Prefácio

Ao aceitar o convite para o prefácio do livro Avaliação em Saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas, acreditei estar diante de um empreendimento mais simples do que posteriormente se revelou: pela vivência que tinha com programas de saúde, além de há muito pesquisá-los, inadvertidamente, tomei o presente texto como temática por demais "familiar"!

De um lado, foi instigante o fato de que o texto abordasse, como recorte preferencial da reflexão, a implantação de programas. Afinal, esta passagem que envolve o trânsito do discurso e, pois, de uma proposição enunciada, para a condição de sua experimentação, não tem sido objeto de muitos estudos em nosso campo, sendo, no entanto, talvez um de seus mais importantes "nós críticos" - para usar a expressão dos planejadores. A linguagem sintética em que o texto se expressa, por sua vez, agradavelmente surpreendeu, já que não é nada fácil analisar conceitualmente esta articulação entre a proposição em abstrato e o cotidiano vivido no âmbito de seu exercício prático.

Mas à medida que me aprofundava em sua leitura, fui-me dando conta de que o empreendimento crescia em complexidade. Também crescia em relevância teórica e política: foi-se mostrando como um excelente substrato para refletirmos sobre o significado de se estudar este processo de concretização, pesquisando o desenvolvimento de uma experiência que efetivamente vivemos e praticamos.

Esta aproximação que o texto nos coloca, motivou-me a tomar suas questões de outro modo, pois a reflexão que nos traz torna-se ainda mais importante se buscarmos alcançar o significado de uma "implantação" não só como a passagem do discurso à prática, mas como perspectiva de uma outra travessia, similar, ainda que dotada de ambição tecnológica e política maior: a articulação da teoria com a ação.

Não há dúvidas de que o leitor reconhecerá a questão nas tão freqüentes críticas acerca da dicotomia entre a academia e os serviços... ou então na distância do conhecimento que se produz nas universidades relativamente à realidade da prática (profissional). É até senso comum dizermos que "na prática a teoria é sempre outra". De fato o é, e nem poderia ser de outro modo, o que seria bem melhor compreendido se nos dedicássemos mais a pesquisar esta passagem. Mas, neste caso, além dela, o que ora estou sugerindo - porque o sentido de estudar a implantação como objeto de investigação para a produção de conhecimento científico assim me sugere - é algo ainda mais articulado: a passagem é parte da própria pesquisa. Por isso, em seu processo, ela é simultaneamente objeto de conhecimento, e, pois, situação estudada, e instrumento de intervenção, e, pois, fator de correção das rotas de produção do conhecimento e do próprio conhecimento produzido.

A questão também aparece no centro da conhecida postulação que estrutura o campo da saúde coletiva, ao definir a si próprio como campo de conhecimento e prática, qual seja, a aliança da ciência e da técnica com a política. É bem verdade que isto pode ser pensado como uma aliança a posteriori, isto é, após a produção do conhecimento... então a prática. Mas também é verdade que temos tido envolvimentos com a prática em que nem sempre foi possível esperar o conhecimento científico, produzido com temporalidades diversas das necessidades políticas de intervenção.

A possibilidade que ora aponto, contudo, é a de se pensar uma aliança mais definida e apropriável, pelos pesquisadores e pelos profissionais dos serviços, entre os "projetos de ação" (tal como denomino o saber prático que preside a intervenção) e a "teoria sobre a ação", de modo a propiciar nas conexões estabelecidas a aproximação de tempos e de proposições. Uma tal articulação demandará operações sintetizadoras das várias mediações que conhecemos e operamos em tempos díspares e por conteúdos analiticamente separados, quando buscamos interagir a ciência com o trabalho, os conhecimentos técnicos com a prática ou a formulação genérica da abstração com a situação particular e específica a ser experimentada.

Por isso a presente produção, que na forma de coletânea percorre a questão em seu todo - de seus aspectos teóricos e metodológicos à suas possibilidades empíricas de realização -, insere-se na saúde coletiva, já situando nosso olhar em um privilegiado ponto de vista. Por isso também, elegi para prefaciar este interessante e oportuno texto, uma breve reflexão sobre a admirável travessia proposta: a tão buscada quanto difícil articulação da pesquisa científica com a intervenção social.

Subestimada como problemática científica, é esta passagem na qual toda proposição realiza-se em concretos dados, a que pode vir a ser nossa grande contribuição à nova ciência emergente, aos novos paradigmas da produção mais atual do conhecimento. Repensar os modos da articulação entre conhecimentos e práticas permitiria, a um só tempo, aprimorar suas interações e fazer com que a saúde coletiva, já nascida sob a égide da necessidade dessa comunicação (ciência-prática), pudesse colaborar em muito com outros campos científicos que hoje enfrentam a mesma questão.

Ilustremos essa idéia com os próprios programas. Imaginemos o que ocorre com um programa quando se reveste das características de uma ação (programática). Tomemos o fato de que o programa em sua forma "plano" é sempre uma proposição de natureza técnica, uma vez que tem por finalidade estabelecer um enunciado de caráter prescritivo para a intervenção (em saúde, ou não). Trata-se então de uma proposição de trabalho e produção social. Por isso, informado por conhecimentos científicos, técnicos e, por vezes, fundados na experiência prática, um plano sempre se apresenta como - e nos apresenta - o resultado técnico da combinação desses saberes, resultado em si mesmo um meio para futuras intervenções. Logo, o plano é algo técnico do começo ao fim: é sempre instrumento, e sempre constituído de proposições instrumentais.

Ao passarmos do programa em sua forma "plano" para sua forma "prática" ou então forma "tecnologia", inscrevemos o programa-plano em outros dois campos de condicionantes e determinações, que se expressam e são experimentados como consubstanciais na realidade cotidiana: o do trabalho, em que cada programa em execução é a realização de um dado modo de trabalhar em saúde e modo técnico de intervir, produzindo cuidados; e o da organização social da produção e distribuição dos serviços, em que os programas em execução realizam igualmente dados modelos assistenciais em mercado.

Assim o programa-plano que via de regra é formulação suscitada por necessidades de saúde tecnicamente representadas (por via da epidemiologia), e está, pelo menos no Brasil, inserido no campo da política pública, passará a responder pelas três vertentes de necessidades: a produção de serviços em escala social; o modo de produção de serviços em saúde e seus processos de trabalho; e a administração pública dos equipamentos prestadores de serviços.

Dessa forma, prática social, para o programa fica afastada qualquer possibilidade de se resguardar como proposição exclusivamente meio, assim também seu conteúdo como intervenção exclusivamente técnica, que se regularia apenas pelas necessidades técnicas de toda a população, tal como pode ser interpretado (e classicamente o é) em sua situação de plano, resguardando-se ideologicamente como proposição neutra. Ao tornar-se ação ou tecnologia, a proposição programática ganha vida social e submete-se às tensões dos interesses, pontos de vista e valores que estão interagindo no dia-a-dia de sua realização. Não mais como enunciado (dado), mas como enunciação (ato), em processos verificadores do seu conteúdo e que também validam ou negam o modo de sua construção anterior. A proposição, que como criação teórica pode apresentar-se tão pronta e bem-acabada, quanto à articulação de uma dada técnica com certos princípios éticos e políticos, mostrará suas insuficiências, limites e impropriedades, tanto para realizar-se ética e politicamente como previsto, quanto para ser competente em garantir a articulação técnica-ética-política pressuposta.

Esse processo representa sempre, a meu ver, politização da técnica. Politizar no sentido de submeter o plano, como proposição técnica, às tensões sociais do cotidiano, seja nos aspectos do conhecimento biomédico que porta, seja nos do conhecimento sociológico ou até econômico. Tensões essas que evidenciam, inclusive, qual a perspectiva ética que traz em sua constituição de meio para a intervenção, isto é, que valores interiorizados porta o programa, mesmo quando disposto com a pretensão de neutralidade instrumental. De outro lado, até quando rejeita essa pretensão de neutralidade, a proposição que em abstrato já trouxer uma explicitação política dada experimentará, em sua vida prática, igualmente sua politização, neste caso, vivendo a técnica, o imprevisto e o imponderável, tensionando-se como ação padronizada e previsível diante do dinamismo da vida social ou dos conflitos éticos próprios à vida cotidiana. Nesta situação os padrões esperados de ação (conteúdos e formas) serão atualizados como deslocamentos do enunciado, agora no sentido de vivificar a teoria, 're-criar' suas elaborações técnicas diante da situação particular e concreta em que se implanta.

Portanto, a experiência concreta pode atuar sobre a proposição em dois sentidos: refaz o enunciado, pela negação; atualiza o enunciado, aceitando-o para 'reformulação'... Acertos e desacertos, todos sofrem retro-ação quando o programa se torna ação programática.

Ora, isto é exatamente torná-lo alvo da avaliação intersubjetiva de seus agentes e participantes, possibilidade dada ao se viver o programa. Mas ao se pesquisar esta experiência do programa (o programa em vida), passa a ser ele alvo, agora, de sua apropriação crítica em nova teorização... Teorização que, por sua vez, será não só dos "de fora" do processo em curso, senão - e aqui o ponto nevrálgico do presente estudo - dos "de dentro".

Sabemos que na tradição de cunho positivista, o sujeito epistêmico é colocado exterior ao objeto que estuda, por se acreditar que desta forma seremos mais "racionais", isto é, evitaremos contaminar com nossos valores individuais o conhecimento. Eis a almejada neutralidade do pesquisador, pois ele assim comparece como instrumento do método e recurso apenas operacional da aplicação da ciência... Pesquisador não sujeito, mas objeto de um conhecimento maior que lhe é anterior e lhe determina o agir por completo...

Claro que o exagero retórico que ora assumo pretende ressaltar ao leitor o lado mais dramático desta tradição na produção científica, de resto atualmente em parte já superada, até mesmo pelos defensores da tradição, como modo de atualizá-la.

Mas o ponto talvez mais instigante a ressaltar está no fato de que essa tradição forma nossa cultura científica: nos tornamos pesquisadores e estudiosos também, senão principalmente, nessa forma de ser científico. E, por vezes, até mesmo nas pesquisas que adotam como referencial a interação do sujeito com o objeto enquanto inexorável fato do próprio objeto, tal qual nas ciências humanas, paga-se um certo preço por esta aculturação. Assim, percebendo-o ou não, mesmo aceitando a inseparabilidade sujeito-objeto, tentamos no desenho concreto da pesquisa, ou na escolha dos objetos, reter algo de "neutro". Por exemplo, quando o formalismo da técnica de coleta do dado empírico passa a sobrepujar a adequação metodológica decorrente do referencial teórico adotado, vindo a inverter esta sua situação de um pólo técnico na metodologia global da pesquisa, e pois dimensão subordinada àquele referencial teórico. Essa inversão se revela na exagerada importância dada exatamente a esta parte da investigação. São exemplos a burocratização ou mecanização dos protocolos de investigação, situação em que a produção do empírico comparece não só com a qualidade da investigação correta para com a obtenção dos dados - o que deve sempre marcar qualquer pesquisa -, mas como a necessidade dos dados em si mesmos. A hegemonia do processo criador fica, assim, deslocada completamente ao pólo empírico, deixando este de ser parte de um processo de trocas entre o empírico e o teórico na produção do conhecimento.

Mas além desta forma de proceder, temos outra situação que devemos submeter a esta reflexão. Trata-se do fato de admitirmos a interação sujeito-objeto apenas para uma só condição: quando a realidade a ser estudada não é, de modo particular e concreto, a do pesquisador, mas a dos Outros, isto é, o pesquisador é genericamente pertencente ao objeto, mas não específica e particularmente.

Estudar este Outro, como situação diferente daquela do pesquisador, ou estudar a situação que é exatamente a do pesquisador, é problemática bem trabalhada - e com interessante forma de superação -, na antropologia. Neste campo, mediante a diferenciação das noções "familiar" e "conhecido", isto é, o familiar pode não ser conhecido, postula-se a possibilidade de vir a sê-lo por via de um procedimento específico: o "estranhamento", situação em que tornamos o familiar algo exótico, ou ao menos não tão próximo e imediatamente identificável.

Acaso não será esta a situação de estudos em que nós, atores da saúde coletiva, vamos pesquisar o programa em sua implantação? E esta situação não é aquela em que se pretende conhecer a realidade das ações dos programas de saúde ao tempo em que se transforma, ela própria como estudo, em uma "ação programática"? Conhecer e intervir, aqui, encontram-se entrelaçados em tempo e espaço...

Será isto possível, da perspectiva da produção científica, sem que se perca por completo a forma científica de conhecer? Ou seja, será possível combinar à produção do conhecimento intervenções e não perdermos a teoria em ideologias? Isto não é muito fácil, pois poderemos ter sérias dificuldades de mantermos a objetividade necessária à forma científica de conhecer, objetividade essa em que o ponto de vista político e ideológico do sujeito pesquisador compõe-se com um percurso metodologicamente estabelecido, e não apenas com vivência prática. Afinal, trata-se da pesquisa em serviço, mas na forma de um estudo sobre os serviços...

Ou então, será possível pretender aliar pesquisa e intervenção sem que se perca o inverso, isto é, enrijecer por demais a ação, tornando a prática sem valor de conhecimento? Vale dizer, uma pesquisa sobre os serviços, mas nunca em serviço ou a serviço de algo, por exemplo a assistência, o trabalho etc... Desconfiarmos de todo e qualquer ensinamento que a vida prática nos dá, ou rejeitarmos a capacidade de que o sujeito que vive determinada situação possa estranhá-la, também será condenar o conhecimento a só se produzir por exterioridade do pesquisador - e então, pelo aspecto mais formal do método, já que este fica destituído de interação com o próprio pesquisador -, ou a só se produzir pela neutralização do sujeito do conhecimento, engessando-o no método.

Diante desse dilema, já no primeiro capítulo, nossos autores propõem uma busca de solução: a pesquisa-ação. Ou, o pesquisador-ator, situação em que conhecimento-objeto torna-se conhecimento-projeto. A pesquisa-ação, assim como toda forma de pesquisa participante, é modalidade de investigação introduzida nas ciências humanas há tempos no Brasil, não sendo de modo algum insignificante a reflexão dos estudos brasileiros sobre ela. Tem como um de seus principais inspiradores, ao menos por meio de seus postulados e princípios educacionais, nosso grande pensador Paulo Freire. Por meio de sua teoria, de uma educação que apenas se dá pela problematização e enquanto processo de comunicação, formula a noção do ensinar aprendendo e do transmitir conhecimento na resolução de problemas práticos, e vem desenvolver a educação como processo de interação entre sujeitos, ao invés de mera transmissão das informações de um sujeito a seu aprendiz-objeto. Nisto articula conhecer e praticar, transmitir e atuar, dimensões que sempre foram pensadas como partes individualizadas, mesmo que temporalmente seqüenciais.

O reconhecimento desta presença, aliás, encontra-se também às primeiras páginas, justiça ao mérito deste grande defensor da politização da pedagogia, este programa-plano de ensino e técnica educacional que requer, para ser efetiva intervenção socializadora (educação), realizar-se como prática.

Sob enfoques tão diversos como o epistemológico, o metodológico, o teórico-conceitual e o operativo-prático - os quais como já disse, o leitor encontrará nos diversos capítulos deste livro -, trabalhar a implantação de programas e seu estudo será, em síntese, buscar captar o programa pela precedência desse âmbito prático. Vale dizer, menos como racionalidade de certos meios a tais ou quais fins, e mais como encontros e desencontros de exercícios técnicos, realização de valores e consecução de interesses. Assim o leitor encontrará, ao longo de todo o texto, um convite a que ultrapassemos a tradição do planejamento que, pela primazia de uma racionalidade fundada nos conhecimentos econômico-operacionais (custos, gastos, recursos financeiros) dará ao programa a precedência de uma adequação instrumental (meios-fins). Com isso, como que "esfria" a racionalidade, "esfria" razões histórico-sociais, tornando-as proposições de formas em si. O programa, então plano, é a objetivação da intencionalidade ética e política em estruturas de intervenções sem agentes, em organizações sem sujeitos. É nesse sentido que, rompendo com a oposição entre técnica e política, este texto nos desafia a romper com outras mais: a polarização sujeitos-estruturas ou ações-valores/intenções, desviando seu próprio olhar da arquitetura dos lugares (na Organização), tal como os planos postulam programas, para o jogo das interações, vida das estruturas na qual a organização de uma intervenção tensiona-se por seu curso social, técnica em movimento de 're-produção'.

Por fim, como última observação, vale alertar o leitor sobre um aparente estranhamento, pois não deixa de ser curioso o fato de que simultaneamente à eleição da implantação dos programas como ângulo especialmente privilegiado e fecundo para examiná-lo como intervenção, seja sua análise submetida ao postulado da avaliação. Curioso porque se a tomada da implantação como problemática de estudo fornece a precedência do âmbito prático, na visão processual e não estrutural de programa, à avaliação costuma-se creditar o estatuto quase que ao revés: a lógica que presidiria qualquer exame funda-se na verificação não das impropriedades ou desajustes do plano à vida prática, mas na incompetência prática para o cumprimento do plano. São metas não realizadas, recursos não aproveitados, atividades e ações não implantadas...

Nossos autores resolvem esta aparente discrepância de hierarquias na relação entre o plano e a ação programática estabelecendo a diferenciação dos conceitos de avaliação normativa e pesquisa avaliativa. Ao primeiro, cabe a noção mais tradicional de avaliação, sob a idéia de se julgar o cumprimento de normas prévias (do plano); ao passo que ao segundo, que o presente estudo ilustra, trata-se da pesquisa que busca julgar a realidade observada como intervenção que se deu, ou seja, realidade sócio-histórica, valendo-se de critérios técnico-científicos para tal. Na forma de um julgamento ex-post, como nomeiam seus autores, a pesquisa avaliativa quase que se confunde com a noção de pesquisa em geral: produção de conhecimento novo sobre uma dada realidade... só que, aqui, voltado especificamente para um objeto a se conhecer, que é a intervenção social.

Podendo ser vista seja como prática social, seja como produção de trabalho, toma-se, assim, a intervenção sobre realidades como objeto de conhecimento, e o que importa aqui reter, acerca da pesquisa avaliativa, está no fato de que se dedica, como metodologia científica e produção de conhecimento científico em saúde, ao estudo da ação em seu cotidiano: conhecer as práticas em saúde na pesquisa-ação sobre serviços.

Lilia Blima Schraiber

Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da

USP