A coordenação federativa do sistema público de saúde no Brasil Luciana Dias de Lima

A coordenação federativa do sistema público de

saúde no Brasil

 

Luciana Dias de Lima

 

1 | Introdução

 

Descentralização e regionalização são princípios complementares que norteiam a organização político-territorial do Sistema Único de Saúde (SUS).

 

Tal como concebida na Constituição Federal de 1988 (CF 88) e na Lei Orgânica da Saúde (Brasil, 1988 e 1990a), a descentralização, associada ao comando único em cada esfera de

governo1, redefine responsabilidades entre os entes, reforçando a importância dos executivos

municipais e estaduais na política de saúde 2. O fortalecimento desses governos se justifica como forma de promover a democratização e incorporar novos atores sociais (GERSCHMAN, 1995) de modo coerente com o desenho federativo brasileiro (AFFONSO e SILVA, 1995), e melhorar a eficiência, a efetividade e os mecanismos de accountability nas políticas públicas (MÉDICI, 1994).

 

Entretanto, os fatores que determinam os problemas de saúde não se restringem aos limites político-administrativos das esferas subnacionais no Brasil. Agrega-se o fato de que a maior parte dos municípios e muitos estados não possuem condições para prover de forma autônoma as ações e serviços necessários à sua população, apresentando recursos (financeiros, materiais e humanos) muito diferenciados entre si. Frente à concentração geográfica de serviços e às disparidades de porte populacional e condições político-institucionais entre os entes municipais e estaduais, a interdependência entre os governos é bastante significativa no SUS (MENDES, 1999; CAMPOS, 2006; SANTOS e ANDRADE, 2011), sendo necessário “transcender suas fronteiras” sem, contudo, desconsiderá-las, para se planejar e conformar

uma rede de atenção integral à saúde no território 3.

 

Ressalta-se que as regiões geográficas na saúde são normalmente planejadas de modo a conter uma dada densidade tecnológica e autossuficiência de ações e serviços, capaz de responder às necessidades de uma população. Diversas variáveis, gerais e específicas do setor, influenciam a capacidade de resposta do sistema de saúde em âmbito regional, entre elas: o perfil demográfico, sócioeconômico e epidemiológico das populações; a distribuição e disponibilidade espacial de equipamentos, insumos e tecnologias, formação e qualificação profissional; as dinâmicas territoriais (políticas, econômicas e sociais) de determinadas regiões, como aquelas relacionadas às áreas metropolitanas e fronteiriças e à Amazônia Legal; as estruturas, meios e agentes que exercem influência sobre o território.

 

A regionalização, portanto, traduz-se como um processo político mais amplo, condicionado pelas relações estabelecidas entre diferentes atores nos espaços regionais: entes governamentais, organizações públicas e privadas, cidadãos (FLEURY e OUVERNEY, 2007; VIANA et al., 2008; VIANA, LIMA e FERREIRA, 2010). Inclui, ainda, o desenvolvimento de estratégias e instrumentos de planejamento, integração, gestão, regulação e financiamento de uma rede regionalizada de ações e serviços de saúde (MENDES, 2009 e 2010; KUSCHNIR e CHORNY, 2010).

Além disso, a regionalização pressupõe a diversidade de aspectos que distinguem o território brasileiro e que devem ser levados em consideração no planejamento de políticas públicas, buscando garantir a adequação e complementaridade das regiões (VIANA et al., 2008), mas também uma inserção diferenciada da saúde nos processos de desenvolvimento, produção e incorporação tecnológica (GADELHA, MACHADO, LIMA e BAPTISTA, 2009).

 

Considera-se que a organização político-territorial de sistemas de saúde guarda especificidades em países federativos (PIERSON e LIEBFRIED, 1995). Sob regimes democráticos, o desenho institucional das federações garante a repartição do poder do Estado em múltiplos centros, de modo que diferentes esferas de governo possam participar do processo político e defender seus interesses e direitos originários (ELAZAR, 1987; LIJPHART, 2003). Dependendo do arranjo federativo adotado e da trajetória histórica da política de saúde nesses países, a implantação de sistemas nacionais universais pode exigir um processo longo e permanente de negociação entre autoridades políticas dotadas de legitimidade, visões e projetos distintos, envolvendo relações de cooperação e competição, acordos, vetos e decisões conjuntas entre governos.

 

Por outro lado, nesses países, a natureza sistêmica dos processos de descentralização e regionalização induz a mudanças na distribuição do poder e nas relações interinstitucionais estabelecidas na política de saúde, o que requer o fortalecimento de mecanismos de coordenação.

 

A coordenação federativa é concebida nesse trabalho como formas de articulação (interação, compartilhamento e decisão conjunta), que resultam na instauração de parcerias aprovadas pelas diferentes esferas governamentais, em diferentes setores das políticas públicas (ABRUCIO, 2005). Ela é um elemento-chave para se buscar o equilíbrio entre autonomia e interdependência dos governos e para amenizar os conflitos existentes entre eles, favorecendo

um modus operandi cooperativo 4. Diversos mecanismos possibilitam a coordenação de políticas: instrumentos legais e normativos voltados para a distribuição de funções e competências gestoras; instâncias federativas e mecanismos de negociação intergovernamental; funcionamento regular das instituições representativas; papel coordenador e/ou indutor do governo federal/ estadual.

 

Para Viana, Lima e Oliveira (2002), a coordenação de políticas de saúde em cenário federalista também necessita da emergência de estruturas dedicadas à construção da relação centro/periferia, do reforço de burocracias eficientes nas diferentes esferas de governo, da atuação de gestores intergovernamentais e do desenvolvimento de instrumentos de diplomacia que favoreçam o entendimento e a cooperação intergovernamental.

 

Reconhecendo a complexidade do modelo preconizado no SUS, este capítulo tem como objetivo analisar os mecanismos de coordenação federativa implementados na política de saúde de 1990 a 2010, destacando-se limites e desafios, bem como propostas para seu aprimoramento nas próximas duas décadas.

 

Em termos metodológicos o trabalho ancora-se no referencial de análise de políticas públicas (HAM e HILL, 1993) e, particularmente, na abordagem do institucionalismo histórico (THELEN e STEINMO, 1992; HALL e TAYLOR, 2003; PIERSON, 2004), tendo como pressuposto a influência das instituições nas estratégias e preferências dos atores, nos rumos, trajetórias e conteúdo das políticas. A importância dos arranjos federativos e das relações intergovernamentais instituídas no Brasil para análise da política de saúde é um argumento-chave que permeia a discussão deste capítulo. Utilizaram-se como fontes principais de pesquisa a produção bibliográfica bem como resultados de investigações recentes sobre os temas em questão, que envolveram a participação de pesquisadores da Nacional de Saúde

Pública Sergio Arouca da Fiocruz (Ensp-Fiocruz)5.

 

Três momentos foram considerados para desenvolvimento desse trabalho. Inicialmente, realiza-se um diagnóstico dos condicionantes político-institucionais que permeiam as relações intergovernamentais na política de saúde. Discorre-se sobre as características do pacto federativo consolidado no pós-88 (aspectos do sistema político, da Administração Pública e do federalismo fiscal) e suas implicações para a atuação do Estado na saúde. É feito, ainda, um balanço das políticas de descentralização e regionalização no SUS com ênfase nas mudanças e desafios associados ao Pacto pela Saúde, no período de 2006 a 2010.

 

Em seguida, aprofunda-se a análise da política de saúde segundo três mecanismos de coordenação federativa recorrentes na literatura sobre o tema: (1) a divisão de responsabilidades e funções gestoras entre as autoridades governamentais no contexto do marco regulatório do SUS; (2) as entidades representativas, as instâncias e os instrumentos de pactuação federativa no SUS (negociação, decisões compartilhadas e formalização de compromissos entre os gestores); (3) o sistema de partilha de recursos financeiros na saúde.

 

Por fim, à luz do diagnóstico anterior, são apresentadas algumas diretrizes para o desenvolvimento da coordenação federativa do sistema de saúde nos próximos vinte anos, e sugeridos alguns desdobramentos futuros para concretização destas propostas.

 

2 | Condicionantes institucionais da organização político-territorial do SUS

 

2.1 | Dilemas Relativos ao Pacto Federativo Brasileiro

 

Estudos sugerem que os conflitos políticos relacionados à divisão do poder territorial no Brasil tiveram início no período colonial (CARVALHO, 1996) e que as origens do pacto federativo no país remontam ao Império, quando são explicitados os poderes administrativos às então dezesseis províncias existentes, bem como suas competências relativas à tributação, à força policial e à participação nos processos decisórios nacionais (DOLHNIKOFF, 2005). No entanto, a instauração formal do federalismo se dá com a promulgação da primeira Constituição Federal Republicana em 1891. A adoção dessa forma de organização do Estado esteve relacionada à idéia de permitir maior descentralização e autonomia, face ao descontentamento das elites regionais com a centralização monárquica, buscando “manter junto” um país com fortes

tradições localistas e heterogeneidades (ALMEIDA, 2001)6.

 

Entretanto, somente esse aspecto é insuficiente para compreender a conformação da federação brasileira. Abrucio (2003) argumenta que o federalismo no Brasil também se diferencia pela ausência do republicanismo na base do sistema político, pois o fim da monarquia respondeu mais aos anseios por descentralização do poder do que pela democratização da política. Para esse autor, a instauração da República se subordina a um “certo ideal federativo” quando, ao invés de descentralizar redesenhando a forma de atuação da esfera nacional, enfraquecemo-la em prol da maior autonomia e riqueza proclamada por alguns estados (principalmente São Paulo e Minas Gerais) e do fortalecimento de oligarquias que dominavam a política local.

 

Isso permitiu ao governo central, ainda que limitado, atender a interesses políticos e econômicos locorregionais, por meio da canalização de recursos para poucas unidades territoriais, onde foram mantidas escassas as relações entre os entes da federação, em detrimento de um projeto de construção estatal nacional e abrangente. Nosso federalismo, portanto, nasce de modo centrífugo e hierárquico, mas também assimétrico e oligárquico no plano subnacional (ABRUCIO, 2003), características estas que demarcam ainda hoje a federação brasileira.

 

Ao longo da história, observa-se a alternância entre períodos de centralização e descentralização, relacionados aos regimes autoritários e à vigência da ordem democrática,

que alteraram as relações de poder entre a União, os estados e os governos locais7. Em seu estudo já clássico sobre o tema, Abrucio (1998) destaca o longo período do “unionismo autoritário” no Brasil, que vigorou como forma de relação intergovernamental na ditadura

militar 8, seguido pela conformação, nos anos 1980, de um arranjo “estadualista”, consolidado

com as eleições diretas para os governos estaduais e a vitória da oposição em 19829.

 

Alguns estudos tendem a enfatizar os aspectos negativos desse arranjo, que dificultam a formulação e implementação das políticas públicas frente à situação de ingovernabilidade gerada e ao movimento predatório dos estados (ABRUCIO e SAMUELS, 1997; ABRUCIO, 1998 e 2001). No entanto, esse diagnóstico não é consensual entre os cientistas políticos que

se dedicam ao tema10.

 

Um olhar minucioso sobre os anos 1990 mostra que foi possível implementar um programa amplo de estabilização econômica, encaminhar importantes reformas constitucionais e estabelecer limitações fiscais aos entes subnacionais a despeito do recrudescimento do poder dos estados na década anterior. Alguns autores assinalam que a extensão dos recursos de poder da Presidência da República no Brasil, auferida pela soma de poderes acumulada por sua tecnoburocracia no período nacional-desenvolvimentista (KUGELMAS e SOLA, 1999), e a visão centralizadora que predomina em nossa cultura política (ALMEIDA, 2005) ajudam a compreender a importância da União frente aos demais entes governamentais.

 

Assim, se o curto período “estadualista” em nossa federação existiu durante a redemocratização, é possível afirmar que ele entrou em crise ainda na primeira metade da década seguinte em função de uma série de mudanças decorrentes da própria Constituição de 1988, das prioridades federais e das condições políticas e econômicas do período recente. Tais mudanças alteraram o funcionamento das instituições federativas brasileiras, nas dimensões política, fiscal e administrativa, com implicações para as relações intergovernamentais.

 

Em primeiro lugar, destaca-se o fortalecimento dos municípios no sistema político nacional, que são transformados em entes federativos com o mesmo status jurídico-constitucional que os estados e a União, tendo suas competências e prerrogativas asseguradas por força da Lei

Constitucional e do Poder Judiciário 11. O Brasil, portanto, diferentemente das demais federações existentes no mundo, possui soberania partilhada por três esferas de governo,

refletindo uma longa tradição do poder local no país12. O reconhecimento dos municípios como entes federativos foi também acompanhado por um processo importante de ampliação e

descentralização de encargos sociais e recursos fiscais13, e intensificação do processo de emancipação de novos municípios.

 

Sobre a criação de novos municípios, levantamentos efetuados indicam que no período entre

1980 e 2001 foram instalados 1.570 municípios no país (BREMAEKER, 2001)14. Segundo dados do último censo do IBGE (IBGE, 2010), existem no Brasil 5.565 municípios (incluindo

Brasília), sendo que cerca de 70% possuem até 20 mil habitantes (Tabela 1). A população, no entanto, devido ao intenso processo de urbanização das últimas décadas concentra-se, na sua maioria (54%), nos municípios com mais de 100 mil habitantes destacando-se entre eles os metropolitanos.

 

Tabela 01. Distribuição dos municípios e da população segundo classe de tamanho dos

municípios — Brasil, 2010

 

Municípios População

Classes de tamanho dos municípios

n. % n. %

Até 2 000 118 2,1 197.429 0,1 De 2 001 a 5 000 1.183 21,3 4.176.916 2,2 De 5 001 a 10 000 1.212 21,8 8.541.935 4,5 De 10 001 a 20 000 1.401 25,2 19.743.967 10,4 De 20 001 a 50 000 1.043 18,7 31.344.671 16,4 De 50 001 a 100 000 325 5,8 22.314.204 11,7 De 100 001 a 500 000 245 4,4 48.565.171 25,5 Mais de 500 000 38 0,7 55.871.506 29,3 Total 5.565 100,0 190.755.799 100,0

 

Fonte: IBGE, 2010.

 

O fenômeno de emancipação dos municípios não é novo e decorre tanto das regras de partilha

do Fundo de Participação dos Municípios (FPM)15 como da regulamentação sobre a criação,

incorporação, fusão e desmembramento de governos locais 16.

 

A feição “municipalista” do texto constitucional fortalece na arena política os atores municipais e coloca novos desafios para os processos de condução de políticas públicas. Por um lado, abre possibilidades de transformação da relação Estado e sociedade e de maior experimentação em nível local. Por outro, sabe-se que a maioria dos municípios brasileiros (os de pequeno porte populacional) não tem arrecadação própria significativa e depende das transferências intergovernamentais de recursos, com limitada capacidade de aumentar seu grau de autonomia política e financeira a partir do processo de descentralização (PRADO et al., 2003; LIMA, 2007a). Os gastos per capita com a manutenção dos quadros legislativos nas pequenas localidades, por vezes, superam as despesas com as políticas sociais (GOMES e MACDOWELL, 1999) e muitos municípios têm dificuldades administrativas, de formação e fixação de quadros públicos qualificados, o que limita as condições para o exercício dos governos locais (SOUZA, 2002).

 

Ressalta-se que, com exceção da educação que possui um dispositivo de transferência

compartilhada entre os governos (OLIVEIRA, 2003) 17, as relações fiscais predominantes, gerais e setoriais, se dão entre a União e os municípios, sendo pouco intermediadas pelos estados. As transferências estaduais, efetuadas por meio do ICMS, são particularmente importantes para as cidades médias e grandes, áreas com enormes carências, e onde vive a maior parcela da população. Entretanto, enquanto os principais mecanismos de transferência tributária adotados pelo governo federal são de natureza redistributiva (o FPM e as transferências automáticas do SUS), preponderam nas transferências regulares dos governos estaduais a devolução tributária (90% dos recursos totais transferidos). Isso acaba por restringir os instrumentos a cargo dos governos estaduais, que possibilitariam a compensação financeira e diminuição das desigualdades na capacidade de gasto dos municípios.

 

Cabe ainda salientar que o elevado número de municípios no Brasil favorece a “pulverização da representação política” (DAIN, 1995), tornando mais complexo o processo de formulação e implementação de políticas públicas. Além disso, tal como alertam Daniel e Somekh (2001), a idéia da descentralização como sinônimo de municipalização induz a um pensamento autárquico, que pressupõe que os governos locais possam equacionar sozinhos suas próprias dificuldades. Essa visão equivocada estimula mais a disputa do que a conformação de estratégias e instrumentos de parceria entre os governos (PESTANA e MENDES, 2004). Para o SUS, onde a cooperação é condição fundamental para otimização de serviços, a competição desmedida entre os governos locais acaba comprometendo a própria configuração do sistema no território.

 

Um segundo aspecto importante a ser considerado diz respeito às condições de financiamento das políticas sociais no pós-1988. A análise da década de 1990 demonstra que a descentralização tributária era incoerente, sobretudo, com o modelo de atuação do Estado na economia e na proteção social desenhado após a inflexão conservadora nos anos seguintes à Constituição (LIMA, 2009). A descentralização associada à ampliação dos encargos sociais colidiu diretamente com os objetivos de liberalização econômica e retração do Estado, pois os investimentos e o aumento dos gastos públicos necessários à universalização da cobertura de

serviços essenciais como os da saúde e educação eram incompatíveis com o equilíbrio fiscal18. Assim, foi necessário estabelecer formas para reapropriação de recursos e controle sobre os gastos para evitar uma ampliação ainda maior da transferência de recursos e das despesas públicas nos estados e municípios.

 

Lima (2007a) sistematiza os vários mecanismos utilizados pela União para recompor suas receitas tributárias e controlar o déficit fiscal decorrente dos aumentos das despesas nas esferas subnacionais de governo. Entre eles, destacam-se: a ampliação e contingenciamento das contribuições sociais que deveriam ser destinadas ao financiamento da Seguridade Social; o corte nos investimentos públicos federais; a implantação de condicionalidades para o repasse de recursos e renegociações da dívida pública com a União; as restrições legais sobre a gestão de recursos fiscais no nível subnacional.

 

Tais medidas incidiram nos orçamentos municipais e estaduais e no financiamento da saúde, frustrando expectativas de maiores benefícios associados à descentralização, mesmo após a vinculação de recursos estabelecida pela Emenda Constitucional n.29 (EC 29) de 2000 (LIMA,

2007a) 19. No entanto, no caso dos estados, tiveram um impacto financeiro mais significativo, tendo em vista o alto grau de endividamento desses entes bem como às formas de renegociação do estoque de suas dívidas promovidas pelo governo federal (MORA, 1998; LOPREATO, 2000; MORA e VARSANO, 2001).

 

Durante os anos 1990, na esteira do abandono pelo governo federal das políticas de desenvolvimento regional, os estados passaram a utilizar seu poder de gestão sobre as alíquotas do ICMS como instrumento de política econômica, em prejuízo à arrecadação, com o objetivo de atrair novos investimentos e promover o desenvolvimento industrial, configurando o

fenômeno de “guerra fiscal”20.

 

Prado e Cavalvanti (2000) indicam que a nova onda de investimentos privados nacionais e estrangeiros que se formou nesta época no Brasil impulsionou a disputa interestadual. Estados menos desenvolvidos, temendo perder investimentos em conseqüência das melhores condições dos principais centros industriais do país, passaram a oferecer maiores incentivos.

A partir de 2000, a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) estabelece condições duras a serem observadas na gestão das contas públicas das diferentes esferas de governo e nos três Poderes para sustentar a disciplina fiscal (BRASIL, 2000b). A Lei enfatiza a transparência como condição para aumentar o controle dos contribuintes sobre as ações. Dentre os dispositivos de maior impacto para a gestão subnacional, destaca-se o limite de comprometimento da receita corrente líquida com o pagamento de pessoal, fixado em 60% para estados e municípios. O não cumprimento das obrigações leva a várias penalidades, inclusive incriminações pessoais.

 

Segundo Lopreato (2000), diante das limitações financeiras e das pressões para o ajuste fiscal, os estados “perdem capacidade de atuação”.

 

A partir de 2004, os estados voltam a recuperar a sua capacidade de gasto devido ao crescimento econômico que se reflete nas receitas fiscais arrecadadas (principalmente o ICMS) e na geração de superávits. Entretanto, as restrições aqui destacadas não podem ser desconsideradas quando se analisa o desempenho dos estados em relação às suas despesas próprias com ações e serviços públicos de saúde e o descumprimento ainda freqüente em relação aos dispositivos da Emenda Constitucional 29 (MESQUITA, 2008).

 

Um terceiro elemento que tensiona as relações intergovernamentais, refere-se ao predomínio de competências comuns aos três entes no terreno das políticas sociais e do caráter

concorrente da União e dos estados no que diz respeito à temática legislativa 21, associado à insuficiência dos mecanismos de coordenação federativa existentes (BRASIL, 1988).

 

No Brasil, optou-se por uma modalidade de federalismo cooperativo, que introduz a possibilidade de execução conjunta e admite a participação de mais de uma esfera política nas tarefas governamentais (DALLARI, 1995). Segundo Almeida (2001), esse padrão é comum em diversas federações do mundo e permite maior flexibilidade na distribuição de responsabilidades em situações de expressivas desigualdades como é a brasileira. Simultaneamente, o constituinte remeteu à Lei Complementar a responsabilidade sobre a fixação de normas para a cooperação intergovernamental.

 

As políticas sociais, no âmbito de sua regulamentação específica, estabeleceram caminhos próprios para a repartição de competências e funções do Estado, e para a criação de arranjos e instrumentos de coordenação e cooperação entre as instâncias de governo. A política de saúde, por exemplo, desenvolveu regras e instrumentos que possibilitaram sua adaptação em nível estadual, e impuseram ritmos e situações diferenciadas ao processo de descentralização do SUS, com flexibilidade para atender a situações de desigualdades das unidades subnacionais (ARRETCHE, 2000). Por outro lado, destaca-se a criação e o fortalecimento de instâncias de negociação e pactuação entre os gestores do SUS e o exercício da gestão compartilhada na saúde (MACHADO, LIMA e BAPTISTA, 2007).

 

Porém, ao mesmo tempo em que a questão da cooperação intergovernamental foi remetida para as políticas específicas, não foram revistos os espaços e mecanismos institucionais no âmbito mais geral da federação para gerar as condições políticas e econômicas necessárias à coordenação federativa.

 

Nesse sentido, chama atenção que a Lei Complementar para fixação das normas para cooperação não tenha entrado na agenda de discussões dos fóruns Legislativos, nem tenha sido objeto de votação do Senado, por excelência a câmara de representação dos estados e que deveria ter como foco as questões de interesse federativo. Mesmo no âmbito dos Executivos, há poucos espaços formais e não há tradição de debate e cultura de negociação

política envolvendo os assuntos pertinentes à federação 22. Vale ainda mencionar que, até 2005, não existia no Brasil uma legislação específica que apontasse as formas de consorciamento entre os entes da federação. Somente em abril de 2005 foi aprovada a Lei 11.107/2005, que dispõe sobre a contratação de consórcios públicos, regulamentada posteriormente através do

Decreto 6.017/2007 (PEDREIRA, 2007) 23.

 

Por último, cabe enfatizar a importante assimetria de poder entre esferas do mesmo nível de governo e a desigualdade entre elas. A desigualdade regional é uma marca da nossa federação desde seu nascedouro e até o hoje não foi suficientemente enfrentada pelos sucessivos governos, tendendo a aumentar frente ao processo atual de abertura da economia brasileira. Em que pesem as diferenças políticas e econômicas existentes, há uma tendência à adoção de regras uniformes para as esferas subnacionais, dificultando a adoção de políticas próximas a suas realidades e prioridades (SOUZA, 2005).

 

Noutro aspecto, o território, como elemento de síntese das desigualdades sócioeconômicas existentes, não se apresentou como objeto principal do planejamento nas diferentes áreas do governo durante toda a década de 1990, restringindo-se às políticas de desenvolvimento macrorregional no plano nacional (GADELHA, MACHADO, LIMA e BAPTISTA, 2009). Segundo Brandão (2007), o período também se caracteriza pela defesa irrestrita das vicissitudes da escala local em detrimento da análise da natureza hierárquica da geração e apropriação da riqueza entre as múltiplas escalas intermediarias (e das mediações) que se impõem entre o local e o global. Tal postura embotou a capacidade política e técnica na construção de estratégias de desenvolvimento regional e, de certo modo, possibilitou a convergência de pensamento e a acomodação de interesses. Para a saúde, o avanço limitado da lógica territorial na condução da política e ênfase no “localismo” (ou da escala municipal) repercutiu diretamente no processo de descentralização e regionalização da saúde como será discutido a seguir.

 

O Quadro 1 sintetiza os principais dilemas associados ao pacto federativo brasileiro destacados nesta seção.

Quadro 01. Dilemas federativos que permeiam as relações intergovernamentais na saúde

 

Dimensões Dilemas federativos

Política Predomínio de cultura política centralizadora

Fortalecimento dos municípios no sistema político

Pulverização e fragmentação de interesses no âmbito loco-regional

Oligarquização do poder local e regional

Governabilidade reduzida dos entes subnacionais

Limitações dos mecanismos de negociação

intergovernamental

Insuficiência de mecanismos regulatórios entre os governos

Fiscal Predomínio das relações fiscais entre a União e os

municípios

Insuficiência dos mecanismos de equalização fiscal a cargo dos estados

Privilegiamento dos municípios na descentralização tributária Endividamento e restrição da autonomia orçamentária dos entes subnacionais

Guerra fiscal entre os estados

Administrativa Número elevado de municípios brasileiros com limitadas

condições político-institucionais

Predomínio de competências comuns e concorrentes entre os governos

Insuficiência dos espaços e mecanismos de coordenação e cooperação intergovernamental

Assimetria de poder e desigualdades entre os governos

subnacionais

Uniformidade das regras nacionais e pouco enfrentamento das desigualdades territoriais com estratégias regionais

 

Fonte: Adaptado de Lima, Machado, Baptista e Pereira, 2010.

 

2.2 | Balanço dos Processos de Descentralização e Regionalização da Política de Saúde no Período de 1990 a 2010

 

A política de saúde desenvolveu mecanismos próprios de indução e coordenação, permitindo a acomodação das tensões federativas nos processos de descentralização e regionalização do SUS (ARRETCHE, 2002; VIANA e MACHADO, 2009). A regulação desses processos foi realizada pelo Ministério da Saúde por meio da normatização, consubstanciada pela edição anual de dezenas de portarias, em geral, associadas a mecanismos financeiros, que favoreceram a adesão e implementação das políticas pelos gestores locais e estaduais (MACHADO, 2007) e o aprendizado institucional das secretarias de saúde (VIANA et al., 2002).

 

De caráter transitório, as normas federais foram sendo complementadas e sucessivamente substituídas, sendo marcadas por debate cada vez mais intenso envolvendo as três esferas de governo e o Conselho Nacional de Saúde (LEVCOVITZ, LIMA e MACHADO, 2001). Nos anos 1990, foram publicadas quatro Normas Operacionais Básicas (NOB) e, em 2001, a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS, reformulada em 2002). A partir de 2006, foi instituído o Pacto pela Saúde, composto pelo Pacto de Gestão, Pacto pela Vida e Pacto em Defesa do SUS (BRASIL, 2006a e 2006b).

 

No plano nacional, os contextos históricos e político-institucionais relacionados à formulação e implementação dessas políticas propiciaram a revisão e atualização de procedimentos em vigor, sendo possível a identificação de elementos de continuidade e mudanças no marco regulatório do SUS (VIANA, LIMA e OLIVEIRA, 2002). Os elementos constitutivos da regulação

encontram-se sistematizados no Quadro 1, considerando quatro aspectos-chave para os processos de descentralização e regionalização na saúde: (1) os mecanismos utilizados para a transferência de recursos federais (mecanismos de financiamento federal); (2) as formas de organização e prestação da atenção à saúde (modelos de atenção à saúde); (3) a integração das ações e serviços no território (racionalidade sistêmica); e, (4) as formas de relacionamento e divisão de funções e responsabilidades entre os governos (relações e acordos federativos).

Quadro 02. Elementos constitutivos da regulação dos processos de descentralização e

regionalização no SUS — Brasil, 1990 a 2010

 

Mecanismos

Principais Relações e

de Modelos de Racionalidade

Período portarias acordos

financiamento Atenção Sistêmica

em vigor federativos

federal

1990 NOB Única forma Ausente Ausente Negociações em a 91/92 utilizada: âmbito nacional por 1992 repasse direto meio dos Conselhos

ao prestador de Representação

segundo dos Secretários

produção Estaduais aprovada (CONASS) e

Municipais

(CONASEMS) e

Comissão

Intergestores

Tripartite (CIT)

1993 NOB 93 Forma Definição de Fraca: Negociações em a preponderante: responsabilidade vinculada às âmbito nacional e 1995 repasse direto sobre algumas ações negociações estadual, por meio

ao prestador programáticas e de municipais dos Conselhos de segundo vigilância (sanitária e isoladas Representação dos produção epidemiológica) para Secretários aprovada a condição de gestão Municipais de Forma mais avançada Saúde (COSEMS) e residual: vigente (semiplena) Comissão transferências Intergestores em bloco Bipartite (CIB) (block grants) Iniciativas isoladas

segundo de consórcios montante Formalização de

definido no teto acordos financeiro intergovernamentais

por meio do

processo de

habilitação às

condições de

gestão do SUS

Mecanismos

Principais Relações e

de Modelos de Racionalidade

Período portarias acordos

financiamento Atenção Sistêmica

em vigor federativos

federal

1996 NOB 96 Forma PACS/PSF Moderada: Negociações em a residual: Programas e projetos vinculada às âmbito nacional e 2000 repasse direto prioritários para negociações estadual e

ao prestador controle de doenças intermunicipais, experiências de segundo e agravos (carências com negociação regional produção nutricionais, catarata, participação e isoladas (ex: CIB aprovada varizes, atenção de mediação da regionais) Forma urgência/emergência, instância Iniciativas isoladas preponderante: doenças infecciosas, estadual de consórcios transferências vigilância sanitária, (Programação Formalização de segmentadas atenção á população Pactuada e acordos em várias indígena.) Integrada - PPI) intergovernamentais parcelas por meio do (project grants) processo de por nível de habilitação às atenção à condições de saúde, tipo de gestão do SUS e da

serviço e PPI programas

2001 NOAS Forma Manutenção dos Forte: vinculada Negociações em a 2001/2002 residual: dispositivos às definições âmbito nacional e 2005 repasse direto anteriores e: do conjunto de estadual e

ao prestador Definição das ações e experiências de segundo responsabilidades serviços a negociação regional produção mínimas e conteúdos serem isoladas (ex: CIB aprovada para a atenção contemplados regionais) Forma básica Redefinição no Iniciativas isoladas preponderante: de procedimentos da planejamento de consórcios transferências atenção de média regional; ênfase Formalização de segmentadas complexidade nas acordos em várias Criação de negociações intergovernamentais parcelas protocolos para intermunicipais por meio do (project grants) assistência médica no processo de processo de por nível de planejamento habilitação às atenção à sob condições de saúde, tipo de coordenação gestão do SUS, da serviço e da instância PPI e de programas, estadual (PPI, experiências de incluindo a Plano Diretor contrato de gestão definição de de isoladas referências Regionalização, Implantação de intermunicipais Plano Diretor mecanismos de

de avaliação de Investimentos) resultados (Agenda

da Saúde, Pacto da

Atenção Básica)

Mecanismos

Principais Relações e

de Modelos de Racionalidade

Período portarias acordos

financiamento Atenção Sistêmica

em vigor federativos

federal

2006 Pacto pela Transferências Definição de Forte: vinculada Negociações em a Saúde em grandes responsabilidades à ampliação da âmbito nacional, 2010 blocos em todos os níveis e concepção que estadual e regional,

segundo nível campos de atenção embasa a por meio da de atenção à regionalização conformação dos saúde, tipo de da saúde no Colegiados de serviço, âmbito Gestão Regional programas e estadual; (CGR) funções ênfase na Formalização de

pactuação acordos entre política entre as gestores por meio diferentes da PPI, da esferas de assinatura de governo; termos de manutenção compromissos entre

dos os gestores no instrumentos âmbito do Pacto de

previstos na Gestão e do Pacto

NOAS (PPI, pela Vida. Plano Diretor Implantação de

de mecanismos de

Regionalização, monitoramento e Plano Diretor avaliação dos de compromissos Investimentos) pactuados (conjunto

de metas atreladas

a indicadores)

 

Fonte: Adaptado de Viana, Lima & Oliveira (2002).

 

A análise das políticas federais desenhadas ao longo dos anos 1990 e 2000 permite aferir o descompasso entre os processos de descentralização e regionalização no SUS. Em que pesem os movimentos de centralização legislativa e financeira da função estatal destacados por alguns autores (ALMEIDA, 2007; ARRETCHE, 2009), a década de 1990 é testemunha da passagem de um sistema centralizado para um modelo em que milhares de governos municipais tiveram

ganhos relativos de autonomia adquirindo uma atuação importante no campo da saúde24.

Entretanto, a regionalização foi destacada de modo tardio na política nacional de saúde 25.

 

As razões para o privilegiamento da estratégia de descentralização podem ser explicadas pelo próprio momento de constituição do SUS, quando a descentralização de recursos, competências e responsabilidades para as esferas subnacionais de governo foram identificadas no discurso contra o regime militar e o autoritarismo, com a ampliação da democracia e maior

eficiência governamental 26. Sem embargo, outros fatores devem ser considerados na explicação da experiência brasileira, caracterizada pela dissociação entre os processos de descentralização e regionalização.

A descentralização, reduzida em seu significado precípuo, não se configurou num projeto estratégico de intervenção econômica e social com vistas ao desenvolvimento (GADELHA et al, 2009). Pelo contrário, a agenda desenvolvimentista foi substituída pelo debate da redemocratização do Estado nos anos 1980 e pela busca de estabilização monetária nos anos 1990 (SALLUM JR., 2004), tendo sido possível adequar a descentralização aos projetos de enxugamento do Estado e de estabilização macroeconômica, num contexto de restrição fiscal e

financeira 27.

 

Neste contexto, as condições para um projeto de descentralização virtuoso, que atendesse às finalidades da política nacional de saúde — de garantia do acesso universal às ações e serviços de saúde e da atenção integral compatível com as necessidades e demandas diferenciadas da população — não foram asseguradas. Em conseqüência, os resultados da descentralização brasileira na saúde são contraditórios e altamente dependentes das condições prévias locais (VIANA, FAUSTO e LIMA, 2003). Observa-se que as características dos sistemas descentralizados de saúde são bastante heterogêneas no território nacional, refletindo as diferentes capacidades financeiras, administrativas e operacionais para a prestação da atenção à saúde e as distintas disposições políticas de governadores e prefeitos (SOUZA, 2002).

 

O território também não se apresentou como objeto principal de análise e planejamento para as diferentes áreas de governo ao longo desse período, embora, na saúde, iniciativas esporádicas

tenham se dirigido para regiões mais carentes (VIANA 28 et al. , 2007). Há, portanto, uma fragilidade da lógica territorial na formulação de políticas públicas. A falta de um planejamento regional das estratégias de descentralização comprometeu sua adequação às múltiplas realidades brasileiras. Com isso, não houve uma diversificação de políticas e investimentos que melhor relacionasse as necessidades de saúde às dinâmicas territoriais visando à redução da iniquidade em diferentes planos.

 

Sem a face da regionalização, a descentralização acoplou-se ao desenho federativo consolidado pelas regras constitucionais brasileiras, desconsiderando o papel das esferas estaduais de governo e acentuando as atribuições dos municípios na provisão de serviços. Em que pesem os resultados positivos do processo de municipalização — entre outros, a ampliação do acesso à saúde, a incorporação de práticas inovadoras no campo da gestão e da assistência à saúde e a incorporação de novos atores que dão sustentabilidade política e financeira ao setor — permanecem problemas relativos à intensa fragmentação e à desorganização de serviços de saúde devido à existência de milhares de sistemas locais isolados.

 

Assim, o balanço que se faz do modelo de descentralização no SUS até o início dos anos 2000 é de que o mesmo foi importante para a expansão da cobertura de serviços e recursos públicos provenientes dos governos subnacionais. Porém, não foi capaz de resolver as imensas desigualdades regionais presentes no acesso, utilização e gasto público em saúde, além de não ter conduzido à integração de serviços, instituições e práticas no território e à formação de arranjos mais cooperativos na saúde.

 

O Pacto pela Saúde, publicado em 2006 e ainda em vigor, busca maior coerência e aproximação entre os conteúdos do território (a regionalização) e as diretrizes da política de saúde (entre elas, a descentralização), bem como fortalecer a negociação e a pactuação intergovernamental nos processos de organização político-territorial do SUS.

 

O Pacto propõe a redefinição das responsabilidades coletivas dos três entes gestores e a definição de prioridades, objetivos e metas a serem atingidos no âmbito setorial (BRASIL, 2006a; BRASIL, 2006b). Durante os anos de 2006 a 2010, vários documentos são produzidos com o objetivo de detalhar algumas propostas e instrumentos operacionais do Pacto pela Saúde, bem como de fornecer orientações para negociação intergovernamental e implantação de estratégias e políticas em áreas específicas. As proposições do Ministério da Saúde assumem a feição de compromissos pactuados reunidos em quatorze cadernos da série Pactos pela Saúde publicados até dezembro de 2010.

 

O Pacto pela Vida corresponde à definição de prioridades, que se traduzem em objetivos e metas de melhoria das condições de saúde da população acordadas pelas três esferas de governo. Já o Pacto em Defesa do SUS, indica a necessidade de um movimento político mais amplo que aumente a base de apoio à política de saúde nos governos e na sociedade. Por sua vez, o Pacto de Gestão, estabelece diretrizes para o aprimoramento da gestão do SUS em oito aspectos: descentralização, regionalização, financiamento, planejamento, Programação Pactuada e Integrada (PPI), regulação, participação e controle social, gestão do trabalho e educação na saúde.

 

Diferenciando-se dos instrumentos anteriormente adotados no âmbito do SUS, a formalização dos acordos intergovernamentais inclui diversos âmbitos da gestão e atenção à saúde. A adesão ao Pacto é feita por meio do preenchimento e assinatura de Termos de Compromisso de Gestão (TCG) pelos gestores, que devem ser aprovados e homologados nas respectivas Comissões Intergestores em âmbito estadual e nacional, substituindo os antigos processos de habilitação às Normas Operacionais do SUS. As mudanças nos mecanismos de financiamento federal envolvem a unificação das centenas de repasses realizados anteriormente, por meio da criação de seis grandes blocos para transferência de recursos vinculados ao SUS.

 

No que concerne à regionalização, destaca-se o resgate de seu conteúdo político, ao admitir que a organização do sistema de saúde deva levar em conta a diversidade dos elementos que caracterizam e distinguem o território brasileiro, enfatizando a importância da condução e adaptação estadual e restringindo as determinações federais nesse processo (BRASIL,

2006c)29. O Pacto reatualiza os instrumentos de planejamento da NOAS e amplia a visão da regionalização para além da assistência à saúde. Propõe-se, ainda, a implantação de instâncias colegiadas de gestão permanente dos espaços regionais definidos nos Planos Diretores de Regionalização visando de ampliar a governança regional do SUS: os Colegiados

de Gestão Regional (CGR) 30 (BRASIL, 2009a; BRASIL, 2010).

 

Destaca-se que, no contexto do Pacto, a regionalização se associa a uma perspectiva mais ampla e integrada de transformação socioeconômica e de redução das desigualdades

regionais, sendo amparada pela expansão do investimento público federal e estadual31, ainda que os problemas do financiamento na saúde permaneçam.

 

Em síntese, o Pacto pela Saúde representa uma inflexão nas relações federativas por enfatizar a necessidade de articulação de ações e cooperação intergovernamental na política de saúde de forma ampla, com valorização das esferas estaduais e municipais e criação de novas instâncias regionais.

 

Como demonstram estudos recentes, diversos são os fatores e a natureza dos fenômenos que condicionam e particularizam as experiências estaduais, influenciando os ritmos e graus de adesão ao Pacto pela Saúde e a implantação dos Colegiados de Gestão Regional (LIMA et al, 2011) bem como os diferentes estágios da regionalização no SUS (ALBUQUERQUE, IOZZI e

MELLO, 2011)32.

 

Entre os fatores de natureza histórico-estrutural, destacam-se aqueles ligados às dinâmicas socioeconômicas e às características dos sistemas de saúde no plano loco-regional (VIANA,

LIMA e FERREIRA, 2010)33. Entre os aspectos de ordem político-institucional, o legado de implantação de políticas prévias de descentralização e regionalização, o aprendizado institucional acumulado pelas instâncias do SUS (particularmente, os Conselhos de Representação dos Municípios e as Comissões Intergestores Bipartites) e pelos governos estaduais e municipais, a existência de uma dada cultura de negociação intergovernamental, a qualificação técnico-política da burocracia, e os modos de operação e condução das políticas de saúde nos estados. No que tange aos fatores conjunturais, os relacionados à ação política, como o perfil e trajetória dos atores sociais, a dinâmica das relações intergovernamentais e a prioridade da regionalização na agenda governamental, repercutem no processo decisório e nas escolhas realizadas.

 

No entanto, sugere-se a permanência de alguns desafios, sendo as estratégias e instrumentos propostos no âmbito do Pacto insuficientes per se para prover os avanços necessários à condução da descentralização e regionalização da saúde nos estados brasileiros.

 

Em primeiro lugar, a regionalização prevista no Pacto pela Saúde apresenta inúmeros conflitos com a descentralização tal como esta se realizou no Brasil. Isso porque a primeira (a regionalização) tem natureza complementar e se forma a partir de elementos de diferenciação e diversidade territorial; a segunda (a descentralização) se constituiu de maneira finalística, não complementar, pela redistribuição de responsabilidades e recursos para unidades político-territoriais específicas. Por essas razões, a regionalização, ao evocar maior responsabilidade das instâncias estaduais e redefinir o papel dos municípios, pode gerar a necessidade de revisão de acordos desprovidos de racionalidade sistêmica estabelecidos durante a descentralização anterior, indo de encontro a interesses já acomodados durante esse processo.

 

Também não estão claras as relações entre os processos de regionalização e a assinatura dos Termos de Compromisso de Gestão, que formalizam os acordos intergovernamentais no Pacto. Segundo estes dispositivos, a adesão dos governos subnacionais ao Pacto pode ocorrer sem

que a regionalização seja de fato fortalecida34 e sem que esta represente qualquer avanço para

a descentralização do sistema em âmbito estadual35.

 

Em segundo lugar, permanece o risco de desarticulação entre os processos de planejamento e de pactuação intergovernamental em curso nos estados, devido a pouca valorização dos instrumentos e recursos relativos ao planejamento regional no bojo da proposta (MACHADO,

BAPTISTA e LIMA, 2010) 36.

 

Em terceiro lugar, cabe mencionar a fragilidade do modelo de intervenção federal embutido na proposta do Pacto. Percebe-se pouca valorização do planejamento nacional, que não se restringe à coordenação de um processo “de base local e ascendente”, visto que existem atributos próprios do planejamento em cada escala territorial.

 

Por outro lado, problemas de ordem estrutural como as desigualdades territoriais dificilmente podem ser resolvidos somente pela ação articulada dos estados e municípios sem uma efetiva atuação do governo federal. As políticas setoriais, particularmente a descentralização e a regionalização, só poderão ter viabilidade se inseridas em políticas nacionais e estaduais de desenvolvimento regional de médio e longo prazo.

 

3 | Mecanismos de coordenação federativa na Saúde

 

3.1 | Divisão de Competências e Responsabilidades Gestoras no Contexto do Marco Regulatório do SUS

A Lei Orgânica da Saúde (BRASIL, 1990) estabelece como órgãos responsáveis pelo desenvolvimento das funções de competência do Poder Executivo na área de saúde o Ministério da Saúde no âmbito nacional, e as secretarias de saúde ou órgãos equivalentes nos âmbitos estadual e municipal. A partir dessa definição, o termo “gestor do SUS” passou a ser amplamente utilizado em referência ao ministro e aos secretários de saúde. Mais do que um administrador, o gestor do SUS é a “autoridade sanitária” em cada esfera de governo.

 

Como enfatizado anteriormente, a legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos anos 1990 empreenderam esforços no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da saúde nas três esferas. No entanto, esta não é uma tarefa simples para os legisladores e formuladores de políticas, pois, dada a concepção de saúde na Constituição e a abrangência do próprio SUS, as determinações relativas à atuação do Estado na saúde envolvem um escopo de ações e serviços também bastante amplos. Além da organização da rede de assistência à saúde, compete ao Estado a execução de ações de vigilância sanitária, epidemiológica, saúde do trabalhador; a ordenação de recursos humanos para a saúde; a fiscalização e produção de insumos para a saúde; e a participação em outras políticas relevantes, como a de saneamento básico, fiscalização de produtos e proteção ao meio ambiente. Ressalte-se que várias destas responsabilidades implicam em parceria com outros setores de governo, como o desenvolvimento científico e tecnológico, a formação de recursos humanos, a provisão e regulação de insumos para a saúde, a política industrial, de urbanização, saneamento e educação, entre outros.

 

Em geral, a análise das funções delineadas para a União, estados e municípios nas políticas de saúde evidenciam a ausência de padrões de autoridade e responsabilidade claramente delimitados em diversos campos da política. Há também excesso de detalhamento em algumas áreas (por exemplo, a assistência à saúde) e escassez em outras (tais como a de formação de recursos humanos para a saúde). Na maioria das vezes, observa-se uma mistura entre competências comuns e concorrentes, e competências específicas de cada esfera nos diversos

campos de atuação do Estado na saúde37, que nem sempre se coadunam com a escala de influência da atuação de cada gestor (nacional, estadual, municipal e regional, esta última em seus múltiplos recortes) ou têm coerência com as diferentes lógicas de organização dos

serviços de saúde no território38.

 

A descentralização e regionalização do SUS, particularmente no contexto do Pacto pela Saúde, também induziram à reconfiguração das funções dos gestores no sistema de saúde, que se expressam de forma diversificada nos estados, de acordo com a área envolvida, as distintas realidades locorregional e as negociações intergovernamentais subjacentes a estes processos. Por exemplo, nos campos das vigilâncias epidemiológica e sanitária, cujos processos de descentralização são mais recentes, observam-se esforços de divisão de atribuições entre estados e municípios baseados em uma lógica de repartição por complexidade. Na assistência à saúde, por sua vez, a divisão de responsabilidades sofreu a influência de outras variáveis tais como os tipos de serviços oferecidos (ambulatoriais, hospitalares e de apoio diagnóstico e terapêutico; natureza, complexidade e direcionalidade das ações envolvidas; modelos adotados na prestação do cuidado, entre outras) e sua abrangência/escala territorial.

 

De forma geral, sugerem-se as seguintes tendências consolidadas no âmbito da política de saúde:

 

• Formulação de políticas e planejamento. A função de formulação de políticas e

planejamento é uma atribuição comum das três esferas de governo, cada uma em sua

esfera de atuação, sendo estratégica a ação dos governos federal e estaduais para a

redução das desigualdades regionais e locais. De modo geral, a formulação de políticas

tem sido compartilhada entre os gestores do SUS no âmbito das Comissões Intergestores

e dos Colegiados de Gestão Regional e com outros atores sociais, por meio dos Conselhos

de Saúde, embora isso não se dê de forma homogênea entre os diversos temas da

política. Em que pesem os esforços das esferas estaduais e municipais para elaboração de

seus planos de saúde e as iniciativas de regulamentação desse processo, o conteúdo dos

planos e a abrangência das ações planejadas variam enormemente no território nacional.

Na esfera federal, apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento

formais que envolvam uma explicitação clara de prioridades e estratégias (MACHADO,

BAPTISTA e LIMA, 2010), como a Agenda Nacional de Prioridades (em 2001), o Plano

Nacional de Saúde Plurianual (publicado em 2004) e o Mais Saúde (lançado ao final de

2007). Na esfera estadual, destaca-se o Plano Diretor de Regionalização (PDR), o Plano

Diretor de Investimentos (PDI) e a Programação Pactuada e Integrada (PPI) como

instrumentos de planejamento regional e programação das ações e serviços de saúde no

território.

 

• Financiamento. A responsabilidade pelo financiamento da saúde, segundo a legislação,

deve ser compartilhada pelas três esferas de governo. A definição legal de um orçamento

da seguridade social, as características do sistema tributário e as desigualdades da

federação brasileira destacam a importância do financiamento federal na saúde. De fato, o

peso do governo federal no financiamento da saúde ainda é importante, embora a

participação relativa da esfera federal no gasto público em saúde tenha diminuído

gradativamente desde o início da década de 1990, ao mesmo tempo em que houve

aumento relativo da participação dos municípios e dos estados. A Figura 1 apresenta a

participação da União, estados e municípios no financiamento público da saúde no período

recente.

 

Figura 01. Despesas da União, estados e municípios com recursos próprios em ações e

serviços públicos de saúde (em R$ bilhões de dezembro de 2009) — 2002/2008

 

Fonte: SIOPS (estados e municípios) e Relatório Resumido da Execução Orçamentária da

União. Extraído de Levi e Scatena, 2011.

 

Sob a égide da Emenda Constitucional 29, o gráfico sugere que o crescimento do volume

destinado ao SUS foi mais evidente nos estados (aumento de 92% em termos reais) e

municípios (80%) na década de 2000, em contraste com o comportamento das despesas

da União, as quais se elevaram em intensidade bem menor no período (aumento real de

31,2%). Essa tendência de redução proporcional da participação da União no

financiamento do sistema público de saúde já vinha se verificando anteriormente e indica a

importância de se definir com maior clareza a parcela de recursos do orçamento federal a

ser destinado à saúde em Lei Complementar (LEVI e SCATENA, 2011) 39.

 

No que tange às relações intergovernamentais no financiamento da saúde, observa-se um

aumento progressivo das transferências federais diretas para os gestores estaduais e

municipais, tendo em vista o custeio das ações e serviços do SUS, que passam a exercer

maiores responsabilidades sobre a execução dos recursos de origem federal. Estimativas

feitas a partir do SIGA-Brasil indicam que as transferências federais representaram em

2009 cerca de 86,7% da execução orçamentária do Ministério da Saúde com ações e

serviços de saúde. Entretanto, grande parte dessas transferências é condicionada ou

vinculada a programas específicos, o que restringe o poder de decisão dos demais

gestores sobre os recursos transferidos e limita a capacidade da União em reduzir as

desigualdades nas condições de financiamento em saúde dos estados e municípios40. Os

gestores das três esferas de governo são responsáveis pela realização de investimentos

que, em geral, não têm sido suficientes para a redução da iniquidade regional no SUS.

 

• Regulação. A responsabilidade de regulação sobre prestadores se desloca cada vez mais

para os municípios, enquanto o Ministério da Saúde tem exercido seu poder regulatório

principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais, por meio de normas e portarias

federais, atreladas a mecanismos financeiros. Aos estados, cabe a coordenação dos

processos de regionalização, a regulação e articulação de sistemas municipais, o apoio à

articulação intermunicipal, a coordenação da distribuição dos recursos financeiros federais

nos municípios, a implantação de estratégias de regulação da atenção, a avaliação do

desempenho dos sistemas municipais nos vários campos e o apoio ao fortalecimento

institucional dos municípios. Aos municípios, atribuem-se as funções relativas à

coordenação do sistema em seu âmbito, como a organização das portas de entrada do

sistema, o estabelecimento de fluxos de referência, a integração da rede de serviços, a

articulação com outros municípios para referências, a regulação e avaliação dos

prestadores públicos e privados situados em seu território. A regulação sanitária continua

sendo uma atribuição federal importante, comandada pela Agência Nacional de Vigilância

Sanitária (Anvisa), com atribuições progressivamente assumidas por estados e municípios.

A regulação de mercados em saúde representa uma área estratégica de atuação federal,

tendo em vista os fortes interesses econômicos envolvidos no setor saúde.

 

• Prestação de serviços de saúde. Durante os anos 1990 ocorreu progressiva transferência

de responsabilidades pela execução direta de ações e serviços para os estados e,

principalmente, para os municípios, no âmbito da assistência à saúde, da vigilância

epidemiológica e da vigilância sanitária. Grande parte dos municípios recebeu unidades de

saúde de outras esferas, expandiu o quadro do funcionalismo e a rede de serviços

próprios. No entanto, ainda se destaca a importância da prestação de serviços pelo gestor

estadual nas regiões Norte e Nordeste do país. Atualmente, o gestor federal é executor

direto de serviços em situações excepcionais (hospitais universitários e alguns hospitais

federais localizados no município do Rio de Janeiro, Porto Alegre, Brasília e Belém).

 

Em síntese, o Ministério da Saúde continuou a ter uma função importante na condução da política nacional de saúde, por meio da indução e regulação de políticas, exercendo seu poder sobre outras esferas de governo, prestadores de serviços e alguns mercados em saúde. Os municípios ganharam imenso destaque na política de saúde pelo aumento de suas responsabilidades no planejamento, no financiamento, na regulação e na prestação de serviços de saúde no âmbito local. Aos estados, por sua vez, cabe o importante papel de conduzir e coordenar os processos de regionalização em saúde em parceria com os municípios, o que exige uma atuação direcionada dos governos estaduais para consolidação das redes regionalizadas de atenção à saúde e sua condução político-administrativa nas diferentes regiões do país (LIMA et al, 2010).

Quadro 03. Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS

 

Esfera Formulação de Prestação de

de políticas e Financiamento Regulação serviços de

governo planejamento saúde Federal • Identificação • Garantia de • Regulação de • Em caráter de

de problemas e recursos sistemas estaduais. exceção. definição de estáveis e • Coordenação de • Em áreas/ações prioridades no suficientes para redes de referência de estratégicas. âmbito nacional. o setor saúde. caráter • Papel • Peso interestadual/nacional. estratégico e importante dos • Apoio à articulação normativo. recursos interestadual. • Manutenção da federais. • Regulação da unicidade, • Papel incorporação e uso de respeitando a redistributivo. tecnologias em saúde. diversidade. • Definição de • Normas de • Busca da prioridades regulação sanitária no

 

• Apoio e critérios de • Regulação de Investimentos e equidade. nacionais e plano nacional. incentivo para o mercados em saúde

 

práticas • Regulação das inovadoras de regiões/estados. políticas de recursos gestão estadual • Realização de humanos em saúde. e municipal. investimentos • Coordenação dos institucional e de áreas da política insumos). e entre fortalecimento alocação entre (planos privados,

 

• Planejamento para redução de sistemas nacionais de e desigualdades. informações em desenvolvimento • Busca da saúde. de políticas equidade na • Avaliação dos estratégicas nos alocação de resultados das campos de recursos. políticas nacionais e tecnologias, do desempenho dos insumos e sistemas estaduais. recursos

humanos.

Esfera Formulação de Prestação de

de políticas e Financiamento Regulação serviços de

governo planejamento saúde Estadual • Identificação • Definição de • Regulação de • Em caráter de

de problemas e prioridades sistemas municipais. exceção. definição de estaduais. • Coordenação de • Em áreas prioridades no • Garantia de redes de referência de estratégicas: âmbito estadual. alocação de caráter intermunicipal. serviços • Promoção da recursos • Apoio à articulação assistenciais de regionalização e próprios. referência intermunicipal. elaboração de • Definição de estadual/regional, • Coordenação da PPI

 

• Estímulo à de alocação de complexidade de • Implantação de vigilância plano regional. critérios claros ações de maior no estado.

 

integrada. federais e epidemiológica regulação da ou sanitária. programação recursos mecanismos de • Apoio e estaduais entre assistência (ex.: