1 Amamentação: a relação entre o biológico e o social

1 Amamentação: a relação entre o

biológico e o social

As questões relativas à prática da amamentação natural têm-se configurado objeto de interesse para diferentes atores e grupos sociais ao longo da história. Em todas as épocas, o ser humano foi levado a construir rotas alternativas para responder à demanda das mulheres que, por opção ou imposição, trilharam o caminho do desmame precoce. Desde a secular figura da ama-deleite até a emblemática vanguarda científica construída pelo marketing dos fabricantes de leites modificados, a alimentação do lactente tem servido a propósitos que não se circunscrevem exclusivamente às questões ligadas à saúde, denotando, em muitas situações, interesses relacionados à modulação de comportamento social e à oportunidade de auferir lucros de toda espécie.

A amamentação, além de ser biologicamente determinada, é socioculturalmente condicionada, tratando-se, portanto, de um ato impregnado de ideologias e determinantes que resultam das condições concretas de vida. Por intermédio da análise compreensiva, sob a perspectiva do realismo histórico, tornase possível evidenciar os condicionantes sociais, econômicos, políticos e culturais que a transformaram em um ato regulável pela sociedade. A depender da realidade social que se considere, a ambigüidade amamentação-desmame podese traduzir como um embate entre saúde e doença, entendendo-se que estes processos se associam em todos os momentos a variáveis econômicas e sociais. A dinâmica destas relações, no que concerne às questões estruturais, termina por configurar a amamentação como um dos atributos que caracterizam a maternidade como um bem social compartilhado.

Por outro lado, o paradigma de amamentação ora estabelecido é fruto de uma construção do movimento higienista e remonta ao século XIX (Almeida, 1998a). Como conseqüência, as estratégias de promoção da amamentação comumente praticadas estão impregnadas do reducionismo biológico típico do modelo oitocentista (Costa, 1983), marcado pela incapacidade de lidar com a ambivalência que se estabelece, para a mulher, entre querer e poder amamentar (Silva, 1997). As ações caracterizam-se pela verticalidade das construções e seguem a ideologia que reduz a prática da amamentação a um atributo natural, comum a todas as espécies de mamíferos, simbolicamente traduzida em slogans do tipo "amamentar é um ato natural, instintivo, biológico e próprio da espécie".

Com este pano de fundo, as ações propugnadas se orientam, invariavelmente, para informar a mulher sobre as vantagens em ofertar o seio a seu filho e para responsabilizá-la pelos resultados futuros, decorrentes do sucesso ou do fracasso.

A lógica de Informar para responsabilizar' procura modular o comportamento da mulher em favor da amamentação, imputando-lhe culpa pelo desma¬ me precoce, que é associado de forma direta a agravos para a saúde de seu filho.

Das construções que resultam de desdobramentos da política estatal às formulações dos diferentes segmentos da sociedade civil organizada, o modelo 'biologicista' se faz sempre presente. Por mais que se insista em atenuá-lo, apresentando a amamentação como resultante de um processo biopsicossocial, a desconstrução dos discursos revela uma marcante tendência de se categorizar o aleitamento como um fenômeno biológico, reduzindo à figura de retórica todos os atributos que o categorizam também como fato social.

Neste contexto, este trabalho adota o paradigma de amamentação como seu objeto, trazendo como pressuposto o fato de a amamentação, teórica e praticamente, ser uma categoria híbrida (Latour, 1994), construída por atributos definidos tanto pela natureza quanto pela cultura, ou seja, tanto pelas questões biológicas quanto pelas dimensões socioculturais.

Considerações sobre o atual paradigma

Um dos possíveis caminhos para rever a base conceituai que dá sustentação ao atual modelo de amamentação consiste em recorrer à literatura científica para responder a uma indagação básica: amamentar, por quê?

Após uma breve incursão, já é possível se observar que o conhecimento científico oferece respostas de amplo espectro, que vão desde as propriedades biológicas ímpares do leite humano até as questões de cunho econômico, capazes de causar impacto tanto na família quanto no Estado. Além de revelarem a pluralidade que permeia o tema, estas respostas trazem consigo a curiosa unanimidade de apresentarem contornos agrupáveis, que as tornam partícipes de uma mesma trama - a amamentação. O elo comum que permite esta interligação, apontado por vários autores, consiste nas vantagens que a amamentação possibilita para a criança, a mulher, a família e o Estado (Almeida & Gomes, 1998).

Os benefícios à saúde da criança são os mais difundidos, por terem sido amplamente utilizados desde o início dos anos 80 em campanhas oficiais de promoção da amamentação (INAN, 1987, 1991; OMS, 1989). Vistas por este prisma, as vantagens oferecidas aos lactentes abrangem aspectos simultaneamente nutricionais, imunológicos, emocionais e fisiológicos'.

Do ponto de vista nutricional, é consenso, na literatura, o fato de o leite humano conter nutrientes em quantidade e qualidade necessárias para propiciar um desenvolvimento adequado ao lactente. Esta adequação assume dupla conotação: para a população de baixa renda, trata-se de um importante elemento de prevenção de doenças carenciais no primeiro ano de vida, a exemplo da desnutrição protéico-energética. Para as comunidades ricas, assume um caráter preventivo em relação à obesidade e demais intercorrências resultantes da superalimentação do lactente. As vantagens imunológicas relativas à amamentação, que constam dos inúmeros trabalhos publicados na última década, podem ser sintetizadas em uma única frase: cada mamada é uma vacina. A literatura é unânime em demonstrar a eficácia dos fatores de proteção do leite humano, destacando até mesmo sua ação em patologias que têm exigido maior atenção no atual cenário da saúde pública, como cólera e dengue, cujos agentes causais são eficazmente combatidos por constituintes específicos do leite humano.

Ainda no conjunto de vantagens para o lactente, os achados científicos incluem evidências sobre o desenvolvimento de maiores índices de QI - quociente de inteligência - entre crianças amamentadas ao seio (Lucas et al., 1992). Para alguns autores, estes resultados explicam-se pelas interfaces que se estabelecem entre as dimensões emocionais e fisiológicas da amamentação (Almeida, 1992b).

Em relação à mulher, a recuperação pós-parto, associada à diminuição do sangramento e involução uterina, assim como a praticidade, são as principais vantagens apresentadas. Vários autores, a exemplo de King (1994), reconhecem o efeito contraceptivo da amamentação, quando praticada em regime de livre demanda, e ainda o consideram um importante fator para aumentar o espaçamento entre gestações. Apesar de o aleitamento não consistir em um meio de prevenção do câncer, estudos têm demonstrado menor incidência de câncer de mama e de colo uterino entre mulheres que amamentaram (Handy et al., 1983).

No que concerne aos benefícios que a amamentação traz à família, tem-se destacado seu papel agregador, capaz de favorecer a nucleação familiar (Monson, 1992).

Os aspectos econômicos dizem respeito aos benefícios obtidos pelo grupo familiar que opta pela amamentação. Em um estudo realizado na cidade do Rio de Janeiro, em 1994, calculou-se um desperdício médio de US$ 43/mês ao longo do primeiro ano de vida do bebê, se o seio materno fosse substituído pela alternativa alimentar de menor custo disponível no mercado àquela época, este valor representando apenas o custo direto, necessário à compra do alimento alternativo. Em contraponto, a criança que mama no peito necessita apenas 5% de um salário mínimo para suprir todas as suas necessidades vitais (Carvalho et al., 1994).

Em relação ao Estado, os aspectos relacionados à saúde e à economia têm merecido lugar de destaque nas publicações. A adoção de políticas de promoção e apoio à amamentação é apresentada como uma estratégia supletiva de saúde pública, cuja eficácia já foi comprovada em diferentes sociedades, com diferentes graus de complexidade e desenvolvimento (Martins Filho, 1984).

Os efeitos positivos advêm, inicialmente, da melhora individual do estado da criança e da mulher, e, posteriormente, do impacto sobre a coletividade, mediante o somatório dos ganhos individuais, resultando em benefícios plurais para a sociedade (Araújo, 1997). Alguns autores reafirmam que o compromisso da criação de um estado-nação mais digno no futuro passa pela capacidade de construção de gerações saudáveis e com maior potencial intelectual, evocando, para tanto, a prática da amamentação exclusiva até o sexto mês (Almeida & Gomes, 1998).

Quando se fala em economia, relatos sobre a última década revelam que o Brasil desperdiçou algo em torno de trezentos milhões de litros de leite humano por ano em decorrência do desmame precoce. Para efeitos comparativos, podemos recorrer a um estudo, realizado na cidade do Rio de Janeiro, que estima um dispêndio de US$ 208 milhões para cobrir os custos da reposição deste volume com leite do tipo C. Caso se optasse pelo leite em pó de menor custo, disponível no mercado à mesma época, este valor subiria para US$ 300 milhões (Carvalho et al., 1994).

Estas cifras merecem um comentário especial, mormente quando consideradas perante a atual realidade do País. A bacia leiteira ora existente certamente enfrentaria sérias dificuldades para responder a esta demanda, assim como o parque industrial encontraria grandes obstáculos para atender qualitativamente às especificidades tecnológicas que se fazem exigir em decorrência de práticas impróprias de desmame (Monson et al., 1991). Assim, para responder à necessidade de reposição do volume de leite humano não realizado em razão da prática do desmame, o caminho natural do mundo globalizado passa a ser o da importação de leites modificados, implicando transferência de divisas para os países fabricantes. Note-se que a grande maioria dos leites modificados, hoje comercializados no mercado brasileiro pelas multinacionais, já segue esta lógica.

À luz do conhecimento científico, a resposta para a pergunta inicial tem um nome preciso: vantagens. Amamentar por quê? Porque a criança, a mulher, a família e o Estado, todos, indistintamente, são amplamente beneficiados com a prática da amamentação direta ao seio.

Contudo, configura-se neste ponto um verdadeiro paradoxo: o desmame. Apesar de as vantagens da amamentação serem apresentadas com contundência pela comunidade científica, e apesar de se observar uma considerável melhora nos índices de amamentação registrados no Brasil entre as décadas de 80 e 90, observa-se também que existe uma espécie de tendência latente ao desmame, historicamente presente na sociedade, levando as mulheres a desmamarem seus filhos de forma precoce (Almeida & Gomes, 1998). Por que esta propensão a abandonar uma prática que traz múltiplos benefícios e se mostra inigualável na alimentação de lactentes? Como explicar este paradoxo?

Um fato que se vem tornando cada vez mais evidente é o descompasso entre o avanço do conhecimento científico - que descobre e correlaciona as especificidades do leite humano às peculiaridades fisiológicas do metabolismo do lactente - e a amamentação como prática socialmente instituída. Todas as vantagens da amamentação descobertas pela ciência e difundidas na sociedade não têm sido suficientes para garantir a introjeção de valores culturais capazes de reverter a sempre presente tendência ao desmame.

Para tentar responder a este paradoxal descompasso, várias pesquisas foram desenvolvidas no Brasil, particularmente a partir dos anos 80. Como resultado da busca para desvendar as razões desta tendência, inúmeras verdades foram construídas, conferindo ao desmame um caráter multicausal.

Orlandi aponta como um dos fatores do declínio do aleitamento materno as mudanças da estrutura familiar na sociedade urbana moderna. Reforçando este pensamento, o autor argumenta que a jovem mãe "não tem mais o apoio, a ajuda e o incentivo dos parentes mais velhos (avós, tias, irmãs etc), elementos facilitadores do aleitamento materno" (Orlandi, 1985:124).

A falta de amparo social à amamentação consistiu em um outro importante elemento de favorecimento do desmame precoce. Réa (1989:276), ao salientar que nem sempre a sociedade tem facilitado a amamentação, observa:

Importante é frisarmos que a sociedade não tem se aparelhado

para favorecer a mulher no exercício da amamentação. Pelo

contrário, ao mesmo tempo em que a culpabiliza por não

amamentar, interfere bruscamente sobre o parto com

procedimentos cirúrgicos ou medicamentos; cria estruturas

hospitalares anti-aproximação mãebebê; não cria ou não

respeita leis trabalhistas para o amparo à maternidade; libera as

companhias produtoras de substitutos do leite materno de

qualquer compromisso ético quanto à propaganda de seus

produtos; e, no nível de ambulatório de saúde, não capacita

seus profissionais para darem o apoio e terem conhecimentos

necessários para aconselhar a mãe que amamenta.

A preocupação com a reversão do desmame precoce figura há muito nas agendas de saúde pública. No Brasil, a partir de 1981, esta preocupação deu origem à definição da política estatal em favor da amamentação, materializada no Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM) (Monson, 1992). No desenvolvimento deste Programa, alguns pressupostos foram assumidos de forma quase axiomática:

na arte de amamentar, mais vale um bom par de mamas do que

os hemisférios cerebrais do mais douto professor. (Rego, 1992)

O ser humano é o único mamífero que separa a cria da mãe

após o nascimento. (Nutes, 1987)

A saúde de seu filho depende de você. Amamentel (Monson,

1992)

O eixo que norteou o delineamento das ações do PNIAM se fundamentava em resgatar a prática da amamentação, concebida como nada mais do que um ato natural, instintivo, inato, biológico, próprio ao binômio mãe-filho, em que a mãe, mamífera, detém a responsabilidade sobre a saúde de sua cria, reproduzindo na íntegra a concepção higienista de amamentação construída no século XIX (Almeida, 1998a).

O paradigma de amamentação adotado pelo PNIAM biologizou as questões relativas ao aleitamento e, ao tratar o paradoxo do desmame, foi incapaz de admitir a assimetria entre os humanos e as demais espécies de mamíferos, insistindo que o ato de amamentar fosse considerado como instintivo, natural e biológico (Almeida & Gomes, 1998).

A necessidade de se rever o modelo de amamentação adotado pela política estatal transformou-se em objeto de consideração para vários autores. Orlandi estima que, apesar de se aceitar a importância da mulher para se promover a amamentação, o campo das políticas nem sempre reflete a ótica deste ator social. Conclui:

Seja como for, os seios, por muito tempo, despertarão um

interesse político. Mas é preciso lembrar que eles pertencem às

mulheres e que elas não são chamadas a opinar e a decidir na

política do aleitamento materno desde o século XVIII. No século

XX, os homens continuam cometendo os mesmos erros.

(Orlandi, 1985:134)

Nakano (1996), estudando as representações da amamentação em um grupo de mulheres, ratifica as construções de Silva (1990) ao concluir que elas se manifestam por um sentimento ambíguo e contraditório, que oscila entre o desejo e o fardo. Mesmo as mulheres que vêem o aleitamento como um ato biologicamente determinado percebem limites em sua prática e sentem necessidade de desenvolver um aprendizado, evidenciando que o ato de amamentar não é assim tão instintivo (Almeida & Gomes, 1998).

Um dos maiores problemas do atual paradigma de amamentação refere-se ao fato de operar com conceitos que reforçam a separação entre ciência e sociedade, distanciando fatos sociais e fenômenos biológicos, como se ambos fossem mutuamente excludentes. Quando se discutem as questões biológicas, fundamentadas em teorias científicas, fala-se do 'ser biológico' e dos fatos naturalizados, não havendo espaço para a sociedade e para o sujeito. Quando se fala da dimensão social, tende-se sempre a desconsiderar a ciência e a técnica em detrimento da cultura. Em um universo dc circunstâncias pós-modernas, não é plausível admitir uma separação entre fato e teoria, como se fosse possível haver um mundo inteiramente independente daquilo que se pense dele. Há que se sair da perspectiva do realismo puro, que satisfaz o modelo atual, para um realismo histórico, no qual a concepção de neutralidade científica seja substituída pelas questões éticas envolvidas nas dinâmicas que se estabelecem entre o biológico e o social, no cenário da amamentação.

Fato social ou fenômeno biológico?

Uma boa forma de iniciar a reflexão sobre esta questão consiste em buscar informações que enriqueçam a problematização da temática. Ao se utilizar a Internet com esse propósito, chega a ser surpreendente o número de sites, homepages, links e outros dispositivos contendo as mais variadas possibilidades de acesso ao conhecimento sobre a amamentação - todas muito novas para uns, e tão comuns e usuais para aqueles que já se habituaram a navegar nesse mar de informações de um mundo cada vez mais veloz e mais globalizado.

Na rede de computadores, trabalhos científicos com as vantagens inigualáveis da amamentação se misturam a obras de arte, bem como os relatórios oficiais das agências de governo dividem espaço com documentos elaborados por diferentes organizações não-governamentais. Por intermédio deles, é possível constatarmos, por exemplo, que as campanhas e medidas adotadas em favor da amamentação no Brasil, no curso da década de 90, lograram bastante êxito: os índices de desmame precoce tendem a uma franca reversão em diferentes regiões do País. No entanto, em um link disponível na parte inferior da mesma homepage, um grupo de pesquisadores questiona se a amamentação está sendo de fato promovida de maneira eficaz, ressaltando que, a despeito de todo o conhecimento científico, o aleitamento soa, para muitos formadores de opinião e em importantes segmentos do setor saúde, como algo românico, ultrapassado e de pouca relevância científica.

Lendo um pouco mais, é possível passar da unanimidade científica, representada pelas propriedades biológicas ímpares do leite humano, para o 'desmame comerciogênico', praticado em prol do consumo de leites modificados, em detrimento da saúde dos lactentes. Na homepage seguinte, um link possibilita-nos o acesso a um hipertexto que trata a amamentação como uma questão de ética humana e indica a inadequação dos modelos adotados pelas escolas de medicina de várias regiões do globo.

O mesmo site mistura reações químicas e reações políticas. Um mesmo fio conecta os peptídeos supressores da célula alveolar materna às últimas deliberações do Congresso sobre os instrumentos legais de apoio à amamentação, objetivando atender as mulheres engajadas no mercado formal de trabalho. As questões de economia, política, ciências, religião, cultura e generalidades que perpassam pela amamentação podem ser aí encontradas em suas múltiplas formas de abordagem.

Uma das homepages dedica-se a refletir sobre os fatores que levam a mulher a amamentar exclusivamente até o sexto mês ou a optar pelo desmame precoce de seu filho. Nela, a relação sucesso-insucesso se transforma em objeto de questionamento, formulado com base em problematizações que vão dos indicadores estatísticos de prevalência às práticas que imputam culpabilidade à mulher, resultantes de ações verticais, e que impõem um policiamento social em favor da amamentação. O mesmo artigo é capaz de entremear câncer de mama, síndrome do respirador bucal, problemas na fala, alergia, perfis epidemiológicos, atenção pré-natal, cuidados com a mama puerperal, pega, fissura, mastite, bicos, compressas quente e fria, chupetas, massagem, ordenha, eólica, sucção, água e chás, o trabalho materno, o papel do pediatra, a propaganda da indústria, a mídia, um tal congresso em um navio etc. O mesmo hipertexto mistura fatores diversos, em busca de uma análise abrangente sobre os determinantes do desmame precoce. Novamente, observa-se que um mesmo fio conecta as mais puras questões científicas às proposições da política estatal, à prescrição de leites modificados de um certo fabricante que há décadas promove congressos científicos voltados para a saúde da criança, aos riscos globais do desmame e à dificuldade de se instituírem condutas intra-institucionais que favoreçam a amamentação.

Em uma seção destinada a discutir questões relativas à alimentação e nutrição de recém-nascidos prematuros, é possível saber que estes bebês são capazes de responder adequadamente quando usam leite humano; que o leite produzido pelas mães de lactentes que nascem com este perfil apresenta uma composição diferenciada em termos de aporte protéico-energético e de constituintes imunológicos; que estas diferenças na composição representam uma adequação do leite às peculiaridades fisiológicas do metabolismo destes bebês; que as unidades de terapia intensiva neonatal dos Hospitais Amigos da Criança estão utilizando exclusivamente leite humano e obtendo excelente resposta, e mesmo assim boa parte dos neonatologistas deste país continua a prescrever fórmulas; e que a indústria tem investido, de modo cada vez mais intenso, no marketing de produtos destinados a consumidores com este perfil.

Esse conjunto de fatos e eventos vêm ao encontro do que postula Latour acerca da proliferação dos híbridos que se formam entre os domínios da natureza e da cultura, observando que "as proporções, as questões, as durações, os atores não são comparáveis e, no entanto, estão todos envolvidos na mesma história" (1994: 7).

A amamentação se faz cada vez mais presente na Internet, multiplicando informações a uma velocidade surpreendente. O mais espantoso, porém, não é a velocidade da multiplicação, e sim a forma como ela vem se processando: progressivamente, a amamentação vem sendo apresentada nos hipertextos como uma categoria capaz de delinear tramas que envolvem ao mesmo tempo ciência, política, economia, direito, religião, técnica e ficção. Toda a natureza e toda a cultura são constantemente reviradas nesses trabalhos, 'hibridizando' determinantes biológicos e condicionantes socioculturais. Com isso, a amamentação cada vez mais assume contornos que nos permitem categorizá-la como um híbrido, construído com fundamento tanto no que é disposto pelas leis naturais que regem os fenômenos biológicos, quanto nas intencionalidades dos atores e dos grupos que originam os fatos sociais.

No entanto, ninguém parece estar preocupado com isto. As questões de economia, política, ciências, livros, cultura e religião dividem o layout de uma mesma homepage sobre amamentação como se nada acontecesse. O vírus da AIDS interliga as mais distintas dimensões, desenhando uma complexa rede que nos faz passar do sexo ao inconsciente, às rotinas hospitalares, ao DNA, às convenções da Organização Mundial de Saúde (OMS), às culturas de células, às doadoras de leite humano, ao marketing dos leites industrializados, aos formuladores da política estatal. Porém, como bem considera Latour (1994), os analistas, pensadores, pesquisadores e todos os que tomam decisões irão cortar a rede urdida pelo vírus em pequenos compartimentos específicos, separando apenas ciência, apenas economia, apenas representações sociais, apenas generalidades, apenas sexo. Embora o mundo em que vivemos seja de fato composto por este confuso amálgama, que na verdade termina por constituir o próprio mundo, os analistas são incapazes de lidar com ele e, ao exercerem a crítica, rompem o frágil fio da rede em tantos segmentos quantas forem as disciplinas puras que a compõem. Para eles, misturar conhecimento, interesse, política e poder seria tão inadmissível quanto misturar o céu e a terra, ou humano e inumano. Assim, mesmo que a questão da amamentação venha evidenciando cada vez mais nitidamente a indissociabilidade entre as dimensões biológica e social, o paradigma em vigor continua insistindo em separar, de um lado, o conhecimento - construído em bases científicas - e de outro, o interesse, o poder e a política dos homens.

O grande problema é que a tradicional divisão de tarefas, responsabilizando os cientistas pela gestão do âmbito biológico e os políticos pela gestão da sociedade, tem se tornado crescentemente incapaz de dar conta da dimensão híbrida da amamentação.

Mais do que um fato social ou fenômeno biológico, a amamentação é uma categoria híbrida que se constrói com características, propriedades e atributos definidos tanto pela natureza como pela cultura.