Eixo III – Comunicação organizacional e difusão de inovações gerenciais em serviços de saúde

Eixo III – Comunicação

organizacional e difusão de

inovações gerenciais em

serviços de saúde

 

As redes e a difusão de

inovações

Sonia Maria Fleury Teixeira

As ciências sociais passaram a dar crescente ênfase ao estudo das instituições sociais na busca da compreensão das grandes questões relativas às interações sociais, buscando superar as dificuldades apresentadas pelas abordagens comportamental e organizacional, para tratar simultaneamente do ator, da ação coletiva e das estruturas normativas que tendem a ser identificadas como o sistema no interior do qual ela ocorre. A corrente do neoinstitucionalismo busca entender a cooperação voluntária que gera a ação coletiva evitando reduzi-la ao somatório de ações individuais, racionais e utilitárias que pouco leva em conta uma visão diacrônica e situacional, além de não fornecer critérios normativos para avaliação. As instituições são vistas em um sentido amplo, englobando todo tipo de regras idealizadas pelos homens para criar ordem e reduzir incertezas nos intercâmbios. (NORTH, 1995) Assim, as instituições e organizações – respectivamente as regras do jogo e a divisão de tarefas entre os agentes que participam – afetam a economia e a sociedade ao dar forma e estruturar as interações humanas, reduzindo as incertezas, induzindo à cooperação e assim diminuindo os cursos das transações.

A forma ampla como são definidas as instituições – que engloba tanto as estruturas e normas formais quanto aquelas menos formais como as tradições, hábitos e valores – entende-as como contingências que delimitam o lugar no qual o comportamento dos atores ocorre, desenvolvendo padrões de interação e comunicação em situações de cooperação e canais onde possam realizar a transação dos conflitos. Dentro do neoinstitucionalismo são identificadas três visões distintas: a escolha racional, institucionalismo histórico e o sociológico. (HALL; TAYLOR, 1996)

Mesmo para os institucionalistas da corrente da escolha racional, que enfatizam o comportamento utilitário dos atores, as instituições delimitam o campo de escolhas e oferecem estímulos específicos que direcionam as estratégias dos atores, na busca por maximizar seus interesses, para que seja alcançada por meio da ação coletiva. Nesse sentido, elas reduzem os custos da transação ao contar com um sistema de incentivos que favorecem a cooperação e asseguram benefícios que reforçam padrões desejados de interação.

Já numa perspectiva sociológica, as instituições e organizações devem ser elas mesmas, vistas como expressão de normas culturais, representações sociais e construções simbólicas da realidade social que fornecem sentido às ações e à interpretação do mundo e difundem padrões identitários legitimados socialmente, por meio dos quais os indivíduos se constroem como sujeitos e se relacionam em sociedade de forma cooperativa. A partir dessas cartografias os indivíduos orientam-se no mundo e compartilham valores e práticas. Nesse sentido as instituições incluem conteúdos culturais e simbólicos participando da construção de identidades e significados, ao mesmo tempo em que as ações dos sujeitos, por sua vez, constituem instituições.

O neoinstitucionalismo histórico enfatiza a importância da trajetória das instituições, com ênfase nas instituições formais, cujo percurso gera condições de dependência (path-dependency) que definem o escopo das escolhas possíveis por parte dos atores, além de distribuírem diferencialmente os recursos de poder entre eles. Nesse sentido, afirmam o desenvolvimento a partir de relações de dependência em relação à estabilidade dos padrões de interação e funcionamento organizacional que as instituições asseguram, sendo que, apenas em momentos nos quais esses padrões já não têm eficácia dão lugar a uma conjuntura crítica, com rupturas e inovações.

As redes são um tipo peculiar de instituição, capaz de superar grande parte dos dilemas relativos à dualidade ator/estrutura, embora coloque novos desafios relativos à coordenação das interdependências e governança em caso de redes de políticas. Ou seja, supera-se o dilema sobre se o ator está imerso em um sistema ou se o sistema é o resultado de atores que se relacionam, ao entender que não há distinção entre atores e sistemas em estruturas reticulares. No entanto, ao tomar como nódulos das redes atores/instituições e os vínculos que os conectam entre si, em um contexto interinstitucional e interorganizacional, as questões de coordenação e interdependência ganham tanta ou mais importância que os padrões de interação.

A combinação dos supostos institucionalistas com aqueles da teoria da escolha racional concebe as redes como instituições informais que se baseiam em regras acordadas para chegar a um objetivo comum, ou seja, institucionalizando um mecanismo de coordenação horizontal e reduzindo assim os custos de informação e transação, criando confiança e reduzindo incertezas. (SCHARPF apud BÖRZEL, 1997)

As redes podem ser vistas, combinando a visão do institucionalismo sociológico com o histórico, como forma de estruturação do social, permitindo acesso diferenciado a recursos de poder, simbólicos, materiais ou informacionais. Através da teia de relações é possível aceder a diferentes tipos de capital, além do fato de que as próprias relações de confiança mútua são também consideradas como capital social.

O pressuposto central da análise de redes sociais incorporado aqui é o de que o social é estruturado por inúmeras dessas redes de relacionamento pessoal e organizacional de diversas naturezas. A estrutura geral e as posições dos atores nessas redes moldam as suas ações e estratégias (constrangendo inclusive as alianças e confrontos possíveis), ajudam a construir as preferências, os projetos e as visões de mundo (já que esses “bens imateriais” também circulam e se encontram nas redes) e dão acesso diferenciado a recursos de poder dos mais variados tipos, que em inúmeros casos são veiculados pelas redes (desde status e prestígio até recursos mais facilmente mensuráveis, como dinheiro e informação). (MARQUES, 1999, p. 46)

Nessa perspectiva relacional, as redes favorecem tanto a coesão social (bonding) ao auxiliar na construção de identidades e reforçar o sentimento de pertencimento assim quanto a integração social (bridging), ao reduzir o isolamento e construir padrões de sociabilidade entre grupos. (MARQUES, 2007)

Para entender o fenômeno das redes propõe-se a abordagem do construtivismo social baseado no método fenomenológico. É através da interação dos participantes na rede de políticas que as impressões e experiências ganham significado, para além dos interesses egoístas individuais. Neste caso, a ênfase deixa de ser na perseguição dos objetivos comuns para enfocar o processo comunicacional, por meio do qual os membros da rede compartilham um conjunto de valores, conhecimentos e percepções dos problemas.

No entanto, a perspectiva relacional não tem em conta questões relacionadas à gestão das redes, envolvendo fundamentalmente a coordenação das interdependências e a eficácia dos arranjos interorganizacionais e interinstitucionais para a consecução dos objetivos comuns.

A explicação sobre a proliferação das redes atribui aos fenômenos, como a globalização e ao aprofundamento do processo de modernização, a imposição de processos de crescente diferenciação social e setorial, fragmentação e transcendência das fronteiras territoriais e políticas, gerando novas necessidades em relação à coordenação social. Lechner (1997) identifica dois paradigmas tradicionais de coordenação: por um lado, a coordenação política exercida pelo Estado de forma centralizada, hierárquica, pública e deliberada. Por outro lado, o paradigma de coordenação via mercado implica em ações descentralizadas, privadas, horizontais e não deliberadas (equilíbrio espontâneo dos interesses).

A multiplicidade de atores sociais influenciando o processo político, seja na decisão, execução ou controle de ações públicas, sinaliza para o florescimento de uma sociedade policêntrica, na qual se organizam distintos núcleos articuladores. Adquirem relevância as propostas de descentralização das políticas públicas, na qual o poder local assume o protagonismo na articulação entre organizações governamentais, empresariais e sociais, ampliando a rede de ação pública por meio da inclusão de novos atores políticos.

Nesse aspecto, a formação das estruturas policêntricas, que configuram uma nova esfera pública plural, advém tanto de um deslocamento desde o nível central de governo para o local quanto da esfera do Estado para a sociedade. Processos como a descentralização e o adensamento da sociedade civil convergem para formas inovadoras de gestão compartilhada das políticas públicas.

A necessidade de horizontalização das relações, aumento da comunicação e diálogo entre os atores envolvidos tem levado a profundas transformações na estrutura administrativa e política do Estado, mas a busca de formação de consensos que permitam ações cooperativas baseadas em valores compartilhados também afasta a lógica do mercado, geradora de profundas iniquidades.

Soma-se a esses fatores a revolução tecnológica informacional, estabelecendo um novo sistema de comunicação de alcance universal promovendo o compartilhamento de palavras, imagens e sons, ao passo que reforça as identidades individuais e coletivas. (CASTELLS, 1999) A tecnologia da informação revolucionou os modelos organizacionais vigentes, produzindo soluções inovadoras no processo de planejamento, coordenação e controle das atividades e viabilizando uma articulação virtual, em tempo real, dos indivíduos e das organizações.

Pal (2001) identifica algumas das características da tecnologia informacional que permitiriam a formação de redes de políticas e apontariam a um modelo sociocibernético de governança, tais como a inteligência distribuída (derrubada dos monopólios de conhecimento e distribuição e acesso à informação para todos os atores), a estrutura horizontalizada (substituição das hierarquias pela conectividade) e a possibilidade de ação simultânea dos participantes.

Em resumo, a diferenciação social acarretou a ampliação dos atores envolvidos na inserção de seus interesses na arena política enquanto a diferenciação concomitante do aparato estatal implicou em uma progressiva setorialização das políticas públicas. Processos como globalização e descentralização acentuaram estas características de diferenciação e autonomização, que paradoxalmente aumentam a necessidade de rearticulação, enquanto as novas tecnologias informacionais permitiram a conectividade e participação simultânea e horizontalizada de vários atores em estruturas reticulares. No entanto, a existência de relações mais horizontalizadas, ainda que sinalize na direção da democratização das relações sociais não pode obscurecer a desigual distribuição de poder e recursos entre os possíveis participantes da rede.

A Teoria do Ator-Rede ou TAR ou ATN (LATOUR, 2012) radicaliza ao atribuir às relações interobjetivas a mesma importância que a visão sociológica atribui às ações humanas intersubjetivas em detrimento dos mediadores ou condutores que são vistos como mero contexto no qual elas se processam. Não se trata da superação do dilema ator/contexto, mas da impossibilidade de permanecer em um dos dois locais. Contudo, para a TAR, o ator não é apenas humano. Os sujeitos não são mais autóctones que as interações diretas, pois também eles dependem de um dilúvio de entidades que lhes permitem existir. A subjetividade e as habilidades cognitivas sobre essa nova perspectiva não residem no ser, mas sim,

[...] estão distribuídas por todo cenário formatado, feito não apenas de

localizadores, mas também de inúmeras proposições suscitadoras de

competência, de incontáveis e pequenas tecnologias intelectuais. Embora

provenham de fora, não brotam de nenhum contexto misterioso: cada uma

delas possui uma história rastreável empiricamente com maior ou menor

dificuldade. (LATOUR, 2012, p. 305)

 

Governança em redes

A maior parte dos estudos sobre governança está voltada para a capacidade do governo de implementar as políticas públicas. Ainda que o conceito de governança não se limite ao formato institucional e administrativo do Estado, o desenho institucional é visto como crucial em relação ao processo decisório ou às formas de interlocução com os grupos organizados da sociedade na implementação e acompanhamento das políticas públicas. (AZEVEDO; ANASTASIA, 2002, p. 80-81) Estes autores sustentam que a própria governabilidade democrática é uma variável dependente da capacidade dos governos de serem responsáveis e responsivos perante os governados. Já a governança depende da criação de canais legítimos, eficientes e institucionalizados, da mobilização e envolvimento da comunidade na elaboração e implementação das políticas e da capacidade operacional da burocracia governamental na sua ação de provisão e regulação das políticas públicas.

As redes de políticas são concebidas como uma forma particular de governança dos sistemas políticos modernos, centrando-se na estrutura e processos através dos quais as políticas públicas se estruturam. As sociedades modernas caracterizadas pela diferenciação social, setorização e crescimento de atores e demandas políticas acarretariam uma pressão sobre as estruturas políticas, requerendo novos modelos de governança e legitimação.

Para Cole e John (1995), o interesse em adaptar o conceito de redes de políticas para estudar padrões de governança local reside no reconhecimento da multiplicidade dos atores locais que são dependentes um do outro e cuja cooperação pode ajudá-los a enfrentar pressões externas, reduzir as incertezas e aumentar a eficiência em suas ações políticas. No entanto, conservam sua autonomia e suas identidades individuais, compartindo responsabilidades para a gestão de políticas em comum e desenvolvendo um padrão de interdependência coordenada. (RHODES, 1986)

Dentro desta perspectiva há um deslocamento da ênfase no processo decisório envolvido na construção da agenda pública e na formulação da política para passar a ver a execução das políticas em rede como o lugar central de construção de consensos e superação dos conflitos e interesses particularistas. A emergência de redes de políticas representaria a tentativa de criação de novas formas de coordenação capaz de responder às necessidades e características do contexto atual, no qual o poder apresenta-se como plural e diversificado. Na América Latina, a proliferação de redes de políticas sociais deve-se, em primeiro lugar, aos dois macrofenômenos que definem o contexto atual destas políticas, quais sejam os processos de descentralização e de democratização. Tanto a descentralização supõe a inclusão dos governos subnacionais nos processos de formulação e implementação das políticas sociais quanto a democratização permitiu a emergência e consolidação de um rico tecido social com uma diversidade de atores políticos consolidado em torno das demandas sociais. Se os processos de descentralização provocam uma fragmentação inicial da autoridade política e administrativa, eles geram formas novas de coordenação que buscam garantir a eficácia da gestão das políticas públicas. O perigo para as autoridades locais é decorrente da perda da coesão garantida pelos sistemas centralizados e pelo fortalecimento da autonomia e independência funcional das unidades sem o desenvolvimento de contrapesos que garantam a integração do sistema de políticas, a agregação e coerência necessária ao êxito dos governos locais. (PRATCHETT, 1994)

É perspicaz a observação de Guy Peters (2003, p. 13) de que a governança segue sendo atributo dos governos centrais, ainda que estes não tenham mais o controle direto sobre meios que foram privatizados ou descentralizados, o que não diminui a responsabilidade pública do governo diante dos cidadãos. Resgata, portanto, como atividade primordial da governança, a articulação de um conjunto de objetivos e prioridades que sejam comuns à sociedade, e não apenas os meios e mecanismos de execução das políticas.

Para Hall e O’Toole (1992, p. 166):

A governança moderna se caracteriza por sistemas de decisão nos quais a

diferenciação territorial e funcional desagrega a capacidade efetiva de

solução de problemas em uma coleção de subsistemas de atores com tarefas

específicas e competências e recursos limitados.

Consequentemente, há uma tendência para a crescente interdependência funcional entre atores públicos e privados na consecução de uma política, e apenas por meio das redes de políticas pode-se garantir a mobilização dos recursos dispersos e dar uma resposta eficaz aos problemas de políticas públicas.

Alguns estudiosos identificam a governança em redes como fruto de situações de baixa estatalidade (RISSE; LEHMKUHL, 2006), definidas pela incapacidade total ou parcial do Estado assegurar a soberania territorial pelo monopólio legítimo da coerção e a incapacidade do exercício de autoridade competente para tomar decisões e assegurar a execução das políticas. Na teoria, essas são consideradas condições para a efetividade da governança nos países centrais, mas desconhecem modelos de governança menos hierarquizados que se desenvolvem em áreas de baixa estatalidade. Esses novos modelos de governança se caracterizariam pela ausência de um controle hierárquico rigoroso e pela existência de uma condução política baseada na barganha, manipulação de incentivos e em processos de comunicação, persuasão e aprendizagem com base na lógica de acordos ou consensos.

No entanto, essa visão das redes como um fenômeno típico de certos contextos específicos, associado a graus de debilidade da autoridade estatal em contextos de países não desenvolvidos, apesar de ter o mérito de chamar atenção para formas reticulares de governança, termina por ser também limitadora de uma compreensão estrutural das transformações atuais da relação Estado/sociedade, como parte das mudanças globais e tecnológicas em curso nos processos produtivos e sociais. Ambos são hoje constantemente desterritorializados, construídos em níveis de integração mais complexos, num contínuo espaço-tempo não concebido anteriormente, que requalifica o território e as relações nele construídas, ultrapassando as fronteiras tradicionalmente fixadas.

A despolitização do debate em torno da governança e da reforma administrativa procurou comprometer a noção de burocracia como antítese tanto da eficiência quanto da democracia, com base na sua inflexibilidade e ênfase procedimental. Poucos foram os que buscaram contestar essa visão, mostrando que a burocracia meritocrática era a face necessária ao tratamento igualitário pressuposto na condição de cidadania. A substituição das noções de governo e do poder político exercido pelo governo é vista como parte do modelo empresarial que se aplicou à privatização do Estado, que para seus críticos (SÁCHEZ-PARGA, 2009, p. 105) foi também impulsionada pelos mesmos organismos econômicos internacionais. A governança escamotearia a relação e a responsabilidade entre governantes e governados e as substituiria pelos automatismos anônimos da empresa e do mercado. Este processo estaria afetando toda a sociabilidade já que:

[...] despojado da capacidade de governar as complexidades da sociedade de

mercado e sem o poder suficiente para monopolizar legitimamente o caos da

nova ordem global, as violências e os terrorismos que este mesmo mercado

produz, o Estado deixa também de ser o lugar privilegiado do direito.

(SÁCHEZ-PARGA, 2009, p. 112)

Esta visão radical que substituía o papel do Estado por redes de políticas públicas nas quais o governo não tinha um papel diferenciado de outros atores privados, lucrativos e/ou voluntários, vai sendo progressivamente revista por autores que demonstram a existência de tipos diferenciados de redes constituídas por articulações intergovernamentais; formas de coordenação mediadas por hierarquias governamentais; estilos de lideranças diferenciados de acordo com o tipo de rede; desafios da gestão de redes de políticas públicas.

A criação e a manutenção da estrutura de redes impõem desafios administrativos fundamentais, vinculados aos processos de negociação e geração de consensos, estabelecimento de regras de atuação, distribuição de recursos e interação, construção de mecanismos e processos coletivos de decisão, estabelecimento de prioridades e acompanhamento. Em outras palavras, os processos de decisão, planejamento e avaliação ganham novos contornos e requerem outra abordagem, quando se trata de estruturas gerenciais policêntricas.

Uma rede consiste num fenômeno organizacional que, além dos aspectos fundamentais como composição por atores autônomos, interdependência e padrões estáveis de relacionamento, desenvolve uma institucionalidade voltada especificamente para o aprofundamento da interdependência existente. (BORZEL, 1998; O’TOOLE, 1997) Esta institucionalidade se compõe em torno do planejamento deliberado da divisão do trabalho e da articulação estratégica voltada para a manipulação do ambiente em que opera a rede, ou seja, a rede se desenvolve pelo trabalho coletivo especificamente planejado. (KLIJN, 2002)

Assim, somente quando há convergência interinstitucional para um objetivo comum são desenvolvidos os laços necessários para articular a interdependência entre os atores de forma coordenada e se pode afirmar que se estabelece uma estrutura em rede.

À medida que se desenvolve a percepção de que o aprofundamento da interdependência consiste no fator decisivo para a obtenção dos objetivos desejados, inicia-se um processo de coordenação deliberado e planejado no sentido de dividir e organizar coletivamente o trabalho, originando uma estrutura de governança em rede. (KLIJN; KOPPENJAN, 2000)

Os processos de definição e gestão de políticas públicas em contextos institucionais definidos por uma governança em rede apresentam desafios extremamente diferentes daqueles presentes em ambientes de coordenação unitária e hierárquica, tanto no que se refere à tomada de decisões e à definição de metas e diretrizes, quanto à organização das estruturas de provisão de serviços e sua gestão contínua. Assim, tornam-se necessários, tanto o desenho de mecanismos institucionais e instrumentos de gerenciamento de processos de interdependência quanto o desenvolvimento de competências de gestão especificamente voltadas para a atuação em ambientes interorganizacionais onde o poder, mais que descentralizado, é diversificado. (AGRANOFF; MCGUIRE, 2003)

A constituição das redes de política pode envolver a presença de diversos atores públicos (locais, regionais e federais), privados, organizações não governamentais, cada um deles sujeito à ambientes institucionais diferentes, o que proporciona orientações diversas e objetivos distintos. A multiplicidade de atores presentes no contexto organizacional das redes ressalta a necessidade de se construir convergência a partir de pluralidade e autonomia.

A presença de diversos contextos institucionais gera objetivos particulares distintos e requer o desenvolvimento de estratégias que visem a construção de convergências em torno de objetivos comuns e a coordenação na construção das metas fixadas coletivamente. (FLEURY, 2002)

Cada ator específico tem seus objetivos particulares, mas seria limitado imaginar que sua participação em uma rede seria consequência de suas carências e do mero comportamento maximizador para atingir seu objetivo pessoal ou organizacional. A construção de uma rede envolve mais do que isto, ou seja, requer a construção de um objetivo maior que passa a ser um valor compartilhado, para além dos objetivos particulares que permanecem.

A habilidade para estabelecer esse megaobjetivo, que implica uma linha básica de acordo, tem a ver com o grau de compatibilidade e congruência de valores entre os membros da rede. (MANDELL, 1999a) Para chegar a este tipo de acordo é necessário desenvolver arenas de barganha, onde as percepções, valores e interesses possam ser confrontados e negociados.

A estruturação destes espaços e processos de negociação faz parte da dimensão da estrutura da rede, que diz respeito à institucionalização dos padrões de interação. O estabelecimento de regras formais e informais é um importante instrumento para a gestão das redes (BRUIJN; HEUVELHOF, 1997) porque especifica a posição dos atores na rede, a distribuição de poder, as barreiras para ingresso etc.

O processo decisório em redes requer, além da percepção efetiva da interdependência pelos atores envolvidos, uma transformação relativa aos fundamentos culturais de relacionamento entre as partes envolvidas, o desenvolvimento de estratégias e mecanismos de construção de consenso e de compartilhamento de percepções e a instituição de instâncias organizacionais de suporte e intermediação entre os atores envolvidos. Como parte essencial desse processo, apresentam-se estratégias de gestão por meio do monitoramento das relações e da construção de incentivos à formação de coalizões no interior dos “clusters” descentralizados de atores que possuem os recursos necessários à operacionalização das políticas em questão. (MANDELL, 1999b)

Porém, as redes de políticas devem ir além da comunicação entre os atores e a formação de consensos, pois elas devem gerar visões estratégicas em bases interorganizacionais fruto de ações planejadas para atingir objetivos específicos, baseadas nas opções e oportunidades disponíveis. Problemas de geração de uma agenda em rede, bem como a construção e implementação de uma ação estratégica vão além da comunicação, envolvendo a necessidade de utilização de instrumentos comuns de aprendizagem, avaliação, coordenação, mobilização e ação interdependente. A literatura de redes mostra que esse não é um processo fácil, pois exige a compatibilização de diferentes culturas e processos em conjunto e colaborativo, que requer um andamento similar.

Uma das questões que precisa ser retomada é sobre a compreensão do papel do governo nas redes intergovernamentais, superando a visão do Estado vazio e sua substituição por redes de políticas. Mesmo que as redes de políticas venham substituindo as estruturas burocráticas tradicionais, isto não quer dizer que o governo não continue sendo o centro do processo decisório, ainda que envolvendo, cada vez mais, o conjunto de stakeholders, tanto na definição e desenho das políticas quanto na sua implementação.

Só o governo tem a capacidade para distribuir poderes e responsabilidades e este continua a ser o foco da identidade e das principais instituições da legitimidade democrática.

Desta forma, suas decisões são vistas como confiáveis por outras entidades.

No estudo das redes intergovernamentais é preciso entender que as

instituições importam. As regras, procedimentos, e organizações formais do

governo não podem ser ignoradas na busca por padrões de comportamentos

e redes informais. (AGRANOFF; MCGUIRE, 2003, p. 1411, tradução nossa)

 

Redes e difusão de inovações

Neste ponto queremos discutir a capacidade das redes na difusão de novos conhecimentos e inovações. A noção de inovação está imbricada com a ideia do desenvolvimento, já que não houve desenvolvimento sem inovação, embora possa haver inovação sem desenvolvimento. (SUTZ, 1997) Entendemos desenvolvimento como um processo sustentável de crescimento econômico com redistribuição social, que implica também a ampliação da esfera pública democrática com o reconhecimento e a inclusão de novos atores e a transformação dos processos de decisão e distribuição do poder. Desenvolvimento requer, portanto, inovações tecnológicas e institucionais que alteram as estruturas tradicionais de produção e reprodução social. Esse processo que Schumpeter chamou de destruição criativa foi por ele identificado como intrínseco à estrutura produtiva capitalista competitiva, cujo impulso decorre dos novos bens de consumo, dos novos métodos de produção ou transporte, dos novos mercados, das novas formas de organização industrial que a empresa capitalista. (SCHUMPETER, 1984, p. 112)

Para além da produção industrial, a inovação gerencial pode se dar em termos de invenção de novas ideias, conversão destas ideias em produtos e processos, sua difusão e aprendizagem organizacional. “A inovação é um processo de procura, descoberta, experimentação, desenvolvimento, imitação e adoção efetiva de novos produtos, novos processos de produção ou novos arranjos organizacionais.” (DOSI, 1988, p. 37)

As abordagens para o estudo da acumulação de competências tecnológicas dividem-se em relação ao padrão “produção-investimento-inovação” e aquelas que privilegiam a influência dos processos de aprendizagem. (FIGUEIREDO, 2001) Neste último caso, uma das ênfases recai sobre o papel da liderança na construção de coalizões e consensos e na superação das crises. Portanto, além da experimentação, a inovação implica em processos sociais e institucionais relacionados à difusão de conhecimentos já que: “O processo de inovação corresponde à invenção e implementação de novas ideias, que são desenvolvidas e conduzidas por pessoas, por sua vez relacionadas a outras pessoas, em um determinado contexto institucional.”(VAN DENVEN; ROGERS, 1988, p. 72)

Um ponto importante a ser considerado diz respeito aos tipos de instituições ou organizações que seriam mais propensas à inovação e que tipos apresentariam maior resistência à mudança. Guerreiro Ramos (1966) fez um levantamento das perspectivas teóricas que revelam o conflito entre a burocracia e a inovação. Para muitos autores, ninguém pode ser, ao mesmo tempo, um correto burocrata e inovador. O progresso é precisamente aquilo que as regras e os regulamentos não preveem; está necessariamente fora do campo da atividade burocrática. Segundo esses autores, jamais se poderia admitir que a burocracia pudesse assumir papel de agente ativo de mudanças sociais, notadamente orientadas para a superação do status quo. No entanto, mudanças positivas exigem boa dose de estabilidade, capacidade de gerar uma cultura de inovação contínua e a coordenação das competências tecnológicas acumuladas. Paradoxalmente, um processo de mudança bem sucedido necessita de flexibilidade e de apoio em elementos estáveis. Nesse sentido, não se pode descartar a possibilidade das instituições burocráticas desenvolverem processos inovadores, já que a dificuldade de inovação é mais bem identificada como um problema das organizações complexas (DOUGHERTY, 1996) do que das organizações governamentais. Estudos recentes sobre organizações da sociedade civil e governos locais também apontam as dificuldades destas organizações para desempenharem-se de forma flexível e inovadora (TELLES, 1994; TENDLER, 1998), desmistificando mitos grandemente difundidos que identificam os governos centrais como burocráticos e resistentes à inovação.

Nosso objetivo é discutir se as redes são um arranjo institucional especialmente favorável à difusão de inovações. A proliferação de redes de políticas tem sido explicada pelas mudanças na natureza do Estado e em sua forma de operar, em direção a um padrão mais colaborativo e um modelo de governança multissetorial e multi-institucional. No entanto, essas são explicações parciais, pois não se podem desconhecer as transformações decorrentes de processos decisórios nas atuais sociedades do conhecimento, que impõem um novo padrão de conectividade ao processo de gestão.

A integração pelo conhecimento é o processo central na gestão da mudança;

a maior parte da criação de conhecimento e aprendizagem ocorre quando as

pessoas estão reagindo aos pensamentos de outros. Então, a criação de

comunidades de solucionadores de problemas é parte importante da

arquitetura dos programas contemporâneos. Organizar, portanto, necessita

ter em conta aprendizagem e mudança. As muitas estruturas de gestão

colaborativa – equipes externas, forças-tarefa, consórcios de políticas,

alianças, conselhos e redes – contribuem com recursos e conhecimentos

para a emergência de soluções. Atuando como redes, todos esses arranjos

ajudam a entrar na era da informação e enfrentar o desafio de lidar com

maior complexidade, escopo, velocidade, flexibilidade e adaptabilidade.

(AGRANOFF; MCGUIRE, 2003, p. 1403, tradução nossa)

Segundo Rogers (2003, p. 34), a comunicação é um processo no qual os participantes criam e compartilham informação em busca de um entendimento mútuo. Já difusão é um tipo especial de comunicação que diz respeito à propagação de mensagens que são percebidas como novas ideias. Sendo novidade, envolvem certo grau de risco em sua difusão. Ainda segundo esse estudioso, os principais elementos na difusão de novas ideias são: (1) a inovação; (2) sua comunicação através de certos canais (3) durante certo tempo (4) entre os participantes de um sistema social.

A adoção das inovações depende das características de cada um desses elementos. As características das inovações que podem influenciar sua adoção ou rejeição são a percepção de vantagens, sua compatibilidade com o sistema de crenças e experiências anteriores; o grau de complexidade para ser entendida; possibilidade de experimentação (trialability); visibilidade aos demais. As inovações serão adotadas mais rapidamente na medida em que ofereçam mais vantagens relativas, sejam mais compatíveis, demonstrem simplicidade, permitam experimentação e possam ser visibilizadas.

A difusão vai ser influenciada também pelos canais de comunicação que tanto devem vincular atores similares, de forma a conformar modelos a serem adotados, quanto envolver grupos diferenciados que se comunicam por esses canais, de forma a assegurar um campo maior de difusão. O tempo de difusão diz respeito a distância entre a inovação e sua adoção, porque esse processo envolve cinco passos: conhecimento; persuasão; decisão; implementação e confirmação. Os indivíduos buscam informações que diminuam suas incertezas em relação à adoção da inovação ou pela decisão de rejeitá-la durante todo esse processo. A informação é importante também nas fases subsequentes, de implementação e confirmação, tanto para a manutenção do processo quanto para a difusão da inovação.

Rogers (2003) também identifica graus distintos de rapidez na adoção da inovação, o que levaria a perfis diferenciados dos que adotam, bem como indicam a magnitude da difusão da inovação no tempo. A caracterização dos que adotam inovações foi assim estabelecida.

Figura 1

 

Fonte: ROGERS, 2003, p. 251.

Utilizando o esquema teórico definido por Rogers (2003) podemos ver que alguns dos aspectos das redes favorecem a difusão das inovações, tais como a existência prévia de um padrão de interação e de canais de comunicação, a prática de diálogo em torno a processos decisórios participativos, o aumento da visibilidade das inovações, a consolidação de lideranças inovadoras que possam ser persuasivas e levem à imitação; a possibilidade de debates sobre as incertezas e as vantagens auferidas por aqueles que já adotaram as inovações.

No entanto, as redes não seriam o ambiente mais favorável à criação de conhecimentos, já que apenas um grupo reduzido de indivíduos tende a assumir os riscos iniciais da experimentação. Se a produção de conhecimentos inovadores depender de decisões coletivas, ela pode ser postergada até a desistência ou mesmo rejeitada pela maioria mais conservadora. Portanto, a rede só não será um obstáculo à inovação na medida em ela assegure a autonomia dos seus participantes para criarem novas alternativas. Da mesma maneira, os estágios de decisão sobre adotar ou rejeitar a inovação e colocá-la em execução podem ser mais difíceis de serem superados na medida em que dependam de decisões coletivas, que estão relacionadas aos megaobjetivos da rede. Se eles puderem ser adotados de forma autônoma, sem prejuízo dos objetivos comuns, a rede, ao contrário, é um facilitador da difusão de conhecimentos e informações.

Os estudos sobre o Sistema Único de Saúde (SUS), como uma rede de difusão de inovações, ainda são escassos. Sugyiyama (2008) comparou a difusão de políticas inovadoras no Brasil através de dois programas que foram desenhados pelo governo central e adotados pelos municípios – o Bolsa Família (BF) e o Programa de Saúde da Família (PSF) – encontrou resultados distintos sob o ponto de vista das motivações individuais para replicar modelos inovadores. As motivações para adoção de políticas inovadoras nos municípios foram estudadas a partir das variáveis identificadas pelas principais correntes da teoria política como determinantes no processo decisório: os incentivos políticos, a ideologia, as redes sociais.

Apesar da metodologia de estudos de casos não permitir generalizações, suas conclusões indicam que os argumentos baseados na teoria da escolha racional, ou seja, a suposição de que a adoção da inovação seria consequência dos benefícios auferidos em um cálculo maximizador, foram afastadas pelo estudo. Os incentivos políticos inerentes à transferência de recursos do Programa Bolsa Família e os custos de assumir as responsabilidades da atenção familiar e de convencimento dos pacientes para inscreverem-se no PSF não foram determinantes na adoção de ambos os programas pelas autoridades municipais. A autora buscou explicar as motivações com base em outros fatores que o cálculo racional, encontrando na ideologia um importante fator explicativo para adoção de programas como as transferências de renda por políticos de partidos comprometidos com as questões sociais e a superação da pobreza. No entanto, como a reação inicial dos sanitaristas de esquerda em relação ao PSF foi de rejeição ao modelo visto como de focalização, em contradição com os ideais universalistas do SUS, o fator ideológico já não seria suficiente para explicar sua difusão. A mudança de posição em relação ao PSF e sua ampla difusão e aceitação posterior é explicada pela autora em base à existência de fortes redes de profissionais, características do movimento da reforma sanitária, e sua atuação na difusão das inovações. Ela identifica a importância da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO), Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) como redes difusoras na área de políticas de saúde, que foram persuadidas por lideranças importantes a mudar de posição em relação ao PSF e passaram a difundir a inovação entre seus membros. Essas redes garantiram a maior rapidez e sustentabilidade da difusão dos programas inovadores de saúde do que a indução pelo governo central no caso da educação e da assistência.

A necessidade de aprofundar os estudos da rede formada pelo SUS é crucial para o desenvolvimento de políticas públicas, envolvendo questões relativas a todos os estágios da difusão de inovações mencionados anteriormente.

A linha de estudos que desenvolvemos (FLEURY, 2002; FLEURY et al., 2011a, 2011b; FLEURY; OUVERNEY, 2011, 2012) busca articular, de uma forma sincrônica, efeitos da descentralização sobre a democratização do poder local e difusão de inovações. Por democratização do poder local entendemos a diversificação das elites políticas estudadas a partir do perfil da autoridade a cargo da secretaria municipal de saúde, que não será tratada nesse capítulo.

Estudamos a inovação a partir de três dimensões:

1. A dimensão social, que diz respeito à relação do poder público

com a sociedade, que impliquem em aumento da participação na definição de prioridades e no desenho das políticas públicas, o efetivo controle social, a prestação de contas, e a responsabilização dos servidores.

2. A dimensão gerencial diz respeito à introdução e/ou

manutenção de processos administrativos inovadores na gestão municipal ao aumento da eficiência e eficácia da gestão, potencializada melhoria de processos e utilização de recursos internos ou externos, e instrumentos de informação para captação e escalonamento da demanda.

3. A dimensão assistencial engloba diferentes ações e/ou

programas, que estão direcionados para aquilo que se convencionou chamar “a ponta da linha”, ou seja, instrumentos gerenciais que visam ampliar a qualidade e a efetividade da atenção à saúde, bem como a introdução de novos programas e ações incentivados pelo poder central.

A hipótese geral é que o processo de descentralização de recursos e atribuições legais para a gestão municipal contribui tanto para a democratização do sistema de poder quanto para o aperfeiçoamento da capacidade de gestão da esfera local. Portanto, é esperado que, com o aprofundamento da descentralização no setor saúde, os municípios passem a desenvolver competências de gestão caracterizadas por maior eficácia e eficiência tanto no plano interno quanto na dimensão de interorganizacional que abrange tanto a relação com outras esferas de Estado (relações intergovernamentais) quanto com entidades da sociedade civil e mercado.

Em pesquisa realizada em 1996 (Gráfico 1), constatamos que havia avanços significativos na dimensão social da gestão, embora o mesmo não estivesse ocorrendo, na mesma velocidade, nas dimensões relativas aos aspectos gerenciais e assistenciais.

Gráfico 1 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por

decil de inovação segundo dimensões da inovação – 1996

 

Fonte: PEEP/FGV.

Uma década depois aprofundamos o estudo das inovações gerenciais, a partir de um novo survey nacional realizado em 2006

com os secretários municipais de saúde (Gráfico 2).

Gráfico 2 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por

decil de inovação segundo dimensões da inovação – 2006

 

Fonte: PEEP/FGV.

A análise geral dos resultados possibilita afirmar que a descentralização tem promovido considerável impulso de expansão e modernização gerencial nas administrações locais no setor saúde. Assim, é possível observar a diversificação dos instrumentos utilizados pelas secretarias de saúde para captar demandas da população, maior permeabilidade das gestões locais de saúde às demandas apresentadas pela população, a ampliação e a diversificação das parcerias, a incipiente, mas consistente institucionalização de órgão próprio de gestão de pessoas e de políticas de gestão da qualidade de capacitação, entre outras.

Entretanto, seguindo o cenário nacional de aperfeiçoamento institucional do SUS, que o caracteriza como uma reforma em construção, os avanços observados ainda convivem com limitações. Ainda são visíveis as dificuldades de modernização local em setores como compras governamentais, políticas de remuneração de pessoal e planejamento regional, além de ausência de soluções mais eficientes para questões de considerável complexidade como terceirização de serviços e contratação da rede privada e filantrópica.

Fatores determinantes na adoção de inovações foram identificados em relação às características do perfil dos gestores, em especial sua preparação educacional para o exercício da função, suas tendências políticas, mas também foram importantes os mecanismos de indução pelo governo central. Fatores estruturais ligados às disparidades de recursos e às dimensões dos municípios apareceram como centrais para a rejeição das inovações.

Esse é apenas um exemplo de como o estudo de redes pode ser aplicado ao SUS, devendo tomar as questões centrais da política de saúde, tais como a universalidade, a relação público-privado, a gestão compartilhada, a eficácia e resolubilidade para serem estudadas a partir da compreensão do SUS como uma rede de políticas, talvez a mais ampla e capilar do país, uma verdadeira rede de redes.

 

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