25. Considerações sobre a possibilidade de transmissão fecal-oral da Covid-19

25. Considerações sobre a

 

possibilidade de transmissão

 

fecal-oral da Covid-191

 

Leo Heller, Cesar Rossas Mota Filho, Dirceu Bartolomeu Greco

O vírus Sars-CoV-2, causador da pandemia Covid-19, é transmitido principalmente através de gotículas respiratórias e superfícies de

contato, ou fômites (WHO, 2020). Esse vírus usa a enzima de conversão da angiotensina ACE2 como receptor para entrar nas

células humanas (Xu et al., 2020) e o RNA mensageiro da ACE2 é fortemente expresso no sistema gastrointestinal (Harmer et al., 2002). Os pacientes com Covid-19 podem liberar o vírus nas fezes durante

dias após o desaparecimento de todos os sintomas respiratórios (Wu et

al., 2020). O RNA do vírus tem sido encontrado em amostras de esgoto

(Ahmed et al., 2020; Chernicharo et al., 2020; Fongaro et al., 2020; La

Rosa et al., 2021; Medema et al., 2020; Mota, Bressani-Ribeiro &

Araújo, 2021), lodo de esgoto (Peccia et al., 2020) e água superficial

(Guerrero-Latorre et al., 2020). Além disso, Sars-CoV-2 viável foi

isolado de fezes (Wang et al., 2020; Zhang et al., 2020, Xiao et al.,

2020) e de urina de pacientes (Sun et al., 2020), o que sugere a possibilidade de transmissão fecal-oral para a Covid-19.

Oliveira e colaboradores (2021), em estudo recente sobre a persistência do Sars-CoV-2 em amostras de água e esgoto, demonstram o decaimento de 99% do Sars-CoV-2 em água de rio no período de 6,4 dias em temperatura ambiente (aproximadamente 23°C) e 18,7 dias a 4°C. No esgoto, o tempo para atingir decaimento de 99% foi de 4 dias em temperatura ambiente e 17,5 dias a 4°C. A persistência de coronavírus humanos em superfícies é altamente variável (de 2 horas a 9 dias), dependendo da temperatura, umidade, tipo de

superfície e cepa do vírus (Kampf et al., 2020). Além disso, vários coronavírus humanos mostraram ser particularmente sensíveis à cloração da água.

Se confirmada, a “hipótese fecal-oral” para Covid-19 pode resultar em consequências de longo alcance para a saúde pública e para as estratégias de controle da pandemia. No entanto, análise abrangente e mais matizada é necessária para testar essa hipótese, levando em consideração a dinâmica ambiental e a persistência viral no ambiente.

 

Vias fecais-orais de transmissão de

doenças infecciosas

 

As classificações ambientais de doenças infecciosas remontam à década de 1970 e baseiam-se em suas rotas de transmissão ambiental e no ciclo de vida dos agentes infecciosos. Essas classificações diferem da classificação biológica tradicional de doenças, com foco no agente etiológico.

Em um estudo seminal, White, Bradley e White (1972) avaliaram as rotas de transmissão de doenças para perigos relacionados à água e as classificaram em quatro categorias. Duas podem ser de especial relevância para Covid-19: ÁGUA1 transmissão pela água, em que esta ocorre pela ingestão de um patógeno presente na água, e a água atua como um veículo passivo para o agente infeccioso; e ÁGUA2 associada à água para limpeza, em que a infecção pode ser prevenida com o fornecimento de água suficiente para a higiene doméstica e pessoal.

As doenças relacionadas com excretas são classificadas em seis

categorias (Feachem et al., 1983). Duas delas podem ser relevantes para a pandemia atual. SANEAMENTO1 inclui infecções fecais-orais (não bacterianas), caracterizadas por agentes capazes de ser transmitidos mesmo com baixas doses do patógeno, incluindo agentes como enterovírus (poliovírus, ecovírus e coxsackievírus), vírus da hepatite A e rotavírus, que podem se disseminar facilmente quando a higiene doméstica ou pessoal é inadequada. Para essa rota, o descarte de excretas tem efeito limitado sobre a incidência de infecções, quando esse descarte não estiver associado a mudanças significativas na limpeza pessoal, o que requer grandes melhorias no abastecimento de água, na habitação e na educação sanitária. Outra rota preocupante é a transmissão por insetos vetores relacionados a excretas (categoria SANEAMENTO6). Vetores como moscas e baratas circulam em ambientes onde há fezes e podem transportar vírus em seu corpo e no

trato intestinal, contaminando superfícies (Dehghani & Kassiri, 2020).

O papel da água na transmissão de doenças infecciosas respiratórias foi sugerido décadas após a classificação original das doenças relacionadas à água. No entanto, o foco estava principalmente no efeito protetor da lavagem das mãos (Cairncross, 2003; Fung & Cairncross, 2006). Recentemente, uma quinta categoria de doenças relacionadas à água foi proposta (Bartram & Hunter, 2015): ÁGUA5 transmissão associada aos sistemas de abastecimento de água e esgotamento sanitário, incluindo a inalação de gotículas ou aerossóis gerados em encanamentos (por exemplo, Legionella). Esta categoria pode ser de interesse para uma possível rota de inalação fecal do Sars-CoV-2, uma vez que as pesquisas têm indicado a possibilidade de propagação do vírus através de sistemas de escoamento de águas residuais, tais como a disseminação relatada de coronavírus Sars em aerossóis de

esgoto em um edifício residencial de 50 andares em Hong Kong (WHO,

2003) e, posteriormente, em experimentos controlados utilizando

plataforma com tubulações em escala real (Gormley et al., 2020). Kang e colaboradores (2020) relataram recentemente evidências circunstanciais da transmissão de Sars-CoV-2 por águas residuais, aerossolizadas em um edifício residencial em Guangzhou, China. No entanto, esses desenvolvimentos mais recentes, sobre a associação entre água a doenças respiratórias, não foram capazes de caracterizar ou esclarecer totalmente as rotas complexas possivelmente envolvidas na transmissão do Sars-CoV-2 das fezes para a boca de uma pessoa suscetível.

 

Uma proposta de arcabouço conceitual

para avaliação das possíveis rotas de

transmissão fecal-oral da Covid-19

 

Com base nas rotas ambientais das doenças excretadas e no estado atual do conhecimento da persistência e infecciosidade do Sars-CoV-2, desenvolveu-se uma proposta de arcabouço conceitual para o teste da hipótese de transmissão fecal-oral da Covid-19, revelando as possíveis

rotas ambientais a partir das fezes até a boca (Figura 1). Esta estrutura não deve ser vista como confirmação dessa hipótese, mas sim como uma visão ampliada de suas complexidades, o que poderia ajudar a moldar uma agenda de pesquisa para uma série de questões que permanecem sem resposta.

Figura 1 – Arcabouço conceitual das possíveis rotas de

transmissão fecal-oral da Covid-19

 

A partir das fezes, existiriam três rotas principais para o vírus: para a água, para as superfícies ou para locais onde vetores podem estar presentes. A partir desses ambientes, por diferentes vias, os vírus podem chegar à boca e infectar tanto o trato intestinal quanto o respiratório de um hospedeiro susceptível. Cada uma das quatro categorias ambientais de doenças relacionadas à água e excretas (ÁGUA1, ÁGUA2, SANEAMENTO1 e SANEAMENTO6) desempenha um papel nessa estrutura. Além disso, surge uma quinta categoria: a categoria “limpeza com água”, em que a água contaminada usada para limpar superfícies pode, pelo contato com as mãos, levar o vírus à boca.

A validação desse modelo exigirá esforços significativos de pesquisas para melhor elucidação da persistência e da infecciosidade do Sars-CoV-2 em fezes, esgoto e água não tratada e do papel dos vetores no transporte do vírus, bem como a investigação apropriada da rota de “limpeza com água”.

 

Implicações para a ciência e para a

sociedade

 

Devido à atual compreensão das evidências científicas sobre a relevância da transmissão fecal-oral do Sars-CoV-2, afirmamos aqui a necessidade de pesquisas mais aprofundadas para determinar o papel real das intervenções de água e saneamento na prevenção dessa via de transmissão. Se a relevância da hipótese fecal-oral for confirmada, as intervenções relacionadas ao fornecimento de água potável e saneamento adequado devem ser imediatamente adicionadas às estratégias para o controle da pandemia Covid-19, bem como de outros vírus que infectam o trato respiratório, além do já reconhecido papel fundamental da água para adequada higienização das mãos. Ainda assim, considerando que 2,2 bilhões de pessoas no mundo não têm acesso a água potável com gestão segura e 4,2 bilhões não têm acesso a solução adequada de esgotamento sanitário, a possível contenção da Covid-19 por meio do acesso a esses serviços é por si só uma justificativa para que se estabeleçam medidas imediatas para mitigar a exposição de pessoas que vivem em situações de maior vulnerabilidade às infecções transmitidas pela via fecal-oral. Ao mesmo tempo, isso atenderá ao apelo da Agenda 2030 das Nações Unidas e reforçará a necessidade urgente de concretizar os direitos humanos à água potável e ao saneamento.

 

Referências

 

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<https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2020.138764>. Acesso em: 06jan2021.

BARTRAM, J. & HUNTER, P. Bradley Classification of disease transmission routes for water-related hazards. In: BARTRAM, J. et al. (Eds.). Routledge Handbook of Water and Health. London and New York: Routledge, 2015.

CAIRNCROSS, S. Editorial: handwashing with soap – a new way to prevent ARIs? Tropical Medicine and International Health, 8: 677-679, 2003.

CHERNICHARO, C. A. L. et al. Monitoramento do esgoto como ferramenta de vigilância epidemiológica para controle da covid-19: estudo de caso na cidade de Belo Horizonte. Engenharia Sanitária e

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page_id=35681>. Acesso em: 6 jan. 2021.

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<https://sites.kowsarpub.com/archcid/articles/102863.html>. Acesso em: 6 jan. 2021.

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<http://documents.worldbank.org/curated/en/704041468740420118/San

itation-and-disease-health-aspects-of-excreta-and-wastewater-

management>. Acesso em: 06jan2021.

FONGARO, G. et al. Sars-CoV-2 in human sewage in Santa Catalina, Brazil, November 2019. medRxiv, 2020. Acesso em: 6 jan. 2021.

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GUERRERO-LATORRE, L. et al. Sars-CoV-2 in river water: implications in low sanitation countries. Science of Total Environmental, 743: 140832, 2020. Disponível em:

<https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2020.140832>. Acesso em: 6 jan. 2021.

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3/fulltext>. Acesso em: 6 jan. 2021.

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MOTA, C. R.; BRESSANI-RIBEIRO, T. & ARAÚJO, J. C. Assessing spatial distribution of Covid-19 prevalence in Brazil using decentralised sewage monitoring. Water Research, 2021.

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<www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0043135421002001>. Acesso em: 10 maio 2021.

PECCIA, J. et al. Measurement of Sars-CoV-2 RNA in wastewater tracks community infection dynamics. Nature Biotechnology, 38: 1.164-

1.167, 2020. Disponível em: <https://doi.org/10.1038/s41587-020-0684-

z>. Acesso em: 6 jan. 2021.

SUN, J. et al. Isolation of infectious Sars-CoV-2 from urine of a Covid-19 patient. Emerging Microbes and Infectious, 9: 991-993, 2020.

Disponível em: <https://doi.org/10.1080/22221751.2020.1760144>. Acesso em: 6 jan. 2021.

WANG, W. et al. Detection of Sars-CoV-2 in different types of clinical specimens. JAMA, 323(18), 2020. Disponível em:

<https://doi.org/10.1001/jama.2020.3786>. Acesso em: 6 jan. 2021.

WHITE, G.; BRADLEY, D. & WHITE, A. Drawers of Water. Chicago: University of Chicago Press, 1972.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Consensus document on the epidemiology of severe acute respiratory síndrome (Sars), 2003.

Disponível em <https://apps.who.int/iris/handle/10665/70863>. Acesso em: 6 jan. 2021.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Modes of transmission of virus causing Covid-19: implications for IPC precaution

recommendations, 2020. Disponível em: <www.who.int/news-

room/commentaries/detail/modes-of-transmission-of-virus-causing-

covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations>. Acesso em: 10 abr. 2020.

WU, Y. et al. Prolonged presence of Sars-CoV-2 viral RNA in faecal samples. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 5: 434−435,

2020. Disponível em: <https://doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30083-

2>. Acesso em: 6 jan. 2021.

XIAO, F. et al. Evidence for gastrointestinal infection of Sars-CoV-2. Gastroenterology, 158(6): 1831-1833.e3, 2020. Disponível em:

<www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(20)30282-1/fulltext>. Acesso em: 6 jan. 2021.

XU, H. et al. High expression of ACE2 receptor of 2019-nCoV on the epithelial cells of oral mucosa. International Journal of Oral Science, 12,

8, 2020. Disponível em: <https://doi.org/10.1038/s41368-020-0074-x>. Acesso em: 6 jan. 2021.

ZHANG, Y. et al. Isolation of 2019-nCoV from a stool specimen of a laboratory-confirmed case of the Coronavirus disease 2019 (Covid-19). China CDC Weekly, 2(8): 123-124, 2020.

OUTROS TÍTULOS DA SÉRIE

Informação para Ação na Covid-19

Diplomacia da Saúde e Covid-19: reflexões a meio caminho

Paulo Marchiori Buss e Luiz Eduardo Fonseca (orgs.)

https://books.scielo.org/id/hdyfg

Os Impactos Sociais da Covid-19 no Brasil: populações

vulnerabilizadas e respostas à pandemia

Gustavo Corrêa Matta, Sergio Rego, Ester Paiva Souto e Jean Segata

(orgs.)

https://books.scielo.org/id/r3hc2

Notes

 

Parte I — Cenários

 

2 — Balanço dos cenários epidemiológicos nos

seis primeiros meses da pandemia no Brasil

 

1. Unidades de saúde previamente definidas de acordo com

critérios que conferem maior sensibilidade no reconhecimento de sintomas gripais, permitindo caracterizar o perfil da doença e da circulação viral no país, além de observar qualquer aumento de casos.

↵

2. Número de reprodução efetivo é o número médio de casos

secundários originados a partir de um indivíduo infeccioso em uma população não susceptível (Wallinga & Teunis, 2004).

↵

3. O gráfico foi adaptado para demonstrar conforme marcações

em cinza o que seria uma curva epidêmica padrão ou esperada de doenças infecciosas. Originalmente foi produzido pelo Grupo de Métodos Analíticos em Vigilância Epidemiológica (Mave) do Programa de Computação Científica da Fiocruz.

↵

 

5 — Pandemia de Covid-19: o processo de

interiorização e aceleração da transmissão no

país

 

1. Semana epidemiológica é uma forma padronizada de

contabilizar as semanas do calendário gregoriano. A equivalência entre semanas epidemiológicas e datas do

calendário pode ser encontrada

em<https://portalsinan.saude.gov.br/calendario-epidemiologico-

2020>.

↵

 

6 — Como a aceleração dos casos e óbitos, para

além da tendência, explica a dinâmica da Covid-

19 no Brasil?

 

1. Apoio financeiro: Programa Inova – Edital Ideias Inovadoras –

Resposta Rápida Covid-19.

↵

 

8 — A pandemia pelo Sars-CoV-2 no estado do

Amazonas

 

1. Colômbia: Vigilancia em Salud Pública/Secretaría de Salud

Departamental del Amazonas (VSP Amazonas); Peru: Dirección Regional de Salud del Departamento de Loreto (Diresa Loreto); Brasil: Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde (Cievs/FVS-AM).

↵

 

10 — Registro de óbitos por Covid-19 no

município do Rio de Janeiro e a produção de

informações pelo SUS

 

1. Óbitos informados pelo Ministério da Saúde (SIM): 13.405.

Óbitos informados pela fonte de sepultamentos (CGCS/PMRJ): 5.825. Total de casos confirmados: 140.864. Dados disponibilizados em 3 dez. 2020.

↵

11 — Óbitos em excesso, dentro e fora de

hospitais, e a desassistência à saúde no

município do Rio de Janeiro

 

1. O capítulo 18 da CID-10 reúne um conjunto de sinais e

sintomas inespecíficos ou não classificados, que envolvem o aparelho circulatório e respiratório (R 0 a R 9), aparelho 0 0 digestivo e ao abdome (R10 a R19), tecido subcutâneo (R20 a R23), sistemas nervoso e osteomuscular (R25 a R29), aparelho urinário (R30 a R39), sintomas e sinais relativos à cognição, à percepção, ao estado emocional e ao comportamento (R40 a R46), relativos à fala e à voz (R47 a R49), sintomas e sinais gerais (R50 a R69), achados anormais de exames de sangue, sem diagnóstico (R70 a R79), de exames de urina sem diagnóstico (R80 a R82), de outros líquidos, substâncias e tecidos do corpo, sem diagnóstico (R83 a R89), exames para diagnóstico por imagem e em estudos de função, sem diagnóstico (R90 a R94) e principalmente as causas mal definidas e desconhecidas de mortalidade (R95 a R99).

↵

2. Doenças evitáveis por ações adequadas de diagnóstico e

tratamento e doenças reduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde, vinculadas a ações adequadas de atenção

à saúde, segundo Malta e colaboradores (2007).

↵

 

Parte II — Produzindo e organizando

informação para ação

 

15 — Painel unificador Covid-19 nas favelas:

metodologia para dar visibilidade a territórios

periféricos

1. O número de favelas reconhecidas pelo IBGE difere do número

reconhecido pelo Instituto Pereira Passos (IPP), que contabiliza 1.047 favelas na cidade do Rio de Janeiro. Isso se deve a pequenas diferenças nos critérios de demarcação de assentamentos informais. Algumas dessas diferenças são explicadas na seção de métodos.

↵

 

Parte III — Estratégias de

enfrentamento e vigilância

 

21 — Vigilância em saúde do trabalhador na

pandemia

 

1. “Entende-se por Vigilância em Saúde o processo contínuo e

sistemático de coleta, consolidação, análise de dados e disseminação de informações sobre eventos relacionados à saúde, visando o planejamento e a implementação de medidas de saúde pública, incluindo a regulação, intervenção e atuação em condicionantes e determinantes da saúde, para a proteção e promoção da saúde da população, prevenção e controle de riscos, agravos e doenças” (parágrafo 1º do artigo 2º, destaque meu).

↵

 

22 — Covid-19: situação de saúde entre

trabalhadores da Fiocruz

 

1. O sistema nustcovid19 (Fiocruz, 2021a) é uma plataforma

digital criada para registro das situações de sinais e sintomas pela comunidade da Fiocruz e uma das fontes de dados para a elaboração de boletins epidemiológicos. É desenvolvido em parceria com o Instituto de Comunicação e Informação

Científica e Tecnológica em Saúde (Icict) e a Coordenação de Saúde do Trabalhador da Coordenação Geral de Gestão de Pessoas (CST/Cogepe).

↵

2. Várias legislações no âmbito do governo federal e no âmbito do

Ministério Público do Trabalho indicaram o afastamento de trabalhadores de organizações privados e de servidores públicos a partir de autodeclarações de sinais e sintomas da Covid-19. Destacamos como exemplos desses instrumentos legais a recomendação n. 1 - PGT/GT Covid-19, publicada pelo

Ministério Público do Trabalho (Brasil, 2020c), e as instruções normativas 19 e 27 (Brasil, 2020d, 2020e) no caso dos servidores públicos federais.

↵

3. O Laboratório de Vírus Respiratórios e Sarampo do IOC é

referência nacional para o diagnóstico da Covid-19 junto ao Ministério da Saúde e referência nas Américas para a Organização Mundial da Saúde (OMS).

↵

 

25 — Considerações sobre a possibilidade de

transmissão fecal-oral da Covid-19

 

1. Baseado no artigo dos mesmos autores: Covid-19 faecal-oral

transmission: are we asking the right questions? Science of the Total Environmental, 729: 138919, 2020. Disponível em:

<https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2020.138919>.

↵