1 Crítica da razão depressiva

 

 

Dos estudos contemporâneos sobre depressão

Diversos são os caminhos a partir dos quais se pode chegar à psicanálise. Freud trilhou o seu pela via da neurologia e da psiquiatria, e inicialmente foi conduzido nesse percurso pelas questões que sua investigação sobre histeria e neurastenia lhe permitiu formular. Lacan vem da psiquiatria, tendo a princípio se defrontado com a investigação da paranóia. Ferenczi, Abraham, Melanie Klein, Winnicott fizeram, cada um, seu trajeto singular, e, em que pese suas diferenças, todos se referenciam em Freud, e são igualmente psicanalistas. As diferenças teóricas, conceituais e práticas entre eles existentes dependem da feição distinta com que leram os textos freudianos, influenciada não só por questões práticas que cada um buscou resolver, como também por detalhes filosóficos, epistemológicos e históricos, entre outros.

Os pacientes, da mesma forma, podem chegar à análise por caminhos diversos, buscando resolver questões práticas as mais variadas, investindo de diferentes maneiras e a partir de pressupostos diversos essa procura. No entanto, uma constante em todas essas buscas é o encontro, no seu ponto de partida, de um sofrimento – que exatamente inaugura a possibilidade do tratamento. Mas, curiosamente, boa parte dos pacientes, apesar do sofrimento de que padecem, consegue chegar a um analista, mas não a uma análise, fato que sempre levanta uma questão: por quê?

Essa questão, que introduz o que busco pensar neste trabalho, me ocorreu em diversas ocasiões, quando recebia pacientes que haviam passado por numerosas experiências terapêuticas, por vezes por mais de uma década de tratamentos em consultórios médicos, neurológicos, psiquiátricos, psicoterápicos, e que naquele momento tentavam chegar à análise. O que esses casos apresentavam em comum? Em primeiro lugar, a existência de uma 'senha' que os conduziu por este caminho, que incluía o termo 'depressão'. Apresentada pelos pacientes como um sofrimento, razão de ser de suas queixas, em todos os casos ela havia aberto caminho para uma estratégia terapêutica cuja constante era a pressuposição da existência de um processo patológico subjacente ao sofrimento do paciente, do qual ele seria o portador, que o explicaria em termos de racionalidade clínica, e do qual se veria livre com o tratamento implementado, que consistia na utilização de algumas substâncias químicas englobadas na classe dos medicamentos ditos antidepressivos.

Em segundo, o fato de que o fracasso dessas tentativas não tenha apagado em tais pessoas o anseio, a busca, a demanda.

Circunstâncias diversas da minha vida profissional fizeram com que não poucas dessas pessoas tenham, após um tempo variável de tentativas de tratamento por via dessa estratégia, a mim chegado. A investigação que dá suporte a este livro é um desdobramento das experiências de cura psicanalítica que pude conduzir, e procura levar adiante uma questão que sistematicamente me ocorria nessas ocasiões: qual a possibilidade de, em cada um desses casos, efetivar uma experiência psicanalítica? Como produzir uma experiência terapêutica que depende da fala, da transferência, do conflito e do sintoma, ali onde impera a lamentação, o sentimento de que nada mais há a dizer e uma inércia longamente medicalizada? Será possível a subjetivação onde vigora a inércia? Como? Estas foram as interrogações iniciais que me levaram a empreender a pesquisa aqui relatada, e sua razão principal, as dificuldades que esses tratamentos introduzem.

O campo da depressão mostra-se, atualmente, como aquele que mais obstáculos cria quanto à viabilização de uma análise, tantos são os convites e promessas que os meios de comunicação difundem, relacionados a soluções terapêuticas de índoles as mais diversas. Essa heterogeneidade de ofertas de soluções para esses transtornos e sua expansão traz sérias questões para o campo psicanalítico, dado o messianismo que veiculam tanto na sua vertente esotérico-religiosa quanto na vertente científico-farmacológica. O potencial de ilusão que contabilizam dificulta seriamente o tratamento analítico. Não é simples, nesta conjuntura, o estabelecimento de uma transferência para o psicanalista. Comumente, ela apenas pode surgir a partir da superação desse potencial ilusionista, seja pela sua quebra, seja pela crítica que dele o paciente pode fazer.

Em apoio à legitimidade desta investigação poderia evocar todos os pacientes que formam sua base clínica e que teriam passado por períodos de tratamento farmacológico ao longo de anos. Poderia especificar quantos são estes anos, quantos são os pacientes, descrever o tipo de medicamento utilizado, o insucesso terapêutico etc. Esse argumento torna-se desnecessário e pode ser contraproducente, fonte de equívocos, pois, ao uniformizar o heterogêneo, desvirtuaria o objeto em discussão. Se meu interesse é o de avançar na especificação do conceito de depressão na teoria psicanalítica, acreditando assim estar mais capacitado para enfrentar esses fenômenos tão comuns na clínica, que benefícios obter de uma descrição estatística? O que ganharíamos colocando no mesmo patamar um tratamento psicanalítico e outro, guiado por uma estratégia como a referida? No entanto, a pesquisa quantitativa é freqüentemente utilizada nos periódicos psiquiátricos e publicações médicas para referendar o suposto de confiabilidade ou de eficácia de uma determinada terapêutica. Essa metodologia se tornou tão comum na psiquiatria entre 1960 e 1980 que tomou o lugar da discussão propriamente clínica e dos conceitos que a informam, fundando um novo tipo de modelo clínico, instituindo um novo tipo de prova, criando o que se poderia considerar uma nova modalidade de produção da verdade na psiquiatria. Essa modificação é correlativa a uma mudança de enorme importância que nesta ocasião se processa no campo clínico, tanto psiquiátrico quanto médico, envolvendo seus níveis mais diversos.

O foco da preocupação se desloca, transformando a racionalidade clínica, as modalidades instituídas de produção do saber clínico e as metodologias que o sustentam, o que configura uma modificação no quadro epistêmico da medicina. Diversas categorias são introduzidas para se construir esse novo modelo, ou melhor, para produzir nos modelos existentes novos momentos, refundando antigas questões do campo psiquiátrico, sem que isso signifique a criação de um campo epistemológico novo. Se em 1621 uma Anatomia da Melancolia constituía-se numa obra-prima (Burton, 1621), a reviravolta no conhecimento operada a partir dessas transformações exige, no que concerne à depressão, um estudo que não se satisfaça com a exterioridade desse fenômeno, mas elucide sua intimidade, radiografando não somente os meandros clínicos do processo depressivo, como também os detalhes teóricos, conceituais, metodológicos e outros dos estudos que ele suscita, requisitando uma abordagem quase que molecular do problema para dele obter um entendimento ampliado.

 

A era moderna nas pesquisas psiquiátricas

Esse conjunto de modificações incidindo sobre diversos níveis do campo empírico e teórico da psiquiatria pode ser pensado tomando-se por base noções como a de paradigma, estabelecida pelo filósofo americano Thomas S. Kuhn, a de aparelhagem mental, formulada pelo historiador francês Lucien Febvre, ou a de jogos de linguagem introduzida pelo filósofo austríaco Ludwig Wittgenstein (Wittgenstein, 1975). A primeira, bem conhecida, aponta para uma "constelação de conceitos, valores, percepções e práticas compartilhadas por uma comunidade" que formam sua visão particular da realidade, base sobre a qual ela (a comunidade) se organiza (Kuhn, 1975). Já a segunda é uma noção empírica que exerce importante papel no campo da história das mentalidades, através da qual Febvre, convicto de que os homens do passado "não viviam e não agiam como nós" (Burguière, 1993:86), busca explicar esta diferença.

Com essa finalidade, ele acreditava necessário "o inventário da aparelhagem mental de cada época: o léxico e a sintaxe, as categorias da percepção e da sensibilidade, os hábitos de pensamento tanto quanto os conhecimentos e os conceitos, pois é através desses 'instrumentos' que se constrói a experiência, tanto individual quanto coletiva" (Burguière, 1993:86). Parafraseando Febvre, poder-se-ia dizer que os psiquiatras do passado não pensavam e não agiam como os de hoje, o que seria uma obviedade não fosse o fato de esse processo, inteiramente datado e recente, se materializar num lapso de tempo não maior do que três décadas. Meu propósito aqui será elucidar os fatores determinantes dessas mudanças nos paradigmas, na aparelhagem mental ou nos jogos de linguagem operadores dessas transformações.

Tradicionalmente amparado no estudo detalhado de casos singulares, o interesse clínico se volta para o coletivo e busca apreender populações, o que produz importantes alterações na prática clínica e de pesquisas, na metodologia e nos conceitos que as informam. Em um estudo de caso, parte-se da clínica para se produzirem teorias acerca do que foi observado, voltando-se à clínica com o olhar informado pela teoria produzida para se verificar sua acuidade. Nesse movimento, depura-se o conhecimento produzido e se avança; num estudo de populações, a metodologia é diversa. Na mesma medida em que não se pode considerar que uma população seja apenas um acúmulo de pessoas, um estudo das condições de saúde de uma dada população não se restringe a um estudo de muitos casos.

As peculiaridades metodológicas introduzidas por esses estudos produzem importantes alterações no que nos interessa, por exemplo, as que decorrem da necessidade de se homogeneizarem critérios diagnósticos que permitam comparar populações. Os instrumentos produzidos em resposta a esse anseio participam dessa profunda modificação no campo epistêmico da psiquiatria, provocando importantes alterações. É quando surgem e se disseminam no campo psiquiátrico as técnicas de screening, o diagnóstico através de entrevistas estruturadas ou escalas diagnósticas, e questionários para quantificação de queixas. A clínica tem que ser adaptada aos instrumentos, às novas tecnologias – as facilidades introduzidas pelo computador, ao mesmo tempo em que permitem agilidade e exatidão na avaliação de dados estatísticos volumosos, impõem certas padronizações, o que provoca diversas modificações importantes no campo clínico e de investigação sobre a clínica, das quais uma é crucial.

Vejamos: na produção desses novos instrumentos para detecção de casos inverteram-se os procedimentos clássicos de investigação tidos como científicos no campo da clínica – observação, formulação de hipóteses, teste da hipótese. Verifica-se assim que aquilo que antes era um instrumento auxiliar de medição – um questionário, por exemplo, ou uma escala de queixas – passa a ser definidor do campo investigado. Como, por definição, um instrumento de medição depende, enquanto um a priori lógico necessário a sua operação, que estejam estabelecidas e precisamente enunciadas as características daquilo que irá mensurar, verifica-se a existência de um paradoxo, uma subversão – de um instrumento de medida se faz um instrumento definidor. As definições passam a se ajustar a cada investigação e a cada instrumento de acordo com as necessidades. Tornam-se 'definições operacionais'.

Mas não é exatamente esse o papel que cabe a elas? Não é isso o que Freud estabelece nas primeiras linhas do seu ensaio sobre as pulsões ao esboçar a que deve servir um conceito fundamental? (Freud, 1915b) Não é a isso que se destinam as classificações? Ao permitir que se possam aproximar matérias aparentemente diferentes e separar outras vizinhas, não é para possibilitar condições de observação privilegiadas do evento em estudo, das quais se formarão os conceitos que deverão nortear sua apreensão, que uma classificação se destina? Então, qual o problema?

O problema é que a psiquiatria pós-1960, e particularmente pós-1980, no afã de produzir uma visada objetiva, 'científica', do campo cujo estudo e tratamento ela em certa medida disputa com a psicanálise, termina por construir uma clínica sem subjetividade. Se for verdade que a ciência supõe que desta se faça abstração, também é verdade que toda atividade clínica presume existir um 'sujeito suposto sofrer', de quem partiria uma demanda de cura. Seria legítimo questionar se os conceitos de sujeito e subjetividade se aplicam a essa clínica psiquiátrica: há, por acaso, sujeito na clínica kraepeliniana? Obviamente não, se tivermos a formulação freudiana em mente. Mas para o que interessa no momento, como um degrau necessário à construção do raciocínio, parece-me sustentável que esse 'ser em sofrimento' seja pensado a partir de um marco ideológico como o indivíduo portador da doença, aquele de quem partiria uma demanda de cura, o que, sem dúvida, mesmo a psiquiatria mais biológica tem que admitir.

A reconfiguração operada no pensamento psiquiátrico após a introdução das pressuposições metodológicas antes mencionadas permite fazer a abstração de este sujeito suposto sofrer. Por exemplo, ele não mais precisa sofrer para que se o evidencie padecendo de algumas das categorias diagnósticas do campo psiquiátrico. Aqui surge mais um paradoxo a ser anotado, pois nenhum outro campo do sofrimento psíquico tem sido mais favorável ao discurso da ciência que o do padecimento depressivo. Graças à síntese da imipramina no final da década de 50 e de seus derivados nos anos seguintes, e à descoberta, à mesma época, do efeito dos sais de lítio sobre a recorrência das crises depressivas e sobre o episódio maníaco (Jefferson & Greist, 1999; Kessel & Simpson, 1999), tem sido possível àqueles que advogam por um paradigma biológico no campo de uma clínica dos fatos do psiquismo encontrar solo fértil para uma grande expansão. Efetivamente, o uso dessas substâncias se torna disseminado, e tão indiscriminadamente disseminado que permite, no seu exagero, captar os pontos de fissura desse paradigma, tarefa que também fica facilitada ao se verificar seus adeptos incondicionais proclamarem publicamente a perda das referências clínicas que esse frenesi medicamentoso acarreta, o que detalharei ao longo deste livro.

 

Surgimento da razão depressiva

O advento das substâncias ditas 'antidepressivas' permitiu que a categoria diagnóstica 'depressão', de uso comum na psiquiatria a partir da metade do século XIX, passasse a ter um 'valor operatório', e não mais um valor puramente 'descritivo' ou 'clínico-conceitual'. Ou seja, permitiu que se pudesse passar de uma etapa voltada à descrição e caracterização clínica e nosológica desse fenômeno a outra, que inclui uma intervenção medicamentosa sobre ele. Esse processo, que na crítica kantiana representaria um progresso, a passagem da crítica da razão pura à crítica da razão prática, no campo psiquiátrico se traduz de modo problemático. O estabelecimento de uma 'razão depressiva', que eleva o mecanismo suposto de ação de um fármaco à condição de razão suficiente do estado clínico designado através desta categoria diagnóstica, que, em seguida, é pensado como seu determinante causal, passa a guiar toda a metodologia de pesquisa psiquiátrica a partir do começo da década de 60, direcionando seus passos seguintes.

O 'valor operatório' que a abordagem farmacológica desses transtornos representou transmudou-se em 'mais-valia' com a passagem de um campo de discussão clínica para um campo de intervenção química. Nessa passagem desaparece o que constituía a peculiaridade e a fineza do conhecimento produzido pela clínica clássica. Os fenômenos clínicos encontram-se, a partir daí, reduzidos ao seu aspecto de pura queixa, primeiro momento de uma estratégia que elabora um método que deverá permitir, através de um sistema de pontuação numa escala de queixas, se deduzir acerca da presença e da magnitude de um estado depressivo num paciente qualquer. O fármaco passa a operar não apenas sobre a essência que ele supostamente trata; torna-se, também, um elemento crucial na própria definição da síndrome sobre a qual interviria. Graças a essa reconfiguração, o diagnóstico 'depressão' passa a ser aplicado a quase tudo que melhora com antidepressivos.

A partir dessa estratégia, busca-se evidenciar, numa espécie de engenharia reversa, os possíveis mecanismos fisiopatológicos de produção desse distúrbio. Desse modo, a causa – no sentido etiológico do termo – do fenômeno clínico estudado passa a ser o mecanismo suposto para a ação das referidas substâncias; ou seja, a partir dessa transformação nos métodos de pesquisa clínica utilizados no campo psiquiátrico, o fármaco é elevado à categoria de eixo organizador do paradigma que então se constrói, dando racionalidade explicativa às hipóteses que se formulam. Do suposto efeito que o fármaco produz, faz-se a hipótese explicativa do padecimento depressivo, hipótese que, em seguida, é alçada à condição de sua 'causa'. No esquema explicativo que então se origina, que denomino 'princípio da razão depressiva', repousa a quase totalidade das investigações que o campo psiquiátrico produziu acerca da depressão nos últimos 25 anos.

Esse movimento de fundamentação de um paradigma biológico para o campo das depressões se engrandece partindo-se da realização de testes laboratoriais que teriam por efeito a detecção, na urina, de metabólitos das catecolaminas. Tais testes, de acordo com a suposição erigida, possibilitariam o diagnóstico da doença mesmo na ausência de qualquer manifestação, tal como é possível com

numerosas síndromes cromossomiais. 1 Um passo adiante é dado ao se supor que o fármaco oferece exatamente o que falta ao paciente. Essa possibilidade, que se encontra implicitamente presente em todo o horizonte da pesquisa psiquiátrica contemporânea, torna-se por vezes explicitada em certos autores. Paykel, por exemplo, afirma: "É possível que uma variável bioquímica, mais do que o subtipo clínico, prediga a resposta [que um determinado paciente apresentaria a uma determinada substância]" (Paykel, 1992:4). É o sonho de se fazer na psiquiatria uma clínica tal como a nefrologia ou a endocrinologia, orientada pelo laboratório.

Os autores do trabalho mencionado na nota anterior relatam uma experiência onde se conclui pela existência de uma associação entre altos níveis de 3-metoxi 4-hidroxi fenil glicol (MHPG), um metabólito da norepinefrina, e "percepções de impotência" – que eles tomam como signo de depressão –, constatação a partir da qual eles se autorizam a postular que "intervenções comportamentais-cognitivas como as desenvolvidas por Beck podem se mostrar benéficas para esses pacientes [com altos níveis urinários de MHPG]". Passa-se dos sentimentos de impotência de um sujeito à intimidade molecular do seu cérebro, o que metodologicamente significa um salto de longa distância, sem que isso suscite o menor arrepio. Esse exemplo permite ver que o fundamental nessa mudança de paradigma não é a inclusão de fármacos, mas a exclusão da psique, da subjetividade, do sujeito; o

fármaco apenas a instrumentaliza.2

Pode-se adivinhar a euforia com que se abraçam essas novidades, tanto da parte da indústria farmacêutica quanto de profissionais interessados no assunto, o que evidentemente contagia os pacientes: a depressão se torna uma epidemia (Pignarre, 2001). A pressa, no entanto, faz com que muitas vezes se desconsidere a sabedoria clínica, que recomenda prudência e cautela na generalização dos resultados obtidos em manipulações experimentais. E recomenda também que não se esqueça um detalhe de enorme importância – o mecanismo de ação da substância que está sendo utilizada é, ele próprio, uma hipótese não controlada pelo experimento. Ele depende de um conceito que, no caso, não existe senão através de tentativas. A questão adquiriu tal magnitude que permitiu que se pudesse legitimamente pensar que as estratégias utilizadas para essas pesquisas são inventadas como forma de tornar operacional o paradigma, invenção baseada na crença de que a pesquisa empírica solucionará os problemas ainda não resolvidos no campo do padecimento mental. É importante assinalar que a própria formulação do problema como tal (a formulação conceitual do problema clínico estudado) é desconsiderada. Não obstante, tudo é documentado por meio de estudos controlados e metodologia quantitativa, e os resultados encontrados em estudos multicêntricos permitem aos pesquisadores concluir pela existência do que seria um ponto de vista consensual, saudado como evidenciando a veracidade do paradigma.

Uma vez que, ao longo de 30 anos, os termos com os quais essa suposta veracidade é afirmada modificam-se duas, três, quatro vezes, pode-se verificar que tal consenso é, em verdade, induzido pela operatividade do paradigma e pelas definições operacionais da metodologia de sua validação, o que permite constatar que, na estratégia, de pesquisa dominante na psiquiatria entre o início dos anos 60 e o início dos anos 90, "o consenso ocupa o lugar do universal, o empirismo, o lugar da observação, a norma estatística, o lugar do verdadeiro" (Laurent, 1989a:95). Essa estratégia apresenta, no entanto, um efeito colateral inusitado: o de abrir uma crise sem precedentes no pensamento psiquiátrico, fazendo com que a psiquiatria involuntariamente contribua com um exemplo, cujo peso não é pequeno, para a série de casos que ilustram a clássica expressão anedótica em que se joga fora o bebê junto com a água do banho. A utilização dessa metodologia no campo do padecimento depressivo permite evidenciar que a psiquiatria faz um serviço completo: além da água e do bebê, a banheira também é dispensada. Parece anedótico, e para quem exerce sua atividade clínica neste campo, certamente seria muito bom se apenas fosse uma anedota. Mas não o é. Senão vejamos: o discernimento clínico, as sutilezas clínicas que importavam aos psiquiatras da época clássica são desconsideradas ao se optar pela continuidade na clínica dos casos; as referências nosológicas que ordenavam o entendimento que os psiquiatras classicamente faziam do seu campo clínico (por exemplo, a distinção entre o campo do padecimento neurótico e do psicótico, e entre os transtornos funcionais e orgânicos) são igualmente desdenhadas; por fim, o próprio psiquiatra passa a não ser mais necessário. Se a patologia é diagnosticada através de questionários auto-aplicáveis ou entrevistas estruturadas computadorizadas, se a medicação intervém sobre a essência que seria sua causa material, e se a resposta terapêutica pode ser antecipada através do tipo bioquímico

do paciente, psiquiatra para quê?3 Não obstante, para muitos pacientes, esse discurso se esgota numa busca que, embora longamente perseguida, revela-se vã.

O tratamento psicanalítico dos pacientes deprimidos pressupõe a desconstrução daquele paradigma, para, no movimento da transferência, se recompor o sentido de uma singularidade. Isso não poderia ser efetivado sem que eu próprio tivesse atravessado a fantasia, fomentada pela indústria farmacêutica e permanentemente ansiada pelos pacientes, de uma cura química para esses padecimentos, e percorrido criticamente os meandros teóricos e práticos, clínicos e conceituais da questão; ou melhor, para fins práticos até poderia, na medida em que uma prática não precisa ser informada para ser operativa. Mas, para o que me interessa neste trabalho, não, e dois únicos fatores bastariam para que a investigação a que me propus encontrasse legitimidade. Em primeiro lugar, o fato de que o insucesso terapêutico dessas experiências anteriormente efetivadas não tenha extinguido a demanda de tratamento ali existente, que o acaso determinou fosse a mim endereçada. Em segundo, que, para sua sustentação teórica, encontrasse aval no saber psicanalítico.

Para que a partir da demanda que me foi dirigida – basicamente uma demanda de cura estritamente entendida como sendo alívio do sofrimento – pudessem chegar a uma análise, foi necessário operar a desconstrução do estado em que esses pacientes se encontravam, tornando a análise possível. A determinação de buscar fundamentação teórica consistente com o trabalho clínico então realizado foi o que inicialmente me levou à pesquisa que forneceu os elementos fundamentais para este livro.

Apoiando-me na clínica psicanalítica, investigo a problemática que surge na literatura especializada contemporânea com o nome de 'depressão'. Esse tema será tratado utilizando-se conceitos formulados por Freud e Lacan. Com estes, pensarei a prática; com a prática, ilustrarei os conceitos. A tautologia presente nessa maneira de entender a relação entre teoria e prática pode vir a ser inquietante, entre outras razões, pelo risco de precipitar equívocos metodológicos. Seja como for, não há como escapar a ela, uma vez que a prática clínica é fundada por conceitos e atos.

Visto que o inconsciente mantém seu estatuto de hipótese, quer dizer, uma vez que não há, no que concerne ao inconsciente, possibilidade de se realizar um experimento que o poria em evidência diretamente observável, desprovida de conceitos, são esses que fundam a prática e servem para organizar o que apreender do campo de ocorrências em que ela se constitui. De um conceito se extrai conseqüências, atos e práticas. Assim, os conceitos em que um analista se apóia determinam sua posição, definindo sua escuta e direcionando sua atenção. Daí surge uma peculiaridade que dificulta a pesquisa daquele que pretender dedicar-se aos fatos brutos da clínica, uma vez que esses nunca surgem destacados da relação de um paciente específico a um analista particular, estando desde sempre marcados pela transferência. Para subsistirem, esses conceitos têm que demonstrar na prática sua operacionalidade. Esta, no entanto, não pode ser buscada em uma experiência outra que se rege por conceitos oriundos de outros campos, fato que introduz uma ambigüidade – conceitos fundam uma prática e sua operacionalidade é provada na prática que fundam – e um campo de problemas da maior gravidade, que concerne à questão da prova

no campo da clínica. 4 Essa mesma ambigüidade é apontada por Lacan ao falar da transferência no seu Seminário sobre Os Quatro Conceitos Fundamentais daPsicanálise: "Este conceito é determinado pela função que tem numa práxis. Esse conceito dirige o modo de tratar os pacientes. Inversamente, o modo de tratá-los comanda o conceito" (Lacan, 1964:120).

Traduzindo essas considerações epistemológicas para a clínica, pode-se imediatamente verificar a distância que se abre entre as distintas orientações teóricas do campo psicanalítico. Numa questão que destaca todas essas dificuldades conceituais e tão de perto toca na dimensão afetiva – aspecto central da discussão psicanalítica –, tal divergência poderá ser minuciosamente captada.

Afeto, sentimento, emoção, paixão. Esses termos são, em geral, indistintamente empregados para designar um mesmo fato psicológico. Que fato é esse? Embora a designação seja comum, curiosamente, quando se busca especificá-la, verifica-se que são os mais diversos. Ela é utilizada para recobrir todo o universo do que se fala como ternura, amor e amizade – espectro dos sentimentos tidos por parte daquele que os vivencia (e também pelo conjunto social) como positivos – bem como seus opostos: dor, angústia, tristeza e depressão. Este último, nós o acompanharemos ao longo deste livro.

Por que depressão? Porque no campo psicanalítico existe um certo mal-estar no enfrentamento da questão referida através dessa categoria nosológica. Dada a pregnância que sobre ela tem adquirido o discurso psiquiátrico, observo que muitas vezes chega a ser difícil se esclarecer acerca do próprio sentido dos termos utilizados na sua abordagem, o que produz importantes efeitos. O tema será abordado conceitualmente a partir da prática clínica exercitada no tratamento psicanalítico de pacientes que me procuraram em função de seus padecimentos depressivos. Meu intuito seria, portanto, desenvolver uma teoria psicanalítica do afeto depressivo? Não, minha ambição não vai nesse sentido. Antes, prende-se a um horizonte muito mais próximo à clínica do que a uma indagação teórica sobre o problema do afeto na psicanálise, o que tem sua razão de ser: é que, na minha experiência, a queixa do paciente depressivo se apresenta com uma série de particularidades que me leva a ter que situá-la num horizonte clínico e conceitual mais amplo, como uma tentativa de melhor entender o que aí se passa, antes mesmo de tematizar o afeto depressivo. Soma-se a essa razão a tarefa, que foi a minha nesses casos, de tornar possível para esses pacientes a experiência psicanalítica. Chegaremos assim à questão teórico-conceitual do afeto pela via da clínica, e não o inverso. O que levou a tal escolha?

Partindo dela, possibilitaríamos uma âncora clínica ao estudo. Essa ancoragem na clínica revela sua importância na medida em que é do exercício cotidiano de analisar pacientes que extraio os referenciais que me levam a buscar na teoria formas explicativas capazes de elucidar o que encontro no trabalho terapêutico.

A segunda razão que me faz eleger esse aspecto da clínica para investigação refere-se ao fato de que, na história da psicanálise, ele não apenas foi longamente estudado e trabalhado teoricamente (nos mais diversos e divergentes enfoques), como principalmente porque, para sua elucidação, teria que me valer das noções e conceitos mais centrais da teoria psicanalítica, o que introduz mais uma possibilidade, dada a obrigatoriedade em reestudar essas noções fundamentais para situar esse fenômeno clínico. Em terceiro lugar, ao abordar clinicamente questões como depressão, culpa, angústia, optei por buscar referenciais distintos dos da psicanálise sobre o bom, o belo e o bem, aproximando-me da filosofia, da poesia, da moral, da religião, enfim de discursos diversos sobre o bem, o justo, a felicidade. Um risco, nada desprezível, aí se introduz: o de ficar seduzido pela literatura e filosofia, e afastado da clínica, o que seria pouco conveniente. Beleza, ensina o poeta, é fundamental! Mas o ofício clínico não responde a apelos literários. Desse modo, deve ficar claro que, ao recorrer à filosofia (e não há por que deixar de fazê-lo), faço-o em nome da, e para melhor entender, a clínica.

Por fim, última e principal razão: um certo gosto pelos paradoxos. No caso, o paradoxo que existe em pretender pensar e trabalhar psicanaliticamente uma questão clínica que, por sua própria natureza, implica, senão um mutismo, ao menos um ensimesmamento e alguma aversão à palavra, característica que

introduz um certo impasse no tratamento desses pacientes, 5 impasse que, apesar de tornar árdua a condução dos tratamentos, representa também uma maneira de refazer a partir da clínica o percurso da constituição da psicanálise.

Como sabemos, a cada cura que um analista conduz, esta tarefa, a de refazer o caminho inaugural de Freud, se repete. Esse percurso não se faz sem problemas ou obstáculos, e, talvez, no caso do paciente deprimido fiquem mais realçadas as dificuldades que são próprias ao estabelecimento do dispositivo analítico, e, portanto, comuns a qualquer análise. Este ponto, desse modo, está relacionado aos impasses que enfrentei no empreendimento da análise de alguns desses pacientes, que depois de superados revelaram ser não mais do que passos próprios ao estabelecimento do processo terapêutico. A possibilidade de compartilhar com colegas ou através de leituras o mesmo tipo de ocorrência introduz na apreensão da questão uma generalidade que a torna mais consistente, permitindo circunscrever um objeto de estudos e delinear uma problemática que toca num campo fundamental da clínica. Em função dessas razões, a questão nosológica terá que ser problematizada.

Não se trata absolutamente de comparar a terapia farmacológica da depressão com o que seria uma terapia psicológica, tal como muitas vezes se vê em congressos e simpósios, debates sobre 'psicoterapia versus medicação'. Não se pode comparar resultados em si, pelo menos sem que se discuta as formas metodológicas de que se serviu para obtê-los. E não se pode discutir esta questão sem que se inclua os conceitos que informam a metodologia utilizada. Isto joga por terra uma comparação que homogeneiza resultados, seja porque as ditas definições operacionais utilizadas na pesquisa farmacológica não suportam tal crítica, seja porque as categorias psicanalíticas são assintóticas para com o saber que orienta dita metodologia, o que não deve servir para invalidar o efeito positivo que o uso de medicamentos possa ter sobre o quadro clínico apresentado por alguns pacientes, que eventualmente poderão deles se servir.

Essas peculiaridades situam o tema no imbricamento de três dimensões problemáticas nas discussões contemporâneas da psicanálise. Um exemplo diz respeito à discussão de qualquer aspecto da clínica psicanalítica pelo viés da terapêutica e da cura, o que, absolutamente, não incomodava a Freud, Ferenczi ou Abraham, que sempre consideraram ser a psicanálise um tratamento (no sentido forte do termo). Do mesmo modo a questão nosológica, considerada por alguns como superada, será repensada em função do tema, que coloca sérios problemas de diagnóstico diferencial e de encaminhamento terapêutico. Por último, a questão dos afetos, e sua proximidade para com o campo da moral, será também colocada no centro da cena. Que motivos me levam a reabri-las?

Não haveria razões para isso se tais questões não manifestassem sua atualidade no cotidiano da discussão contemporânea na psicanálise, embora ultrapassadas pela história das disciplinas que as suportam e pelo avanço da teorização no campo psicanalítico. Senão vejamos: as questões da terapêutica e da cura e do valor terapêutico da intervenção analítica são tópicos que, embora tenham a idade da psicanálise e estejam superados se pensarmos em termos do avanço do conhecimento, atualizam-se a cada vez que um paciente procura um analista. O que move o paciente para essa busca é um sofrimento do qual ele quer livrar-se, a psicanálise se apresenta como um tratamento competente para isso. Essa questão é introduzida não só pelo viés da demanda inicial do paciente – fato que é uma constante em toda procura de análise – , mas também a cada passo do caminho. A psicanálise reconfigura a dimensão da terapêutica, considerando-a não como um fim 'em si' a ser buscado pela via do tratamento, mas sim como um acréscimo ao qual se chega com o avanço da investigação. A questão é, portanto, invertida, tornando-se muito problemática para uma visada positivista, porém cotidianamente verificada em sua rigorosa veracidade por quem tenha da experiência da análise as condições ideais para observá-la. Na maior parte dos casos em que o paciente não melhora, isso se dá (excetuadas as situações de erro diagnóstico e indicação terapêutica equivocada) não porque o tratamento não funciona e deve ser descontinuado, mas porque a investigação não caminhou o suficiente e, conseqüentemente, é preciso avançar para alcançar a eficácia terapêutica. No entanto nem todos os pacientes suportam essa particularidade que o tratamento psicanalítico, de certa maneira, impõe. Alguns analistas também não.

O interesse, portanto, é estudar o processo de construção do padecimento depressivo e seu tratamento pela psicanálise – o que permitirá esclarecer as distintas formas existentes desse sofrimento e os diversos modos de produção da depressão. Mas não se trata de um estudo psicopatológico. Embora o tempo todo estejamos diante de uma questão nosológica, o interesse é o de enfrentá-la pela via da metapsicologia, e não pela psicopatologia. Igualmente, não se trata de proceder a uma discussão sobre a teoria psicanalítica do afeto (tal como tem sido feito de modo consistente por autores conceituados nas mais diversas orientações no campo

psicanalítico) 6 nem sobre a concepção filosófica da melancolia ou do sentimento depressivo, mas sim de extrair tanto da teoria psicanalítica quanto da filosofia, como também da antiga clínica psiquiátrica, os elementos conceituais que possibilitem uma contraposição ao que se veicula no enfrentamento clínico do fenômeno depressivo como referido à experiência psicanalítica. Ou seja, não se tratando de um estudo psicopatológico sobre a clínica da depressão nem de um estudo metapsicológico sobre a questão do afeto na psicanálise, inclui a ambas numa outra configuração que tem a clínica como eixo e a prática analítica como instigadora das questões que abordarei.

O que me leva a este estudo é fundamentalmente a constatação de que existe uma indistinção acerca do uso que se faz da categoria depressão como sendo um diagnóstico clínico-psiquiátrico, problemática, por diversas e numerosas razões. A principal delas me parece ser o efeito sobre os analistas – perde-se a dimensão do que foi construído ao longo da tradição psicanalítica acerca do tema, fenômeno que propaga seu poder deletério mesmo entre analistas de prestígio teórico e clínico.

Circunscrevendo melhor os conceitos que orientam a apreensão do fenômeno depressivo, será possível situá-lo com acuidade, segurança e juízo crítico ante a homogeneização que vem sendo feita no campo desse padecimento, e, assim, resgatar a riqueza que existe na tematização freudiana sobre a questão.

 

A psicanálise e o campo da depressão

Desde os primeiros tempos da psicanálise, revela-se como instigante e problemático o tema da melancolia e depressão. Freud o menciona já em 1895, num rascunho enviado a Fliess, apresentando aí um esclarecimento que antecipa em mais de duas décadas o que viria a ser o fundamento básico do seu entendimento do luto e do padecimento melancólico (Freud, 1887-1902:239). É então explicitamente afirmado ser o luto o estado afetivo correspondente à melancolia, constatação que permite a Freud supor que teria havido uma perda na vida pulsional do sujeito. Freud fala, então, em uma "ferida aberta", metáfora que retorna em 'Luto e melancolia', para explicar o empobrecimento egóico resultante (Freud, 1917:250). Mais de cem anos depois, o tema não só está em pauta para estudo, como também continua a manter a vivacidade e a capacidade de despertar o interesse que as grandes questões encerram. E, sem dúvida, a depressão é um importante tema clínico, tanto para o campo psiquiátrico quanto para o psicanalítico, que a atualidade tornou mais complexo à medida que permeado por fatores que se introduziram nos últimos 40 anos no campo clínico e no campo social – as drogas ditas antidepressivas, a difusão da psicanálise como prática clínica, a peculiaridade que o mal-estar na cultura assumiu... Diversas vias de estudo então se abrem.

Uma possibilidade de investigação da problemática clínica existente em torno do tema seria, por exemplo, estudar a dinâmica mental do paciente deprimido seguindo a via inaugurada por Freud nesse manuscrito, prosseguida por Abraham (1911) em 'Notas sobre as investigações e o tratamento psicanalítico da psicose maníaco-depressiva e estados afins', e ampliada por Freud, alguns anos depois, em 'Luto e melancolia'. Essa é a via mais comumente utilizada na abordagem do tema e de tão freqüente, chegou a fundar um certo padrão na compreensão da questão, padrão que, de modo quase automático, vincula a depressão do sujeito a um luto pelo qual ele estaria passando, o que introduz um problema, aliás, duplo problema.

Primeiro, toma-se o estudo metapsicológico que Freud empreendeu sobre o fenômeno do luto como se fosse uma 'explicação' do fenômeno depressivo-melancólico, introduzindo a necessidade de se comprovar psicologicamente uma noção metapsicológica, o que é complicado por desconsiderar as diferenças entre essas ordens teóricas distintas. Segundo, é freqüente considerarem-se como depressão estados tão variáveis – que vão do cansaço ao tédio, que na realidade, estariam mais bem situados na categoria nosológica da neurastenia ou ainda na de histeria de angústia, e não na da melancolia como se poderia supor a partir do estudo realizado. Há uma certa tendência em fazer-se do saber psicanalítico uma explicação da neurose, e eu admito que Freud possa ter contribuído para esse padrão se disseminar, na medida em que o fomentou

durante certa época. 7 Mas não se pode desconsiderar que entre essa e a que vivemos passaram-se quase cem anos. E, o que é muito mais importante: foram empreendidas substanciais reformulações conceituais, sem as quais não se teria como entender a psicanálise freudiana, que, longe de ser um exercício de explicação da neurose, é uma prática de transformação daquilo que nela se manifesta como causa e de produção de novas posições subjetivas. Examinemos como na clínica isso se dá.

 

Os impasses da clínica

Em geral, são os próprios pacientes que se dizem 'deprimidos'. Desse modo, indicam que se apropriaram dessa categoria diagnóstica tão convencionalmente utilizada nos últimos 30 anos para caracterizar seu 'estado de espírito'. Pelo que se pode observar, não é raro que seja o suficiente para selar o diagnóstico, na maior parte dos casos. Se a escuta do profissional for apressada, a queixa prontamente encontrará correspondência numa entidade clínica que a nosologia reconhece como A Depressão, e a este reconhecimento, habitualmente, seguem-se dois desdobramentos: ou a psiquiatrização da queixa ou uma certa psicologização da clínica, freqüentemente instrumentalizada com argumentos pretensamente freudianos.

A psiquiatrização da queixa se dá quando o profissional toma à fala "estou deprimido" como um enunciado que indicaria uma categoria diagnóstica, supostamente o referente nosológico da queixa. A fala é assim tomada como signo, apontando para o referente causador dela. Eventualmente, nem mesmo é preciso que o sujeito fale: sua inquietação, um roer de unhas incessante, o permanente desalento, a insônia, servem, nessa modalidade de apreensão, como índice, como queixa, e, por que não, signo de uma 'depressão agitada'. Comumente é o bastante para que um diagnóstico se estabeleça. Ora, para que serve um diagnóstico? Quem quer que tenha experiência clínica no campo psicológico/psiquiátrico pode verificar que o de depressão serve para que se prescrevam antidepressivos.

Ao traduzir a queixa do paciente num enunciado de mestria – "você tem uma depressão!" –, o profissional a sanciona, transportando-a a outro patamar, o da nosologia, legitimando-a profissionalmente. Essa mudança de nível, porém, não é inócua. Traduz-se, por um lado, na exclusão do sujeito de sua fala; por outro, em medidas concretas sobre suas vidas, medidas que incluem injunções prescritivas sobre o comportamento que devem adotar – por exemplo, rituais comportamentalistas, e prescrição de medicamentos. Tanto um quanto outro caminho leva a um mesmo resultado: expropriar do paciente algo que é dele, desimplicando-o de seu sofrimento – para a psiquiatria, ao transformar a queixa em diagnóstico, retornando para o paciente seu próprio enunciado, a partir desse momento invertido, como enunciado de um médico, transformado em categoria médica.

A psicologização do problema, segundo desdobramento assinalado, e correspondente no campo do saber psicológico do anterior, se manifesta sob numerosas formas, de acordo com a peculiaridade da escola que serve de guia ao profissional que a executa. Vou me restringir à psicologização que busca seu aval no referencial freudiano. Ela se deve a que, muito freqüentemente, toma-se como sintoma o que o paciente formula como queixa, e, do mesmo modo, toma-se o sentimento que envelopa sua queixa como se fosse seu afeto. A partir desse ponto, pretende-se estudar com o instrumental da metapsicologia freudiana o que seriam o sintoma e o afeto do paciente. Ora, o que se passa é que, muito freqüentemente, esses pacientes encontram-se no que podemos chamar de 'momento pré-analítico' do seu tratamento, quando nem sequer foi possível identificar o sofrimento psicopatológico que os levou ao analista enquanto um sintoma propriamente analítico. Isto é, a neurose de transferência ainda não se estabeleceu. Com isso, todo esse julgamento é feito com base em uma leitura comportamental, e, dada a pregnância de um certo entendimento apressado das queixas em termos do que é enunciado (e não de sua enunciação), conclui-se, num raciocínio que segue a via da posição depressiva e da distinção freudiana entre luto e melancolia, que ele estaria elaborando um luto, sendo a depressão a evidência desse trabalho em andamento. Produz-se assim o esdrúxulo resultado de explicar-se psicologicamente (com o instrumental conceitual da metapsicologia freudiana) uma depressão que o dispositivo analítico poderia revelar ser, na verdade, uma histeria. Esse é o desdobramento mais rotineiro. Pode também ser apresentado numa versão mais complexa, temperada, referente a casos em que, para sintomatologia mais exuberante, usa-se armamento conceitual mais denso – a foraclusão do Nome do Pai, por exemplo, freqüentemente invocada como explicativo para uma queixa mais intensa e barulhenta, como se ali houvesse uma psicose. Nesses casos, tal desdobramento freqüentemente se alia ao anterior.

Esses fatos, surpreendentemente comuns, me levam a indagar: o que está em causa nesse tipo de equívoco? Diversas razões que, agrupadas, configuram um desconhecimento de certos princípios que fundam a clínica. Esse aspecto evidencia um surpreendente desconhecimento da clínica clássica, freqüentemente acompanhado pelo desdém acerca do que se ignora. Dois fatos compõem as balizas que circunscrevem o espaço onde 20 anos atrás isso começou a se manifestar: o avanço do pensamento psicanalítico e o prestígio da categoria 'estrutura' num certo segmento da discussão clínica. Uma frase é a chave que pode permitir flagrar o ponto onde ele irrompe: "O diagnóstico em psicanálise é um diagnóstico de estrutura!". Transformada em um chavão, passou a impedir que se visse que a dita estrutura se manifesta no contexto clínico através de sintomas, queixas, demandas. Muitos pensam que, ao levantarem esse chavão como bandeira, estariam superando o fenômeno, graças à estrutura. O que não se considera é que, ao colocarem fenômeno e estrutura em campos distintos e em oposição não articulada, podem estar caminhando não na direção segura do avanço da investigação no sentido de elucidar os determinantes últimos da neurose como queria Freud, mas sim no sentido inverso, que leva à mesma confusão a que chegou, por um outro caminho, a psiquiatria. Que o leitor não se assuste com os termos. Eles são fortes, sim, e não por exagero. Para dar conta do que pretendo elucidar, é preciso utilizar terminologia apropriada e, de fato, não há exagero algum em se qualificar nesses termos o estado atual do conhecimento psiquiátrico no campo aqui

estudado.8

Mas não haveria problema se essa confusão preservasse intocadas as categorias conceituais e operacionais que ordenam o campo clínico, e se essas medidas executadas a título de terapêutica servissem para permitir aos sujeitos por elas afetados alcançar a felicidade prometida. Acontece que não é exatamente isso que se passa. O que se produziu nos últimos 30 anos no campo da investigação clínico-psiquiátrica da depressão aponta muito mais na direção de ampliar a escravidão e a miséria existencial dos sujeitos do que na de sua liberdade. Esses fatos não são, no entanto, imediatamente verificáveis, uma vez que os meios de comunicação os difundem como avanços e conquistas alcançados modernamente no campo da terapêutica. É efetivamente inegável que os recursos farmacológicos disponíveis desde o final da década de 50 representam um progresso se comparados com o eletrochoque, por exemplo, que de 1938 a 1958, quando do início da utilização da imipramina, era a terapêutica psiquiátrica eleita para a depressão (Sabbatini, 1997-1998). Esses recursos podem também, eventualmente, representar uma dádiva para certos pacientes que

dessas drogas se beneficiam. 9

Ora, esse último enunciado contrapõe-se ao que eu afirmava até então, e, para evitar um discurso contraditório, é necessário um esclarecimento. No contexto do que se estuda e publica, tanto na imprensa leiga quanto nas revistas médico-psiquiátricas, reina pouca precisão na delimitação do campo abarcado pelo termo depressão, produzida a partir da queda dos parâmetros clínicos e semiológicos que vigoraram desde antes de Kraepelin até a primeira metade do século XX. Essa imprecisão conceitual é acompanhada de um empobrecimento no conhecimento clínico, semiológico e nosológico produzido pela psiquiatria acerca do fenômeno depressivo. O dano que isso representa no contexto científico e ético não pode ser ignorado. Caminhando, portanto, rumo à elucidação necessária para evitar contradições e avançar, delimitarei o espaço de abrangência do que abordarei tentando situar as linhas de força que o ordenam.

Nas pesquisas contemporâneas sobre depressão, aparece um traço ideológico peculiar da psiquiatria, centrado na fórmula "uma explicação de conjunto a partir de resultados parciais", acerca do qual tão apropriadamente nos fala Gladys Swain (Swain, 1987). Quanto maior a pesquisa farmacêutica, menor a produção teórica (no sentido da produção de modelos explicativos gerais), e maior a capacidade de se formularem conclusões com base nas premissas operacionais que regem as pesquisas e dos resultados parciais que elas oferecem. O habitual é que as pesquisas encontrem como uma conclusão o que antes foi introduzido como premissa.

Em seguida, não se pode ignorar a dificuldade decorrente da "invasão farmacêutica" (Dupuy & Karsenty, 1979), processo de dominação do campo clínico pela discussão farmacêutica, o qual muitas vezes não é percebido de imediato, pois captura o discurso científico tomando de certo modo seu lugar. Em contrapartida, será fácil perceber-se essa hegemonia se atentarmos para o fato de que o campo psiquiátrico acentua um aspecto que vigora para toda a clínica médica, na qual o médico "se encontra cada vez mais na situação onde sua nosografia confunde-se com as indicações dos produtos e onde sua definição de um medicamento eficaz é a de um medicamento que satisfaz o paciente" (Dupuy & Karsenty, 1979:177). Certamente, foi a antevisão desses fatos que permitiu a Lacan criticar, em 1967, a reentrada da psiquiatria na medicina geral: "Agora a psiquiatria volta a entrar na medicina geral sobre a base de que a medicina geral entra ela própria inteiramente no dinamismo farmacêutico" (Lacan, 1967:8). Conseqüência imediata, o clínico abandona a arte, a perspicácia, o entusiasmo do seu ofício, para se transformar num passador de remédios. Trinta e cinco anos depois, não obstante toda a evolução da medicina, dos medicamentos e das formas de prescrição, tais condutas continuam imperando, agora sob a égide da medicina baseada em evidências e a orientação de protocolos clínicos, e com o continuado amparo, não declarado na grande maioria dos casos, diz um estudo recente (Choudhry, Stelfox & Detsky, 2002) da indústria farmacêutica.

Os esquemas lineares, ao resolverem demasiadamente rápido os problemas que a clínica apresenta, na realidade, dificultam o entendimento acurado da questão impedindo que se possa delinear com clareza o caminho a seguir. Isso é particularmente importante no campo do tratamento dos transtornos depressivos, uma vez que, pela entrada avassaladora da indústria farmacêutica nesse segmento do campo clínico, se é levado a pensar, tanto da parte dos profissionais quanto dos pacientes, em termos de uma terapêutica medicamentosa e de algo que representaria uma melhora imediata em resposta à terapêutica implementada. A pressão que essa estratégia de marketing exerce sobre o clínico o torna receptivo aos esquemas lineares patrocinados pelos advogados da química. Pode-se demonstrar que os que advogam a química confundem (propositadamente?) a clínica – o que, aliás, é verificável a cada dia. Eles próprios, é importante saber, dão esse testemunho, simulacro institucional do movimento, elucidado por Lacan no seu estudo sobre a alucinação verbal, de retorno no real daquilo que foi recusado no simbólico (Lacan, 1956). Aqui ele se manifesta em dois momentos: no primeiro, os partidários dessa estratégia, para abraçarem a química, recusaram os conceitos da clínica; posteriormente, evidenciam que, sem os conceitos, não têm mais como voltar-se para a clínica, razão pela qual tudo se mantém numa certa confusão. Três alternativas, então, se oferecem: voltar para os antigos conceitos suportando o ônus de estarem se servindo de conceitos antes criticados como superados; ousar inaugurar novas fronteiras conceituais ou, terceira possibilidade, a mais comum, valer-se de metáforas conceituais oriundas de saberes diversos, no sentido de compor um corpo teórico mínimo que permita diminuir a confusão.

É legítimo que se busquem em outras disciplinas elementos conceituais, técnicos e clínicos que propiciem um a mais de conhecimento; mas é preciso não se perderem de vista as necessárias articulações entre uma disciplina e outra. Comumente se assiste à produção de bricolages que desconhecem tais diferenças. Na tentativa de produção de disciplinas híbridas ou de sínteses, é onde mais freqüentemente se podem verificar essas ocorrências. O resultado costuma ser uma colcha de retalhos oportunisticamente tecida, não sendo surpreendente verificar que o

referencial freudiano entrou nessa tessitura.10

Pode ser interessante acompanhar como a construção desse paradigma foi, a um mesmo tempo, se fortalecendo e, paradoxalmente, mostrando suas fissuras. Nesse sentido, examinarei, tendo os conceitos que informam a clínica como fio de prumo, a forma pela qual esses momentos aqui assinalados se sucederam. Aliás, o termo 'sucederam' introduz uma dimensão de temporalidade, de lógica temporal, em que há um antes seguido por um depois, que não é conveniente, e portanto, melhor seria dizer que examinarei como esses momentos se processaram, ou ocorreram, unicamente pelo fato de que num mesmo texto coexistem momentos de épocas distintas, embora vá considerar também a história do que nos últimos 40 anos, aproximadamente, se introduziu neste campo.

 

Atualidade da questão nosológica

Todos os que exercem prática clínica sabem como é comum a procura do tratamento ser mediada pela queixa de depressão. Dada a força que a estratégia mercadológica da indústria farmacêutica possui no imaginário de cada um na sociedade contemporânea, o anseio que esses pacientes manifestam pela prescrição de medicamentos é enorme, e não será apenas no início do tratamento que aquele que os trata se defrontará com tal demanda.

Os pacientes que demandam uma análise esperam não só um tratamento, mas também o alívio que este traria para seu sofrimento. Se o analista não tem a segurança que lhe permita confrontar-se com as solicitações dos pacientes ou de seus familiares, que apontam na direção de uma promessa de felicidade quimicamente induzida, como irá proceder? Encaminhando o paciente a um psiquiatra?

Dada a confusão semiológica e nosológica reinante, deve-se admitir que as respostas que o paciente obtém do seu analista possam eventualmente levá-lo a procurar um psiquiatra. Isso não causaria problema algum, se não funcionasse como obstáculo ao tratamento pretendido, muitas vezes dificultando o estabelecimento da transferência, o que detalharei adiante. Esses comentários apontam para tópicos importantes, indicando que a questão nosológica encontra plena atualidade nas discussões da psicanálise contemporânea, na medida em que o tratamento de um paciente estruturado no campo da neurose é inteiramente diferente daquele de um paciente psicótico, o que vigora também para os que padecem de depressão. Uma certa parcela da comunidade psicanalítica, no entanto, desconsidera-a, acha-a superada, antiga, desprovida de sentido. O que até aqui afirmei me parece demonstrar o contrário. Aliás, a atualidade e absoluta importância da questão não exclui sua 'antiguidade', e, diga-se, a melhor porta de entrada para essa discussão encontra-se no que ensina Freud nos textos mais antigos de sua obra, particularmente os escritos nos anos 90. Todas as balizas, todas as coordenadas, estão lá.

Contrapondo-se o uso que é feito atualmente do conceito de depressão ao que Freud entendia, verifica-se que a perspectiva freudiana pode fornecer elementos para um posicionamento muito mais rigoroso teoricamente e conseqüente clinicamente que aquele elaborado após sua morte, tanto para a psicanálise quanto para a psiquiatria, muito embora a categoria depressão não seja uma das estruturas freudianas, e não sejam freqüentes as referências diretas de Freud ao assunto. Por outro lado, da parte de Karl Abraham e Melanie Klein e da maioria de seus discípulos, a depressão recebe intensa atenção. Daí surgiu o estímulo à grande produção escrita, que chega talvez a superar a bibliografia psiquiátrica acerca do mesmo assunto, o que é um dos fatores que, se contribui para a sua atualidade, contribui também para sua dificuldade.

Em seguida deve-se considerar que, como o estudo da depressão ocupa um destacado lugar também na psicanálise pós-freudiana, temos como resultado que esse talvez seja o tema mais amplamente estudado na literatura psicanalítica. Isso poderia representar uma enorme dificuldade caso se pretendesse percorrer toda a bibliografia existente: a tarefa seria infindável. Mas o problema não se resumiria ao tempo necessário a este trabalho ou à extensão que teria. O problemático seria encontrar dentre essa vasta bibliografia as balizas que poderiam garantir o caminhar seguro no campo da clínica. Curiosamente, aqui se manifesta o mesmo tipo de dificuldade que Freud descreve no início da 32ª das suas 'Novas conferências', dedicada ao exame das relações entre a angústia e a vida pulsional. Não é por uma escassez de observações, diz ele, pela raridade dos fenômenos ou pela falta de bibliografia sobre o assunto que surge a dificuldade. Pelo contrário, os fenômenos que tenho interesse em estudar são justamente os que mais freqüentemente aparecem nas queixas daqueles que se dirigem a um analista; a questão temática de que me ocupo vem sendo extensivamente estudada ao longo dos últimos anos, talvez seja mesmo a questão que mais produção de textos suscitou no campo psicanalítico. O difícil, portanto, é situar conceitualmente o campo de questões. Retomando Freud, trata-se de "introduzir as representações abstratas corretas, cuja aplicação ao material bruto da observação nele fará nascer ordem e transparência" (Freud, 1932:75). Aí se encontra a dificuldade. Para superá-la, uma vasta bibliografia não basta.

Lançar mão de certos conceitos fundamentais parece mais indicado, pois, no contexto do que se publica relacionado ao tema que escolhi, o mais comum é verificar-se que os conceitos faltam. Por essa razão, de um lado optei por buscar na obra de Freud esses conceitos e de debatê-los com outros introduzidos por alguns de seus seguidores, Abraham, Klein e Lacan, em particular. De outro lado, no que este estudo toca em problemas cruciais para o campo psiquiátrico, optei por colher na clínica clássica os ensinamentos semiológicos e nosológicos que permitissem confrontá-los ao que contemporaneamente a psiquiatria produziu como conhecimento acerca desse fato clínico.

O tema depressão, portanto, propicia discutir importantes questões do campo psicanalítico e psiquiátrico, e também retificar numerosos equívocos que surgem no balizamento que delas atualmente se é levado a fazer. Com esse propósito, examinarei o campo do padecimento depressivo tal como surge na clínica contemporânea e nas discussões que sobre ela se apresentam em publicações especializadas, norteando minha indagação em torno do conceito de depressão. Uma apreensão mais firme deste é necessária para entrar com maior consistência nos tópicos seguintes. O que é a depressão? O que caracteriza o fenômeno depressivo? É a depressão um afeto, um sentimento, um humor? Por que não uma paixão triste, como queria Esquirol? Isso deverá ser esclarecido com o avanço da discussão, mas por enquanto continuarei usando indistintamente esses termos para designá-la.

A resposta que se dá a esta pergunta – o que é a depressão? – irá variar se tomar-se como parâmetro para responder a ela o que está definido como categoria diagnóstica na última edição da tabela de códigos diagnósticos da Associação Psiquiátrica Norte-Americana

(1990), 11 12 nas suas versões anteriores (1980, 1987), ou nos escritos freudianos. Tomando como fonte os textos psiquiátricos e acompanhando a evolução das categorias conceituais usadas na apreensão do fenômeno depressivo, ver-se-á que reina grande confusão. O mesmo pode ser constatado no debate com colegas. Essa confusão acompanha o movimento de constituição do conceito de depressão, a circunscrição do campo psicopatológico entre diferentes escolas teóricas, as idiossincrasias regionais. A partir das respostas que se obtêm a essa pergunta (na literatura, na experiência clínica, no intercâmbio profissional), pode-se verificar a existência de duas tendências. Primeiro, toma-se à queixa como evidenciando uma depressão; segundo, nivela-se o campo da depressão ao da melancolia. Nenhuma das duas satisfaz. A primeira, pelas razões já mencionadas e que adiante detalharei. A segunda, por sua vez, ao interferir numa distinção que é clássica na psiquiatria e fundamental para o campo psicanalítico nos põe diante de uma alternativa dupla – a de esclarecer essa diferença pelo viés da nosologia, situando cada um desses quadros em suas respectivas categorias diagnósticas, ou a de resolvê-los minimizando essa diferença, considerando-a pura questão de gradação, admitindo o trânsito de um quadro a outro. A escolha tanto da primeira quanto da segunda opção inaugura um impasse. Na primeira, o de resolver uma questão psicanalítica abraçando a nosologia psicopatológica, com tudo o que ela implica de um raciocínio apriorístico onde os fins estariam como que determinados pelo diagnóstico. Na segunda, por desconsiderar a distinção existente entre o que é da ordem da neurose e da psicose.

Essas considerações preliminares delineiam o percurso que seguirei. No seu ponto de partida, estão as controvérsias que reinam no campo da clínica referido à problemática da depressão. Essa situação confusa diz respeito não apenas à complexidade conceitual inerente ao campo estudado, mas se apóia, além disso, na indistinção nosológica que a psiquiatria, em prol de uma clínica ordenada pelo medicamento, tem fomentado. Há aqui um imbricamento entre a dificuldade conceitual e a indistinção nosológica, natural se considerarmos que os conceitos mapeiam aquilo que cada um será capaz de apreender na leitura que faz da clínica. Essa indistinção se caracteriza pelo desmedido alargamento da categoria depressão, elemento necessário para garantir a universalização do uso de drogas ditas antidepressivas. Ele será abordado como fazendo parte de uma estratégia de biologização da depressão. Essa estratégia se apóia em dois pilares:

a idéia de um continuum na clínica desses casos; a suposição de que nesse fenômeno clínico estaria em causa uma essência sobre a qual se poderia intervir através de medicamentos e mensurar a partir de testes laboratoriais.

 

Uma continuidade na clínica?

Para o estabelecimento do continuum da depressão, o paradigma biológico se vale de instrumentos diversos tendo se apoiado na sugestão originalmente formulada por Mapother (1926) de que a distinção entre pacientes melancólicos e não melancólicos não poderia ser claramente estabelecida em se tratando de grupos categoriais e que eles ficariam mais bem representados como sendo pólos de um continuum. Esse propósito ganhou força a partir da

demonstração, empreendida em 1962, 13 do suposto efeito da imipramina em pacientes que não se restringiam aos tipos kraepelinianos da depressão dita endógena, para os quais era, àquela ocasião, exclusivamente indicada. Tinha-se como estabelecido que os antidepressivos deveriam ser utilizados restritivamente nos casos de depressão endógena, ficando os casos de depressão neurótica e reativa para serem tratados com intervenções psicoterápicas, comportamentais, ambientais – o que é confirmado pelos mais diversos autores, por exemplo, Starobinski (1960), no seu clássico livro sobre o tratamento da melancolia. Eventualmente poder-se-ia questionar a validade científica desta opinião de um filósofo (embora Starobinski já tivesse se tornado médico quando escreveu esse livro). Correlacione-se, então, com este trecho, de uma autoridade psicofarmacológica: "Uma revisão estatística de testes controlados de placebo e de imipramina no tratamento da doença depressiva sugere que a efetividade da imipramina na doença depressiva 'endógena' aguda é indisputável, enquanto o valor da droga nos distúrbios neuróticos, crônicos e

atípicos é menos claro" (Tyrer, 1980:186).14 A investigação de Donald Klein, antes mencionada, ao mesmo tempo em que inaugura a vertente moderna do estudo do fenômeno depressivo, revela sua estratégia, sustentada pela articulação de três fatores concernentes ao campo estudado, e representados por:

um suposto de eficácia do medicamento sobre a sintomatologia clínica do problema investigado;

instrumentos de medida dessa alteração clínica, atribuída à ação suposta da substância componente do medicamento utilizado sobre o problema clínico. Esses instrumentos, mais comumente questionários, escalas ou tabelas de avaliações de

sintomas, deveriam permitir captar, medir, mensurar, de forma 'objetiva' – isto é, sem a interferência do entrevistador – os

sintomas apresentados pelos pacientes; 15 a crença de que a ação da substância incidiria sobre o que seria a essência da patologia em questão, sua base orgânica, sua causa material, como diria Aristóteles.

Atente-se para a relação existente entre a idéia de um continuum de formas clínicas e a suposição de uma doença única, comum tanto no campo do saber psiquiátrico – noção de psicose única (Griesinger, 1865) – quanto no discurso psicanalítico – Pichon-Rivière (1970) com a sua doença única, coincidentemente chamada de "melancolia de base", Balint (1971), com a sua "falta básica"; Menninger et al. (1958), com a sua "doença mental unitária". Pode-se admitir uma histeria primitiva do sujeito, uma paranóia primitiva, uma esquizofrenia primitiva, ou uma melancolia; basta confundir a Spaltung que lhe é fundante com as figuras nosológicas. É mais comum, no entanto, a idéia de um continuum com o diagnóstico diferencial preservado, o que pode ser verificado nesta citação:

Me perguntam se é possível ou não realizar um diagnóstico

diferencial entre todos estes grupos de personalidades e se não

existe um risco de uma perigosa rigidez ao tentar fixar a

patologia da personalidade ao largo de um continuum. (...) Um

diagnóstico diferencial e descritivo é efetivamente possível,

pode se situar experimentalmente ao paciente ao largo de um

continuum segundo a gravidade da patologia da personalidade.

(Kernberg, 1980)

Observe-se que Kernberg aponta para uma dificuldade inerente à clínica na medida em que a natureza, como diz Foucault (1970:197) em As Palavrase as Coisas, "é um continuum de formas" e que conhecer implica estabelecer diferenças e semelhanças, isto é, classificar. Uma boa classificação, ensina Bercherie (1980:36), comportaria classes de transição entre suas grandes divisões. Apenas Kernberg não tem como apreender este "continuum de formas" diferencialmente, uma vez que seu referencial, puramente descritivo, o limita a medir a gravidade do acometimento da personalidade do sujeito afetado. Curiosamente, o que está em questão em sua afirmação é o mesmo que 50 anos antes inquietava Kraepelin, preocupado com o alargamento excessivo que ia ganhando seu conceito de psicose maníaco-depressiva. Seriam todos os quadros que ele alberga, Kraepelin se perguntava, uma entidade unitária? Ou seria melhor falar de uma transição gradual entre um e outro?

Não pode ser negado que, com todas estas novas aquisições, a

classe da insanidade maníaco-depressiva aumentou numa

extensão considerável. Isso não é, evidentemente, razão para

duvidar de sua unidade, tanto quanto a freqüência e

multiformidade da tuberculose ou da sífilis podem nos despertar

hesitação acerca dos estados clínicos. Atualmente, não vejo

possibilidade de empreender divisões fundamentais onde quer

que seja neste amplo domínio. Por outro lado, a tentativa pode

muito bem ser a de caracterizar ainda mais precisamente

subgrupos individuais quanto às suaspeculiaridades clínicas

(...). Embora o mesmo processo mórbido esteja na fundação de

todas essas formas, elas são tão diferentes no comportamento

clínico, no curso e no prognóstico, que se pode, talvez, falar de

um grupo mórbido nascendo de uma raiz comum com

transições graduais entre as formas individuais, de preferência

a uma doença uniforme no sentido costumeiro da palavra.

(Kraepelin, 1921:104)

Kraepelin opta por definir entidades mórbidas, caracterizadas por signos típicos, sendo a evolução determinante. Duas grandes doenças, a psicose maníaco-depressiva e a demência precoce, dominavam, no seu entendimento, o campo psiquiátrico. À mesma época, Jaspers direciona-se para um pensamento que estabelece formas privilegiadas e hierarquizadas de reação, admitindo que o conjunto deste campo se constitui, não de doenças específicas, mas de síndromes. Esse debate encontra na publicação em 1911 do livro de Bleuler (1950) sobre "o grupo das esquizofrenias", um estímulo e uma complicação. Ao mesmo tempo em que questiona a existência da demência precoce, ao admitir uma pluralidade de estados que comporiam seu grupo das esquizofrenias, no plural, Bleuler concorda com uma raiz comum, unificante, radicada no processo orgânico que supostamente lhes forneceria a explicação causal, o que aliás é o mesmo raciocínio de Kraepelin no trecho citado.

 

...ou uma clínica diferencial?

Mais do que eficácia terapêutica, a estratégia de se fazer um continuum no campo do padecimento depressivo viabiliza a exclusão da subjetividade de qualquer avaliação acerca do objeto em estudo, sendo o fármaco um instrumento para operacionalizá-

la.16 Conseqüentemente, todo o nosso trabalho será o de recolocá-la em questão. Para que essa possibilidade seja alcançada, procederei à crítica deste movimento, a qual caminhará, por um lado, junto de uma desconstrução da categoria diagnóstica depressão. Por outro, caminhará também no sentido de desestabilizar o ideal de felicidade prêt-à-porter vigente, pondo no seu lugar o sujeito desejante da psicanálise, e, portanto, confrontado ao imperativo ético de trabalhar psiquicamente para transformar o mal-estar que a sua divisão e a submissão ao significante impõem.

A especificação nosológica apontada deverá reconduzir as categorias freudianas e delimitar o que, dentro do campo do padecimento depressivo de um determinado sujeito, concerne a uma histeria de angústia, a uma neurastenia, a uma neurose obsessiva, à histeria, e o que propriamente diz respeito a uma depressão bem como aos fenômenos que são próximos a ela, a angústia, a inibição, a culpa, passo intermediário necessário ao propósito de indagar acerca da natureza específica do padecimento depressivo.

Para começar o caminho para o esclarecimento dessa questão, considere-se desde já que o uso de um termo comum – a depressão – gera uma indistinção que mascara as nuances existentes nos diversos modos de padecer um sentimento depressivo – tédio, cansaço, desconsolo, desesperança, abatimento, desalento, desânimo, desilusão –, favorecendo sua medicalização abusiva. De pronto, isso nos coloca diante de duas distinções que, não sendo observadas no seu devido rigor, favorecem que se perca o referencial. Refiro-me, para começar, à diferença que deve ser estabelecida entre queixa e sintoma. Essa simples distinção permite muitas vezes se esclarecer num caso singular o que diz respeito à estrutura do significante, o que implica o seu rechaço, esclarecimento essencial ao campo que nos interessa, como adiante veremos.

A experiência clínica evidencia que o que aparece na clínica contemporânea como se fosse o fenômeno depressivo surge mais freqüentemente com a feição de queixas de teor depressivos e não deveria ser rapidamente entendido como 'sintoma' depressivo, ou ainda como 'afeto' depressivo. O termo sintoma em psicanálise pressupõe um trabalho de metaforização que estes pacientes não demonstram, havendo, também, uma relação inversa entre essa metaforização e as queixas depressivas: quando a primeira aparece, as outras somem. A fala 'tenho uma depressão' (e falas correlatas) deve ser tomada como um apelo, uma demanda, que deve ser suportada pelo analista e remetida ao seu justo endereçamento. Como não é exatamente assim que ocorre no dia-a-dia, o que estou dizendo aponta para uma inconsistência na abordagem da questão, a qual pode ser verificada e demonstrada acompanhando-se a evolução dos diversos momentos epistemológicos que culminaram na formulação do conceito de depressão (evidentemente, numa síntese breve; meu interesse não é o de fazer a história da produção desse conceito).

Primeiro momento: dos gregos à velha clínica. A figura clínica da melancolia é inicialmente delineada. Na era pré-pineliana da psiquiatria, o quadro sindrômico formulado na tradição grega é enriquecido por numerosas descrições e encontra com grande prestígio seu lugar no contexto de uma teoria sobre a clínica. O quadro ao qual o termo melancolia faz alusão, no entanto, inclui nesta ocasião os tipos mais diversos de padecimentos, o que significa dizer que sob o mesmo teto hospedam-se os mais heterogêneos distúrbios. Para que se possa dimensionar o alcance da indistinção a que nesta época se chegou no uso desta categoria, considere-se que um dicionário de psiquiatria do século XIX

enumera 53 formas diferentes de melancolia. 17

No começo do século XX, a psiquiatria kraepeliniana contribui para que essa figura diagnóstica reencontre a clínica. Neste momento são formuladas as categorias da psicose maníaco-depressiva e da melancolia involutiva, empreendimento a partir do qual ela encontra seu lugar específico no contexto da clínica psiquiátrica, detalhe que não é sem importância se considerarmos, inicialmente, que a visada freudiana sobre a melancolia em parte se apóia nas noções kraepelinianas, e, posteriormente, que a psiquiatria atual as joga por terra.

 

Inércia, fadiga, paralisação

Vimos que, ao tomar-se a queixa de um sentimento depressivo que um sujeito veicula como evidenciando uma depressão que ele padeceria, conclui-se de imediato pela existência de um trabalho do luto em andamento. Isso impede que se constate que mais comumente a queixa de depressão surge em sujeitos que tentam evitar um trabalho do luto por fazer, em vez de evidenciar sua execução. Esse ponto está relacionado ao segundo aspecto, concernente à especificidade do afeto depressivo e à distinção entre sintoma e fantasia, ou, mais particularmente, entre sintoma e gozo. O padecimento depressivo referido por esses pacientes assinala não uma formação sintomática ordenada pela via do trabalho do significante, mas uma recusa de metaforização. Evidenciam, assim, um trabalho paralisado. Essa evidência poderia ser tomada como negar-se a trabalhar, desde que se entendesse essa negação sem nenhuma conotação voluntarista ou psicológica. Isto é, não como recusa da pessoa em executar qualquer atividade, mas recusa em direcionar seu aparelho psíquico para a ação.

Que fundamento tem essa hipótese, que pertinência tem tal suposição? Enquanto um a priori explicativo de uma conduta qualquer do paciente, nenhum, valendo apenas a posteriori e para um paciente específico, como de resto todo o saber produzido pela psicanálise. No entanto, uma vez que os casos se repetem e essa idéia demonstra ter uma eficácia explicativa, cabe indagar se um olhar informado por essas noções não permitiria melhor entender o que hoje aparece na clínica como as depressões em sujeitos com estruturas neuróticas. Permitiria ou não? É uma questão a ser verificada. De minha parte encontro que uma escuta informada por essas noções, e, portanto, mais apurada da queixa do paciente, permite esclarecer que o pedido que ele veicula é muito mais o de poupá-lo de um trabalho do luto por fazer que qualquer outro. Assim, para pensar sobre o tratamento do que na clínica se manifesta como depressão, considero fundamental perguntar sobre 'como' isso se manifesta e sobre 'o que' se busca com esse termo caracterizar. Isso implica, em primeiro lugar, desdobrar conceitualmente a diferença existente entre a queixa do paciente e o que se deve denominar de sintoma, indagação que remete à distinção fundamental estabelecida por Freud desde os seus

primeiros textos18 e mantida inalterada até o fim de sua obra entre afeto e sintoma. Essas distinções são preliminares necessárias para se evidenciar a importância nesta discussão das categorias teóricas de perda e de trabalho – trabalho do luto, trabalho de simbolização da perda.

A queixa leva o paciente a um profissional. Este pode ser qualquer um, eventualmente um analista; mas a queixa não leva o paciente à análise. O que pode levar o paciente à análise é o percurso por ele seguido a partir dos caminhos que o analista oferece ao que sua queixa veicula: uma demanda. Por isso são decisivas as possibilidades que se apresentam a partir da demanda inicial. Essa 'resposta' deveria poder propiciar um esclarecimento do que Lacan (1966a:66) chamou de "envelope formal do sintoma", o que não é muito simples no caso de pacientes deprimidos. Mais comumente, o que se encontra é uma queixa persistente, opaca, duradoura, intensa, de um sofrimento de natureza depressiva frente ao qual é preciso tempo. De pronto pouco há a fazer além da simples acolhida. Agora, se acreditarmos que o caso em questão se inscreva no grupo de pacientes cuja depressão revela uma recusa em trabalhar, teremos que pensar em formas de ir adiante. Isso significa dizer que o analista não se contente em acolher o mal-estar do sujeito, e, mais fundamentalmente, que não confunda queixa e sintoma, e também afeto e sintoma, o que aliás se configura como uma exigência permanente do tratamento.

 

1 No estudo dos erros inatos do metabolismo, por exemplo. Nestas disfunções, a falta ou deficiência de uma enzima responsável por uma determinada etapa metabólica acarreta o acúmulo de um metabólito que é excretado pela urina. É o que ocorre na fenilcetonúria, nas mucopolissacaridoses e em diversas outras síndromes, que, se não forem precocemente detectadas e tratadas, acarretam danos neurológicos irreversíveis. O metabólito acumulado pode ser dosado em nível plasmático ou urinário, ou detectado através de provas químicas diversas, o que permite intervir resolutivamente numa evolução que de outro modo seria desastrosa. Vide, em SAMSON et al. (1992), uma bibliografia específica sobre o assunto. Para uma discussão sobre os limites de validade de um teste especificamente dirigido ao diagnóstico de depressão, veja-se AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1987).

2 Uma descrição detalhada desse processo do ponto de vista do bioquímico pode ser encontrada em SCHILDKRAUT et al. (1978a) e em SCHILDKRAUT et al. (1978b).

3 Abordo a transformação do campo assistencial psiquiátrico no tempo em mutação representado pelas duas últimas décadas em COSER (no prelo), especialmente na parte I – Transformações do campo psi: uma psiquiatria para o século XXI ?

4 Questão deenorme importância e sobre a qual existe abundante bibliografia. Para um delineamento rápido e elegante dos seus pontos fundamentais, e uma indicação bibliográfica básica, ver RICOEUR (1977). Para uma problematização e um aprofundamento, vide LACAN (1979).

5 Característicaque evidentemente só pode ser afirmada de maneira genérica, dada a proximidade, que adiante examinarei, que a depressão possui com a mania, e a menciono aqui apenas para não obscurecer a existência de pacientes deprimidos loquazes, a hipercinesia funcionando como defesa contra a depressão.

6 Veja-se o recenseamento minucioso que sobre a questão faz, por exemplo, GREEN (1975). A Revue Française de Psychanalysededica um número especial ao seu exame; nos Estados Unidos o interesse sobre o assunto desperta numerosas contribuições. Vide SCHUR (1965).

7 Esta tendência se manifesta, por exemplo, em alguns textos do primeiro período da obra de Freud, e particularmente na maneira como esta foi apropriada por alguns dos seus seguidores, especialmente aqueles que disseminaram o refrão "Freud explica".

8 Considere-se o título do artigo muito lúcido que lhe dedicou um renomado psiquiatra britânico: KENDELL (1976). Treze anos depois, o qualificativo ainda se mantinha (FARMER & MCGUFFIN, 1989). Mais de duas décadas depois ainda colocava questões, sendo a perplexidade que tal confusão acarreta retomada por EHRENBERG (1998:83).

9 O tratamento da depressão (e de outros transtornos, igualmente) acompanha não somente a evolução dos recursos terapêuticos disponíveis, como o modo com o qual iremos defini-los e apreendê-los conceitualmente. Se acreditarmos, tal como se acreditou durante muito tempo, que depressão equivale a risco de suicídio, que risco de suicídio se trata com eletrochoque, ..., nada haverá para mudar esta idéia. Para que alguma mudança se efetive é preciso modificar os pressupostos desde os quais se escolhe o rumo de tratamento a ser seguido. É o que no tratamento de um caso singular a transferência permite operar, o que não ocorre sem que se empreenda a desconstrução daquilo que existia.

10 Veja-se, por exemplo, este trecho: "Além deste papel do sistema NMR-HC [Núcleo Mediano da Rafe que inerva o HipoCampo] na reação aguda à ameaça (...) em condições de estresse crônico, a ativação deste sistema permite ao organismo desviar sua atenção dos estímulos ou condições aversivas, fazendo com que ele se comporte adaptativamente face a outras solicitações do ambiente. Este processo de desconexão guarda certa analogia com o conceito psicodinâmico de negação ('denial') como mecanismo de defesa do 'ego'. A falha deste mecanismo, ou seja, a insuficiência funcional do sistema serotoninérgico NMR-HC, levaria ao desamparo aprendido, no animal de laboratório, ou a transtornos depressivos no homem" (GRAEFF, 1991).

11 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994).

12 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1989).

13 Este trabalho parece ter inaugurado esse tipo de estudo (KLEIN & FINK, 1962).

14 A revisão a que Tyrer se refere encontra-se em ROGERS & CLAY (1975).

15 Acerca da detecção, mensuração e quantificação do padecimento depressivo através de questionários existe abundante literatura, revisada em SARTORIUS & BAN (1985). Ver também GOLDBERG (1972), para uma discussão sobre a metodologia (melhor, a logística) que respalda essas táticas diagnósticas.

16 Exclusão que fica suficientemente clara no refrão "a depressão é uma doença!" erigido a partir de então. Excluída a subjetividade é preciso ancorar a "doença" em algum lugar. Alguma surpresa em que para ela se encontre vaga no porto da genética? Vide CROW (1990).

17 Para que se possa evidenciar o polimorfismo das categorias que nessa ocasião regiam o ímpeto classificatório, as reproduzirei: melancolia afetiva, agitada, alcoólica, ânglica, a poto, atônita, autocórica, canina, cataléptica, crônica, complacente, convulsiva, delirante, ilusória, epileptiforme, erótica, errabunda, excitada, flatuosa, geral, homicida, hipocondríaca, histérica, malevolente, metamorfósea, misantrópica, moral, nérvea, da lactação, da gravidez, da puberdade, orgânica, passiva, periódica, perseguição, pleonética, puerperal, raciocinante, recorrente, religiosa, resistiva, saltans, senil, sexual, simples, simplex, sem delírio, estuporosa, suicida, simpatética, transitória, uterina, zoantrópica (TUKE, 1892:788).

18 Vide por exemplo FREUD (1894).