Introdução

 

Se não honramos nosso passado,

perdemos nosso futuro. Se destruímos

nossas raízes, não podemos crescer.

Hundertwasser

Este livro trata da relação entre o conceito de transmissão e a gênese do conhecimento epidemiológico. A escolha desse objeto surgiu como conseqüência de questões provocadas pela epidemia

de AIDS. 1 Como, a partir da percepção da ocorrência da epidemia de uma nova doença, vão sendo construídas verdades e definições a seu respeito? De que modo os conceitos científicos que constituem a epidemiologia participam desse processo? Que marcas e conseqüências esses conceitos imprimem às maneiras

adotadas para se lidar com o acontecimento? 2

Um dos aspectos que mais chamam a atenção na construção do conhecimento sobre a epidemia de AIDS é o alto potencial explicativo e a capacidade de discernir entre 'falso' e 'verdadeiro' de que se revestiu o conceito de transmissão. Quem duvida, por exemplo, que o agente microbiológico responsável pelo desencadeamento da AIDS no organismo - o vírus HI V -, seja transmitido através do sangue e das secreções sexuais? Diferentemente das epidemias do passado, a AIDS caracterizou-se rapidamente como nova e grave 'doença transmissível'.

O conceito de transmissão orienta a formulação de um discurso preventivo, assim como a constituição de normas e leis que buscam definir direitos, deveres e argumentos em oposição a atitudes hostis e irracionais contra os doentes e grupos sociais mais atingidos (Fabre, 1993). Esse conceito, ao definir as formas específicas em que o agente etiológico da doença passa de um indivíduo para outro, constrói uma racionalidade capaz de romper com o medo difuso associado à velha noção de contágio.

Mesmo assim, a AIDS não deixou de caracterizar-se como novo e terrível contágio. À revelia de qualquer construção científica, a emergência da AIDS teve a força de atualizar velhos significados relacionados à experiência das antigas pestes. A noção de contágio relacionou-se a idéias angustiantes que sobrecarregam a AIDS de estigma - a 'peste do ano 2000'. A atualização da noção de contágio está associada à manifestação de atitudes preconceituosas de negação e de rejeição do outro: medidas de vigilância sobre a imigração, despedidas sumárias do trabalho, pais receosos de que crianças portadoras freqüentem a mesma escola que seus filhos, além de outros temores difusos de contato, são exemplos que dizem respeito à representação da AIDS como doença contagiosa (Fabre, 1993).

Para além do retorno de medos arcaicos e irracionais que têm desencadeado atitudes obscurantistas e estigmatizadoras, a presença das imagens do contágio no imaginário relativo à AIDS vem ressaltar que o discurso científico é incapaz de substituir ou esgotar o conjunto de questões suscitadas pelo acontecimento epidêmico. Ativou-se um acelerado processo de ressignificação nas mais variadas dimensões da vida, mobilizando recursos e produção de sentidos que nenhum discurso explicativo poderia exaurir. A evocação das antigas imagens do contágio esteve relacionada a todo um processo de elaboração da experiência, que vem interferindo e produzindo transformações importantes para o conhecimento e para a vida social.

A AIDS intensificou a reflexão sobre as relações entre ciência e condição humana e, no caso específico da medicina, sobre as vinculações entre seus discursos, práticas e as questões que emergem na vivência concreta da epidemia. Reconfigurou e colocou novas interrogações com referência às que, desde a década de 60, vinham sendo trabalhadas criticamente a respeito da medicina. Um aspecto importante nesse processo foi a entrada em cena de novos atores, já que os próprios doentes e outros grupos sociais buscaram exercer acompanhamento ativo em relação à produção científica. Explicitamente, esses setores organizaram-se para construir uma consciência crítica quanto ao saber produzido, além de avaliar as políticas governamentais sobre a AIDS (ABIA, 1988). Entre as táticas de atuação de tais associações colocou-se a necessidade de "aprender o jargão médico e utilizá-lo na concretização de seus próprios objetivos" (Mann et al. orgs., 1993:121).

Essa retomada da tradição crítica, contudo, cresceu em meio à expansão do poderoso aparato tecnológico da medicina especializada, que consolidou grande poder material e simbólico em escala talvez inédita. A recolocação das relações entre ciência médica e sociedade, configurada no processo de emergência e significação da epidemia de AIDS (Epstein, 1991), esbarrou, além disso, na necessidade concreta e imediata de produzir conhecimentos capazes de, aplicados tecnologicamente, serem eficazes contra a epidemia. É a fonte possível e imediata de conhecimentos era justamente a que simultaneamente vinha sendo objeto de julgamento.

A contraditoriedade do processo explicitou-se, por um lado, ao aparecer como libertação relativa do poder quase monolítico do saber médico, ao mesmo tempo em que, por outro, fortaleceu-se e ampliou-se o acervo instrumental - e, portanto, de poder - da medicina pelas mesmas demandas sociais que o questionam. Os limites do discurso biomédico tornaram-se, assim, mais transparentes. Simultaneamente, a presença marcante do discurso científico, ampliada pela acelerada divulgação a respeito da epidemia pela mídia, reforçou seu poder de interferência em outros discursos e práticas sociais.

O discurso biomédico expressou sua nuclearidade na medida que seus conceitos tiveram participação fundamental na definição do que é a AIDS (Camargo, 1994). Entre os conceitos que tiveram sua legitimidade reafirmada no processo de construção científica da AIDS, O de transmissão é especialmente central. A sua configuração histórica já constituía importante objeto de crítica na reflexão sobre saúde e doença, principalmente no âmbito da Saúde Coletiva. No entanto, não deixou de se configurar como uma verdade praticamente consensual e universal com referência à natureza da epidemia de AIDS.

'Transmissão' - concepção nuclear na definição da AIDS -é também o conceito que marca mesmo a constituição da epidemiologia enquanto disciplina de estrutura científica. Esse conceito surge no século XIX, articulado à emergência da medicina moderna e ao conjunto das chamadas ciências da vida. Sua verdade é, portanto, historicamente datada e vincula-se ao surgimento de um conjunto de disciplinas ligadas à medicina e ao conceito moderno de doença.

No cenário da emergência da epidemia de AIDS, a coexistência e os diferentes significados das representações de doença 'transmissível' e 'contagiosa' constituiu-se como fonte de interrogações que estimulou a elaboração deste livro. Apesar de terem origens e significados distintos, os termos contágio e transmissão são utilizados como sinônimos. Porém, a noção de contágio, associada historicamente a reações difusas de medo, não se referia originalmente a algo conhecido, que apresentasse uma estrutura morfológica tal como um agente microbiológico capaz de produzir doenças no organismo. Não específico e muito mais amplo que o conceito de transmissão, o termo contágio manteve-se unido, até o século XV, ao termo contato, empregado com o sentido de "ato de exercer o sentido do tato" (Cunha, 1982). A noção de contágio associa a doença ao contato e ao sentido do tato. A busca da compreensão desse deslocamento de sentidos entre a noção de contato/contágio e o conceito de transmissão originou o presente estudo.

Se é possível afirmar que, em sua conceituação moderna, o homem, uma vez doente, é abstraído de "um contexto mais amplo e recodificado por um saber autorizado a reduzi-lo, a ele só, indivíduo, despido de todas as conexões que constituem em conjunto o significado de sua vida" (Mendes Gonçalves, 1990:53), chama a atenção o fato de a doença ter sido primitivamente percebida como decorrente de algum contato originário. O deslocamento de sentidos entre 'contágio', doença 'transmissível' e 'não transmissível' ter-se-ia dado em direção a uma perda do sentido de relação entre os homens e a natureza? Como se configuraria esse deslocamento de sentidos no processo de gênese do conceito de transmissão? Buscando responder a esta pergunta, coloca-se a interrogação: a que homem e a quais relações o conceito de transmissão se refere?

Estas reflexões iniciais indicaram um caminho a ser percorrido: 'transmissão' surge vinculado ao conceito moderno de doença, que, por sua vez, está articulado ao desenvolvimento da biologia no século XIX. Portanto, o discurso que se produz com base no conceito de transmissão refere-se ao corpo do homem tal qual a biologia o concebe. Nesse contexto, através do conceito de transmissão, apreende-se o homem sob um determinado recorte: o seu organismo.

O processo de emergência das ciências e a delimitação dos seus objetos foi também o de fragmentação no modo de pensar o próprio homem. A construção do conceito de organismo, tal como formulado pela biologia, configura os limites da abordagem que os conceitos específicos da epidemiologia produzem a respeito das relações

entre doentes e populações.3 No âmbito da disciplina, tal delimitação foi problematizada considerando-se a redução biologicista que se impôs ao seu discurso. Colocou-se a questão da compreensão da natureza humana como biológica e individual, descaracterizadora da sua dimensão social (Laurell, 1983).

A tradição da reflexão sobre a construção do discurso epidemiológico tendeu a ser abordada na sua articulação com a teoria social, no sentido de que a superação dos limites do discurso epidemiológico seria uma tentativa de alcançar a plenitude da sua vocação em direção ao social, que, por sua vez, seria capaz de imprimir valores libertários, de produzir melhorias efetivas na qualidade de vida e saúde das populações. Colocado em um nível

de determinação mais complexo na hierarquia das ciências,4 o social poderia conferir maior legitimidade à epidemiologia no sentido da elaboração do discurso sobre a dimensão populacional - social -das doenças, superando a dimensão puramente biológica.

A configuração do debate crítico no interior da disciplina, especialmente na América Latina, tendeu a superpor conceitos da teoria social aos conceitos epidemiológicos específicos, como transmissão ou risco. Este foi o modo através do qual se procurou viabilizar uma compreensão mais ampla do processo saúde e doença. Não se nega que isto efetivamente tenha ocorrido mediante a articulação interdisciplinar entre conceitos provenientes não só da teoria social, mas também de outros campos, como a geografia e a ecologia. Porém, nesse esforço de integração pouco se problematizou a construção dos conceitos da epidemiologia na sua referência à biologia, não como realidade dada, mas como forma de esclarecer sua gênese. A compreensão do biológico tendeu a ser ela própria 'naturalizada' e tratada como realidade externa às interrogações a respeito do saber (Costa & Costa, 1990).

A biologia configurou-se pensando o ser vivo como um ser que recebe e responde a estímulos, tendo tendência a adaptar-se ao meio. Se ocorre uma adaptação ao meio, deve-se ao fato de que, tal como qualquer ser vivo, o homem busca a autoconservação.

A questão da autoconservação, contudo, evoca uma contextualização mais abrangente do que os conceitos da biologia construíram, especificamente o de organismo. Compreendida como a tendência do ser organizado de manter sua forma, unidade e individualidade e de resistir ativamente à decomposição (Canguilhem, s/d), a autoconservação é um acontecimento na sua concretude, um traço distintivo do ser vivo, a despeito de uma lógica explicativa, seja ela do ponto de vista biológico ou de qualquer outro campo científico.

Vários autores já se pronunciaram a respeito. Canguilhem afirmou que durante a constituição histórica da biologia, as definições das características do ser vivo mantiveram a autoconservação como

(...) um suposto princípio de conservação temática que talvez

não passe da expressão da submissão, que assume diferentes

formas, do biólogo a este dado da vida, verificável em qualquer

ser vivo. (Canguilhem, s/d:110)

Cassirer, de forma semelhante, ao referir-se não exatamente ao termo auto-conservação, mas à comprovação de uma Ordem em totalidade' nos fenômenos da vida, manifestou que tal fenômeno é comprovado por meios puramente empíricos:

Não há ceticismo epistemológico capaz de impedir-nos de

reconhecer esta ordem como algo materialmente dado. Contra

o que o ceticismo pode se dirigir é, simplesmente, contra as

interpretações que a ciência trata de dar a este fenômeno

fundamental. (Cassirer, 1986:260)

Conforme visto acima, a tematização da autoconservação já esteve presente nas ciências da vida antes mesmo da biologia configurar-se como discurso científico, no século XIX. Como a biologia concebeu nessa época o ser vivo, especificamente o homem, os estímulos que ele recebe e o meio ao qual se adapta na busca de auto-conservação?

A autoconservação não apenas do que vive, mas da vida humana em particular, é eixo temático tanto da biologia quanto também de outros campos de saber, como a arte e a filosofia. Assim, pensar a construção conceituai articulada à biologia, tomando como referência a autoconservação da vida em diferentes formulações, é uma forma de viabilizar a interpretação e a avaliação da construção científica tanto em seu interior como nas relações culturais mais amplas que estabelece, assim como nas conseqüências relativas a outras dimensões da vida humana que dela decorrem.

Busca-se estudar neste trabalho a gênese do conceito de transmissão mediante um diálogo com a reflexão que vem sendo realizada na biologia, tendo como eixo a questão da autoconservação da vida. A construção do conceito de organismo -objeto do estudo da organização dos seres vivos pela biologia - é aqui considerada central para a compreensão não só do conceito de transmissão, como do discurso da epidemiologia elaborado por meio desta construção. O primeiro capítulo abordará, nesse sentido, a história do conceito de organismo, através da história da biologia. Ao final desse capítulo formula-se uma das hipóteses que se procurará desenvolver ao longo do livro: as diversas teorias e conceitos de doença epidêmica, no decorrer da história, tiveram como elemento comum a problematização das interfaces do corpo, que, além disso, está presente em outras conceituações da doença, atestando sua relevância nos processos concretos do adoecer.

A análise do processo de gênese do conceito de transmissão e do deslocamento de sentidos entre contágio e transmissão articula-se também ao estudo de noções relativas à percepção social do contágio, das teorias que se elaboraram a esse respeito até o século XIX, buscando explicar a origem das doenças epidêmicas -contágio e constituição epidêmica - além do próprio conceito de transmissão. Daí a necessidade de uma pesquisa com recorte amplo e extensivo em termos cronológicos.

A noção de contágio aparece já no mundo antigo. O relato de Tucídides, em 430 a.C, sobre a epidemia que se sucedeu à invasão da cidade de Atenas durante a guerra do Peloponeso é importante documento histórico no sentido de esclarecer conteúdos dessa percepção social. As imagens que aparecem na descrição de Tucídides repetem-se no decorrer da história, evidenciando como essa noção apresenta elementos que permanecem invariantes, apesar de se situarem em épocas marcadas por diferentes explicações e práticas sociais relacionadas às epidemias. Até o Renascimento, as teorias explicativas sobre a propagação das epidemias eram provenientes das teorias hipocráticas. Somente no século XVI surge a teoria do contágio formulada por Fracastoro. Todavia, até o início do século XIX, as teorias hegemônicas a esse respeito advinham da releitura da tradição hipocrática, tendo sua principal elaboração na teoria da constituição epidêmica de Sydenham. Essa trajetória será analisada no capítulo II.

Busca-se analisar não só nesse capítulo, mas no conjunto do trabalho, diferentes discursos descritivos e explicativos das epidemias através da constituição das noções, conceitos e teorias. Procura-se assinalar as condições de aparecimento e de transformação dos conceitos e teorias, articuladas à configuração do conhecimento em cada período. Os textos e autores analisados foram selecionados por terem sido considerados significativos no sentido de esclarecer a estrutura dos discursos produzidos em determinada época. Dada a impossibilidade de acesso a determinadas fontes originais, recorreu-se a referências secundárias para análise de alguns autores como, por exemplo, Fracastoro e Sydenham.

O capítulo III detém-se especificamente na construção do conceito de transmissão. Procura-se demonstrar como o surgimento desse conceito marca importante descontinuidade discursiva, apoiada em uma mudança na própria estrutura perceptiva da apreensão da propagação de doenças epidêmicas. Esta mudança de estrutura perceptiva está relacionada ao surgimento da medicina moderna, quando esta orientou o olhar para as estruturas anatômicas buscando descrever e explicar a origem morfofuncional das lesões ou inflamações que ocorrem no processo da doença (Foucault, 1987a). Até então, as teorias que disputavam a explicação da origem das epidemias apoiavam-se nos sentidos do tato e do olfato. Transmissão, da mesma forma que o conceito moderno de doença, apoia-se no sentido da visão, mais próximo da linguagem - da razão-, e, assim, de descrições claras e objetivas, como será abordado.

Quando os estudos anatômicos dirigiram a atenção para lesões específicas na pele e membranas mucosas do organismo, os médicos - tanto 'contagionistas' como 'anticontagionistas' - tentaram definir os agentes que as produziam e os modos pelos quais estes tinham acesso ao corpo. Desta forma, o conceito de transmissão não é, simplesmente, uma 'vitória da teoria do contágio'.

Se a modificação da produção discursiva da epidemiologia, articulada ao nascimento da clínica, é evidenciada por uma marcada descontinuidade, as dissensões que permaneceram em debate apontam para elementos de continuidade que também devem ser

ressaltados. 5 Estes situam-se particularmente na dimensão do valor. Procura-se evidenciar neste estudo como o conceito de transmissão das doenças epidêmicas é uma forma precisa de expressão de valores que surgem no pensamento médico ainda no século XVI: especificidade, localização e intervenção.

Tanto a teoria do contágio como o conceito de transmissão, principalmente quando este se liga à teoria microbiológica, orientaram-se na busca do estímulo que seria capaz de engendrar a doença no corpo. É no sentido valorativo que permanece uma continuidade, na qual se pode então caracterizar uma 'vitória'. A teoria da constituição epidêmica, ao contrário, como detalharemos adiante, norteia-se por valores como singularidade e totalidade, apoiando-se em uma concepção de doença, derivada da idéia de physis contida nas teorias hipocráticas. Estes valores foram submetidos ao discurso que se tornou hegemônico apesar de permanecerem inspirando diferentes vertentes de pensamento no interior da epidemiologia.

No capítulo IV, analisaremos a expressão dos valores que permanecem em disputa no período em que ocorre o desenvolvimento da epidemiologia como disciplina científica institucionalizada. A partir do final do século XIX, após a aceitação da teoria microbiológica como experimentalmente comprovada, construíram-se uma série de novos conceitos que se vincularam tanto ao conceito de transmissão e à emergente epidemiologia, quanto ao desenvolvimento de outras disciplinas médicas, como a imunologia. Ao contrário do que poderia parecer, conceitos como os de portador, imunidade e suscetibilidade, menos do que dar forma e responder a perguntas e temas já existentes anteriormente, redirecionaram o discurso médico, definindo estratégias que se diferenciaram das opções e valores apontados por saberes tornados, a partir de então, marginais.

O discurso da medicina modificou-se através deste novo grupo de conceitos. No entanto, os elementos fundamentais da formação discursiva que inaugura o nascimento da clínica permanecem aprofundando, nesse caso, o elemento de descontinuidade a partir do qual nasce outra forma de apreensão do corpo. Nessa nova percepção os conceitos de imunidade, suscetibilidade e resistência passam a orientar a compreensão do organismo de forma distinta da noção de predisposição, derivada da teoria da constituição

epidêmica.6 A retomada, justamente no período de institucionalização da epidemiologia, da teoria da constituição epidêmica por alguns epidemiologistas na Inglaterra, que será analisada no capítulo IV, provocou um debate extremamente rico para a reflexão a respeito do discurso e dos conceitos que configuraram o projeto institucional da epidemiologia.

Para concluir, é preciso deixar claro que a circunscrição do conceito de transmissão como estruturante da epidemiologia, considerando-o demarcador de um estatuto de cientificidade, não implica considerá-lo portador de um estatuto privilegiado entre os saberes relativos às experiências epidêmicas. Os discursos não estruturados como ciência também produzem saber e:

... uma vez constituída, uma ciência não retoma a seu cargo, e

nos encadeamentos que lhe são próprios, tudo que formava a

prática discursiva em que aparecia; não dissipa tampouco -para

remetê-lo à pré-história dos erros, dos preconceitos ou da

imaginação - o saber que a cerca.(...) O saber não é o canteiro

epistemológico que desapareceria na ciência que o realiza. A

ciência (ou o que passa por tal) localiza-se em um campo de

saber e nele tem um papel, que varia conforme as diferentes

formações discursivas e que se modifica de acordo com suas

mutações. (Foucault, 1987b:209)

Estudar a história da epidemiologia, a partir do conceito de transmissão, é uma forma de interpretar os saberes que apresentam a legitimidade social de falar do lugar que a ciência pretende: o lugar da verdade.

Apesar desta característica específica do discurso científico, ele não deixa de ser, juntamente com formações discursivas amparadas por outras racionalidades, uma produção de sentido. Enquanto expressão de uma maneira de ser, o discurso científico merece ser pesquisado através da gênese de conceitos, cuja origem é a trajetória da construção de valores (Deleuze, s/d). Essa é uma maneira de localizar e interpretar o conceito de transmissão, ressaltando-se, por um lado, sua dimensão epistemológica e, por outro, procurando-se interpretá-lo enquanto produção de sentido relacionada a outras formas de produção discursiva e de simbolização de questões vitais para o homem.

No capítulo V analisa-se as conseqüências da construção do conceito de transmissão enquanto forma de produção de sentido e de apreensão do corpo. Confronta-se as representações construídas através desse conceito e ampliadas na utilização do conceito de risco com algumas expressões literárias e filosóficas a respeito da doença e da autoconservação da vida. Finalmente, retoma-se a reflexão sobre a emergência da epidemia de AIDS na expressão da atualização da sua 'contagiosidade' e do confronto de valores no processo da sua construção científica.

1 Trabalhadas inicialmente no artigo "AIDS, contágio e transmissão: relações entre epidemia, cultura e ciência" (Czeresnia, 1995).

2 O termo 'acontecimento' é utilizado de acordo com a formulação de Nietzsche, como uma vivência no momento da sua ocorrência. Esta definição será detalhada no capítulo IV.

3 Almeida Filho propõe a especificação do objeto da epidemiologia mediante a relação doentes em populações, definindo 'risco' como seu conceito fundamental (Almeida Filho, 1989).

4 Breilh considerou que o trabalho de investigação em epidemiologia deveria buscar articular os processos aparentes a suas determinações mais gerais, isto é, não deveria "despojar os fenômenos biológicos de sua dimensão social". "Os processos dos domínios mais complexos incorporam os processos dos domínios mais simples, submetendo-os a suas próprias determinações e leis. Por conseguinte, as leis que regem o domínio mais complexo do social determinam as leis do domínio do biológico e do físico" (Breilh, 1989:37).

5 Madel T. Luz também propõe a existência de uma certa continuidade epistemológica entre representações, categorias e conceitos. Ressalta que as teorias científicas dos séculos XVIII e XIX estão marcadas, na sua origem, por uma cosmovisão que já impregnava o imaginário social desde o Renascimento (Luz, 1988).

6 Delaporte destacou que os anticontagionistas, no século XIX, explicavam a evidência da neutralização dos efeitos de uma causa que supostamente afetaria a todos de um mesmo modo, através das noções de predisposição e resistência, enquanto os contagionistas utilizavam as expressões aptidão e imunidade. Ressalta a diferença entre estas noções, que aparentemente referiam-se à mesma coisa. Caracterizou o par predisposição-resistência como relacionado às condições de vida e ao ambiente, e aptidão-imunidade relacionado à "economia orgânica do organismo" (ver Delaporte, 1986:178-179). Valorizamos a demarcação de uma diferença entre predisposição e imunidade, porém destacamos nesta diferença uma descontinuidade na forma de apreensão do corpo, que ocorre particularmente após a elaboração dos conceitos derivados da teoria microbiológica.