Capítulo II - Contágio e constituição epidêmica

Capítulo II - Contágio e constituição

epidêmica

 

... o que é verdade em relação aos males deste

mundo é também verdade em relação à peste.

Pode servir para engrandecer alguns. Contudo,

quando se vê a miséria e a dor que ela traz, é

preciso ser louco, cego ou covarde para se

resignar à peste.

Albert Camus

Na origem histórica dos conceitos e teorias a respeito das doenças está a vivência trágica das epidemias, as quais marcaram a história dos homens com tudo quanto há de terrível, cruento, misterioso, aniquilante e fatal.

O relato de Tucídides, personagem sobrevivente da 'peste' que atingiu Atenas em 430 a.C , apresenta descrições que se repetiram no decorrer da história. Sua narrativa constitui importante documento histórico que ilumina o caráter trágico do acontecimento, permeado de imagens de terror, morte, conflito e desagregação, além de evidenciar também o caráter e as formas com que a epidemia foi percebida. A epidemia surgiu dias após a invasão da cidade, com uma extensão e mortalidade nunca anteriormente descrita. Os relatos que, como os da 'peste' em Atenas durante a guerra do Peloponeso, associavam períodos de guerra, invasões, desastres, destruição e fome às epidemias, ocorrem de modo semelhante em outros episódios da história (v. McNeill, 1976; Sournia & Ruffie, 1986). Heródoto, historiador anterior a Tucídides, narrou os presságios da peste, que também se seguiu a acidentes fatais e derrotas em batalhas, na cidade de Quios. O esgotamento resultante dessa série de infortúnios facilitou a subjugação da cidade pelos inimigos. Catástrofes, guerras e peste acompanharam-

se mutuamente 1 (Heródoto, 1985:VI, 27).

Os médicos ignoravam a maneira adequada de tratar a doença e morriam ainda mais rapidamente, na medida que visitavam os doentes com mais freqüência. Nenhuma habilidade humana era capaz de ser bem sucedida, nem as súplicas e preces nos templos eram eficazes. A natureza irresistível da catástrofe fazia com que se renunciasse a tudo, abandonando-se à doença (Thucydides, 1963).

Tucídides não se deteve em especular a respeito das origens e causas da epidemia, "se fosse possível encontrar causas para uma tamanha desordem" (Thucydides, 1963:99). Buscou, entretanto, descrever sua natureza e sintomas de forma geral, passando por cima das variedades e das inúmeras peculiaridades dos casos particulares.

Alguns morriam sem assistência, outros em meio a toda

atenção. Nenhum remédio foi encontrado que pudesse ser

utilizado como específico; o que era bom para um caso, era

prejudicial para outro. Constituições fortes e fracas mostravam-

se igualmente incapazes de resistência, todos sucumbiam,

embora seguissem regimes com extrema precaução. De longe,

a mais terrível característica da doença, era o desânimo que

sucedia quando alguém se sentia doente, pelo desespero em

que imediatamente caía, levando embora seu poder de

resistência, e tornando-se uma presa mais fácil do mal; ao lado

disso, havia o terrível espetáculo de homens morrendo como

carneiros ao pegarem a infecção cuidando uns dos outros. Isto

é que causava a maior mortalidade. Por um lado, se tivessem

medo de visitar uns aos outros, pereciam abandonados;

certamente muitas casas ficaram vazias por falta de alguém

para prestar socorro: por outro lado, caso se aventurassem a

fazê-lo, a morte seria a conseqüência. Esse foi especialmente o Essas imagens estão presentes em muitas outras narrativas. Nesse aspecto, não faz muita diferença atravessar os séculos: as características da experiência da epidemia, associadas à percepção do contágio descritas em 430 a.C , não têm praticamente diferença em relação a outros relatos que se sucederam. Boccaccio, por exemplo, quando descreveu a peste de 1348 em Florença, também ressaltou como os extremos da dor e da alegria eram vividos desregradamente nos tempos de epidemia. A dissolução das estruturas de autoridade permitiu que cada um fizesse o que bem quisesse. As circunstâncias impeliam a que hábitos e regras básicas da convivência fossem contrariados. Uns recolhiam-se, trancavam-se e buscavam viver com moderação, evitando contatos. Outros, ao contrário, buscavam gozar a vida com intensidade, divertindo-se, cantando, satisfazendo apetites, buscando a alegria, independentemente do que acontecesse (Boccaccio, 1970).

caso daqueles que tiveram pretensões à bondade: a virtude

tornou-os cruéis consigo mesmos ao darem assistência à casa

dos amigos, onde mesmo os membros da família estavam por

fim abatidos para lamentar os mortos, sucumbindo à força do

desastre. Foi naqueles que se haviam restabelecido que os

doentes e mortos encontraram maior compaixão. Estes já

sabiam do que se tratava, pela própria experiência, e já não

tinham medo por eles mesmos; a doença nunca atacava o

mesmo homem duas vezes -pelo menos não fatalmente. E tais

pessoas não somente eram felicitadas por todos, como elas

próprias, no enlevo do momento, iludiam-se na vã esperança de

que estavam salvas de qualquer outra doença no futuro.

(Thucydides, 1963:100-101)

Essa passagem testemunha que um dos aspectos mais trágicos na vivência da epidemia referia-se à percepção do contágio. Os doentes atingiam os sãos e, dessa forma, a proximidade e assistência ao outro poderia significar a morte. Independente disso, o espetáculo da doença e da morte atingia todos, muitos dos quais, mesmo ainda sãos, perdiam o ânimo de viver, tamanha a dimensão da perda. Os mortos eram tantos que já não havia forças para lamentá-los.

Tucídides relatou como os rituais de enterro dos mortos foram quebrados por já não haver mais meios para que fossem seguidos. Perderam-se as referências morais pois, dada a magnitude da catástrofe, já não se temia mais nem as leis humanas, nem as divinas. A doença atingiu todos sem piedade - bons e maus. Uma das formas de reação ao desespero era a entrega a prazeres intensos e imediatos, sem preocupação com nada, já que não havia nenhuma perspectiva de futuro. Testemunhava-se grande sofrimento e mortandade sem que se soubesse a origem do mal. O enorme medo decorria, além de tudo, do desconhecimento. Aqueles que, pela experiência, já conheciam e haviam sobrevivido à doença, eram também, por se sentirem invulneráveis, os mais capazes de prestar socorro aos doentes.

A epidemia como decorrência do castigo dos deuses foi outra importante associação que já se mostrava presente nas culturas do mundo antigo. O texto da 'peste' em Ovídio (42 a.C. - 18 d.C.) apresentou imagens ilustrativas do imaginário associado às epidemias em relação à ira divina: a peste terrível que atacou o povo foi provocada pela ira e ódio de Juno à Terra, que tinha o nome de uma rival (Ovídio, 1983). No canto I da Ilíada, ela foi figurada como flechas enviadas por Deus valendo-se de Apoio. Este desceu dos cimos do Olimpo com os arcos nos ombros. Irado, disparou flechas, que exterminam os homens com seus dardos afiados (Homero, 1975). Iconografias cristãs também representaram a violência e o caráter súbito e veloz das epidemias por intermédio de flechas lançadas como punição divina aos pecados humanos. Essas imagens repetiram-se durante a Idade Média (v. Delumeau, 1993).

Em Ovídio, além da associação entre peste e castigo divino, encontram-se outras relações, como entre epidemia e condições climáticas: "... o céu cobriu a terra com uma escuridão profunda e encheu essas trevas de um calor sufocante. O cálido Austro soprou um vento mortal (Ovídio, 1983:133), e referida também ao envenenamento e contaminação das águas: "era evidente que a peçonha se espalhava pelas fontes e pelos lagos, e que milhares de serpentes, errando pelos campos incultos contaminaram os rios com seu veneno" (Ovídio, 1983:133).

Além disso, os doentes, em desordem, não se afastavam das fontes. Muitos morriam dentro da própria água, que continuava sendo bebida. Associava-se a peste igualmente ao ar empesteado pelo cheiro dos cadáveres dos corpos que jaziam nos bosques, campos e estradas. Os corpos em decomposição liquefaziam-se e expandiam o mal, espalhando o contágio por grande extensão (Ovídio, 1983).

Historicamente, as noções, teorias e explicações sobre a origem das epidemias buscaram encontrar formas mais seguras de estabelecer relações com o Mal, que era percebido difusamente como proveniente da natureza e da relação com os outros homens. As práticas sociais de proteção às epidemias, que estiveram relacionadas à medicina através da história, tenderam a falar do lugar da ordem (Luz, 1988). Essas práticas, contudo, foram permeadas por um imaginário religioso com um sentido de expiação e purificação.

Exemplo característico é o modelo de organização de práticas suscitado pela lepra, que incluía exílio, exclusão e purificação (Foucault, 1990:88). A partir dos séculos VI e VII, a lepra na Europa tornou-se um sério problema social, que alcançou o ápice nos séculos XII e XIV. Por orientação religiosa foi relacionada à impureza espiritual e a Igreja assumiu o encargo de combatê-la. Os doentes foram isolados da comunidade e submetidos a ritos de purificação. Excluídos, os leprosos tornavam-se proscritos, destituídos de direitos civis e considerados socialmente mortos (Rosen, 1994:60).

Documentos da época ilustram imposições submetidas aos leprosos a partir da Igreja e evidenciam como essa doença esteve fundamentalmente associada à idéia de contato/contágio. Quando alguém era identificado como leproso, a Igreja pronunciava uma sentença de isolamento para esse doente e impunha um ritual onde eram consagradas vestes, um par de luvas e um chocalho a serem ofertados ao doente, juntamente com uma série de advertências:

eu te proíbo de entrar em igrejas, abadias, feiras, engenhos ou

mercados ou entre a companhia de outros.

eu te proíbo de andar sem o teu hábito.

eu te proíbo de lavar as mãos ou qualquer coisa tua nos

córregos e nas fontes, ou beber lá; e se necessitar de água

pegue-a de teu barril em teu copo.

eu te proíbo de tocar em qualquer coisa que negocie, ou

compre, até que seja teu.

eu te proíbo de ir a qualquer taverna; se quiser vinho, se

comprá-lo ou alguém te der, coloque-o em teu barril.

se estiver na estrada e encontrar outra pessoa que fale contigo,

eu te proíbo de responder até que tenha se colocado contra o

vento.

eu te proíbo de tocar em crianças ou de dar-lhes qualquer

coisa.

eu te proíbo de comer ou beber de qualquer recipiente exceto

os teus.

eu te proíbo de beber e comer em companhia, exceto a de

leprosos.

(Trouillard apud Winslow, 1967:90)

A delegação do estatuto de morto era formalmente instituída nesses rituais religiosos. Rezava-se réquiens, nos quais se lia para o leproso o mesmo que era lido para os mortos; o doente era então conduzido ao cemitério pela mão do padre. Tocava-se os sinos funebremente e jogava-se terra três vezes sobre o infeliz (Loisne apud Winslow, 1967:91).

Os relatos da peste nos séculos XIV e XV reproduzem as imagens do contágio. No Decameron descreveu-se de que modo não só a proximidade contagiava os sãos, mas também o conversar e cuidar dos doentes; da mesma forma, o fato de tocar em suas roupas, ou em qualquer outra coisa que tivesse sido usada ou manipulada por um doente, transferia a outro indivíduo a doença em questão. Os objetos dos doentes ou dos mortos pela doença, se tocados por animais, também os contaminavam e matavam em pouco tempo (Boccaccio, 1970).

A doença, no entanto, relacionava-se ao sentido do olfato da mesma forma que ao tato. Boccaccio também descreveu como as pessoas, em meio à aflição e à miséria, vagavam de um lugar a outro levando flores, ervas odoríferas, diferentes espécies de especiarias, buscando conforto através do seu perfume: "Era como se todo o ar estivesse tomado e infectado pelo odor nauseabundo dos corpos mortos, das doenças e dos remédios" (Boccaccio, 1970:14).

As práticas que se instituíram nesse período em relação à peste buscaram, assim, evitar a proximidade e o toque, e, ao mesmo tempo, neutralizar com perfumes e proteger com máscaras os odores viciados que corrompiam o ar. A corrupção do ar era percebida como originada do lixo, das profundezas do solo, de conjunções astrológicas malignas e também dos próprios doentes e cadáveres.

Em período de epidemia os próximos se afastam, os médicos

não tocam os contagiosos ou o fazem o menos possível ou com

uma varinha; os cirurgiões só operam com luvas; os

enfermeiros depositam ao alcance do braço do doente alimento,

medicamentos e pensaduras. Todos aqueles que se aproximam

dos pestíferos aspergem-se com vinagre, perfumam suas

roupas e, em caso de necessidade, usam máscaras; perto

deles, evitam engolir a saliva ou respirar pela boca. (Delumeau,

1993:123)

A doença espalhava-se de um para o outro, ao mesmo tempo em que a participação do ar era fundamental. Um tratado do século XIV a respeito da peste afirmava que "as doenças que se transferem de um para outro em geral são aquelas que provêm do ar pestilencial"; ou então:

... 'pestilência é uma alteração contra natura do ar em suas

qualidades e em sua substância' (...) 'onde pessoas vivem do

milho trazido de longe, devem se certificar com cuidado do

lugar de onde ele provém. Portanto, devem solicitar certificados

(de origem) do armazém se suspeitam que os alimentos vêm de

regiões e portos nos quais reina a pestilência'. (Jacme apud

Winslow, 1967:103).

A peste, portanto, "procede não somente de um homem para outro, mas também de uma comunidade para outra" (Gentile da Foligno apud Winslow, 1967:100).

A propagação da epidemia foi descrita nessa época como semelhante à de um incêndio, ou seja, " a doença é transferida de um doente a outro assim como o fogo se espalha" (Jacme apud Winslow, 1967:100). A imagem de velocidade da propagação da peste é como a de uma centelha, um fogo impetuoso e violento que, saindo dos cadáveres, se precipita sobre as pessoas.

Em Decameron a extrema violência da peste foi também comparada ao fogo. Ela "atirava-se contra os sãos, a partir dos doentes, sempre que doentes e sãos estivessem juntos. Ela agia assim de modo igual àquele pelo qual procede o fogo: passa às coisas secas, ou untadas, estando elas muito próximas dele"(Boccaccio, 1970:14). Boccaccio descreveu a peste espalhando-se com tamanha rapidez que:

... quantos valorosos homens, quantas mulheres belíssimas,

quantos galantes moços - que Galeno teria considerado mais

do que sadios, assim como Hipócrates, Esculápio e outros -

tomaram o seu almoço de manhã com os seus parentes,

colegas, amigos e, em seguida, na tarde desse mesmo dia,

jantaram em outro mundo na companhia de seus

antepassados. (Boccaccio, 1970:19)

A associação entre contágio e fogo corresponde à força simbólica das imagens suscitadas através dessa noção. O fogo é o mais antigo e forte símbolo da massa, como destaca Canetti. Evidencia um inequívoco perigo comum, fazendo nascer um medo compartilhado por todos. O seu toque é hostil e assustador:

Quem quer que se interponha no caminho é contaminado por

essa disposição genericamente hostil do fogo; a maneira como

este se propaga, como vai paulatinamente cercando as

pessoas e, por fim, as envolve por completo... (Canetti,

1995:26)

O fogo é contagioso e insaciável:

...a ausência de resistência possível ao contato com as chamas

é algo sempre espantoso. Quanto mais vida algo abriga, tanto

menos será ele capaz de defender-se do fogo; capaz de fazer-

lhe frente é apenas o que há de mais inanimado: os minerais.

Sua veloz desconsideração não conhece fronteiras. Ele quer

conter tudo e nunca se dá por satisfeito. (Canetti, 1995:75)

Essa associação entre contágio, ar e fogo, esclarece o quanto as noções de miasma e contágio estavam estreitamente vinculadas nos tratados medievais, não apresentando polaridade. Contágios, miasmas, influências astrológicas e divinas eram simultaneamente relacionados às origens das epidemias. Se atualmente há a tendência a selecionar dentre as práticas desenvolvidas na Idade Média aquelas que encontram alguma correspondência lógica com a racionalidade atual, relegando-se as outras à esfera das crenças e superstições desprovidas de fundamentação, deixa-se de pensar qual a significação desse conjunto, que hoje se apresenta como desconexo e inconsistente.

A quarentena - sistema instituído no período da peste e que consistia em retirar as pessoas da convivência e em observá-las até garantir-se que não estivessem com a doença - é referida, por exemplo, pelos historiadores contemporâneos como uma das primeiras contribuições fundamentais à prática da Saúde Pública (Rosen, 1994:63). No entanto, não tinha provavelmente naquele período maior estatuto de eficiência, estando integrada às práticas de fumigamento e desinfecção como: acender fogueiras purificadoras nas encruzilhadas de uma cidade; desinfetar com perfumes e enxofre os indivíduos, casas, roupas e outros objetos; ou utilizar máscaras em forma de cabeça de pássaro, em cujo bico eram colocadas substâncias odoríficas, conforme evidenciado em iconografias da época.

O isolamento tinha a mesma significação das outras práticas: proteger o corpo de influências maléficas de distintas origens, que agiam através dos sentidos e das sensações por elas produzidas. A doença é, portanto, claramente relacionada a uma 'abertura' às sensações, como demonstra a seguinte referência à predisposição pessoal à doença, descrita em um tratado médico do século XIV. Os mais predispostos a adoecer seriam aqueles mais abertos ao contato e aos estímulos, os mais sensuais, ávidos e disponíveis aos prazeres dos sentidos. Os indivíduos em perigo especial eram descritos como:

... aqueles que têm o corpo cheio de humores, especialmente

humores pútridos e corruptos. E também aqueles que durante o

ano todo deleitam-se em comer e beber muito. Ε aqueles que

têm freqüentes intercursos com mulheres. E aqueles que têm

as porosidades de seus corpos naturalmente ou artificialmente

abertas, assim como aqueles que se banham freqüentemente.

Naturalmente, aqueles que são hipersensíveis ao calor ou ao

frio. Ε aqueles que suam sem muita razão. E aqueles cujos

corpos são cabeludos, porque abundância de cabelos denota

porosidades amplas do corpo. (Jacme apud Winslow, 1967:111)

O adoecimento referia-se às circunstâncias que ampliavam os interstícios, os espaços de permeabilidade do corpo - os poros -tornando-o propenso à entrada de estímulos danosos.

As noções de contágio e miasma ligavam-se a duas diferentes concepções de doença que eram coexistentes: uma concepção ontológica, que esteve presente no imaginário de praticamente todas as culturas desde o mundo antigo, e uma concepção dinâmica, formulada no mundo grego em conformidade à idéia de physis e que, por intermédio das teorias hipocráticas e galênicas, constituiu o pensamento médico erudito até o século XVI.

A concepção ontológica compreendia a doença como um ser com existência própria, uma entidade concreta que vem do exterior -tanto do ar, como de outros indivíduos e objetos - e que não fazia parte da natureza do homem. Era associada a algo que entra no corpo, como espíritos, possessões demoníacas ou flechas lançadas pelos deuses. A cura seria, neste caso, um esforço de expulsão da doença por meio de tratamentos mágicos (Canguilhem, 1978).

A concepção dinâmica, presente nas teorias hipocráticas, compreendia a doença como perturbação do equilíbrio e harmonia da physis. A doença não era entendida como algo que se localizaria em alguma parte; ela era uma totalidade. Não viria do exterior e sim faria parte da natureza do homem, da sua constituição. Não era entidade que existisse por si só, mas um processo que ocorreria no homem. Surgiria a partir do desequilíbrio entre os quatro humores que comporiam o corpo e seria, além disso, uma reação com intenção terapêutica. A doença seria um "esforço que a natureza exerce no homem para obter um novo equilíbrio" (Canguilhem, 1978:20). A ação terapêutica do homem deveria tolerar e até mesmo reforçar esse esforço natural de cura.

Os estudos hipocráticos tornaram-se conhecidos por terem destacado a importância de considerar as estações, os climas, os ventos, as propriedades das águas e outras influências ambientais na ocorrência das doenças (Hipocrates in Buck et al., 1988). A

noção de miasma2 esteve associada ao seu pensamento, todavia, mesmo aí a noção de contágio já encontrava relações com as teorias hipocráticas e galênicas. Concebia-se que a absorção de ar corrupto degenerava os humores corporais. E a reação do corpo era compreendida como esforço para expelir humores destrutivos por meio das forças possíveis do próprio corpo. Todas as vias de excreção participavam do processo como: urina, respiração ou hemorragias pelo nariz. Se a agitação corporal fosse bem-sucedida, a destruição decairia e se iniciaria a recuperação (Hirst 1953:42). O contágio poderia ser também interpretado como proveniente da exalação dos humores corruptos através dos poros ou da respiração, sendo então capaz de corromper o ar. Não somente o contato, mas a aproximação seria perigosa (Hirst, 1953:46). Nesta formulação não há distinção clara entre o que seria um 'contágio' ou um 'veneno miasmático'. O contágio, naquele período, não foi compreendido com uma especificidade ou estrutura morfológica que o diferenciasse de eflúvios ou emanações miasmáticas.

Somente a partir do século XVI formulou-se uma teoria ontológica de propagação da doença com pretensão científica. A partir de então, no pensamento médico, as idéias sobre a origem das doenças epidêmicas foram tomando a forma de duas teorias distintas: a teoria da constituição epidêmica, derivada da concepção hipocrática, e a teoria do contágio, formulada por Fracastoro.

A superação da ordem feudal ligou-se ao início do processo de transformação na estrutura do saber no Ocidente. Modificou-se a relação entre conhecimento racional e ação no mundo. A emergência de novos valores sustentou nova interação entre abstração e prática. No decorrer desse processo, a representação teocêntrica do mundo foi sendo substituída por uma representação antropocêntrica, fundada na razão. Iniciou-se a trajetória progressiva de redução instrumental da razão que caracterizou a modernidade (Ayres, 1995a).

Paracelso, Vesálio e Fracastoro são exemplos, já no século XVI, de tentativas de transformação da medicina, de contemplativa em operativa, fruto da modificação na própria forma de pensar o mundo. Paracelso assinalou uma origem local das alterações corporais da doença em oposição à medicina galênica, que atribuía um papel predominante ao fluxo de humores de um órgão à outro. Buscou especificar o 'ente' da doença como substância proveniente do mundo externo, fosse ela mineral, da atmosfera, da água, da terra e mesmo das estrelas. A especificação da doença traduzia-se na busca da operacionalidade de uma terapêutica fundada na intervenção (Pagel, 1973). A concepção terapêutica de Paracelso já indicava a emergência de um novo valor: a especificidade. Para ele, cada doença apeteceria o remédio que iria curá-la. Em princípio não haveria doença incurável; a tarefa do médico seria encontrar na natureza o remédio adequado para cada doença e tratar aquelas para as quais a cura fosse possível; deparar com o tratamento adequado seria conseguir achar algo que produzisse ação contrária à semilla da doença e que pudesse destruí-la (Lain Entralgo, 1982).

Localização, especificidade e intervenção foram valores introduzidos no pensamento médico a partir do Renascimento. Iniciou-se então a tentativa de substituição dos fundamentos arcaicos da ontologia por fundamentos orientados segundo um saber de como a doença se produz no corpo. Os estudos anatômicos de Vesálio deram a conhecer a estrutura interna dos órgãos, lançando dúvidas sobre a teoria de Galeno, que não correspondia logicamente à morfologia que estava sendo desvendada (Sigerist, 1974). O pensamento orgânico e mecanicista estruturou-se no século XVII, mas sem dúvida plasmou-se como valor no século XVI (Ayres, 1993). Mesmo assim, como veremos, uma ontologia e um discurso com a estrutura da ciência moderna na medicina só se consolidará efetivamente no século XIX.

Identificar o período do Renascimento como gerador de valores que irão se desenvolver com a racionalidade científica moderna é como perceber o esboço de um novo projeto cuja expressão discursiva não havia sido gestada, tal como o de uma escultura da qual apenas se enunciam formas. Efetivamente, o pensamento científico no Renascimento tem as características de um discurso pré-moderno construído por semelhanças, assinalações e noções como as de antipatia e simpatia (Foucault, 1995). Nessa época, a crença na magia e na feitiçaria expandiu-se prodigiosamente. Considerava-se a intervenção de forças sobrenaturais, assumidas como ação da própria natureza. " E nessa naturalização mágica do sobrenatural

que consiste o que se chamou 'o naturalismo' da Renascença"3 (Koyré, 1991:48).

É nesse contexto que devemos entender a teoria do contágio formulada por Fracastoro. Não como antecipação iluminada de uma verdade que será descoberta trezentos anos depois, mas como o prenuncio de um projeto, os primeiros esboços de uma construção que só encontrará possibilidades efetivas de expressão trezentos anos depois.

Em 1546, Fracastoro publicou seu trabalho Contagion. Contágio foi por ele definido como uma corrupção precisamente similar em ambos, portadores e receptores, causada por infecção de partículas imperceptíveis. Tais partículas foram denominadas de semminaria e caracterizavam-se por apresentar propriedades que garantiriam difusão pelo ar, resistência e também viscosidade - o que permitiria a penetração em substâncias porosas. O contágio poderia originar-se no próprio corpo ou no mundo externo - ar, água, pântanos e outras fontes. Passaria de uma coisa para outra diretamente, de pele a pele; ou indiretamente, mediado por objetos; também poderia ocorrer à distância sem mediação de nenhum objeto (Fracastoro apud Winslow, 1967). Cabe destacar que Fracastoro propôs o contágio com uma estrutura material, fazendo emergir uma concepção de contágio que aparentemente não havia sido formulada até então.

O ponto principal de divergência da teoria de Fracastoro em relação às teorias com base no pensamento hipocrático não é, portanto, a oposição entre uma visão de propagação das epidemias que privilegia a importância do contato homem a homem, em contraposição a algo que provém da atmosfera. A questão fundamental que a teoria do contágio apresenta é a prioridade em se identificar um princípio, uma causa que fosse sua origem, ao invés de pensar a epidemia com base no desequilíbrio de uma constituição - atmosférica e corporal - como veremos adiante.

Fracastoro argumentava que, durante as epidemias, um grande número de pessoas, mesmo estando perfeitamente saudáveis e

... cujos humores não haviam sofrido nenhuma corrupção,

apesar disso pegaram o contágio, simplesmente pela Efetivamente, a racionalidade científica moderna, tal como a conhecemos fundada na observação precisa e na experimentação, constrói-se somente a partir do século XVII. É nesse período que se institui, principalmente na física, um espírito de precisão na observação dos fatos, nas medidas e na fabricação dos instrumentos utilizados (Koyré, 1991). Contudo, na medicina, a estrutura discursiva da teoria do contágio manteve-se como no Renascimento, impregnada de magia.

associação com os atingidos pela peste ou com suas roupas.

(...) Os princípios do contágio eram per si o próprio germe.

(Fracastoro apud Winslow, 1967:137)

Porém, na sua teoria o 'contágio' originava-se de putrefações ou corrupções que "ocorriam em torno da terra", indicadas por conjunções planetárias, terremotos, umidade e calor excessivos,

estrelas cadentes e cometas 4 (Fracastoro apud Winslow, 1967:137).

Apesar dessas origens imprecisas e vagas, Fracastoro imputava aos contágios uma especificidade. Alguns, atingiam árvores e plantações; outros, certas espécies de animais; outros, crianças etc. A teoria do contágio concebia 'o ser' da doença como entidade, pois o contágio era compreendido como uma semente que, ao se propagar, poderia originar em outro o que era similar a si mesmo. Todo contágio consistiria em uma espécie de putrefação, cuja origem poderia ser de vários tipos. O contágio "não tem apenas matéria mas uma antipatia espiritual pelo organismo animal" (Fracastoro apud Winslow, 1967:135).

Dessa maneira, a intenção de especificação do contágio não encontrava nenhuma possibilidade de elaboração de terapêuticas que superassem as práticas medievais. Fracastoro forneceu no seu trabalho recomendações muito semelhantes às dos tratados medievais sobre a peste a respeito das atitudes das pessoas nos tempos de epidemia. Estas recomendações relacionavam-se tanto à noção de contágio como também à de miasma: as janelas seriam abertas ou fechadas de acordo com a localização dos ventos; flores e frutas deveriam ser colocadas nos quartos dos doentes; fumigações seriam realizadas com substâncias aromáticas, além da utilização de máscaras com perfumes. Ao mesmo tempo, recomendava que se evitasse aglomerações e a visita a pessoas enfermas, buscando-se permanecer em casa; manter as casas limpas e bem ventiladas, assim como evitar o calor, para não abrir os poros da pele e desse modo contrair o contágio (Winslow, 1967:140-141).

Kircher (1602-1680), considerado o principal contagionista de sua época, pouco acrescentou ao pensamento de Fracastoro, apesar de ter utilizado o microscópio - um instrumento preciso - em suas observações. Seu tratado sobre a peste ainda concebia a doença como um flagelo enviado por Deus, lembrando a flecha de Apolo, em punição aos pecados humanos (Winslow, 1967:146). A peste, para ele, era gerada, como para Fracastoro, por putrefações contagiosas chamadas semminaria, que seriam capazes de se propagar para outros corpos como uma substância estranha e causar a doença. Internamente ao corpo, o contágio produziria putrefação e externamente produziria corrupção do ar (Winslow, 1967:146).

Causas naturais e sobrenaturais também foram consideradas por Kircher, como a influência das estrelas e das constelações. Enfatizou a natureza corpuscular do elemento do contágio e introduziu a idéia de contagion animatum, que pela primeira vez passou a ser concebido como estrutura viva, produzida por geração espontânea. Corpúsculos não vivos gerariam inumeráveis germes vivos e imperceptíveis sob a influência do calor e do grau de decomposição (Winslow, 1967:146). Mediante a observação microscópica do sangue encontrou estruturas - talvez as próprias hemácias - e identificou-as como as prováveis causas da doença (Lain Entralgo, 1973:311, vol. 4).

A idéia de que as doenças estariam associadas a minúsculas criaturas vivas observadas no microscópio foi defendida também no século XVIII por contagionistas como Marten (1720), Plenciz (1705-1786) e Cogrossi (1682-1769).

Marten, por exemplo, formulou suas hipóteses relacionando as inúmeras espécies de animalcula, de diferentes formas, tipos e tamanhos como 'inimigos da nossa natureza', mais ou menos lesivos aos 'nossos fluidos e sólidos' (Singer et al., 1911). Procurava, sem dúvida, encontrar a causa essencial da doença, encontrando nas 'minúsculas criaturas vivas' uma possível origem para os fenômenos e sintomas das doenças. Essa possibilidade convivia com as que atribuíam as doenças a humores malignos e à disposição viciada dos humores orgânicos.

Como observamos no capítulo anterior, no século XVIII ainda não havia sido construída uma relação entre a superfície e profundidade dos corpos capaz de articular estruturas orgânicas e suas funções, e as lesões orgânicas com os sintomas das doenças. Essas hipóteses eram igualmente distantes de uma explicação precisa, estando ancoradas na mesma estrutura perceptiva. Humores malignos, disposição viciada dos humores orgânicos e animálculos inimigos da natureza do corpo eram imagens igualmente fantásticas, no sentido de não estarem apoiadas em um suporte perceptivo capaz de dar nitidez e objetividade a uma teoria da doença.

Até meados do século XIX, a teoria do contágio foi considerada especulativa, absurda e sem base consistente (Ackerknecht, 1948). As teorias hegemônicas acerca das doenças epidêmicas eram, até então, derivadas da releitura da tradição hipocrática. Os trabalhos de Baillou (1538-1616) a respeito da distribuição sazonal de doenças foram influenciados pelos estudos de Hipócrates sobre os estados e constituições atmosféricas e colocaram esse médico francês como um dos seguidores históricos dessa tradição (Rosen, 1994). Porém, a teoria da constituição epidêmica teve sua principal expressão no pensamento de Sydenham (1624-1689).

A medicina hipocrática entendia a doença como decorrente de alterações nos humores corporais. A doença era um acontecimento único, inseparável do doente. A releitura da teoria hipocrática por Sydenham não foi fiel a essa concepção, pois este, ao iniciar o processo de classificação das doenças na medicina, definiu-as como espécies ou entidades. Isto fez com que fosse considerado por alguns autores como um dos formuladores da vertente moderna do pensamento ontológico na medicina (v. Gadelha, 1995). Contudo, Sydenham classificou as doenças, mediante a observação da superfície dos corpos, buscando ordenar com rigor os fenômenos aparentes, claros e naturais (Teubn, 1973), e não do processo que ocorre na profundidade. As doenças foram descritas valendo-se da lógica que orientou a descrição das espécies de animais, vegetais e minerais na história natural. A classificação das doenças, nesse contexto, não problematizou a essência da causa, ou seja, do estímulo capaz de engendrá-la, nem a essência da sua natureza íntima no espaço corporal.

A doença foi concebida por Sydenham como "um esforço vigoroso da natureza para exterminar a matéria mórbida, procurando com todas as suas forças a saúde do doente" (Sydenham apud Teulon, 1973). Essa concepção, por um lado, mantém a idéia dinâmica de que saúde e doença decorrem de uma relação entre forças da natureza; por outro lado, porém, acrescenta que essas forças se orientam no sentido de combater uma matéria mórbida proveniente do exterior, isto é, que a doença teria uma causa eficiente.

Ao formular a teoria da constituição epidêmica é que Sydenham assumiu com menos ambigüidade uma concepção dinâmica entre o corpo e o meio em que este se insere. Ele explicou as epidemias por alterações nas características do ar que pre-dispunham ao adoecimento. A constituição epidêmica denota, assim, uma ocorrência singular. As doenças:

... geralmente surgem de alguma desordem peculiar de corpos

particulares, por meio do qual o sangue e os humores estão de

algum modo viciados, ainda que, algumas vezes, elas

procedam mediatamente de alguma causa geral no ar que, por

suas qualidades manifestas, assim determinam o corpo

humano até causarem certas desordens do sangue e humores,

que provam as causas imediatas de tais intercorrentes

epidêmicos. (Sydenham, apud Winslow, 1967:169)

O meio circundante predispunha ao adoecimento de vários corpos ao mesmo tempo. A constituição epidêmica era peculiar a um determinado ano, influenciando o caráter de todas as epidemias que ocorriam naquele período e imprimindo suas características e sintomas peculiares. Uma epidemia específica era resultado da interação entre as qualidades físicas da atmosfera (sazonais) e as das influências ocultas, provenientes "dos intestinos da terra", que estavam atuando especificamente naquele período. Cada nova epidemia constituía, portanto, uma entidade particular (Winslow, 1967:164).

O suporte da percepção de Sydenham é um núcleo de circunstâncias, como esclarece Foucault: "A essência da epidemia não é a peste ou o catarro; é Marselha em 1721, é Bicêtre em 1780; Ruão em 1769" (Foucault, 1987a:24). Seu registro ocorre por meio de uma totalização em que as informações se cruzam, se desdobram e se ampliam em uma série infinita de acontecimentos, em uma rede complexa que assume "finalmente as dimensões de uma história, de uma geografia, de um Estado" (Foucault, 1987a:32). O que é específico, portanto, é a constituição epidêmica e não a doença:

Pode haver, possivelmente, vários tipos de disenteria, como há

vários tipos de varíola, e outras epidemias peculiares a

constituições diferentes e que podem, portanto, requerer

diferentes métodos de cura em algumas particularidades.

(Sydenham apud Winslow, 1967:168)

A principal diferença entre as teorias do contágio e da constituição epidêmica, portanto, não diz respeito a uma oposição entre 'miasma' e 'contágio'. Ambas consideram que a doença se origina a partir de estímulos provenientes do mundo externo e do contato com outros homens. Uma, porém, enfatiza a necessidade de precisar o princípio ou o estímulo que produz a doença no corpo, encontrando assim sua causa; a outra, compreende a doença a partir da idéia de predisposição, seja do corpo seja do mundo externo. Uma, enfatiza valores operativos de localização e especificidade que possam produzir uma terapêutica generalizável; a outra, enfatiza valores de singularidade e totalidade, o que acarreta terapêuticas não generalizáveis.

A constituição epidêmica, ao ser relacionada à atmosfera, produziu uma apreensão essencialmente coletiva da doença. Durante o período em que a teoria da constituição epidêmica foi dominante, o aerismo foi também hegemônico no imaginário a respeito das epidemias. Na medida do movimento das práticas às quais serviam, as teorias do contágio e do miasma foram se tornando conflitantes no pensamento médico. Mesmo assim, essas teorias conviveram e se interpenetraram nas intervenções e no imaginário social associado às epidemias (Fabre, 1993). Durante a acalorada polêmica dos séculos XVIII e XIX, entre contagionistas e anticontagionistas, estiveram presentes algumas falsas questões, ou questões que necessitam de maior esclarecimento.

As noções de miasma e de contágio, até o século XVI, não eram conflitantes e se referiam não só às teorias hipocráticas, como também às concepções que compreendiam a doença como conseqüência de possessões e magias. As práticas sanitárias na Idade Média, conforme já analisamos, estiveram ancoradas tanto na idéia de contágio como na de miasma. As medidas de exclusão associadas à lepra e as práticas de quarentena ligadas à peste associavam a propagação da doença ao contato com os portadores do mal. Já as práticas de fumigamento, utilização de máscaras e de substâncias odoríferas, assim como a ventilação das casas, também relacionadas à peste, supunham que a causa estava presente no ambiente, predominantemente no ar, atingindo os homens através do olfato.

A disputa entre contagionistas e anticontagionistas nos séculos XVIII e XIX foi motivada também por divergências de posições quanto à organização das práticas sanitárias. Quais as medidas mais adequadas ao controle das epidemias? Medidas mais focais centradas no controle dos indivíduos? Ou medidas mais gerais relacionadas ao controle do ambiente? A relação entre os posicionamentos ante às políticas de saúde e as teorias com pretensões científicas, sem dúvida existentes, não foi linear, estando permeada pelo imaginário impregnado de noções culturais anteriores às próprias teorias.

A teoria do contágio foi identificada com a institucionalização da quarentena. Os contagionistas estiveram, grosso modo, comprometidos com a burocratização dessas práticas, imprimindo ao 'contágio' um caráter conservador, associado a poderes

arcaicos5 (Ackerknecht, 1948). A concepção de que a doença se propagava individualmente de um para o outro estimulou práticas de controle e cerceamento dos indivíduos. Ao contrário, os anticontagionistas, relacionando a doença à constituição atmosférica, enfatizaram as práticas centradas fundamentalmente no controle ambiental (Fabre, 1993).

Os modelos da medicina urbana e da higiene pública, desenvolvidos na segunda metade do século XVIII na França, orientaram-se por uma concepção 'miasmática'. A medicina urbana preocupava-se com a análise dos lugares de acúmulo e amontoamento, da circulação da água e do ar, assim como com a organização dos lugares dos esgotos e das fontes nas cidades (Foucault, 1990). Mesmo tendo sido mantidos os sentidos gerais de proteção, ordem e controle, houve um deslocamento evidente do conteúdo técnico-racional das práticas que se inspiraram na noção do contágio quando passaram a basear-se na noção de miasma. Esse deslocamento aconteceu na direção de um aprimoramento. A medicina urbana foi descrita por Foucault como uma variação sofisticada dos esquemas de quarentena da Idade Média. As práticas baseadas no controle das coisas e não no das pessoas favoreceram formas mais racionais de lidar com o pânico das epidemias no espaço urbano.

Além disso, no final do século XVIII, o discurso sobre a origem das doenças epidêmicas entre anticontagionistas não se referia diluidamente a "alterações atmosféricas secretas e inexplicáveis que vinham dos intestinos da terra", como Sydenham propunha. Os miasmas, ainda vagos e imprecisos em si, eram pensados agora como originados por condições objetivas de vida construídas no espaço social.

Nesse período, a constituição epidêmica era concebida como uma totalidade que fusionava a natureza - o clima, a atmosfera -e as condições sociais. Não só a natureza, mas, principalmente, as ações humanas conformavam uma dada constituição. As construções características da teoria de Sydenham, relativas à constituição atmosférica, imprimiam ao discurso anticontagionista a marca de uma medicina do passado e misturavam-se com as formulações da emergente disciplina da higiene pública, que teve em Villermée um dos seus principais representantes (Delaporte, 1986).

O movimento da higiene pública expandiu a racionalidade normativa da saúde em relação à esfera pública (Ayres, 1995a). Especialmente no final do século XVIII e na primeira metade do século XIX, o processo de urbanização e industrialização na Europa provocou grandes transformações sociais: as condições de vida e de trabalho nas cidades estavam deterioradas e se fizeram acompanhar de um aumento da ocorrência de epidemias. Os médicos, envolvidos com o intenso movimento social que emergiu nesse período, ao relacionarem a doença com o ambiente, articulavam-no também às relações sociais que o produziam. A fome, a miséria, a exploração e a opressão foram identificadas como a principal origem das doenças. Os projetos de intervenção sanitária, nesse contexto, identificaram-se com perspectivas reformistas radicais e revolucionárias. A medicina fundia-se à política e expandia-se em direção ao espaço social, como literalmente expressou Virchow na célebre frase citada por Rosen: "A medicina é uma ciência social e a política nada mais é do que a medicina em grande escala" (Rosen, 1980:80).

As ocorrências das doenças foram então associadas às condições de existência e às formas de vida dos indivíduos, transformando-se historicamente de acordo com estas condições. Destacou-se que guerras e períodos de fome ocorriam concomitantemente ao surgimento de epidemias, como os antigos textos de Heródoto e Tucídides já haviam assinalado. O médico teria, portanto, uma tarefa política, e a medicina estaria ligada ao destino dos Estados.

No pensamento médico social que Virchow expressou em artigos como "As epidemias de 1848" e "Doenças do povo", publicados em 1849, encontramos um exemplo ilustrativo dessa leitura e uma das mais ricas reflexões produzidas naquele período sobre a natureza histórica e social da doença:

Quando alguém se torna mental ou corporalmente doente, o

que, não é essencialmente diferente, temos diante de nós

sempre a mesma vida, com as mesmas leis, somente que ela

se torna manifesta sob outras condições. (Virchow, 1985:115)

As doenças da população, para Virchow, seriam determináveis por defeitos na sociedade. Mesmo que se pudesse incriminar condições meteorológicas, mudanças cósmicas gerais e outros argumentos semelhantes, estas por si só não seriam suficientes para originar as epidemias:

Saúde e doença, naturalmente, são propriedades do indivíduo,

desde que a vida não pertence à massa e sim ao indivíduo.

Certas condições de vida, contudo, dizem respeito a nações

inteiras ou a maior parte da população, e enquanto os

indivíduos nas suas vidas particulares sempre são os

portadores e a expressão de situações e condições, normais e

anormais, ainda assim, as manifestações da vida, quando

modificadas por condições espaciais e temporais podem

aparecer de uma maneira tão massiva que podemos nos

permitir falar de saúde e doença do povo de uma maneira

abstrata, mesmo que não seja o ideal. (Virchow, 1985:120) A doença - mental ou física - enquanto fenômeno coletivo, mostraria que a vida da população se encontrava em condições anormais. Essa anormalidade deveria ser reconhecida pelo estadista como sinal de que algo ocorrera no desenvolvimento de seu povo (Virchow, 1985:115). As condições naturais induziriam epidemias quando e onde condições sociais precárias produzissem situações anormais prolongadas (Virchow, 1985:117). "Guerras, pestilência e fome se engendram mutuamente; nós não conhecemos nenhum grande período da história do mundo em que isto não tenha ocorrido em maior ou menor escala, simultaneamente, ou em curta sucessão" (Virchow, 1985:122).

A concepção dinâmica derivada das teorias hipocráticas traduziu uma perspectiva de medicina que se referiu muito mais a qualidades como vigor, flexibilidade e fluidez, do que a conceitos que descrevem o funcionamento de estruturas orgânicas. A doença seria um desequilíbrio que produziria a perda destas qualidades, as quais deveriam ser restauradas. A influência dessa forma de conceber a saúde e a doença expressou-se em práticas que buscavam uma vida equilibrada, imposta pelo indivíduo a si mesmo, e eram relacionadas também às condições gerais de vida que os governos teriam obrigação de garantir a seus povos (Foucault, 1987a).

No entanto, o deslocamento da concepção dinâmica de doença para uma concepção ontológica localizante dos princípios que engendram o seu processo vai marcar, nesse período, mudanças radicais no discurso da medicina. O processo, que se enunciara no século XVI, encontra possibilidade de expressão discursiva. Viabilizam-se condições efetivas de transformação da medicina. Os valores da medicina antiga baseados "na correspondência isomórfica entre a ordem do cosmos e o equilíbrio do organismo, que se exprime num poder natural de correção de desordens e uma natureza curativa, que respeita uma terapêutica expectante e defensiva" passaram a ser hegemonicamente entendidos, com a medicina moderna, como "um ativismo que para Bacon deve ser conduzido pela química e para Descartes, pela mecânica" (Canguilhem s/d:52).

1 Um dos exemplos posteriores e não menos contundentes dessa relação foi o extermínio dos povos indígenas na América. O processo de colonização da América e a redução demográfica das civilizações indígenas evidenciou estreita associação entre morticínios deliberados e epidemias devastadoras, como testemunhou Frei Bartolomé de Ias Casas (Casas, B., 1984).

2 Termo originado do grego, com o significado original de tingir, manchar (Cunha, 1982).

3 "Os conhecimentos do século XVI eram constituídos por uma mistura instável de saber racional, de noções derivadas das práticas de magia e de toda uma herança cultural, cujos poderes de autoridade e redescoberta de textos antigos havia multiplicado. Assim concebida, a ciência dessa época aparece dotada de uma estrutura frágil; ela não seria mais do que o lugar liberal de um afrontamento entre a fidelidade dos antigos, o gosto pelo maravilhoso e uma atenção já despertada para essa soberana racionalidade na qual nos reconhecemos" (Foucault, 1995:48).

4 A expressão das idéias de Fracastoro é característica do pensamento no Renascimento, como já assinalamos. O seguinte trecho em que Foucault descreve uma das formas de semelhança -no caso, a simpatia - por exemplo, relaciona-se sugestivamente às considerações de Fracastoro a respeito do contágio: "A simpatia atua em estado livre nas profundezas do mundo. Em um instante percorre os espaços mais vastos: do planeta ao homem que ela rege, a simpatia desaba de longe como o raio; ela pode nascer, ao contrário, de um só contato - como essas 'rosas fúnebres que servirão num funeral', que, pela simples vizinhança com a morte, tornam 'triste e agonizante' toda a pessoa que respirar seu perfume. Mas é tal seu poder, que ela não se contenta em brotar de um único contato e em percorrer os espaços; suscita o movimento das coisas do mundo e provoca a aproximação das mais distantes" (Foucault, 1995:39).

5 " O contagionismo encontrou sua expressão material nas quarentenas e em sua burocracia e toda a discussão nunca foi somente sobre contágio, mas sim sobre contágio e quarentenas. Para a classe de industriais e comerciantes, que se desenvolvia rapidamente, quarentenas significavam fonte de perdas, limitação à expansão, arma de controle burocrático que essa classe não estava disposta a tolerar e exerceu pressão utilizando recursos materiais, morais e políticos para demonstrar que as bases científicas da quarentena eram frágeis.(...) Os anticontagionistas não foram simplesmente cientistas, mas também reformadores que defenderam a liberdade do indivíduo e do comércio contra os obstáculos do despotismo e da reação" (Ackerknecht, 1948:567).