Capítulo 4 - Os Estudos de Utilização de Medicamentos nos países do terceiro mundo

Capítulo 4

Os Estudos de Utilização de

Medicamentos nos países do terceiro

mundo

Nos países em desenvolvimento, a maioria das ações de saúde está centrada nos problemas resultantes do estado de miséria da população. A desnutrição, a falta de infra-estrutura sanitária e educacional, o isolamento cultural e tecnológico alimentam um quadro de prevalência de doenças nutricionais e infecto-contagiosas. Ações profiláticas e de controle, medicamentos essenciais e programas de imunização e educação sanitária, por vezes mal implementados, não conseguem reverter o quadro. Como resultado, produz-se uma medicina mais curativa do que preventiva, tornando, por conseguinte, mais intensa a utilização de medicamentos (Lunde, 1989; Fabricant & Hirchhorn, 1987; Lee et al., 1993).

Em primeiro lugar, o consumo se efetua de forma confusa. A indigência de grande parte da população, com limitado acesso a medicamentos, por conta do custo e de entraves na distribuição (Laporte et al., 1993), contrasta com a presença de demandas próprias em bolsões urbanos de maior poder aquisitivo. Camadas inteiras da população estão à margem do acesso a fármacos, ao passo que outros estratos sociais os consomem de forma mal orientada. Segundo Lee, Balasubramaniam & Ali (1993:195), "a efetiva necessidade (em oposição à demanda) de medicamentos como terapêuticas eficazes é raramente, ou nunca, avaliada nos países em desenvolvimento". Ao contrário das populações dos países desenvolvidos, em que se registram baixos índices de natalidade e altas expectativas de vida, as dos países do Terceiro Mundo se caracterizam pela juventude. O número de pesquisas sobre a população jovem não é proporcional à importância desse estrato, e aquelas realizadas evidenciam uma terapêutica longe da ideal (Tomson, Diwan & Angunawela, 1990).

O planejamento sanitário da oferta de medicamentos também é deficiente. Ressente-se de processos insatisfatórios de registro, de propaganda irresponsável, de práticas terapêuticas obsoletas, tradicionais ou pouco ortodoxas, de vendas dissociadas da prescrição, de distribuição e comercialização mal regulamentadas. O quadro se completa com a parcimônia das informações e estatísticas atualizadas (Lee, Balasubramaniam & Ali, 1993).

Única base disponível para determinação de perfis e de padrões de utilização, de políticas de medicamentos e de avaliação de seus resultados (Garcia Alonso et al., 1993), os poucos estudos farmacoepidemiológicos em países em desenvolvimento ainda têm, em sua maioria, natureza puramente descritiva e histórica. A alocação de recursos orçamentários para compra de medicamentos ampara-se também nestas pesquisas, auxiliando no desvio das pressões dos setores privados sobre governos ou instituições (Rozenfeld, 1989; Tognoni & Laporte, 1989).

Vários autores, entre eles Baksaas & Lunde (1986) e Lee, Balasubramaniam & Ali (1993), mencionam a relevância de estudos críticos (sejam descritivos, analíticos ou experimentais) orientados por problemas ou situações específicas, com abordagens epidemiológicas, econômicas e culturais. Sugerem a utilização de metodologias que permitam comparação de resultados, avaliação e interpretação. Insistem ainda que os estudos de utilização nestes países estejam vinculados a uma política de medicamentos essenciais, sem a qual as informações coletadas não teriam utilidade prática, antes se perderiam.

Van der Geest & Hardon (1988) defendem a importância de desenvolver as pesquisas sobre EUM nos países do Terceiro Mundo. Os autores também reconhecem a necessidade de novos estudos e propõem duas vertentes metodológicas: centrar-se nos indivíduos envolvidos ou no evento, seja a doença ou o medicamento. Quanto a este último citam-no como "a parte mais tangível e visível da assistência médica, portanto facilmente suscetível à observação" (1988:156). O desenho do estudo, sugerem, deve ser elaborado de acordo com os objetivos, de forma simples e econômica, lembrando os fatores socioculturais envolvidos e privilegiando uma abordagem participativa.

Aludindo à importância dos EUM para os países em desenvolvimento, Fabricant & Hirchhorn (1987) propõem que sejam prioridade para governos e instituições de saúde. Constituiriam, assim, um meio capaz de avaliar a efetividade e a eficiência da utilização de medicamentos pela população e de medir o impacto, se positivo ou negativo, desta utilização.

O mercado brasileiro de medicamentos

O Brasil é um caso interessante do ponto de vista da epidemiologia dos medicamentos. Ao traçar um perfil da utilização de medicamentos no Brasil do final dos anos 80, Rozenfeld (1989) faz referência a certas incongruências, que se mantêm até hoje e são explicitadas a seguir.

A legislação sanitária em nosso país é condizente com o preconizado pela OMS para países em desenvolvimento. Prevê a autoridade legal à frente das ações de vigilância sanitária e agência reguladora no nível central, controlando todas as etapas até que o medicamento chegue ao consumidor. Regulamenta o estabelecimento de inspetorias sanitárias locais, comitês de assessoria técnica independentes, órgãos destinados ao controle de qualidade de produtos, e sanções para infratores. Inclui até mesmo alguns avanços: um formulário nacional de medicamentos essenciais e farmacopéia, a cassação do registro de fármacos considerados inaceitáveis e a obrigatoriedade de revisão do registro a cada cinco anos, no que emula a legislação norueguesa. Apesar das aparentes garantias proporcionadas pelo texto legal, como afirma Rozenfeld, a referida cláusula "não passa, infelizmente, de um expediente burocrático e formal". Do ponto de vista do consumidor, pouco resultado prático se origina da legislação sanitária brasileira (Conselho Regional de Farmácia do Rio de Janeiro, 1998; Lefèvre, 1998).

Algumas características particularizam o cenário nacional, como a profunda desigualdade social, os declínios excepcionais das taxas de fecundidade com a consistente redução do ritmo de crescimento populacional, o envelhecimento da população (pela melhora, ainda que setorial, dos padrões de vida), o progressivo aumento global da população, permeados pelo aumento da escolaridade da população jovem, da expansão da cobertura da rede básica de saúde e assistência hospitalar (Monteiro et al., 1996). Percebe-se, ainda, que historicamente, no nosso país, o crescimento econômico é acompanhado de uma distribuição de renda cada vez pior. Bermudez (1995), citando Schilling, afirma que os 90% mais pobres da população brasileira receberam, em 1981 e 1989, respectivamente 53,3% e 46,8% da renda, ao passo que os 10% mais ricos receberam 46,5% e 53,3%.

Em 1997, anunciava-se na mídia um aumento dos investimentos em saúde no Brasil, com orçamento na esfera federal estimado em 20.233,6 milhões de reais, representando R$ 135 per capita. Neste orçamento global, os medicamentos importaram em 3,0% do total, significando uma oferta per capita de R$ 3,90. Um estudo nacional indica que os medicamentos representam valores que variam de 25 a 46,54% da verba do custeio hospitalar (Molina, 1993). O mercado brasileiro de medicamentos movimentou em 1996 uma cifra em torno de US$ 9,6 bilhões, situando-se entre os cinco maiores do mundo. Está constituído por cerca de 480 empresas, entre produtores de medicamentos, indústrias farmoquímicas e importadores, significando a geração de 47.100 empregos em 1996.

A partir dos dados da Tabela 1, pode-se observar que boa parcela da população permanece excluída do acesso aos medicamentos (Brasil, 1999c).

Tabela 1 - Renda, participação no mercado e despesa média

anual com medicamentos. Brasil - 1998

O aumento do faturamento das indústrias farmacêuticas observados nos últimos anos não tem sido acompanhado pelo crescimento do número de unidades vendidas, corroborando a evidência de que os resultados são obtidos pelo aumento dos preços. Observa-se, ainda, que no Brasil vários produtos têm preços muito acima dos verificados no mercado internacional (Bermudez, 1994).

A formação de grandes mercados constitui-se uma das características fundamentais do setor farmacêutico mundial, onde há participação de um pequeno número de empresas. A evolução do mercado brasileiro com respeito às principais empresas farmacêuticas e porcentagem da participação das mesmas no

mercado no período de 1979 a 1996 pode ser visualizada na Tabela

2.

Tabela 2 - Evolução do número das principais empresas

farmacêuticas e porcentagem de participação no mercado

farmacêutico. Brasil - 1979 a 1996

O medicamento é produto de tecnologia cara e por vezes inacessível. Países pobres encontram-se dependentes da importação de fármacos ou de matériasprimas para sua fabricação. No Terceiro Mundo, a maior fatia do mercado farmacêutico está em mãos de empresas privadas. O Brasil não foge à regra. Enquanto as indústrias nacionais e o governo dividem cerca de 20% do mercado, às companhias transnacionais cabem os outros 80% (Bermudez, 1995). Nosso país domina partes do processo produtivo, em especial a formulação e a comercialização. Tem, no entanto, limitadíssimas incursões no terreno de desenvolvimento de fármacos.

Na década de 70, como parte do esforço de tornar o país auto-suficiente em medicamentos, o governo instituiu a Central de Medicamentos (Ceme) e a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename). Apesar do esforço à época, circulam pelo Brasil aproximadamente 13 mil apresentações e 40 mil

especialidades farmacêuticas registradas (Abifarma, apud Bermudez, 1992), segundo dados de 1987.0 forte marketing da indústria alia-se à ausência dos farmacêuticos nos estabelecimentos comerciais, contribuindo para a situação confusa que se apresenta ao usuário de medicamentos.

Os EUM no Brasil

No Brasil, o número de trabalhos apresentados em congressos ou publicados em periódicos correntes tem crescido. Castro & Simões (1995) apresentaram uma relação de 101 temas estudados de 1989 a 1994. Pesquisadores da área, na tentativa de difundir conhecimentos e fomentar a investigação, têm se valido de reuniões e encontros para discutir seus trabalhos (Seminário de Farmacoepidemiologia, 1995). A utilização de medicamentos desperta também o interesse da população e da mídia. Notícias sobre investigações, enfocando o uso de medicamentos em comunidades, são, por vezes, veiculadas em jornais de grande circulação (Zágari, 1995).

Tognoni, em visita ao Brasil em 1995, expressou a necessidade de estudos direcionados a problemas específicos, oferecendo sugestões quanto a tópicos e metodologias, e conduzindo reflexões sobre os pontos de vista que devem permear as investigações sobre medicamentos. Considerou algumas áreas da clínica como privilegiadas para realização de EUM e farmacovigilância: psiquiátrica, cardiovascular, geriátrica, saúde da mulher e a pediátrica, especialmente a perinatal.

Pesquisadores brasileiros vêm dedicando-se cada vez mais aos EUM, incorporando aos mesmos aspectos relevantes no contexto da saúde pública, isto é, os estudos nascem de preocupações sanitárias e procuram gerar informações que possam ser usadas para transformar positivamente a realidade observada.

Primeiramente exemplificamos trabalhos sobre qualidade da prescrição médica. Pepe (1994) realizou um estudo em uma unidade de atenção primária, procurando destacar a qualidade da prescrição de benzodiazepínicos e antiinflamatórios não-esteroidais na população adulta. Luiza (1994) avaliou aspectos de qualidade da prescrição médica e perfil de uso de medicamentos no ambiente hospitalar. Os resultados encontrados reforçam a importância do Sistema de Distribuição de Medicamentos por Dose Unitária (SDMDU) na qualidade da atenção hospitalar. Por compreender obrigatoriamente a revisão diária das prescrições médicas pelo farmacêutico, o SDMDU permitiu a detecção tempestiva de problemas com a medicação do paciente, suscitando o aumento da interação multiprofissional e a conseqüente troca de experiências e saberes no sentido da garantia de qualidade. Ainda, a avaliação do perfil prescritivo possibilitou identificar os medicamentos mais consumidos, quantificados pela DDD (dose diária definida) e pelo preço, fornecendo subsídios para discutir a adequação deste perfil com o atendimento hospitalar. A qualidade da prescrição médica também foi estudada por Souza et al. (1994), assim como por Castilho & Infantosi (1997). Os primeiros analisaram a existência de interações medicamentosas em prescrições médicas da clínica de cardiologia do Hospital Universitário Antônio Pedro (RJ) tendo, no estudo de 1997, buscado caracterizar também a percepção da existência de problemas na prescrição por parte de acadêmicos de farmácia.

Um interessante estudo etnoepidemiológico de Béria et al. (1998) conduzido em oito diferentes centros de saúde de centro urbano do Sul do Brasil avaliou os fatores que influenciam a prescrição de medicamentos na diarréia infantil. Os autores sugerem que outras variáveis, além das questões clínicas, estariam envolvidas e apontam a ansiedade dos pais em receber medicamentos como um dos motivadores da prescrição, inclusive de medicamentos não indicados ao caso, como antibióticos.

Quanto aos estudos de consumo, Osorio de Castro (1996) trabalhou com população pediátrica, um estudo sobre evolução do perfil de utilização de antiinfecciosos em uma unidade neonatal. A quantificação do uso de medicamentos foi feita com emprego da DDDi por 100 paciente-dia (indicador derivado da DDD, mais adequado para estudos envolvendo pacientes até 5 kg). Os resultados do trabalho mostraram não apenas a adequação da metodologia empregada, como também a pertinência do uso da DDD e indicadores afins para tratar da mudança dos perfis de utilização de medicamentos no decorrer do tempo, corroborando dados da literatura.

Almeida, Coutinho & Pepe (1994) estudaram o consumo de psicofármacos em uma região administrativa do Rio de Janeiro, e mostraram maiores níveis de consumo entre mulheres idosas, e grande prevalência comparativa de uso de benzodiazepínicos. Tanto Béria et al. (1993) quanto Wiederpass et al. (1998) estudaram consumo de medicamentos entre crianças em centro urbano da região Sul do Brasil. A amostra do segundo trabalho correspondeu à população com idade inferior a três meses. Cinqüenta e seis por cento das crianças da primeira amostra a 69% da segunda consumiam medicamentos. Vinte por cento dos lactantes com três meses consumiam medicamentos sob forma crônica. Evidenciaram-se associações importantes entre as crianças estudadas. A amamentação é negativamente associada ao consumo de medicamentos. Por outro lado, a condição de primogênito constitui fator de risco para o consumo.

A metodologia da DDD foi empregada por Souza et al. (1990a; 1990b) para estudar o consumo de medicamentos no Hospital Universitário Antônio Pedro. Toledo et al. (1999) também utilizaram este recurso ao examinarem o consumo de antibacterianos no Hospital Universitário da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, empregando a metodologia da DDD e encontrando grande prevalência das penicilinas sobre as demais classes de antibacterianos, em relação ao consumo.

Outros estudos se detêm sobre a qualidade da utilização. Lima et al. (1998) apresentam resultados de inquérito sobre uso de anorexígenos no sul do Brasil, mostrando o grande número de diferentes substâncias consumidas e a grande prevalência do uso, inclusive com polifarmácia associada. Mosegui (1997) avaliou a qualidade do uso de medicamentos em idosas que frequentavam a Universidade Aberta da Terceira Idade (da Universidade do Estado do Rio de Janeiro), descobrindo que o uso dos medicamentos nessa população era consideravelmente influenciado pela prescrição médica e sua qualidade pela baixa seletividade do mercado farmacêutico.

Entre aqueles estudos que levantaram a questão da automedicação, destacamos dois. O primeiro grande estudo realizado no país foi feito por Arrais et al. (1997), como inquérito multicêntrico em três grandes centros urbanos brasileiros (Fortaleza, São Paulo e Belo Horizonte). Objetivou-se descrever o perfil da automedicação no país por meio da investigação da qualidade dos produtos, de vendas com prescrição antiga ou sem prescrição médica e/ou orientadas por balconistas ou pelo farmacêutico. Das 5.332 especialidades consumidas em regime de automedicação, 49,5% apresentavam-se como combinações em doses fixas, 53% possuíam baixo valor intrínseco e 44,1% foram comprados sem prescrição.

Rossini & Castro (1999) apresentaram um estudo sobre a automedicação em centro urbano de Mato Grosso do Sul, investigando 22 farmácias. Os autores avaliaram os 260 medicamentos consumidos em automedicação, tendo em vista sua presença nas listas da OMS, seu valor intrínseco, sua presença na Rename, sua presença em combinação por doses fixas e a existência de prescrição médica substanciando seu consumo. Grande parte dos medicamentos (64,4%) apresentou valor terapêutico duvidoso e apenas 28,5% pertenciam à Rename.

Os profissionais voltados para a farmacoepidemiologia, especificamente para os EUM, vêm organizando-se em centros de excelência que têm logrado contribuição relevante na produção científica e formação de novos pesquisadores. Citamos alguns desses centros de referência, ainda que haja o risco de omissões involuntárias. São eles: GPUIM (Grupo de Prevenção ao Uso Indevido de Medicamentos da Universidade Federal do Ceará), Grupuram (Grupo de Pesquisa sobre o Uso Racional de Medicamentos da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul), CVS (Centro de Vigilância Sanitária da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo), ao qual está associado o grupo de trabalho da Dra. Gun Mendes, da Unicamp, Cemed (Centro de Estudos do Medicamento da Universidade Federal de Minas Gerais), Departamento de Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas, Faculdade de Farmácia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, o Núcleo de Assistência Farmacêutica na Escola Nacional de Saúde Pública (NAF/Ensp), Centro Colaborador da OMS em Políticas Farmacêuticas, e os centros de informação sobre medicamentos -, componentes do Sismed (Sistema Nacional de Informação de Medicamentos), entre os quais o Cebrim (Centro Brasileiro de Informação sobre Medicamentos) do Conselho Federal de Farmácia, o Ceatrim (Centro de Apoio à Terapia Racional pela Informação sobre Medicamentos) da Universidade Federal Fluminense, o CRIM (Centro Regional de Informação sobre Medicamentos) da Universisdade Federal do Rio de Janeiro e os demais centros.