Capítulo VII – A Medicina Preventiva e sociedade

Capítulo VII – A Medicina

Preventiva e sociedade

Após havermos estudado as condições de emergência e as regras de formação discursiva da Medicina Preventiva, torna-se necessário analisar a articulação da Medicina em geral com a sociedade, para que possamos apanhar, em sua totalidade, a especificidade da Medicina Preventiva.

 

O cuidado médico

A unidade mais simples de análise a ser considerada, no interior da Medicina, é o cuidado médico, que envolve uma relação entre duas pessoas. Uma delas transforma um sofrer, uma insegurança, enfim, um sentir em necessidade que somente pode ser satisfeita por alguém externo a ela, socialmente determinado e legitimado. É uma relação que se dá em um espaço especializado para suprir, resolver ou atender a esse conjunto de necessidades denominadas doenças.

Foucault (1966), analisando o Nascimento da Clínica, considera que a medicina reside na relação imediata do sofrimento com o que o alivia, e que essa relação era inicialmente do instinto e sensibilidade, estabelecida pelo próprio indivíduo que sofre, antes de difundir-se em uma rede de relações sociais. As experiências advindas dessas relações eram comunicadas às outras pessoas, de pais a filhos, constituindo quase uma experiência coletiva diante do sofrimento.

Segundo o autor “antes de ser um saber, la clínica em una relación universal de la humanidad consigo misma: edad de felicidad absoluta para la medicina. Y la decadencia comenzó cuandofuerón inaugurados en un grupo privilegiado”. Portanto, o que constitui inicialmente a Medicina é a concentração de um saber, que media a relação entre o sofrimento e o que o alivia, nas mãos de um grupo e a correspondente difusão de um não-saber nas populações que se tornam dependentes diante do sofrimento.

A experiência do sofrimento não resulta mais em um conhecer, de tal forma que estar doente exige a intervenção de alguém que, por seus conhecimentos, possa cuidar daquele sofrer. As leis que regulam a divisão do trabalho operam com a força irresistível de leis naturais, de tal forma que médicos e pacientes encontram-se em relação de troca, em que é um portador de necessidades e, o outro, de conhecimentos. Mas o que o primeiro recebe não é o conhecimento, e sim o cuidado, forma instrumental desse conhecimento monopolizado.

Entendendo processo de trabalho (Althusser, 1971) como um processo de transformação, o cuidado médico como tal está centrado sobre seu objeto, o homem, em suas dimensões biológicas e psicológicas, cujo resultado é a manutenção, recuperação e transformação de determinados valores Vitais. Portanto, o cuidado é o próprio processo de trabalho de agentes que monopolizam o conhecimento e habilidades para essa atividade, utilizando instrumento determinados.

Dessa forma, consideramos como cuidado, em geral, um processo de trabalho que se compõe de conhecimentos corporificados em instrumentos e condutas (nível técnico) e uma relação social específica (nível social), satisfazendo as necessidades humanas determinadas pela experiência histórica dos sujeitos diante do modo de andar a vida.

Especificando, temos o cuidado médico quando os sujeitos do processo de trabalho são investidos e legitimados socialmente nessa função, possuindo o monopólio do exercício e do conhecimento requerido para o atendimento das necessidades específicas da saúde e da doença.

O cuidado médico representa uma dupla característica, a primeira de ser um processo de trabalho que tem como objetivo a intervenção sobre os valores vitais (biológicos e psicológicos), e a segunda, ao atender necessidades humanas de ser uma unidade de troca a qual é atribuído, social e historicamente, um valor.

Nesse processo, o que se consome é o próprio cuidado, ou seja, o próprio trabalho e não o produto desse trabalho; em outras palavras, o resultado do cuidado é a intervenção (normativa ou transformadora) sobre valores vitais cujo consumo é realizado na própria vida, no seu uso e no consumo da força de trabalho no processo produtivo, sendo, portanto, consumido no cuidado o trabalho de seus agentes e seus instrumentos e não o seu resultado.

A partir dessa análise, podemos especificar algumas das características fundamentais de nossa unidade:

1º) O cuidado médico é simultaneamente uma unidade de produção e consumo.

2º) O cuidado médico implica três tipos de valores, no seu próprio valor ,como unidade de troca e nos valores Vitais que toma como objetos e nos valores (de uso e troca) socialmente atribuídos a esses valores vitais.

3º) O cuidado médico como processo de trabalho envolve um conjunto de relações (Althusser, 1971) entre os elementos que o compõem, os conhecimentos, as técnicas, as relações sociais e as necessidades a serem satisfeitas, relações estas que caracterizam as formas históricas que assumem esses cuidados.

O cuidado médico dirige-se a necessidades humanas, consideradas como condições de saúde e de doença, que entendemos, no sentido de Cangulhen (1971), como modos inéditos “de andar a vida”, nos quais a Vida, comparativa e historicamente, recusa as normas da doença para afirmar a normatividade da saúde (Departamento de Medicina…, 1974). Dessa forma, a emergência das condições de saúde e doença, como necessidades e como demanda ao cuidado médico, possui uma dupla determinação. Por um lado, a própria dimensão vital da doença que vem interromper um curso, em ser propriamente crítica, e, por outro, a dimensão social da necessidade que se faz através da determinação dos usos dos valores Vitais na vida (condição histórica da existência dos homens,) alterando e modificando esses valores e pela determinação do interior da própria medicina de quais as situações que devem requerer os cuidados.

A primeira determinação do social foi caracterizada por Foucault (1974) como sendo uma bio-história, em que o desenvolvimento das relações sociais altera e determina as condições biológicas e de sobrevivência do próprio ser humano e por Illich (1974), como uma Nemesis (castigo) social em que o desenvolvimento social gera condições para a não-solução dos problemas que a própria sociedade cria. A segunda determinação tem sido caracterizada como um processo de medicalização (Foucault, 1974; Illich, 1974), em que, progressivamente, todos os aspectos da vida são submetidos ao controle médico e, portanto, criados como necessidades de um cuidado.

Podemos concluir outra característica do cuidado:

4º) O cuidado médico é determinado pelas necessidades vitais criadas nos modos de andar a vida e determina necessidades ao definir socialmente o seu espaço de coberturas.

As características básicas do cuidado médico definem um espaço, no qual vamos encontrar a contradição fundamental da medicina, ou seja, as margens entre o vital e o social, uma vez que, definindo como seu objeto o vital que é influenciado pelo social, é nesse lugar que a medicina encontra os seus limites e as suas possibilidades. Dirigindo-se em forma de cuidados a valores vitais, a sua contradição fundamental reside em ter esses valores como objeto e o uso atribuído social e historicamente a esses valores.

Assim, considerando que a medicina define-se como “a arte da vida, porque o próprio ser humano qualifica de patológicos — portanto devendo ser evitados ou corrigidos — certos estados ou comportamentos apreendidos, em relação à polaridade dinâmica da vida sob a forma de valor negativo” (Canguilhem, 1971), ela toma como objeto um conjunto de valores (propulsivos e repulsivos) que, para os homens, são basicamente valores de uso no processo da própria Vida. Portanto, a contradição fundamental encontra-se em tomar como objeto de trabalho valores que são valores de uso e o uso atribuído a esses valores que, em última instância, determina a historicidade dinâmica e possibilidade desses valores.

Essa contradição reveste-se de uma dupla face, quando, por um lado, o uso atribuído aos valores Vitais determina quais destes devem ser tomados prioritariamente como objetos de trabalho de medicina e, por outro lado, quando esse uso altera a normatividade desses valores em termos de doença, devendo a medicina atender (cuidar) a essas alterações.

Assim, em relação à primeira face, temos o conhecimento corretivo e ortopédico da medicina greco-romana, a emergência das doenças ocupacionais após a revolução industrial, o conhecimento das endemias tropicais dependentes dos processos de colonização etc. Em relação à segunda face, as condições de trabalho no processo produtivo, a utilização do homem como mercadoria, a posição dada ao lazer etc., que, em cada formação social, funcionam como determinantes das doenças.

Dessa forma, a primeira face contém o modelo de desenvolvimento do conhecimento médico em sua relação com os valores de uma dada formação social e a segunda contém o modelo de desenvolvimento de suas possibilidades, ou seja, de seu impacto em relações às condições de saúde.

Em síntese, entendemos que o trabalho médico se faz sob a forma de “cuidado” que comporta em sua estrutura o conhecimento médico (conhecimento científico e saber) corporificado em um nível técnico (instrumentos e condutas) e relações sociais específicas, Visando ao atendimento de necessidades humanas que podem ser definidas biológica e (ou) socialmente.

A educação médica prepara e legitima sujeitos para esse trabalho, tendo como modelo a forma histórica de exercício desse cuidado, que, portanto, atua sobredeterminando essa formação.

Por outro lado, o modo ou a forma de exercício desse trabalho possui uma organização que funciona como uma supra-estrutura desse processo de trabalho, articulando-se com outros níveis societários.

 

O trabalho médico e a produção

Devemos especificar a natureza desse tipo de relação denominada articulação (Poulantzas, 1972). Consideraremos que uma formação social representa uma totalidade histórica concreta onde se compõe um conjunto de modos de produção em que um é predominante sobre os demais; isso significa que esse modo de produção dominante marca (ou determina), em última instância, o conjunto dessa formação.

Uma formação social dada é especificada por uma articulação particular entre seus vários níveis e instâncias, bem como pela sobredeterminação que um desses níveis exerce sobre os demais. Assim, em uma formação social determinada pelo modo de produção capitalista, o econômico determina, em última instância, os demais níveis dessa formação. Portanto, o conceito de articulação envolve a idéia de um tipo particular de relação entre diversos níveis, cuja matriz é sobredeterminada por um desses níveis, o qual, nesse modo de produção, é dominante.

Dentro desse marco, quando consideramos a medicina como um objeto de estudo, devemos situá-la em um modo de produção específico, para, em seguida, estudar as suas relações com os demais níveis, bem como a matriz que ela assume de uma determinada sobredeterminação.

Quando nos situamos nesse nível de análise, não estamos nos referindo à relação médico-paciente como uma troca que envolve valores, nem às relações de autoridade, de representação e de ordem técnica, mas sim à relação estabelecida, dentro de uma formação social, da Medicina com o Econômico, o Político e o Ideológico. Trata-se, portanto, de relacionar a Medicina com a produção em geral, com o poder e com o mundo das representações que cimentam esse modo de produção. Situar-se nesse nível é também relacioná-la com o conjunto das práticas correspondentes, ou seja, as práticas econômicas, políticas e ideológicas.

A preocupação com as relações estabelecidas entre saúde-doença e a sociedade, em suas dimensões econômicas e políticas, e bastante antiga. Assim, o Tratado de Hipócrates — Ares, Águas e Lugares — procurava estabelecer as relações existentes entre ambiente e saúde, considerando com ambiente fatores como clima, topografia, qualidade da água e organização política. Trata-se, podemos dizer, de uma abordagem ecológica do conceito de saúde, porém em que um conceito fundamental ficava marginalizado da análise, qual seja, o de trabalho (Rosen, 1963).

A divisão existente no mundo greco-romano, em relação às atividades intelectuais e manuais, baseada na divisão entre escravos e homens livres, fazia que a medicina fosse pensada dentro dessa divisão e que, portanto, existisse uma medicina do homem livre e uma do escravo. Estudando as relações entre o modo de produção escravista e a Medicina, Garcia (1972) afirma: “El tiempo libre de las capas más altas se constituye en el espacio social donde se desarrolla ‘la cultura’ y el desporte. La medicina tanto en los aspectos teóricos como prácticos florece en esta región social”. Essa região da medicina com o tempo livre, segundo o autor, levou a um desenvolvimento parcializado do conhecimento, como demonstra a cirurgia hipocrática, que era fundamentalmente corretiva e ortopédica.

Lasso de la Vega (1972) sistematiza o atendimento médico durante a época de Platão, em atendimento aos escravos, feito por praticantes que realizavam um tratamento “veterinário” e o atendimento aos homens livres que, nas doenças agudas, recebiam um tratamento resolutivo e expeditivo e nas crônicas, uma terapêutica pedagógica e biográfica.

Dentro do modo de produção feudal, por não haver correspondência entre as relações de propriedade jurídica e a posse efetiva, o direito do senhor feudal justificava-se por fatores extra-econômicos e, da mesma maneira, a medicina articula-se com a instância religiosa, sendo o cuidado da alma predominante sobre o do corpo (Garcia, 1972).

Em Seminário realizado no Instituto Gramsci, sobre Medicina e Sociedade, Conti (1972) discute as relações que a Medicina mantém com a estrutura social, tentando uma análise que coloque em confronto os conceitos de Medicina e a sua prática.

A autora demonstra que na sociedade competitiva-produtiva e, particularmente, na capitalista, o conceito de Medicina não se esgota na luta contra a morte ou a dor, nem o estabelecimento da normalidade, mas vai encontrar seu ponto central na probabilidade de sobrevivência, o que, portanto, remete a uma dada sociedade e a um dado tempo histórico. E conclui que a sociedade capitalista “sigue elaborando una medicina científica coherente con su caráter productivo, economicista, competitivo, clasista”.

Diante da mesma indagação, Pollack (1972) considera que “on peut affirmer sans paradoxe que le capital fixe provisionnellement la durée d’existence moyenne, celle des différentes couches sociales et distribue tactement sa sentence du mort”.

Especificando sua análise, o autor procura as relações entre a Medicina e a produção, para concluir:

Le “soin” n’est pas un produít, un objet détachant de son agent,

une merchandise suceptible de circuler comme une authentique

valeur d’echange. Ce “produit” ne disparait pas dans l’acte de

consommation. S’adressant à la force de travail, l’acte

therapeutique en elève le niveau ou contribue à son maintien

dans le cadre d’une reproduction. Contribuant à l’élevation de la

productivité, le “soin” est “indirectement productif”.

Garcia (1972), dentro do mesmo esquema de análise, considera que, no modo de produção capitalista, a Medicina apresenta-se não somente como reguladora da produtividade da força de trabalho, mas que, também, “julga papel importante en la diminución de las tensiones, producto de la desigualdade social”.

Para compreender a articulação da Medicina com a produção capitalista, devemos estudar como o trabalho médico relaciona-se com a criação de valor, qual a sua função diante das diferentes classes sociais e, finalmente, quais as mudanças introduzidas nessas relações com o capitalismo monopolista.

O produto da prática médica refere-se a valores, que, para seus possuidores, existem como valores de uso; ou seja, a recuperação de uma fratura e a correção de uma deficiência auditiva possuem um valor de uso que possibilita a seus sujeitos prosseguir no seu “modo de andar a Vida”.

No modo de produção capitalista, o mesmo cuidado não tem o mesmo significado diante das diferentes classes sociais. Assim, para o proletariado que vende sua força de trabalho, a manutenção e recuperação de determinados valores vitais significa a manutenção do valor de troca de sua força de trabalho. Dessa maneira, se, imediatamente, a saúde significa um valor de uso para o seu detentor, imediatamente é transformado em valor de troca para a sua própria sobrevivência e em valor de uso para o seu comprador, dentro do processo produtivo.

Por outro lado, para as classes hegemônicas, essa mesma atividade médica resulta em um valor de uso que é colocado como corporificação do capital no processo de extração de mais valia.

Portanto, em uma primeira análise, podemos dizer que a Medicina, atuando sobre valores que constituem o modo de andar a vida dos sujeitos, refere-se a dois valores de uso: o primeiro, que no processo de produção cria a mais valia, e o segundo, que, no mesmo processo, se apropria dela.

Até este ponto de análise, estamos nos referindo a valores de uso, ou seja, que o cuidado médico, incidindo sobre a normatividade da vida e qualificando de patológicos os estados e comportamentos que ameaçam seu curso, tem a ver com as margens de segurança em que é possível a normatividade. Como a Vida é atividade polarizada e, portanto, valor (yatere = estar bem), no processo produtivo, Vida, enquanto força de trabalho, é criadora de novas formas de valor.

Trata-se, portanto, de situar esses mesmos valores biológicos, enquanto características de força de trabalho, para o qual o cuidado médico pode contribuir para mantê-los e recuperá-los para definir o caráter do trabalho médico.

Considerando trabalho produtivo como aquele que gera diretamente mais valia, isto é, que valoriza o capital, e considerando que no modo de produção capitalista o trabalhador individual é substituído como agente, cada vez mais, pelo trabalho socialmente combinado, podemos estabelecer as seguintes proposições para o trabalho médico:

1º) Aquele trabalho que se concretiza numa relação simples de troca entre médico e paciente, em que o produto não é separável do ato da produção, ou seja, que não há circulação do resultado desse trabalho.

Porém, mesmo nessa relação comercial, não-produtiva, deve-se considerar que:

a) Ao estarem envolvidos no cuidado a distribuição e o consumo de todo um equipamento produzido no setor industrial, o custo desse equipamento deve ser incorporado ao valor do cuidado, e, portanto, a produção e o consumo do cuidado são simultâneos à realização do valor das mercadorias desse setor industrial.

Sendo o cuidado médico um lugar de consumo, isso implica que: o cuidado médico seja um setor de consumo produtivo, e que a produção dessas mercadorias (instrumental médico) produza, além do objeto de consumo, o modo e o instinto de consumo. Isso significa que a forma de cuidado médico pode, cada vez mais, estar sendo determinada pela produção de objetos médicos (instrumentos e medicamentos), sendo, portanto, nesse nível que se dá a reprodução desse setor do capital.

A corporificação do conhecimento à técnica se faz, por um lado, mediado pelo setor de produção ligado aos problemas médicos, caindo, portanto, dentro da racionalidade industrial, e, por outro, pela imposição teleológica que possui a técnica, relacionando-a com a estratificação social do cuidado, o que nos remete à incorporação das técnicas dentro da unidade do cuidado. Essa segunda relação equaciona o problema do “a quem” são prestados os cuidados e quem pode arcar com os custos das técnicas.

Podemos, portanto, pensar em relações em que a técnica (ou a razão instrumental) domina mas não esgota o processo de prestação de cuidados, dado que este discrimina a incorporação dessas técnicas e específica objetos ao conhecimento. O conhecimento, por seu lado, estabelece com as técnicas uma relação de determinado-determinante, organizando, em termos de condutas, o cuidado, mas permanecendo como um super-plus que não é incorporado nem às técnicas nem ao cuidado.

A técnica, em sua dimensão de instrumentos, medicamentos, aparelhos corretivos etc., ou seja, na sua forma de mercadoria, possui, claramente determinados, setores de produção, distribuição, troca e consumo, porém com a especificidade de que para o seu uso (ou consumo) ela exige a intervenção de agentes que possuem o controle das formas da sua utilização: o resultado de uma chapa de pulmão não possui nenhum valor para o seu usuário sem a interpretação e prescrição decorrente do profissional médico que, assim, funciona como um dos elementos fundamentais na troca e consumo dessas mercadorias. Em outras palavras, poderíamos dizer que a realização do valor incorporado nessas mercadorias, na forma atual de organização da medicina, só se faz com o consumo de trabalho especializado, ou seja, do médico, do Odontólogo, enfim, dos vários agentes do setor. Se bem que na medicina essas duas atividades, realização do valor das mercadorias e a troca do cuidado, funcionam integradas, porém independentes, em outros setores de atividade originalmente liberais o custo do trabalho profissional incorpora-se ao custo das mercadorias, como, por exemplo, está sucedendo com a agronomia e a comercialização de implementos agrícolas.

b) Representando a relação médico-paciente, uma troca que permite a circulação de dinheiro (não de capital), por ela se constitui um grupo profissional de alto poder aquisitivo, sendo um setor de alto consumo para os setores industriais.

2º) Aquele trabalho que é dirigido não mais a indivíduos, mas sim a uma classe social em particular. Nesse caso, já nos referimos como esse cuidado possui um significado diferente conforme seja o paciente possuidor ou não dos meios de produção.

No modo de produção capitalista, o valor de uma mercadoria é determinado fundamentalmente pela quantidade de trabalho humano gasto na sua produção (capital variável), de tal forma que o seu valor final é a soma de todos os momentos da sua produção. A característica dessa produção é a transformação da força de trabalho em mercadoria, e, como tal, o seu valor é determinado, como o de qualquer outra mercadoria, pelo tempo de trabalho necessário à sua produção e reprodução. Porém, quando o trabalhador entra na produção, esse custo não é incorporado ao seu valor como se fosse um adiantamento ao capitalista, já que os custos da formação da força de trabalho são atribuídos ao Estado e, portanto, socializados. Neste ponto, temos a primeira articulação da Medicina, que deve participar na reprodução da força de trabalho através dos serviços de atenção materno-infantil, em que o médico é freqüentemente assalariado do Estado, nos programas de Saúde Pública.

No interior do processo produtivo, o cuidado médico participa na manutenção e recuperação da força de trabalho, contribuindo para que “depois de ter trabalhado hoje, o seu proprietário possa repetir amanhã a mesma atividade sob as mesmas condições de força e saúde” (Marx, 1968). Porém, além disso, pesquisas realizadas em saúde ocupacional, medicina e higiene do trabalho demonstram que há um aumento de produtividade quando os trabalhadores e suas famílias são mantidos em boas condições de saúde, direta ou indiretamente, devido a uma diminuição de ausentismo e de acidentes de trabalho, que provocam grandes perdas às empresas. E finalmente, antes de ser valor-de-uso para o capitalismo, a força de trabalho é valor de troca para o seu proprietário, cujas condições em termos de saúde podem determinar as possibilidades de sua realização, ou seja, de sua objetivação em mercadorias. Neste ponto, a Medicina, junto com a Psicologia, transforma-se no grande árbitro que define, em termos das exigências do processo produtivo, as condições dessa força de trabalho através de exames de seleção.

Considerando que o valor da força de trabalho é determinado pelos meios indispensáveis para a existência e reprodução do trabalhador, podemos, a partir do desenvolvimento realizado por Casanova (1971) da taxa de mais valia, verificar a influência do cuidado médico sobre a criação do valor.

A partir da razão P/V em que P é o trabalho excedente e V o trabalho necessário ou o valor da força de trabalho, o autor coloca aqueles fatores que podem promover um aumento ou um decréscimo da razão, chegando à seguinte fórmula:

 

em que d significa as variações influenciadas pelo aumento da produtividade (P) em uma função não necessariamente linear, dependendo dos processos administrativos, inovações tecnológicas etc. No denominador temos a força política dos trabalhadores (FPO) e o excedente econômico (EE). O componente EE refere-se à repartição do capital variável ente os diferentes estratos dos trabalhadores, segundo a sua qualificação. O capital variável propriamente dito pode ser decomposto na seguinte fórmula:

V = S (n ) (t ) (f ) + S (n ) (t ) (f ) k, 1 i o1 1 2 i oi i

em que S é a mesma de salários ponderada pelos preços correspondentes às necessidades do trabalhador consumindo ou não os mínimos vitais, assim n gasto em alimentação, n gasto em 1 2 moradia etc., pelo tempo de trabalho (t) e pela quantidade de pessoas da família que contribuem para a geração do produto (f).

Sendo a razão calculada sobre mínimos vitais que são determinados historicamente, Casanova considera que:

se da el caso de trabajadores que recíben un salario que está

por debajo del mínimo vital para sobrevivir como personas e

famílias: la desnutrición, la falta de vestidos, combustibles,

casa, medicinas disminuiyen su esperanza de vida, aumentan

su morbidad y mortalidad, así como las de su familia. Otros

tienen el mínimo vital u otros más se encuentram por encima

del mínimo vital. En cualquier caso, la clase abrem se sigue

reproduciendo como clase, aunque entre sus miembros y

grupos haya quienes viven por debajo o por encima de las

mínimas vitales.

Dessa forma, o trabalho médico, ao contrário do que consideram alguns autores (Donnangelo, 1972; Pollack, 1972), pode ser diretamente produtivo, ao incorporar-se ao trabalhador coletivo, cuidando da força do trabalho, contribuindo para o aumento da razão, pelo aumento do numerador, ao participar da organização do processo produtivo e mantendo a força de trabalho em condições de ser consumida.

O custo do cuidado médico, que pode ser considerado uma necessidade básica que poderia contribuir para um decréscimo da razão, por um lado, é pago pelo trabalhador e, por outro, é incorporado ao custo do produto e, portanto, socializado.

Assim, selecionando, mantendo e recuperando a força de trabalho, aumentando a sua produtividade, diminuindo os riscos a que ela está submetida, a Medicina participa da organização do processo produtivo, diminuindo o tempo de trabalho necessário e aumentando a mais-valia produzida. Desta forma, o cuidado médico é um trabalho humano que, incorporado a mercadoria força de trabalho que cria valores, contribui para a diminuição relativa do seu valor (tempo de trabalho necessário) e para o aumento dos valores que ela cria (mais valia).

Portanto, o cuidado médico, contribuindo para o aumento da produtividade, participa no aumento da mais-valia relativa, diminuindo o tempo de trabalho necessário, e pode contribuir para a criação da mais-valia absoluta, na medida em que, mantendo o trabalhador em boas condições de saúde, torna possível a realização de jornadas extraordinárias de trabalho.

Em síntese, podemos dizer que a saúde, como valor biológico, pode ser considerada como um atributo da força de trabalho para que ela melhor possa ser consumida no processo produtivo. Porém, paradoxalmente, a força de trabalho como mercadoria incorpora para sua manutenção um quantum de trabalho, cujo efeito não é aumentar o seu valor, mas, sim, possibilitar o aumento da sua exploração.

Para a realização dessa função, determinada pela articulação da Medicina com o Econômico, no modo de produção capitalista, o trabalho médico pode assumir as seguintes formas:

1º) O médico ser assalariado diretamente pela indústria.

Nesse caso, o médico incorpora-se ao trabalhador coletivo, sendo extraída uma parcela de mais-valia sobre o seu trabalho.

2º) O médico ser assalariado de uma empresa de prestação de serviços médicos.

Nesse caso, o médico é o trabalhador direto, sobre o qual será extraída a mais-valia desta empresa, que assume nitidamente as características capitalistas, em que a equação é

D — M — D’,

Onde D’ é maior que D.

3º) O médico ser assalariado pelo Estado através dos esquemas de previdência social.

Nos dois casos anteriores, nitidamente, o trabalho médico é diretamente produtivo, já que o dinheiro empregado na compra dos seus serviços transforma-se em capital, em um processo de acumulação. Nesse caso, o esquema torna—se mais complexo, já que o dinheiro que compra os cuidados médicos vem de duas fontes diferentes: uma parte é descontada do salário do trabalhador, o que significa uma “compra (de) servicios com dinero, lo que constituye una manera de gastar el dinero, pero no de transformado en capital” (Marx, 1972) ; a outra parte é paga pelo proprietário, e mesmo que o trabalho médico não esteja diretamente sob a sua organização, ele preenche as mesmas funções que nos casos anteriores, ou seja, a recuperação e manutenção e reprodução da força de trabalho.

Por outro lado, quando o cuidado médico é referido ao exército de reserva e ao lúmpem-proletariado através dos serviços beneficentes ou centros de saúde, a relação que se presta é de pura prestação de serviços, em que o trabalho médico é remunerado, tratando-se, portanto, de uma relação comercial e não de uma operação do capital. Esse tipo de trabalho está mais diretamente ligado às instâncias da supra-estrutura do que ao processo produtivo, ou seja, está mais ligado à instância do Político e do Ideológico.

Em síntese, podemos dizer que a articulação fundamental da Medicina refere-se à manutenção, recuperação e reprodução da força de trabalho; à manutenção e recuperação de valores de uso para as classes hegemônicas, sendo o trabalho médico diretamente produtivo quando possibilita um acréscimo na mais-valia, e improdutivo quando se refere a pura relação de troca comercial e, por fim, é indiretamente produtivo quando se refere à reprodução da força do trabalho e atendimento do exército de reserva.

Enfim, devemos especificar que as formas que o cuidado médico assume, enquanto processo de trabalho, acham-se envolvidas em um outro espaço, determinado pelas relações de dependência ou não das formações sociais a que pertencem. Assim, naqueles países centrais, o cuidado médico é moldado na Medicina do país dominante, seja na forma do cuidado, na incorporação da tecnologia, no desenvolvimento do conhecimento científico, como também nos projetos de educação medica.

Essa relação de dependência faz que, além da articulação específica que a Medicina mantenha com os níveis societários, ela mantenha também uma articulação externa com a Medicina chamada moderna, que nada mais é do que aquela desenvolvida nos países centrais, que lhe fornecem o seu modelo de desenvolvimento geral, bem como as metas a serem alcançadas.

 

O capitalismo monopolista

O século XX representa o fim da ideologia liberal, com o aparecimento do estado interventor, dos monopólios e oligopólios. A determinação do econômico para os outros setores (ou instâncias) da sociedade não se faz de uma maneira mecânica e imediata, mas, sim, em uma dialética e no plano das representações, em uma reinterpretação específica.

Nossa tese é que, em primeiro lugar, o discurso preventivista aparece como uma das primeiras reinterpretações do setor médico às novas determinações da ordem econômica, reinterpretação esta que se faz ainda em termos de uma ideologia liberal.

A Medicina, durante a primeira metade do século, manteve, em grande parte do mundo capitalista, um caráter predominantemente liberal, mantendo, por assim dizer, na instância ideológica as mesmas relações que possibilitaram o nascimento da clínica. Porém, não só o capitalismo desenvolveu-se no sentido do capitalismo monopolista e multinacional, como a própria medicina desenvolveu-se enquanto organização de produção, distribuição e consumo de cuidados médicos.

A tendência do mais recente desenvolvimento capitalista é o de ampliação da racionalidade da indústria a outros setores sociais e, portanto, o englobamento de atividades que se mantinham aparentemente a sombra do processo.

Sendo a tendência dominante do capitalismo do monopólio: a organização da sociedade inteira à sua imagem e de acordo com o seu interesse (Marcuse, 1973), setores cada vez mais amplos são submetidos ao seu regime; e isto, o que significa?

1º) A universalização da mercadoria.

No capitalismo avançado, novas necessidades são satisfeitas e criadas através da transformação de diferentes acontecimentos em mercadorias, como o lazer, a saúde, o sexo etc. A transformação dessas atividades em mercadorias pressupõe a organização da produção destas dentro da racionalidade do capital. Assim, certas trocas mediadas pelo dinheiro, que não se convertiam em capital no processo de reprodução, passam a ser absorvidas.

Quando uma dada atividade passa a ser objeto do capital, necessariamente ela deve ser submetida às suas leis. Vejamos, por exemplo, o cuidado médico nos Estados Unidos, baseado em uma prática privada sem grandes interferências estatais e financiada através das Várias formas de seguro-saúde. As companhias seguradoras funcionam como empresas capitalistas, que devem realizar uma acumulação de capital, para reinvestirem na sua ampliação, através da extração ou transferência de outros setores de mais-valia. Porém, na medida em que os produtores de cuidados funcionam isolados, o controle deste trabalho torna-se extremamente difícil e a viabilidade da empresa depende da obtenção de fundos cada vez maiores dos consumidores, que compensem “a irracionalidade” do sistema. O custo das apólices é pago através dos salários e, portanto, o aumento delas entra em competição com outros gastos que devem ser também cobertos. Por outro lado, o custo do cuidado médico resulta, de uma parte, pelo pagamento do trabalho médico e, de outra, pela realização da mais-valia da indústria ligada ao setor saúde (medicamentos, equipamentos). Dessa maneira, que existem duas barreiras ou limites que se impõem: o peso relativo das apólices dentro do salário e a realização do lucro das empresas, resultando, assim, um ponto a ser racionalizado e controlado, ou seja, o trabalho médico.

Portanto, tendencialmente, o sistema configura-se em crise do ponto de vista capitalista. O submetimento do cuidado médico a categoria de mercadoria exige o controle e a racionalização do trabalho envolvido nessa produção específica, ou seja, existe a necessidade de transformar esse trabalhador independente em trabalhador em geral, que produza ou transfira mais-valia.

A Medicina privada (ou liberal) transformou o cuidado médico em mercadoria, mas não transformou a sua prática em atividade capitalista, já que os lucros, obtidos e divididos entre uma população dispersa de profissionais, não permitiram a transformação do dinheiro em capital, sendo gasto, na maior parte das vezes, em um consumo de luxo. Assim, nesse setor constitui uma fração de classe de alto consumo, mas de baixa densidade, de realização de capital, e o volume de dinheiro circulante no setor prevê um espaço de ampliação altamente viável para a expansão das atividades capitalistas.

Porém, a ampliação do regime do capital não se faz sem enfrentamentos e sem conflitos, envolvendo contradições internas. Assim, hoje, o atual enfrentamento da Associação Americana de Medicina e as propostas legislativas da mudança do sistema, o enfrentamento entre a Associação Médica Brasileira e as chamadas Empresas Médicas etc.

2º) A redefinição das categorias profissionais, segundo seu caráter produtivo.

O processo de divisão técnica do trabalho transformou o trabalho humano em operações e funções parciais. Tal processo que, no interior das indústrias, obedece a uma organização e controle centrais, em alguns setores permaneceu difuso e descontrolado, como acontece nas chamadas profissões liberais. O capitalismo moderno, na expansão da sua racionalidade, encontra-se com essa barreira, que também foi um produto da industrialização e da ideologia liberal-burguesa.

Basso (1973), referindo-se a essa nova dimensão, afirma “Hoje, o poder do capital monopolístico torna-se articulado, já não, primordialmente, nas relações de trabalho, mas fora delas, no mercado e em todos os domínios da vida política e social”, desdobrando uma tese já desenvolvida por Marx (1972) no 6º Capítulo inédito do Capital:

Já não o trabalhador individual, mas, antes, a força de trabalho

socialmente combinada, passa a ser o verdadeiro agente do

processo de trabalho coletivo.

Portanto, a redefinição das categorias profissionais exige a transformação do seu trabalho em produtivo e a sua incorporação no trabalho coletivo, já que “a atividade dessa força combinada de trabalho é o seu imediato consumo produtivo pelo capital — auto— realização de capital, criação imediata de mais-valia”.

Dessa forma, um dos processos de ampliação do espaço do capital pode ser o de transformação de trabalhadores liberais em trabalhadores produtivos, porém o fundamento da atividade liberal é o próprio fundamento da sociedade capitalista, enquanto instância ideológica. O Código de Ética Médica Brasileiro coloca em seu artigo 3º:

O trabalho médico deve beneficiar exclusivamente a quem o

recebe e aquele que o presta e não deve ser explorado por

terceiros, seja em sentido comercial, político ou filantrópico.

Parágrafo único — Não se considera exploração o trabalho

prestado a instituições real e comprovadamente filantrópicas.

Nesse artigo, define-se que o lucro extraído sobre o trabalho médico é exploração e, portanto, vedado. É nesse artigo que se enfrentam as concepções capitalista e liberal da Medicina.

3º) A sociedade capitalista não é capaz de satisfazer as necessidades que ela própria cria.

O que se discute nesse terceiro ponto é que o desenvolvimento tecnológico e científico de alguns setores e, no caso concreto, da Medicina tem tido um baixo impacto na solução de problemas emergentes, bem como de satisfação de novas necessidades. Enfim, é a própria contradição colocada por Marcuse (1973) “entre aquilo que é e aquilo que é possível e devia ser…”.

A literatura está repleta de análises demonstrando a falência da Medicina como instituição social na solução dos problemas de saúde e na procura de formas alternativas de solução, das quais o discurso preventivista é uma vertente (Carlson, 1974; Berlinguer, 1972; Basaglia, 1972; Caro, 1972; Comité d’Action Santé, 1968; Dreitzel, 1971; Bosquet; 1975).Já que no cerne do problema de satisfação não se acha um problema técnico-científico, mas o fato de a sociedade estar estruturada em classes, sendo a divisão, a distribuição e a apropriação desses recursos feitas diferencialmente segundo essas classes.

Dessa forma, no mínimo, a sociedade capitalista cria dois tipos de necessidade: o primeiro, que são aqueles conjuntos de necessidades que devem se constituir em consumo para a produção industrial, permitindo a realização da mais-valia; e o segundo, como sendo aquele conjunto de necessidades decorrentes do próprio funcionamento do sistema, como as doenças carenciais, mentais, a violência, ocupacionais etc. Assim, a produção cria não somente o consumo produtivo, mas também uma necessidade que não se realiza, ou seja, que não consome nem é consumida no processo produtivo.

O segundo círculo das necessidades produzidas pela produção capitalista torna-se mais evidente nos chamados países periféricos e (ou) dependentes. O mecanismo ideológico que opera nessas condições é colocar o problema como situado fora do processo produtivo, ou seja, situado nos chamados problemas sociais, como a educação, a saúde, a previdência e a assistência social. O aparelho produtivo, em vez de causa, é transformado em solução. Ao se intensificar a industrialização, conseguir-se-iam os meios necessários para a solução dos problemas sociais. Porém, o mecanismo não pára, já que aqueles setores ligados aos problemas sociais recebem o encargo de encontrar soluções no nível interno, como a extensão rural, a reforma agrária, os programas nutricionais, educativos e de atenção médica.

Portanto, por um mecanismo supra-estrutural, o modo de produzir os bens materiais é absolvido de suas relações com o modo de andar a Vida, cuja problemática deve ser resolvida nos seus próprios níveis.

4º) A sociedade capitalista no plano do social afirma-se igualitária e universal.

O social representa, para o modo capitalista de produção, o espaço onde a ideologia realiza a identidade entre as classes e afirma a conjuntura atual como sendo natural. É nesse espaço que a desigualdade é completamente subtraída. Assim, em tese, afirma-se a igualdade de direitos à educação, à saúde e ao bem-estar.

O discurso e o social são essencialmente míticos e adjetivos, e suas instituições vivem a ambigüidade de, numa sociedade de classes, afirmarem a igualdade. Dessa forma, temos a escola obrigatória e os serviços de previdência ou beneficência social.

Para os sujeitos das ações no interior dos aparelhos de Estado, não é a lógica de produção que está imperando, mas, sim, as representações dessa lógica, de onde a dimensão do universal e do particular rege as relações concretas entre os homens, no mundo das representações. A educação e a saúde são bens sociais e não mecanismos de reprodução das relações sociais e características da força de trabalho. Portanto, a escola deve ser democrática e a Medicina integral, no plano das representações que enfatizam na prática as suas demonstrações.

 

A viabilidade do projeto preventivista

Podemos agora inverter nossa direção de análise, ou seja, a partir do cuidado médico como processo de trabalho, e pensar a realização dos objetivos preventivistas em termos de incorporação do conjunto das atitudes prescritas (preventiva, epidemiológica, social, educativa e de equipe) à unidade do cuidado, para, logo em seguida, verificar os limites do movimento preventivista no interior das escolas médicas, que nada mais é do que equacionar as relações do seu discurso com os fenômenos extradiscursivos.

A Medicina, no interior do modo de produção capitalista, define-se como uma área em tensão, por estar simultaneamente ligada ao processo de expansão do regime do capital que envolve a universalização da mercadoria, a redefinição das categorias profissionais, a criação de necessidades não satisfeitas, a distribuição desigual dos recursos, a tecnificação do cuidado, e estar ligada aos chamados problemas sociais em que se afirma a ideologia da ética natural e universal do modo de produção. A isso devemos ainda acrescentar a existência de um “poder édico” que se configura, desde a relação médico-paciente, no processo de medicalização, nas diferentes associações profissionais que defendem os direitos desse grupo como se fossem direitos inerentes ao próprio exercício da Medicina e, portanto, como o modo de produzir, também naturais e universais.

A Medicina Preventiva, com uma leitura liberal e civil desse campo de tensões, pretende redefinir as responsabilidades do médico, mantendo a natureza do seu trabalho; ampliar o seu espaço social, mantendo a organização hospitalar e de consultório privados; desenvolver uma preocupação social, mantendo o exercício médico como uma atividade de troca: diminuir o custo da atenção médica, mantendo o processo de medicalização e de tecnificação do cuidado; melhorar as condições de vida das populações, mantendo a estrutura social. Portanto, o que devemos perguntar é: qual a viabilidade desse projeto no interior do modo de produção capitalista?

Colocando os objetivos do movimento em três níveis: aqueles relativos às características do profissional médico, aqueles relativos à escola médica e aqueles relativos às condições de saúde das populações, podemos discutir a viabilidade diante de dois modelos de organização do cuidado, o primeiro com a manutenção da prática liberal, a participação do Estado e a emergência, de uma prática empresarial; e o segundo, com o controle total das ações de saúde pelo Estado.

Em relação ao primeiro modelo, as medidas preventivas são incorporadas ao cuidado quando passam a possuir um valor de troca, transformando-se em mercadorias e satisfazendo a necessidade de determinados grupos sociais. Assim, a puericultura, o pré-natal, os exames periódicos de saúde são incorporados à prática médica e exercidos dentro de antigas especialidades ou constituindo-se em novas.

Essa transformação está diretamente ligada ao processo de medicalização, que é uma das características da Medicina contemporânea, em que cada vez mais se amplia o espaço de controle da Medicina sobre a Vida dos homens.

Dessa forma, a produção do cuidado, na sua forma de prática liberal, começa a criar, em alguns setores, um modo de consumo de cuidados preventivos para aquelas classes sociais que têm acesso a esse tipo de prática médica. Por outro lado, a produção do cuidado sofre influências do setor industrial, que começa a produzir toda uma tecnologia da prevenção que passa a ser incorporada a certas práticas, como os equipamentos para exames periódicos de saúde, determinando que o cuidado preventivo passe a constituir-se na prática liberal em um setor da alta densidade de capital, ou seja, de alta realização de valor para esse setor industrial.

Em uma segunda instância, a incorporação das atitudes preventivas se dá quando estão diretamente ligadas ao aumento da produtividade da força de trabalho, sendo impostas ao trabalho médico por objetivos externos à própria Medicina. Assim, com toda a política de saúde ocupacional (ou Medicina do Trabalho), que visa à diminuição do absenteísmo e acidentes e a um aumento da produtividade. N esse nível, o trabalho médico faz parte do trabalho coletivo que discrimina a necessidade das medidas preventivas. Não foi por mero acaso que as chamadas Empresas Médicas adotaram, rapidamente, após a sua criação, o discurso preventivista na justificativa de sua validez.

Finalmente, a incorporação também se dá através de uma política estatal, através dos organismos de saúde pública, visando ao controle de determinadas enfermidades ou eventos vitais, centralizada preponderadamente sobre as chamadas populações marginais.

Dessa maneira, as atitudes preventivistas são incorporadas ao trabalho médico segundo as características das várias formas desse trabalho e segundo as classes sociais a que ele se dirige, porém o fundamental é que a eficiência dessas práticas encontra-se exatamente colocada sobre a contradição fundamental da Medicina, uma vez que o uso atribuído à vida como força de trabalho a ser consumido no processo produtivo e o núcleo gerador fundamental das patologias. A eficiência (ou impacto) das medidas preventivas choca-se, em última instância, contra a base fundamental do modo capitalista de produção.

O desenvolvimento das demais atitudes, como a epidemiologia, social e educativa, coloca o profissional médico diante do coletivo, e isso é exatamente a antítese das relações sociais existentes na sua atual forma de trabalho, em que médico e paciente são colocados na relação em toda a nudez de suas individualidades, em que o conhecimento médico atomiza a totalidade do paciente, em que, na realidade, estão se encontrando, por um lado, a necessidade e, por outro, o cuidado, mediados por uma relação de troca.

Sendo a escola médica um ref1exo das formas de organização da prática médica, as possibilidades de sua modificação ficam restritas a modelos experimentais que Vivem a contradição de tentarem formar médicos não adequados ao mercado de trabalho.

O outro modelo, quando o Estado assume o controle das ações de saúde, é possível, a partir de uma reforma completa nas condições de trabalho, incorporar aos praticantes as chamadas “atitudes preventivas”, desde que elas façam parte das relações sociais da produção e consumo do cuidado e, a partir daí, estabelecer uma reforma do ensino que se adapte às novas condições de prática.

O Estado pode promover uma rearticulação do setor saúde, mantendo as funções da Medicina diante da sociedade capitalista, através de uma reorganização do trabalho médico, de uma recolocação do seu poder político e de um controle das indústrias ligadas ao setor. Evidentemente, tal procedimento pode levar a uma maior eficácia no desenvolvimento das funções da Medicina diante da sociedade, pela introdução de um sistema racionalizador do trabalho médico. Nesse caso, as concepções preventivistas podem se incorporar à prática, abandonando seu berço de origem junto à sociedade civil.

Verificamos, através da análise da articulação entre a Medicina e a sociedade, os limites e as possibilidades do movimento preventivista concretizar-se na prática, incorporando seus objetivos ao cuidado médico. Podemos, agora, levantar a pergunta sobre o posicionamento da Medicina Preventiva no conjunto das relações que a determinam: sendo a Medicina Preventiva um movimento ideológico que se relaciona com o conhecimento, a prática e a educação médica, qual a natureza de sua articulação mais geral?

A Medicina Preventiva, através dos seus conceitos básicos, possibilitou uma reorganização do conhecimento médico, que implicava o estabelecimento de uma nova forma de pensar a prática médica, Para a obtenção dessa prática modificada, foi necessário estabelecer um conjunto de conceitos estratégicos, como os da integração e inculcação. O resultado desse processo seria um profissional que, atuando, levaria a uma mudança da própria prática médica, como, também, das condições de saúde da população.

Portanto, dada a existência de um conjunto de problemas no interior das formações sociais relativas à incidência das doenças e cobertura de cuidado médico, a Medicina Preventiva apresentava-se como uma alternativa de solução, centralizada sobre o comportamento individual e cotidiano dos profissionais médicos.

Investido de uma materialidade institucional, e com seus intelectuais orgânicos, a Medicina Preventiva encontra-se em uma Prática Discursiva na fundamentação e organização conceitual de seu movimento, que permitiu um espaço múltiplo de formação de objetivos de convergências discursivas, como a Pedagogia, a Sociologia; administrativo, ecológico etc., de sistematização e relatos de experiências, de padronização de atividades, enfim, de todo um discurso heterogêneo, complexo e multidisciplinar. E, em segundo lugar, em uma Prática Ideológica que se concentra na formação, tanto no nível estudantil como no docente, de uma consciência preventiva. E, finalmente, o que poderíamos chamar de uma Prática Empírica Experimental, em que se tenta construir experimentalmente (ou em termos de modelos de demonstração) novas formas de existência das individualidades, que comporta uma tentativa de demonstração da Medicina Preventiva como uma prática em um espaço controlado, tendo como atores os médicos e a população.

Configurando -se como um movimento que combinaria essas três práticas, a Medicina Preventiva não colocou no seu interior nem uma Prática Teórica, que possibilitaria a produção de conhecimento sobre as reais determinações da crise no setor saúde, nem a possibilidade de uma Prática Política que levasse às mudanças necessárias. Assim, propondo-se como um movimento de mudança, na realidade a Medicina Preventiva constituiu-se em um sistema conservador das estruturas da prática médica existente.

Uma proposição mais geral é de que o modo de produção capitalista cria necessidades que não pode resolver, e que essas necessidades existem como parte do complexo de objetos do conjunto das Ciências.

Estas, em sua dimensão do ensino, criam disciplinas-tampões, ou seja, disciplinas que elaboram ideologicamente propostas de solução para aquelas necessidades que ficam contidas no interior dessas disciplinas ou ciências.

Assim, a Medicina volta-se, em termos de cuidado, para valores vitais que são modificados e alterados, em termos de patologia, pelo uso que é atribuído à vida humana nas diferentes formações sociais. Os cuidados médicos, não solucionando o conjunto de problemas que emergem em termos de necessidades de atendimento, configuram uma situação de crise da própria Medicina, que gera, no seu interior, uma ou várias disciplinas-tampões que se apresentam como crise.

As disciplinas-tampões, de forma geral, caracterizam-se por:

1º) Definirem seu espaço problemático no encontro entre necessidades criadas pelo próprio funcionamento de uma dada formação social e não satisfeitas (ou não resolvidas) por essa formação.

2º) Estabelecerem relações de dependência com uma dada ciência, disciplina ou setor do conhecimento que possua um aparelho de formação profissional própria, como a Medicina, a Agronomia, as Ciências Sociais etc.

3º) Definirem um campo de crítica à realização do conhecimento em termos da prática por seus profissionais específicos, ou seja, constituírem-se em uma crítica interna à realização do conhecimento como prática.

4º) Centralizarem sua estratégia no ensino, que, modificado, levaria a uma prática transformadora.

5º) Constituírem sua organização como um conjunto entre Prática Discursiva, Prática Ideológica e Prática Empírica Experimental.

6º) Possuírem uma organização institucional e legitimada, com seus próprios intelectuais orgânicos e, algumas vezes, com esquemas profissionalizantes.

De uma forma geral, essas disciplinas representariam uma institucionalização de relações especificadas entre Ciência e Saber, e contribuiriam para a estabilização ideológica dos propósitos mais gerais e idealistas das ciências e sua realização como prática concreta em uma dada formação social. Assim, como a Medicina Preventiva seria uma das diferentes disciplinas-tampões da Medicina, a Extensão Agrícola o seria da Agronomia, o Serviço Social das Ciências Sociais etc.

Em última análise, dada a articulação da Medicina com o modo de produção capitalista, a Medicina Preventiva surge como uma disciplina tampão que, referindo-se a uma mudança da prática médica, em última instância contribui para a manutenção da articulação referida, oferecendo-se como um projeto interno de mudança que não existe como prática concreta, mas somente no mundo das representações.