Introdução

Podeis aprender que o homem

é sempre a melhor medida;

mais, que a medida do homem

não é a morte, mas a vida.

(João Cabral de Melo Neto)

O presente livro é resultado de vinte anos de estudos geográficos no campo da saúde coletiva. De fato, minhas primeiras aproximações a essa temática ganharam corpo um pouco antes, a partir da experiência vivida na formação de pesquisadores na área de saúde coletiva entre os anos 1986 e 1987, no Instituto de Saúde de São Paulo.

Essa instituição, órgão da então Coordenadoria dos Serviços Técnicos Especializados da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, por meio de sua política de formação de recursos humanos em convênio com a Fundap, desenvolvia um plano de estágios para equipes multiprofissionais que visava o conhecimento da realidade da saúde brasileira, a identificação dos determinantes dessa realidade e a preocupação de encontrar formas de intervenção na política institucional da Secretaria de Estado da Saúde. O contato com a produção científica e os serviços do Instituto, o curso integrado que reuniu as disciplinas de Epidemiologia, Estatística, Ciências Sociais e Políticas Públicas e, principalmente, a possibilidade de elaboração de um projeto interdisciplinar pela equipe de estagiários permitiram-me a aproximação da área de Epidemiologia e de suas possíveis articulações com o conhecimento geográfico.

O projeto apresentado em 1989, no ingresso ao Programa de Pós-graduação da FFLCH-USP, procurava contemplar a busca de entendimento da temática proposta aos estagiários daquele instituto – qual seja, a organização dos serviços de saúde. Como as sucessivas discussões com especialistas, leituras e cursos realizados nesse mestrado foram extremamente profícuos, passei a me perguntar quem de fato produz as demandas pelos serviços de saúde expressas pelos diversos segmentos sociais, e quem de fato define o que vem ser um serviço de qualidade. Enfim, a necessidade de pensar o acesso aos serviços de saúde produzidos e oferecidos aos usuários levou-me cada vez mais a entendê-los na forma como a sociedade os produz/consome (Guimarães, 1994).

As questões que envolvem a saúde no mundo do trabalho, por meio das cadeias produtivas médico-hospitalares, puderam ser vistas pelas formas de apropriação de parcelas do espaço urbano e da produção da própria cidade. Tomando como referencial a formação econômico-social capitalista, considerei o entendimento da existência e conceituação do espaço como o produto de uma mesma estrutura social que define a prática médica, assim como os seus instrumentos materiais, a tecnologia e o processo de trabalho.

O enfrentamento desse conjunto de questões foi fundamental para a minha formação acadêmica e foi inseparável da minha inserção no Departamento de Geografia da Unesp em Presidente Prudente, em 1990. Após minha defesa de doutorado (Guimarães, 2000) e o programa de pós-doutoramento na Inglaterra em 2001, observo um salto qualitativo e um compromisso cada vez maior com o debate da saúde.

Na tese de doutorado (Guimarães, 2000), direcionei o trabalho para a articulação das escalas de análise espaçotemporais. Num sentido mais amplo e universal, na escala do espaço urbano, busquei contextualizar a prática médica na dinâmica da sociedade patriarcal, identificando aspectos de maior relevância para a compreensão dos impasses da política urbana no Brasil da Primeira República. Para isso, procurei articular essa escala mais ampla com a escala da realidade mais próxima do cotidiano, no caso específico de Presidente Prudente na década de 1920, onde se operou o poder dos coronéis.

Na University of the West of England (UWE), localizada em Bristol (Reino Unido), procurei aprofundar os estudos a respeito dos impactos do Programa Cidades Saudáveis nas políticas urbanas. O Plano de atividades desenvolvido em 2001 permitiu o contato com a experiência da universidade britânica junto à comunidade, em projetos que envolvem o processo de tomada de decisão participativa. Especificamente no que diz respeito ao processo de implementação de “cidades saudáveis”, a pesquisa possibilitou o mapeamento das estratégias discursivas dos diversos atores sociais envolvidos em termos do uso de metáforas geográficas – conceitos de lugar, noções de organização e de escala. Procurei também analisar as relações dessas metáforas com os valores comuns, as relações de confiança, conflitos ou compromissos dos agentes sociais envolvidos nas redes sociais das Cidades Saudáveis, não na perspectiva do controle dessas dinâmicas, mas na perspectiva de compartilhar com os agentes sociais o entendimento do que está acontecendo para que eles próprios aprofundem o conhecimento da sua experiência.

A partir do estudo de caso realizado em Liverpool, cidade britânica que pertence à rede europeia de cidades saudáveis há mais de vinte anos, a pesquisa permitiu o desenvolvimento de uma metodologia de avaliação da participação comunitária no processo de implementação e desenvolvimento desse programa de políticas públicas da Organização Mundial de Saúde (OMS). Denominada pela sigla inglesa Star (Strategic Tools for Adjustment and Revision), essa nova metodologia de avaliação pode ser situada na perspectiva educacional dialógica e articula procedimentos técnicos do mapeamento participativo e da dinâmica de grupos focais (Guimarães, 2004).

Quando comecei minhas pesquisas no Instituto de Saúde, a busca era pela relação entre o espaço geográfico e o processo saúde-doença. Os resultados do trabalho me levaram para o estudo dos equipamentos médico-hospitalares e o impacto da inovação tecnológica no trabalho do médico. Foi assim que percebi o poder dos circuitos médico-hospitalares na produção da própria cidade, levando-me ao estudo da saúde urbana. Desde então, tenho considerado a dimensão simbólica da saúde urbana, com base na Teoria das Representações Sociais.

O convite para participar da discussão a respeito da regionalização da saúde do Brasil pelo governo federal, em 2005, remeteu-me para uma mudança de escala. Da análise intraurbana, comecei a trabalhar a política nacional de saúde e a definição das regiões por parte do Ministério da Saúde. O estudo das articulações escalares da política nacional de saúde e do conceito de região sugeriu-me considerar os percursos de diagnóstico e terapêutica dos usuários do SUS e a trajetória do corpo como definidor dos desenhos regionais, o que foi uma ideia bem aceita nas discussões em que me envolvi, no III Simpósio Nacional de Geografia da saúde (2007) e na reunião da Comissão de Saúde e Ambiente da União Geográfica Internacional (2008). Assim, da cidade para a nação, em minhas pesquisas em saúde parti do território para a geografia inscrita no corpo do cidadão brasileiro, especialmente daqueles que vivem do trabalho, para contribuir com o entendimento da saúde pública.

Foi essa reflexão que permitiu a elaboração deste livro: Saúde – Fundamentos de Geografia Humana. O Laboratório de Biogeografia e Geografia da saúde da Unesp de Presidente Prudente tem sido procurado por muitos jovens estudantes brasileiros de graduação em Geografia que desejam desenvolver pesquisas nessa área, mas carecem de material de apoio. Foi pensando nesses futuros geógrafos que procurei sintetizar as minhas discussões, baseadas principalmente em minhas dissertação de mestrado, tese de doutorado e tese de livre-docência.

Mas o livro também se destina ao público mais amplo. A saúde coletiva é um tema de interesse crescente na comunidade geográfica latino-americana. Dentre os países da América Latina, o Brasil tem ocupado lugar de destaque no debate da comunidade geográfica a respeito da saúde coletiva. Os pesquisadores brasileiros já organizaram cinco simpósios nacionais de Geografia da saúde, desde 2003, reunindo aproximadamente quatrocentos pesquisadores de vários programas de pós-graduação, institutos de pesquisa e órgãos governamentais municipais, estaduais e federais. A maioria dos participantes desses eventos foi formada por profissionais de saúde, principalmente enfermeiros, biólogos, médicos e farmacêuticos. Os geógrafos representaram cerca de 40% do total de participantes. Essa composição mostra que a Geografia da saúde é um tema de interesse não só de geógrafos, mas de profissionais de saúde que identificam essa subdisciplina como uma alternativa para enriquecer a abordagem social e ambiental dos problemas de saúde.

Esse movimento tem como base a renovação da epidemiologia, que busca caracterizar os determinantes sociais e ambientais dos problemas de saúde; a preocupação com o desenvolvimento da promoção de saúde, compreendendo o território como estratégia de ação; e a necessidade de regionalizar o sistema e os serviços e ações de saúde, entre outros fatores ligados à história recente da saúde coletiva. Por outro lado, a Geografia da saúde, desde a sua origem, tem sido calcada na resolução de problemas, permitindo a identificação de lugares e situações de risco, o planejamento territorial de ações de saúde e o desenvolvimento das atividades de prevenção e promoção de saúde. Um dos compromissos primordiais da Geografia da saúde no Brasil é contribuir para a consolidação da política nacional de saúde (SUS) e a redução das desigualdades sociais.

Analisando-se os trabalhos apresentados nesses eventos, é possível concluir que as pesquisas dos geógrafos brasileiros estão concentradas em duas abordagens principais: o estudo de padrões espaciais de doenças predominantemente infectocontagiosas (como dengue, malária e leishmaniose), e o estudo da oferta e demanda de serviços de saúde, desde a atenção básica até os serviços de alta complexidade. Em razão desse grande interesse, a Associação Nacional de Pós-Graduação e Pesquisa em Geografia (Anpege) apoiou a formação de um grupo de trabalho para maior intercâmbio entre os especialistas no tema em diferentes universidades brasileiras, e a Comissão de Saúde e Ambiente da União Geográfica Internacional (UGI) manifestou a intenção de maior integração com esse grupo brasileiro.

Além do Brasil, há também importantes iniciativas em outros países latino-americanos, como Cuba, Argentina, Colômbia, Equador e México.

Em Cuba, a grande liderança é da professora Luisa Igñez Rojas, da Universidade de Havana. Desde sua inserção no Centro de Estudos de Saúde e Bem-estar Humano dessa universidade, ela tem formado geógrafos compromissados com o planejamento dos serviços de saúde do país. A professora Luisa também desenvolveu vários trabalhos no Brasil, especialmente com o grupo de geógrafos e epidemiólogos da Fiocruz.

O Programa de Geografia Médica da Universidade de San Juan (Argentina) é a iniciativa mais importante no desenvolvimento da iniciação científica na graduação. Sob a coordenação do professor Jorge Amâncio Pickenhayn, o Programa tem formado nos últimos dez anos bacharéis em Geografia da saúde, obtendo o reconhecimento da Sociedade Argentina de Estudos Geográficos (Gaea).

Na Colômbia, cabe destaque à participação de geógrafos no Grupo de Epidemiologia e Saúde Populacional da Universidade do Valle (Calle). Trata-se de um grupo de professores e estudantes de pós-graduação em Epidemiologia, de formação multidisciplinar, preocupado em difundir os resultados das investigações entre os profissionais dos diferentes setores interessados na saúde pública e na comunidade em geral. Nesse espaço de trabalho há o engajamento de geógrafos no desenvolvimento das pesquisas e na aplicação dos conhecimentos no processo de tomada de decisão em programas, planos e políticas de saúde. Da mesma forma, o grupo sob a liderança do professor Jaime Breilh, diretor da Área de Saúde da Universidade Andina “Simón Bolívar”, em Quito (Equador), é composto por pesquisadores de diversos países sul-americanos, sendo responsável pelo desenvolvimento do Observatorio Regional en Salud Colectiva y Ambiente.

No México, há pesquisadores em Geografia da saúde em várias universidades, como em Guadalajara, Cidade do México e Toluca. Nesta última, onde está a Faculdade de Geografia da Universidade Autônoma do Estado do México, a professora Marcela Virgínia S. Juarez realizou o I Congresso Internacional de Geografia da saúde, em 2007, quando se formou uma rede com a participação de pesquisadores de México, Argentina e Brasil. Em 2009, o II Congresso Internacional foi realizado em Uberlândia (MG), concomitante ao IV Simpósio Nacional de Geografia da saúde, envolvendo um número maior de pesquisadores na agenda comum. Essa iniciativa foi consolidada em 2011, durante a realização do III Congresso Internacional, novamente em Toluca, sob a coordenação da professora Marcela. Nessa ocasião, foi firmada uma carta de intenção com o objetivo de facilitar a mobilidade de docentes e estudantes para a troca de conhecimentos e experiências de Geografia e Epidemiologia entre a Universidad Autónoma del Estado de México, a Universidade Federal de Uberlândia, a Universidade Estadual Paulista, a Universidad Nacional de San Juan e a Universidad de Puerto Rico. Ficou também definida a Universidade Estadual Paulista como sede do IV Congresso Internacional, que foi realizado em novembro de 2012.

Geógrafos e epidemiologistas compartilham muitas características em comum. Ambas as profissões têm uma longa história, muitas vezes entrelaçadas, que se caracteriza pela necessidade de aplicar os conhecimentos teóricos em problemas práticos. O desenvolvimento da Geografia médica foi resultado da busca de relações entre as condições ambientais e as doenças, segundo a posição de uma parte dos médicos, ainda preocupados com os fundamentos formulados na Antiguidade por Hipócrates, a respeito da importância do ambiente para a qualidade de vida dos seres humanos. Foi essa perspectiva ecológica que estabeleceu as bases da Geografia médica, especialmente aquela inspirada na Teoria dos Complexos Patogênicos de Maximilien Sorre, segundo a qual as relações ecológicas entre as enfermidades e os lugares seriam mediadas por agentes biológicos que, influenciados pelo clima e outros fatores geográficos, atuariam como patógenos.

As ideias de Sorre mantiveram aberta essa linha de estudo e estão sendo retomadas nos trabalhos mais recentes dos geógrafos latino-americanos que estudam a saúde. Contudo, observa-se a necessidade de uma visão mais global do problema, uma vez que a preocupação em compreender as doenças não é suficiente para o tratamento integral da saúde coletiva, valorizando-se outros conceitos como a prevenção, a qualidade de vida e o bem-estar. Dessa forma, observa-se uma tendência de integração entre enfoques eminentemente físico-biológicos e as abordagens da Geografia social. Por causa disso, há um grande interesse dos pesquisadores latino-americanos na elaboração de projetos de pesquisa envolvendo escalas mais amplas. Afinal, além de muitos problemas de saúde comuns ao continente americano, a compreensão de tais problemas e a capacidade de intervenção exigem cada vez mais a análise dos processos de determinação social supranacionais.

Daí emerge a necessidade de estabelecer conexões mais fortes entre a produção do conhecimento e as práticas em saúde, o que tem sido objeto de preocupação crescente de diversos grupos de pesquisa interessados na cooperação internacional. No âmbito da geografia brasileira, destaca-se o trabalho do Grupo Retis, do Departamento de Geografia da UFRJ. Sob a coordenação da professora Lia Osório Machado, o grupo tem estudado as características das fronteiras internacionais da América do Sul, analisando as questões histórico-geográficas e institucionais que envolvem a formação da zona fronteiriça dos países do continente. Dentre os inúmeros trabalhos publicados pelo Retis, a tese de doutorado elaborado por Paulo Peiter (2005), sob a orientação da professora Lia Machado, sobre a situação de saúde em cidades-gêmeas na fronteira internacional brasileira, recebeu o prêmio de melhor trabalho do ano de 2006 e foi publicada pela Capes.

Outras iniciativas também merecem destaque. As pesquisas do Núcleo de Estudos e Pesquisas das Cidades da Amazônia Brasileira (Nepecab), do Departamento de Geografia da Universidade Federal do Amazonas, na calha do Alto Solimões, levaram o grupo a se aproximar dos estudos de Geografia da saúde, uma vez que as características ambientais e da rede urbana na Amazônia Ocidental exigem maior aprofundamento. Tendo em vista o aumento da circulação entre os territórios nacionais e as características epidemiológicas e sanitárias comuns de povos que foram formados na interação com os outros, tem-se um contexto socioespacial propício à produção de unidades regionais transfronteiriças.

Esse processo também se verifica no extremo sul do continente, na região da Patagônia, nesse caso envolvendo cidades argentinas e chilenas da zona de fronteira, o que foi objeto de discussão de geógrafos da saúde da Argentina, do Brasil e de Cuba, em evento organizado em dezembro de 2009 na unidade acadêmica da Universidade da Patagônia Austral, em Rio Turbio. Mas essa necessidade de considerar a saúde numa escala supranacional não é uma preocupação apenas da academia. Os ministros da Saúde, da Justiça e das Relações internacionais dos países sul-americanos têm desenvolvido inúmeros esforços para a formulação de políticas conjuntas. No Brasil, o Ministério da Saúde instituiu em 2005 o Sistema Integrado de Saúde das Fronteiras (SIS Fronteiras), com o objetivo de promover a integração de ações e serviços de saúde na região de fronteira e contribuir para o desenvolvimento de sistemas locais de saúde nos 121 municípios fronteiriços brasileiros. O SIS Fronteiras realiza diagnóstico de situação e prevê recursos financeiros adicionais para o fortalecimento dos laços existentes entre os povos. Vários protocolos e acordos bilaterais têm sido estabelecidos, principalmente entre o Brasil, a Venezuela, o Peru, a Colômbia e a Argentina. Dentre os diversos participantes dessa discussão, o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems) tem assumido um papel importante na união dos governantes das municipalidades fronteiriças, acumulando uma discussão a respeito da natureza da vigilância epidemiológica e da cooperação internacional em zonas fronteiriças.

Em vista do aqui exposto, o momento atual exige maior integração de pesquisadores de diversas áreas do conhecimento (Geografia, Epidemiologia, Ciências Sociais, Economia, dentre outros) para a discussão dos temas e das abordagens adotadas pelos grupos de pesquisa, visando a elaboração de projetos conjuntos que possam ser realizados em rede. O aprofundamento teórico deve permitir a troca de experiências na aplicação desses conhecimentos na implementação de políticas de saúde em diferentes países, o que deve integrar três termos centrais: ciência, tecnologia e inovação.

Com base nessas preocupações, o presente livro foi organizado tendo em vista a discussão dos fundamentos de Geografia humana necessários para o desenvolvimento de estudos em saúde coletiva. No início de cada capítulo, há um destaque para os objetivos centrais do texto, assim como os principais temas e conceitos tratados. Por sua vez, no término dos capítulos, foi inserido um tema geral para debate e sugestões de leitura para aprofundamento teórico e metodológico.

No Capítulo 1, “Geografia e saúde”, o leitor tem uma visão panorâmica da evolução do pensamento geográfico no campo da

saúde coletiva. Por sua vez, no Capítulo 2, “Da patologia geográfica à saúde humana”, o foco central é o debate epistemológico a respeito da saúde humana suscitado por meio dos conhecimentos

geográficos. No Capítulo 3, “Técnica, espaço e saúde”, a discussão é metodológica, tendo em vista as formas de abordagem dos serviços de saúde e da saúde da população no tempo e no espaço.

Finalmente, no Capítulo 4, “Geografia da saúde: categorias, conceitos e escalas”, o leitor poderá refletir a respeito das matrizes conceituais e marcos teóricos fundamentais dos estudos de saúde coletiva com base na Geografia humana.

Boa leitura!