2 A posição social e seus reflexos sobre a saúde

2 A posição social e seus reflexos

sobre a saúde

 

As explicações sócio-históricas das desigualdades em saúde baseiam-se na idéia de que saúde é um produto social e algumas formas de organização social são mais sadias do que outras. Assim, os mesmos processos que determinam a estruturação da sociedade são aqueles que geram as desigualdades sociais e produzem os perfis epidemiológicos de saúde e doença.

O conceito-chave nessas abordagens é o processo reprodução social, que, por sua vez, implica a reprodução de diferentes domínios da vida. No nível mais elementar está a reprodução biológica do indivíduo, que garante suas características como espécie biológica marcada principalmente pela interação entre genotipo e fenotipo, isto é, entre a herança genética e a modulação das potencialidades herdadas pelas condições concretas de existência, que irão resultar nas manifestações exteriores do genótipo.

Como os homens vivem em comunidade, compartilhando um espaço e um tempo particulares, a reprodução social implica também a reprodução de um segundo domínio: o das relações ecológicas dos grupos, ou seja, de suas relações com os ambientes, senso lato, em que tais comunidades se constituem. Estas comunidades partilham formas de consciência e de conduta resultantes das interações intersubjetivas que também participam dos processos de reprodução, configurando o terceiro domínio: o da cultura. Finalmente, os grupos sociais se reproduzem, reproduzindo as formas econômicas que lhes garantem o domínio sobre a natureza.

O sistema de reprodução social dos diferentes grupos inclui os padrões de trabalho e consumo, as atividades práticas da vida cotidiana, as formas organizativas ou de participação social, a política e a cultura. Esse sistema contraditório de relações, do qual participam processos benéficos mantenedores da saúde e processos deletérios produtores da doença, acoplam-se aos padrões de saúde-doença das frações de classes sociais, constituindo assim os perfis epidemiológicos de classe.

Todos esses processos produzem impactos sobre a saúde e a doença dos indivíduos, representando, cada um deles, um conjunto de determinações e mediações cujo resultado final será a preservação da saúde ou a ocorrência da doença ou agravos à saúde. As desigualdades nas condições de vida, decorrentes de diferenças substantivas nesse processo de reprodução social, terão reflexos nas situações de saúde que serão então identificadas como iniquidades.

As explicações históricas representam ruptura com a teoria da multicausalidade e com o paradigma do risco, adotando o conceito de determinação social, ou seja, processos de determinação histórica e social regidos pelas leis da dialética que estabelecem os limites dentro dos quais os fenômenos de menor nível de complexidade podem ocorrer. Porém, a determinação social implica aceitar que cada domínio da realidade apresenta processos mediadores que interferem com a emergência de novas características nos níveis de complexidade crescente, de modo que a consequência, em termos de saúde e doença, será sempre a resultante de um processo complexo de determinação-mediação.

Adotar este tipo de explicação teórica significa romper com a concepção linear de causalidade e abandonar qualquer pretensão de identificar cadeias de causa-efeito entre características ou indicadores sociais e problemas de saúde, bem como entre indicadores de desigualdades sociais e saúde.

 

Conceito marxista de classe social Na década de 1980 foram feitas várias tentativas de operacionalização do conceito marxista de classe social para uso em investigações empíricas em diferentes campos do conhecimento, incluindo a saúde.

Na concepção marxista, as classes sociais são definidas como grandes grupos de indivíduos que se diferenciam entre si pela posição que ocupam no sistema de produção historicamente determinado, pelas relações que estabelecem com os meios de produção, pelo papel que desempenham na organização social do trabalho e pelo modo como se apropriam de parte da riqueza social. O conceito engloba as dimensões econômicas, sociais, jurídicas, políticas e ideológicas.

Embora difícil de operacionalizar, pois a decomposição das dimensões do conceito em variáveis e sua reagregação para compor as classes empíricas exijam um conjunto amplo de questões, o conceito de classe é visto como capaz de apresentar um grande potencial explicativo exatamente por condensar em si tantas dimensões.

Para efeito das investigações epidemiológicas, o que se pede ao conceito de classe social é que através dele possam ser identificados grupos definidos a partir de seus vínculos sociais estruturais, que são os determinantes mais imediatos das condições de vida das famílias e, portanto, da situação de saúde dos indivíduos.

Durante a década de 1980 surgiram diferentes modelos visando à operacionalização do conceito de classes sociais com base, sobretudo, na produção teórica de Poulantzas e outros autores marxistas. A maioria das propostas de operacionalização baseiase na definição leninista de classe social, levando em consideração principal ou exclusivamente o componente econômico do conceito, ou o que se convencionou chamar a “classe em si”.

Na América Latina, destacam-se dois esquemas de operacionalização do conceito de classe social: o modelo de Bronfman e Tuirán e o de Singer. Ambos os modelos constroem classificações hierarquizadas iniciando pela posição na ocupação, ou seja, pela posse ou não dos instrumentos e meios de produção. Esses esquemas já foram utilizados para estudar diferentes problemas de saúde, bem como para avaliar o consumo de bens e serviços em saúde.

Um exemplo empírico pode facilitar a compreensão desses conceitos e de sua utilização nas pesquisas epidemiológicas de desigualdades sociais em saúde. Usaremos dados de estudo realizado por pesquisadores do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina, da Universidade de São Paulo (USP) de Ribeirão Preto, para demonstrar a potencialidade do conceito de classe social. O objetivo da investigação era identificar fatores de risco para baixo peso ao nascer.

A incidência de baixo peso foi 1,8 vezes maior em filhos de mães fumantes e 2,4 vezes maior em filhos de mães pobres. A incidência também variou por classe social da mãe. Na burguesia a incidência de baixo peso foi de 3,1 casos por 100 nascidos vivos; entre o proletariado, 10,7 e no subproletariado, 13,9, mostrando um gradiente de agravamento do problema conforme piora a situação de classe.

Portanto, classe social e hábito de fumar podem ser considerados fatores de risco para o baixo peso ao nascer. Entretanto, não

constituem variáveis da mesma dimensão de análise. Na Tabela 1, observa-se o resultado da incidência de baixo peso quando ambas as variáveis são consideradas.

Tabela 1 – Incidência de baixo peso ao nascer segundo a classe

social e o hábito de fumar materno. Ribeirão Preto (SP) – 1978-1979

 

Classe social Fumantes Não fumantes

 

Burguesia 4,4 2,7

 

Proletariado 9,5 5,9

 

Subproletariado 12,8 6,3

 

Fonte: Adaptado de Silva et al., 1992.

Os dados mostram que em cada classe social o risco de baixo peso é sempre maior para os filhos de mães fumantes. Mas, o mais interessante é notar que o risco para os filhos de mães fumantes que pertencem à burguesia é menor do que o risco para os filhos das mães não fumantes que pertencem ao proletariado ou ao subproletariado. Conclui-se, então, que a determinação de classe social é mais forte e modula o risco representado pelo hábito de fumar.

A distribuição das crianças menores de 5 anos em São Paulo, segundo decis de altura/idade (indicador de estado nutricional) definidos pelo National Center for Health Statistics (NCHS) na década de 1980, também revela clara influência da posição de classe. Considerando o primeiro decil, isto é, aquele que define 10% dos valores mais baixos para a razão altura/idade, a distribuição das crianças residentes em São Paulo aponta significativa desigualdade

(Tabela 2).

Tabela 2 – Proporção de crianças pertencentes ao primeiro decil da distribuição NCHS para a razão altura/idade segundo classe social.

São Paulo – 1984

 

Classe social Proporção

 

Burguesia 0,0

 

Nova pequena burguesia 8,8

 

Pequena burguesia tradicional 21,2

 

Proletariado setor serviço 20,2

 

Proletariado setor industrial 29,0

 

Subproletariado 35,8

 

Fonte: Monteiro, Freitas & Baratho, 1989.

Se a distribuição fosse equilibrada, isto é, independente da classe social, cada uma deveria ter aproximadamente 10% das crianças. O excesso relativo de crianças nesse decil entre as famílias da pequena burguesia tradicional, do proletariado e do subproletariado e a ausência de crianças da burguesia mostra a concentração do problema nas classes sociais com inserção mais precária.

 

Conceito weberiano de classe social Na concepção weberiana a posição social dos indivíduos decorre da classificação segundo três dimensões: classe econômica, prestígio e poder político. Os estratos sociais são compostos por indivíduos que compartilham determinadas características de inserção econômica (ocupação), prestígio social (escolaridade) e poder ou riqueza (renda), características essas utilizadas para alocá-los em uma escala ou gradiente de valores crescentes ou decrescentes.

As teorias de estratificação social tratam as desigualdades de um ponto de vista predominantemente quantitativo, visto que os estratos são categorias eminentemente descritivas, construídas mediante a definição de determinados pontos de corte que repartem séries contínuas. As variáveis utilizadas na definição dos estratos referem-se a características individuais tomadas como indicadoras de condições sociais. Tais variáveis podem incluir a renda, a escolaridade, a ocupação, escalas de prestígio e outras. Eventualmente os estratos podem ser construídos utilizando indicadores compostos nos quais as variáveis são arranjadas por agregação, ponderação ou hierarquização.

As evidências empíricas produzidas pelas investigações das relações entre desigualdades sociais e saúde sugerem que a situação de saúde é afetada pela posição social dos indivíduos e também pelas diferenças socioeconômicas da estratificação social.

Embora os indivíduos façam escolhas que possam implicar comportamentos sadios ou nocivos à sua saúde, estas escolhas estão situadas em contextos familiares, econômicos, culturais, políticos e históricos. Os estilos de vida ou os comportamentos individuais são apenas as evidências mais imediatas de todo o processo de determinação-mediação.

As escalas de estratificação social podem ser úteis na investigação de diferenciais intraclasses ou entre diferentes famílias, auxiliando na especificação de relações particulares que possam explicar por meio de que características ou de que mecanismos as desigualdades sociais produzem efeitos sobre a saúde.

A ocupação é uma das variáveis mais utilizadas em pesquisas conduzidas nos países europeus como medida de classe social. A classificação baseada em ocupações, elaborada pelo sistema de estatística vital do Reino Unido, em 1911, vem sendo amplamente utilizada. Esta classificação foi baseada no grau de habilidade e no prestígio social correspondente a cada ocupação, de modo que pudesse servir como indicadora de posição social, o que, no entanto, não garante a correspondência exata entre classe social e ocupação.

A classificação inglesa divide as ocupações em cinco classes: profissionais (formação universitária), técnicos (formação técnica), trabalhadores qualificados manuais ou não manuais, trabalhadores semiqualificados e trabalhadores não qualificados.

Controlando a influência da idade, da classe social na idade adulta, o hábito de fumar e o índice de massa corporal, o risco de morrer por câncer de estômago foi 5,4 vezes maior nos trabalhadores manuais qualificados, e 5,8 vezes maior nos trabalhadores semi e não qualificados quando comparados aos profissionais e técnicos.

Crianças brasileiras prematuras também apresentam distribuição diferenciada por classe ocupacional. O risco de prematuridade é 1,6 vezes maior entre trabalhadores manuais qualificados e semiqualificados, e 1,8 vezes maior entre trabalhadores manuais não qualificados quando comparados a trabalhadores não manuais.

Mesmo dentro de grupos ocupacionais mais homogêneos, é possível encontrar diferenças entre trabalhadores segundo a posição na hierarquia de trabalho, ou seja, segundo a ocupação de postos de trabalho com maior ou menor controle e autonomia. O estudo Whitehall II realizado entre os trabalhadores administrativos do governo britânico mostrou aumento do risco de ausências prolongadas no trabalho (> 8 dias) por motivo de doença conforme se descende na escala da hierarquia burocrática. Os funcionários com menor autonomia e submetidos a controle mais rígido por supervisores têm risco três vezes maior de se ausentar do trabalho por períodos longos em decorrência de problemas de saúde. A mesma relação foi observada entre trabalhadores franceses.

Nos exemplos apresentados, os problemas de saúde não estão diretamente relacionados com exposições a agentes nocivos no ambiente de trabalho. A ocupação foi tomada como um marcador da posição social dos indivíduos.

No estudo das desigualdades sociais em saúde, outra variável bastante usada é o nível de escolaridade, isoladamente, ou combinada à ocupação. Para a maioria dos problemas de saúde infantil, a escolaridade materna é um dos determinantes mais importantes, tanto como marcador de posição social quanto como indicador do nível de instrução e da possibilidade de compreender e aplicar corretamente as informações técnicas.

O risco de ter um bebê pequeno para a idade gestacional está inversamente relacionado com o número de anos de escolaridade da mãe. Tomando como referência a incidência para mães com 12 anos ou mais de escolaridade, o risco aumenta 1,5 vezes para mulheres com cinco a oito anos de escolaridade e 1,7 vezes para mulheres com zero a quatro anos de escolaridade.

 

Desigualdades no estado de saúde e no uso de

serviços

As desigualdades sociais em saúde podem se manifestar em relação ao estado de saúde e ao acesso e uso de serviços de saúde para ações preventivas ou assistenciais. Na população brasileira, segundo dados da Pesquisa Mundial de Saúde, a autoavaliação do estado de saúde varia marcadamente com o nível de escolaridade. Entre os adultos com menos de oito anos de escolaridade, ou seja, com ensino fundamental incompleto, apenas 41% classificam sua saúde como boa ou muito boa. Este valor sobe para 62,2% para os adultos que completaram o ensino fundamental e iniciaram o ensino médio, e chega a 72,1% dos indivíduos com ensino médio completo. A prevalência de doenças crônicas também varia com os anos de escolaridade após ajuste por idade. Entre os adultos com até três anos de escolaridade, a prevalência referida de doenças crônicas chega a 55,9%, representando um risco 1,28 vezes maior do que aquele dos indivíduos com 11 anos ou mais de escolaridade. A prevalência diminui gradualmente entre os extremos da distribuição de anos de escolaridade.

O uso de serviço de saúde também é influenciado pelo grau de escolaridade, mas as diferenças são muito menores. A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) possibilitou o acesso aos serviços para a grande maioria da população brasileira. A probabilidade de uso é 1,2 vezes maior entre os brasileiros com nove ou mais anos de escolaridade, quando comparados aos que têm entre zero e quatro anos. As taxas de internações hospitalares não mostram diferenças segundo a escolaridade e a renda, variando em função do estado de saúde e da presença de problemas crônicos de saúde.

A utilização de serviços preventivos mostra diferenciais mais acentuados segundo a escolaridade e a ocupação. Estas diferenças sugerem que, na procura por serviços preventivos, atuam fatores diferentes daqueles envolvidos na utilização dos serviços assistenciais. É provável que características culturais e o nível de acesso à informação desempenhem um papel mais ativo nesses casos.

Apenas 75% das mulheres com 25 anos ou mais de idade, na população brasileira, em 2003, fizeram o exame Papanicolau para prevenção do câncer de colo uterino. Esta proporção varia com a escolaridade no sentido esperado, ou seja, as mulheres com maior

escolaridade apresentam maior cobertura (Tabela 3).

Tabela 3 – Prevalência de realização do exame Papanicolau nos

últimos cinco anos

 

Escolaridade Prevalência Razão de

prevalência

(RP)

 

Analfabeto/ensino 67,5 4,4 (4,1-fundamental incompleto 4,8)

 

Ensino fundamental 83,8 1,6 (1,5-completo/ensino médio 1,7) incompleto

 

Ensino médio 86,0 1,5 (1,4-completo/superior incompleto 1,6)

 

Superior completo/pós- 91,4 1,0 graduação

 

Fonte: Novaes, Braga & Schout, 2003.

Enquanto o uso de serviços de saúde em geral, por pessoas com nove anos ou mais de escolaridade, no mesmo inquérito, foi 1,2 vezes mais frequente do que para os indivíduos analfabetos ou com ensino fundamental incompleto, para a realização do exame de Papanicolau a probabilidade de não ter feito o exame foi 4,4 vezes maior entre as mulheres com menor escolaridade. Portanto, parte dessa diferença não deve ser atribuída a dificuldades de acesso.

Apenas 36% das mulheres com 25 anos ou mais de idade realizaram mamografia nos últimos dois anos. O mesmo perfil de distribuição pode ser observado entre os níveis de escolaridade. Neste caso é possível fazer o mesmo tipo de inferência quanto ao acesso, uma vez que a distribuição dos mamógrafos na rede de serviços é bem menor do que a dos recursos necessários para a realização do exame de Papanicolau.

Em pacientes diabéticos, classificados por ocupação e escolaridade, os comportamentos preventivos diminuíram e a exposição ao fumo aumentou conforme piorou a inserção social. Os pacientes em pior posição foram menos à consulta médica de rotina, tiveram menor probabilidade de realizar um exame de fundo de olho e menor probabilidade de ter o pé examinado e apresentaram, ainda, maior frequência do hábito de fumar.

 

Desigualdades relacionadas aos locais de

moradia

O estudo das desigualdades sociais em saúde deveria, idealmente, ter como variável explicativa a classe social construída com base nas relações fundamentais estabelecidas a partir da posição dos indivíduos na estrutura produtiva da sociedade. Entretanto, as dificuldades que cercam a operacionalização desse conceito, bem como a necessidade de contar com muitas informações, raramente disponíveis nos sistemas regulares de registros de dados em saúde, levaram os pesquisadores a buscar outras alternativas.

A estratificação social através de variáveis indicadoras da posição social, tais como ocupação, escolaridade e renda, aparece como uma dessas alternativas. Embora, com menor dificuldade de operacionalização, nem sempre a análise de cada uma das estratificações atende de maneira adequada às necessidades de compreensão de fenômenos complexos, como a produção e a distribuição das doenças e eventos relacionados com a saúde.

Outra alternativa cada vez mais utilizada é a análise dos eventos de saúde em relação ao local de moradia, tomando o espaço geográfico como indicativo das condições de vida da população que nele reside. A vantagem de utilizar espaços geográficos como indicadores de condições de vida está em tomar a complexidade da organização social em seu todo, em vez de fragmentá-la em diferentes variáveis.

As análises que utilizam as características sociopolíticas de diferentes espaços geográficos permitem abordar as desigualdades sociais em saúde no plano de agregados, isto é, tanto as condições de vida quanto os impactos sobre a saúde são avaliados através de valores médios.

Um primeiro nível de comparações pode ser estabelecido entre

países (Tabela 4). Apesar de serem consideravelmente heterogêneos em seu interior, as comparações entre eles permitem ressaltar a relação entre variáveis macroeconômicas ou macros-sociais e seus impactos sobre a saúde populacional.

Tabela 4 – Indicadores socioeconômicos e impactos sobre a saúde

em países selecionados – 2006

 

Indicador Canadá Espanha Nova Brasil Egito Índia

Zelândia

 

IDH* 0,95 0,94 0,94 0,79 0,70 0,61

 

PIB per 39.004 27.913 25.603 5.640 1.484 784 capita

(US$)

 

Acesso 68% 40% 68% 21% 7% 5% Internet

 

Gasto em 7% 5% 6% 3% 2% 1% saúde (%

PIB)

 

Gasto per 2.666 1.522 1.598 189 320 9 capita

(US$)

 

Natalidade 10,7 10,2 14,2 20,6 25,5 25,1

 

EV** ao 79,9 79,4 79,0 70,3 69,6 63,1 nascer

 

*IDH – Índice de Desenvolvimento Humano

** EV – Esperança de vida ao nascer

Fonte: IBGE.

Os dados mostram que há correspondência entre os indicadores sociais (IDH e acesso à Internet) e econômicos (PIB per capita e gasto em saúde) e o nível de saúde da população (natalidade e esperança de vida ao nascer – EV). Chama a atenção a grande desigualdade entre a riqueza dos países e os gastos públicos em saúde. Essa desigualdade se reflete tanto no padrão de natalidade com diferença de 15 crianças por mil habitantes entre o Canadá e a Índia, quanto na EV, com diferença de 16,8 anos entre a Índia e o Canadá. As desigualdades sociais em saúde repetem-se também

no interior dos países, entre suas regiões e cidades (Tabela 5).

Tabela 5 – PIB per capita e mortalidade infantil para cinco capitais

brasileiras – 2005

 

Capital PIB per capita Mortalidade infantil

 

São Paulo 24.175 12,82

 

Porto Alegre 20.563 12,67

 

Manaus 16.528 19,64

 

Campo Grande 9.528 15,14

 

Salvador 7.656 21,63

 

Fonte: IBGE.

Há um nítido gradiente na mortalidade infantil que acompanha o PIB per capita em cada capital, mostrando que quanto maior a riqueza, menor a taxa de mortalidade infantil. O PIB per capita de Salvador é três vezes menor do que o de São Paulo, e sua mortalidade infantil é 1,7 vezes maior, indicando, assim, que a correlação não é perfeita, pois na determinação da mortalidade atuam as condições concretas de vida e a oferta de serviços de saúde. A existência do SUS garante maior extensão de cobertura à população mesmo nas áreas mais pobres do país, compensando em certa medida as desigualdades decorrentes da organização social.

A desigualdade em saúde ocorre também no interior das cidades. Quanto mais homogêneo o espaço social considerado, mais evidentes tornam-se as desigualdades entre elas. As diferenças nas condições de vida e seu impacto nas desigualdades sociais em saúde podem ser aquilatadas pela análise de alguns dados referentes a áreas de subprefeituras no município de São Paulo

(Tabela 6).

Tabela 6 – Indicadores socioeconômicos e impactos sobre a saúde

em subprefeituras selecionadas. Município de São Paulo – 2005

 

Indicador Pinheiros Butantã Casa Campo Parelheiros

Verde Limpo

 

Renda per 1,6 8,6 11,2 15,2 27,0 capita < 0,5

SM*

 

Aglomeração 2,7 14,9 19,7 22,7 30,8 (> 3 pessoas/

dormitório)

 

Responsáveis 9,0 30,9 37,5 42,0 54,2 com < 4 anos

de

escolaridade

 

Moradores 0,2 13,2 11,2 24,4 13,4 em favela

 

Mortalidade 8,3 9,9 15,1 13,5 15,9 infantil

 

Taxa de 16,9 52,2 52,9 74,6 117,2 homicídios

 

Homicídios 23,2 92,4 177,1 199,2 260,8 15-29 a

Menos de 9,7 33,9 20,3 34,6 50,5 sete

 

consultas de

pré-natal

 

* SM – salário mínimo

Fonte: CE-INFO Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, 2005.

A Tabela 6 mostra diferenças muito significativas entre as subprefeituras, tanto nos indicadores socioeconômicos quanto nos indicadores de saúde. Essas desigualdades são mais acentuadas do que aquelas observadas entre os países ou entre as capitais brasileiras. Novamente chama a atenção que as desigualdades na mortalidade infantil e na proporção de gestantes com número insatisfatório de consultas de pré-natal é muito menor – duas e cinco vezes respectivamente – do que as diferenças nos indicadores sociais. A subprefeitura que apresenta as piores condições de vida tem 17 vezes mais pessoas pobres, 11 vezes mais aglomeração intradomiciliar, seis vezes mais responsáveis com baixa escolaridade e 67 vezes mais moradores em favelas. Para os homicídios em geral e os homicídios entre jovens, as diferenças são também bastante acentuadas, visto que o sistema de saúde tem influência muito menor sobre esse tipo de agravo.

A posição social dos indivíduos e grupos sociais, medida por indicadores de classe social, variáveis isoladas como escolaridade e classes ocupacionais, ou a partir das condições de vida em determinados espaços geográficos, é um poderoso determinante do estado de saúde das populações, atuando sobre o perfil de morbidade e mortalidade e também sobre o acesso e utilização dos serviços de saúde.

Há inúmeras investigações científicas demonstrando a existência das desigualdades sociais em saúde e buscando modelos de interpretação para as mesmas, procurando entender os processos sociais e os processos mediadores entre as condições concretas de vida e a saúde no âmbito populacional.