8 Vigilância da morte evitável: acesso rápido e descentralização das informações

8 Vigilância da morte evitável: acesso

rápido e descentralização das

informações

 

Marcos Drumond Júnior

Desde o século XVII, com John Graunt, na Inglaterra, as estatísticas vitais informam sobre os níveis e padrões de causas de morte e sua evolução temporal. Estudos de mortalidade têm contribuído na compreensão do processo saúde-doença em diversos locais e épocas, permitindo maior conhecimento das realidades e avaliação do efeito de intervenções na saúde das populações. O estabelecimento de relações entre as condições sociais e econômicas com os perfis de mortalidade vem tendo grande importância na revelação do acesso diferenciado a bens e serviços entre grupos sociais, gerando condições de vida, adoecimento e morte diferenciadas.

No Brasil, os estudos da mortalidade são mais recentes. As estatísticas vitais se estruturaram em todo o País só a partir de meados da década de 70. Anteriormente, os estudos foram eventuais pela dificuldade de obtenção de dados e restritos a algumas unidades da Federação.

Uma das características predominantes dos estudos de mortalidade vem sendo a sua ampla base geográfica de abrangência. Países e cidades ou agregações dessas bases em regiões têm predominado em relação a estudos de áreas em menores níveis de agregação que procurem estabelecer índices, padrões e tendências da mortalidade em diferentes grupos populacionais de uma mesma localidade, definidos pelo espaço de moradia.

Outra característica desses estudos é o seu afastamento temporal em relação ao momento em que ocorreram as mortes. A disponibilidade de dados de mortalidade vem ocorrendo com atrasos de vários anos. No Brasil, as estatísticas de mortalidade do Ministério da Saúde têm sido publicadas com intervalos de 5-6 anos, sendo possível obter dados não publicados após 4-5 anos. No estado de São Paulo, o intervalo médio é de 2-3 anos para publicação e de seis meses a 1-2 anos para acesso ao dado não-publicado.

A base territorial em grandes áreas geográficas e o atraso em relação ao momento de ocorrência da morte têm dificultado a utilização efetiva dos dados de mortalidade para a atuação das equipes responsáveis pela atenção à saúde de populações concretas. O uso da mortalidade como elemento componente da análise da situação da saúde em áreas de planejamento e intervenção local, além de seu monitoramento com avaliação permanente, é limitado pelas características com que o sistema de informações de mortalidade está estruturado tradicionalmente no País.

Com o processo de construção e implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, várias experiências iniciaram a produção de informações adequadas à atuação municipal, distrital e local. Vários municípios brasileiros implementaram formas de uso descentralizado e com acesso rápido às informações de mortalidade. Essas experiências indicaram a possibilidade da melhoria da qualidade da informação de mortalidade e o seu uso, de forma a subsidiar a atuação no enfrentamento de problemas concretos geradores de adoecimento e morte da população, inspirados em princípios e diretrizes da política da saúde.

 

As mortes evitáveis

Esse olhar mais próximo da realidade de atuação das equipes da saúde permitiu a abordagem das mortes consideradas evitáveis. O conceito de morte evitável tem-se desenvolvido e modificado nos últimos anos. Na década de 70, Rutstein et al. (1976) propuseram um elenco de causas de mortes prematuras e desnecessárias como indicadores da qualidade da atenção à saúde, permitindo avaliar a adequação da intervenção médica preventiva ou curativa. Este trabalho gerou diversos aprofundamentos. Charlton et al. (1983) restringiram a lista a um grupo de 15 causas de morte com numerosidade suficiente para acompanhamento e indicativas da qualidade da atenção médica recebida. O conceito se desenvolveu posteriormente em Grupo de Trabalho da Comunidade Européia, passando a abarcar as causas de morte evitáveis por uma adequada política de prevenção primária (Westerling & Smedby, 1992).

Paralelamente, foram propostas formas de operacionalização do acompanhamento visando à redução de mortes evitáveis através dos conceitos de mortes prematuras e excessivas (Plaut & Roberts, 1989). O conceito de mortalidade prematura foi inicialmente proposto por Romeder & McWhinnie (1977) como a morte que ocorre precocemente, utilizando para operacionalização uma determinada faixa etária como referência. Estes autores propuseram o indicador dos anos potenciais de vida perdidos. Definiu-se que as mortes que ocorreram precocemente, por exemplo antes de se alcançarem 65 anos, impediram que essas pessoas pudessem ter vivido esses anos potenciais. A escolha dos pontos de corte superior e inferior permitiam ressaltar aspectos diferenciados das mortes precoces. O conceito de morte excessiva procurou relacionar as mortes por sexo e faixa etária, em determinado local e tempo, com um padrão referencial com melhores níveis de saúde num mesmo local em outro momento (mínimo histórico) ou em local diferente no mesmo momento (mínimo corrente) (Uemura, 1989).

Ao desenvolvimento desses conceitos se agregou a discussão de intervenções a partir de eventos sentinela e condições traçadoras (Rutstein, 1976; Westerling & Smedby, 1992; Plaut & Roberts, 1989). A mortalidade por algumas causas evitáveis, tais como as relacionadas à gravidez, ao parto e ao pósparto afetando a mãe ou a criança e as infecções intestinais infantis agudas, informaria a qualidade da atuação dos serviços da saúde como sinais de alerta. A investigação das condições geradoras e contribuintes das mortes levantaria problemas nos diversos aspectos envolvidos, com a possibilidade de intervenções preventivas para evitar novas mortes semelhantes.

A discussão da vigilância das condições de vida e saúde dos diferentes grupos populacionais trouxe novas propostas para diagnóstico e intervenção em problemas da saúde em nível descentralizado. O acompanhamento das condições utilizando indicadores adequados ao seu monitoramento foi proposto, contribuindo para a análise da situação da saúde da população numa unidade, num distrito de saúde ou município dentro de um processo de planejamento estratégico. Os indicadores de mortalidade, entre outros, foram sendo utilizados (Castellanos, 1991). A vigilância da morte evitável foi se estruturando nesse processo de desenvolvimento de conceitos agregados à organização de serviços.

 

A estruturação dos sistemas de informação de

mortalidade adequados à vigilância da morte

evitável: a experiência do pro-aim do município

de São Paulo

As diversas experiências, em âmbito municipal/distrital/local, com o uso das informações de mortalidade, têm indicado que a natureza do dado necessário para essas atividades difere da forma tradicionalmente operada no País. O fluxo da declaração de óbito passando pelo cartório até a repartição de estatística de nível estadual ou federal é muito lento para seu uso na vigilância da morte evitável nos serviços da saúde.

Da mesma forma, o processamento normatizado do endereço do falecido pelo município de residência impossibilita o uso das informações para atuação concreta dos níveis distrital/local ou mesmo municipal, na perspectiva do diagnóstico diferenciado em suas áreas geográficas. Para a abordagem das mortes evitáveis visando a sua prevenção, tornam-se necessários acesso rápido e descentralização das informações, pois só assim o evento pode ser avaliado oportunamente.

Entre essas experiências municipais, o Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade no Município de São Paulo (PRO-AIM) é um bom exemplo da possibilidade de vigilância e monitoramento a partir da construção de sistemas de informação de mortalidade com as características necessárias à atuação oportuna e adequada à realidade local. O PRO-AIM, executado pela Secretaria da Saúde, pelo Serviço Funerário e pela Companhia de Processamento de Dados do Município de São Paulo, recebe a declaração de óbito em média 24 horas após a morte, informa diariamente ao Centro de Vigilância Epidemiológica (SES/SP) as doenças de notificação compulsória, incluindo os acidentes de trabalho, e processa os documentos com o fechamento da base de dados mensal em cerca de 15 dias. A identificação do falecido e do serviço da saúde ou local de ocorrência da morte são processados para viabilizar a vigilância das mortes evitáveis.

O endereço do falecido é processado pelo código do logradouro e o número do imóvel, o que permite a seleção automática em duas diferentes subdivisões municipais em 58 distritos e subdistritos de paz e em 96 distritos administrativos, compatibilizando suas agregações com aquelas produzidas por outras instituições de diversos níveis e setores públicos e garantindo o acompanhamento da série histórica. A padronização da grafia permite que os níveis locais desenvolvam outras subdivisões adequadas à sua realidade e necessidade, tais como nos diagnósticos distritais por área de abrangência de unidades da saúde ou na construção de áreas homogêneas de risco de acordo com informações socioeconômicas e ambientais.

O alcance dos objetivos é garantido pela democratização do acesso às informações, produzidas em bases de dados abertas e gratuitas, fornecidas aos responsáveis pela condução de políticas sociais relativas à saúde nos diversos níveis e setores às universidades, à sociedade civil organizada e à imprensa. As informações disponíveis permitem a execução da vigilância das mortes evitáveis, a produção de novos conhecimentos sobre a sua distribuição e determinação, o subsídio à atuação da sociedade civil organizada e gestores urbanos na denúncia e na prevenção de situações de risco, além da divulgação ampla das tendências recentes de mudança em níveis e padrões de mortalidade.

Nas diversas experiências municipais no País, destaca-se a vigilância das Doenças de Notificação Compulsória (DNQ, em especial a Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS), das mortes infantis e das mortes maternas. No caso das DNC, o processamento municipal da mortalidade é um complemento dos sistemas de vigilância epidemiológica já existentes. As vigilâncias das mortes infantis e maternas têm se estruturado recentemente com a criação de comitês, comissões e programas específicos. Estes desenvolvem atividades de avaliação de serviços nos seus mais diversos aspectos, tais como o sistema de transporte e referência, a qualidade da atenção recebida, o acesso diferenciado à assistência e suas relações com as principais causas de morte. O aprofundamento nas determinações do adoecimento e da morte evitáveis permite intervenções visando a sua prevenção.

A vigilância da morte evitável, no entanto, se dá ainda pelo monitoramento de causas e circunstâncias de mortes que não eram tradicionalmente abordadas na condução das políticas sociais, ampliando a visão de intervenção na saúde pública. As mortes violentas, especialmente por homicídios e acidentes de trânsito, as doenças crônicas não-transmissíveis atingindo uma população em idade produtiva, a poluição atmosférica e os problemas respiratórios e as mortes intra-institucionais, entre outras, começam a ser acompanhadas.

Algumas possibilidades de vigilância e monitoramento com descentralização e acesso rápido às informações de mortalidade podem ser discutidas a partir da experiência do PRO-AIM. Como exemplos, serão relatadas algumas formas de acompanhamento a partir dos números absolutos de mortes e médias diárias e mensais que possam ser reproduzidas em unidades de menor área geográfica, tais como nas áreas de Distritos de Saúde e suas

subdivisões (Gráficos 1 e 2). Nos Gráficos 1 e 2, podem-se observar as tendências recentes de 'periferização' e expansão da mortalidade pela Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS) em ambos os sexos com o deslocamento e a concentração das mortes nos grupos sociais residentes em áreas homogêneas de piores

condições socioeconômico-ambientais do município de São Paulo.1 As implicações preventivas e assistenciais decorrentes dessa tendência são desafios colocados ao sistema da saúde municipal público.

Gráfico 1 - Óbitos por AIDS segundo área homogênea de

residência, sexo masculino. Município de São Paulo - 1991 a

1994

 

Fonte: PRO-AIM - Programa de Aprimoramento das Informações de

Mortalidade - MSP.

 

Ó

Gráfico 2 - Óbitos por AIDS segundo área homogênea de

residência, sexo feminino. Município de São Paulo - 1991 a 1994

 

Fonte: PRO-AIM - Programa de Aprimoramento das Informações de

Mortalidade - MSP.

No Gráfico 3, observa-se a média mensal de homicídios no município de São Paulo de março de 1991 a fevereiro de 1995 com sua tendência crescente atingindo os maiores valores no final da

série. O Gráfico 4 mostra as tendências em áreas homogêneas do ponto de vista socioeconômico-ambiental, indicando que a tendência de aumento se explica pelos homicídios ocorridos na população residente nas áreas de piores condições socioambientais, enquanto nas outras áreas os níveis são estáveis. Estes dados sugerem que as formas de intervenção visando à contenção da violência têm sido ineficazes e inadequadas, em especial para os grupos sociais que vivem em áreas com maiores níveis de carência.

Gráfico 3 - Média mensal de homicídios. Município de São

Paulo março/1991 a fevereiro/1995

 

Fonte: PRO-AIM - Programa de Aprimoramento das Informações de

Mortalidade - MSP.

Gráfico 4 - Homicídios segundo área homogênea de residência.

Município de São Paulo - março/1991 a fevereiro/1995

 

Fonte:PRO-AIM -Programa de Aprimoramento das Informações de

Mortalidade - MSP.

No Gráfico 5, observam-se as médias de mortes por acidentes de trânsito no município de São Paulo nos meses de janeiro de 1994 a abril de 1995. A especificação dos atropelamentos como tipo de morte no trânsito foi introduzida recentemente na declaração de óbito, de forma que sua avaliação só pode ser feita a partir dos últimos meses do ano de 1994. Em novembro de 1994, foi decretado o uso obrigatório do cinto de segurança no município, com altos índices de adesão no mês seguinte. Em dezembro, verifica-se o maior número de mortes no trânsito da série considerada. Observa-se, no entanto, que o aumento deveu-se aos atropelamentos, responsáveis pela maior parte das mortes no trânsito, e que no final da série a média mensal total volta aos níveis semelhantes aos dos mesmos meses do ano anterior. Estes dados sugerem que a priorização do condutor como alvo das políticas de trânsito, sem se acompanhar da mesma priorização para o pedestre, pode anular os efeitos positivos do uso do cinto de segurança.

Gráfico 5 - Mortes por acidentes de trânsito. Município de São

Paulo janeiro/1994 a março/1995

 

Fonte: PRO-AIM - Programa de Aprimoramento das Informações de

Mortalidade - MSP.

O Gráfico 6 mostra a média mensal de mortes de idosos por problemas respiratórios no ano de 1994, em que observa-se que nos meses de inverno esta média chega a ser o dobro daquela dos meses de verão. Este indicador pode contribuir para o monitoramento dos efeitos do frio e da poluição ambiental na saúde da população em todas as áreas do município de São Paulo, permitindo uma discussão sobre os efeitos de aspectos da urbanização sobre a qualidade de vida da população, em especial daquela residente nas áreas periféricas.

 

Ó

Gráfico 6 - Óbitos por doenças do aparelho respiratório em

maiores de 64 anos. Município de São Paulo - janeiro a

dezembro/1994

 

Fonte: PRO-AIM - Programa de Aprimoramento das Informações de

Mortalidade - MSP.

Estudos do PRO-AIM já indicaram os riscos diferenciados de morte por doenças cardiovasculares em distritos do município de São Paulo no ano de 1991, mostrando que estes são maiores nas áreas de residência das populações em piores condições socioeconômico-

ambientais (Prefeitura do município de São Paulo, 1993). O Gráfico

7 indica uma forma de monitorar esse fenômeno através do acompanhamento da precocidade das mortes por doenças vasculares cerebrais segundo áreas homogêneas. Aspectos ligados à prevalência dos fatores de risco e ao acesso ao controle e tratamento dessas doenças podem explicar esses perfis e necessitam de aprofundamento e adequação de políticas públicas em áreas prioritárias.

 

Ó

Gráfico 7 - Óbitos por doenças do aparelho respiratório em

maiores de 64 anos. Município de São Paulo - janeiro a

dezembro/1994

 

Fonte: PRO-AIM -Programa de Aprimoramento das Informações de

Mortalidade - MSP.

 

Conclusão

O monitoramento e a vigilância das mortes evitáveis em diferentes grupos sociais e áreas geográficas nos sistemas de informação rotinizados e com acesso rápido podem contribuir para a melhoria da qualidade de vida da população. Tanto a abordagem das doenças infecciosas e das causas infantis e maternas quanto das doenças crônicas não-transmissíveis e da violência podem ser acompanhadas em sistemas de vigilância da morte evitável.

O monitoramento da cidade com o acompanhamento das condições de vida da população, a partir do envolvimento dos diversos setores dos poderes públicos, das instituições de ensino e pesquisa, da sociedade civil organizada e da imprensa, vai contribuir para denunciar e impedir que as políticas globais e setoriais produzam o aumento da desigualdade social, deixem de considerar princípios de ética pública na sua formulação e condução e não priorizem as necessidades da maioria da população.

 

Referências bibliográficas

CASTELLANOS, P. L. Sistemas nacionales de vigilância de la situación de salud segun condiciones de vida y dei impacto de las acciones de salud y bienestar. OPS / OMS, 1991. (Mimeo.)

CHARLTON, J. R. H. et al. Geographical variation in mortality from conditions amenable to medical intervention in England and Wales. Lancet, 1:691-696, 1983.

PLAUT, R. & ROBERTS, E. Preventable mortality: indicator or target? Applications in developing countries. World Health Statistics Quartely, 42(1):4-15,1989.

PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO. Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade. Boletim do PRO-AIM nº 10,1993.

ROMEDER, J. M. & MCWHINNIE, J. R. Potencial years of life lost between ages 1 and 70: an indicator of premature mortality for health planning. International Journal of Epidemiology, 6:143-151,1977.

RUTSTEIN, D. D. et al. Measuring the quality of medical care. New England Journal Medical, 294:582-588,1976.

UEMURA, K. Excess mortality ratio with reference to the lowest age-sex-especific death rates among countries. World Health Statistics Quartely, 42(1):26-41, 1989.

WESTERLING, R. & SMEDBY, B. The European Community Avoidable Death Indicators' in Sweden 1974-1985. InternationalJournal of Epidemiology, 21(3):502-510,1992.

1 Na construção das áreas homogêneas do município de São Paulo,o PRO-AIM utilizou indicadores de escolaridade, renda, cobertura de rede de esgotamento sanitário e proporção de mortes de menores de um ano em relação ao total das mortes nos distritos de paz do município. Essas áreas foram utilizadas originalmente para estudar a mortalidade de adultos por doenças cardiovasculares. A área homogênea 4 representa a de piores condições socioeconômico-ambientais.