Apresentação

A epidemiologia tem se mostrado, ao longo de sua história, um importante e potente instrumento para identificar e solucionar os problemas de saúde das populações. Fazem parte deste movimento a definição de necessidades, o planejamento e a avaliação dos serviços de saúde. Todo este esforço de organizar serviços e desenvolver novas tecnologias pode ser entendido como a forma encontrada pelas sociedades para compreender suas doenças e montar as estratégias para enfrentá-las. Os serviços de saúde devem ser vistos como um conjunto de esforços socialmente organizados para enfrentar os fatores geradores das doenças ou, pelo menos, minimizar seus males. Entretanto, ao longo da história, acumula-se um profícuo debate sobre o verdadeiro resultado destes esforços em, efetivamente, modificar as condições de saúde das populações. Hoje está claro que parte das atividades realizadas no sistema de saúde tem baixa ou nenhuma efetividade (quando não efeitos negativos). Outra parte, ainda que possa ser efetiva, necessita de permanentes adequações para amplificar os seus efeitos.

O sistema de saúde é um complexo que inclui intensos esforços de desenvolvimento científico e tecnológico, passando pelo processo de produção industrial e, por fim, pela organização dos seus produtos em unidades (simples ou complexas) prestadoras de serviços às sociedades. Na perspectiva epidemiológica, deve ser entendido como um potencial modificador das condições de saúde da população. Apesar de buscar sempre efeitos benéficos, não raras vezes gera efeitos indesejáveis. Neste contexto, a função da epidemiologia pode ser dividida em duas grandes perspectivas: contribuir para os ajustes internos do sistema - atuando na seleção de tecnologias e processos com maior efetividade, ajudando, também, a ampliá-la - e auxiliar na compreensão de problemas e necessidades de saúde que este sistema deve priorizar, medindo seu impacto sobre a saúde global das populações.

Umas das críticas à epidemiologia está calcada em suas relações com as práticas da saúde publica. Verificou-se que parte do conhecimento produzido sobre as populações é inadequado, invalidando as proposições de prevenção dele derivadas. Apesar de desempenhar um papel primordial na pesquisa sobre saúde da população, a epidemiologia nem sempre foi alicerce para desenvolver os conhecimentos necessários para fundamentar as práticas de promoção a saúde, tampouco para conduzir mudanças necessárias na organização dos serviços de saúde (Dean & Kuster, 1996).

No campo da avaliação, as contribuições da epidemiologia, apesar de relevantes, têm ainda muitas limitações. A capacidade de produzir e colocar em uso novas tecnologias voltadas para o cuidado à saúde (drogas, aparelhos, procedimentos e sistemas organizacionais para a atenção à saúde) tem crescido exponencialmente. Ao lado do potencial de cura ou de prevenção (nem sempre confirmado) e dos efeitos indesejáveis destas tecnologias estão seus altos e crescentes custos, razão de preocupação de todos aqueles com alguma responsabilidade sobre a saúde dos indivíduos ou das populações. Há, na visão de progresso social, a idéia equivocada de que ele seja conseqüência da assimilação de novas tecnologias, deixando-se de lado, inclusive, os seus efeitos diretos como geradoras de doenças.

No campo da saúde, pairam grandes dúvidas sobre a importância destas tecnologias como modificadoras das condições de saúde das populações. Têm-se buscado várias estratégias para demonstrar o quanto as tecnologias, ações e serviços de saúde podem ser eficazes ou efetivas. Porém, há evidências de que parte importante delas, apesar de em uso corrente, não foi adequadamente avaliada. Os fatores que contribuem para isto são: a imensa e exponencialmente crescente quantidade de tecnologias disponíveis, altos custos de um adequado processo de avaliação, falta de interesse dos produtores, incertezas sobre a extrapolação dos estudos de eficácia para outras populações e insuficiências de ordem metodológicas - como a falta de desenhos que permitam avaliações objetivas de certas tecnologias (United States, 1994). Os ensaios aleatorizados, a mais elaborada avaliação disponível (Power, Tunis & Wagner, 1994) - para alguns, o modelo de referência na investigação epidemiológica - apresentam, com freqüência, resultados discordantes, mesmo quando têm como base desenhos e tamanhos amostrais que lhes garantiriam confiabilidade. Metódos observacionais e os quase-experimentos disponíveis nem sempre conseguem responder às questões apresentadas.

Mesmo com todo o esforço de avaliação, ainda não foi possível superar os problemas inerentes à definição da eficácia das tecnologias. As limitações relativas à avaliação da efetividade são ainda maiores. Mesmo tendo níveis aceitáveis de eficácia, quando analisadas isoladamente, muitas das tecnologias são pouco efetivas quando utilizadas como parte rotineira de ações, programas e serviços de saúde.

A questão torna-se mais complexa e real, embora menos aparente, quando nos deparamos com o problema da efetividade dos programas e serviços de saúde. São estruturas organizacionais que agregam uma ou mais tecnologias e que, em seu conjunto, formam o complexo prestador de serviços de saúde. Este complexo atua de acordo com regras de mercado, nem está sempre sujeito a normas reguladoras e ao controle social, e dificilmente poderá vir a ser globalmente avaliado. Entretanto, avaliar a eficácia e a efetividade de, pelo menos, parte das tecnologias, ações ou programas direcionados à cura ou prevenção em saúde é uma tarefa para a qual a epidemiologia dispõe de recursos. A documentação da baixa efetividade de muitas dessas intervenções e o alto custo dos seus limitados benefícios são contribuições científica e socialmente relevantes da epidemiologia para melhorar da qualidade e o controle de custos da assistência e da prevenção em saúde.

A identificação e priorização dos nossos problemas de saúde passam pela forma como conseguimos compreendê-los e definimos as suas relações com os potenciais fatores causais ou protetores. Os modelos quantitativos de estimativas de risco têm explicado apenas parte dos determinantes dos problemas de saúde que afligem as populações. Muitas vezes, fatores que não são - nem podem vir a ser detectados por esta estratégia de investigação -respondem por parte substancial do risco. Em conseqüência, podem ocorrer grandes frustrações relacionadas à efetividade de medidas preventivas derivadas de estimativas de riscos - que explicam uma parte menor do processo causal (Evans, 1994). Qualquer intervenção é derivada da maneira de compreender a estrutura causal de determinado fenômeno. Portanto, na perspectiva epidemiológica, a sua avaliação está sujeita às abordagens da investigação epidemiológica, em geral.

Nos artigos desta coletânea, relata-se um conjunto relevante de experiências, relacionando diferentes problemas, utilizando-se metodologias distintas e com diversos graus de profundidade. São temas como avaliação, controle de doenças, fatores determinantes, informação, trabalho; alguns em torno de questões muito específicas, outros com maior grau de generalidade. Em comum, têm o fato de serem contribuições apresentadas no curso dos Congressos de Epidemiologia de Salvador (III Brasileiro/II Ibero-Americano/I Latino-Americano). Em conjunto, constituem uma amostra representativa das preocupações e potencialidades contemporâneas da construção de uma epidemiologia da saúde coletiva - na qual a preocupação central deve ser enfrentar o complexo de problemas de saúde existentes e potenciais que afligem a humanidade.

O leitor deve ter como pressuposto a idéia de que a epidemiologia do presente deve transitar entre as definições e usos tradicionais e uma série de novos conceitos continuamente decodificados e assimilados. Deve dialogar com as experiências inovadoras, a fim de que elas contribuam para fortalecer os vínculos da epidemiologia com seus propósitos fundamentais e com a saúde coletiva. Deve utilizar todas as possíveis fontes de dados e informações existentes; participar da construção das novas bases conceituais e metodológicas que irão permitir o desenvolvimento de conhecimentos e novas possibilidades de prevenir os eventos mórbidos e amenizar os sofrimentos humanos. Neste caminho, talvez possamos romper em definitivo com a idéia de que a epidemiologia é apenas um método ou um conjunto de técnicas, como alguns quiseram nos incutir. E, indo além, talvez possamos reafirmar a epidemiologia como a disciplina encarregada de sintetizar as elaborações sobre a compreensão de nossa saúde e doenças que, de forma permanente e dinâmica, construímos (Barreto, no prelo).

Referências bibliográficas

DEAN, K. & HUNTER, D. New directions for health: towards a knowledge for public health action. Social Science and Medicine, 42:745-750,1996.

UNITED STATES. US Congress Office Technol. Assess. Identifying Health Technologies that Work. Searchingfor Evidence. Washington, D.C: US GPO, 1994.

POWER, E. J.; TUNIS, S.R. & WAGNER, J. L. Tecnology assessment and public health. Annual Review of Public Health, 15:561-579, 1994.

EVANS, R. & STODDART, G. Introduction. In: EVANS, R ; BARER, M. & MARMOR, T. (Eds.) Why are somepeople healthy and others not? The determinants of health of populanons. New York: Aldine de Gruyter, 1994.

BARRETO, M. L. Por uma epidemiologia da saúde coletiva. Revista Brasileira de Epidemiologia (no prelo).