14 Trabalho materno e nutrição infantil: situação atual e perspectivas

14 Trabalho materno e nutrição

infantil: situação atual e perspectivas

 

Luiz Augusto Facchini

 

Introdução

O interesse pela relação entre trabalho materno e bem-estar infantil parece estar em franco crescimento. As agências internacionais -Organização das Nações Unidas (ONU), Organização Mundial da Saúde (OMS) e Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) - e os governos de muitos países têm realizado eventos e divulgado manifestos em que expressam intenções sobre os problemas decorrentes da crescente inserção da mulher no mercado de trabalho e da inadequação dos substitutos maternos no cuidado das crianças pequenas (Himes, Landers & Leslie, 1992).

Esta questão é particularmente importante para o Terceiro Mundo, onde a gravidade da crise econômica pressiona de modo mais incisivo a participação feminina na força de trabalho, utilizada como importante alternativa familiar no enfrentamento da pobreza tornada crônica. Nesses países, os baixos investimentos sociais e a carência de infra-estrutura para o cuidado infantil sobrecarregam as famílias e principalmente as mulheres, que acabam respondendo tanto pelas atividades domésticas quanto pelas econômicas (Torres, 1993).

O objetivo central deste trabalho é situar as particularidades da temática e seus vínculos com as questões genéricas da epidemiologia. Na apresentação da situação atual do conhecimento sobre a relação trabalho materno e nutrição infantil, discutem-se os aspectos teórico-metodológicos dos estudos revisados, como época, local, amostra, enfoques e grupos sociais estudados. Na interseção das particularidades da determinação social do problema e das generalidades do método epidemiológico, procuram-se situar algumas perspectivas.

 

Situação atual e perspectivas

A revisão bibliográfica mostrou a relativa escassez de estudos publicados sobre a relação trabalho materno e nutrição infantil, apesar de sua atualidade e relevância. Na consulta aos periódicos de maior destaque na área de medicina, saúde pública e epidemiologia e a bases de dados disponíveis via on-line, como a Med-line, não se identificou um estudo sequer sobre a temática nos últimos 15 anos, o que parece evidenciar o caráter restrito de sua divulgação.

Foi possível, apesar disso, através de contatos com o Consultative Group on Early Childhood Care and Development do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), ter acesso a uma cuidadosa revisão, com mais de setenta referências sobre trabalho materno e bem-estar infantil, feita por Leslie (1989) em fontes bibliográficas alternativas e documentos de periodicidade irregular, livros, brochuras e relatórios de pesquisa, além de periódicos de países do Terceiro Mundo. Dessas referências, selecionamos 25 que, somadas às duas contribuições do Centro de Pesquisas Epidemiológicas do Departamento de Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas (Olinto et al., 1993; Facchini, 1995), totalizaram 27 estudos sobre a relação do trabalho materno com o estado nutricional infantil.

 

Época, local, amostra e resultados

Os trabalhos analisados vão desde o início da década de 60 (Wray & Aguirre, 1969) até meados dos anos 90 (Olinto et al., 1993; Facchini, 1995): um período de mais de trinta anos. Todos os estudos foram realizados em países do Terceiro Mundo, cobrindo vários continentes. Os países mais estudados foram Brasil, Jamaica, Índia, Haiti e Filipinas - com três trabalhos cada um -, seguidos da Colômbia, com dois. Os demais - Bolívia, Chile, Costa Rica, Gana, Guatemala, Indonésia, Nicarágua, Panamá, Peru e San Vicente tiveram um estudo cada. Oito pesquisas referiam-se ao trabalho feminino na zona rural (Wray & Aguirre, 1969; Ballweg, 1972; Grewal, Gopaldas & Gadre, 1973; Rawson & Valverde, 1976; Kumar, 1977; Popkin, 1983; Tripp, 1981; Shah, Walimbe & Dhole, 1979), 14 ao trabalho feminino na zona urbana (Olinto et al, 1993; Facchini, 1995; Bailey, 1981; Adelman, 1983; Bittencourt & DiCicco, 1979; Greiner & Latham, 1981; Zeitlan et al., 1978; Franklin, 1979; Powell & Grantham-McGregor, 1985; Haggerty, 1981; Soekirman, 1985; Moreno-Black, 1983; Tucker & Sanjur, 1988; Vial, Muchnik & Mardones, 1986). Em cinco comparavam-se ambas as realidades (Engle, 1986; Popkin & Solon, 1976; Marchione, 1980; Wolfe & Behrman, 1982; Smith et al, 1983).

As amostras de 12 estudos eram inferiores a duzentas crianças (Ballweg, 1972; Grewal, Gopaldas & Gadre, 1973; Rawson & Valverde, 1976; Kumar, 1977; Tripp, 1981; Shah, Walimbe & Dhole, 1979; Franklin, 1979; Haggerty, 1981; Moreno-Black, 1983; Tucker & Sanjur, 1988; Marchione, 1980; Smith et al, 1983); em oito estudos variavam de duzentas a quinhentas crianças (Olinto et al., 1993; Facchini, 1995; Wray & Aguirre, 1969; Adelman, 1983; Bittencourt & DiCicco, 1979; Greiner & Latham, 1981; Powell & Grantham-McGregor, 1985; Soekirman, 1985) e nos sete restantes eram superiores a quinhentas crianças (Popkin, 1983; Bailcy, 1981; Zeitlan et al., 1978; Vial, Muchnik & Mardones, 1986; Engle, 1986; Popkin & Solon, 1976; Wolfe & Behrman, 1982). Metade dos trabalhos apresentava amostragem aleatória.

Quase um terço dos estudos observou pior estado nutricional nos filhos de mulheres empregadas, quando comparados às crianças de mães nãoempregadas (Wray & Aguirre, 1969; Ballweg, 1972; Grewal, Gopaldas & Gadre, 1973; Rawson & Valverde, 1976; Shah, Walimbe & Dhole, 1979; Adelman, 1983; Bittencourt & DiCicco, 1979; Powell & Grantham-McGregor, 1985).

As diferenças no estado nutricional infantil não foram significativas em cerca de 25% dos estudos (Popkin, 1983; Greiner & Latham, 1981; Zeitlan et al, 1978; Franklin, 1979; Moreno-Black, 1983; Marchione, 1980; Smith et al., 1983). O efeito positivo (Olinto et al, 1993; Facchini, 1995; Bailey, 1981; Tucker & Sanjur, 1988; Vial, Muchnik & Mardones, 1986; Wolfe & Behrman, 1982) e a modificação do efeito negativo em positivo (Kumar, 1977; Tripp, 1981; Haggerty, 1981; Soekirman, 1985; Engle, 1986; Popkin & Solon, 1976) foram observados em cerca de 45% dos estudos. A modificação de efeito esteve na dependência principalmente da idade da criança (Haggerty, 1981; Engle, 1986), da renda familiar e/ou materna (Soekirman, 1985; Popkin & Solon, 1976) e do tipo de trabalho materno (Kumar, 1977; Tripp, 1981; Soekirman, 1985).

 

População

Todas as pesquisas referiam-se a populações materno-infantis de baixa renda, vivendo em bairros da periferia urbana ou em vilas rurais. A idade das crianças variou amplamente, embora cerca de 60% dos estudos tenha enfocado crianças com idade máxima entre 4 e 7 anos. Esta tendência assinala a importância da temática para grupos populacionais muito particulares, os pobres da cidade e do campo, agricultores, operários e marginalizados sociais. Em função disso, estima-se que os futuros estudos continuarão privilegiando esse grupo sociodemográfico.

A seleção de grupos de comparação similares quanto a categorias-chave na determinação da nutrição infantil - como inserção de classe e idade das crianças (Victora, Barros & Vaughan, 1988) -também ajuda a entender os contornos da opção materna pelo trabalho remunerado fora de casa e o seu impacto na nutrição infantil. Esse recorte favorece a sistematização das estratégias familiares de que a classe lança mão para garantir melhores condições de reprodução social. A restrição dos sujeitos elegíveis garante, ainda, melhor delimitação do objeto do estudo, tornando mais factível sua investigação (Kleinbaum, Kupper & Morgenstern, 1982).

Principais enfoques

Em termos gerais, identificaram-se duas abordagens mais correntes sobre o trabalho materno. Nos estudos da área de planejamento familiar, saúde e nutrição, houve certa ênfase na abordagem do trabalho materno na perspectiva da chamada 'nova economia doméstica'. Este enfoque valoriza mais o papel feminino na reprodução, ou seja, a mulher como mãe num sentido mais restrito, ligado à dedicação materna exclusiva ou quase aos cuidados infantis e familiares. Esses estudos tenderam a apresentar uma sociedade sem conflitos, fundada numa repartição equilibrada entre os gêneros e os membros do grupo familiar, cujos papéis, tarefas e espaços seriam mais complementares do que concorrentes. O enfoque considera a família um núcleo estável, imutável, protetor, altruísta, acima das formas mais instrumentais e políticas da sociedade. Nesta perspectiva, os membros do domicílio compartem as mesmas prioridades no uso dos recursos e do tempo no domicílio, havendo concordância consensual na distribuição da renda familiar e na alocação do tempo. A tomada de decisão no domicílio resultaria da simples combinação de vantagens para seus membros (Leslie, 1989; Perrot, 1988).

Boa parte dos estudos que utilizaram esse enfoque foi realizada entre fins da década de 70 e início da década de 80 e enfatizou a maternidade como o papel feminino primordial, justificando, assim, a divisão sexual do trabalho na família e o efeito negativo do trabalho materno remunerado na nutrição infantil (Wray & Aguirre, 1969; Grewal, Gopaldas & Gadre, 1973; Popkin, 1983; Greiner & Latham, 1981; Popkin & Solon, 1976). Estes estudos enfocam, predominantemente, o balanço entre renda e tempo na tomada de decisão familiar. Geralmente ressaltam a esperada diminuição do tempo materno de cuidado dos filhos, em função de sua inserção no trabalho remunerado. Popkin (1983), por exemplo, em um estudo em Laguna, nas Filipinas, registrou que os irmãos aumentavam seu tempo de cuidado infantil quando as mães trabalhavam, mas não o suficiente para compensar o efeito negativo da ausência materna.

Os pais não aumentavam seu tempo de cuidado infantil, e a participação de avós, tias e vizinhas não foi discutida.

Principalmente a partir da década de 80, foram realizados vários estudos que criticavam as interpretações da 'nova economia doméstica'. Os estudos com este enfoque crítico (Facchini, 1995; Tucker & Sanjur, 1988; Vial, Muchnik & Mardones, 1986; Engle, 1986; Wolfe & Behrman, 1982) realçam o papel feminino na produção, ou seja, a mulher como agente social capaz de carrear recursos financeiros para a família de modo tão eficiente quanto o homem. O enfoque afirma que, na família, muitas vezes ocorrem padrões de desigualdade no uso dos recursos. Evidencia também que a desigualdade de direitos e obrigações na família está relacionada, dentre outros aspectos, à forma como os membros participam da constituição da renda familiar e às diferentes obrigações de homens e mulheres, dentro e fora do domicílio. Igualmente destaca que a decisão familiar sobre o uso dos recursos depende fortemente do poder econômico de barganha de cada um dos membros do domicílio. Revela que de modo crescente as mulheres têm assumido parcial ou totalmente a responsabilidade pelo sustento dos filhos e/ou de toda a família, o que, além da sobrecarga que acarreta, tem permitido maior participação materna nas decisões familiares.

Como contraponto ao enfoque da 'nova economia doméstica', os estudos com a abordagem crítica tenderam a reforçar um possível efeito protetor do trabalho materno remunerado na nutrição infantil. Tucker & Sanjur (1988) ressaltam que crianças com mães empregadas tendem a ter ingesta dietética e níveis de hemoglobina aumentados e não diferem significativamente quanto às medidas antropométricas das crianças de mães donas de casa. Para as autoras, o esperado efeito negativo da menor presença materna no cuidado dos filhos e do domicílio não aparece quando os substitutos compensam adequadamente esse tempo. Neste caso, a renda do trabalho materno passaria a assumir uma importância-chave na relação com a nutrição infantil. Além disso, destacam que o trabalho expõe as mães a novas idéias e experiências, que aumentam sua habilidade para processar as informações. A mãe com essa diferenciação teria maior possibilidade de manter o emprego e obter maior salário. Nesta perspectiva, o aumento das oportunidades para as mulheres - tanto em termos de emprego e renda quanto em termos de educação e desenvolvimento pessoal - beneficiaria não apenas a mulher, mas também a criança.

 

Modelo teórico

A intrincada relação entre os diferentes aspectos da vida social, familiar e individual costuma dificultar a visão dos determinantes da nutrição infantil. Este problema esteve bem presente em boa parte dos estudos, principalmente nos mais antigos, que exploravam a relação entre trabalho materno e nutrição infantil de modo menos complexo. Autores que avaliaram mais cuidadosamente a literatura desta área têm sugerido que o efeito geral do trabalho materno na nutrição infantil pode ser mais bem entendido se variáveis secundárias ou intermediárias forem cada vez mais caracterizadas e de forma melhor (Himes, Landers & Leslie, 1992; Leslie, 1989). Isto indica que a concepção global de mães trabalhadoras deve ser mais bem delimitada, especialmente quanto a aspectos mais específicos dos padrões de vida familiar e da inserção produtiva materna (Torres, 1993). A caracterização de importantes variáveis socioeconômicas e familiares, desconsideradas na maioria das pesquisas anteriores, atende a esse preceito.

Variáveis intermediárias, que dependem em boa parte do tipo de trabalho materno - como a participação da mãe na administração de alimento à criança, a disponibilidade de bens eletrodomésticos e de sanitário no domicílio e o estado nutricional infantil no início do estudo - também deverão ser mais bem caracterizadas. Nesta relação de variáveis intermediárias, também é importante lembrar outros processos, como por exemplo a rede de apoio familiar e extrafamiliar formada por parentes, vizinhos e amigos; a composição da renda familiar, incluindo recursos não-monetários; a participação materna na estrutura do gasto familiar; os gastos com alimentação, cuidados infantis, aquisição de bens; o tempo dedicado ao cuidado dos filhos e a qualidade do cuidado; a participação materna nas decisões da vida familiar e na qualidade das relações intrafamiliares. Também é recomendável explorar melhor a relação do trabalho materno e da nutrição infantil com variáveis como, por exemplo, tipo de família; renda familiar e materna; idade, escolaridade e estado civil maternos; chefia da família; morbidade materna e infantil e problemas familiares.

Desvendar essa rede, caracterizando-a, ainda que de modo parcial, possivelmente será uma das ênfases dos novos estudos. Nesta

perspectiva, a elaboração de modelos teóricos, como o da Figura 1 (Facchini, 1995), deverá ter destaque crescente dentre os procedimentos utilizados para demonstrar a articulação entre processos selecionados e a nutrição infantil. Ainda assim, um modelo não deve ser entendido como uma estrutura fechada, acabada, tampouco como a agregação irracional de variáveis. E apenas um esforço para mudar o ponto de observação do epidemiologista, considerando as relações entre processos sociais não sob a ótica exclusiva da biologia ou da estatística, mas também a partir da lógica e do controle das ciências sociais.

FIGURA 1 - Trabalho materno e nutrição infantil: modelo teórico

 

Metodologia A preocupação com a validade das medidas, evidenciada pelo maior rigor nos aspectos metodológicos e logísticos, mostrou-se uma tendência mais marcante nos estudos realizados nos últimos 15 anos (Olinto et al., 1993; Facchini, 1995; Tucker & Sanjur, 1988; Vial, Muchnik & Mardones, 1986; Engle, 1986). O treinamento dos auxiliares de pesquisa para a coleta de dados destaca-se como um aspecto a ser enfatizado pelos futuros estudos, visando à melhoria da validade das medidas. O exame das falhas metodológicas mais importantes dos estudos também deverá ser enfatizado nas futuras investigações sobre trabalho materno e nutrição infantil.

Como o 'enviesamento' das medidas pode se manifestar mesmo com esses cuidados, a análise dos dados também será cada vez mais estratégica para a avaliação desse problema. Por exemplo: evidências de comportamento coerente dos tradicionais indicadores de estado nutricional - peso/idade, altura/idade e ganho de peso, medidos simultaneamente - em relação ao trabalho materno podem reforçar a validade das medidas estudadas, da mesma maneira que semelhanças com os achados de outros autores que estudaram as mesmas populações e/ou locais (Facchini, 1995).

 

Delineamento

A grande maioria dos delineamentos foi de tipo transversal, havendo apenas quatro estudos longitudinais (Facchini, 1995; Bailey, 1981; Vial, Muchnik & Mardones, 1986; Engle, 1986) e dois de tipo etnográfico (Grewal, Gopaldas & Gadre, 1973; Rawson & Valverde, 1976). Porém, o delineamento transversal não garante a anterioridade do trabalho materno em relação à nutrição infantil. Neste sentido, os estudos de coorte são vantajosos, pois proporcionam precisão no estabelecimento cronológico da exposição e de seu efeito (Leslie, 1989), superando o problema da causalidade reversa, muito freqüente nos estudos transversais (Rothman, 1986).

Entretanto, os custos e as dificuldades no acompanhamento da população por longos períodos são desvantagens importantes dos estudos longitudinais. Ainda assim, durante os primeiros seis anos de vida, o ganho e o déficit de peso para a idade revelam-se indicadores muito sensíveis da variabilidade do estado nutricional infantil (Facchini, 1995), mesmo em períodos curtos. Assim, coortes seguidas por aproximadamente seis meses poderão ser efetivas na observação do impacto do trabalho materno remunerado na nutrição infantil.

Por outro lado, as restrições do espaço social (bairros) e do período de acompanhamento, geralmente feitas por conveniência de amostragem e logística, também reduzem os custos do estudo e contribuem para a exeqüibilidade da seleção e da observação da coorte (Kleinbaum, Kupper & Morgenstern, 1982).

 

Definição do trabalho materno

A definição de trabalho materno é um dos aspectos mais cruciais dessa temática, pois se feita inadequadamente pode impedir a observação de diferenças e tendências entre grupos. Em 76% dos estudos, as mães foram categorizadas apenas em empregadas e não-empregadas. Em cerca de 40% dos estudos, também foi caracterizado o tempo materno dispendido com o trabalho remunerado. A subcategorização do trabalho materno remunerado foi enfocada por cerca de 30% dos estudos, enquanto apenas 16% das investigações avaliaram diferenças salariais e/ou da renda materna.

Uma caracterização mais complexa da inserção materna no trabalho remunerado e de suas atividades domésticas é extremamente importante para os futuros estudos. A constituição de três ou mais grupos de comparação também pode ser vantajosa, seja revelando um efeito dose-resposta, seja melhorando a capacidade de amostragem em apontar tendências estatisticamente significativas (Facchini, 1995).

 

Avaliação do estado nutricional A grande maioria avaliou o estado nutricional infantil com medidas antropométricas ou dietéticas adequadas e referidas a padrões internacionais reconhecidos. Os deficits de peso para a idade e altura para a idade foram os indicadores nutricionais mais investigados, respectivamente em 76% e 40% dos estudos. Embora tenham sido identificados apenas dois estudos sobre ganho de peso (Facchini, 1995; Vial, Muchnik & Mardones, 1986), futuros estudos deveriam utilizar mais este indicador, tanto pela relativa facilidade em sua obtenção quanto pela sua grande sensibilidade para evidenciar mudanças a curto prazo no estado nutricional infantil.

Aparentemente, a nutrição indica apenas uma dimensão física do desenvolvimento infantil, que possui importantes dimensões psicossociais e culturais. Entretanto, seu alcance poderá ser mais adequadamente apreciado relacionando-a a indicadores de desenvolvimento propriamente ditos, mas também com a morbidade comum, o uso de serviços da saúde e a cobertura vacinal.

 

Método de análise e controle de fatores de

confusão

Considerando o período relativamente longo do levantamento bibliográfico, os métodos de análise utilizados mostraram um contraste marcante, identificando-se desde a simples descrição dos resultados até as mais sofisticadas técnicas estatísticas de regressão multivariada. Nove estudos exploraram a relação entre trabalho materno e nutrição infantil através de análise bivariada (Wray & Aguirre, 1969; Ballweg, 1972; Grewal, Gopaldas & Gadre, 1973; Rawson & Valverde, 1976; Tripp, 1981; Shah, Walimbe & Dhole, 1979; Bittencourt & DiCicco, 1979; Haggerty, 1981; Moreno-Black, 1983), enquanto os 18 restantes o fizeram mediante análise multivariada. O controle dos fatores de confusão foi um aspecto problemático em muitos estudos, embora cerca de 60% das investigações tenham adotado procedimentos com essa finalidade. Os problemas relacionados aos métodos de análise dos dados são especialmente relevantes na discussão desta temática e podem ser ilustrados pelo estudo de Popkin (1983) nas Filipinas. Inicialmente, através de análise bivariada, ele identificou um efeito negativo do trabalho materno remunerado na nutrição infantil. Posteriormente, através da análise multivariada do mesmo banco de dados, observou uma modificação marcante de seus achados. Estas duas situações demonstram claramente tanto a complexidade da relação entre trabalho materno remunerado e nutrição infantil quanto o fato de que diferentes conclusões podem ser estabelecidas dos mesmos dados, dependendo do método de análise que se utilize.

Portanto, os futuros estudos precisarão tratar claramente desta questão. O aumento no número de variáveis estudadas pode ser uma estratégia importante no sentido de captar detalhes importantes da população sob estudo. Uma análise bivariada rigorosa, que explore a associação do trabalho materno e da nutrição infantil com cada uma das demais variáveis coletadas, também é essencial para a identificação de fatores de confusão. Da mesma forma, a seleção de maior número de variáveis para a análise multivariada, utilizando-se articuladamente um critério de associação mais amplo (p < 0,1) e um modelo de análise teoricamente embasado.

Estes procedimentos, aliados às restrições praticadas na seleção da população, deverão permitir um controle bastante efetivo dos fatores de confusão, reforçando a certeza de que as diferenças encontradas na nutrição infantil não são fruto de diferenças nos grupos de comparação, mas do efeito do trabalho materno remunerado. As restrições praticadas quanto à população, ao lugar e ao tempo deverão melhorar a comparabilidade dos grupos e a eficiência estatística dos testes selecionados (Kleinbaum, Kupper & Morgenstern, 1982).

DISCUTINDO A CAUSALIDADE

Os estudos publicados parecem revelar uma controvérsia importante a respeito do efeito do trabalho materno remunerado nas condições nutricionais das crianças. Autores que revisaram amiúde esta temática (Himes, Landers & Leslie, 1992; Leslie, 1989) enfatizam vários problemas metodológicos que podem ter determinado boa parte das diferenças entre os achados. Entre os aspectos problemáticos, destacam-se as inadequações no tamanho das amostras, nos métodos de análise estatística e no controle de fatores de confusão, além da grande variedade de definições utilizadas para caracterizar o trabalho materno, mais do que a nutrição infantil. Em cerca de 50% dos estudos as amostras eram pequenas, com menos de duzentas crianças, dificultando a observação de diferenças significativas entre os grupos de comparação. Cerca de um terço dos estudos utilizou análise bivariada simples, e praticamente a metade das investigações não controlou adequadamente importantes fatores de confusão, tais como a idade das crianças, a idade de quem cuida delas, o tipo e o tempo de trabalho doméstico. O predomínio na categorização do trabalho materno em empregadas versus não-empregadas também evidencia marcante reducionismo na caracterização do problema e uma visão compartimentada dos papéis femininos e especialmente maternos.

As possibilidades de ambos os efeitos, negativo e positivo, do trabalho materno sobre as condições de saúde e nutrição infantis também são levantadas na explicação da inconsistência dos achados. Devido a suas altas necessidades nutricionais, decorrentes da combinação de efeitos do rápido crescimento e da alta prevalência de doenças infecciosas, bem como de sua incapacidade em consumir grandes quantidades de alimentos em uma única vez, as crianças, especialmente menores de seis anos de idade, necessitam freqüentemente de alimentos densos em nutrientes. As mães que não trabalham fora de casa podem ser mais capazes de assegurar refeições mais constantes aos filhos, mas as que trabalham remuneradamente podem ser mais capazes de produzir ou comprar alimentos mais caros, como óleos, legumes e produtos animais, proporcionar dietas mais ricas em proteínas e energia aos filhos (Himes, Landers & Leslie, 1992) e, assim, melhorar-lhes a nutrição.

Apesar da complexidade do tema e dos conflitos entre os achados bibliográficos, os estudos que encontraram um efeito negativo do trabalho materno na nutrição infantil não permitem uma razoável confiança em sua generalização (Himes, Landers & Leslie, 1992) para realidades urbanas industrializadas, pois referem-se principalmente a populações rurais e ao trabalho na agricultura. Além disso, são os mais antigos - realizados principalmente no transcurso dos anos 70 -, com maiores problemas metodológicos e sem o controle de uma série de importantes fatores de confusão (Leslie, 1989).

Também é preciso levar em conta a possibilidade de uma efetiva modificação do efeito ao longo do tempo. Na última década, verificaram-se grandes mudanças político-culturais em quase todo o mundo, com reflexos importantes na estrutura familiar e no mercado de trabalho, aliadas à persistência da crise econômica, ao achatamento da renda familiar da classe operária e ao alto preço dos alimentos (Himes, Landers & Leslie, 1992; Leslie, 1989). Nos últimos trinta anos, também observou-se o incremento das tendências internacionais de aumento da urbanização, diminuição do tamanho da família, ampliação dos espaços sociais ocupados pelas mulheres e disponibilidade de serviços de apoio ao cuidado infantil como creches e pré-escolas. Estas condições parecem haver pressionado fortemente a mudança histórica do efeito do trabalho materno na nutrição infantil, pois a participação materna no orçamento familiar aumentou substancialmente nos últimos anos, passando a proporção de mulheres na força de trabalho paga dos países subdesenvolvidos de 28%, em 1950, a 32%, em 1985, e a 39%, em 1991 (Torres, 1993; Sivard, 1987).

Nos estudos realizados nos últimos 15 anos em populações urbanas, a controvérsia e a dualidade do efeito cederam lugar a evidências de uma associação positiva e extremamente significativa entre trabalho materno remunerado e nutrição infantil e de uma melhoria desta última com o aumento da inserção materna no mercado de trabalho (efeito dose-resposta). Nesta perspectiva, mesmo com a contribuição materna para a nutrição infantil ocorrendo através da combinação dos efeitos da participação materna nos cuidados infantis e no trabalho remunerado, a preponderância foi deste último processo.

DETERMINANTES BÁSICOS DA NUTRIÇÃO INFANTIL

O mercado de trabalho reflete a vitalidade econômica do aparelho produtivo da sociedade capitalista. Quando há mais emprego, há mais desenvolvimento social, familiar e individual, existindo melhores condições de vida e de saúde. Assim, a reprodução social de uma dada formação, ao mesmo tempo que é dinamizada pela atividade produtiva, retroalimenta esta última, garantindo maior consumo, maior demanda de bens e serviços. Foi justamente num momento de maior oferta de empregos femininos (Facchini, 1995) que se observou um poderoso efeito do trabalho materno remunerado na nutrição infantil. Neste estudo, o trabalho materno remunerado destacou-se como o mais forte determinante de um aspecto essencial da sobrevivência infantil: o estado nutricional (Facchini, 1995).

Para entender melhor esta determinação, parece importante detalhar as análises sobre o impacto da renda familiar na nutrição infantil, considerando os processos de alocação de recursos no domicílio segundo o gênero do provedor. Neste caso, seria desejável detalhar as prioridades no gasto familiar, especificando o gênero dos contribuintes do orçamento doméstico e os graus de influência ou controle de diferentes aspectos da tomada de decisão segundo o sexo.

O detalhamento de aspectos relacionados à dieta e à ingesta alimentar infantis são igualmente prioritários para melhor conhecimento dos processos articulados em torno da relação trabalho materno versus nutrição infantil. De acordo com as recomendações de vários autores (Himes, Landers & Leslie, 1992; Leslie, 1989; Olinto et al, 1993; Hawes & Scotchmer, 1993), deve ser dado especial destaque à identificação da qualidade e da quantidade dos alimentos ingeridos pelas crianças e, assim, para os deficits em nutrientes.

Análises particularizadas sobre idade da criança (Haggerty, 1981; Engle, 1986), renda familiar e materna (Kumar, 1977; Soekirman, 1985; Popkin, 1976) e tipo de trabalho materno (Kumar, 1977; Tripp, 1981) também são essenciais, pois estas variáveis podem confundir ou modificar o efeito do trabalho materno. Em dois estudos (Haggerty, 1981; Engle, 1986), o estado nutricional dos filhos de mulheres empregadas era pior do que o das crianças de mulheres não-empregadas até um ano de idade e melhor após essa idade. Além disso, a idade do substituto materno no cuidado infantil, o tipo de família, o tipo de ocupação materna é o tempo de trabalho ou a duração da jornada também mostraram mudanças no efeito do trabalho materno na nutrição infantil. A idade da criança é essencial, não só porque as mais velhas facilitam a liberação materna para o trabalho remunerado, mas também porque as mais jovens ganham peso mais rapidamente.

Na ausência de uma retaguarda de serviços, especialmente públicos, a participação nos cuidados infantis de filhos mais velhos, pais e avós, dentre outros, revela-se fundamental, não só na melhor distribuição da carga de trabalho domiciliar entre os membros da família, mas também na liberação materna para a realização de atividades remuneradas que garantam melhor padrão de reprodução familiar. Assim, as famílias maiores podem representar uma facilidade na liberação materna para o mercado de trabalho, uma vez que os irmãos mais velhos, avós e parentes, vivendo na mesma casa ou no mesmo bairro, poderão participar dos cuidados infantis.

Famílias maiores, entretanto, necessitam de mais recursos para satisfazer as necessidades básicas. Alguns autores situam, nesta encruzilhada, as razões da ocorrência de maiores taxas de pobreza entre crianças do que entre adultos (Perrot, 1988). Esta situação parece não depender do mecanismo mais direto - pais mais pobres tendo mais filhos -, mas decorrente da menor participação materna no trabalho remunerado e da maior demanda de gastos determinadas por maior número de crianças pequenas no domicílio, que resultaria na redução da renda familiar e, assim, no aumento da pobreza.

Por outro lado, a inserção materna no trabalho remunerado é maior entre as mulheres vivendo sem companheiro (solteiras ou separadas), justamente quando é pequena ou nula a participação dos pais no esquema familiar de cuidado dos filhos (Facchini, 1995). O efeito próprio dessas variáveis poderá ser mais bem investigado em estudos com amostras maiores e mais heterogêneas.

Devido a sua escassez, os serviços de apoio ao cuidado dos filhos precisam ser garantidos através de uma ação objetiva do Estado e do empresariado.

Os sindicatos de trabalhadores devem incrementar a luta por esse direito e os maridos precisam participar mais efetivamente da criação dos filhos, compartindo mais com suas esposas as tarefas cotidianas. Caso contrário, a contradição das mulheres frente às demandas econômicas crescentes e a falta de alternativas no cuidado dos filhos irá aumentar, sobrecarregando-as ainda mais e promovendo o mal-estar de mães e filhos.

A infra-estrutura da família também mostrou-se como eixo fundamental, através do qual se processa o efeito do trabalho materno, com especial destaque para qualidade do bairro, disponibilidade domiciliar de água encanada, sanitário e chuveiro e bens eletrodomésticos, principalmente aqueles relacionados à conservação e à preparação dos alimentos, como por exemplo geladeira e liquidificador. Acumulados ao longo do tempo, esses recursos apareceram como uma reserva ou poupança familiar capaz de garantir melhores condições de reprodução. Na classe operária, o número de adultos empregados na família é a base dessa acumulação.

Sabe-se que água encanada e equipamentos como, por exemplo, chuveiro elétrico e sanitário com descarga melhoram as condições de higiene familiar e infantil, diminuindo a ocorrência de diarréia e infecções e, assim, potencializando a nutrição infantil (Facchini, 1995). Estudos com amostras maiores poderão detalhar as relações dessas condições de conforto com a vulnerabilidade infantil à desnutrição. Neste caso, o dimensionamento da miséria e da desnutrição infantil poderia ser estimado, em termos nacionais e regionais, a partir de dados secundários, como os produzidos pela Pesquisa Nacional de Amostras Domiciliares (PNAD/IBGE) e dados coletados pelos serviços da saúde comunitária. Em outra perspectiva, os marcadores de conforto e nutrição poderiam ser utilizados no estabelecimento de ações prioritárias de promoção da saúde, a serem encaminhadas nos níveis municipal, estadual e federal.

 

Conclusão

As inconsistências dos achados sobre a relação entre trabalho materno e nutrição infantil são atribuídas fundamentalmente às diferenças entre os estudos, principalmente quanto a definição e mensuração do trabalho materno, delineamento, variáveis estudadas e controladas, análise estatística e enfoque teórico (Leslie, 1989; Facchini, 1995; Tucker & Sanjur, 1988).

A organização cronológica dos estudos revisados revelou, no entanto, certo movimento lógico, uma aparente tendência histórica nos achados. Nos trabalhos mais antigos, observou-se um predomínio do efeito negativo do trabalho materno remunerado na saúde e na nutrição infantis. No período intermediário, os estudos mostraram maior variabilidade, boa parte deles não evidenciando diferenças estatisticamente significativas, enquanto as pesquisas mais recentes já revelam clara tendência em direção a um efeito positivo do trabalho materno remunerado na nutrição das crianças.

A possível modificação do efeito do trabalho materno na nutrição infantil seria fruto das transformações nos padrões de reprodução familiar e de classe observadas nos últimos trinta anos nas diferentes sociedades. Embora os dados dos diferentes estudos não sejam diretamente comparáveis, são úteis para mostrar uma certa inversão de tendências históricas. Aquilo que era negativo passa a ser positivo para a saúde e principalmente para a nutrição infantil. Ou seja, com o tempo, parece que o efeito positivo do cuidado da criança pela mãe deixa de se sobrepor ao do trabalho materno remunerado, que ganha importância.

A realização de novas pesquisas, levando em conta os aspectos teóricometodológicos salientados, poderá confirmar esta tese. Para um exame mais completo deste objeto de conhecimento, seria desejável articular estudos quantitativos, sofisticados em termos de análise estatística, com estudos qualitativos, capazes de revelar a contribuição dos aspectos culturais na conformação das desigualdades no crescimento e no desenvolvimento infantis. Numa perspectiva interdisciplinar, seria vantajoso combinar a contribuição de especialistas das mais diversas áreas, como por exemplo economia, medicina, nutrição, antropologia e epidemiologia.

Para a incorporação deste conhecimento à cidadania, também é necessário que a população estude e discuta a questão, identificando estratégias sociais de diminuição dos custos do cuidado infantil e de liberação das mães para o trabalho remunerado. Com isso, o encaminhamento e o apoio de políticas públicas destinadas a esta problemática poderão ser mais eficazes.

 

Referências bibliográficas

ADELMAN, C. An Analysis of the Effect of Maternal Care and Other Factors Affecting the Growth of Poor Children in Lima, Peru, 1983. Thesis. Baltimore: Johns Hopkins University, School for Hygiene and Public Health.

BAILEY, W. Clinical undernutrition in the Kingston/St. Andrew metropolitan area: 1967-1976. Sociology Science Medical, 15:471-477, 1981.

BALLWEG, J. Family characteristics and nutrition problems of preschool children in Fond Parisien, Haiti. Environmental Child Health, 18:230-243,1972.

BITTENCOURT, S. & DICICCO, E. Child Care Needs of Low Income Women: urban Brazil. Washington, D.C.: Overseas Education Fund, of the League of Women Voters, 1979.

ENGLE, P. Child Care Strategies of Working and Non-Working Women in Rural and Urban Guatemala. Paper presented at the American Association for the Advancement of Science Meetings. Philadelphia, Pennsylvania, 1986.

FACCHINI, L. A. Trabalho Materno e Ganho de Peso Infantil. Pelotas: Editora Universitária, 1995.

FRANKLIN, D. L. Malnutrition and poverty: the role of mother's time and abilities. Paper prepared for the Research Triangle Institute, Economic Department (processed), 1979.

GREINER, T. & LATHAM, M. C. Factors associated with nutritional status among young children in St. Vincent. Ecology of Food and Nutrition, 10:135-141,1981.

GREWAL, T; GOPALDAS, T. & GADRE, V.J. Etiology of malnutrition in rural Indian preschool children (Madhya Pradesh). Environmental Child Health, 19:265-270,1973. HAGGERTY, P. A. Women's Work and Child Nutrition in Haiti. Thesis. Boston: Massachusetts Institute of Technology, 1981.

HAWES, E. & SCOTCHMER, C. (Ed.) Children for Health. Londres: Child-to-Child Trust, 1993.

HIMES, J. R.; LANDERS, C. & LESLIE, J. Women, work and child care. In: INNOCENTI GLOBAL SEMINAR. Summary Report. Florença: Unicef, 1992.

KLEINBAUM, D. G.; KUPPER, L. L. & MORGENSTERN, H. Epidemiologic Research: principles and quantitative methods. Nova York: Lifetime Learning Publ., 1982.

KUMAR, S. K. Role of the Household Economy in Determining Child Nutrition at Low Income Levels: a case study in Kerala. Ithaca, Nova York: Cornell University, Department of Agricultural Economics, Occasional Papers n" 95, 1977.

LESLIE, J. Women's work and child nutrition in the third world. In: LESLIE, J. & PAOLISSO, M. (Ed.) Women, Work, and Child Welfare in the Third World. Colorado: Westview Press, 1989.

MARCHIONE, T. J. Factors associated with malnutrition in the children of western Jamaica. In: JEROME, N. W; KANDEL, R. F. & PELTO, G. H. (Ed.) Nutritional Anthropology: contemporary approaches to diet and culture. Pleasantville, Nova York: Redgrave Publ. Co., 1980.

MORENO-BLACK, G. Dietary status and dietary diversity of native highland Bolivian children. Ecology of Food and Nutrition, 13:149-156, 1983.

OLINTO, M. T. A. et al. Determinantes da desnutrição infantil em uma população de baixa renda: um modelo de análise hierarquizado. Cadernos de Saúde Pública, 9 (sup.l):14-27, 1993

PERROT, M. Os Excluídos da História. São Paulo: Paz e Terra, 1988.

POPKIN, B. M. Rural women, work and child welfare in the Philippines. In: BUVINIC, M.; LYCETTE, M. & MCGEEVEY, W. P. (Ed.) Women and Poverty in the Third World. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1983.

POPKIN, B. M. & SOLON, F. S. Income, time, the working mother and child nutrition. Environment al Child Health, 22:156-166, 1976.

POWELL, C. A. & GRANTHAM-MCGREGOR, S. The ecology of nutritional status and development in young children in Kingston, Jamaica. American Journal Clinical Nutrition, 41:1.322-1.331, 1985. RAWSON, I. G. & VALVERDE, V. The etiology of malnutrition among preschool children in rural Costa Rica. Environmental Child Health, 22:12-17, 1976.

ROTHMAN, K.J. Modem Epidemiology. Boston: Little, Brown, 1986.

SHAH, P. M.; WALIMBE, S. R. & DHOLE, V. S. Wage-earning mothers, mothers-substitutes and care of the young children in rural Maharashtra. Indian Pediatrics, 16:167173, 1979.

SIVARD, R. L. Women: a world survey. Washington: World Priorities, 1987.

SMITH,. M. E et al. Socioeconomic, education and health factors influencing growth of rural Haitian children. Ecology of Food and Nutrition, 13:99-108, 1983.

SOEKIRMAN. Women's Work and its Effect on Infants' Nutritional Status in Central Java, Indonesia. Paper presented at the 13th International Congress of Nutrition. Brighton, England, 1985.

TORRES, S. Mulher chefia 20% das casas do País. Folha de S. Paulo. 26 ago. 1993. Cotidiano: Terceiro Caderno, 3-1.

TRIPP, R. B. Farmers and traders: some economic determinants of nutritional status in Northern Ghana. Journal Tropical Pediatrics, 27:15-22, 1981.

TUCKER, K. & SANJUR, D. Maternal employment and child nutrition in Panama. Sociology Science Medical, 26(6):605-612, 1988.

VIAL, I. V; MUCHNIK, E. R. & MARDONES, F. S. Women's Market Work, Infant Feeding and Infant Nutrition in a Low Income Urban Setting. Santiago: Institute of Nutrition and Food Technology, 1986.

VICTORA, C. G; BARROS, F. C. & VAUGHAN, J. P. Epidemiologia da Desigualdade. São Paulo: Hucitec, 1988.

WOLFE, B. L. & BEHRMAN, J. R. Determinants of child mortality, health and nutrition in a developing country. Journal of Development Economics, 11:163-194, 1982.

WRAY, J. D. & AGUIRRE, A. Protein-calorie malnutrition in Candelaria, Colombia: I. Prevalence, social and demographic causal factors. Journal of Tropical Pediatrics, 15:76-98, 1969.

ZEITLAN, M. et al. Breast feeding and nutritional status in depressed urban areas of greater Manila, Philippines. Ecology of Food and Nutrition, 7:103-113, 1978.