Parte 3 – Investimento sociale austeridade fiscal: desafios

Parte 3 – Investimento social e

 

austeridade fiscal: desafios

9. Renúncia fiscal e regulação

 

do setor privado de planos e

 

seguros de saúde

 

Sulamis Dain 1

 

Introdução

 

Este capítulo constitui-se do que discutimos sobre o SUS no contexto da relação público-privada em saúde na mesa redonda “Investimento Social e Austeridade Fiscal: desafios para o planejamento e a gestão pública”, parte do I Congresso Internacional de Políticas de Saúde da UFFS.

Trata-se de um corajoso evento e uma corajosa iniciativa da Universidade Federal da Fronteira Sul – Campus Chapecó e do CEBES, em momento de extrema gravidade para a vida nacional. Saudações e carinho aos cidadãos de Chapecó, pela bravura e resiliência diante da tragédia que se abateu sobre todos.

 

Antecedentes e dimensões estruturais da

sociedade brasileira

 

Para articular a trajetória do SUS e da política social com questões estruturais da economia e da sociedade brasileira, tomamos como ponto de partida o artigo em coautoria com o professor Carlos Lessa, intitulado Estado e Capitalismo no Brasil. Neste artigo, estudamos a diferença entre a periferia e o subdesenvolvimento latino-americano relativamente às demais periferias. A nosso juízo, ao contrário das demais periferias, existiam aqui estados nacionais capazes de organizar acordos políticos e divisão de áreas com o segmento privado da economia.

No caso do Brasil, o primeiro ponto a observar, da industrialização pesada até o processo de internacionalização, é o estabelecimento de um grande acordo, que reservou uma parte da riqueza brasileira para o capital nacional na forma do capital da engenharia básica dos setores de construção civil, agricultura e financeiro nacional. Esses setores foram sempre protegidos quanto à lucratividade, o que é muito importante para entender que sempre houve aqui um espaço de acumulação e uma reserva, não só de mercado, mas de lucro e de participação na riqueza nacional. Isso forja nossos valores e acentua a desigualdade econômica e social fruto de nosso passado escravocrata mal resolvido. Essa trajetória é importante por delimitar estruturas de poder e a organização institucional do país, circunscrevendo o espaço de liberdade para expressão da democracia brasileira e limitando o processo de configuração de uma sociedade mais igualitária.

Diante de tais restrições, o processo de democratização do Brasil tem sido longo e penoso. Embora tenhamos avançado muitíssimo a partir da Constituição de 1988, consolidando a abertura política, a recuperação dos direitos civis, políticos e, posteriormente, dos direitos materiais e direitos sociais, enfrentamos grande dificuldade em levar esse processo até às últimas consequências. Partimos de uma situação de desigualdade estrutural, desigualdade profunda que não se esgota na desigualdade de renda, mas que está dada pelo patrimonialismo brasileiro. Estamos vivendo as consequências desse processo secular, e é necessário lembrá-lo para identificar o campo de oposição e o campo de resistência aos avanços sociais.

 

O Austericídio como ideia

 

Além deste marco estrutural, gostaríamos de considerar a infeliz opção por uma política fiscal recessiva, que, por longos períodos, tem ignorado a importância do papel do Estado no gasto autônomo de recuperação de economias em situação de crises econômicas, em que os gastos sociais são protagonistas centrais. Na verdade, quando se corta o gasto público, em nome da redução do déficit público, pratica-se o austericídio, uma vez que a consequência imediata é a queda do emprego, da renda e da arrecadação tributária.

Há de se destacar o caráter nefasto da austeridade como inspiração de uma política fiscal recessiva. A austeridade fiscal penaliza os mais pobres, além de associar equivocadamente a crise da dívida ao caráter dito perdulário da política social. Na verdade, o déficit se recompõe, em função da queda da receita, decorrente da redução do nível de atividade, acompanhado de desalento, de desemprego, de adoecimento da população. Qualquer bom economista de qualquer linha de pensamento econômico tem a obrigação profissional de não esquecer estes dados da realidade.

 

A política social: custo ou

investimento?

 

Keynes é a pedra angular na afirmação da importância do gasto autônomo para o dinamismo da economia, mas há outro autor, anterior ao Keynes, Gunnar Myrdal, autor sueco, que, juntamente com Alva Myrdal, escreveu o manifesto do partido socialista sueco, no final da década de 30. Nele, defendeu-se a ideia de que os gastos sociais em saúde, educação e assistência social, longe de serem considerados custos sociais, eram, efetivamente, investimentos sociais (gastos autônomos do Estado) capazes de fomentar o crescimento demográfico, a taxa de crescimento da renda e do produto e de diminuir a desigualdade econômica.

Primeiramente a Suécia, nos anos 40, depois os demais países nórdicos e, mais recentemente, outros países europeus, como a Holanda, recuperaram dinamismo e alcançaram a sustentabilidade nas políticas sociais de longo prazo. Em tais políticas, saúde e educação deixam de ser somente parte de estratégias governamentais conjunturais e passam a ser parte estruturante dos valores igualitários destas sociedades, contrastando com a condição brasileira, historicamente desfavorável ao avanço social.

Outro aspecto a trazermos para o debate é a situação da Europa do imediato pós-guerra. Numa sociedade que emergia de uma situação muito dramática, o conflito e seus agravos sobre a população produziram a diluição de hierarquias e a mobilização da solidariedade. Consequentemente, as políticas sociais passaram a ser mais aceitas por vários partidos, e as ideias de universalização de direitos ocuparam as agendas e as ações concretas dos governos europeus.

 

Brasil: o público e o privado, o individual e o

coletivo

 

A nefasta combinação do patrimonialismo e do conservadorismo na visão de gastos pautados pela austeridade preserva e promove a hegemonia da privatização do interesse público e a desvalorização da universalidade na configuração das políticas sociais, notadamente saúde e educação. Certamente este viés político-ideológico se manifesta na relação público-privada de políticas de saúde, em que a desigualdade polariza os interesses e expressa a supremacia dos mais favorecidos em benefícios fiscais para o setor privado de saúde e para seus usuários.

Passando ao tema do ajuste, nunca tivemos um momento de bonança social, porque se olharmos o período da Constituição de 1998, o ataque à previdência e à saúde foi imediato. No início dos anos 90, a saúde fazia parte do orçamento da seguridade social com 30% do total dos recursos, ocorrendo imediatamente sua desvinculação, em favor de interesses fiscais.

Tendo aprovado uma Constituição que aliava ao direito individual o direito coletivo, de cidadania, o país assistiu aparvalhado à reforma da previdência do governo Collor. E o conceito do direito ao benefício por tempo de serviço foi prontamente substituído pela ideia do tempo de contribuição, remetendo novamente ao direito individual, baseado em contribuições diretas.

As políticas de ataque sistemático à previdência e à saúde observadas desde 1988 visam revogar o direito de cidadania e explicam o longo período de apropriação dos recursos do orçamento da seguridade social, sacrificados ao ajuste fiscal. Neste longo período, de 1998 a 2015, a saúde sempre tentou ter uma fonte de arrecadação garantida e fugir de sua vinculação ao PIB, de crescimento medíocre nas últimas décadas, em comparação com a evolução da receita tributária. A aprovação, em 2015, da vinculação à receita tributária, foi frustrada pelo avanço do austericídio, que vem comprometendo a arrecadação tributária do governo federal.

Neste contexto, consideramos a Constituição de 1998 como grande conquista decorrente de uma mobilização popular politizada na resistência à ditadura e também de esforços de um legislativo e um executivo renovados na luta pela democracia. A construção do SUS é um belíssimo resultado deste processo, que traz em seu bojo, entretanto, todas as contradições e resistências de grandes interesses privados, empenhados na apropriação da receita pública e na garantia de seus espaços de acumulação. Assim se explicam as tentativas recorrentes de barrar o reconhecimento da cidadania dos que não são donos da riqueza, que não são donos do patrimônio, que são explorados vilmente no mercado de trabalho.

 

Austericídio na prática

 

A economia brasileira exibiu ao longo de dezesseis anos (1998 a 2013) superávits primários, com o sacrifício dos programas da seguridade social que deveria financiar, o que não impediu o salto da dívida bruta do setor público do patamar de 40% em 1998 para quase 58% do PIB em 2013, acompanhada da elevação de 6% na carga fiscal, também medida em relação ao PIB.

O Brasil apresentou a maior média de superávit primário entre 2007 e 2013 dentre os países superavitários, sugerindo um espaço fiscal de quase 2% do PIB, e ainda assim apresenta taxa Selic próxima aos 14%, transferindo cerca de 10% do PIB aos detentores da dívida pública, que representa menos de 70% PIB. Assim se demonstra a perpetuação dos espaços de garantia de lucros, como explicados anteriormente.

Desde então, como demonstrado no gráfico 1, por obra de política equivocada de ajuste fiscal, observam-se resultados fiscais negativos, com perda do espaço fiscal e mudanças radicais nas perspectivas de ajuste.

Gráfico 1 – Resultado Primário Governo Central – Março

2018

 

Fonte: STN Resultado Fiscal do Governo Federal (2018).

Como se não bastasse, a partir de 2016, entra em vigência a PEC 55 do Senado Federal, que engessa o gasto público por um período de 20 anos. Por conta do disposto nas exceções previstas na PEC 15/2016, conhecida como a PEC do Austericídio, a saúde, até 2017, cumpriu a vinculação vigente, de 15% da receita corrente líquida, e a educação, 18% da receita de impostos. A partir de 2018, as duas áreas a estão submetidas ao mesmo critério de variação da inflação de julho de 2017/junho de 2018, para elaborar a Lei Orçamentária Anual. O mesmo não vale para investimentos, que estão fora da exceção e, portanto, cortados desde 2016.

A argumentação para a adoção de novo regime fiscal, centrada equivocadamente na redução recorrente de gastos primários, não se apoia na evidência empírica, além de não considerar questões essenciais (juros altos, crescimento do PIB e queda da arrecadação) na configuração dos desequilíbrios observados. Em função da expressão de seus orçamentos, a contenção dos gastos de saúde e educação é parte essencial de uma política equivocada de corte de gastos, essencialmente pragmática e focalizada em setores voltados para a universalização de suas ações. Isto explicita também, do ponto de vista político e ideológico, a hegemonia privatista do governo federal.

A imposição de teto de gastos, em longo prazo, revoga as atuais vinculações setoriais à receita pública, reduzindo-as a uma evolução que apenas repõe a inflação do ano anterior. No plano da educação, houve queda de 27% dos investimentos entre 2016 e 2017, e a queda em 2017 relativamente a 2014 é de 40%. Em relação a 2007, a queda dos investimentos foi de 27%. No caso da saúde, a queda dos investimentos na mesma década foi de 44%. O gasto em investimento caiu de R$ 2040 bilhões para R$ 954 bilhões, representando 0,0001% do gasto total.

Para termos uma ideia do peso dessas mudanças na prática, o Dieese fez uma simulação para comparar os gastos que efetivamente foram empenhados em saúde e educação nos últimos anos com os montantes que seriam transferidos, caso a PEC 241/55 (Câmara dos Deputados/Senado Federal) tivesse sido implantada no passado.

No caso da educação, se a PEC estivesse valendo desde 2006, a redução do valor destinado para a área seria de 55%, no período. Já em relação às despesas com saúde, a redução seria de 33%. Em relação ao montante de recursos, a perda na educação, entre 2006 e 2015, teria sido de 384 bilhões de reais; na saúde, de 290 bilhões. Esse valor corresponde a quase 120 vezes o custo do Programa Mais Médicos.

Gráfico 2 – Comparação dos gastos com saúde e educação

 

Fonte: Orçamento Brasil e IBGE. Elaboração: Dieese.

O gráfico 3 mostra o impacto positivo do gasto social sobre a redução da desigualdade no Brasil. Quando acompanhamos o impacto das ações de gasto sobre a redução da desigualdade, fica fácil constatarmos que o pagamento de benefícios sociais tem impacto positivo. O contrário ocorre com a tributação, que, por sua composição, tem impacto negativo, mas a ação dos gastos sociais tem impacto radicalmente favorável. E, no entanto, são estes os gastos que sistematicamente são levados à tábua de corte.

Gráfico 3 – Impacto do gasto social sobre a redução da

desigualdade no Brasil

 

Fonte: IBGE/POF – SILVEIRA, F. G. (2011).

O gasto público total com Ações e Serviços Públicos de Saúde (SPS), incluindo as três esferas de governo, passou de 3,13% do PIB em 2002 para 4,17% do PIB em 2014, culminando no maior ponto da série em análise.

As projeções do gasto com ASPS obtidas para o período 2015/2020 apresentam uma previsão de quebra nesta tendência de crescimento em curto prazo (2015/2017). Mesmo tomando a hipótese mais favorável para o crescimento do gasto (que considera o percentual médio de destinação da receita própria para a saúde dos últimos dez anos em estados e municípios), é possível notar uma quase estabilidade do gasto em % do PIB no biênio 2015/2016 e uma queda em termos per capita.

A carga tributária em 2015 (Gráfico 4) já apresenta queda relativamente ao crescimento observado no período anterior, apontando para o equívoco da política fiscal adotada. A queda se mantém nos anos subsequentes. Em meio a uma recessão, o governo decide fazer uma política absolutamente irresponsável no meu ponto de vista, mas coerente com o seu viés político ideológico, para segurar o mercado.

Gráfico 4 – Carga tributária 2010/2015 Brasil

 

Fonte: AFONSO (2015).

Ao contrário do que determina a visão liberal, neste período se intensificou a ação do estado na garantia dos lucros do setor privado, tendo como instrumento a utilização da renúncia de arrecadação. Esta queda da carga tributária teria reflexos negativos para o setor privado, de longa data beneficiado por renúncias de arrecadação? Não, pois, apesar da redução observada na carga tributária, programas que oferecem subsídios financeiros e desonerações tributárias para o setor produtivo foram preservados das medidas de controle de gasto preconizadas pelo atual governo para o ajuste fiscal e devem custar aos cofres públicos cerca de R$ 224 bilhões ou 3,4% do PIB em 2017, mantendo assim o patamar de renúncia vigente.

O custo previsto para os principais programas de apoio ao setor produtivo inclui benefícios para pequenas empresas, desonerações da folha de pagamento e empréstimos do Tesouro para o BNDES e equivale a mais de sete vezes o valor destinado no próximo ano para o Bolsa Família (R$ 29,7 bilhões) e supera os investimentos previstos em saúde (R$ 94,9 bilhões) e educação (R$ 33,7 bilhões), sem considerar o gasto com pessoal nessas áreas. A estes valores se somam cerca de R$ 10,5 bi de renúncia de IRPF e IRPJ, referentes a benefícios tributários para o segmento de planos e seguros de saúde privados, igualmente mantidos.

Esses programas evidenciam o apoio bilionário ao setor produtivo, sem exigência de contrapartida, como uma das origens do descontrole nas contas públicas. Em meio ao desajuste fiscal autoinfligido e dado o viés político ideológico a favor do setor privado, a possibilidade de remanejamento de recursos para áreas como saúde e educação não tem qualquer viabilidade.

 

Renúncia de arrecadação e saúde suplementar

 

O setor de saúde suplementar também é beneficiado pela renúncia de arrecadação como um setor não subsidiário ou complementar e sim competitivo com o segmento público de saúde. Para mitigar esta competição, seria necessário explorar o campo da regulação dos estabelecimentos e empresas de planos e seguros privados de saúde e a atual ausência de condicionalidades à concessão de renúncia de arrecadação ao setor.

Urge também ampliar o conhecimento e a sistematização dos diversos subsistemas da Saúde Suplementar, associação à legislação tributária, bem como aprofundar as informações sobre renúncia fiscal como elementos decisivos para a ampliação da capacidade regulatória do setor. Finalmente, tudo depende também do desenvolvimento da capacidade de integração do manejo público e privado de recursos governamentais, para fins de regulação.

Toda a prática atual de renúncia de arrecadação está voltada para tornar invisível um gasto público em favor do setor priva ado, no qual o segmento de saúde suplementar opera. A relação da renúncia fiscal em saúde com as demais renúncias hoje praticadas pela política fiscal brasileira, bem como seu impacto sobre o gasto fiscal como um todo tem sido pouco estudada. Destaca-se a respeito Ocké-Reis (2013a), em estudo centrado sobre a renúncia no Imposto de Renda.

Da mesma forma, estudos anteriores sobre equidade e justiça distributiva, como os de Piola et al. (2010) e Dain et al. (2002), precisavam ser atualizados e aprofundados, de modo a ampliar a percepção dos impactos desta política seletiva sobre o gasto das famílias a partir dos orçamentos familiares e outras formas de mensuração da equidade nos gastos de saúde das famílias. O amplo conjunto de deduções e isenções fiscais e os repasses de recursos públicos ao segmento privado de saúde contemplam incentivos à demanda e oferta de serviços de saúde na prestação direta de serviços ou naquela intermediada por empresas de planos e seguros de saúde, configurando significativo espaço para o exercício da regulação da saúde suplementar.

De acordo com Diniz e Afonso (2014), o total de gastos tributários e de renúncias previdenciárias do governo federal cresceu em aproximadamente 1,12% do PIB entre 2011 e 2014. Tendo em vista a importância da saúde dentro da renúncia fiscal da União, uma análise mais detalhada do tema foi empreendida, voltada agora especificamente para o IRPF. No conjunto, as despesas médicas na DIRPF são a principal fonte de renúncia tributária do governo central na área da saúde, tendo superado a casa dos R$ 10 bilhões em 2014. A pesquisa mostrou que os planos de saúde lideram as despesas médicas na DIRPF e apresentaram o maior crescimento médio anual entre 2008 e 2014 (9,8%). Com efeito, em 2014 (ano-calendário 2013), os gastos com planos de saúde aparecem em primeiro lugar no ranking de pagamentos e doações, superando os gastos com instrução (educação) e representando aproximadamente 22% de todos os pagamentos e doações daquele ano.

No total de pagamentos e doações na DIRPF, as deduções decorrentes exclusivamente dos planos de saúde apresentaram crescimento frente ao total de deduções com saúde e frente ao total de pagamento de doações. Ou seja, além de representar mais de 1/5 (um quinto) das deduções, apresentaram comportamento expansivo. A observação das deduções da DIRPF – que não deve ser confundida com a renúncia – também se tornou relevante nesta análise por permitir fazer uma estimativa de quanto seria o gasto tributário exclusivamente oriundo dos planos de saúde. Para o ano de 2014, por exemplo, quase 69% das deduções de saúde na DIRPF foram oriundas dos planos de saúde – percentual este que aplicado aos R$ 10,5 bilhões de gasto tributário com despesas médicas gera uma estimativa de R$ 7,19 bilhões de gasto tributário exclusivamente com planos de saúde.

A análise tratou também de vários aspectos do gasto público direto e indireto em saúde, buscando sua qualificação do ponto de vista da equidade. Neste, evidencia-se que o estudo da política de saúde, com ênfase na relação público privada pode se beneficiar da análise da equidade dos gastos tributários, com base na POF e na Pnad. Buscou-se medir o acesso e uso de serviços de saúde, bem como apresentar informações sobre a distribuição da renúncia de arrecadação em saúde por classe de rendimento, visando à avaliação cruzada da equidade do sistema. Isto porque estudos recentes mostram que a redução da desigualdade entre os estratos de renda se deve aos gastos sociais e não ao seu financiamento, uma vez que a incidência tributária e a renúncia de arrecadação são regressivas para integrar dados de incidência e renúncia associados à POF. Aos dados de gasto em saúde, buscou-se, de acordo com Silveira (2013), empregar método simples de imputação dos gastos em saúde apurados via Pnad na POF.

O estudo “Regime Fiscal dos Estabelecimentos e Empresas de Planos e Seguros Privados de Saúde”, publicado pela ANS, Fiocruz e Opas (2015), atualizou dados de renúncia fiscal relativa à saúde e sua comparação com a renúncia fiscal da seguridade social. A inclusão de evidências sobre equidade cruzada dos gastos, incidências tributárias e renúncias no campo da saúde pública e privada propiciou a inclusão da dimensão da desigualdade – usualmente pouco enfatizada ou conhecida – como elemento de decisão de alocação de recursos públicos, levando-se em conta o sistema de saúde como um todo, no contexto das relações público-privadas.

Ao combinar o dimensionamento do gasto tributário sobre o gasto das famílias com saúde e a distribuição dos benefícios do gasto universal em saúde, ou seja, ao associar estimativas de renúncia de arrecadação em saúde referentes ao IRPF nos orçamentos familiares e gastos universais de saúde nos mesmos orçamentos, o trabalho aprofundou a análise da equidade, relacionando os recursos gastos direta e indiretamente no financiamento setorial, diferenciados por estratos de renda, com a renda disponível das famílias.

Em termos das bases de informação utilizadas – Pesquisa de Orçamentos familiares (POF) e Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios (Pnad), do IBGE –, o estudo procurou medir o acesso e uso de serviços de saúde. E também apresentar informações sobre a distribuição da renúncia de arrecadação em saúde por classe de rendimento, visando à avaliação cruzada da equidade do sistema. Este é um aspecto relevante a acrescentar aos estudos tradicionais de renúncia, por associar o gasto em saúde com ganhos de equidade, evidenciando o impacto social deste gasto público indireto.

Também foram apresentadas evidências sobre a equidade cruzada dos gastos, incidências tributárias e renúncias no campo da saúde pública e privada, contribuindo para agregar a dimensão da desigualdade como elemento de decisão no campo regulatório da saúde. Com o maior conhecimento adquirido sobre a magnitude dos quantitativos de gasto tributário e de sua distribuição nos vários subsetores do segmento, a pesquisa pretendeu contribuir ao aperfeiçoamento da atividade regulatória no campo da política de saúde, através da maior capacidade de integração do manejo público e privado de recursos governamentais.

 

Resultados

 

A partir da análise inicial do setor de saúde suplementar, pôde-se obter sua participação dentro do setor de seguros no que diz respeito à receita gerada por tais serviços. Este indicador serviu de proxy para estimativa da arrecadação tributária apresentada. Em 2014, estimou-se que a saúde suplementar tenha recolhido aproximadamente R$ 10,4 bilhões aos cofres federais em impostos e contribuições. Entre 2008 e 2014, essa arrecadação cresceu 48,3%, o que representa um crescimento médio anual de 6,8% – resultado um pouco abaixo do crescimento médio anual da receita do setor entre 2009 e 2014, que foi de 7,7%.

A análise com dados consolidados e focada no período de recuperação econômica pós-crise de 2008/2009 mostrou que o comportamento da tributação do setor de saúde suplementar apresentou um comportamento diferenciado da média. Enquanto ocorreu uma clara (e suave) expansão da tributação sobre a média das atividades econômicas, isso não é verificado no caso da saúde suplementar, que permaneceu estagnada. Esse resultado é um indício de que a atividade de planos de saúde pode estar arrecadando relativamente menos, de acordo com a média dos demais setores da economia.

No estudo realizado, observamos o comportamento setorial através dos gastos tributários, e a hipótese é de que a arrecadação possa estar relativamente menor devido a um aumento da renúncia fiscal no setor de saúde suplementar. Nesse sentido, a análise realizada buscou identificar os gastos tributários federais com a saúde e estimar o custo de renúncia fiscal com os planos de saúde.

Em geral, quem consegue benefícios tributários são grupos de alto poder aquisitivo e atividades econômicas forte, que possuem poder de influência sobre as decisões de governo. A partir de dados da RFB sobre gasto tributário classificado por função do setor público, é possível notar que quase metade da renúncia fiscal do governo federal diretamente relacionada à saúde é oriunda das deduções por despesas médicas no IRPF, que, tipicamente, é maior em famílias com maior poder aquisitivo. Para que se tenha uma ideia dessa relação, tomando por base a DIRPF 2014 (ano-calendário 2013), 60% do volume de dedução por despesa médica foi realizado por indivíduos que recebiam mais de dez salários mínimos. Este grupo de indivíduos, no entanto, representou apenas 21,7% dos declarantes daquele ano. As despesas médicas do IRPF não apenas se destacaram como a maior rubrica dentre as modalidades de renúncia deste imposto, como também apresentaram a maior taxa de crescimento: de 2006 a 2014 houve um aumento real acumulado de mais de 200%, representando um crescimento médio anual de 15,1%.

A segunda modalidade que mais cresceu no mesmo período também está relacionada ao IR, mas desta vez com as pessoas jurídicas. Trata-se das despesas com assistência médica, odontológica e farmacêutica fornecida aos funcionários das empresas. Esta rubrica cresceu, em média, 6,3% ao ano e representa aproximadamente 19% do total dos gastos tributários em saúde.

Em relação ao resultado tributário líquido do setor de saúde suplementar, utilizando-se o ano de 2014 como exemplo, conclui-se que, na média, os planos de saúde pagaram ao setor público (não apenas ao governo federal) aproximadamente 1,76% de sua receita total e 2,05% de sua receita com operações de assistência à saúde. Três segmentos – que detêm aproximadamente 80% da receita do mercado – apresentam uma “carga” de tributos inferiores à média: cooperativa médica, medicina de grupo e seguradora especializada em saúde. O segmento filantropia aparece com a maior tributação relacionada exclusivamente às receitas com operações de assistência à saúde, enquanto as cooperativas odontológicas têm a maior tributação com relação à receita total.

A maior parte do peso dos tributos sobre os planos de saúde é decorrente dos encargos sociais, especialmente previdência social e FGTS. Apenas em dois segmentos não se enquadram nesta característica: autogestão e seguradora especializada em saúde. Considerando todo o setor de saúde suplementar, os encargos sociais respondem por 65% de sua carga tributária. Os impostos têm participação de 21% e as contribuições, 7,5%. No caso do segmento autogestão, os impostos (federais, primordialmente) têm um peso bem mais relevante (56,8% do total), sendo o restante praticamente todo destinado aos encargos sociais.

Já no segmento seguradora especializada em saúde, apesar de os encargos sociais ainda responderem pela maior parte da tributação, as contribuições também possuem alto peso (42,5% do total), devido à elevada arrecadação de PIS/Pasep. Em compensação, a arrecadação de impostos é muito baixa. O relativo baixo peso dos tributos observados a partir das informações contábeis das operadoras de planos de saúde nos induz a acreditar que há uma relação direta deste fato com as renúncias fiscais promovidas pelo setor público, especialmente pela União.

Uma carga de tributos de aproximadamente 2% da receita chama muito a atenção. Os resultados obtidos permitem apontar os segmentos que aparentam ter o maior volume de benefícios fiscais, que são justamente aqueles três segmentos que dominam o mercado de saúde suplementar e têm um ônus tributário inferior à média do setor: cooperativa médica, medicina de grupo e seguradora especializada em saúde.

Fazendo uma extrapolação linear da série de gasto tributário de plano de saúde para os subsetores abaixo da tributação média, Ocké-Reis (2013b) chegou uma renúncia de aproximadamente R$ 9,45 bilhões em 2014, que seria distribuído na proporção de: 1,36% para cooperativa médica; 16,47% para medicina de grupo; 80,59% para seguradora especializada em saúde; 1,59% para o grupo não identificados.

O estudo aporta evidências suficientes para embasar o fortalecimento da atividade regulatória relativamente aos segmentos do sistema de saúde suplementar mais beneficiados pela atual política tributária brasileira. Esse fortalecimento buscaria ampliar as ações de reciprocidade ou de contrapartidas por parte destes segmentos, permitindo a maior integração entre as políticas do setor público e do setor privado de saúde no Brasil.

Neste capítulo, optamos por assinalar as contradições entre a inspiração na universalização do direito à saúde, com a legislação que ampara a normatização de alívio fiscal para estabelecimentos e empresas que comercializam serviços e planos de saúde e a apropriação privada desses recursos. As consequências são mais dramáticas, se considerarmos o quadro geral de redução acentuada de gastos sociais.

Os dados apontam para a necessidade de avaliação técnico-científico das “externalidades positivas” da eliminação, redução ou focalização dos subsídios, desde que tais recursos sejam aplicados na atenção primária (PSF, promoção e prevenção à saúde etc.) e na média complexidade (unidades de pronto atendimento, prática clínica com profissionais especializados e recursos tecnológicos de apoios diagnóstico e terapêutico etc.) do SUS.

Para fortalecer o SUS e reorientar o modelo de atenção, o Ministério da Saúde deveria dispor-se a regular e a avaliar o gasto tributário em saúde. Atualmente, o subsídio concedido pelo governo não influencia a calibragem do reajuste dos planos de saúde individuais praticado pela ANS – a exemplo da Anvisa – que controla e monitora o preço dos medicamentos, a partir da desoneração destinada à indústria farmacêutica.

 

Como financiar o SUS? Alternativas de

tributação e espaço fiscal

 

O Brasil é um dos países em desenvolvimento que tem uma das mais altas cargas tributárias do mundo, por volta de 33% do produto interno bruto (PIB), próxima da média dos países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), mas muito inferior à carga dos países da União Europeia. Diferentemente do que ocorre nas economias desenvolvidas, entretanto, a carga brasileira é concentrada em tributos indiretos e regressivos. Tendo sido um dos primeiros países do mundo a adotar a tributação sobre valor adicionado nos anos 60, desde os anos 90, o país instituiu contribuições sociais sobre o faturamento, centralizadas no governo federal. Tais contribuições, incidentes em cascata, afetam mais pesadamente o consumo dos grupos de menor renda.

Tanto por razões federativas como por seus efeitos regressivos, o campo das contribuições sociais deve ser revisto e integrado à tributação sobre o valor adicionado, a ser partilhado de forma federativa. A tributação sobre patrimônio é inexpressiva e fragmentada, sendo necessária a criação de um imposto federal sobre o patrimônio, em nível federal, para organizar as tributações parciais existentes.

O país peca, desde meados dos anos 90, pela não tributação dos dividendos distribuídos a acionistas de empresas, totalmente isentos de Imposto de Renda de Pessoa Física (IRPF), desde então. Há também a possibilidade de dedução de despesas financeiras sobre o capital próprio para a pessoa jurídica. Tais ausências de aproveitamento das oportunidades de tributação da pessoa física e jurídica se filiam ao ideário conservador de valorização da poupança e de preservação do espaço de valorização do capital.

No campo da tributação da pessoa física, as deduções e formas de registro de rendimento criam ambiguidades e brechas tributárias, fazendo com que pequeno montante do imposto de renda incida sobre os rendimentos do setor privado. Sugestões de elevação de alíquotas nominais, em nome da progressividade, devem, aqui, ser vistas com cautela, uma vez que afetariam principalmente os servidores públicos de maiores ingressos, ressalvadas as renúncias de arrecadação. Neste campo minado, surgem propostas possíveis, de preferência oportunizadas por mudanças políticas e novas eleições. Desde logo, seria desejável caminhar para a integração da tributação de patrimônio e regulamentação do IGF. A tributação dos dividendos se impõe.

Do ponto de vista federativo, a adoção da legislação única do IVA é absolutamente necessária, como também a combinação de contribuições sociais e tributos na mesma base. O espaço federativo deve ser mantido ou ampliado, sem revogar o papel do governo central na redistribuição de renda. Caso se concretize uma revisão tributária, a revisão da renúncia da arrecadação é obrigatória, tanto para revogar o atual desperdício de recursos, sacrificados a uma pseudodinamização da indústria, como para não acirrar a concorrência e priorizar o setor privado, nas relações público-privadas em saúde. Não existem alternativas fáceis na trajetória indicada, num país sob a égide da soberania do mercado, em que o patrimonialismo atávico segue intocado e políticas de reiteração dos direitos de cidadania são mal vistas. Nas palavras de Thomas Piketty:

É verdade que, no caso do Brasil, há muita dificuldade para se ter dados

sobre a renda. Uma lição disso é que o imposto é também um instrumento

de transparência democrática. Quando você não tem mais imposto

progressivo ou mal administrado, perde a fonte de informação e limita a

capacidade da sociedade de conhecer a si mesma. E isso alimenta os

fantasmas. Conhecer bem os altos rendimentos ou patrimônios não é para

cortar cabeças, mas sim para tentar soluções pacíficas, racionais. Porque,

no fundo, mesmo nos países mais desiguais, não é suficiente taxar mais os DAIN, S. I. Regime Fiscal dos Estabelecimentos e Empresas de Planos e Seguros Privados de Saúde. Relatório Final, ANS, Fiocruz, OPAS, Rio de Janeiro, 2015.

altos patrimônios, fazer os ricos pagarem, para resolver o problema

(PIKETTY, 2014).

Por todos os argumentos aqui apresentados, não acreditamos que seja possível, hoje, sair dessa esparrela sem uma grande mobilização popular e o esclarecimento contínuo da população sobre as mentiras divulgadas pelo governo e pela mídia. Entre elas, questões como acabar com o déficit, minimizar o gasto com servidores públicos, reforma da previdência, são apresentadas sem debate ou noção das implicações de cada decisão. Tenho fé em afirmar que cabe às universidades, no seu não conformismo, ao CEBES, a Abrasco, no seu trabalho absolutamente essencial e decisivo, liderar campanhas de esclarecimento, na garantia dos direitos sociais que já conquistamos e dos que estão por vir.

Nós todos que trabalhamos na saúde, que amamos o Brasil e o SUS, temos a obrigação de contribuir para uma agenda alternativa. O que salvou a Europa da aniquilação final do sistema de proteção social foi que o sistema de proteção virou uma espécie de partido político da seguridade social, com sua agenda própria, suprapartidária, aceita e defendida pela imensa maioria da população.

Um país melhor é possível! A Universalização da Saúde é possível, desde que possamos nos livrar desta doença autoimune: o ajuste fiscal. E que sigamos denunciando as manipulações de dados que direcionam a população para acreditar na inevitabilidade das reformas em favor dos mais ricos, do setor privado em geral e do setor financeiro em particular.

Viva o SUS!

 

Referências

 

DAIN, S. I. et al. Renúncia Fiscal e Assistência Médica Suplementar. In: BAHIA, L.; VIANNA, A. L. (org.) Regulação e Saúde, Estrutura, Evolução e Perspectivas da Assistência Médica Suplementar, Rio de Janeiro, ANS/Ministério da Saúde, v.1, p. 218-238, Rio de Janeiro, 2002.

DINIZ, E.; AFONSO, J. R. R. Benefícios Fiscais Concedidos (e Mensurados) pelo Governo Federal. Texto para Discussão, Rio de Janeiro, IBRE/FGV, 2014, 25 p.

PIOLA, S. F. et al. Gasto Tributário e Conflito Distributivo em Saúde. In: CASTRO, J. A.; SANTOS, C. H.; RIBEIRO, J. A. C. Tributação e Equidade no Brasil: um registro da reflexão do Ipea no biênico 2008-2009, Brasília, Ipea, 2010, p. 351-374.

SILVEIRA, F. G. et al. Fiscal Equity: Distributional Impact of Taxation and Social Spending in Brazil, International Police Center for Inclusive Growth, Brasília for, 2013.

OCKÉ-REIS, O. Renúncia Fiscal em Saúde: a experiência institucional de Austrália. Texto para discussão. Brasil, Canadá, Estados Unidos, Rio de Janeiro, Ipea, 2013a.

OCKÉ-REIS, O. Mensuração dos Gastos Tributários. Nota Técnica n. 5, Rio de Janeiro, Ipea, 2013b.