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Saúde coletiva: políticas públicas em defesa do sistema universal de saúde

Daniela Savi Geremia; Maria Eneida de Almeida (orgs.) · Capítulo 17 de 24

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Saúde coletiva: políticas públicas em defesa do sistema universal de saúde

Parte 5 – Educação e formação em saúde

Parte 5 – Educação e formação

 

em saúde

16. Formação na área da saúde

 

Ricardo Burg Ceccim1

 

Introdução

 

Este capítulo resulta da apresentação preparada para o I Congresso Internacional de Políticas Públicas de Saúde, uma oportunidade primeira e específica de promover espaço para “pensar” teórica, científica e politicamente o campo das Políticas Públicas diante dos Sistemas de Saúde, enfocando a construção e o fortalecimento dos princípios de justiça social presentes no acesso universal às ações e aos serviços de saúde. À época, me vali de uma pesquisa realizada junto ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, orientada pela professora de Políticas Públicas e Sistemas de Saúde, Lisiane Böer Possa, e empreendida pela mestranda Sharlene Goulart Rodrigues. O trabalho foi supervisionado pela professora de Sociologia e Políticas Públicas, Soraya Côrtes. A pesquisa envolveu os Programas de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, em Políticas Públicas e em Educação, sendo concluída e publicada como dissertação de mestrado em dezembro de 2015 (RODRIGUES, 2015). A metodologia seguiu o roteiro da análise de política e a estratégia do estudo de caso: atuação de indivíduos e grupos na condução estatal nacional de uma política pública, aprofundando conhecimentos sobre o surgimento de um “campo de ação estratégica” (FLIGSTEIN, 2007).

A política analisada instaurou-se no contexto de criação de uma secretaria nacional junto ao Ministério da Saúde, a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), em 2003, e da implementação do mandato constitucional (Constituição Federal, 1988) de “ordenamento da formação de recursos humanos na área de saúde” (Art. 200), entre 2003 e 2007. Trata-se de um estudo de análise de políticas públicas relativo à proposta de uma Política Nacional de Educação e Desenvolvimento dos Trabalhadores de Saúde, apresentada pelo governo federal como “Caminhos para a Educação Permanente em Saúde”. Observou-se que as prerrogativas de criação de uma secretaria e o mandato constitucional à ação do setor sanitário nacional reorganizaram o campo da educação de profissionais de saúde.

No campo da educação de profissionais de saúde, encontram-se: a relação entre os setores de saúde e de educação; a relação das instituições formadoras com os serviços de saúde; a educação em serviço destinada aos trabalhadores já inseridos no ambiente produtivo; a relação ensino-sociedade; e a relação educativa que constrói as interações entre profissionais e usuários das ações e serviços de saúde. Quando criada e formulada a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS) – estratégia do SUS para formação e desenvolvimento de trabalhadores ao setor –, verificou-se, na atuação dos atores dirigentes da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, a conformação de um novo campo de ação estratégica: o ordenamento da formação de recursos humanos na área de saúde foi transposto de uma normativa constitucional e legal a um “Campo de Ação Estratégica” em políticas públicas – CAE (FLIGSTEIN, 2007).

A criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde e a formulação, pela primeira vez, de uma política nacional específica à educação na saúde constituíram as condições de viabilidade para o surgimento de um “campo de ação estratégica” no setor da saúde. Importante apontar que diversos antecedentes desta política podem ser arrolados sob a forma de programas, projetos e planos de ação, inclusive a elaboração de uma Norma Operacional Básica de Recursos Humanos do Sistema Único de Saúde (NOB-RH/SUS), sem, entretanto, até então, referir uma Política Nacional de Educação na Saúde.

Em todos os documentos relativos aos recursos humanos da saúde, o rol de itens relativos à educação acompanha a dimensão da formação (valorização dos trabalhadores e valorização do trabalho por meio da elevada qualificação dos trabalhadores), não o campo educativo. Deve-se lembrar da análise de Paulo Henrique d’Ávila Seixas, de 2002, designada como “A Política de Recursos Humanos e os campos específicos – conjunturas e ações desenvolvidas”, relativa ao projeto nacional de 1999 a 2002 (SEIXAS, 2002). A NOB-RH/SUS, construída ao longo de quatro anos pela Comissão Intersetorial de Recursos Humanos, do Conselho Nacional de Saúde, configura a proposta de uma Política de Gestão do Trabalho na Saúde. Nela se incluem a formação, mas falamos da gestão da educação na saúde como política pública específica e sua análise como correspondente à evidência do surgimento de um novo campo de ação estratégica em política pública.

O surgimento do campo de ação estratégica relativo à educação na saúde ensejou repercussão nos setores da saúde e da educação, no controle social em saúde e na gestão pública interfederativa. Ao tornar-se campo de ação estratégica, a política proposta ao campo sanitário deixa de ser uma política de governo, ascendendo a política de Estado e de importante defesa por atores sociais não governamentais, assim como de atores governamentais distintos dos atores de formulação da política em causa. Muito mais tarde, em 2017, já diante de um governo instaurado por força de um processo de impeachment da presidenta eleita, se notará, por exemplo, a emissão de portaria ministerial para o “Fortalecimento das Práticas de Educação Permanente no Sistema Único de Saúde”, cujo objetivo foi o de “retomar o processo de implementação da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde”, incentivando ao desenvolvimento de ações para a educação e o desenvolvimento dos trabalhadores em saúde necessários ao SUS (BRASIL, 2017).

As teorias da análise de políticas públicas informaram o delineamento das perguntas centrais da pesquisa, compondo o enquadramento do estudo. A pesquisa indicou “A emergência do campo da educação permanente em saúde no Brasil: o ordenamento da formação de recursos humanos no Sistema Único de Saúde, 2003-2007” (RODRIGUES, 2015). A implantação da política pública foi investigada, explorando-se seu desenvolvimento na construção de interações sociais, os atores e a historicidade da ação dos atores, os processos de disputa e a articulação dos envolvidos, reconhecendo-se evidências à emergência de um “campo” na cena da saúde e da educação nacionais. Uma análise anterior, também com fulcro na formulação da política nacional de educação permanente em saúde, foi publicada em 2009. Articulava referências de educação na saúde, saúde coletiva e ciências políticas, tratando da análise da “educação e desenvolvimento para o Sistema Único de Saúde” no âmbito das políticas públicas (CECCIM; BRAVIN; SANTOS, 2009).

Uma política pública é um conjunto de programas, projetos e planos de ação implementados pelo Estado, com participação de entes públicos e/ou privados, destinando-se a assegurar o bem-estar, a justiça social e os direitos de cidadania. A política de educação na saúde gerou programas, projetos e planos de ação relativos à: formação e interação da política de saúde com as políticas de educação; integração do sistema sanitário com as instituições formadoras de educação profissional e educação superior; articulação com as entidades de educação popular em saúde; criação de programas de residência em área profissional da saúde; interlocução com o movimento estudantil. Da mesma forma que o sistema sanitário nacional tem nome no Brasil – Sistema Único de Saúde (SUS) –, a política nacional de educação na saúde ganhou nome: Educação Permanente em Saúde (EPS).

 

Política nacional de educação

permanente em saúde: estratégia na

formação de profissionais

 

Conforme a Constituição Federal, ao sistema sanitário nacional compete, além de outras atribuições, nos termos da lei, “ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde” (Art. 200, Inciso III). Nos objetivos e nas atribuições do sistema sanitário nacional, segundo a Lei Orgânica da Saúde, “a ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde” (Título II – Do Sistema Único de Saúde, Capítulo I – Dos Objetivos e Atribuições, Art. 6º, Inciso III) está incluída como terreno de atuação. Da Lei, consta a determinação de criação de “Comissões Permanentes de integração entre os serviços de saúde e as instituições de ensino profissional e superior”. Essas comissões têm “a finalidade de propor prioridades, métodos e estratégias para a formação e educação continuada dos recursos humanos do Sistema Único de Saúde, assim como em relação à pesquisa e à cooperação técnica entre essas instituições” (Título II, Capítulo III – Da Organização, da Direção e da Gestão, Art. 14).

A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios deverão exercer, em seu âmbito administrativo, “a atribuição de participação na formulação e na execução da política de formação e desenvolvimento de recursos humanos para a saúde” (Título II, Capítulo IV – Da Competência e das Atribuições, Seção I – Das Atribuições Comuns, Art. 15, Inciso IX). Segundo a Lei, “à direção nacional do SUS compete promover articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do exercício profissional, bem como com entidades representativas de formação de recursos humanos na área de saúde” (Título II, Capítulo IV, Seção II – Da Competência, Art. 16, Inciso IX). O Título IV é específico, “Dos Recursos Humanos”, e, em seu Art. 27, define: “a política de recursos humanos na área da saúde será formalizada e executada, articuladamente, pelas diferentes esferas de governo”, atendendo ao objetivo de organizar “um sistema de formação de recursos humanos em todos os níveis de ensino, inclusive de pós-graduação, além da elaboração de programas de permanente aperfeiçoamento de pessoal”. O Art. 27 destaca que os serviços integrantes do SUS “constituem campo de prática para o ensino e a pesquisa, mediante normas específicas, elaboradas conjuntamente com o sistema educacional”.

Com a criação da SGTES, em 2003, uma política de educação na saúde, a Política de Educação e Desenvolvimento para o Sistema Único de Saúde: Caminhos para a Educação Permanente em Saúde foi negociada e aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde, bem como negociada e pactuada com a Comissão Intergestores Tripartite. Da mesma forma, foi submetida para a 12ª Conferência Nacional de Saúde, no final do mesmo ano, tendo sido referendada. Ao longo desse período, foi marcante a explicitação de método em uma política do campo sanitário em interface com o campo educativo: a educação permanente em saúde.

A educação permanente em saúde deveria ser entendida como aprendizagem-trabalho, ou seja, formação que acontece no cotidiano dos trabalhadores e do trabalho, segundo os problemas enfrentados na realidade e levando em consideração os conhecimentos e as experiências distribuídos nas equipes em colaboração e cooperação (BRASIL, 2004). Contrapunha-se aos treinamentos e às capacitações (treinamento e capacitação são linguagem clássica dos programas centralizados e verticais), de forma que as qualificações devessem ser orientadas pelas necessidades de saúde da população, do próprio setor da saúde e do controle social, segundo duas indagações: o que é ou quais são os problemas que afastam nossa prática da atenção integral à saúde e de qualidade? Como mudar essa situação? (BRASIL, 2005; CECCIM, 2005).

A educação na saúde precisa construir, de modo aliado ao conhecimento técnico, a defesa do sistema sanitário nacional, especialmente quanto à integralidade da atenção, participação popular e descentralização da gestão. O processo aprendente seria aquele da busca de soluções criativas para os problemas encontrados, o desenvolvimento do trabalho em equipe matricial, a melhoria permanente da qualidade do cuidado à saúde e a humanização do atendimento. Os serviços de saúde não deveriam ser serviços de “assistência técnica autorizada”, mas de cuidado, proteção e defesa da vida (BRASIL, 2005b).

Foi assim que a Resolução CNS nº 335, de 27 de novembro de 2003, afirmou a aprovação da “Política Nacional de Formação e Desenvolvimento para o SUS: Caminhos para a Educação Permanente em Saúde”; já a Portaria nº 198, de 13 de fevereiro de 2004 – Ministério da Saúde, instituiu a “Política Nacional de Educação Permanente em Saúde como estratégia do Sistema Único de Saúde para a formação e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor”. A Portaria nº 1.996, de 20 de agosto de 2007 – Ministério da Saúde, dispôs sobre as “Diretrizes para a Implementação da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde” e a Portaria n° 3.194, de 28 de novembro de 2017 – Ministério da Saúde, dispôs sobre o “Programa de Fortalecimento das Práticas de Educação Permanente no Sistema Único de Saúde” (Pró-EPS/SUS), ambas em curso.

Há uma sutil, mas interessante diferença nas quatro nomeações: compreensão inicial dos atores da formulação (2003); escolha por um nome “fantasia” (2004), objeto de melhor comunicação, compreensão rápida e bandeira de luta por uma educação com os princípios do SUS; a persistência no nome “fantasia” (2007), agora já sob a condição de ascensão ao Campo de Ação Estratégica; anúncio de reedição ou retomada (2017), nesta última designada por Educação Permanente no Sistema Único de Saúde.

A Política Nacional de Educação Permanente em Saúde foi discutida durante todo o ano de 2003, tendo sido aprovada em plenário do Conselho Nacional de Saúde (CNS) em 04 de setembro de 2003. Em 17 de setembro de 2003, foi aprovado pelo plenário do Conselho Nacional de Representantes Estaduais do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONARES/CONASEMS). Então, foi pactuada como integrante da política nacional de saúde na plenária da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), em 18 de setembro de 2003, e aprovada por esta instância em 23 de outubro de 2003 quanto aos recursos financeiros e sua forma de distribuição. Em 27 de novembro de 2003, o Conselho Nacional de Saúde deliberou, por meio da Resolução nº 335/2003, pelo reconhecimento da criação dessa Política Nacional.

Essa Política também foi referendada pelo plenário da 12ª Conferência Nacional de Saúde, em 11 de dezembro de 2003. Finalmente, em 13 de fevereiro de 2004, foi publicada como Portaria, a Portaria nº 198/2004 – Ministério da Saúde. Embora a maioria das publicações sobre o tema indique o nascimento da PNEPS em 13 de fevereiro de 2004, sua “ata de nascimento”, como vimos, é a aprovação pelo CNS em 04 de setembro de 2003 (Ata da 134ª Reunião Ordinária do CNS). O conjunto de documentos citados pode ser encontrado no livro de documentos da SGTES, relativo à Política (BRASIL, 2004).

Conquista da adesão ampliada, ação

coletiva e meta de estabilidade na

construção de uma política pública

 

Como indiquei ao início deste capítulo, me reporto a uma pesquisa de análise de política que contou com a convergência das áreas de Saúde Coletiva, de Políticas Públicas e de Educação intitulada “A emergência do campo da educação permanente em saúde no Brasil: o ordenamento da formação de recursos humanos no Sistema Único de Saúde, 2003-2007”. Na análise dos dados e no relatório final, o estudo chegou à Teoria dos Campos (“Habilidade Social e Campos de Ação Estratégica”), de Neil Fligstein (2007). A teoria e o autor não faziam parte do escopo inicial da pesquisa. O objetivo das pesquisadoras foi analisar as condições de possibilidade que deram emergência a uma política pública apresentada ao país em 2003, e seu desdobramento em três momentos: projeto de uma equipe de governo, nova equipe de governo com posições divergentes e novo governo. Como ou por que a proposta se estabilizaria? Da situação de uma política de governo para a situação de uma política de Estado, constatou-se a elevação de uma “proposta de política pública” à constituição de um “campo de ação estratégica em política pública”, não mais iniciativa de governo, mas luta e defesa de diversos atores na arena das políticas públicas de saúde e de educação.

A Teoria dos Campos, relativamente à análise de política pública, destaca a noção de habilidade social, abrangendo uma política das interações e mesmo o interacionismo simbólico (ou seja, o forte compartilhamento/identificação). A habilidade social também é a capacidade de mobilizar motivações e conquistar adesões ou engajamento. A habilidade social dos atores é a de motivar outros a tomarem parte em uma ação política. O surgimento de um “campo” ocorre quando uma quantidade expressiva de atores sociais de diferentes grupos reconhece e deseja as oportunidades ensejadas e postas em acontecimento (produção de realidades). Os “atores sociais hábeis” orientarão suas ações para estabilizar oportunidades na introdução de campos sensíveis à adesão ou campos estratégicos à ação.

A Política Nacional de Educação Permanente em Saúde foi apresentada à sociedade em 2003, ano da posse de um governo discursivamente aliado aos movimentos da Reforma Sanitária, desencadeados no país nas décadas de 70 e 80, do século passado, que culminaram com o texto constitucional que instaurou o SUS como sistema sanitário brasileiro. Ao longo de 2003, o governo conversou com toda a sociedade: instituições de ensino superior e técnico; movimento estudantil; associações de ensino; gestores estaduais e municipais; e movimentos populares de mediação pedagógica. Todos em seus segmentos de atuação ou presença na área do conhecimento em ciências da saúde, pertinência ao setor de execução das políticas públicas em saúde ou envolvimento na aplicação de saberes ao campo sanitário (CECCIM; FEUERWERKER, 2004a).

Verificaram-se dois momentos importantes de quebra no projeto de governo que serviram, de certa maneira, para “testar” a imposição de um projeto de governo ou o surgimento de um novo campo de ação estratégica: a substituição da equipe de governo com a troca de ministro, em 2005, e o início de outro projeto de governo em saúde, a partir de 2007. Em 2005, no exercício do primeiro mandato, o presidente eleito compôs o Ministério da Saúde com parte expressiva de membros que haviam sido convidados para a equipe de estudos da transição de governo. A criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) foi proposta absolutamente inovadora. Composta por dois departamentos, a gestora da Secretaria e os dois gestores de Departamento compunham o staff dirigente principal, todos participantes da equipe de transição. O Ministro havia sido o coordenador da área social e sanitária na transição, proveniente da mesma região de origem do presidente (Estado de Pernambuco).

Na condução da SGTES, uma equipe de gestores com experiência na gestão pública, na docência, na pesquisa e na atuação em redes pela mudança na educação dos profissionais de saúde. Passados 2,5 anos, o Ministro foi substituído, como parte dos acordos de governabilidade com o Congresso Nacional, sendo afastados os gestores da Secretaria e do Departamento de Gestão da Educação na Saúde. A pesquisa citada analisou os perfis de história da formação, atuação e habilidades sociais dos atores de 2003 a 2007, justamente em busca de evidências à análise de políticas públicas, chegando à Teoria dos Campos. A pesquisa não abrangeu o Departamento de Gestão e Regulação do Trabalho em Saúde (DEGERTS), tendo em vista a precisão de seu recorte ao Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DEGES).

O Departamento de Gestão da Educação na Saúde possuía, em 2003, três coordenações-gerais: Ações Estratégicas de Educação na Saúde, Ações Técnicas de Educação na Saúde e Ações Populares de Educação em Saúde. Na direção das três coordenações, um perfil de docentes pesquisadores com bagagem de militância em movimentos sociais e de educação popular, de luta pela interprofissionalidade e pela mudança na clínica (da “assistência técnica autorizada” para a “abordagem de integralidade da atenção”). Esses atores e esse staff saem em 2005, entrando uma equipe mais identificada com a consultoria científica e/ou de agência internacional. A Coordenação de Ações Populares de Educação em Saúde é extinta e suas atribuições, sob outra construção conceitual, são destinadas à Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa em Saúde. Em 2007, inicia outra gestão de governo federal e em agosto de 2007 é publicada uma nova portaria ministerial à Educação Permanente em Saúde. A pesquisa citada abrangeu apenas o período 2003-2007, por isso se ocupou do reconhecimento do “surgimento” de um “campo” com força de “ação estratégica”.

Entretanto, a estabilidade do campo se verifica também por outro corte, este em 2017, quando do impeachment da presidenta eleita, tendo assumido o vice-presidente eleito, mas sob um projeto de governo declarado em ruptura, tanto por participar da defesa do impeachment, quanto pelo projeto em contraponto apresentado ao Congresso Nacional para o período até as novas eleições presidenciais. Em que pese a ruptura deliberada do governo em exercício com o governo interrompido, a política nacional de educação permanente em saúde, enfraquecida, foi recomposta. Importante lembrar que era já o terceiro período de governo após o lançamento precursor da PNEPS.

Conforme a pesquisa, na formulação da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, houve a conformação de um “campo de ação estratégica”, atores sociais hábeis e estabilidade com base na adesão ampliada de grupos de atores sociais. A pesquisa caracterizou grupos e instituições convergentes à emergência deste “núcleo de política” anteriormente ao ano de 2003 e a emergência de novos atores a partir de 2003. As categorias do “ordenamento da formação dos trabalhadores de saúde” e da “educação e desenvolvimento para o SUS” foram sistematizadas como: educação superior; educação técnica; educação popular; e educação em serviço a fim de buscar os atores individuais, institucionais e coletivos. Organizações e atores que atuavam politicamente nesses segmentos em educação foram partícipes do processo que culminou com a criação da SGTES e a formulação da PNPES.

 

Antecedentes, condições de

possibilidade e acontecimento da

política nacional de educação

permanente em saúde

 

O tema da formação dos profissionais foi intenso, por exemplo, nos anos 1980 e 1990 (CECCIM; CARVALHO, 2006a; 2006b), especialmente com os Projetos de Integração Docente-Assistencial (Rede IDA), os Projetos Uma Nova Iniciativa: a Integração com a Comunidade (Rede UNI), o Movimento Participação na abertura dos Seminários Nacionais de Diretrizes da Educação em Enfermagem (SENADEn) e a Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico (CINAEM). As redes IDA e UNI, após avaliações em conjunto, “reuniram-se” em Rede UNI/IDA e, finalmente, na Rede UNIDA. É importante lembrar-se da Rede de Educação Popular em Saúde (RedePop), que, especialmente nos anos 1990, reunia militantes – acadêmicos ou não – interessados ou atuantes em movimentos de base, nas periferias urbanas e na zona rural, e vinha pautando a mudança na formação em busca da inclusão das populações nos modos de ensinar, aprender e fazer saúde. Em 1986 e 1993 ocorreram a 1ª e a 2ª Conferências Nacionais de Recursos Humanos em Saúde.

Entre 1996 e 2000, houve a discussão de um documento de referência nacional, a ser adotado pelo SUS como marco ao ordenamento de políticas relativas ao trabalho no setor: a Norma Operacional Básica para os Recursos Humanos no SUS (NOB/RH-SUS), necessidade deliberada na 10ª Conferência Nacional de Saúde e documento final aprovado na 11ª Conferência Nacional de Saúde. Adotado, em 2003, pelo Conselho Nacional de Saúde como instrumento ordenador de política para a área de gestão do trabalho, praticamente não abordava o tema da Educação, exceto sob a condição de valorização e direito dos trabalhadores. Neste mesmo ano, o Ministério da Saúde criou a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), modificando o enunciado “Recursos Humanos da Saúde” para o enunciado “Trabalho e Educação na Saúde” (BRASIL, 2003). A organização em dois segmentos (trabalho e educação) aponta a distinção entre administração do trabalho e formação de trabalhadores. Mas a designação educação e não formação também carrega uma noção abrangente das práticas pedagógicas em serviços de saúde, das estratégias educativas na formação do pensamento e das metodologias de ensino para a mudança das práticas sociais e técnicas.

A separação dos segmentos Gestão do Trabalho e Gestão da Educação organizou dois segmentos de interlocução, interacionismo simbólico, influência social e produção de significados. Na Gestão do Trabalho, os interlocutores eram os Conselhos de Regulação do Exercício Profissional e os Sindicatos das Categorias Profissionais, assim como as instâncias de negociação do trabalho. Uma agenda relativa ao dimensionamento de pessoal, aos planos de cargos e carreiras, aos sistemas de recrutamento e seleção, sistemas de credenciamento e acreditação do trabalho, políticas e sistemas de regulação do trabalho, entre outras estratégias, inclusive a articulação com o Ministério ou os Setores do Trabalho. Na Gestão da Educação, os interlocutores eram universidades; escolas técnicas, associações de ensino, movimento estudantil, programas de residência, hospitais/serviços-escola, programas de pós-graduação, instâncias de mediação pedagógica em saúde nos movimentos sociais e populares, articulação com a avaliação institucional educativa em saúde, rede de escolas do SUS e rede de escolas de saúde pública, entre outras estratégias, inclusive a articulação com Ministério ou setores da educação.

O Ministério da Saúde, no período anterior à criação da SGTES, coordenava diversas estratégias de formação e desenvolvimento de pessoal, envolvendo, entre outros, cursos de curta ou longa duração e capacitações e qualificações. E também cursos de especialização e residência em saúde da família e de aperfeiçoamento de equipes gestoras, programa de incentivo para reforma curricular dos cursos de graduação em medicina, mestrados profissionais, profissionalização dos trabalhadores de nível médio, formação de professores para a educação profissional em saúde e formação de conselheiros (CECCIM; FEUERWERKER, 2004). Em suma, o Ministério da Saúde ocupava-se de cursos de formação, no interior de uma Política de Recursos Humanos da Saúde, mas não de uma política de educação na saúde.

A Educação Nacional também tem reformulações a partir da Constituição de 1988 e sua Lei de Diretrizes e Bases (LDB), aprovada em 1996, obrigou a pensar o ensino sob diretrizes curriculares e não sob currículos mínimos. Com a LDB, ficou indicado ao setor da Educação a construção de Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) os cursos técnicos e de graduação.

Uma particularidade da área da saúde foi a mobilização de atores sociais das diversas profissões para o diálogo com a área da educação, a partir de 1997. Entre os anos de 2001 e 2004, publicaram-se as DCN para o grupo de cursos designados como “ciências biológicas e da saúde”, donde um conjunto mais fortemente identificado com a “atenção à saúde”, que culminou com um bloco comum de texto, em que se identificava a orientação de uma formação com ênfase no trabalho em equipe, integralidade da atenção e apropriação do sistema de saúde vigente no país (CECCIM; FEUERWERKER, 2004b). Rompia-se com a noção de currículo mínimo obrigatório para cada carreira, regulado com base em conteúdos e cargas horárias, e impunha-se “diretrizes”, reguladas com base no perfil de egresso.

Para a Teoria dos Campos, de Neil Fligstein e Doug McAdam (2012), de um lado as condições de possibilidade, de outro os “atores sociais hábeis”. As habilidades de comunicação, interação, identificação discursiva, afinidade simbólica e produção coletiva de significados são fatores de influência relevantes para o surgimento de novos campos de ação estratégica. A habilidade social dos atores envolve o poder de negociar e pactuar, uma competência honesta às interações com o controle social (Conselhos de Saúde), a ressonância diante de vozes anteriormente silenciadas e que podem ganhar poder de expressão e vocalização em territórios moventes. Uma tradição na formação em saúde é o diálogo com os cursos de medicina e entidades da corporação médica, os atores da formulação falavam em equipe multiprofissional e interdisciplinar em qualquer discurso. O conservadorismo da saúde vocalizava/vocaliza o trabalho centrado no médico e em procedimentos, os atores da formulação falavam/falam em equipe matricial e escuta de necessidades.

A cooperação dos atores de interlocução pode ampliar o poder de disseminação e convencimento de uma proposta política, abrindo terreno para novos campos de ação estratégica. Um dado apontado por Fligstein é que atores sociais hábeis podem ajudar a produzir quadros culturais completamente novos para seus campos, o que seria feito construindo-se identidades de comprometimento que unem muitos grupos. Nesse processo, podem ser transformadas todas as identidades e os interesses de um grupo. Junto com a PNEPS surgiram novos e relevantes atores sociais, por exemplo: a Comissão Nacional de Representação do Movimento Estudantil da Saúde, resultante da união das representações estudantis dos cursos da área; o Fórum Nacional de Educação das Profissões da Área da Saúde (FNEPAS), aglutinador das associações de ensino da área da saúde; a Articulação Nacional de Movimentos e Práticas de Educação Popular em Saúde (ANEPS), congregando, além dos movimentos de educação popular as práticas emancipadoras em defesa da vida; a articulação de projetos de ensino da integralidade dos cursos de graduação da área da saúde (EnsinaSUS), que gerou um livro de teoria, um livro de relatos de experiência e um documentário de 50 min. com visita às cinco regiões do país; o Projeto de Vivências e Estágios na Realidade do Sistema Único de Saúde (VER-SUS); o Fórum Nacional de Coordenadores de Residências em Saúde; o Fórum Nacional de Residentes em Saúde; o Fórum Nacional de Tutores e Preceptores de Residências em Saúde; o Curso de Formação de Ativadores de Processos de Mudança na Graduação; o Curso de Formação de Facilitadores de Educação Permanente em Saúde e o Projeto Formação Técnica em Itinerários no SUS (FORTI-SUS), orientado à construção de itinerários formativos ensino-serviço para a profissionalização nas carreiras do nível médio (especialmente os Técnicos em Saúde Bucal, os Agentes Comunitários de Saúde e os Agentes de Combate às Endemias).

Outra condição de atores sociais hábeis é a capacidade para reproduzir seu poder, gerando, assim, “grupos responsáveis”, “campos estáveis” e “recursos de acesso e consulta”. A presença bibliográfica dos atores da formulação de 2003 é intensa e, considerando apenas o período 2003-2005, houve publicação nas revistas Interface, Ciência & Saúde Coletiva, Physis, Brasileira de Saúde da Família, da Associação Brasileira de Ensino Odontológico e Brasileira de Enfermagem, 2 livros da Associação Brasileira de Educação Médica (2 capítulos em cada livro), 5 livros do Laboratório de Pesquisas sobre Práticas da Integralidade em Saúde (Lappis), além do livro de documentos sobre o lançamento da PNEPS e a cartilha A Educação Permanente entra na Roda. Foram organizados eventos nacionais com recurso às metodologias participativas e foram apoiados eventos do movimento estudantil e das associações de ensino. Além disso, os atores da formulação estiverem em todos os eventos das associações de ensino e do movimento estudantil ocorridos de 2003 a 2005.

Os atores sociais em grupos, entidades e interesses em oposição às propostas emanadas pelos atores da formulação se manifestaram de múltiplas formas: em audiência com os gabinetes dos ministros da Saúde e da Educação, em manifestações junto ao plenário do Conselho Nacional de Saúde, em revistas e boletins das próprias entidades e em denúncias à imprensa sobre a divergência de compreensão sobre o desenvolvimento do trabalho e dos trabalhadores. As ações dos atores de formulação, nesse caso, abriam novas frentes: com gestores, com docentes, com estudantes e com pesquisadores, abrindo rodas de conversa, presença nas plenárias dos conselhos de saúde, publicando informes com a articulação de dados e conceitos. Era regra a presença pessoal dos atores de formulação em frentes de conversa, em debates e no apoio à gestão e à criação.

São inúmeras as monografias, dissertações e teses publicadas no Brasil entre 2005 e 2007 sobre a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, além de pesquisas contratadas pelo governo federal de 2005 a 2007 para avaliação da Política e seus produtos (CECCIM, 2009).

 

Campo de ação estratégica e

articulações de educação na saúde

 

Segundo a Teoria dos Campos (FLIGSTEIN; McADAM, 2012), campos de ação estratégica modelam e mantêm uma determinada ordem à participação política, estruturam lógicas de cooperação ou competição e delineiam engajamentos em favor ou em contrariedade, ajudando a compreender os movimentos dos atores, os modos de pensar a ação organizacional ou a intervenção política quando no papel de agentes institucionais, de representantes, de lideranças ou de gestores/governantes. Muitas profissões da saúde, seguindo uma tradição internacional da medicina ou buscando um lugar de interlocutor estratégico junto às agendas coletivas da Rede UNIDA ou buscando configurar um lugar protagonista dos docentes junto ao debate das Diretrizes Curriculares Nacionais constituíram suas Associações de Ensino. Tendo em vista a PNEPS, algumas categorias profissionais alteraram estatutos ou personalidade de suas entidades e outras criaram ou reorganizaram associações de ensino. O mesmo com os estudantes, em que grupos estudantis não estruturados em entidades nacionais, o fizeram em busca de interlocução organizada. Quanto à educação profissional técnica, o engajamento se fez por escolas, reunidas em torno da Rede de Escolas Técnicas do SUS, representando um arco menor de atores que na educação superior, uma vez que, em uma, era o grupo social de escolas; na outra, o grupo social de docentes e de estudantes por cursos de graduação. Já na educação popular, a ANEPS começa uma estrutura por estados e regiões e ativa processos autônomos de gestão e representação. Por fim, a educação em serviço tem representação direta na gestão do sistema de saúde, uma vez que se apresenta junto às câmaras técnicas de gestão do trabalho e da educação na saúde, integrantes da lógica organizativa do Conselho Nacional de Secretários de Saúde e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde.

Um destaque na educação superior da saúde são as residências, distribuídas entre Residência Médica, exclusiva para médicos, e Residência em Área Profissional da Saúde – multi ou uniprofissionais – destinada a todas as categorias profissionais atuantes na saúde, exceto a medicina. A Residência Médica foi criada por lei em 1977 e a Residência em Área Profissional da Saúde por lei em 2005, integrando a política nacional de educação na saúde. De particular interesse é que a regulamentação da Residência em Área Profissional da Saúde somente teve início em 2007. E seus documentos registraram como necessário à organização curricular a consideração da Educação Permanente em Saúde, assim como o credenciamento das instituições ofertantes à existência de proposta de educação permanente em saúde na gestão institucional (BRASIL, 2012).

 

Considerações finais

 

Foi possível verificar que, até o início de 2003, havia dois tipos de antecedentes a uma política de educação na saúde e suas mais efetivas condições de possibilidade: antes da Constituição de 1988 e desde a Constituição Federal até a aprovação da PNEPS. A evidência de acumulação anteriormente à Constituição Federal é a presença no texto constitucional e na Lei Orgânica da Saúde do tema da educação de profissionais de saúde, do ordenamento da formação, da articulação dos sistemas sanitário e de ensino e do reconhecimento da rede de serviços de saúde como local de ensino e de pesquisa (ou rede-escola, nos termos de hoje). Entre a Constituição Federal e a PNEPS, a evidência de acumulação vem pela densidade do processo de formulação e aprovação da Norma Operacional Básica de Recursos Humanos no SUS, que envolveu duas Conferências Nacionais de Saúde.

Apesar do lugar de autoridade do governo entre 2003 e 2007 na apresentação e defesa da PNEPS, a relação entre governo e esferas não estatais não é unidirecional e nem há na sociedade apenas a boa vontade com o acolhimento das propostas de governo. É comum que a sociedade seja reativa às propostas de governo, mais ainda que as esferas estadual e municipal sejam reativas à esfera federal. Igualmente é comum que os governos e a sociedade sejam reativos às iniciativas dos movimentos populares e por direitos em criar novos territórios sociais. É quando se criam territórios sociais e de ação governamental em interface que ganha vigor o surgimento de um campo e sua chance de estabilização e reprodução. Da Teoria dos Campos, pode-se extrair o papel dos atores da formulação da política, que, efetivamente, correspondem aos desígnios de atores sociais hábeis ou atores sociais com domínio ampliado de seu objeto e com capacidade e disposição à interação. Mas a estabilização da política foi decorrência da adesão dos atores não governamentais à proposta já vigente na sociedade como elencado nas evidências anteriores e posteriores à formulação da política. A reprodução da política se deu tanto pela ação governamental, como pela ação social. Quando diversos tipos de agrupamento social anteriores ou emergentes passam a defender a proposta, já não importa mais se é ou não uma ação do governo, mas interessa que seja uma ação de Estado, pois se espera recursos de financiamento e respaldo estatal.

Pode-se arrolar que a emergência de agrupamentos sociais foi ativada pelos “atores habilidosos” em apresentar, defender e coordenar uma política, que, afinal, foi capaz de gerar identificação simbólica, convocação à produção de sentidos e engajamento por afinidade de planos estratégicos de futuro do trabalho e da pesquisa em saúde. Os segmentos da sociedade afirmam lugares e se organizam com a finalidade de terem as suas demandas atendidas. É destes entendimentos que se pensa o surgimento de um novo campo, uma questão da sociedade ou uma questão de Estado.

O que se pode observar somente em 2017 é que o governo federal, quando demandado por apresentar os destinos da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, convocando para conversa os gestores estaduais e municipais de saúde, escuta que o desejo é não só de continuidade e retomada da estabilidade, como ênfase na retomada e aprofundamento das condições de possibilidade à sua execução. É simbólico que surja o Pró-EPS/SUS. Um governo que, em projeto governamental, se opõe aos governos anteriores, lança um programa “pró-EPS”. A linguagem da Educação Permanente em Saúde, a linguagem das rodas de conversa, a linguagem da educação como processo coletivo não traduzido por cursos, mas por iniciativas de mobilização do pensamento e do corpo, ocupa o discurso que prega atualidade. Hoje, gestores, estudantes, docentes, conselheiros, trabalhadores, entidades, setores de gestão da política de saúde e da política de educação referem a Educação Permanente em Saúde como a política de educação na saúde para o SUS.

A Educação Permanente em Saúde passou de conceito pedagógico à signo da educação no SUS, um descritor que arrasta uma agenda política ao ensino das profissões de saúde, à formação de conselheiros, à composição de estruturas de gestão nos estados e municípios, à recomposição das práticas de atenção, segundo a construção dos valores da integralidade, e à gestão participativa em todos os aspectos do trabalho em saúde. Essa amplitude, coerente com a proposta da Política de Educação e Desenvolvimento para o SUS: Caminhos da Educação Permanente em Saúde, deixa de identificar-se com os governos no Ministério da Saúde, passando a se identificar com a necessidade de responder às reivindicações da sociedade por profissionais e serviços que sejam vivos, criativos e em afinidade com seus usuários, capazes de construir soluções cuidadoras e terapêuticas eficazes e inclusivas de ampliado escopo de tecnologias.

Um “campo”, segundo a teoria, pressupõe a existência de um conjunto de atores que se relacionam entre si em função de um determinado objeto. A teia relacional de membro de um campo é estabelecida pelo compartilhamento de entendimentos que dizem respeito: ao objeto de disputa; aos atores participantes do campo (dentro ou fora das esferas de governo) e que ocupam papel de apresentação de conceitos e modos de fazer; à clareza quanto aos “inimigos” (o que há por combater na ciência, na política, na gestão, no ensino); às regras e formas de ação consideradas legítimas e a quais quadros interpretativos estão aderidos aqueles que orientam os atores do campo. “Atores habilidosos”, um conceito central à Teoria dos Campos, são aqueles que possuem a capacidade de induzir cooperação, criando significados compartilhados e ações coletivas, por isso são tão importantes. Também são estes que constroem caminhos e alternativas entre “desafiadores” – que combatem as propostas da política – e “formuladores” – que lideram a proposta que ganhou tradução ampliada na sociedade –, produzindo potência à ação estratégica de determinados indivíduos, instituições e coletivos.

Da mesma forma que aconteceu de os militantes por saúde no Brasil citarem “Sistema Único de Saúde”, não “sistema sanitário nacional”, por entenderem que apenas a primeira fórmula contempla a estratégia de organização e gestão decorrente das lutas pela Reforma Sanitária e os resultados políticos da 8ª Conferência Nacional de Saúde, aconteceu de os militantes pela educação do SUS citarem a Educação Permanente em Saúde como a estratégia de organização e gestão que identifica ensino e aprendizagem com os princípios e diretrizes do SUS. É por isso que a PNEPS representa o principal dispositivo do mandato constitucional de ordenamento da formação de recursos humanos da área de saúde, ela é a tradução primeira, campo de ação estratégica em política pública para a educação e desenvolvimento dos profissionais de saúde. Não há necessidade de diferir entre as vertentes da Educação Continuada ou da Educação Permanente quando nos referirmos à educação, segundo as diretrizes legais ou doutrinárias e aos princípios legais ou normativos do Sistema Único de Saúde, pois, para esta circunstância, a educação “na saúde, segundo o SUS”, será a Educação Permanente em Saúde (a PNEPS ou a EPS). O sistema sanitário nacional é o SUS, a política nacional de educação e desenvolvimento dos trabalhadores para a saúde é a EPS.

 

Referências

 

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