2. Democracia e democratização em saúde: universalidade, integralidade, equidade e participação social

2. Democracia e

democratização em saúde:

universalidade, integralidade,

equidade e participação social

Ana Maria Costa 1

Introdução

Este texto, adaptado para capítulo deste livro, fez parte da Conferência de Encerramento do I Congresso Internacional de Políticas Públicas de Saúde: em defesa do sistema universal de saúde. A Constituição Federal do Brasil estabeleceu um Sistema de Seguridade Social no qual se insere a saúde como um direito universal. A conquista constitucional foi decorrência do processo de redemocratização e de grande mobilização social amparada pela produção, pela reflexão e pelo ativismo do campo acadêmico na construção do projeto político. Retomar essa marca histórica é importante para compreender a grande responsabilidade que a universidade tem de produzir alternativas para o bem-estar e a boa qualidade de vida para a população. A saúde que emerge desse contexto é dependente de um modelo democrático do Estado não apenas para substituir os anos de chumbo da ditadura, mas por reconhecer que somente a democracia pode garantir direitos sociais universais. O documento que o CEBES lançou, em 1979, foi marcado pela busca da democracia, com o título “A questão democrática da saúde”, reafirmando que a luta pela saúde está colada à conquista da democracia e dela depende totalmente.

O debate que alimentou o Movimento da Reforma Sanitária denunciou as insuportáveis desigualdades sociais e expôs a determinação social da saúde. Importantes alianças foram firmadas entre setores da sociedade brasileira, incluindo grupos políticos de distintos matizes, configurando uma força política que foi capaz, não apenas de negociar, mas, sobretudo, de tencionar o Estado brasileiro em busca de caminhos pautados pela premissa da Justiça Social. O Movimento da Reforma Sanitária agregou ativistas pelo direito à saúde, envolvendo pesquisadores, estudantes, sindicalistas, entidades médicas e, principalmente, movimentos sociais, incluindo aqueles vinculados à Igreja Católica, o que conferiu uma potência importante na ação política pelo direito à saúde. Dessa forma, foi possível atravessar a mobilização que culminou com a 8ª Conferência Nacional de Saúde e, depois, negociar no interior da Assembleia Nacional Constituinte pela garantia da responsabilização do Estado pela Saúde, alçada à condição de um direito universal.

A conquista constitucional não ficou restrita ao direito à assistência médica, mas acompanhou o conceito ampliado de saúde, no qual saúde não constitui setor isolado já que decorre da qualidade de vida das coletividades, famílias e pessoas. Dessa forma, a saúde encontra-se articulada ao conjunto dos direitos que conformam o Sistema de Seguridade Social, garantindo proteção social ofertada pelo conjunto das políticas sociais.

Na base dessa concepção de saúde, está o Artigo 196, que sempre deve ser lembrado pela abrangência que confere ao tema, evidenciando o modelo do Estado e a própria democracia na sua produção: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Ressalte-se que as políticas sociais e econômicas que promovem qualidade de vida resultam em melhores condições de saúde. Ao articular a saúde com as outras políticas, a Constituição incorpora o conceito ampliado de saúde do Movimento da Reforma Sanitária, que nunca se restringiu ao pleito da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), imprescindível, mas insuficiente para a conquista da saúde.

O conceito ampliado de saúde está aliado à compreensão da determinação social da saúde. Aqui se faz mister distinguir sobre os distintos usos dos determinantes sociais da saúde que não podem ficar restritos aos fatores associados ao estilo de vida e hábitos “saudáveis” quando os determinantes sociais de maior impacto sobre a saúde das coletividades residem na exclusão social promovida por políticas econômicas que geram desemprego, fome e precariedade na moradia, educação e nos serviços assistenciais em geral. Por isso, hoje, a preferência na reafirmação da determinação social da saúde, em que cabe a dialética dos interesses das classes sociais, e nas formas de distribuição da riqueza, que repercute no modelo de sociedade e de Estado, produzindo mais ou menos qualidade de vida.

É necessário relembrar que, em fins dos anos 70 e nos anos 80, já começavam a surgir instituições de assistência médica no seio do sindicalismo de São Paulo, denominadas Medicina de Grupo. Estes grupos de prestação de serviços médicos eram incentivados e apoiados pelos sindicatos para prestação de assistência sindicalizada, como para os operários do ABC paulista da indústria automobilística. A Medicina de Grupo forma o embrião do que hoje conhecemos como planos e seguros privados de saúde que instituem privilégios na hierarquia do operariado e da população que hoje alcança 30% de cobertura no país.

O ovo da serpente paulista hoje é um dos complexos problemas setoriais, não apenas pelo fato de que, ao longo de todo esse tempo disputou e concorreu com o SUS, mas porque também, em parte, sobrevive dele. Para deter-se no aspecto político, é importante salientar que esse setor nasceu, expandiu e sobreviveu apoiado pelos sindicatos e corporações, na maioria das vezes, pares na luta por democracia em um campo progressista.

Esta constatação auxilia a pensar na complexidade, nas contradições e nos desafios das lutas democráticas nos quais estão presentes conflitos de interesses e uma cultura fundada na concepção de privilégios em uma sociedade altamente desigual como base em alianças para a construção de um Estado justo e democrático. Ao tempo que os grupos sindicais, especialmente os grupos do ABC, escolhem o caminho para assistência médica pela via da Medicina de Grupo, fortaleciam o setor privado que ganhava força política no cenário nacional. Ou seja, o sistema projetado pelo Movimento da Reforma Sanitária, que era para ser único, não conseguiu sequer unificar o setor pela governabilidade, apesar do caminho da regulação tentado posteriormente, com a criação da ANS, cuja elasticidade regulatória passou a ser bem maior que o necessário.

De certa forma, pesa afirmar que o projeto da Reforma Sanitária foi atraiçoado, visto que não se podia mais contar com a força política que emergia no campo da esquerda nacional oriunda dos movimentos sindicais. Embora no discurso haja a defesa do SUS, isso não se constata na prática, pois todos têm os respectivos planos privados corporativos negociados nos dissídios coletivos, vinculados ao salário, com descontos em folha de pagamento. Isso passa a constituir provisoriamente um grande privilégio a esses grupos sociais que perderão, mais tarde, na aposentadoria. O que é privilégio para uns, representa perdas irreparáveis para o conjunto da população, com o rompimento dos valores societários instruídos pela solidariedade geracional e interclasses como valor social.

Quando Arouca dizia que o Movimento da Reforma Sanitária apostava no direito à saúde como valor civilizatório, um dos significados disso é que, em um sentido histórico, vislumbrava a consolidação de um etos solidário, que transforma a própria tessitura social, na qual alguns contribuem e todos têm o direito na universalização. O consenso existente neste movimento imbuiu uma ideia, ou melhor, uma ética universalista para o enfrentamento das desigualdades a ser sustentado por um modelo de Estado comprometido e capaz de proteger o seu cidadão, o qual deveria ser o centro do desenvolvimento nacional.

Entretanto, é preciso admitir que, passada a promulgação da Constituição Federal de 1988, a saúde nunca foi prioridade de nenhum governo, não apenas nas macropolíticas econômicas e sociais que ampliam oportunidades e reduzem desigualdades, mas especialmente sobre o SUS, que vem sendo implantado sob cenários tortuosos. Uma sequência trágica de situações foi desgastando o SUS, corroendo seus princípios e diretrizes. Primeiro, os golpes sucessivos sobre o financiamento; em seguida, a disputa da saúde como consumo ou como direito presente no seio da sociedade.

Apesar de claramente o SUS ter se imposto como projeto contra-hegemônico ao liberalismo que impera no país e a despeito de todos os boicotes, o SUS, mesmo que distante do idealizado, avança concretamente e consegue conquistar grandes vitórias, como ampliação da cobertura, operacionalização de vários programas e impactos reais sobre a vida das pessoas. Ainda assim, isso não é suficiente, porque, não sendo ainda um sistema de qualidade e de facilidade de acesso, não conquistou a confiança da população usuária. Salvo poucas exceções, a população, quando chega ao SUS real, não encontra o que precisa, porque o acesso é difícil e os serviços são fragmentados, sem garantia de integralidade, além de uma baixa resolutividade em alguns casos. Há também a discriminação, há falta de respeito, há uma organização do serviço que nem sempre atende a lógica das necessidades do usuário, mas opera na lógica dos interesses das equipes.

As Redes de Saúde são fragmentadas, a Atenção Básica ainda não exerce a plenitude do seu papel, a atenção hospitalar está sobrecarregada. É compreensível e natural que a sociedade tenha um entendimento e uma avaliação muito negativa sobre o SUS. Até porque é inaceitável que, com 30 anos de SUS, exista tanta insegurança na atenção à saúde, desde os cuidados aos eventos agudos até os requeridos pelos doentes crônicos, garantias de acesso e atenção qualificada às gestantes no pré-natal e no momento do parto e cuidados aos grupos vulneráveis em geral. É intolerável que o Estado deixe de atender, proteger e amparar as pessoas por meio de serviços competentes nas necessidades e nos momentos de vulnerabilidade.

Nessa conjuntura em que não há prioridade dos governos para a saúde e sem a confiança da população, o SUS sobrevive. Interessante lembrar que altos índices de confiança e satisfação da população com determinados programas ou serviços não têm sido suficientes para reverter a imagem popular sobre o SUS. O SAMU, por exemplo, que conta com grande simpatia da população, é valorizado porque tem prontidão e é um serviço reconhecidamente competente. Dessa forma, precisamos ter serviços de qualidade para ganharmos a confiança da população e ela possa partir para uma posição em defesa do SUS e do direito à saúde.

Serviços de qualidade para a população significa, certamente, ter acesso facilitado e resolução do problema que aflige e causa sofrimento. Sob o ponto de vista técnico, serviço de qualidade envolve incorporar uma cultura fundada em outro pensamento de articulação de redes, outra lógica de organização do atendimento e do cuidado, que garanta a resolubilidade da atenção. Não é aceitável construir um SUS restrito apenas à atenção básica ou nomear como redes os serviços de atenção básica. Redes pressupõem um conjunto articulado e complementar de serviços em um território com oferta e operacionalização de ações que deem conta da integralidade da saúde das pessoas, com resolutividade real. Há que se refletir sobre isso. Uma rede de atenção básica não tem suficiência sobre si mesma para dar conta da integralidade. Ela pode ser altamente resolutiva, mas o sentido da atenção básica, o de ser um ordenador da rede e um coordenador do cuidado das pessoas e coletividades – e esse mantra não pode sair da nossa cabeça –, se esvanece na hora em que a rede se encerra em si mesma. Então, precisamos de redes integrais de saúde que tenham serviços de atenção básica, retaguarda diagnóstica, terapêutica e para casos de alta complexidade, enfim, precisamos de redes integrais para pessoas com demandas integrais.

Compromissos do campo da saúde

coletiva

A saúde é um assunto complexo. O ser humano e seu contexto de vida configuram-se como objetos complexos. A vida não existe sob uma previsibilidade. Então, jovens, velhos, crianças, homens, mulheres, enfim, “todos nós” temos necessidades complexas ao longo de todo o tempo da nossa vida. Às vezes, essas necessidades são mais visíveis e previsíveis; outras vezes, menos. Nesse contexto, há grupos em situação de mais ou menos vulnerabilidade, embora isso não signifique que o processo de vigilância em saúde possa ser displicente e negligente com qualquer grupo populacional. Nosso grande compromisso como sujeitos, como professores do campo da Saúde Coletiva, é exatamente investigar “como” as pessoas vivenciam a saúde, identificando as especificidades, as necessidades e as desigualdades nas demandas e no acesso a serviços de saúde. E, consequentemente, propor e realizar soluções, apresentar alternativas de reorganização de redes, incorporar tecnologias que possam de fato construir aquele SUS prometido na Constituição Federal.

A integralidade, segundo Kenneth Rochel Camargo, é um devir, ou seja, um processo em permanente transformação. Tomo deste conceito para reafirmar que a busca da integralidade em saúde é um processo permanente que jamais será plena no cenário de necessidades mutantes. Trata-se, portanto, de um processo permanente que vamos tecendo a partir das necessidades que gerarão, naturalmente, outras necessidades. Nas suas múltiplas dimensões, não há integralidade sem garantia de acesso de qualidade. Da mesma forma, não há integralidade sem equidade ou mesmo sem universalidade. A universalidade não é só abrir a porta e oferecer serviços padronizados, mas é preciso reconhecer os grupos com suas necessidades e vulnerabilidades, com demandas específicas que criam responsabilidades de oferta com respostas específicas por parte dos serviços.

Nos anos recentes, avançou-se muito na visibilidade em relação a grupos que antes eram ocultos na sociedade, como a população LGBT, a população negra, a população em situação de rua, a população ribeirinha, a quilombola e de ciganos. Tais grupos, invisíveis até então, têm necessidades e demandas específicas e particulares desconhecidas pelo SUS e que não podem ser tratados com a lógica da padronização homogeneizadora, pois são populações diferentes. Existem grupos e subgrupos, não só em situação de desigualdade, mas também com especificidades muito próprias. Uma informação trazida pelo povo cigano revela que as mulheres ciganas não frequentam o SUS porque não tem garantia de serem atendidas por uma profissional mulher, já que elas só podem ser tocadas pelos seus maridos. Essa é uma questão cultural, uma questão de valor para essa população. Essas mulheres não buscam o SUS, porque não tem espaço de negociação e de respeito no centro de saúde. Sobre respeito, elas se queixam de que, quando chegam ao centro de saúde, todos escondem as bolsas, por medo de que sejam ladras, como é o senso comum.

Então, esse aprendizado fino, das particularidades, das especificidades, tem que estar presente no nosso cotidiano de serviço. E essa é também uma grande tarefa para o campo da Saúde Coletiva a ser incorporada na atenção básica e no conjunto dos serviços de uma rede. Somos nós que vamos desvelar essas condições específicas presentes na coletividade, para um reconhecimento e uma resolutividade maior, reconhecendo, naturalmente, que não tem suficiência uma abordagem, pois muito pouco é retido, como sabemos. Refinar olhares envolve vivências, reflexões e práticas permanentes. É preciso recuperar uma prática criativa do ensino da Saúde Coletiva que possa dar substância e consequência à Saúde Coletiva como uma prática e não como uma teoria ou como um campo de luta, que também é. Mas é uma prática. E a prática não pode estar submetida só a um aprendizado com a gestão ou com a vigilância epidemiológica ou sanitária. É uma prática de uma nova lógica, de uma nova ética, com tecnologias próprias para o enfrentamento dos desafios apresentados pela saúde individual, familiar e coletiva, integradas e articuladas. Essa transformação para ser consequente deve incidir no vínculo, na responsabilização dos profissionais de saúde com a sua população, na identificação precoce de riscos e vulnerabilidades. É preciso tirar o serviço de saúde do “encistamento” dos consultórios e colocar a população no seu centro, pois somente quando ela se sentir pertencida e bem atendida haverá um reconhecimento em relação ao SUS.

No meio deste grande desafio de avançar e consolidar o SUS, que nunca foi prioridade da sociedade brasileira e dos governos, é essencial colocar outro incômodo, tendo em vista a consistência e o teor deste congresso: como convencer os distintos partidos políticos para o apoio e a defesa do direito à saúde e ao SUS? Tanto os partidos da esquerda, do centro e da direita, são dissimulados, quando, em seus programas partidários, se referem ao SUS ou ao direito universal à saúde, mas em suas práticas políticas negociam facilmente e entregam facilmente todas as nossas necessidades de avançar no processo legislativo. É uma situação bastante dolorosa, porque a saúde tem sido moeda de troca barata entre gestores, entre poder Executivo e Legislativo.

E, cumulativamente, surge outra tarefa para os que estamos aqui apostando, como formadores em Saúde Coletiva: formarmos cidadãos, defensores de direitos e da democracia, formar pessoas críticas, profissionais críticos, ativos, capazes de incidir e impulsionar as mudanças na sociedade e sobre o grupo social que tratam e do qual cuidam.

Então, essa situação de hoje, aliada a essa crise política que vivemos, esse vazio de saúde em meio à ideologia partidária, essa ausência do debate, talvez mostre também – é só uma hipótese – um recuo que nós, do campo da Saúde Coletiva, tivemos na prática política e um mergulho maior na nossa produção acadêmica, na nossa atividade acadêmica. Tem muito mérito a Saúde Coletiva, que é um dos campos acadêmicos mais produtivos do país. Nós temos um grande volume de produção acadêmica e uma presença dentro da comunidade acadêmica, muito significativa. O que não é mau, pois isso também produz poder e força, mas que essa exuberância produtivista não sacrifique o ativismo que sempre ocupou papel central no sanitarismo e na Saúde Coletiva brasileira e latino-americana. A heterogeneidade dos professores e pesquisadores em Saúde Coletiva Brasil afora tem deslocado o perfil por um tecnicismo em sacrifício do compromisso e da ação política. Esse tecnicismo se espelha, por exemplo, no peso que tem a epidemiologia clínica em detrimento do campo amplo e útil da epidemiologia.

O ensino da Saúde Coletiva em diversas escolas médicas resume-se à epidemiologia clínica, abandonando a ferramenta de diagnóstico das desigualdades e iniquidades em saúde. Essa reflexão precisa ser permanente. É preciso recuperar esse sentido da Saúde Coletiva como um campo de ação política, como um campo de formação de sujeitos críticos, de cidadania, para construir de fato um projeto societário de direito à saúde e de qualidade de vida.

Tempos sombrios

Essa condição que hoje temos no país, que estamos acostumados a chamar de crise política ou de crise da democracia, realmente não tem precedentes. Os sombrios tempos da ditadura ocorreram no país na vigência de outra modalidade de capitalismo, outra simplificação tecnológica, mas, mesmo assim, o desrespeito e a ruptura democrática que assistimos hoje e que vêm sendo superados a cada dia são assustadores e podem imobilizar. A cada dia assistimos uma derrocada, uma violência que se impõe de todos os setores, do Judiciário, do Legislativo, do Executivo, e isso não tem tido interrupção.

O setor da saúde tem sido atingido de forma muito forte, e devemos lembrar que a derrocada não está pegando um setor pequeno, visto que o setor abrange 8,5% do PIB nacional. Apesar do baixo percentual de recursos públicos que representa menos de 4,5%, a saúde é um setor da economia muito importante. O Brasil tem hoje 9,5 milhões de empregos qualificados associados à saúde, temos um setor que provoca e produz a inovação tecnológica, que incorpora tecnologia e já avançou e produziu muito para o desenvolvimento econômico do país. Por outro lado, esse mesmo setor cada vez mais vem sendo direcionado para o mercado.

Para além dos planos de saúde, o que vem dominando atualmente a privatização da saúde no Brasil é a crescente presença do mercado financeiro, o que acarreta uma mudança na lógica de sua operacionalização pelo caminho mercadológico explícito, baseado no lucro. As relações de trabalho que se estabeleceram a partir daí foram perversas e com restritos direitos trabalhistas, conquistados e devastados nos tempos atuais. Nessa perspectiva, estarão submetidos os grupos de novos profissionais da saúde que estão se formando na atualidade, requerendo estratégias de resistência à perda de direitos.

A situação que se avizinha é muito grave. A tarefa da Saúde Coletiva não é simples, porque vai envolver um conjunto de lutas para a retomada da democracia nacional, visto que estamos vivenciando uma perda real do estado de direito. Estamos esvaziados de democracia agonizante. Temos os exemplos de arbitrariedades nas universidades federais, com policiais trajados para guerra que entram em uma instituição pública para prender gestores universitários, como foi o caso da UFMG, diante de denúncia esvaziada, com a retirada do direito de um processo administrativo. É bom esclarecer que todo funcionário público tem direito a um processo administrativo antes de ser penalizado antes de qualquer outra instância. É inadmissível que hoje o Brasil tenha tal direcionamento de mídia com uma lavagem cerebral cotidiana das mentes dos cidadãos brasileiros, num processo de convencimento de mentiras. Isso é um absurdo absolutista abominável, porque é uma subtração da base da democracia, ou seja, o direito à informação verdadeira. A democracia não se institui dentro da falta de liberdade, de informação, de conhecimento e de ação de cidadania.

A conjuntura exige, portanto, que nossa tarefa envolva a luta por um modelo de desenvolvimento com saúde. Antes mesmo dessa luta, entretanto, é preciso resgatar nossa democracia, reedificá-la nos moldes de uma democracia radical. A primeira tarefa dessa retomada é a luta por Lula Livre e pela garantia das eleições diretas em 2018, seriamente ameaçada e aos olhos de todos nós. É preciso garantir que as verdades prevaleçam e que os partidos e candidatos possam disputar projetos para o país. É preciso lutar, não só pela garantia de eleições, mas pela urgente tarefa da ampliação da consciência política da população, para que não tenhamos uma Câmara Legislativa Federal tão retrógrada como a atual. É preciso eliminar a ausência do cidadão que não acompanha, que não vigia o seu votado. É preciso outro Congresso Nacional que dê conta de avançar e não subtrair os direitos da população.

Por um lobby da saúde

Tenho desenvolvido uma pesquisa no interior do Congresso Nacional que analisa os campos e conflitos de interesses associados à saúde. A presença do lobby do capital na Casa da Democracia nacional é ultrajante. É preciso fazer contraponto e quem sabe construir um lobby ou advocacy do Movimento da Reforma Sanitária no interior do Congresso Nacional, pois é preciso avançar em uma prática política cotidiana, sem a qual não conseguiremos chegar muito longe.

Nossa luta por saúde se inscreve na defesa de políticas econômicas no caminho inverso do austericídio que vem sendo imposto ao país. Defendemos mais investimento público e empregos. É preciso reconsiderar não apenas a defesa do SUS, mas uma efetiva defesa da seguridade social e das políticas sociais, resguardando o orçamento da seguridade social, acabando com a desvinculação de recursos vinculados para a garantia de direitos.

Se a conquista da saúde requer mudança no processo de sua determinação social, é preciso garantir outras medidas: que não haja contaminação do ar, do meio ambiente; que não tenha veneno; que se reduza a produção de agrotóxicos; que mude o modelo agroexportador; que se preserve a vida das pessoas. É preciso um Estado forte para regular a presença dessas substâncias no país e fiscalizar os que colocam o lucro e o interesse da exportação acima de tudo. É preciso garantir políticas associadas ao acesso ao transporte, à segurança no trânsito, à redução do sofrimento das pessoas nas cidades, pois precisamos de cidades saudáveis. Essa meta não se pode perder enquanto Movimento da Reforma Sanitária. Se acreditamos no SUS como uma grande política de produção de justiça social, é preciso reforçar, no cotidiano, como pesquisador, como cidadão, como gestor, a importância de evidenciar, na comparação com os sistemas privatizados, uma ética de serviços humanizados e de qualidade.

E dentro desse conjunto de situações e desafios, para que se cumpra o processo de democratização e de gestão participativa no sistema, é essencial abordar a questão dos desafios da participação social. Foi instalado, no Brasil, desde o início do SUS, para dar funcionalidade a ele, um verdadeiro processo de participação institucionalizada por meio dos conselhos e das conferências de saúde. Com a Lei 141, os conselhos passam a ter funções importantes na garantia dos recursos repassados aos municípios. Esses conselhos, que ganham atribuições de gestão cada vez mais complexas, são muito, muito frágeis para esse conjunto de obrigações a eles destinadas. Essa grande fragilidade ocorre tanto na compreensão como sujeitos coletivos políticos, como na própria ação política das instâncias instituídas para o controle social. Primeiro, precisamos relembrar que os conselhos são espaços de negociação e não de oposição, sob a ótica do interesse público, e não dos grupos corporativos que cada conselheiro ali representa.

Essa é uma prática que envolve uma legitimidade muito grande de quem está ali representado e de quem é o representante. Por isso, não se pode ter conselheiros vitalícios. Da mesma forma, é preciso ter movimentos sociais ativos, que cobrem do conselho ação permanente do interesse público, precisamos de conselhos que não sejam manipulados por gestores, que monitorem decisões de conferências de saúde, que garantam que as diretrizes discutidas, em âmbito municipal, estadual, federal, sejam implementadas nas respectivas políticas e nos planos municipal, estadual e nacional de saúde. Essa ação é dar consequência à lei.

Participação social

Com trinta anos de conselhos, com 112 mil conselheiros espalhados Brasil afora e que se reúnem mensalmente para discutir saúde – vejam que isso não é pouco –, apesar disso há evidências muito sérias de que os conselhos têm uma eficácia muito pequena como interlocutores das necessidades da população. Ultimamente, com a legitimação legal da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), o Conselho Nacional de Saúde (CNS) se enfraquece na tomada de decisão junto aos gestores e à gestão. O que houve foi o deslocamento para a CIT de todas as decisões, as quais não passam mais pelo CNS, porque a decisão que é forte é aquela que apresenta recursos financeiros e esse debate está na CIT, onde se reúnem somente gestores. Há demandas que precisam ser colocadas na pauta de nossas pesquisas. Por exemplo, analisar como as CIT operam no âmbito dos estados e qual a relação do processo do controle social; nesse caso, controle social “mesmo”, sobre o gasto público, a produção de saúde, os serviços e as ações programadas em cada município.

Do meu ponto de vista, existe uma substantização do processo participativo em controle social. E isso esvazia, politicamente, a prática de participação social, visto que participação social vai além, e os conselhos acabaram se autodenominando de controle social. Isso é muito ruim, e nós temos isso instituído como uma verdade. É necessário pensar sobre isso. E por que a participação social é mais do que isso? Porque envolve uma ação permanente de democracia, de levar e considerar o interesse público, de criar outras instâncias que não apenas o conselho como instância de interlocução, de fazer negociações permanentemente com os seus representados e de, principalmente, envolver o conjunto da sociedade no debate na questão da saúde. O conjunto da sociedade envolve não só as entidades acadêmicas, CEBES, ABRASCO, Movimento da Reforma Sanitária Brasileira, mas envolve também os movimentos de base, os movimentos de igreja, em uma radicalização da democracia, que possa criar uma interlocução direta entre gestores e população, em que realmente prevaleça o interesse público.

Considerações finais

Lançamos neste congresso o documento “Saúde e Democracia: desafios para o Brasil contemporâneo”. Trata-se de um documento de mobilização da sociedade, que precisa ser debatido com alunos, professores, em espaços distintos – Unidades Básicas de Saúde, Centros de Saúde, Secretarias Municipais de Saúde, grupo da igreja, família, grupos de amigos –, enfim, em todas nossas relações sociais, sejam pessoais, familiares e/ou profissionais. Esse documento contém um conjunto de propostas associadas aos grandes desafios atuais no campo da saúde e no Brasil contemporâneo.

“Saúde e Democracia: desafios para o Brasil contemporâneo”

está com livre acesso 2 na internet para uso amplo e irrestrito. Ele deve ser utilizado como uma estratégia de resistência, porque nossa grande tarefa é realmente repolitizar a sociedade em termos de saúde e em termos do vínculo de que, para ter saúde, precisamos de outro modelo de Estado nacional, outro projeto de desenvolvimento nacional, no qual a população seja prioridade. Esse documento apresenta algumas propostas no âmbito da macropolítica, como a questão da mudança da política econômica do Brasil, que tenha no seu bojo a revisão da dívida, pois não podemos continuar determinando que quase cinquenta por cento do orçamento federal seja determinado para pagamento de serviço da dívida pública. Não há sinais de que querem receber o dinheiro principal, mas sim a continuidade da espoliação do povo brasileiro, pagando juros de dívida. Trata-se da espoliação daqueles que precisam recursos financeiros para algo, então, endividados, pagam juros sobre juros seguidamente. Esses recursos que estão sendo investidos para o pagamento da dívida devem ser aplicados em saúde.

Nós temos uma dívida eterna, um SUS subfinanciado, que, mesmo assim, ainda sobrevive e faz tantas coisas positivas para a população brasileira. É preciso aumentar o investimento público na saúde. Nosso per capita da saúde está abaixo da maioria dos países da América Latina, inclusive da Argentina, que não tem sistema nacional, universal de saúde. Então, é uma situação que mostra o engajamento dos trabalhadores de saúde e dos gestores do SUS para manter esse sistema com tão poucos recursos financeiros.

Dentro dessa macropolítica, necessitamos outra política econômica, que tenha também o compromisso com as políticas sociais. Por outro lado, essas políticas sociais não andarão nos próximos vinte anos, se não for revogada a Emenda Constitucional 95/2016. Essa revogação precisa ser uma bandeira de luta, exigir a revogação imediata, pois ela é “a pá de cal” que coloca sob forte risco o SUS. Obviamente, precisamos de reformas – fiscal, tributária, política – que devem estar sob debate nesse grande processo.

Viva o CEBES! Por Democracia e por Saúde como direito para todos e todas!