Parte 2 – Sistema universale direito à saúde

Parte 2 – Sistema universal e

 

direito à saúde

5. Sistemas universais de

 

saúde: o que a comparação

 

com outros países nos

 

informa?

 

Eleonor Minho Conil1

 

Introdução

 

Para contribuir na compreensão das principais características do sistema brasileiro, este texto apresenta um panorama geral de alguns dos principais sistemas de saúde contemporâneos. Conforme já apontamos em trabalhos anteriores, comparar é buscar semelhanças, diferenças ou relações entre fenômenos que podem ser contemporâneos ou não e que estejam ocorrendo em espaços distintos ou não, para melhor compreendê-los. O método comparado está na base do modelo cognitivo que fundou a racionalidade científica, mas em saúde coletiva e situações complexas como a construção de um sistema de saúde, o uso do recurso comparado requer alguns cuidados metodológicos que passamos a mencionar (CONILL, 2011, 2012).

A proteção social em saúde pode ser considerada uma ação coletiva contra riscos intrínsecos à vida humana e sua expansão como uma política de Estado constitui uma conquista para a coesão social, diminuição de desigualdades e desenvolvimento não apenas econômico. Os sistemas de saúde representam a expressão prática e operacional dessa política. Há uma variedade de situações e estratégias sendo sua conformação final determinada por inúmeros fatores de ordem política, econômica social e cultural. As relações entre esses fatores e os interesses dos atores sociais, que possuem capacidade de pressão diferenciada frente ao Estado, também interferem na formulação de seu desenho e em sua condução, expressando uma correlação de forças e um pacto social que se modifica ao longo do tempo.

Além das especificidades de cada formação social e suas variações conjunturais, ao compararmos os sistemas, é necessário considerar as características populacionais e a influência de outros subsistemas sociais na produção da saúde. Como, então, é possível realizar essa complexa tarefa de forma consistente?

Destacamos dois aspectos que tem nos auxiliado a superar desafios do processo comparativo sem o risco de abordagens exaustivas ou puramente descritivas. O primeiro deles é a existência de uma dinâmica de convergência e divergência nos sistemas de contemporâneos que tem mostrado elementos comuns em função da transição demográfica e epidemiológica, pressões de custo, incorporação tecnológica e difusão de grandes diretrizes de políticas pelos organismos internacionais. No entanto, apresentam diferenças no grau e na extensão das formas de proteção social, nos arranjos para financiamento, organização e oferta de serviços. Explorar essa dinâmica identificando especificidades e questões que se tornaram comuns parece ser um caminho interessante (SCHERER et al., 2018; BORYSOW et al., 2017).

Ao estudar as relações entre descentralização, democracia e desenvolvimento no Brasil e na Espanha, Fleury (2006) sugere que a análise comparada possibilita usar a experiência do outro como um espelho analítico adicional por facilitar a identificação de semelhanças, diferenças e eixos temáticos comuns. Nesse sentido, temos adotado a expressão “perspectiva internacional comparada” por destacar essa importante função e um dos principais interesses deste recurso: o de situar nossa realidade num contexto social mais amplo.

O segundo aspecto de ordem metodológica diz respeito à circunscrição da unidade de análise, ou seja, ao desafio de realizar um recorte no objeto de comparação sem deixar de situar o sistema de saúde nesse contexto. Para Lobato e Giovanella (2006), a noção de sistema de saúde advém da concepção da saúde como manifestação objetiva das condições de vida sendo resultante da ação intersetorial de diferentes subsistemas. Em uma concepção abrangente, corresponde ao conjunto de relações políticas, econômicas e institucionais responsáveis pela condução dos processos referentes à saúde e que se concretizam em organizações, regras e serviços, visando alcançar resultados condizentes com o valor e a concepção de saúde numa determinada sociedade. Já os sistemas de serviços são parte do sistema de saúde e correspondem ao conjunto de atividades, cujo principal propósito é promover, restaurar e manter a saúde de uma população.

As comparações referem-se, em geral, aos sistemas de serviços profissionais, havendo diversas formas para descrevê-los e analisá-los. As dimensões mais utilizadas são: grau de cobertura (universal ou segmentada); equilíbrio entre as fontes de financiamento (impostos, contribuições sociais, seguro público ou privado, pagamento direto); tipo de organização e grau de integração entre os agentes financiadores e os prestadores (número de agentes financiadores, presença de um Ministério da Saúde e/ou de um Seguro Nacional, descentralização); propriedade dos serviços (públicos, privados – lucrativos ou filantrópicos); formas de remuneração e regulação dos profissionais, especialmente dos médicos (ato, salário, captação, maior ou menor regulação).

A expressão modelo assistencial ou modelo de atenção à saúde é também utilizada na saúde coletiva para caracterizar estruturas, práticas profissionais, conhecimentos, tecnologias e modos de organização do trabalho e dos serviços. Modelo assistencial e modo de produção de serviços de saúde podem ser considerados sinônimos e envolvem uma dimensão concreta (recursos financeiros, materiais, força de trabalho), tecnologias e modalidades de atenção (CAMPOS, 1992).

De um modo geral, o recurso utilizado para caracterizar o contexto dos países tem sido o uso de indicadores que funcionam como aproximações (variável proxy) dos demais subsistemas sociais. Nos estudos que realizamos sobre o tema, além da caracterização do contexto através desses indicadores, temos utilizado as seguintes categorias analíticas para descrever os sistemas de serviços: tipo de sistema (empresarial permissivo, pluralista ou de mercado, seguro social, sistema ou serviço nacional); cobertura; financiamento; modalidade de pagamento; regulação/gestão; organização/prestação; porta de entrada; problemas; tendências (CONILL, 2012).

Utilizando a perspectiva internacional comparada, é possível constatar que a segmentação ou as desigualdades no acesso e a fragmentação dos serviços que trabalham pouco coordenados constituem dois grandes problemas dos sistemas atuais. No entanto, temas como a garantia do acesso, equidade e o uso mais efetivo e eficiente dos serviços são recorrentes na agenda das reformas havendo um razoável consenso sobre tais questões. A Organização Mundial da Saúde/OMS (2010) vem insistindo na importância de garantir uma cobertura universal, tendo como principal argumento a proteção financeira das populações frente à doença. De fato, é difícil pensar em discordância acerca da possibilidade de melhorar o acesso aos serviços. O setor tornou-se um segmento de grande acumulação de capital e interesse dos agentes econômicos. As principais questões que estão na pauta da discussão dizem respeito a quem vai pagar a conta, qual é a fonte de recursos, quem “manda” ou quem governa, quem realiza os serviços e de que modo.

Nessa mesma linha de indagações, quem discordaria que o processo saúde/doença está relacionado com as condições de vida? Portanto, a pergunta central que deve ser feita nessa ordem de indagações seria: qual modo de organização dos serviços pode facilitar a incorporação desses elementos na prática? Ou seja, qual é o tipo de sistema que melhor responderia a essas questões. Para contribuir nesse sentido, o capítulo inicia com um panorama dos sistemas de saúde de países centrais, o que inclui uma síntese de trabalhos e indicadores acerca de seu desempenho. No tópico seguinte, apresentamos as características de alguns países da América Latina, apontando nós críticos que marcaram a construção do sistema de saúde no Brasil. Finalizamos com algumas observações necessárias para a compreensão da trajetória e da situação dos sistemas de saúde numa perspectiva internacional comparada.

Sistemas de saúde contemporâneos:

principais características e

desempenho

 

O sistema de saúde dos Estados Unidos é baseado em planos de saúde, caracterizando-se por ser extremamente caro e segmentado. Há uma multiplicidade de arranjos, pois cada plano possui sua forma de organizar e remunerar a prestação de serviços. Tem o maior gasto entre os países desenvolvidos, da ordem de aproximadamente US$ 8.713, o que representava mais do que o dobro da média dos países acompanhados pela Organization for Economic Co-Operation and Development (OECD) em 2015. O gasto do Brasil nesta mesma base de dados era US$ 1.471. Outro aspecto importante a destacar é que a maior parte desse gasto advém de fontes privadas.

Existe um seguro social denominado Medicare, que é de responsabilidade federal, destinado à cobertura médico-hospitalar de aposentados e seus dependentes, deficientes e portadores de doença renal terminal. Na maior parte dos ciclos de vida, contudo, as pessoas estão cobertas pelos planos de saúde ou precisam comprovar uma situação de pobreza para ingressarem no programa assistencial Medicaid, administrado pelos estados. Essa situação determinava um gap importante no acesso de quem havia perdido o emprego ou o status de dependente, sem, no entanto, estar dentro dos parâmetros de pobreza. Muitos ficavam sem cobertura e com grande risco diante da doença, incluindo-se aí os imigrantes ilegais. Além disso, outra parcela da população tinha acesso a um número limitado de serviços, postergando cuidados quando necessários, sendo referido que 60% das bancarrotas individuais ocorriam por dificuldades de pagar contas médicas (BRISTOL, 2010). Os planos variavam em qualidade e extensão da cobertura operando com pouca regulação.

Essa situação facilitou a implementação da lei denominada The Patient Protection and Affordable Care Act/PPACA (ou simplesmente ACA), em 21 de março de 2010, mais conhecida como Obamacare. Essa lei tem como estratégia a universalização da cobertura através de planos de saúde, que passaram a ser muito mais regulados. Trata-se de um extenso documento (USA, 2010), com 2.400 páginas, cujos pontos principais são:

1. Obrigatoriedade de ter um seguro privado sob pena de multa,

mas oferecendo subsídios, além de outras medidas complementares (manutenção nos planos dos dependentes até 26 anos, por exemplo);

2. Aumento na regulação sobre os planos (seleção adversa,

recusa de doenças pré-existentes, limites de cobertura e de serviços), com maior padronização, informação e controle da qualidade;

3. Racionalização e ampliação do Medicare e Medicaid;

4. Reformas no modelo assistencial e na formação de recursos

humanos com estímulo a novas práticas, pagamento por desempenho, prevenção, atenção primária, entre outras.

A lei determina a implementação gradual dessas medidas com estimativas prevendo que 95% da população estarão cobertas até 2019 (CONILL, 2012). Apesar das tentativas de retrocesso por parte do governo republicano conservador, a lei continua vigente em função de sua forte aprovação nacional. No Brasil, uma parte da população (segmentos de média e alta renda, trabalhadores no mercado formal ou setores econômicos de ponta, funcionários públicos, parlamentares) está coberta por planos de saúde, num modelo que se aproxima ao norte-americano.

O Canadá estabeleceu, na década de 1970, um sistema orientado pelo princípio de universalização dos cuidados. É definido como um seguro nacional com financiamento a partir de fontes fiscais (impostos), compartilhado entre o governo federal e provincial. É extremamente descentralizado, com autonomia para que cada Província organize os serviços do modo que considerar mais adequado, desde que em conformidade com as diretrizes nacionais (gestão pública, integralidade da atenção, portabilidade).

Os serviços são oferecidos por prestadores privados com diversas formas de credenciamento e contratos. A maioria dos médicos trabalha em seus consultórios, clínicas de grupo ou hospitais, sendo remunerados pelas agências provinciais e territoriais. Alguns são assalariados em centros de saúde e ambulatórios de hospitais. O pessoal de enfermagem é, em geral, assalariado de hospitais, consultórios de grupo, centros comunitários ou estruturas de saúde pública.

Dentistas, fisioterapeutas, farmacêuticos, psicólogos e outros profissionais atuam predominantemente de modo privado. Esses cuidados são considerados complementares, sendo garantidos apenas para grupos específicos (idosos, crianças, segmentos de baixa renda). Os cuidados de longa duração não estão incluídos na lei (Canada Health Act), mas são fornecidos pelas províncias, com diferenças na abrangência e leque de serviços. A maioria dos hospitais é de instituições sem fins lucrativos, administrados por organizações comunitárias, religiosas ou autoridades provinciais.

Assemelha-se, portanto, a um grande plano de saúde com um sistema de credenciamento universal do setor privado, financiado e regulado pelo governo. Entre 1980 e 1990, o sistema passou por avaliações e restrições orçamentárias com diminuição da qualidade e da satisfação dos usuários (principalmente devido ao aumento nas listas de espera). Na primeira década do século XXI, houve um maior aporte de recursos, e o governo federal passou a estimular várias medidas para melhorar o acesso (NORONHA, 2014).

O National Health Service/NHS foi criado no Reino Unido, em 1948, e tem sido a principal referência para organização de um sistema baseado no direito de cidadania e financiado por fontes fiscais. Surgiu constituído por três partes que, apesar de inúmeras reformas, continuam sendo os eixos centrais de sua estrutura: porta de entrada em consultórios privados de clínicos gerais que recebem segundo um contrato, os General Practionners ou GPs; serviços hospitalares especializados (na maior parte públicos) onde os especialistas são assalariados; e os serviços de saúde pública.

O Reino Unido é formado pela Inglaterra, Escócia, País de Gales e Irlanda do Norte. O princípio de universalização é respeitado por todos os países, mas há diferenças na forma de organizar a prestação de serviços. Essa descrição está centrada no NHS inglês, país onde realizamos estudo empírico sobre o tema. A gestão é centralizada em nível nacional no Department of Health and Social Care do qual faz parte a direção executiva do NHS, além de diversos órgãos para controle da qualidade. Há uma divisão territorial para fins de administração e organização da oferta.

Nos primeiros quinze anos, o sistema permaneceu relativamente estável, mas desde a década de 1980 tem passado por diversas reformas. Na era Thatcher, houve estímulo a uma lógica empresarial e a competição entre os prestadores públicos (mercado interno). A partir da chegada dos trabalhistas ao poder, em 1997, a ênfase foi na integração (criação dos Primary Care Trusts-PCTs, que associavam serviços dos GPs com os de saúde pública), nos investimentos e nas metas para diminuir tempos de espera. Desde 2010, o novo governo liberal aboliu as autoridades regionais e os PCTs, atribuindo a contratação dos serviços especializados, hospitalares, obstétricos, saúde mental, entre outros, a grupos diretamente relacionados com os GPs (Clinical commissioning groups). A assistência farmacêutica é oferecida nos estabelecimentos da rede comercial, a partir da prescrição do GP, com pagamento de até um teto estabelecido e gratuidade para grupos especiais (desempregados, doenças crônicas, idosos). O farmacêutico é considerado como um serviço local do NHS sendo estimulado a orientar determinados problemas de atenção primária (CONILL, 2012).

A França constitui um exemplo de seguro público cuja principal fonte de financiamento é proveniente de contribuições ligadas ao trabalho e não de impostos. A atenção é garantida por serviços públicos e privados (lucrativos ou filantrópicos); o Ministério da Saúde exerce um papel de reitoria, e o pagamento é realizado pela Securité Sociale. Uma lei de cobertura universal em vigência desde 2000 incluiu a pequena parcela da população que dependia da assistência pública.

Os cuidados ambulatoriais são garantidos por profissionais que atuam em seus consultórios com pagamento por ato a partir de valores e normas negociados por seus representantes nas “Conventions”. Essa sistemática também se aplica aos cuidados de fisioterapia, fonoaudiologia e outros serviços complementares ou de apoio diagnóstico, fornecidos por profissionais privados ou em hospitais.

Ao consultar um médico ou dentista, por exemplo, os pacientes pagam e enviam o comprovante para fins de reembolso. Há um copagamento cujas taxas variam para consultas, medicamentos, exames laboratoriais, diárias após 30 dias de internação, próteses dentárias, óculos e aparelhos auditivos. Por essa razão, a maior parte da população tem alguma forma de seguro complementar voluntário, operado por associações mutuais sem fins lucrativos. Há isenções conforme a situação de saúde (doenças crônicas de longa duração), tipo de tratamento (infertilidade, por exemplo) ou condição pessoal (crianças com deficiências, pensionistas, gestação) (CHEVREUL et al., 2010). Dois terços da oferta hospitalar, que inclui os Hospitais Universitários altamente especializados (Centres Hospitaliers Universitaires/CHUs) e hospitais gerais, pertencem ao setor público, numa rede regulada pelo Ministério da Saúde, onde os especialistas atuam como assalariados.

Propostas relacionadas com a atenção primária enquanto estratégia para reorganização dos cuidados tiveram uma fraca penetração na França, embora a porta de entrada do sistema ocorra através dos consultórios de generalistas cujo número é expressivo. Até 2005 o acesso era livre, sem necessidade de referência nem limites de consultas, desde então foi implantada a figura do “médècin traitant” que deve realizar a referência para consultas especializadas, sem a qual o reembolso é menor. Todo usuário com mais de 16 anos tem que escolher um médico (sem obrigatoriedade de que seja um generalista), que passa a ser responsável pela coordenação de seu cuidado.

Além de crescentes medidas de racionalização dos gastos (pagamento por grupo de atividades nos hospitais, a Tarification a l ´activité, por exemplo), as políticas de saúde têm focado na descentralização. Foram criadas Agências Regionais de Saúde com incentivo a um modelo de governança que promova a interação (e integração) de prestadores e provedores em consonância com as necessidades locais (CONILL, 2012).

As características do Sistema Nacional de Salud/SNS espanhol o aproximam das propostas que fundamentaram a criação e a organização do SUS. Foi instituído no contexto de democratização deste país durante a década de 1980. As mudanças socioeconômicas haviam permitido o desenvolvimento do sistema de proteção social (Instituto Nacional de Salud/INSALUD) que cobria mais de 80% da população com uma expansão de instalações e serviços. A Constituição (1978) e a Ley General de Sanidad/LGS (1986) garantiram a universalização que passou a ser financiada por fontes fiscais.

Tal como no Canadá, há uma descentralização para as comunidades autônomas que são responsáveis pela gestão dos sistemas regionais. Embora haja variações entre estas comunidades, a prestação de serviços está organizada em atenção primária (porta de entrada) e cuidados especializados por áreas de saúde (100.000-200.000 hab.), com pelo menos um hospital geral para emergência, internações e referência especializada.

Para ter acesso ao sistema, é preciso registrar-se num centro de saúde na lista de um médico de atenção primária (1300 a 2000 inscritos), cujo nome passa a constar em seu cartão sanitário (médico de cabeceira), que permite conhecer informações sobre o usuário. No caso de uma criança, a inscrição é feita para um pediatra. Os profissionais são assalariados e funcionários do SNS.

Um aspecto a salientar na criação do SNS foi a opção por formar um grande número de especialistas em Medicina de Família e Comunidade desde o início de sua implantação (quinhentas vagas de residência por ano), o que favoreceu a expansão de práticas de atenção primária. Durante o período de ajustes macro-econômicos e políticas neoliberais (1980-1990), ocorreram pressões para modificar o SNSs, as quais não obtiveram sucesso.

Na crise que atingiu alguns países da União Europeia em 2010, particularmente importante na Espanha, foram implementadas medidas de restrição orçamentária (aumento de copagamentos, privatizações, entre outras), ameaçando a qualidade dos serviços. Mudanças legais alteraram os princípios do SNS, que deixou de ser um direito de cidadania, voltando a estar vinculado à condição de beneficiário da Seguridade Social. Recentemente, após pressões de parlamentares e movimentos sociais em defesa do sistema, esta decisão foi revogada, com retorno à condição anterior.

O quadro 1 sintetiza as características desses sistemas, além de comparar alguns indicadores de financiamento.

Quadro 1 – Principais características dos sistemas de saúde

dos Estados Unidos, Canadá, Reino Unido (Inglaterra),

França e Espanha

 

Fonte: Conill (2012); OCDE (2015).

Para finalizar o tópico, apontamos alguns elementos que ajudam a refletir acerca de seu desempenho. Os dados foram compilados a partir de inquéritos (Barômetro Sanitário no caso da Espanha, estudo comparado feito pela Commonwealth Fund para os demais países), além de indicadores dos sistemas de informação da OECD. As categorias utilizadas para selecionar os indicadores nessa análise foram:

1. Determinantes socioeconômicos e demográficos – população,

renda e comportamento (tabagismo, obesidade);

2. Situação de Saúde – esperança de vida, mortalidade (anos

potenciais de vida perdidos/APVP por gênero), mortalidade infantil e por causas específicas;

3. Qualidade dos cuidados – internações evitáveis (asma,

diabetes), mortalidade hospitalar (Infarto Agudo do Miocárdio/IAM, Acidente Vascular Cerebral Isquêmico/AVC), rastreamento de neoplasias malignas, sobrevida para neoplasias, imunização;

4. Acesso – barreiras financeiras, consulta no mesmo dia, tempos

de espera (atenção especializada, cirurgias), satisfação;

5. Gastos/Financiamento – direto das famílias, farmacêutico, %

gasto com seguro privado nas despesas.

O quadro 2 apresenta uma síntese do resultado obtido nessa comparação com destaque para os principais aspectos positivos e negativos do desempenho desses sistemas. O conjunto dos indicadores que deram origem a essa síntese pode ser consultado na íntegra no trabalho original (CONILL, 2012).

Quadro 2 – Síntese da comparação do desempenho dos

sistemas de saúde – Estados Unidos, Canadá, Reino Unido

(Inglaterra), França e Espanha

 

Fonte: CONILL (2012).

É possível observar que, nos Estados Unidos, com sistema de gastos elevados e alta incorporação tecnológica, havia um bom desempenho no rastreamento de câncer, nos tempos de espera para especialistas e cirurgia. E também para o controle do tabagismo que, ao contrário da obesidade, apresentava bons resultados. Porém, existiam problemas no acesso e na satisfação dos usuários.

Os critérios e indicadores analisados confirmaram dificuldades no desempenho comparado do sistema canadense: obesidade, mortalidade infantil, tempos de espera, menor satisfação e aumento dos gastos diretos. No entanto, era positivo o controle do tabagismo, as internações por asma, a sobrevida do câncer de mama e a mortalidade hospitalar por IAM. A Inglaterra tinha um bom desempenho para APVP em homens, satisfação dos usuários e ausência de barreiras financeiras no acesso. Notava-se a existência de problemas com internações por asma, mortalidade hospitalar por AVC e na sobrevida por câncer de colo, o que surpreende num sistema orientado pela APS.

A França mostrou pontos positivos em relação às mortalidades (APVP, infantil, cardiovascular), menor espera para cirurgias, sobrevida para câncer de colo uterino e gastos diretos, mas pontos negativos para tabagismo, mortalidade por câncer e gasto farmacêutico. Na Espanha, há um bom desempenho para mortalidade (APVP, infantil, mama), internações por DM (o que é coerente com APS), satisfação e baixo uso do seguro privado. Porém, o tabagismo permanecia como um problema a ser enfrentado, as mortalidades por câncer e o gasto farmacêutico.

 

Reformas na américa latina e as

particularidades da reforma brasileira

 

Os sistemas latino-americanos ainda se caracterizam por uma importante segmentação no acesso e uma multiplicidade de arranjos no financiamento, prestação e utilização dos serviços. O seguro social, com contribuições vinculadas ao trabalho, foi a primeira e a forma predominante de proteção em nosso continente durante muitas décadas, com a atenção à população de menor renda sendo feita por estruturas do setor público mantidas por recursos fiscais. Este é o tipo de sistema que ainda predomina, por exemplo, na Argentina e no Paraguai. Fleury (2011) identifica três modelos principais de reformas que ocorreram na região: o de mercado estabelecido no Chile em 1980, o de seguro feito na Colômbia com a Lei 100 de 1993 e um modelo público universal estabelecido no Brasil com a Constituição de 1988. Mais recentemente, países como o México e o Peru expandiram o acesso na direção de um segurole universal progressivo com coberturas diferenciadas entre os regimes contributivos e os subsidiados. Em 2007, o Uruguai instituiu o Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), com a extensão gradativa da cobertura de cuidados integrais através de um Fundo público único com reformas no modelo assistencial (maior coordenação, APS).

Durante a ditadura de Pinochet, o Chile, primeiro país latino-americano a propor a organização de um serviço nacional de saúde (década de 1950), teve o rumo dessa política radicalmente modificado por uma reforma orientada para o crescimento do setor privado. Tornou-se possível optar pela destinação das contribuições obrigatórias para o setor público ou privado, com aumento no valor dessas contribuições e diminuição do aporte fiscal. Criou-se o Fondo Nacional de Salud (FONASA) para arrecadação, administração, credenciamentos e honorários no sistema público, além de incentivos às operadoras de seguros privados, denominadas Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES). A APS e práticas de saúde pública e promoção passaram a ser atribuição dos municípios.

Foram estabelecidas três modalidades de atendimento: institucional nos serviços próprios do Sistema Nacional de Serviços de Saúde (SNSS), com copagamentos ou bonificações segundo a renda ou livre escolha, em que o usuário elege clínicas ou hospitais mediante ordem de serviços, copagamentos; modalidade ISAPRES, com modulações nas coberturas conforme pagamentos complementares (CONILL, 2012).

Ocorreu um gradativo sucateamento dos serviços públicos, além de problemas de acesso e gastos excessivos nas ISAPRES. Com a redemocratização do país, ocorreram ações para ampliar o acesso e melhorar a qualidade dos serviços: aumento do aporte fiscal, diminuição de copagamentos, retirada de subsídios das ISAPRES; recuperação da rede pública, estímulo à APS e estabelecimento de redes regionalizadas e integradas (IRD EUROSOCIAL SALUD, 2007). Começou a vigorar a lei do Acceso Universal para Prestaciones Integrales y Garantias Explícitas (Plano AUGE), que estabeleceu garantias para problemas prioritários com parâmetros de acesso, oportunidade (tempo ou prazos para o atendimento), qualidade e proteção financeira (limites de copagamento ou gratuidade), a serem exigidos no sistema público e privado.

Não há unanimidade quanto aos efeitos dessa medida: teria ocorrido aumento na utilização de consultas com filas de espera e distribuição de vouchers para prestadores privados, mas também diminuição de internações por problemas incluídos na lista de garantias, o que sugere vantagens de um acesso facilitado. Uma revisão feita por Missoni & Solimano (2010) destacou a importância do AUGE por explicitar direitos e com isso diminuir desigualdades, porém haveria fragilidades na metodologia de priorização dos problemas, divulgação junto aos mais vulneráveis, apoio dos profissionais, monitoramento e limites dos recursos financeiros para sua continuidade.

A estratégia de reforma adotada na Colômbia ficou conhecida como pluralismo estruturado e também atribuía um papel central aos planos privados de saúde. Em 1993, foi criado o Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), Ley 100, com dois Planos Obrigatórios de Saúde (POS): um para o regime de seguro contributivo e outro, mais restrito, para o subsidiado. O eixo dessa reforma foi a separação entre financiamento, asseguramento e prestação de serviços.

As Entidades Promotoras de Salud (EPS) – públicas ou privadas – funcionam como operadoras do seguro. São responsáveis pelo registro de filiados, pagamento de prestadores e pela prestação dos serviços através de uma rede de prestadores públicos e privados, Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS). O sistema de proteção do regime contributivo foi unificado num Fondo de solidaridad y garantia (FOSYGA), responsável pelo pagamento das EPS – Unidades de Pago por capitación (UPC) –, ajustadas por idade e sexo, e pela transferência de um porcentual de recursos para o regime subsidiado. As atividades de saúde coletiva ficaram a cargo de departamentos e municípios financiadas por recursos fiscais.

Seus resultados são controversos. Calderón et al. (2011) destacaram um aumento considerável da cobertura (em torno de 90% no período 1993-2009, sendo o crescimento do plano subsidiado três vezes superior ao contributivo). Para outros, como Romero (2011), Homedes & Ugalde (2011), o modelo adotado não superava desigualdades no acesso, além de representar uma abertura para o mercado privado com precarização do trabalho e uma fragmentação difícil de regular.

Gradativamente, uma série de problemas levou a uma revisão das bases legais e do funcionamento do sistema de saúde colombiano: uma crescente judicialização (tutelas), consumo desregulado de medicamentos, insuficiência de recursos públicos, problemas econômicos estruturais com maior incremento do regime subsidiado frente ao contributivo, questões administrativas de diversas ordens (falta de clareza e atualização nas listas de garantias, por exemplo), corrupção com perda de legitimidade das EPS.

Em 2011, uma nova lei (Ley 1438) foi votada em meio a muita polêmica e debate de atores governamentais, políticos, entidades profissionais e sociedade civil. Essa lei estabelece o acesso universal como um direito da cidadania e a atenção primária como estratégia para organizar a prestação dos serviços. Para alcançar esse propósito, o novo marco legal prevê a unificação dos planos de benefícios com uma atualização a cada dois anos dos procedimentos cobertos. Em 2012, a arquitetura do sistema continuava composta pelos regimes contributivo, subsidiado, especial (militares, magistério, petroleiros, entre outros) e por não assegurados, cujo atendimento é previsto em serviços disponíveis das Secretarias de Saúde dos entes territoriais (Departamentos e municípios). Para Franco-Giraldo (2012), seus objetivos principais estariam direcionados para a maior regulação das operadoras e sustentabilidade financeira sem uma mudança estrutural nas características do modelo assistencial.

Ao contrário do que ocorreu no Chile e na Colômbia, a reforma sanitária brasileira propôs a criação de um Sistema Único de Saúde (SUS) como forma de garantir o acesso universal e a integralidade da atenção, cujo marco legal foi a Constituição promulgada em 1988. Foram extintos os serviços de assistência médica da Previdência Social, estabelecendo-se um sistema descentralizado com gestão compartilhada entre União, Estado e municípios baseado em fontes fiscais.

A ausência de investimentos compatíveis com a ampliação da cobertura favoreceu o crescimento dos seguros privados (segmento suplementar) que passou a cobrir trabalhadores dos setores mais dinâmicos da economia e a população dos estratos de renda média e alta. O resultado é um sistema com uma composição público-privada no financiamento, na prestação e utilização dos serviços, caracterizando um sistema universal com cobertura duplicada, desigual e subsidiada por renúncia fiscal (gastos com saúde são descontados no imposto de renda). Essa situação configura desigualdades no acesso, dificuldades de coordenação, pressões tecnológicas e de consumo sobre o setor público, com diversos arranjos em função da transversalidade dos profissionais e dos usuários nos dois subsistemas (CORDEIRO et al., 2011).

Diversas questões referentes à implementação do SUS têm sido apontadas, com uma expressiva quantidade de trabalhos bem fundamentados sobre o tema. Por essa razão, consideramos mais interessante contribuir nessa discussão apontando alguns dos principais aspectos que caracterizaram a reforma brasileira, numa perspectiva internacional comparada. Os nós críticos são apontados para cada uma das três esferas relevantes na construção social de uma política de saúde: na macrossocial, que é a arena da formulação das políticas; na mesossocial, que é o campo da governança e da gestão, onde devem ser implementadas medidas para sua operacionalização; e na microssocial, onde ocorrem as práticas com interação entre prestadores (profissionais, equipes, serviços de apoio) e a população. A figura 1 sintetiza as principais características dessas reformas e dos sistemas de saúde latino-americanos.

Figura 1 – Reforma dos sistemas latino-americanos

 

Fonte: elaboração própria (2017).

Nessa primeira esfera, os estudos das reformas dos países centrais mostram que esses sistemas foram construções históricas, centradas na expansão gradativa da atenção médica com um seguro público que já operava com alta cobertura. Também ocorreu uma efetiva participação e uma negociação com atores sociais relevantes (partidos políticos, categoria médica). O financiamento público foi adequado, com um papel restrito e apenas complementar dos seguros privados (no Canadá só podiam operar em serviços não oferecidos pelo governo). Na análise das políticas de recursos humanos identifica-se a formação incremental de médicos de família e comunidade (Espanha), existência de carreira no serviço público (o NHS é um dos grandes empregadores na União Europeia), e os especialistas são funcionários assalariados em hospitais públicos (NHS, França; SNS Elespanhol). No Brasil, em 2015, após vinte e sete anos de implementação do SUS, os médicos de família e comunidade/MFC representavam apenas 1,2% dos especialistas (SCHAEFFER, 2015), com ausência de planos de carreira e aumento de profissionais que atuam no setor privado.

Embora a reforma sanitária tenha ocorrido numa conjuntura de redemo-cratização do país, Gerschman (1995) usa o termo de “democracia inconclusa” para o caráter ainda limitado da interação dos atores e de sua representatividade para a formulação de políticas. As propostas do SUS foram uma bandeira do “movimento sanitário”, constituído principalmente por profissionais da saúde coletiva com apoio de alguns movimentos sociais e de partidos mais progressistas. Houve pouco envolvimento de outros atores sociais estratégicos, incluindo a categoria médica. O patamar de financiamento público se manteve inferior a 50% (compatível com o modelo privatista do sistema americano), com crescimento importante dos seguros privados.

Evidentemente, outros elementos são necessários para complementar a compreensão da trajetória do SUS, tais como: uma “reforma tardia” numa conjuntura já marcada por políticas neoliberais, a ênfase na arquitetura jurídica e institucional sem mudanças positivas no modo de atender as pessoas nos dez primeiros anos de sua implantação, e as características de nossa formação histórica, econômica, política e social (capitalismo periférico com grande heterogeneidade estrutural, fragilidade de forças sociais e de sua representatividade, raízes escravocratas com uma cidadania segmentada).

Na esfera mesossocial, nota-se que a descentralização e o modo de governança dos países centrais se caracterizam por uma delegação de responsabilidades até Províncias, Comunidades Autônomas ou regiões (no caso da França) com um menor número de operadores. No Brasil, a descentralização ocorreu até os municípios num complexo processo de gestão e planejamento da prestação de serviços. Existem mais de 5.500 operadores, que são os municípios onde as pessoas ingressam no sistema. A maior parte é de pequeno porte e, além disso, o modelo é marcado por alta influência e rotatividade político-partidária.

Num organograma formal, a arquitetura do processo de gestão pode sugerir uma proposta bastante avançada, democrática e participativa. São considerados gestores o governo federal, estadual, municipal; as fontes de financiamento estão organizadas em Fundos em cada uma dessas instâncias; os processos decisórios ocorrem por consenso na Comissão Tripartite nacionalmente e nas Comissões Bipartites nas Unidades Federadas (Estado e representante dos municípios); de um modo geral, os serviços de alta complexidade são responsabilidade da União, a média complexidade é garantida por estados e a atenção básica pelos municípios, os quais, em princípio, estão mais próximos da população; o controle social está previsto em todos esses níveis através de Conselhos de Saúde, nacional, estadual e municipal, além de conferências realizadas a cada quatro anos.

Na prática, a experiência tem mostrado um processo de gestão fragmentado que esbarra em amarras legais e administrativas em decorrência de tantas instâncias e instituições. Isso se expressa na dificuldade de melhorar e manter estabelecimentos, contratar serviços e construir uma rede integrada, apesar de um conjunto de medidas e propostas que se sucederam ao longo dos anos (Normas Operacionais, Pactos, Contrato Organizativo de Ação Pública/COAP, entre outras).

Finalmente, na esfera microssocial, uma das principais diferenças é que os sistemas universais estudados são utilizados por todos os segmentos da população, enquanto no Brasil os estratos de maior renda, classe média e trabalhadores formais estão cobertos por seguros privados. Isto retira do sistema grupos sociais com maior influência, além de favorecer diversos arranjos para obtenção dos cuidados em função da transversalidade dos profissionais e dos usuários nos dois subsistemas. Além disso, há uma grande desigualdade na oferta de serviços entre o SUS e o segmento de saúde suplementar que possui uma disponibilidade bem maior de leitos e de exames para apoio diagnóstico e terapia, tais como aparelhos de ressonância, mamógrafos, tomógrafos, raio X para hemodinâmica, aparelhos para radioterapia e medicina nuclear, respectivamente sete, cinco, quatro, três e duas vezes mais (SANTOS, 2008). Essa situação leva ao aumento nos tempos de espera o que desqualifica o SUS, diminui sua legitimação e, consequentemente, sua defesa por parte da população.

No entanto, seria incorreto não destacar conquistas que ocorreram nesse percurso. Se considerarmos as dificuldades de financiamento, é provável que estejamos falando de um sistema altamente custo-efetivo apesar dos problemas de acesso e qualidade já apontados. Um verdadeiro “milagre” de desempenho na escassez, que se explica em parte pela dedicação e esforços continuados de muitas pessoas.

Os avanços do SUS são reconhecidos em diversas áreas (transplantes, imunizações, controle e tratamento de pacientes com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, desenvolvimento técnico-científico, formação de recursos humanos), expansão de serviços de atenção básica, tratamentos hospitalares e exames de alta complexidade em todas as regiões do país. Também a garantia da atenção a qualquer pessoa que esteja em território brasileiro, a assistência farmacêutica e a odontológica são características realmente únicas de nosso Sistema Único de Saúde, sem equivalência em nenhum outro sistema.

Uma análise feita a partir de dados de uma matriz analítica desenvolvida pelo Observatório Iberoamericano de Políticas e Sistemas de Saúde/OIAPSS (CONILL et al., 2018) permitiu identificar tendências de alguns sistemas de saúde latino-americanos (Argentina, Brasil, Colômbia, Peru e Paraguai) durante a primeira década do século XXI. Embora no Brasil, de 2000 a 2012, a participação de recursos públicos no financiamento da saúde tenha aumentado passando de 40.3 para 44.3%, confirma-se o baixo patamar das fontes públicas, o que tem sido enfatizado como um grande entrave para o SUS em inúmeros trabalhos (PIOLA, 2012; MARQUES & PIOLA, 2014).

Apesar disso, o país apresentou os melhores resultados na área de saúde materna e infantil com redução expressiva da mortalidade materna, infantil, pós-neonatal e em menores de cinco anos. O mesmo ocorreu para a redução da mortalidade proporcional por diarreia e Infecção Respiratória Aguda (IRA). Esses dados coincidem com trabalhos que estabelecem a relação desses resultados com a Estratégia de Saúde da Família (ESF), que, de um programa em 1994, passou a ser uma política para reorientação do modelo assistencial. Em 2017, cobria em torno de 60% da população, com mais de 40.000 equipes implantadas. Apesar de alguns entraves em seu desenvolvimento, pesquisas vêm demonstrando resultados positivos com diminuição de desigualdades na utilização dos serviços, na mortalidade em menores de cinco anos e nas internações por condições sensíveis à APS.

 

Quadro 3 – Particularidades da Reforma Brasileira numa

perspectiva comparada

Países centrais analisados: construções históricas; sistemas de atenção médica; seguro público com alta cobertura; participação efetiva da sociedade; negociação com categoria médica;

Financiamento público adequado; papel restrito do seguro privado; sistema que TODOS usam;

Modelo de gestão: descentralização até estados ou regiões; menor número de operadores;

Formação incremental de médicos de família e comunidade; carreira; especialistas; funcionários em hospitais; “Democracia inconclusa”; seguro público ainda limitado; pouco envolvimento de atores sociais e estratégicos, incluindo categoria médica;

Financiamento público menor que 50%; crescimento dos seguros (classe média, trabalhadores formais); arranjos adversos; influência com uso intensivo de tecnologia e especialização;

Descentralização até os municípios, num complexo processo de gestão e planejamento da prestação de serviços; MFC representam 1,2% dos especialistas (Schaeffer, 2015); ausência de carreira; aumento de profissionais no setor privado.

Fonte: elaboração própria (2017).

 

Considerações finais

Nestas considerações finais, reiteramos um conjunto de observações que foram se somando no estudo comparado de sistemas de saúde e que procuramos sintetizar e atualizar neste texto. A primeira delas é de que a trajetória das reformas tem mostrado um movimento pendular em que muitos discursos se repetem. De um lado, propostas que, coincidindo com crises cíclicas e ajustes macroeconômicos, fazem o pêndulo oscilar para a contenção de gastos, supressão de direitos com abertura ao mercado privado sob o argumento de que competição melhora qualidade. De outro, em conjunturas econômicas favoráveis ou aberturas políticas, o reconhecimento da saúde como direito e condição para o desenvolvimento e coesão social, ênfase na construção de redes coordenadas pela atenção primária para garantir a racionalidade necessária à qualidade e sustentabilidade do sistema.

O panorama apresentado mostrou que sistemas nacionais com prestação integrada de serviços de base territorial têm bons indicadores de saúde sendo sustentáveis do ponto de vista macroeconômico. Porém, o caráter público que favorece virtudes por diminuir a segmentação social, encerra fragilidades e desafios (listas de espera, burocratização, corporativismo). No entanto, as reformas que apostaram no mercado não têm mostrado um desempenho superior.

A existência de listas de espera aparece como um dos problemas mais importantes dos sistemas nacionais. E sabemos que a forma como a qualidade é percebida pelos usuários influencia no crescimento de seguros privados podendo ameaçar sua sustentação política e social, ao longo do tempo. Qualidade e equidade são atributos que estão juntos e se retroalimentam. Mas há uma diferença entre qualidade no plano individual e coletivo. No coletivo, a qualidade no acesso é julgada pela diminuição de desigualdades com gastos sustentáveis; já no plano individual, o que satisfaz aqueles que usam os serviços é obter uma resposta rápida e eficiente frente à doença, sem levar em conta custos. São noções distintas que para serem conciliadas exigem compreensão, discussão e negociação com envolvimento de toda a sociedade. CONILL, E. M. et al. Determinantes sociais, condicionantes e desempenho dos serviços de saúde em países da América Latina, Portugal e Espanha. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 23, n. 7, p. 2171-2186, July 2018. Disponível em:

É necessário mostrar a importância do modelo de atenção e ter clareza sobre a diferença entre cobertura universal e um acesso igualitário e oportuno a um sistema de saúde. A doença (e a saúde) se tornou um setor econômico de grande acumulação. Temos insistido que um dos principais impasses na organização dos serviços é equacionar sustentabilidade com qualidade em sociedades que geram doença e, ao mesmo tempo, estimulam uma cultura de consumo como resposta. A indagação diante das propostas de uma política de cobertura universal é saber se favorecerá um acesso oportuno ou criar oportunidades de negócios. Sistemas orientados pela APS demonstram vantagens nesse sentido.

 

Referências

 

BORYSOW, I. da C.; CONILL, E. M.; FURTADO, J. P. Atenção à saúde de pessoas em situação de rua: estudo comparado de unidades móveis em Portugal, Estados Unidos e Brasil. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 22, n. 3, p. 879-890, mar. 2017.

Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1413-

81232017223.25822016. Acesso em: 6 nov. 2018.

BRISTOL, N. US passes landmark health-care bill. The Lancet, v. 375, n. 9721, p. 1149-50, 03 Apr. 2010.

CALDERÓN, C. A. A. et al. Sistema de salud en Colombia: 20 años de logros y problemas. Ciência Saúde Coletiva. 16 (6): 2817-2828, 2011.

CAMPOS, G. W. S. Reforma da reforma: repensando a saúde. São Paulo: HUCITEC; 1992.

CHEVREUL, K. et al. France: health system review. Health Systems in Transition, v. 12, n. 6, p. 1-291, 2010. Disponível em:

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/135809/E94856.

pdf. Acesso em: 6 nov. 2018.

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-

81232018000702171&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 15 nov. 2018.

CONILL, E. M. Sistemas comparados de saúde. In: CAMPOS G. W. S. et al.(org.). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: HUCITEC, 2012. p. 591-659.2.

CONILL, E. A análise comparada na avaliação de serviços e sistemas de saúde. In: CAMPOS R. O.; FURTADO, J. P. Desafios da avaliação de programas e serviços em saúde. Campinas – SP: Unicamp, 2011. p. 159-84.

CORDEIRO, H. et al. Por uma redução nas desigualdades em saúde no Brasil: qualidade e regulação num sistema com utilização combinada e desigual. In: SANTOS, N. R.; AMARANTE, P. D. C. (org.). Gestão Pública e Relação Público Privado na Saúde. Rio de Janeiro: CEBES, 2011. p. 129-151.

FAUSTO, M. C. R. et al. A posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção à saúde na perspectiva das equipes e usuários participantes do PMAQ-AB. Saúde em Debate, 2014, 38:13-33.

FLEURY, S. Direitos sociais e restrições financeiras: escolhas trágicas sobre universalização. Ciência Saúde Coletiva. 16 (6): 2686-2688; 2011.

FLEURY, S. (org.). Democracia, descentralização e desenvolvimento: Brasil e Espanha. Rio de Janeiro: FGV; 2006.

GIRALDO, F. A. Referentes teóricos para el análisis de la reforma del sistema de salud colombiano, Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogotá (Colombia), 11 (22): 28-42, enero-junio de 2012. Disponível

em: http://www.scielo.org.co/scielo.php?

script=sci_abstract&pid=S1657-

70272012000100003&lng=e&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 13 nov. 2018.

HOMEDES, N.; UGALDE, A. Reformas de salud y equidad en América Latina. Ciência Saúde Coletiva. 16 (6): 2690-2692; 2011.

GERSCHMAN, S. A Democracia Inconclusa. Um estudo da Reforma Sanitária Brasileira. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1995.

GIOVANELLA, L. et al. Sistemas de salud en Suramerica: desafíos para a la universidad la integralidad y la equidad. Capítulo VI – Sistemas de salud en Colombia. Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (Rio de Janeiro): ISAGS, 2012. p. 348-439.

IRD EUROSOCIAL SALUD. Dossiers nacionales de atención primaria en salud y integración con otros niveles de atención. Intercambio III. 02 de janeiro de 2007. EuropeAid, Fundación para la Cooperación y Salud Internacional Carlos III. Rio de Janeiro: ENSP/Fiocruz; 2007.

LOBATO, L. V.; GIOVANELLA, L. Introdução à Investigação em Sistemas e Serviços de Saúde. Curso à Distância de Aperfeiçoamento em Metodologias de Investigação em Sistemas e Serviços de Saúde. Rio de Janeiro: Escola de Governo/ENSP/FIOCRUZ e Rede de Investigação em Sistemas e Serviços de Saúde; 2006.

MACINKO, J.; COSTA, M. F. L. Horizontal equity in health care utilization in Brazil, 1998-2008. International Journal for Equity in Health, 2012 (11): 33. Disponível em:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3444440/. Acesso em: 16 nov. 2018.

MARQUES, R. M.; PIOLA, S. F. O financiamento da saúde depois de 25 anos de SUS. In: RIGOTTO, M. L. F.; COSTA, A. M. (org.). 25 Anos de Direito Universal à Saúde. Rio de Janeiro: Cebes, 2014.

MENDONÇA, C. S. et al. Trends in hospitalizations for primary care sensitive conditions following the implementation of Family Health Teams in Belo Horizonte, Brazil. Health Policy and Planning. 2011: 1–8. Disponível em:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21666271. Acesso em: 16. nov. 2018.

MISSONI, E.; SOLIMANO, G. Towards Universal Health Coverage: the Chilean experience World Health Report (2010). Background Paper, N. 4. Genebra: WHO, 2010. Disponível em:

http://www.who.int/healthsystems/topics/financing/healthreport/4Chil

e.pdf. Acesso em: 13 nov. 2018.

NORONHA, J. C.; GIOVANELLA, L.; CONILL, E. M. Sistemas de Saúde da Alemanha, do Canadá e dos EUA: uma visão comparada. In: PAIM, J. S.; ALMEIDA FILHO, N. (org.). Saúde Coletiva. Teoria e Prática. Rio de Janeiro: Medbook, 2014, p. 151-172.

ORGANISATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION AND DEVELOPMENT (ECD). Health at a Glance 2015: OECD Indicators. OECD Publishing, Paris, 2015. Disponível em:

https://doi.org/10.1787/health_glance-2015-en. Acesso em: 06 nov. 2018.

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SAUDE (OMS). La financiación de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal. Ginebra: OMS, 2010. Disponível em:

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44373/1/9789243564029_sp

a.pdf. Acesso em: 06 nov. 2018.

PIOLA, S. F. et al. Financiamento do Sistema Único de Saúde: Trajetória Recente e Cenários para o Futuro. Análise Econômica, Ano 30, Número Especial. Desenvolvimento e Saúde, Porto Alegre, 2012.

RASELLA, D.; AQUINO, R.; BARRETO, M. L. Reducing Childhood Mortality From Diarrhea and Lower Respiratory Tract Infections in Brazil. Pediatrics, 2010: 126(3):1-7.

ROMERO, R. V. Direitos Reducción de los derechos sociales. Ciência Saúde Coletiva. 16(6): 2692-2694, 2011.

SANTOS, I. S. et al. O mix público privado no Sistema de Saúde Brasileiro: financiamento, oferta e utilização de serviços de saúde. Ciência Saúde Coletiva, 2008: 13: 1441451. Disponível em:

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-

81232008000500009&script=sci_abstract&tlng=pt. Acesso em: 15 nov. 2018.

SCHEFFER, M. D. dos A. et al. Demografia Médica no Brasil

2015. Disponível em: https://www.usp.br/agen/wp-

content/uploads/DemografiaMedica30nov2015.pdf. Acesso em: 15 nov. 2018.

SCHERER, M. D. dos A. et al. Desafios para o trabalho em saúde: um estudo comparado de Hospitais Universitários na Argélia, Brasil e França. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 23, n. 7, p.

2265-2276, jul. 2018. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?

script=sci_arttext&pid=S1413-

81232018000702265&lng=pt&nrm=isohttp://dx.doi.org/10.1590/1413

-81232018237.08762018. Acesso em: 10 nov. 2018.

UNITED STATES OF AMERICA (USA). The Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA). H. R. 3590. Begun and held at the City of Washington on Tuesday, the fifth day of January, two thousand and ten. (2010). Disponível em:

https://www.democrats.senate.gov/pdfs/reform/patient-protection-

affordable-care-act-as-passed.pdf. Acesso em: 06 nov. 2018.