Introdução

[introdução à]

 

Introdução

 

[e um pouco mais]

 

Qual é a função básica da introdução em um texto ensaístico? Em termos gerais (e explícitos), ela costuma consistir em uma apresentação das intenções do autor em relação ao tema a ser tratado no restante do trabalho. Ela pode ressaltar ou justificar a importância do assunto, iniciar por algum aspecto pitoresco ou relevante ligado ao tópico ou mesmo esboçar um plano geral da abordagem a ser desenvolvida. Porém, implicitamente, ela também pode incluir antecipações a eventuais aspectos vulneráveis do trabalho, sob a forma de argumentações ou desculpas a possíveis falhas, geradoras de críticas ou ressalvas às idéias contidas no texto (Fiorin 1996). E, por que não, à qualidade, competência ou seriedade do escriba. Afinal, a assim chamada vida acadêmica ocupa um certo nicho ecológico no mundo social, do qual podem ser feitas analogias com a etologia, especialmente no que diz respeito a disputas territoriais, de dominância e hierarquia, encobertas em debates entre vertentes que se arrogam supremacia ou, menos pudicamente, em mal disfarçados conflitos de interesses pecuniários.

Estes embates, por sua vez, podem estar ligados, em primeiro lugar, a aspectos relativos à manutenção de prestígio, de audiências e de clientelas, apesar da concomitância de justificativas mais nobres, ou seja, em razão de ideologias, filosofias e/ou políticas, que podem inclusive assumir formas de argumentação eruditas e sofisticadas. Assim, parecem absolver as partes litigantes de causas menos elevadas das disputas; em segundo lugar, a outros ingredientes passíveis de consumir parte nãodesprezível de nossas atividades profissionais, ou seja, exercícios cabotinos de manutenção das chamas da fogueira de vaidades de cada um, na qual nós acadêmicos, por mais que queiramos evitar tal faceta reprovável da condição humana, inapelavelmente caímos, presas do 'narcisismo das pequenas diferenças' (Freud 1930).

Este comentário preliminar, talvez despropositado, cumpre a função de justificar previamente a introdução deste livro. Em outras palavras, trata-se de ilustrar algo entendido como efeito colateral das produções acadêmicas, em geral, e daquelas ligadas aos domínios da saúde coletiva, em particular. A introdução propriamente dita pode gerar alguma estranheza por seu formato pouco acadêmico para o referido campo, pois deve-se demonstrar a atividade chamada (pejorativamente) de acadêmica em um contexto de graves e prementes demandas em saúde. Para os adeptos deste modo de pensar, esta breve (introdução à) introdução.

Comecemos, então, com uma autocrítica prévia por meio da descrição dos efeitos sugador & nowhere man... Para isto, utilizamos uma obra da cultura 'pop', que permite interpretações de profundo valor sociológico, especialmente para aqueles que militam

na área acadêmica da saúde coletiva. Em 1 Submarino Amarelo, Pepperland foi invadida pelos Azuis malvados (Blue meanies), que congelaram todas as pessoas que viviam alegremente ao som das músicas 'pop' da época. Um sobrevivente consegue escapar e vai em busca de nossos heróis (d'então). Após o contato, os Beatles precisam atravessar o Mar da Ciência (?!). Aí, encontram dois personagens. Um deles é uma figura meio humana, meio obesa, sem braços, com uma cauda e um bico em forma de cometa com o qual suga vorazmente tudo o que está a seu redor. Isto chega a tal ponto que, após sorver o 'cenário', acaba alcançando o próprio rabo, suga a si próprio e some de cena.

Logo após, o submarino amarelo entra em pane e aparece um pequeno ser adulto, mas que lembra um filhote de urso com a fisionomia do Coringa (do Batman). Ele está datilografando algo em uma máquina de escrever (tecnologia de 1968...). Então, fala algumas palavras sem nexo em latim (como ad hoc e quid pro quo) e diz: "tão pouco tempo e tanto para conhecer". Apresenta-se, mostrando diversos cartões diferentes, sendo o último o de PhD, sem qualquer nome... Diz ser: "físico, poliglota capitalista, botânico, satirista, pianista, dentista". Como fala em rimas, explica que faz isto "porque se falasse em prosa, saberiam que ignoro o que falo". Apesar de seu desajeitamento e, aparentemente, sem saber sobre o que está fazendo, consegue consertar o motor do submarino. Os Beatles perguntam o seu nome. "Nowhere man", responde. Entra a conhecida música (para os pertencentes à faixa etária dos quarenta e mais...).

Estas imagens servem como analogia de dois riscos que correm os intelectuais/acadêmicos ao adotarem em suas análises de seus campos de estudo pontos de vista críticos em relação a aspectos eventualmente estabelecidos e até mesmo consagrados:

1) de o crítico ser um caso suscetível à sua própria crítica; por exemplo, se tal crítico for dito 'de esquerda' e/ou tocar em questões de falta de ética na sua área profissional, e sua ação, eventualmente, estiver dissociada dos respectivos preceitos ideológicos e éticos defendidos em seus enunciados - aspecto 'sugador'.

2) de os produtos de sua atividade intelectual serem pouco efetivos para propiciarem mudanças na sociedade em que (se) vive; ou, sendo mais contundente, de serem encarados tão-somente como exercícios masturbatórios, infecundos ou inócuos diante da premência das situações (costumeiramente) chamadas de 'problemas médico-sanitários' aspecto ''nowhere man". Ε isto, diga-se de passagem, não é de todo improcedente. Algumas vezes, aquilo que é designado pejorativamente como acadêmico, teórico, filosófico ou 'coisa de intelectual', recebe uma crítica que traz implícitos argumentos denotativos de inoperância no campo das práticas que justificam este estigma. Especialmente, se pensarmos em termos de uma eficácia social clara ou imediata destas atividades.

Abordar estes aspectos é uma das intenções deste livro. Creio ser relevante apresentar algumas questões conceituais passíveis de serem encaradas como perfunctórias pelos representantes dos saberes estabelecidos nos domínios considerados hegemônicos na saúde, em geral, ou da vertente do 'pragmatismo emergencial', em particular. Em outras palavras, tal ênfase corre sempre o risco de ser vista como pouco pertinente em seu teor crítico ao referir-se aos problemas da firmeza (e efetividade) dos fundamentos e das categorias vigentes para abordar o adoecimento humano sob o ponto de vista biomédico-epidemiológico.

Ε preciso mencionar uma objeção baseada nas características eminentemente operativas da medicina tecnocientífica, trazendo implícita uma imagem totalizante de sua eficácia resolutiva; todavia casos em que tal eficácia não se consuma são encarados como atípicos, idiossincráticos ou, então, sem elementos (ainda) que permitam suas correspondentes inclusões em categorias estáveis de conhecimento.

Uma das formas mais compreensivas de rebater eventuais críticas à solidez das categorias consagradas em sua proposta de abordagem satisfatória dos fenômenos relativos ao adoecimento pode ser ilustrada através de uma - relativamente comum - disposição contra-argumentativa. Esta possui um caráter de desmobilização, que pode ser resumido com a seguinte locução (ou variante): "Tudo bem, posso até admitir alguma pertinência nas críticas mas, além de 'teorias' ou 'filosofia', o que se propõe no lugar das categorias disponíveis para lidar com os casos concretos de doença, tanto em termos clínicos como epidemiológicos?"

Pois bem, propõe-se que, de modo concomitante à operação efetiva dos dispositivos biomédicos e epidemiológicos vigentes e suas respectivas categorias, estejamos atentos para anomalias (no sentido kuhniano) que porventura apareçam nas correspondentes proposições teóricas, pois "as teorias determinam não só a forma dos instrumentos científicos, como também os tipos de perguntas a que se procura responder com as experiências" (Bohm & Peat 1989:92). Dito de outro modo, as discussões suscitadas pela observação de situações indicativas de limitações, insuficiências, dificuldades conceituais e teóricas podem servir como matéria de reflexão e busca de superação para quem as percebe, inclusive na atividade clínica, ao visarem alívio, cura ou ainda o entendimento do que ocorreu com aquele paciente ou aquelas populações, sob circunstâncias específicas. Enfim, são úteis para aqueles que se dispõem a admitir algumas brechas nos saberes e em suas categorias descritivas e explicativas subjacentes aos seus intentos de diagnóstico, tratamento e prognóstico, por um lado, e à distribuição e à etiologia de moléstias, distúrbios, transtornos, enfermidades ou outros modos de se nomear o sofrimento humano, por outro.

Tal como parece, o título deste livro denota uma ambigüidade intencional. A começar pelas reticências, que têm este propósito ao sugerirem uma interrupção do discurso, atribuível à omissão de determinados conteúdos, e insinuarem haver algo mais entre as linhas de uma suposta produção com pretensões ensaísticas. Como se fosse um sutil aceno que busca alguma cumplicidade dos leitores, particularmente para aqueles que não sabem se devem deter-se em seu conteúdo ou prosseguir na inglória e irrealista busca de atualização em suas respectivas áreas de especialização diante do frenesi destes 'internéticos' tempos de difusão acadêmica.

Aceno equivalente a uma piscadela de olho (nos moldes de Henri Atlan) para destacar a manifestação do implícito sobre o explicitado, do latente sobre o manifesto. A bem da verdade, estes artifícios procuram apontar para outra das pretensões do trabalho: os sortilégios por que podem passar os conceitos científicos em função das vicissitudes das palavras que os constituem.

Ora, o intuito aqui é a exploração de dimensões implícitas em um título cujo espírito de manchete, como chamariz, procura capturar a atenção do possível leitor estimulando sua curiosidade em função de uma aparente faceta intrigante. Para isto, são usados recursos não apenas léxicos, como também gráficos. Sem dúvida, escamoteado neste formato, há um reclamo ante a perplexidade gerada pelo atual vórtex pragmáticoinformacional.

O título, por um lado, indica uma locução coloquialmente empregada (e neste caso, a crase seria necessária), que traz uma dimensão condicional à consecução de algo. Assim, o que há para ser realizado, efetuado ou produzido pode não sê-lo em sua completude, seja em termos materiais ou temporais, seja contingencialmente conforme circunstâncias e imponderabilidades demarcadas pelo contexto - o possível. Por outro, na forma grafada, sem crase, as palavras se rearranjam em termos gramaticais e semânticos, adquirindo outras dimensões. Para abordá-las, é preciso uma breve digressão.

Há uma operação lógica de transformação e redução do possível, algo indefinido, avesso a qualquer definição formal e operacional, em potencial, algo que pode ser quantificado e formalizado (Atlan 1991). A sua origem pode ser traçada na mecânica: o conceito de energia potencial que evolui para se transformar em energia cinética- possível como realidade oculta/virtual. Ganha-se em precisão e controle e perdese uma boa parte do caráter criativo e inovador referente à atualização de outras possibilidades latentes. O impreditível que permite a inovação resulta das combinatórias do acaso - ruídos, flutuações, indeterminações - e não de uma vontade dirigida para isto. Veja-se, por exemplo, a descoberta casual (serendipidade) do sildenafil (Viagra), o fármaco hit de 1998. As pesquisas farmacológicas estavam dirigidas para a geração de um vasodilatador coronariano para o alívio em casos de angina pectoris. Nos testes, percebeu-se a alta incidência de uma marcante manifestação inesperada. Já que os efeitos coronarianos não eram satisfatórios, o efeito colateral original tornou-se o principal. Ε o que para muitos era im-potencial, deixou de sê-lo.

No campo da saúde, uma das vias mais evidentes destes processos se localiza no âmbito da genética molecular, cuja divulgação pública já é lugar-comum.. Por exemplo, a conhecida revista Time apresentou na edição de 11 de janeiro de 1999 um número especial sobre as impressionantes perspectivas da genética molecular, assinalando na chamada de capa: "O futuro da medicina. Como a engenharia genética irá nos modificar no próximo milênio", com ênfase na influência das tecnobiociências para o século XXI. Curiosamente, a mesma revista, em 17 de janeiro de 1994 (anos novos são sintomaticamente apropriados para a difusão de 'novas' perspectivas), lançara um número especial similar, estampando na capa: "Genética - O futuro é agora. Novos avanços podem curar doenças e salvar vidas, mas quanto deve a natureza ser manipulada (engineered)?". Observe-se que a mudança de espírito é perceptível. A interrogação sobre a manipulação da natureza parece superada pelos atuais fatos biotecnológicos. Em cinco anos, ela foi substituída por uma afirmação descritiva categórica a respeito do que (potencialmente em vez de possivelmente) o futuro inexorável nos trará...

'Possíveis' como potencialidades podem ser encontrados na maioria dos avanços das tecnobiociências e suas produções - processos de conhecimento-regulação/poder ou tecnobiopoder (Haraway 1997) -que são instituídos nos mundos da vida e da saúde sob determinadas formas, e não de outras, engendrando práticas, crenças e identidades.

Inegavelmente, não somos mais os mesmos diante dos efeitos materiais e simbólicos originários da clonagem de mamíferos, da disponibilização de novos fármacos (descobertos por acaso ou não) e das intervenções minimizadoras das marcas da passagem do tempo sobre nossos corpos. Em outras palavras, as tecnobiociências apresentam um traço unificador constituído pelo quadro de referência tecnológico e biocientífico, no qual a genética molecular se instaura como eixo nuclear de pesquisa e desenvolvimento de técnicas e produtos elaborados a partir de e/ou dirigidos para os organismos viventes, com as mais variadas finalidades.

Para as tecnobiociências, mesmo assumindo que o nível de integração da biologia é distinto daquele da mecânica, os resultados seriam os mesmos: estruturas moleculares do ADN do genoma responsáveis pela transformação do possível em potencial, operacionalmente descrito, aguardando atualização.

Esta é uma generalização indevida. Sem dúvida há situações em que isto tem se tornado factível - vide os diagnósticos genéticos para determinados distúrbios, como a coréia de Huntington, a distrofia muscular Duchenne, a fibrose cística; mas há circunstâncias em que fatores incontroláveis participam dos processos de atualização: a gênese e o desenvolvimento de doenças de etiologia multifária e imprevisível, como as colagenoses. Portanto, a medida do possível não é possível, pois neste caso não se trata de possibilidade e sim de potencialidade. Há aqui uma marcante figura de linguagem, própria de nossos tempos: o oxímoro (capítulo 2). Na saúde pública, em geral, e na epidemiologia, em particular, a idéia de 'potencial' obtida em estudos populacionais se modaliza em 'possível' no nível individual e esta é uma das questões cruciais para operarmos com o conceito de risco (de adquirir doenças).

A esse respeito é útil uma incursão no terreno dos dicionários. As origens das palavras saúde e doença oferecem perspectivas curiosas. Conforme Ferreira (1986), saúde se origina do latim salute, ou seja, 'salvação', 'conservação da vida'. O termo afim são apresenta, além dos sentidos mais conhecidos de 'sadio' e seus equivalentes (em certa medida, a expressão 'são e salvo' é uma redundância), interessantes acepções não-biológicas e morais. Por exemplo: 'diz-se do objeto sem quebra ou defeito', 'reto', 'íntegro'; 'razoável', 'moderado' e também, 'puro', 'impoluto', 'imaculado' ou ainda 'verdadeiro' e 'sincero'.

O termo doença provém do latim dolentia, com os sentidos conhecidos de falta de ou perturbação da saúde e idéias equivalentes. Há outras acepções figuradas e regionalismos: 'tarefa difícil' (por extensão, 'parto', em Minas Gerais); 'mania', 'vício', 'defeito'. Dolentia também dá origem à 'dolência' - 'mágoa', 'lástima', 'dor', ou seja, aspectos relativos a manifestações de ordem subjetiva referidas a sensações e reações de mal-estar, incômodo, desagrado e desprazer.

O verbete 'indolência', por sua vez, indica 'insensibilidade', 'apatia'; 'negligência', 'desleixo'; 'inércia', 'preguiça', estados que se caracterizariam pela 'ausência' da capacidade ativa de reagir e/ou da disposição de captar sensações. Como sabemos, o antônimo de doente não é 'indoente'; inexiste tal palavra (capítulo 3).

O adjetivo 'indolente' tem, além das acepções (pejorativas) mais conhecidas ('preguiçoso', 'negligente'), conotações ligadas à falta de energia e de capacidade de reação: 'insensível' (inclusive à dor), 'sem atividade', 'inerte'. Já 'dolente' designa aquele que possui tal capacidade, mas para transparecer seu sofrimento, sua dor. Neste sentido, porta ainda os significados de 'lastimoso' e 'magoado'. O aspecto crucial, todavia, é o fato de a etimologia latina dolentia ser a mesma de dolere, ou seja, 'doer'.

Diante destas constatações, alguns aspectos merecem reflexão. Em primeiro lugar, talvez de modo surpreendente, o estatuto ontológico subjetivo da dor se constitui em um aspecto que provoca muitas discussões no âmbito das neurociências e da chamada filosofia da mente. Em outros termos, dores são sentidas por pessoas como eu. Então, é possível afirmar que epistemicamente a dor é um fato óbvio, porém a forma como a sinto é subjetiva. As dores existem? Ε possível fazer equivaler as dores que sinto com as dores dos outros seres humanos (Searle 1998)? Este, por incrível que possa parecer, é um tema controverso no âmbito da filosofia da mente sobre o qual, por ora, não pretendemos nos estender.

Mas há ainda outras questões: em relação aos animais, até que nível na escala zoológica é pertinente a atribuição de senciência, o nível mais alto de sensibilidade - ou mais baixo de consciência (Dennett 1997) responsável pelas sensações dolorosas? Morcegos, sem dúvida, sim. Ε as cobras? As lagostas (capítulo 5)? Qual é o ponto limítrofe? Há um? Parece muito difícil alcançar o estabelecimento de critérios satisfatórios a este respeito. Mesmo assim, temos notícias de grupos que cometem ações terroristas em solidariedade à senciência das cobaias...

Em segundo lugar, a conhecida distinção da antropologia médica entre disease (doença-processo) e illness (doença-experiência) pode ser equiparada, pelos significados atribuídos, à doença e à dolência, respectivamente. Esta categorização de certo modo reflete as formas cindidas da cultura ocidental para lidar com as situações de dor. Há dimensões objetiváveis (sensório-motoras) e subjetivadas, e cada aspecto tem seus respectivos profissionais, práticas e tratamentos com graus distintos de legitimidade social e científica (capítulo 4).

Ainda, a idéia de 'promoção à / em / de saúde' (PS) apresenta a potencialidade de veicular, mesmo implicitamente, posturas moralizantes de busca e manutenção de retidão e pureza e de evitação de máculas que corrompam o estado perfeito de saúde (voltaremos a isto); o conceito de risco, tal como produzido em parte considerável dos estudos epidemiológicos, assume esta função de maneira notável (capítulos 1 e 3).

Plant e Rushworth (1998) chamam nossa atenção para um ponto relevante na na pesquisa epidemiológica de fatores de risco e de desfechos de saúde (health outcomes). Ambos são produzidos a partir de categorias tais como idade, sexo, grupo étnico, estado conjugal, aspectos sócioeconômicos etc. Em certos casos, tais categorias não apresentam o mesmo nível de estabilidade em suas definições. Por exemplo: sexo (masculino, feminino) e estado conjugal. Percebe-se imediatamente que a primeira refere-se a um atributo individual de caráter biológico enquanto a segunda demarca uma condição relacionai, vinculada a aspectos socioculturais. Vale assinalar que, em uma tentativa de incluir tais aspectos, a categoria 'sexo' costuma ser adaptada para 'gênero' em trabalhos antropo-sociológicos.

Há estudos que mostram transtornos de várias ordens decorrentes da perda do cônjuge (Surtees & Wainwright 1999), mas o fato de pessoas casadas, independentemente do sexo (evidentemente que não são relações sexuais), estarem sob os efeitos de fatores de proteção para determinados desfechos de saúde não permite identificar com clareza qual é a origem desta proteção (para além de uma vaga idéia relativa à segurança emocional). Além de haver diferentes formas de 'ser' solteiro (celibatário ou não, por exemplo), viver com parceiros estáveis (coabitando ou não, com filhos ou não etc.) admite múltiplas formas de interação. Cada relação possui particularidades, apresentando combinações próprias de tensões e conflitos e prazeres e satisfações, que variam ao longo do tempo de vida conjunta.

Portanto o 'estado conjugal' se constitui em um representante (proxy) de algo mais complexo e instável do que tal condição permite concluir. Em geral, os epidemiologistas reconhecem tais limitações, mas nem sempre explicitam-nas. Obviamente, classificar 'conjugalidade' como fator de risco ou proteção para agravos à saúde não sustenta a indicação de uniões entre indivíduos com as finalidades preventivas correspondentes.

Em termos conceituais, o risco se constitui em uma forma presente de descrever o futuro, sob o pressuposto de que se pode decidir qual é o futuro desejável. Segundo Luhmann (1998), "o conceito de risco considera uma diferença de tempo, isto é, a diferença entre o julgamento anterior e o julgamento posterior à ocorrência da perda. Ε se dirige diretamente a esta diferença [...] [um] paradoxo da simultaneidade de visões opostas de tempo" (Luhmann 1998:72). Paradoxo que, por sua vez, está envolvido em uma dimensão temporal. A medida que o tempo passa, a cada momento, há um julgamento plausível.

O conceito de risco homogeneiza as contradições no presente ao estabelecer que só é possível administrar o risco (o futuro) de modo racional, ou seja, através da consideração criteriosa da probabilidade de ganhos e perdas, conforme decisões tomadas. Para Sennett, mesmo nesta perspectiva, digamos econométrica, o risco tornou-se "desnorteante e deprimente [...] [pois] falta matematicamente ao risco a qualidade de uma narrativa, em que um acontecimento leva ao seguinte e o condiciona" (1999:97). O que são ganhos e perdas no terreno do viver e morrer humanos? Como pergunta Millôr Fernandes (1997) em um inspirado hai-kai: "Probleminhas terrenos: quem vive mais, morre menos?".

Esta indagação ironiza a preocupação exacerbada com a procrastinação da morte e dos sinais de envelhecimento que o mundo ocidental persegue na atualidade, paradoxo cruel de uma época em que grupos populacionais atingem altos índices de longevidade. E, para isto, no dito senso comum, a fuga dos riscos se tornou sinônimo de estilo de vida sadio (Forde 1998), 'pleno' de temperança e prudência; uma gestão criteriosa e ponderada dos riscos toda vez que estes não puderem ser sumariamente evitados, postura que poderia ser chamada de 'sadiismo'...

Inegavelmente as estimativas de risco produzidas pelos epidemiologistas transcendem aspectos intrínsecos à pertinência da construção técnico-metodológica e suas respectivas adequações na interpretação dos achados. Ε imprescindível considerar os aspectos morais, políticos e culturais correspondentes a elas. Em especial, cabe destacar a interface com a mídia e a 'indústria da ansiedade': múltiplos riscos recebem a atenção de programas de TV, de matérias de periódicos leigos e a conseqüente oferta de bens, produtos e serviços direcionados ao suposto controle/minimização de tais riscos (Forde 1998).

Luhmann (1998) sugere que não pertencemos mais à família de heróis trágicos que, ao final de suas jornadas, descobriam que haviam preparado seus próprios destinos mesmo tentando escapar dos fados, em razão de sabermos, de antemão, o que nos está reservado, conforme nossas decisões. Ou, como assinala Bernstein (1996) em um jogo de palavras intraduzível para a língua portuguesa, o homem chegou a um ponto de se colocar como Prometeu - 'contra os deuses', os antigos responsáveis por nossos trágicos destinos (against the gods como trocadilho de against the odds) - contra as probabilidades prováveis.

Isto se constitui em, digamos assim, uma meia-verdade, pois lidamos, justamente, com probabilidades... Os destinos podem não se realizar, mesmo apresentando consideráveis graus de probabilidade, mesmo se estes são descritos e relativizados através de categorias originalmente baseadas na teoria dos conjuntos vagos (fuzzy) em que a pertença a determinada categoria (em termos dicotômicos, 0 ou 1, sim ou não, verdadeiro ou falso) não pode ser feita com precisão, mas é passível de ser abordada em termos fracionários, intermediários. A partir de alguns procedimentos, tal lógica pode ser aplicada a determinadas categorias de processos, pois um dos problemas é dimensionar a magnitude aceitável do estado de indistinção (fuzziness) de certos sistemas/processos para que sejam estudados por tal via.

São inegáveis as várias conquistas em termos de conhecimento do risco em saúde (onde se destacam os emblemáticos estudos de tabagismo e câncer de pulmão). Estas servem de caldo cultural em que ocorre a germinação e o crescimento das propostas de PS. Para o reconhecido estudioso da saúde pública Milton Terris (1992), o respectivo conceito originário se localiza nos trabalhos do historiador médico Henry Ε. Sigerist, que em 1945 delimitou as quatro grandes atividades fundamentais da medicina: 1) a promoção da saúde; 2) a prevenção das doenças; 3) o restabelecimento dos doentes; e 4) a reabilitação.

Na verdade, estas tarefas foram esquematizadas em um consagrado modelo de níveis de prevenção com base no conceito de 'história natural da doença' (Leavell & Clark 1976). A PS era a designação de uma das partes constituintes do nível primário de prevenção, de caráter mais genérico (como as medidas de saneamento), uma vez que as medidas preventivas tinham aspectos mais específicos (por exemplo, a vacinação). O foco original da PS centrava-se na ênfase em práticas mantenedoras do estado de saúde, também atingíveis mediante processos de educação em saúde. Não estavam em jogo ainda as dimensões políticas, sociais e ideológicas que surgiriam posteriormente.

A origem desta perspectiva localiza-se no conhecido relatório do ministro da saúde canadense Marc Lalonde em 1974. No documento, há quatro principais fatores determinantes do campo da saúde, oriundos a saber: do meio-ambiente, da organização dos serviços de saúde, de aspectos de ordem biológica e do estilo de vida (comportamental) (Bunton & McDonald 1993). Tal relatório deu ensejo a uma série de congressos, encontros e reuniões técnicas nos anos 1980-90, cujo foco irradiador pode ser localizado em 1980 no documento do escritório regional europeu da OMS com vistas ao processo de planejamento do programa de educação em saúde para o período de 1980-4 (Parish 1995). O Primeiro Congresso Internacional sobre Promoção em Saúde em Ottawa (Canada 1986) merece ser mencionado, pois aí foram postulados os princípioschave da proposta: a) fortalecimento da participação comunitária no contexto da vida cotidiana em vez de apenas o enfoque em indivíduos sob risco; b) ação nos determinantes/causas de saúde, com ênfase para o meio ambiente; c) combinação de diversas abordagens e métodos com¬ plementares; d) busca de políticas públicas voltadas de maneira efetiva e concreta para a saúde; e) desenvolvimento de habilidades profissionais no pessoal de saúde, especialmente em nível primário, com vistas à capacitação e viabilização da PS em um nível populacional.

Os aspectos essenciais que demandavam atenção eram: a) a melhora do acesso à saúde; b) a propiciação de um ambiente 'sanitogênico'; c) o reforço de redes sociais e suporte social; d) a promoção de comportamentos positivos de saúde e estratégias apropriadas de coping; e) a ampliação do conhecimento e a disseminação de informações (Parish 1995).

De acordo com Nogueira, o objetivo essencial dessas propostas é a estimulação de uma postura ativa das populações diante de questões de saúde por meio de cuidados de saúde não-institucionalizados. Assim, compreende-se a ênfase nas diretrizes acima enunciadas, que se associam à nova cepa de políticas públicas de saúde, pois "[a] tão propalada crise fiscal do Estado acabou por impor uma lógica de gastos que busca justamente uma maior efetividade e eficácia das ações públicas no campo da saúde, e para este fim as diversas fórmulas de autonomia do cuidado [...] são apontadas como soluções adequadas (Nogueira 1998:50).

Conforme o documento original da OMS, a PS foi definida como o "processo de capacitar as pessoas a aumentarem o controle sobre sua sáude, aprimorando-a" (WHO 1986). Portanto, é no interior deste campo que prospera o destaque dado aos 'comportamentos ligados ao estilo de vida', eventualmente conducentes a 'comportamentos de risco', que devem ser evitados.

Kickbusch, reconhecida autora no campo, apresenta um elaborado arrazoado em que aponta para discussões políticas e epistemológicas na sociedade e nas ciências sociais relativas ao conceito de 'auto-cuidado' (self-care). Em outras palavras, os comportamentos conducentes à manutenção do estado de saúde, o resultado esperado do sucesso das ações de PS. A autora assinala imprecisões e ambigüidades teóricas de concei¬ tos-chave da PS como 'estilo de vida', que diferiria "radicalmente do desenvolvido no início dos anos 1970 pela epidemiologia da conduta" (Kickbusch 1989:237). Este ponto de vista do auto-cuidado se alicerçaria no discurso de evitação dos fatores de risco, mediante a auto-vigilância e a "adoção de estilos de vida saudáveis", sob a ótica funcionalista, sem nexos com a "teoria sociológica global", isto é, a "modificação de conduta por motivos de saúde, mais do que a permissão de padrões de vida mais sadios por motivos de bem-estar" (ibid.:238).

Tal enfoque equivocado teria sido o responsável pelo fracasso de programas de PS que desconsideraram a dimensão contextual, aspecto que o enfoque sobre estilos de vida sustentado pela OMS levaria em conta por considerar o "auto-cuidado como coisas que as pessoas fazem em um determinado contexto" - leia-se circunstâncias culturais e estruturais - e que "depende da cultura global sobre saúde e doença e sobre o papel da medicina em um grupo e sociedade deteminados" (:238).

A autora admite que, no final dos anos 1980, estudar o auto-cuidado sob o marco conceituai dos estilos de vida era uma tarefa controversa e complexa. Apesar disto, parecia haver aspectos promissores, talvez por cogitar que a abordagem de contextos e culturas globais sobre saúde, doença e cuidado estivesse relacionada a perspectivas teóricas e investigativas vinculadas a diferentes escolas na área das ciências humanas e sociais, potencialmente capazes de visões distintas e complementa¬ res. Todavia nem sempre pode-se garantir tal sinergia. Eventualmente ocorrem posições díspares conforme as vertentes de compreensão do que venha a ser 'cultura global' sobre saúde e doença de determinado grupo ou sociedade. Ambos os termos, 'cultura' e 'global', admitem diversas interpretações. Ainda assim, o conceito de 'auto-cuidado' - ancorado em noções de pensadores de peso como Anthony Giddens, pela perspectiva de compreensão sociológica, e Gregory Bateson, sob o ponto de vista epistemológico- passa a considerar 'estilo de vida' como algo baseado no contexto e no significado em vez de algo dependente do indivíduo.

Sem dúvida, um avanço. Ainda insatisfatório, infelizmente. As proposições epistemológicas batesonianas sobre o contexto, tal como ressaltadas por Kickbusch, ou seja, o 'padrão que conecta', estão contidas principalmente no capítulo dois de Mind and nature (Bateson 1987). Trata-se uma dura crítica aos pressupostos dos modos hegemônicos de fazer ciência, especialmente daquelas que sustentam os conteúdos biomédico-epidemiológicos que fundamentam a PS e o auto-cuidado.

Para não nos alongarmos em demasia neste tópico, é ilustrativo citar alguns dos títulos dos respectivos subcapítulos de Bateson, em si bastante elucidativos de sua postura: "a ciência nunca prova nada" (não há verdade como correspondência precisa entre nossa descrição e o que descrevemos); "o mapa não é o território e o nome não é a coisa nomeada" (a relação entre a descrição e o que é descrito assume formas de classificação, compromisso da coisa com a classe); "a experiência objetiva não existe" (toda a experiência é subjetiva, a percepção consciente ocorre mediante imagens); "os processos de formação de imagens são inconscientes" (só os produtos dos processos podem ser acessíveis); "a divisão do universo apreendido em partes e em todos é conveniente e pode ser necessária. Mas não há nenhuma necessidade que determine como ela será feita" (a explicação sempre se desenvolve a partir da descrição, mas esta pode possuir característcas arbitrárias); "as sequências divergentes são imprevisíveis" (consegue-se conhecer o genérico, mas o específico, escapa); "número (resultado de contagem) é diferente de quantidade (resultado de medida); "a quantidade não determina o padrão" (é possível estabelecer padrões através da relação entre quantidades; quantidades e padrões são de diferentes tipos lógicos, não se ajustam ao mesmo pensamento); "na biologia não existem valores uniformes" (variações de quantidade não são acompanhadas necessariamente de alterações de qualidade, há faixas de valores ótimos); "habitualmente a linguagem só salienta uma das partes de qualquer interação" (sujeito e predicado atribuem qualidades/propriedades às coisas, sem que se saiba com precisão do que se trata, por exemplo, "aquele objeto é duro").

Visivelmente, a epidemiologia que ainda orienta grande parte dos estudos sobre fatores de proteção e de risco a agravos à saúde não parece coadunar-se com os postulados de Bateson. Não basta situar o autocuidado e o estilo de vida "contextualmente", valorizando significados e singularidades, se o modo de produção de conhecimento das ditas tecnobiociências, como foi, ainda que

sumariamente, indicado, não acompanha pressupostos similares. 2

É preciso ainda determo-nos para pensar quais são os cuidados com o 'auto' (self) como categoria diante das dimensões socioculturais de 'autocuidado'. A noção individualista de identidade-de-si que conhecemos ancora-se nas chamadas fontes ortodoxas do self da tradição filosófica ocidental, cuja gênese, desde os gregos até os dias de hoje, configura uma noção de identidade individuada, destacada do coletivo - singulari¬ zada, estabilizada e definida reflexivamente (Taylor 1994). Esta não se constitui na perspectiva predominante de muitos povos e culturas nãoocidentais, por exemplo, sociedades de países como Índia, China e de vastas regiões do Sudeste asiático e da África, isto é, cerca de 80 % da população planetária!

Sob diversas formas, os respectivos contextos culturais sustentam posturas identitárias instituídas de modo heteronômico nas quais se destacam imperativos familiares e o cumprimento de normas éticas fundadas primordialmente nos valores da coletividade, sobrepujando idéias de autonomia de 'eus' (Kleinman 1995). "O 'self, mesmo onde é encarado como algo singularmente individual - acentua o autor - é visto como estando sociocentricamente imbricado em redes sociais inextricáveis, vínculos íntimos que tornam processos interpessoais a fonte de decisões vitais [...]. A idéia de primazia do individual é, no entanto, ainda, uma presunção da ocidentalização" (ibid.:47).

Esta, enfim, parece ser a perspectiva norteadora do caminho que deve ser palmilhado pelos povos do planeta em direção à globalização, almejada pelo capitalismo monopolista em suas várias facetas (especialmente, na dita sociedade pós-industrial em que ocorre a hegemonia econômica obtida pelos setores de serviços e de produção de conhecimentos). Mesmo com as evidentes mostras de boas intenções, isto parece incidir nas políticas de saúde propugnadas por organismos internacionais que enfatizam a autonomia, traço marcante do individualismo do Ocidente.

Tanto a PS como a epidemiologia que lhe serve de suporte produzem uma reconfiguração tardo-moderna da medicina (Bunton & Burrows 1995), que assume novos formatos. Um deles é a medicina da prevenção clínica, como indica o Guia para Médicos da Organização Pan-americana de Saúde (1998), elaborado por um grupo de trabalho canadense sobre o Exame Periódico de Saúde. Trata-se de um conjunto formal de normas técnicas para a PS por meio de exames periódicos dirigidos à detecção e controle dos processos pré-patogênicos de adoecimento (em outros termos, do risco).

Ao resenhar o trabalho, Telles (1998) assinala o fato de os clínicos constituírem-se como o pólo legitimado(r) de informações sobre saúde, mas ainda assim os autores do Guia apontam para o fato de as medidas vigentes de PS não serem indiscutíveis ou conclusivas em termos de conhecimento sobre determinadas questões. Além disto, o discurso que dá sustentação às normas muitas vezes se distancia do racionalismo (crítico). Então, o Guia propõe que cada norma seja operada como contingente, relativizada; como princípio prima facie, ou seja, a ser verificado caso a caso, afastando-se, portanto, de sua característica dimensão demarcadora rumo ao terreno palmilhado pelo principialismo bioético.

O campo da PS está em franca expansão. Basta fazer uma rápida incursão no Medline para acessarmos grande quantidade de trabalhos sobre o tema em suas várias (e nem sempre claras) designações. Aliás, esta percepção foi assinalada por Kulbok e associados (1997) ao fazerem menção à confusão presente no campo em foco. Após uma análise crítica dos mesmos termos, estes autores assinalaram diferentes sentidos nas formas como profissionais especializados empregam idéias e conceptualizações inerentes à área: 'promoção à saúde', 'comportamento na promoção à saúde', 'comportamento na proteção à saúde', 'comportamento na prevenção à doença', 'comportamento na saúde preventiva', 'comportamento de saúde', 'estilo de vida saudável'.

Curiosamente, 'promoção' e 'promover' apresentam interessantes aspectos polissêmicos (Ferreira, 1986). Por uma via, podem referir-se ao avanço, à elevação a uma situação superior, à ascensão e, por extensão, à ascese. Isto inclui noções causais, originárias e, mesmo, de 'instância viabilizadora'. Por outra, vinculam-se a imagens recorrentes de marketing, de propaganda, como estímulo publicitário (com vistas à divulgação e ao consumo) de determinados pontos de vista, idéias e produtos.

No campo da saúde, tais sentidos tendem a se unificar e adquirir uma poderosa dimensão semântica: instâncias viabilizadoras de elementos propiciadores de situações superiores. Para atingir os pretendidos efeitos, são utilizadas estratégias de difusão pública, que inevitavelemente se vinculam a aspectos retóricos. No caso em questão, para a boa saúde, ou melhor, a evitação de riscos que possam comprometê-la. Promover à saúde, promovendo a saúde.

Pode-se atribuir, no entanto, uma série de críticas à epidemiologia riscológica que sustenta a PS. Um exemplo é o trabalho de Petersen e Lupton (1996) The new public health. Health and self in the age of risk, em particular o capítulo apropriadamente intitulado: "Epidemiology: governing by numbers". Claro que a discussão desenvolvida se refere ao panorama dos países ditos de Primeiro Mundo. Mesmo assim, ela se mostra comparável a determinados aspectos de nossa saúde pública.

Os citados autores procedem a uma análise do papel da epidemiologia do risco na nova saúde pública (NSP). Além da epidemiologia, a NSP utiliza conceitos e estratégias como PS e educação em saúde, marketing social, screening diagnóstico, imunização, participação comunitária, políticas públicas de saúde, colaboração intersetorial, ecologia e economia em saúde (Petersen & Lupton 1996). A NSP se caracteriza por sua postura modernista, isto é, ela é "dependente da ciência como baluarte de sua credibilidade e posição social e compartilha uma crença nos po¬ deres da racionalidade e organização para alcançar progresso na luta contra o sofrimento e a doença" (ibid.:6).

Sob tal ótica, a nova saúde pública não esmiuça as relações de poder e permanece adequada ao projeto neoliberal em voga. Em síntese, a idéia de primazia do individualismo em que agentes racionais exercem suas prerrogativas, um clima de descrédito quanto à autoridade política dos governos e ênfase excessiva no papel do mercado como instância reguladora da economia.

Neste momento, a saúde escapa do âmbito da medicina, da fisiolo¬ gia do organismo e da epidemiologia. "A saúde contemporânea é uma fusão de estilos e contextos sociais, econômicos e culturais [...] em que, para a ciência médica, o corpo do paciente atua como a fonte primária e objeto da saúde, para os promotores de saúde o estar-bem (wellness) dos indivíduos é um produto de seus estilos de vida" (O'Brien 1995:204)

A exemplo de outros terrenos das tecnobiociências, e mesmo que alguns autores promotores da PS tentem contornar tal vínculo (Kickbusch 1989), permanecem indícios de a concepção do 'corpo-máquina' subjazer às concepções da PS. Outra rápida incursão no âmbito dos dicionários mostra como, a exemplo de outras noções biológicas (cf. o caso de stress), em inglês 'comportamento' (behavio(u)r) também se refere à mecânica, ou seja, aos modos de agir/reagir de determinados materiais sob certas circunstâncias (Webster's 1994).

Mais revelante ainda é o conceito de 'resiliência', utilizado pela PS a partir da noção física relativa a algo próprio às molas: "poder ou capacidade de retornar à forma ou posição originais depois de ser dobrado, comprimido ou distendido". O próprio verbete dicionarizado aponta para a dimensão (experiencial) de "retorno" ao status de saúde: "capacidade de recuperar-se prontamente de doença [illness], depressão, adversidade ou situações equivalentes" (idem). Mangham e outros adaptaram

o conceito para o campo da PS como "a capacidade de indivíduos e sistemas enfrentarem com sucesso adversidades ou riscos significativos. Esta capacidade muda no tempo, é reforçada por fatores de proteção disponíveis para os indivíduos, sistema e ambiente, e contribui para a manutenção da saúde" (1996:373-4, ênfase minha). Conforme indicam Stotz e Valia (1998), Kotliarenco e outros (1997), patrocinados pela OPS, organizaram uma publicação a este respeito para a América Latina.

Frankish e colaboradores (1997) estudaram as relações entre a categoria 'viver ativo' (active living) e os determinantes de saúde como meio de demarcar a postura das pessoas em relação à atividade física, ao lazer e à recreação como componentes de um 'estilo de vida' considerado saudável. Sob esta perspectiva, tais pesquisadores afirmam que o 'viver ativo' assume que a "participação em atividades (comportamentos) [...] envolve a pessoa toda (whole), corpo, mente e espírito; é parte de uma vida dinâmica, na qual indivíduos e ambientes continuamente se inter¬ relacionam e afetam uns aos outros, e é subjetivo em natureza, e seu significado relativo a cada pessoa" (Frankish et al. 1997:289).

Há críticas sociológicas dirigidas ao campo da promoção de estilos de vida saudáveis. Em linhas gerais, podem ser mapeadas matricialmente em três níveis: 'da estrutura', 'da vigilância' e 'do consumo', conforme os focos, se populações, identidades, risco ou ambiente (cf. Nettleton & Bunton 1995). Em nosso trabalho, demarcaremos e procuraremos explorar o segundo e terceiro aspectos. Como 'identidades' e 'risco' se mesclam operando com idéias de 'si-próprio' (self), 'comportamentos' e 'estilos de vida', que devem ser devidamente estudados, conceptualizados e abordados para que sejam viabilizadas intervenções em busca de saúde. No caso, entendida como evitação (na medida do possível) de situações de risco.

A idéia de 'comportamento' está inevitavelmente referida às relações de alteridade - com o dito ambiente/cultura, com outras coisas viventes ou não, se viventes - humanos ou não. Neste ponto, há uma possível afinidade com a idéia filosófica de intencionalidade tratada pelas ciências cognitivas, inegavelmente um dos mais destacados setores tecnobiocientíficos.

Ao pensarmos em comportamento, além de evitarmos as polêmicas teorias behavioristas (de Skinner e Watson), devemos ter em mente qual é a noção mais adequada de consciência-de-si e, por extensão, como mencionam Frankish e outros (1997), sem quaisquer explicações do que venham a ser tais aspectos de "pessoa toda, corpo, mente e espírito" que estão em jogo. Categorias essenciais, sem dúvida, mas extremamente intrincadas, passíveis de múltiplos encaminhamentos em terrenos inco¬ mensuráveis e que incluem aspectos ligados às crenças religiosas e ao prolífico campo da filosofia da mente sem, contudo, apresentarem soluções consistentemente satisfatórias sob o ponto de vista científico (capítulo 5).

Em especial, as noções de pessoalidade e comportamento pessoal podem estar sendo alteradas pelos novos elementos trazidos pela biomedicina, pelas neurociências e pela neurofilosofia. Basta que observemos as questões que problematizam a categoria de 'pessoa' e a idéia de doença mental a partir de bases psicobiológicas veiculadas tanto pelos novos psicofármacos, como pelas técnicas de cartografia cerebral: tomografia por emissão de pósitrons e por emissão de fótons únicos (Dumit 1997).

Aliás, o behavionsmo neural (de Gilbert Ryle e Carl G. Hempel) se constitui em uma das vertentes do monismo materialista da neurofilosofia. Tal via postula que os estados mentais são apenas padrões de comportamento e disposições ao comportamento. Este, por sua vez, consistiria apenas em movimentos corporais despossuídos de componentes mentais que lhes seriam concomitantes. Há várias críticas a esse behaviorismo, pois ele é incapaz de: 1) explicar as relações generativas entre estados mentais e comportamentos; e 2) analisar a relação entre mente e comportamentos sem considerar outros estados mentais (Searle 1998).

Há propostas que procuram avançar neste terreno conflagrado. Uma delas é o fisicalismo (com diferentes proposições) que, em linhas gerais, postula que estados mentais são idênticos a estados cerebrais, mas não explica como há estados cerebrais que não são mentais (Searle 1998).

O funcionalismo (de Putnam), uma outra, propõe que os estados mentais podem ser encarados como estados físicos não porque possuam base física, mas sim em razão de suas relações causais. Crenças e juízos seriam estados mentais decorrentes de determinados sistemas de relações, independentes dos componentes/substratos materiais responsáveis por tal configuração. Assim, estados mentais seriam estados funcionais e vice-versa, definidos a partir de relações causais de bases físicas (Searle 1998). Um dos efeitos desta via são as propostas de inteligência artificial forte, nas quais estados funcionais do cérebro equivalem a estados computacionais, vale dizer, de processamento de informação (capítulo 5).

Em certo sentido, pode-se considerar, sintomaticamente, como mais um dos rebentos do que estamos chamando domínios tecnobiocientíficos, a emergência, no início da década de 1990, da chamada 'medicina baseada em evidências' (MBE). Fortemente ligada ao movimento da dita 'epidemiologia clínica' anglo-saxônica, iniciado na Universidade McMaster (Canadá), ela se aproximou bastante da medicina, sendo definida originalmente como o "processo de sistematicamente descobrir, avaliar e usar achados de investigações como base para decisões clínicas" (Guyatt et al. 1992).

É preciso salientar a curiosa metamorfose gramatical ocorrida. O adjetivo 'clínica' se transforma no substantivo de mais amplitude 'medicina', e recebe uma locução adjetiva de indiscutível efeito retórico. 'Baseada' veicula a sugestiva idéia de solidez, como em 'fundação/fundamento', que será constituída pelo elemento sensorial humano considerado mais fidedigno (a visão) para o testemunho de fatos que então poderão ser evidenciados como 'verdades'.

Há, deste modo, a meta apregoada de aperfeiçoar o uso do raciocínio a partir da casuística clínica de cada médico e seus potenciais vieses (capítulo 4). Para tal finalidade ser atingida, devem-se seguir alguns preceitos, bem sintetizados por Jenicek: "formulação de uma clara questão clínica a partir do problema do paciente que precisa ser respondido; busca na literatura por artigos relevantes e por outras fontes de informação; avaliação crítica da evidência (informação trazida por pesquisa original ou por síntese de pesquisas, por exemplo, meta-análise); seleção da melhor evidência [...] para a decisão clínica; vinculação da evidência com a experiência clínica, conhecimento e prática; implementação dos achados úteis na prática clínica; avaliação da implementação e do desempenho geral do profissional da MBE; ensino a outros médicos de como praticar a MBE" (Jenicek 1997).

Independentemente dos aspectos discursivos, a MBE tem sido alvo de intenso debate no âmbito das ciências da saúde (Jenicek 1997; Jackson et al. 1998). Não é nossa intenção aprofundar aqui as múltiplas discussões acerca do campo em foco. Para tanto, o artigo de Jenicek (1997) apresenta um resumo das muitas críticas de caráter ético, conceituai e metodológico, assim como várias indicações bibliográficas a este respeito.

Para nossos propósitos, basta mencionarmos o que aponta Barata (1996) a respeito das dimensões ideológicas embutidas neste deslocamento, no qual transparece a faceta empírico-lógica das tecnobiociências, mediante mitos estreitamente vinculados entre si: 1) a incondicional objetividade do conhecimento científico e sua capacidade de evidenciar 'verdades'; 2) a potência do instrumental quantificador probabilistico neste processo; 3) a idéia de progresso irrestrito no desenvolvimento tecnológico de produtos, técnicas e intervenções com vistas à prevenção, à detecção e ao tratamento; 4) a forte crença na neutralidade do empreendimento científico, cuja premissa maior é a dicotomia sujeito/ objeto e, por conseguinte, o controle de ambos, otimizando a objetividade e evitando os perigos da subjetividade.

Vale, ainda, o destaque de dois aspectos: a) a problemática integração com a experiência clínica, conhecimento e prática de cada médico, princi¬ palmente porque não se define claramente as formas de operar as categorias mediante os modos de raciocínio clínico - dedução, indução e abdução, cujas características apresentam grandes incompatibilidades (capítulo 4).

Há uma proliferação de propostas baseadas em evidências. Mesmo assumindo que a epidemiologia sempre atuou como fonte de evidências para a saúde pública, ainda assim propugna-se uma "saúde pública baseada em evidências" (Muir Gray 1997). Ou então, "processos decisórios para programas de saúde comunitária baseados em evidências" (Jackson et al 1998), nos quais as decisões correspondentes são, entre outros pontos, "informadas pelas melhores evidências disponíveis sobre o comportamento individual, características da população e estratégias para promover a saúde [...]. Além disso, ações de promoção à saúde e prevenção de doenças tomadas em contextos comunitários podem se mostrar mais custo-efetivas do que a tomada de ações terapêuticas posteriores em contextos clínicos" (Jackson et al 1998). Não obstante enuncia-se que um dos maiores desafios de tal enfoque no campo sânito-coletivo aparece no âmbito da promoção à saúde baseada em evidências, em que "medir e avaliar as respectivas variáveis dependentes e independentes é muito mais difícil do que nos domínios da prevenção da doença [...] e implementar medidas de PS é também mais complexo e menos factível" (Jenicek 1997:190-1).

A meu ver, os maiores obstáculos não se referem às dificuldades provenientes de nem sempre dispor-se de evidências seguras sobre determinadas questões ou, mesmo quando estão disponíveis, não haver certeza sobre quais seriam as melhores escolhas, ou ainda problemas na operação com variáveis (in)determinadas ou nas limitações na implementação de medidas de PS. Preocupações centrais deveriam, à medida do possível, tomar como base a evidência (?) de que saúde se configura como uma macrocategoria multifária, pois ela admite, conforme o contexto, múltiplas definições, com distintas repercussões e decorrências. Em particular, no âmbito humano, 'saúde' com certeza é diferente de 'vida'. Ela seria antes um pré-requisito para o viver que inclui o prazer, a dor, a invenção, a criatividade e os arrebatamentos. Ε isto infelizmente não ocorre sem riscos.

Muitas vezes, as formas de viver não se reduzem a 'estilos' e 'comportamentos' passíveis de escolha ou troca. Como sugerem Stotz e Valia, com base em Lévi-Strauss, as pessoas, ao viverem suas vidas, buscam construir ordenações totalizantes, mediante processos de bricolage. Juntam pedaços de impressões, experiências, aprendizados, sob diferentes misturas (narrativas, imagens) e com aspectos muitas vezes inconscientes. As (re)descrições de si-próprias acontecem "com o recurso a um repertório limitado e constantemente atualizado por diferentes combi¬ nações para o qual se faz uso da imaginação. Daí apareceriam resultados 'brilhantes e imprevistos' para o pensamento cientificamente orientado" (Stotz & Valia 1998:47).

Nogueira (1998) lembra que Rorty (1991), ao propor a idéia de recontextualização, emprega outra metáfora visual, a da teia/rede constantemente re-tecida em nós (trocadilho não intencional) para lidar com desejos e crenças que são (re)interpretados continuamente. Certas partes da rede aparecem diretamente para o sujeito; outras, possuem um estatuto inconsciente. Algo correlato pode ser visto na forma como Wittgenstein aborda o conceito de 'jogo' e mostra a impossibilidade de estabelecer critérios categorizadores comuns a todos os distintos representantes da categoria, baseados na lógica formal. Em função de haver áreas cujos limites são indefinidos e/ou superpostos, propõe a imagem de uma corda torcida, com múltiplas fibras menores.

Se a metáfora é válida, cada um de nós se relaciona com o viver, primordialmente consigo mesmo, mediante 'fibras' de componentes experienciais misturados que se 'torcem' e se relacionam entre si de modos imprevisíveis, gerando 'cordas', ordenações identitárias de aspectos multiformes, com margens de alteração ao longo do tempo. Elas resultam de trajetórias próprias, que se presentificam singularmente nos modos que são possíveis, independentemente de escolhas essencialmente marcadas pela esfera volitiva.

A unidade humana básica - pessoa - consiste em uma categoria cultural cujos diferentes atributos - racionalidade, autonomia, gênero, etnia, entre outros - variam conforme culturas, tempos e lugares (Dumit 1997). Como ilustração, para algumas pessoas, tanto a forma de manifestar sua sexualidade, como a aderência a determinadas crenças religiosas podem assumir dimensões fundamentais em suas presentes configurações identitárias. Isto precisa ser levado em conta, por exemplo, nos respectivos programas de promoção de saúde, prevenção e tratamento a doenças sexualmente transmissíveis.

Aparentemente, a PS se propõe a desenvolver aquilo que Dumit chama de 'modelagem objetiva de si-mesmo' (objective self-fashioning), ou seja "[...] como tomamos fatos sobre nós próprios -sobre nossos corpos, mentes, capacidades, traços, estados, limitações, propensões etc.- que tenhamos lido, ouvido ou encontrado no mundo e os incorporamos em nossas vidas" (ibid.:89, ênfase do autor). A modelagem objetiva de simesmo admite dois sentidos inter-relacionados: 1) como compreendemos nós-próprios como sujeitos a(d)os discursos da objetividade tecnobiocientífica e de seus produtos; e 2) como tais discursos nos escolhem como objetos de intervenção, estudo e experimentação (idem).

Neste livro, o capítulo um aborda elementos conceituais e teóricos da construção da categoria risco por disciplinas relacionadas à engenharia de segurança, à epidemiologia e às ciências atuariais, com ênfase no papel da biologia molecular neste processo. São consideradas repercussões tanto em termos psicológicos e socioculturais, como sob o ponto de vista da comunicação social, e discutidas as relações entre as noções de risco, estilo de vida e tardo-modernidade. Por fim, a idéia de 'relatividade' do risco é apresentada em sua dimensão múltipla: trata-se de um constructo produzido em uma época particular e que está ligado a determinada visão do mundo e do que é a experiência humana, de modo a influenciar os respectivos enfoques teóricos e metodológicos.

O capítulo dois estuda aspectos teóricos subjacentes à construção da vertente molecular da epidemiologia e do conceito de risco genético, tendo como referência as questões postas pela atualidade: novas tecnologias, globalização, proliferação de estratégias comunicacionais e diluição de matrizes identitárias. São discutidos os problemas relacionados à constituição de novos campos interdisciplinares, tais como os da epidemiologia e da genética moleculares. Ao final, desenvolve-se uma análise das repercussões na comunicação social de conteúdos genéticos, em especial quando referidos às testagens genéticas preditivas e à clonagem de animais a partir de metáforas triunfalistas, deterministas e sustentadoras de crenças relativas à existência e supremacia de conceitos como 'pureza', 'essência' e 'unificação' de 'eus/egos' racionais e integrados.

O capítulo três, por seu turno, considera a expectativa de um novo milênio quando se torna 'natural' admitir o surgimento de inclinações para a avaliação e o balanço do passado, assim como para as tentativas de previsão dos cenários futuros. Partindo deste ponto de vista -e enfatizando suas incertezas - propõe-se uma discussão dos rumos e perspectivas da epidemiologia. A partir de proposições de epidemiologistas consagrados nesta direção, são abordados e discutidos o alcance e os limites de novos aspectos assumidos pela disciplina, especialmente a inclusão de técnicas e instrumentos da bioinformática e da biologia molecular. Nestas áreas (entre muitas outras), é notável o fato de a noção de informação possuir enorme importância. São, então, analisadas origens e deslocamentos conceituais desta noção e suas possíveis repercussões e efeitos no campo das ciências biológicas, em geral, e de suas práticas de pesquisa, em particular.

O capítulo quatro desenvolve uma análise dos modos de categorização na biomedicina e a sua pertinência na abordagem do adoecimento. Para isto, a noção de 'corpo' é revista, assinalando-se a importância da subjetivação na configuração do ser humano. Padrões de categorização são apresentados, destacando-se o papel da lógica formal na construção das categorias clássicas. A distinção fenomenológica referente às modalidades de apercepção (monotética, politética e sintética) e a categorização baseada nos critérios de semelhança familiar, centralidade e prototipicalidade são explicadas. A clínica e as categorias biomédicas são discutidas sob a ótica dos respectivos sujeitos e objetos de intervenção. Ao final, enfatiza-se a importância da sabedoria prática e das narrativas na operação do dispositivo clínico e de sua efetividade, tanto do ponto de vista do médico como do paciente.

Por fim, o capítulo cinco propõe uma discussão da noção de consci¬ ência-de-si a partir de pontos de vista da filosofia da mente. Para isto, apresenta-se uma visão sinóptica das origens do cognitivismo localizadas no chamado movimento cibernético. Em seguida, são resumidas especulações de filósofos e pesquisadores das neurociências, tomando por base a 'classificação' proposta pelo físico Roger Penrose. Sob tal perspectiva, a filosofia da mente pode ter tipificadas suas abordagens do campo da consciência em grandes propostas de inteligibilidade, com quatro posições básicas: a) ponto de vista da inteligência artificial 'forte': a mente como um todo pode ser explicada em termos de processos computacionais; b) ponto de vista da inteligência artificial 'fraca': atividades cerebrais causam a consciência e podem ser simuladas, mas isto não implica que a simulação apresente propriedades mentais. Há algo mais do que computação na consciência; c) processos cerebrais causam a consciência, mas não podem ser simulados em computador; e d) a consciência não pode ser explicada de nenhuma forma em termos científicos.

Em síntese, o pano de fundo do trabalho se ancora principalmente nas perspectivas propostas por Atlan (1991): as aporias estabelecidas pela cultura ocidental mantêm pontos de vista regidos pelo princípio da razão suficiente com sua armadura lógica baseada na causalidade como agente dos fenômenos naturais. Não obstante, para cada domínio de investigação da natureza, devemos ponderar nossas efetivas margens de conhecimento dos tipos de objetos e de fenômenos aos quais nos dedicamos, procurando discernir, à medida do possível, o quanto de regulação e emancipação tais possibilidades veiculam. Quanto mais complexo e singular for um fenômeno, mais incerta será a teoria capaz de dele dar conta. Não obstante nosso afã de controle, precisamos considerar as medidas possíveis em jogo, ou seja, é preciso admitir que a tecnociência proporcionou flagrantes provas de expansão de nossos domínios, mas ao mesmo tempo, em muitas coisas essenciais, permanece uma incômoda sensação de nossa ignorância ter se ampliado.

 

1 Desenho animado de 1968, dirigido por George Dunning a partir de história de Lee Minoff, com animação de Heinz Edelman, que recebeu novo tratamento gráfico computacional e foi relançado em 1999.

2 A respeito das relações entre epidemiologia e contexto, ver os comentários sobre as possibilidades de uma 'epidemiologia contextual' mediante o uso de técnicas qualitativas de investigação em Castiel (1996).