Hestórias clínicas: categorias para o corpo que adoece

Hestórias clínicas: categorias para o

corpo que adoece1

 

Segundo o pensador luso José Gil (1995), os discursos sobre o corpo sofrem dois obstáculos:

1) o primeiro deles vinculado à própria natureza da linguagem, que escapa àqueles que dele pretendem dar uma definição, pois esta é sempre resultante de um ponto de vista parcial, que eventualmente não se apercebe disto e se pretende completo;

2) o segundo, quiçá mais relevante, surge na multiplicidade dos usos metafóricos referidos a 'corpo'. Corpo fenomênico, social, político, teórico, erógeno, institucional e 'corporativo'. Em todas essas noções, percebe-se a necessidade de identificação a uma imaginária unidade corporal, no entanto "quanto mais se fala do corpo, menos ele existe por si mesmo" (Gil 1995:201).

Ε certo que para a ciência médica a idéia de corpo tem uma história. Suas origens são européias e se vinculam aos séculos XV, XVI e XVII. De difícil demarcação, ela é resultante de várias fontes distintas, que incluem tradições religiosas do medievo e da cultura popular das sociedades rurais. Todavia o ponto inicial para a transformação da imagem do corpo para a medicina pode ser referido a Galeno em sua releitura pelos médicos da Renascença (Gil 1997).

Na atualidade, a idéia de corpo não pode escapar de sua medicalização (Frank 1990; Lupton 1994). Isto transparece, por exemplo, nas maneiras como os discursos sobre o corpo estão vinculados às disciplinas tecnobiocientíficas. Existe hoje o que Turner (1992) chama de 'sociedade somática', na qual se procede, através de preceitos médicoepidemiológicos, à regulação e vigilância dos corpos e ao controle da distância/proximidade que uns mantêm em relação aos outros. Neste caso, como Gil (1995) o indica, o corpo se apresenta como uma metáfora para a organização social e para os mal-estares sociais.

Paradoxalmente, porém, tais mal-estares podem se materializar como emblemas nos próprios corpos. Basta observar nas metrópoles ocidentais a difusão de práticas de tatuagem, escarificação, inclusão de adereços mediante perfuração e outras alterações somáticas, por exemplo, através de excessiva musculação. Exemplos extremos de modificações corporais foram documentados na publicação Modern primitives. An investigation of contemporary adornment & ritual (Vale & Juno 1989). Aí, é possível (com algum desconforto, admitamos) ver imagens de pessoas que, além de tatuarem e perfurarem vários locais do corpo, fazem uso de espartilhos estreitíssimos e chegam a bifurcar o pênis! Tais manifestações, contudo, não se restringem a registros considerados bizarros. Cada vez mais, pessoas, e em idades mais precoces, recorrem a práticas médico-cirúrgicas institucionalizadas para modificar seus corpos com finalidades cosméticas. Entre estas, a proliferação de mulheres com lábios superiores vultuosos artificialmente padronizados.

Alguns autores encaram as práticas de modificação corporal como atos sintomáticos que buscam resolver crises de identidade, de fé religiosa e de posicionamento na complexa estrutura social moderna (Hewitt 1997). Está em voga, e não apenas no meio acadêmico, o uso da idéia de corpo para designar algo pertinente à ordem do humano como "centro e foco de uma identidade, portador da continuidade da espécie humana, garantia - se está em boa saúde -de uma vida de bem-estar desembaraçada das doenças que comprometem o equilíbrio da natureza" (Sfez 1996:41).

Este comentário de Lucien Sfez (1996), ao analisar a 'utopia da saúde perfeita', descreve o corpo humano como objeto de pesquisas, intervenções, preceitos, fiscalização e vigilância, configurando-se uma estrutura de controle cuja finalidade é preservá-lo por mais tempo possível, com vida e, de preferência, com saúde. Para tanto, é preciso proteger os indivíduos de 'maus hábitos', ou seja, de comportamentos virtualmente geradores de danos à saúde (do corpo) de cada um, conforme seus 'estilos de vida'. Este corpo é, em suma, objeto de novas práticas de perscru¬ tação e de intervenção, nas quais se destacam técnicas de visibilização, a biologia molecular e o projeto de decifração de seus genes com as conseqüentes terapias gênicas e os transplantes de tecidos.

Não importa aqui entrar no mérito desta importante questão. Interessa sim discutir que corpo é operado pelas tecnobiociências contemporâneas. Há evidências que conduzem à uma noção vinculada sobretudo à ordem biológica, compatível com a idéia de organismo fisiológico. Algo que sem dúvida denota um ponto de vista coerente em suas demarcações epistemológicas.

Quais são tais demarcações? Certamente, este não deve ser o corpo que se hifeniza à mente para indicar o que alguns ramos da filosofia designam como um 'problema'. Adotando uma visão abrangente, esta noção de corpo deve, na melhor das hipóteses, incluir a 'questão' da mente (ou psiquismo, ou subjetividade), mas sem resolver os problemas desta relação.

Na verdade, apesar da produção das neurociências, em geral, e dos progressos da psicofarmacologia, em particular, ainda faltam conceptualizações satisfatórias referentes ao mental, mesmo na perspectiva pragmática de viabilização de correspondentes intervenções efetivas. Está distante a possibilidade de haver equivalências entre o avanço do conhecimento sobre o soma e o relativo à psique. Isto é perceptível nas disciplinas médicas que têm como objeto o psiquismo, o caso das psiquiatrias e da medicina psicossomática (cf. a este respeito Gil 1997).

Se assumimos que tais fenômenos ainda não possuem inteligibilidade biológica estabelecida, de que forma eles podem estar incluídos nessa noção aparentemente organísmica de corpo? Correndo o risco de sermos injustos com os seguidores desta idéia de corpo, parece-nos que tais pensadores adotaram uma postura, digamos, pragmática. A nosso ver, está em jogo um corpo particular, que atua e é 'atuado' pelo dito psiquismo. Winnicott, em 1949, chamou-o de 'psiquessoma'. Poderíamos, como variante, para não mantermos, em termos denotativos, a cisão psique-soma, imbricá-lo em um outro jogo de linguagem em que a demarcação fosse menos clara: algo como 'corpsiquismo' (com o devido perdão dos que não apreciam estes jogos...). De qualquer forma, é necessário considerar que a dimensão corporal tem uma função primordial na constituição do inconsciente, mesmo que não saibamos como estes processos ocorrem. Ε através do 'inconsciente do corpo' que a consciência sofre a ação do corpo, que só pode ser concebido como habitado por um psiquismo (Gil, 1997) ou, melhor dizendo: "Há [...] uma espécie de globalidade do ser humano que é, ao mesmo tempo, corpo e alma, onde o corpo sempre é, em certo sentido, psíquico, e a psique, sob certos aspectos, sempre somática" (Castoriadis 1999: 99).

Deve ficar claro que não se trata tão-somente de embarcar em um novo jogo de linguagem, que, por sua vez, corre o risco de cair na cilada da 'psicologização' do corpo, mas sim de assinalar as questões suscitadas por uma leitura corporal estrita do organismo e sua complexa configuração, sem levar em conta as dimensões dos fenômenos inconscientes e da consciência elaborada, reflexiva (Edelman 1992), que participam das narrativas constitutivas da identidade e da idéia de si-mesmo, e inclusive da noção de corpo que se constrói, de seus respectivos modos de preservação e das modalidades de adoecimento correspondentes à singularidade 'corpsíquica' de cada um.

Por fim, tal formulação de forma alguma elimina a 'enigmaticidade' das relações corpo/alma. Como aponta Castoriadis, tais relações são extremamente instáveis em termos de delimitações causais entre uma e outra instância. "A alma depende do corpo (lesões, álcool, psicotrópi¬ cos) e não depende dele (resistência, ou não, à dor e à tortura, escolha deliberada da morte). O corpo depende da alma (movimentos voluntários, doenças psicossomáticas) e não depende dela [...] células funcionam [...] sem que [se] tenha qualquer poder sobre isso" (Castoriadis 1999:160).

 

A categoria 'categoria'

Como é costume nas discussões sobre as origens conceituais no campo acadêmico, o recurso etimológico se constitui em moeda corrente. Neste caso, é preciso levar em conta que o vocábulo 'categoria' é resultante da justaposição de dois elementos 1) cat(a) e 2) agora:

cat(a): "elemento de composição que traduz as idéias de "descida, em baixo, de cima para baixo, extensão, conformidade, distribuição, oposição. Preposição derivada do grego: para baixo, por, por entre, no fundo de, em, no interior de, sobre, de todo, para trás, até a, para, em direção a, em vista de, descendo, durante, a cair sobre, através de, na vizinhança de, perto de, olhando para, em face de, contra, oposição, a respeito de, relativo a, segundo, conforme, por completo, totalmente" (Machado 1956: 528).

ágora: "do grego assembléia, assembléia do povo; assembléia, em geral, discurso perante uma assembléia, lugar de reunião, praça pública, sede de um tribunal. Generalizou-se modernamente com o sentido de praça pública, agóreo - da praça pública, do mercado, que vive na praça pública, que freqüenta mercados, relativo a negócios públicos ou jurídicos" (ibid.: 115).

O termo 'categoria', por sua vez, "pelo grego, acusação; qualidade atribuída a um objeto, atributo; pelo latim, acusação, categoria (em lógica)"; categórico tem o sentido de "acusador; afirmativo" (:.531).

Neste ponto há uma curiosa ambigüidade. Categoria pode referir-se tanto à "qualidade atribuída a um objeto, atributo", como ao processo resultante da escolha de tal ou qual categoria (qualidade do objeto) para produzir uma categoria (agregado de objetos, vinculados por determinada(s) particularidade(s) que opera(m) como elemento de identidade do conjunto). Em termos gerais, a categorização refere-se a um modo de ordenar o mundo com a finalidade de permitir a cognoscibilidade e a possibilidade de intervenção sobre ele.

A categorização reflete duas características fundamentais aos processos cognitivos: 1) sob o ponto de vista da eficiência na compreensão/ descrição/construção da dita realidade, permite a manipulação de grande quantidade e variedade de objetos; 2) possibilita o estabelecimento de interseções e afinidades entre grupos de objetos do mundo, viabilizando sua organização em conjuntos e classes, e gerando tipologias e classificações (Rizzi & Pedersen 1992).

Ambas são cruciais e se evidenciam em uma multiplicidade de formas com as quais nosso cotidiano atual se presentifica, por vezes em detalhes corriqueiros. Por exemplo, o estabelecimento de padrões de veículos automotores que, conforme seus atributos, são incluídos em categorias de mais ou menos categoria (entendida aqui como o 'conjunto de atributos' referido a algum juízo de valor, de qualidade e de... preço).

De modo simplificado, para construir categorias (e classificações) lança-se mão de dois procedimentos seqüenciais básicos, pertinentes à lógica conjuntista-identitária: 1) seleção: pôr à parte, através da retirada de objetos do universo, a partir da percepção de diferenças especificadas na análise dos vários objetos em relação a um determinado fundo comum e geral; 2) coleção: pôr junto, processo de inclusão mediante algum critério de identidade, minimizando as diferenças restantes, caso comparadas com a diferença em relação ao fundo (Bohm & Peat 1989).

A partir do vocabulário fenomenológico em relação aos processos cognitivos, a compreensão do real, ou seja, a apercepção (percepção com consciência do percebido) de objetos ocorre de diferentes modos:

1) monotético: direta e imediatamente, em uma unidade simples de apercepção, apreensão, compreensão (transversalmente).

2) politético: através de uma sucessão de apercepções que são interpretadas e integradas (prospectivamente) em um sistema, como se dá na construção de um "parecer" à medida que os elementos são examinados, revistos, articulados e incorporados em um todo.

3) sintético: mediante a união e composição de apercepções em que cada uma delas pode ocorrer monoteticamente e a respectiva sucessão, politeticamente. O objeto resultante pode ser, então, operado de modo monotético (Ferrater Mora 1986).

Até agora, falamos da categorização sob o ponto de vista da lógica

conjuntista/identitária 2 (Castoriadis, 1999), ou seja, baseada nos três princípios inseparáveis: 1) identidade: todo o objeto é idêntico a si mesmo. É impossível ele existir e não existir ao mesmo tempo e com a mesma relação; 2) não-contradição: dentre duas proposições contraditórias, onde uma é a negação da outra, uma delas é falsa. É impossível um mesmo atributo pertencer e não pertencer ao mesmo sujeito ao mesmo tempo e com a mesma relação; 3) terceiro excluído: toda proposição possuidora de significado é falsa ou verdadeira; de duas proposições contraditórias, uma delas deve ser verdadeira (Costa, 1985; Morin, 1991).

O modo politético é construído mediante o uso de elementos interrelacionados que envolvem componentes biológicos, psicológicos, sociais e que incluem desde estruturas moleculares até construções analógicas, metafóricas, imagéticas e figurativas. A ênfase se dirige à singularidade de cada um. Quando os símbolos da lógica formal não dão conta da busca de correspondência com o mundo, o homem lança mão de metáforas, metonímias, 'imageria' e percepções de esquemas corporais (Johnson 1987). Aliás, as atividades mentais (como memória, reconhecimento, consciência e emoção) são parcelas de um mesmo processo que se ancora na auto-referencialidade a partir das próprias imagens corporais (Rosenfield, 1992). A construção metafórica/metonímica dependeria, então: a) da constituição destes esquemas corporais dinâmicos; e b) de sua relação com os mecanismos autoreferenciais/reflexivos da subjetividade.

Há circunstâncias em que nenhuma propriedade, atributo ou característica é suficiente nem necessária para definir monoteticamente o caso como pertencente à categoria. Existem outros modos de categorizar, com base em critérios de semelhança familiar, centralidade e prototipicalidade. Estes modos são anteriores à aquisição do pensamento lógico-formal. Tais idéias foram desenvolvidas e sistematizadas pela lingüista Eleanor Rosch e seus colaboradores (1978) em uma teoria geral a partir de estudos empíricos que desafiaram o ponto de vista clássico da categorização.

Segundo a teoria formal/clássica, nenhum membro de uma categoria tem qualquer primazia em relação aos demais, pois os aspectos definidores da pertinência dos elementos à determinada categoria são compartilhados por todos os membros. Rosch (1978) mostrou em estudos das categorias de cor em linguagem Dani, da Nova Guiné, que dispõe de duas categorias básicas de cor (mili, para matizes escuros e frios, e mola, para tons claros e quentes), que há uma inclinação/tendência das pessoas escolherem determinados exemplos das cores mola, ou seja, são considerados prototípicos - mais representativos do que os outros. Em outras palavras, há assimetrias (efeitos prototípicos) entre membros da categoria e estruturas assimétricas no interior das categorias. Outro exemplo: em relação à categoria ave, estudos mostraram que os indivíduos indicam canários e galinhas como mais representativos da categoria que pingüins e avestruzes.

O importante a ser enfatizado é que a estrutura categorial desempenha um papel essencial nos processos de raciocínio e na constituição de conceitos. Em muitas circunstâncias, os protótipos agem como pontos cognitivos de referência de vários tipos e formam a base para as inferências. Ocorrem também os chamados 'efeitos de nível básico', isto é, há níveis mais inteligíveis e conceptualizáveis do que outros (idem). Por exemplo, categorias de nível básico tendem a ser mais bem apercebidas: 'cobra' é mais bem apreendida que o nível hierarquicamente superior 'réptil' ou o nível subordinado 'jararaca' ou 'jibóia'. A este respeito, Rosch e seu grupo (1978) postularam que o nível básico consiste, entre outros aspectos: 1) no nível mais alto: a) onde os membros da categoria têm formas gerais similarmente percebidas; b) onde uma única imagem mental pode refletir toda a categoria; c) onde a pessoa usa ações motoras similares para interagir com outros membros da categoria; 2) no primeiro nível: a) nomeado e entendido por crianças; b) passível de inclusão no léxico de uma linguagem; 3) no nível seguinte: a) onde seus objetos são mais rapidamente identificados e com os rótulos mais comumente usados para os membros da categoria; b) onde a maior parte de nosso conhecimento é organizado (Lakoff 1987). Ferreira (1996) realizou uma investigação que procurou averiguar se a teoria dos protótipos e da centralidade poderia ser verificada em amostras do contexto brasileiro. Seus resultados corroboraram a consistência dos trabalhos do grupo de Eleanor Rosch.

Há evidências que as categorias que erigimos são heterogêneas a partir de suas origens cognitivas. As capacidades humanas para determinálas são relacionais e também dependem de nossa história de efeitos recíprocos com o mundo, ou seja, envolvem simultaneamente uma multiplicidade interatuante de elementos biológicos, culturais e sociais. As habilidades categorizantes parecem mais objetivas e acuradas quando referidas ao nível básico. Em outras palavras, constituiriam as categorias produzidas por apercepções de caráter monotético. Nos outros níveis hierárquicos, o grau de acurácia tende a diminuir.

Em síntese, as categorias dependem dos modos com os quais os indivíduos interagem com os objetos: como eles percebem, constróem imagens, organizam informação e se comportam em relação a eles. Assim, as categorias de nível básico possuem propriedades diferentes que as demais, são passíveis de caracterização por meio de imagens ou ações motoras. Por exemplo, o conceito 'cadeira' é mais fácil de ser concebido do que o conceito 'mobília' (Lakoff 1987).

Nesta perspectiva, a noção de 'causação prototípica' é extremamente relevante à nossa discussão e está relacionada à idéia de encadeamento direto, imediato, tal como seria percebida no interior do suposto senso comum. Ela se caracteriza pelas seguintes premissas: a) um agente faz algo; b) um recipiente sofre uma mudança para um novo estado ou condição; c) a e b constituem facetas superpostas em termos espaço-tempo¬ rais do mesmo fenômeno; o agente entra em contato com o recipiente; d) uma parte da ação do agente precede à mudança no recipiente; e) o agente possui alguma fonte de energia, o recipiente é alvo desta energia, havendo transferência de energia do agente para o recipiente; f) há um agente único e definido e um recipiente único e definido; g) o agente é humano; h) o agente é intencional, tem controle e responsabilidade primária por sua ação e pela respectiva mudança; i) o agente usa suas mãos, seu corpo ou algum instrumento; j) o agente olha para o recipiente, a mudança neste é perceptível e o agente percebe a mudança (Lakoff 1987).

Se olharmos para os campos biomédico e epidemiológico a partir destes elementos, duas questões podem ser delineadas: 1) há um arcabouço cognitivo conceituai que justifica a dificuldade do público leigo em perceber e aderir às proposições relativas à noção de causalidade biológica, especialmente no que se refere à noção probabilística do risco, pois, como se nota, esta não acompanha a maioria das premissas da causação prototípica. 2) explicações de causalidade dirigidas ao público leigo, em especial aquelas veiculadas pelos meios de comunicação de massa exploram fórmulas que obedecem à causação prototípica. Exemplos: a publicidade relativa a cremes dentais e a respectiva representação dos agentes causais das cáries que aparecem em determinadas propagandas como pequenos seres, muitas vezes, antropomórficos, munidos de picaretas ou britadeiras, com intenção malévola, perfurando nossos dentes (ou de nossos filhos). Os dentifrícios propiciariam defensores ou 'escudos protetores' (personificados pelo flúor ou outras substâncias mais recentes) com a capacidade de eliminar os invasores. Na mesma direção, segundo conhecida publicidade de óleos automotivos, os causadores de 'disfunções' em veículos com motor a explosão pertenceriam a uma gangue de bandidos mafiosos, com destaque para a participação de uma traiçoeira femme fatale, superáveis pelo agente defensor (da 'saúde' da máquina e, por extensão, de seu usuário), sob a aparência estereotipada de detetive particular bogartiano, no mais puro estilo noir.

Seguindo esta linha de raciocínio, haveria menos inteligibilidade em afirmações que envolvem causação indireta, involuntária e/ou causas múltiplas. O conceito prototípico de causação é um dos mais cruciais para o ser humano em seus intentos de ordenação do mundo; ele começa a exercitá-lo em idades bem precoces (vide a interação entre uma criança pequena e um comutador de luz).

Antes de encerrar este trecho, é importante destacar a compulsão categorizadora dos seres humanos. Uma curiosa capacidade, própria à seres observadores que, ao se relacionarem com o mundo, buscam constantemente ordenação/organização dos elementos apercebidos. Aparentemente, nenhum outro primata ostenta tal característica, ao menos, no elevado grau apresentado pelos humanos.

A categorização aparece nos mitos e lendas da humanidade primitiva e das tribos aborigines contemporâneas em sua constituição de deuses como forma de dar sentido, ordem e coerência ao universo. Uma tribo categoriza os estados das nuvens e dos corpos celestes visíveis, dos animais e dos vegetais conforme sua interação e importância para seu povo. Apesar de sua presumível obviedade, creio ser pertinente enfatizar que "[...] toda a ação de categorização encontra-se inseparavelmente associada à percepção-comunicação que opera dentro do contexto geral de cada estrutura dinâmica social" (Bohm & Peat 1989:153).

Por outro lado, é essencial acrescentar e sublinhar que os processos de categorização são encarnados nos seres categorizadores. E, mais importante, eles não se regem primordialmente nem pelas leis da lógica formal, nem por teorias computacionais de tratamento de informação.

Como indica Edelman (1992), não basta ressaltar que o psiquismo categorizador está encarnado; é preciso explicar como ele o está (cf. capítulo 5).

 

Categorias biomédicas

Os esquemas de classificação biomédica (e epidemiológica) se baseiam em modos predominantemente monotéticos de diagnosticar (conhecer) a partir da lógica conjuntista/identitária. Estes esquemas produzem homogeneidade e são eficientes para criar um senso de ordem sobre o mundo polifenomênico. Eles buscam o unívoco. Aqui, como vimos, a constituição de uma categoria corresponde à identificação de propriedades, atributos e características comuns a todos os objetos incluídos na categoria.

Em geral, as doenças são classificadas basicamente sob três pontos de vista monotéticos, que podem se imbricar conforme a entidade nosográfica: 1) manifestacional - a partir de elementos semiológicos: sinais e sintomas, por exemplo, a hipertensão arterial; 2) etiológico levando em conta critérios causais, por exemplo, a meningite meningocócica; 3) mecanístico - baseado na fisiopatogenia, por exemplo, diabetes (Vineis 1993). Nesta

perspectiva, predomina a ótica do objetivismo.3

Indiscutivelmente, há muitas situações em que tal ótica se mostra eficaz. É inconcebível e despropositado negar a eficácia médica de diagnosticar e tratar com sucesso casos de meningite meningocócica em crianças ou os efeitos da vacinação anti-variólica na erradicação da doença, porém há situações em que o conhecimento etiológico e terapêutico se configura em modos menos consistentes, em especial, nas afecções crô¬ nico-degenerativas, nas doenças mentais e nas manifestações em que se atribui grande peso ao componente psicogênico/emocional, ou seja, nos casos em que aparece a participação dos fatores englobados sob a categoria psicossocial (impropriamente, pois inclui aspectos pertinentes a ordens heterogêneas no interior de uma mesma 'classe'), com destaque para a consagrada noção de stress.

Por exemplo, a psicose pode ser pensada politeticamente. Seria um processo evolucionário de diferenciação aberrante de circuitos neurais sem causas únicas, mas com um jogo de acoplamentos genes/ambiente que pode resultar em processos mentais sem as propriedades da consciência reflexiva no que diz respeito ao funcionamento da categorização perceptiva, da memória e da aprendizagem (Edelman 1992). O câncer, por sua vez, também pode ser definido politeticamente, se pensarmos a carcinogênese como um processo: 1) evolucionário, de diferenciação aberrante de células; 2) estocástico, que não requer causas necessárias únicas, mas sim uma configuração de inter-relações (genéticas/ambientaisculturais), que podem resultar em fenômenos cancerosos. Mesmo que em níveis de incidência mais baixos, há cânceres pulmonares que afetam não-fumantes.

Neste sentido, nenhuma propriedade é necessária ou suficiente para definir a entidade que afeta tal indivíduo, sob suas correspondentes circunstâncias de vida, como pertencente ao conjunto 'câncer'. Do ponto de vista manifestacional, há pouco em comum entre a leucemia linfática crônica, o meningioma maligno e o câncer de mama. Sob o ponto de vista etiológico, distintos fatores têm sido considerados responsáveis: substâncias químicas, radiação ultra-violeta, vírus, parasitas e hormônios. No aspecto mecanístico, diferentes processos de causação são concebidos: ativação de oncogene, diferentes rearranjos cromossômicos como translocações, mutações etc. (Vineis 1993).

A categoria 'câncer curável' também é problemática, pois admite grande ambigüidade, conforme a posição de onde o argumento está sendo produzido. Se o diagnóstico 'câncer' implica configurações terapêutico-prognósticas distintas, conforme o tipo histológico, o poder proliferante, a localização no organismo, o tecido afetado e o grau de metastatização e comprometimento de função, o conceito de 'curabilidade' também é impreciso. Se, por um lado, pesquisadores em busca de recursos de agências de financiamento podem enfatizar o pequeno número de cânceres curáveis, instituições assistenciais, por outro, podem destacar o número de cânceres curados em sua experiência de tratamento. Pessoas que passaram por tratamentos contra alguma forma da enfermidade e são encaradas como 'curadas' depois de um período de tempo convencionado pela oncologia (por exemplo, cinco anos) podem voltar a ser acometidas por um câncer em relação ao qual tinham sido curadas (Petersen & Lupton 1996).

Há, então, um terreno impreciso no que se refere: a) à explicação da natureza do fenômeno, com o objetivo de produzir classificações das manifestações, explanações de mecanismos de desencadeamento e evolução e possibilidades de predição; b) à intervenção, nas atividades dirigidas tanto à prevenção como à modificação do curso de um evento indesejável. Neste caso, há ainda várias incertezas acerca da efetividade das medidas de prevenção com base nos indicadores de risco. Por exemplo, enfermidades crônico-degenerativas (em termos de alteração na mortalidade), vários tipos de câncer (mama, próstata) e doença coronariana (hipercolesterolemia) (Feinstein 1996).

Neste ponto, devemos introduzir a idéia de que há uma situação paradoxal no campo da saúde. Sinais dando provas de indiscutíveis avanços tecnológicos no diagnóstico e na terapêutica (técnicas diagnósticas a partir da biologia molecular; novas terapêuticas para moléstias como a AIDS, entre outros) também fornecem indícios de crise no âmbito dos modelos teóricos e epistemológicos das ciências biomédicas e epidemiológicas.

Em primeiro lugar, as ciências básicas do campo biomédico operam com uma concepção biológica do ser humano estruturada essencialmente em elementos monotéticos. Elas visam a ordenação/configuração de um organismo bioquímico o mais homogêneo possível a partir de suas unidades morfológicas: genes, moléculas, células, tecidos, órgãos, sistemas e aparelhos.

Portanto, dois problemas: 1) como abordar os efeitos da emergência de descontinuidades na passagem dos níveis de organização. A isto Hamburger chama de 'cesura' (corte, limite rítmico no interior de um verso), ou seja, "descontinuidade que impede o pesquisador de unificar totalmente os resultados que obtém de um mesmo objeto com escalas e métodos diferentes" (Hamburger 1992: 31). Uma ilustração: a alergia pode ser abordada pela clínica mediante o inventário de manifestações consideradas alérgicas e sua associação com a exposição a alergenos. A finalidade é o estabelecimento de correspondências e a magnitude do efeito, por exemplo, via intradermorreação. Porém a alergia também pode ser estudada no nível imunológico/bioquímico por meio da descoberta das imunoglobulinas (IgE) vinculadas aos fenômenos de hipersensibilidade. A IgE tem a propriedade de se fixar de modo seletivo na superfície dos leucócitos granulócitos basófilos, ricos em histamina e outras substâncias. Se algum alergeno entra em contato com a IgE, ocorrem reações enzimáticas que culminam na liberação

dos grânulos de histamina na corrente sanguínea. 4

Apesar da concordância aparente entre as abordagens, há evidências que tornam frágil tal harmonia: a liberação de grânulos pode ocorrer em amostras de sangue obtidas de pessoas não-alérgicas; a IgE não é a única imunoglobulina envolvida nesta ordem de fenômenos; outros leucócitos podem segregar agentes que aumentam a liberação da histamina, assim como enzimas do próprio basófilo; o comportamento dos basófilos não é uniforme em todo o organismo. Mesmo que a liberação granular seja um fenômeno consistente, a resultante final (desenlace) assume uma configuração cuja previsibilidade não é definida com segurança.

Em suma, percebe-se que não há a pretendida unidade entre as várias disciplinas científicas, aspecto que não se consegue constatar objetivamente. "Não obstante essa ciência cortada em pedaços continue parcelada e múltipla ao tentar descrever um mundo exterior suposto sem cesuras, ela talvez simplesmente traduza as limitações da inteligência humana" (Hamburger 1992:17). Mesmo a atual ênfase no estudo da 'molecularização' dos eventos biológicos, mais do que explicar, sinaliza o grau de complexidade envolvido para o entendimento do funcionamento biológico dos viventes, especialmente daqueles que fazem estas questões.

2) o segundo problema se refere ao fato de a imagem produzida de ser humano tender a um certo desfocamento. Falta a ela um sentido totalizante, pois não possui premissas delimitadas e unificadas. Ao basear-se em uma ótica fragmentadora, torna-se insuficiente para atuar como suporte simbólico para aqueles que demandam uma reordenação globalizante de sentido ou do equilíbrio tornado instável pela moléstia. É problemático, convenhamos, estabelecer uma relação paciente-médi¬ cos, sem haver algum grau de ansiedade diante daqueles que: "[...] transmitem uma imagem de homem dentro da qual é impossível nos reconhecermos" (Green 1996:25).

Uma das possíveis razões para isto consiste no fato de os modos de categorizar as afeccções/moléstias terem sido deslocados do leito do paciente que sofre (clínica, klinés = leito) para o necrotério ou o laboratório. Dispnéia, angina, icterícia perderam a dimensão e o estatuto de afecções para se tornarem elementos semiológicos, sinais, sendo redefinidas como: pneumonite, arterosclerose coronariana e hepatite. Surgiram outras entidades mórbidas baseadas na bioquímica (dislipidemia, hipercolesterolemia) ou baseadas na categorização dos agentes etiológicos microbianos (bactérias, protozoários, vírus, prions etc.). Isto, por um lado, traz um maior entendimento dos mecanismos biológicos causadores das doenças, mas, por outro, produz uma enganosa uniformidade na configuração de cada doença, se pensada em relação a pacientes específicos (Feinstein 1996).

Além disto, é preciso dimensionar as conseqüências do reducionismo estatístico vigente nas pesquisas epidemiológicas. O uso da estatística nos estudos acerca dos estados de saúde nas populações exclui a singularidade do adoecer de cada um (Castiel 1994) em suas correspondentes dimensões de gênese, desencadeamento e evolução. As investigações epidemiológicas preocupam-se com o valor da significação estatística: a evitação de erros amostrais, aleatórios; porém os indivíduos estudados não são unidades homogêneas, cujas distinções consistem somente em variações de atributos quantitativos. Tal premissa leva à suposição de que bastaria garantir uma seleção aleatória (entre outros procedimentos de controle/ajuste) para que os erros em uma direção sejam cancelados por erros na outra (Charlton 1996).

Na verdade, o problema reside nos erros sistemáticos (vieses), ou seja, são aqueles devidos a diferenças qualitativas entre os indivíduos estudados ou aos processos causais envolvidos. Tais erros são de difícil apreensão em razão da complexidade de suas configurações causais. Em suma, o processo de usar médias produz estatísticas sumariantes dos estados de saúde das populações, que não têm qualquer garantia de sua validade no nível individual, pois parte da noção de homogeneidade entre os objetos, cujos atributos só variariam em termos quantitativos. A rigor, tais objetos são qualitativamente heterogêneos e, portanto, variam muitas vezes de modo imprevisível (Charlton 1996).

Por fim, vale mencionar o surgimento da vigilância médica, ou medicina preditiva ou medicina prospectiva, e de suas decorrências mercadológicas em que o risco aparece como o principal conceito tanto na construção de uma atmosfera de medo, como no encaminhamento das formas de enfrentá-lo, através de formas e padrões de consumo construídos sob a égide de um imaginário com base na noção do controle de si por si-mesmo. Isto se reflete na ênfase cada vez maior sobre a idéia de monitoramento dos fatores de risco e sobre a ampliação dos conhecimentos de genética molecular. Para isto, há técnicas de promoção da saúde e propostas de adoção de estilos de vida salutar que, uma vez seguidos, ampliam a longevidade saudável, evitando a degenerescência. Como sugere Lucien Sfez (1996), a utopia da saúde perfeita.

Na atualidade, os médicos acumulam outras funções: além de lidarem com as doenças, eles ocupam o lugar de guardiões/zeladores da saúde e, eventualmente, o de 'vigilantes do prazer alheio' (Chor 1999). Como reflexo, surgem mecanismos de culpabilização da vítima ou outras formas de condenação para aqueles que não seguiram os preceitos e as restrições para garantir a saúde e a conseqüente vida longa, o que inevitavelmente colabora para a sustentação da atmosfera contemporânea de medo e insegurança.

 

A clínica, seu sujeito e seu objeto

Qual é o objeto da intervenção médica, seja ela clínica ou cirúrgica? A tendência natural na busca de resposta para esta pergunta aparentemente trivial nos conduz à categoria 'doença' ou às idéias e termos correlatos a ela: disfunções, enfermidades, moléstias, distúrbios, síndromes, males etc. Tal proposição, no entanto, não se apresenta tão homogeneamente bem definida quanto usualmente se supõe, pois é no interior da biomedicina que também são praticadas inúmeras intervenções clínicas/cirúrgicas com finalidades estritamente estéticas em que não há doenças ou doentes em questão. Mesmo que esta parcela não seja predominante, ela nos obriga a rever a possibilidade de uma definição unívoca do pretendido objeto.

Por outra via, surgiu da década de 1960 um dos principais elementos formadores do espírito de risco de nossas sociedades modernas: a abundante produção científica. Há grande quantidade de investigações sobre tal temática acumulada nas últimas três décadas, decorrente em parte da ampliação do acesso à tecnologia computacional e a pacotes estatísticos. O psicólogo norueguês Skolbekken delimitou o que chamou de 'epidemia de risco' como uma conseqüência deste processo (Skolbekken, 1995). Com isto, a medicina passou a desempenhar com mais relevo a função de prevenção diante dos fatores de risco, o que pode ser apreendido, por exemplo, nos adjetivos sintomáticos surgidos para este novo papel: prospectiva, preditiva ou mesmo vigilante (surveillance medicine) (Armstrong 1995) e na proliferação de produtos, profissionais e serviços voltados para esta perspectiva em que (ainda?) não há doença, nem doentes.

Portanto, em nosso entender, apenas um encaminhamento aparentemente redundante/tautológico pode demarcar o objeto de intervenção da atividade clínico-médica: tudo o que é passível de medicalização, isto é, práticas, serviços, equipamentos, produtos farmacológicos etc. prescritos, indicados ou desempenhados por médicos a seus clientes/pacientes, independentemente de serem ou não doenças.

Na verdade, o objeto das disciplinas do campo da saúde é o humano em sua singularidade e em suas formas de sentir e manifestar seus malestares diante de si, de seu entorno, de seu psiquismo, de seu corpo ou, de modo sintético, de seu 'corpsiquismo' em seu respectivo contexto. Enfim, compreender a experiência do adoecer envolve o entendimento do processo de produção de conhecimento e dos idiomas e narrativas mediante os quais tal conhecimento é apresentado e assimilado, as representações lingüísticas que devem ser compartilhadas pelo maior número possível de pessoas envolvidas na questão (Monks 1995).

Contudo pode haver sinais de discrepância nas apropriações cognitivas de tais representações no interior de uma mesma proposta epistemológica baseada em cânones científicos, como ocorre no caso da clínica médica. Como ilustração, a 'retórica dos princípios e práticas da medicina', exemplificada pela heterogeneidade na definição de anemia tal como apresentada pelos pesquisadores holandeses Mol e Berg (1994).

Segundo eles, vários livros-texto e compêndios de medicina utilizados na formação médica costumam ostentar 'princípios e práticas' em seus subtítulos. Os princípios são as múltiplas camadas de fundamentos científicos do empreendimento médico: anatomia, fisiologia, bioquímica, patologia, farmacologia, medicina experimental (ensaios clínicos). O objeto dos princípios: o corpo, suas patologias e a história natural da doença. Já as práticas, o que as equipes médicas fazem, se baseiam (em tese) nos princípios, mas, por motivos circunstanciais, podem tornar-se suscetíveis à contingência de não cumprirem tais princípios.

Como já assinalado anteriormente, a medicina não se constitui em um todo harmonioso. Há cesuras (Hamburger 1992) e a coexistência de enfoques não concordantes em suas propostas cognoscentes. Em outras palavras, não se pode assumir que os textos médicos reflitam ou indiquem de perto o que os clínicos realmente fazem em seus contextos assistenciais.

Voltemos ao diagnóstico de anemia. Ele pode ser definido a partir de diferentes pontos de vista (que não se referem aos mesmos objetos): fisiopatológico, laboratorial ou clínico. Na fisiopatologia, a anemia se define como uma condição em que a hemoglobina circulante está reduzida a níveis inadequados para oxigenar os tecidos periféricos. Em laboratório, a anemia se define por níveis de hematócrito maiores do que dois desvios-padrão abaixo dos níveis normais (médios), ou seja, hemoglobina abaixo de 12g/100ml. Já na clínica, a anemia é definida como queixa, fraqueza, desânimo, sofrimento, aflição (sintomas) e/ou mucosas da conjuntiva ocular esbranquiçadas (sinal). Curiosamente, a anemia também pode adquirir a identidade de doença dita folk, uma mescla em que confluem componentes médicos e percepções populares, subjetivas, de mal-estar cujo significado totalizador se configura sob a entidade 'anemia'.

Em síntese, é perceptível o descompasso entre as definições. A definição clínica pode se afastar das outras definições. Indivíduos podem apresentar valores de hemoglobina (ou hematócrito) abaixo dos níveis considerados normais e se apresentarem assintomáticos. Por outro lado, indivíduos anêmicos em termos fisiopatológicos podem não apresentar índices de hemoglobina inferiores aos dois desvios padrão abaixo dos índices normais, sendo, portanto, falsos negativos. Dito de outro modo, o arcabouço lógico-racional com base na teoria dos conjuntos e que sustenta a racionalidade dos princípios e práticas da medicina não se sustenta na atividade clínica de modo incondicional.

Como circunscrever o modo predominante com que o médico aborda clinicamente seu paciente em busca do diagnóstico? Ele reside na anamnese, na escolha dos exames e avaliação dos resultados, no estabelecimento de terapêuticas, farmacológicas ou não? Qual o seu caráter, científico, artístico ou intuitivo? Seria uma mescla de todos eles, quanto de cada? Se este modo é definido como uma mescla, esta variaria conforme a etapa, a suspeita de uma entidade nosográfica ou alguma outra característica do paciente como a idade, o sexo e os traços de personalidade? Enfim, quais aspectos estão em jogo no processo clínico?

É reconhecido o fato de o método hipotético-dedutivo ser visto como o modelo fundamental na formulação de diagnósticos e prescrições

terapêuticas.5 Um dos principais procedimentos no processo clínico consiste na obtenção de uma história clínica. O médico solicita a seu paciente que aponte o que se passa com ele, para caracterizar suas queixas, isto é, que lhe forneça elementos semiológicos que servirão para a formulação de suas hipóteses diagnósticas a partir de suas classificações nosográficas de referência.

A partir do esquema peirciano apresentado por Samaja (1996) em que dedução = regra + caso ® resultado; indução = caso + resultado ® regra, entendemos o clínico como um observador objetivante que se pauta pela razão lógico-racional, que parte de uma regra alicerçada em elementos semiológicos/laboratoriais indiciários e compatíveis com classificações nosográficas estabelecidas, casos

de referência ou eventos-tipo.6 O paciente surge com uma história clínica a ser investigada e desvendada: um possível caso, representante do caso de referência. Faz-se, então, uma análise do suposto caso em seus respectivos sinais, sintomas, achados laboratoriais ou ainda outras técnicas de perscrutação (tomografia, ressonância magnética etc.), buscando correlacioná-lo com nosso caso de referência; como conclusão, deveremos obter o diagnóstico confirmatório ou não: o resultado. Em caso negativo, o circuito deve ser refeito pelo mesmo clínico ou por outro, conforme surjam outras suspeitas diagnósticas e/ou novos elementos semiológicos/laboratoriais.

Por outra via, a epidemiologia empregaria, preferencialmente, o raciocínio indutivo para produzir o conhecimento das supostas causas (ou fatores de risco) de determinadas doenças. A partir da observação de regularidades na ocorrência de seqüências e associações de exposições e eventos específicos que permitam configurar um caso (tabagismo e câncer pulmonar, por exemplo), são feitos estudos com base em técnicas predominantemente observacionais, cujos achados podem confirmar a procedência da relação de associação, o resultado: estudos sobre fumantes e não-fumantes mostram que a incidência de câncer pulmonar é bem mais elevada no primeiro grupo. Como conclusão, após satisfazerem-se os cânones para o estabelecimento de causalidade e a extrapolação para a população de referência, consubstancia-se a regra: fumar aumenta a probabilidade de câncer de pulmão.

Há estudos que mostram como os médicos são influenciáveis por razões não-médicas, apontando a interferência de "fatores sociais que não estão logicamente relacionados à etiologia e ao curso da doença" (McKinlay et al. 1996:769) no processo racional de tomada de decisões clínicas. Tais fatores se referem a três categorias, segundo características do paciente (idade, sexo, renda, etnia, tipo de seguro saúde, personalidade assertiva, atratividade física), do médico (especialidade, nível de treinamento, grau de experiência clínica, idade, sexo, etnia, personalidade) e do setting da assistência (tipo de instituição, forma de pagamento etc.).

Por exemplo, McKinlay e associados, após um estudo de caráter experimental, do qual fazem questão de enfatizar seu rigor metodológico, indicam que internistas americanos se inclinam, na primeira consulta, a tratar distintamente casos de dor toráxica e dispnéia conforme os pacientes sejam jovens (origem psicogênica) ou idosos (problema cardíaco), "todos os outros fatores sendo os mesmos" (?). A recomendação predominante para ambas as situações foi a de interromper o tabagismo. Dizem os autores: "apesar de seu treinamento médico 'objetivo', médicos permanecem atores humanos, socialmente condicionados a envolveremse em estereotipagens, conscientemente ou não. A este respeito, o processo de decisão médica pode ser função de quem o paciente é tanto quanto do que o paciente tem [...]" (McKinlay et al. 1996:769). Aparentemente, mesmo admitindo-se o fato de os médicos serem atores humanos, ou seja, falíveis, o fato de deixarem de se pautar pela racionalidade lógico-científica limita sua atuação como clínicos. Esta visão, ao nosso ver, é restritiva e geradora de impasses e preconceitos no que se refere ao entendimento da atividade médica.

Uma tentativa vigorosa de manter a atuação médica lógica e racionalmente situada diante das imponderabilidades do adoecimento humano e dos riscos à integridade dos pacientes localiza-se na criação e no uso de instrumentos para guiar a intervenção médica, os chamados 'protocolos'. Curiosamente, 'protocolo' pode assumir o sentido de "enunciado que registra com exatidão uma observação, sem tentar uma interpretação" (Webster's 1996). Cada comunidade de cientistas se atribui a autoridade de construí-los e aplicá-los. Na verdade, pressu¬ põem representações científicas que podem tomar a forma de teorias, esquemas, resultados de técnicas imagéticas e modelos biológicos (Fujimura 1998).

Na biomedicina, protocolos consistem em conjuntos de instruções sob a forma de diagramas de fluxo ou algoritmos que orientam, de acordo com dadas manifestações e/ou respostas a medidas terapêuticas, as decisões mais indicadas a serem tomadas (Berg 1998), mesmo, ou melhor, especialmente na ausência de diagnósticos conclusivos. Neste sentido, ele é um "veículo através do qual a ordem pode ser trazida a todas aquelas práticas em que reina a desordem" (Berg 1998:228). Dito de outro modo, o protocolo é considerado um meio de lidar com aspectos de desconhecimento na prática médica vigente, sob a influência inclusive de razões extra-médicas, sejam estas judiciais, econômicas ou administrativas, que também pressionam no sentido de uma uniformização dos procedimentos de assistência à saúde (idem).

Em suma, o auto-retrato da atividade médica é o de um programa tecnobiocientífico que progride na aquisição de conhecimentos e que se reflete na arregimentação de poderosas operações terapêuticas. Médicos não são educados para lidar com a dimensão de sofrimento embutida nas manifestações oriundas de processos de adoecer traduzidos através dos signos construídos pela semiologia médica e pelas tecnologias diagnosticas e terapêuticas. Os praticantes da biomedicina contemporânea são treinados de um modo cético que tende a minimizar, no momento da intervenção, os fenômenos da chamada subjetividade ou então a tentar controlá-los, tal como esta é dimensionada no interior deste campo: como efeito dito psicofisiológico ou placebo (Kleinman 1995). Nenhuma outra tradição de cura, todavia, possui tamanha eficácia para sérios perigos à saúde. Isto é bastante evidente em várias instâncias biomédicas como, por exemplo, nos denominados 'centros de tratamento intensivo'.

 

Estórias e narrativas na clínica médica

Antes de prosseguir, é preciso assinalar o fato de que o estudo das formas com que as pessoas contam suas estórias/histórias e as razões explicativas por que tais recursos têm efeitos estéticos, retóricos e/ou técnicos tornaram-se uma temática acadêmica respeitável, com uma considerável quantidade de trabalhos (Saris 1995).

Tais estudos acentuam que a vida humana é impregnada de narrativas: nós lemos, contamos, assistimos e ouvimos histórias e estórias. Desempenhamos papéis e damos forma e sentido a nosso cotidiano. Somos fonte e agentes tanto do conhecimento dos outros como do senso de nós mesmos. O passado (memória) é, em grande parte, 'armazenado' sob a forma de narrativas. As antevisões do que nos aguarda no futuro também. A narrativa é essencial à sabedoria prática (phronesis) e representa o nexo da cultura com a psicologia individual. São meios pelos quais indivíduos e culturas produzem sentido em suas contingências e dão um jeito para o que seja, no fim das contas, a melhor coisa a fazer (Hunter 1996). A narrativização molda em grande parte, senão toda, a nossa experiência interpretada (Monks 1995) e, para que haja narrabilidade, é essencial dispor da capacidade de detectar, identificar e re-identificar (em síntese, categorizar) objetos e efeitos (Dennett 1995).

Apesar de correntes do âmbito da teoria literária desconsiderarem tal distinção, interessa-nos manter a noção de que a narrativa pode ser compreendida como história ou estória. No primeiro caso, ela consiste em um relato mais ou menos coerente de eventos, incluindo elementos não-fictícios e estando referida a acontecimentos, independentemente de suas versões. No segundo, ela se relaciona, de modo mais informal, a relatos ficcionais, que inclusive podem ser orais.

Entre seus aspectos mais importantes, destacam-se as possibilidades de a narrativa: a) atuar como forma de construir conhecimento/saber, através de seu potencial de ordenar eventos cronológica e subjetivamente; b) permitir, a partir disto, a elaboração de relações de causação (verazes ou não) entre tais eventos e o estabelecimento de papéis e propósitos aos supostos agentes (Hunter 1996).

Para Ricoeur, uma vez que a narrativa descreve eventos ligados às vidas e aos interesses de seus protagonistas, as circunstâncias se desdobram ao longo do tempo em toda a sua contingência e complexidade (Ricoeur 1988). Além disto, se a narratividade implica, sob uma ótica histórica, um senso de lei e ordem em sua busca de sentido, não pode haver narrativa sem aspectos moralizadores (a moral da história?) (White 1981).

Como vimos, os textos médicos freqüentemente descrevem a medicina como ciência, mesmo diante da perceptível incerteza de sua prática. Tais limitações são encaradas como transitórias ou locais: potencialmente, tudo pode ser conhecido, predito e quantificado. Trata-se de esperar que

o progresso tecnocientífico viabilize esta expectativa. Onde surgem dúvidas, os clínicos apelam para os cálculos probabilísticos da epidemiologia como fonte de alguma certeza aproximada, substitutiva ao determinismo.

Enfim, mesmo que a ciência sustente o estatuto de padrão-ouro, o conhecimento clínico terá uma grande e, em geral, implícita, porção de phronesis (referida à sabedoria prática, interpretativa, narrativa) convivendo com a dimensão explícita, episteme, relativa à razão lógico¬ racional, científica. Neste sentido a clínica, metaforicamente, se assemelha à imagem mitológica de Janus com suas duas faces. Uma delas, a face 'ciência', busca relações estáveis entre eventos, que podem ser generalizados mediante leis invariantes e que têm como premissas a precisão e a replicabilidade. A outra, a face 'sabedoria prática', constitui-se em um meio de operar no mundo, trazendo implicada consigo a questão de compreender o melhor modo de agir em situações particulares que não são (nem podem ser) apropriadamente expressas em leis gerais (Hunter 1996). Tal face envolve a habilidade de adotar múltiplas perspectivas (vinculadas parcialmente entre si), evitando uma posição única ou aquela ligada à objetividade pura. A possibilidade de se obter um curso de ação apropriado não depende tanto do conhecimento generalizador racionalizado, mas sim da capacidade de cotejar seu ponto de vista com os pontos de vista dos outros agentes (Cooper 1994).

Há, no entanto, projetos de inteligência artificial que visam tratar o raciocínio médico-diagnóstico através de programas estritamente lógicos e de algoritmos de consulta com auxílio computacional, baseados em uma 'modelização epistemológica' (!) (Barosi et al. 1993), levando em conta, além da dedução e da indução, uma modalidade de abdução automática em que não há incerteza, uma vez que a abdução peirciana seria irrelevante para o diagnóstico médico, pois consistiria "essencialmente em um processo criativo para gerar uma nova hipótese, como a descoberta de uma nova doença e a definição das manifestações que ela causa. Isto, entretanto, é irrelevante no diagnóstico médico, no qual a tarefa é selecionar de uma enciclopédia de entidades diagnósticas, doenças e estados fisiopatológicos pré-armazenados, aquele que pode ser responsável pelo dados do paciente" (ibid.:45). Nesta linha de raciocínio e com o avanço das técnicas de modelização, não é apenas um mero exercício de ficção científica cogitarmos na possibilidade de o médico (com sua subjetividade, emoções e a faculdade de cometer erros lógicos) esva¬ ecer do contexto clínico até desaparecer, deixando a tarefa médica aos computadores ad hoc.

Tal projeto demanda premissas cruciais: a estabilidade, a homogeneidade e a possibilidade de generalização dos sistemas modelizados. Não existe, todavia, a ciência do ser humano individualizado. Mesmo um paciente confiável, com elementos semiológicos bem definidos, constitui virtualmente um campo de incertezas. Casos tendem a ser únicos, singulares. Pessoas variam, assim como seus modos de adoecimento. Em circunstâncias em que o conhecimento é necessariamente particular e regras surgem das instâncias individuais da prática, é preciso o tipo de conhecimento em que a abdução peirciana desempenha um papel fundamental. Contrariamente ao que pensam Barosi e seus colaboradores (1993), a criatividade não é dispensável no processo clínico.

Voltando ao esquema de Peirce mostrado por Samaja (1996): abdução = regra + resultado ® caso. Na prática clínica, tendo como referência a regra (elementos semiológicos/laboratoriais indiciários e compatíveis com classificações nosográficas estabelecidas: casos de referência ou even¬ tos-tipo), são observados os elementos investigados em um paciente específico, constituindo-se daí o resultado, isto é, mediante um processo que inclui componentes intuitivos e no qual a criatividade e a analogia atuam decisivamente: um processo destituído de uma completa estrutura lógico-racional dedutiva em razão da impossibilidade de conhecer e controlar todas as variáveis (e suas interações) em ação. Deste modo, o clínico pondera os elementos disponíveis e conclui politeticamente, mediante analogias com situações similares contidas em seu estoque acumulado de experiências, sobre a compatibilidade com um padrão específico de caso.

Este aspecto aparece inclusive nas conversações do médico com seus pacientes acerca de questões diagnósticas ao, eventualmente, empregar expressões indicadoras desta imprecisão, tais como: provável, sugestivo, compatível e indicativo. Mesmo quando um clínico avalia a conduta de outro diante de determinado paciente, evita empregar adjetivos como 'certo/errado', mas sim termos como 'adequado', 'apropriado' ou outros equivalentes e seus antônimos. Não é à-toa que um popular axioma no meio médico é 'cada caso é um caso', pois uma das características da clínica médica é a sua recusa em generalizar. Desta maneira, a biomedicina pode ser chamada, de maneira 'oxímora', de uma 'ciência de indivíduos' (Hunter 1991).

Portanto, a clínica biomédica se constitui como uma atividade em grande parte interpretativa, que usa a ciência e se fundamenta no julgamento racional (mas, também intuitivo) para conhecer e tratar pacientes. Em sua operação, ela lança mão de várias estratégias para lidar com as altas margens de incerteza nas situações que lhe chegam (Hunter 1991). As propostas de refinamento trazidas por vários expedientes propostos pelos campos de saber como a epidemiologia clínica, a medicina baseada em evidências, a meta-

análise 7, os algoritmos de inteligência artificial e o aperfeiçoamento de tecnologias diagnósticas pretendem diminuir o grau de incerteza que paira no fazer médico. Ainda assim, estão longe de reduzi-lo a níveis seguros. E, talvez inadvertidamente, exacerbem a incômoda faceta tecnicista do métier ao mimetizarem a tradição ocidental dos 'avanços' tecnológicos representarem a idéia evidenciável do que seja 'progresso'.

Na biomedicina, a sabedoria prática se manifesta como julgamento clínico e a narratividade é uma parte essencial dele. Então, a denominada experiência clínica ou casuística está estruturada a partir de um armazenamento de casos clínicos (próprios ou apreendidos de sessões, leituras, reflexões...): estoque variado e extenso de narrativas clínicas, a ponto de emergirem regras gerais que os casos acumulados coletivamente encarnam (Hunter, 1996).

A habilidade clínica é um processo que vai além da mestria das regras conscientes para um estágio inconsciente em que cada caso procura ser compreendido de um modo totalizado. Há configurações nosográficas de referência (abstração) que servem para abordar casos possíveis, representantes desta configuração.

O principal instrumento da sabedoria prática na clínica é a organização narrativa da observação clínica. Neste processo, reconfigura-se a estória de adoecimento do paciente em uma história clínica em função de seu julgamento médico, que também possui dimensões interpretativas. Esta história clínica, que vai se configurar em diagnóstico e tratamento (ou novos exames e encaminhamentos) é comunicada ao paciente (ou à sua família, conforme as circunstâncias), por intermédio de uma retórica que, ao lado do jargão médico, envolve construções metafóricas ou outras formas de figuração mental. Estas deverão servir como elementos para os pacientes operarem suas próprias narrativas, que podem ser construídas ao redor de um enredo dramático central, com temas unificadores que visam a reordenação da idéia de si-mesmo, diante das questões veiculadas pelo adoecimento (Hydén, 1995).

Do lado do paciente, suas estórias carreiam, em primeiro lugar, elementos para servir de base para a construção das histórias clínicas. Após a operação do dispositivo clínico, conforme o diagnóstico, novas montagens narrativas serão produzidas. Dois exemplos ilustrativos.

Um relevante estudo foi feito por Sandelowski e Jones (1995), duas enfermeiras americanas, a respeito das estórias (stories) de escolha do desenlace decorrente da detecção de anomalias fetais, às quais chamaram de ficções curativas (healing fictions). Depois de receberem diagnósticos de testagens intra-uterinas ou sanguíneas, confirmatórias de defeitos em seus filhos, pais potenciais constróem diferentes relatos da gravidez continuada ou interrompida, de modo a determinar justificativas morais para os desfechos ocorridos. As autoras produziram uma categorização de tipos e repercussões de escolhas, referenciadas aos casos estudados, e discutiram a correspondente efetividade em termos de promover a recuperação psicológica e as interações de pais e filhos a partir das decisões tomadas em função das escolhas assumidas diante dos desenlaces dos diagnósticos fetais positivos.

Outra interessante investigação foi desenvolvida por uma equipe sueca, incluindo dois médicos e um psicoterapeuta, ao estudar estratégias de criação de um senso de proteção e esperança em doentes de tumores cerebrais malignos, após confrontarem-se com o dramático diagnóstico e as primeiras ações terapêuticas (Salander, Bergenheim & Henriksson, 1996).

Os autores assinalam que os aspectos cruciais em jogo, que emergem de modo imbricado, são: 1) a atribuição de sentido aos novos acontecimentos; 2) a geração de esperança/confiança mediante distintas formas, em muitos casos, apontando correspondências com os mecanismos de defesa, tal como conceptualizados pela psicanálise (identificação, projeção, denegação, introjeção, racionalização, isolamento etc). Segundo os pesquisadores, o principal achado de seu estudo referiu-se ao fato de a grande maioria dos pacientes fazer uso de manobras cognitivas, sob a forma de 'atividade reconstrutiva', para elevar a esperança diante do grave diagnóstico.

De acordo com a teoria de Taylor (apud Salander, 1996) sobre ajustamento a eventos ameaçadores, os pacientes vulneráveis buscam significação (meaning), controle (mastery) e auto-aperfeiçoamento (selfenhancement). Isto, muitas vezes, implica a criação de uma ilusão, que visa facilitar a forma de lidar (coping) com a ameaça. Então, a ilusão [etimologicamente, illudere - jogo falso com a percepção (da realidade)] consistiria em um processo de construção narrativa em que se misturam objetividade e subjetividade, isto é, elementos da realidade externa objetivada (o diagnóstico clínico, por exemplo, glioma grau III) com uma disposição psíquica interna subjetivada que busca proteção e esperança (por exemplo, "sei que vou dar um jeito", ou "Deus é misericordioso e me protegerá"). A resultante - ilusão - proporia algo como: "ainda bem que não é o pior grau de tumor, pois poderia ser grau IV" (Salander et al. 1996). Em outras palavras, os autores sugerem a ilusão como algo similar à posição otimista de Poliana, personagem da literatura inglesa, cuja atitude diante de fatalidades era comparar a situação acontecida com a possibilidade de "ter sido pior"... Está em foco, a rigor, a dimensão ética que envolve médicos diante do sofrimento humano, e seu papel, eventualmente omitido, de participarem nos difíceis processos de confortar pacientes e criar esperança e algum senso de proteção, apesar da gravidade e dos maus prognósticos representados pelos respectivos quadros clínicos.

Hunter (1991) encara duas modalidades narrativas na clínica: 1) a enunciada pelos pacientes ao falarem de seus desconfortos (dolências) e 2) a forma como este relato é traduzido/construído pela discursividade médica com o propósito de produzir inteligibilidade operativa no interior da disciplina.

Podemos perceber na clínica, porém, uma multiplicidade maior de narrativas que se superpõem de um modo em que as delimitações não aparecem nitidamente demarcadas, podendo representar uma combinação de:

achados biológicos e fisiopatológicos, verificáveis através de estratégias de exame, observação e mensuração, com graus estimados ou estabelecidos de precisão e validade, vinculados a categorizações construídas monoteticamente a fim de configurar em proposições causais de caráter lógico-racional. elementos histórico-biográficos-profissionais do lado do médico: seu estoque de relatos e narrativas, paralelos aos achados objetiváveis, não-fictícios na construção de sua experiência

clínica; aspectos de sua história pessoal, incluindo crenças, valores e ideologias.

componentes histórico-biográficos-pessoais do lado do paciente: estoque de relatos e narrativas, relativos a aspectos sóciodemográficos, factuais (local de nascimento, idade, sexo), da própria existência; e trajetória do indivíduo que busca atenção à saúde.

aspectos estóricos formulados pelo paciente: ficções vinculadas a crenças, valores e à idéia de si-próprio, de um Eu, produzidas através de elementos subjetivos, psicológicos, constituídos por idéias, sentimentos, afetos, fantasias pessoais, pensamentos, juízos, opiniões e teorias; com base em categorizaçÕes em que prevalecem estruturas de nível básico e noções prototípicas de causação.

configurações narrativas (em termos gerais) produzidas pelo dispositivo clínico ao interpretar os conteúdos veiculados pelos pacientes para a linguagem biomédica. Esta transformação gera relatos incomen¬ suráveis em relação aos que lhe deram origem (Hunter, 1991), ou seja, por maior que seja a proximidade de tais relatos, as perspectivas distintas do médico fazem com que os pontos de contato sejam apenas parcialmente inteligíveis entre as partes envolvidas. construções retóricas (em termos específicos): formas de enunciação utilizadas pelos médicos ao comunicarem para os seus pacientes seus juízos e encaminhamentos terapêuticos, com vistas, em tese e a priori, à aderência aos exames e ao tratamento. Isto deve variar conforme características específicas assumidas pela relação paciente-médico que se estabelece em cada circunstância.

A 'hestória' clínica consistiria, então, na postulação teórica de uma fusão dos aspectos acima mencionados, mescla imponderável de histórias a serem reveladas e de estórias a serem inventadas. Ordenações narrativas e discursivas, produzidas pelos pacientes com vistas à busca de coerência entre as idéias de si-mesmo e do próprio entorno, lidando e buscando compatibilidade com as histórias médicas.

A hestória clínica apresenta equivalência com a 'patografia' 8, conceito desenvolvido por Anne Hunsaker Hawkins (1993) ao estudar os modos com que indivíduos acometidos por afecções com alguma gravidade (especialmente lesões irreversíveis, doenças crônicas) procuram ordenar cronologicamente os eventos, produzindo narrativas em que se estabelecem atribuições causais, motivações e papéis aos agentes. Eles delimitam certos aspectos como fatos/eventos objetivos, enquanto outros são produtos subjetivos, mentais, descartando aqueles que não combinem com a construção efetuada. São empregadas elaborações míticas, retóricas e imagéticas na representação na descrição e na explicação destes fatos e eventos. Trata-se, enfim, de interpretar conteúdos e construir significados, processos com propósitos sumariantes que lidam simultaneamente com a história, a subjetividade, a identidade, a cultura e os sentidos da existência.

No entanto a patografia consiste em uma narrativa da vivência de afecção à saúde sob a forma literária, escriturai, distinta do relato médico do caso clínico. Na hestória clínica, há uma construção individualizada, subjetiva, desta experiência, que não assume necessariamente formatos escriturais. Além disso, há mesclas variáveis de componentes biomédicos originários, por exemplo do relato clínico-laboratorial, e de componentes não-médicos, provenientes de elementos de caráter experiencial daquele paciente naquelas circunstâncias.

Para serem produzidas hestórias clínicas satisfatórias para a vida das pessoas é crucial a circunstância (muitas vezes, conforme as contingências assistenciais, menos valorizada do que várias outras etapas da intervenção médica) em que o clínico explica questões diagnósticas, terapêuticas e prognósticas a seus pacientes. Ε o momento em que o relato médico deve ser veiculado de modo cuidadoso e particularizado com vistas à integração dos respectivos conteúdos ao contexto de vida de tal paciente sob tais vicissitudes.

Aparentemente, nenhum outro sistema médico desvaloriza tanto as dimensões terapêuticas de eficácia não-específica associadas à mobilização das forças ditas carismáticas/transferenciais, eventualmente denominadas de 'efeitos psicofisiológicos' de duração transitória e eficácia imprevisível. Estes recebem ênfase diferente nas práticas de saúde chamadas holísticas em que a relação curador/paciente estimula pacientes e famílias a participarem da elaboração de enredos de eficácia visando desfechos bem sucedidos (Kleinman 1995). Tais modalidades de tratamento, contudo, tendem a ser encaradas depreciativamente pela biomedicina, como sendo não-científicas ou, na melhor das hipóteses, sintomáticas.

A demanda por uma imagem identitária de ciência para a biomedicina promove dois efeitos opostos. Por um lado, legitima e autoriza uma incontestável eficácia de suas intervenções em termos de salvamento dos organismos; por outro, tal idealização elide a assunção da atividade tecnobiomédica estar mal preparada para lidar com objetos não passíveis de abordagens empírico-lógicas, o que, mais grave, acaba por fazer obstáculo a outros possíveis modos de entendimento do fenômenos humano e de seus adoecimentos, com o risco de serem perdidas outras dimensões terapêuticas. A biomedicina se institui sem dar grande importância às necessidades humanas de atribuição de sentido desorganizadas pela doença. As redescrições e as reordenações narrativas são essenciais para aqueles que sofrem os efeitos de doenças tão-somente como 'processos anátomo-fisiológicos alterados, disfuncionais'. Dito de outro modo, a atenção para aspectos morais/existenciais da experiência de adoecimento parece algo afastado das prioridades da atenção biomédica.

Portanto, em sua luta contra o adoecer e a morte, a medicina precisa reconhecer a necessidade de desenvolver uma postura mais compreensiva diante do sofrimento humano. Nestas circunstâncias, é preciso considerar o papel central desempenhado pelas narrativas e pela idéia de um inconsciente do corpo, tanto do lado do paciente, como daquele que procura abordá-lo. Ε crucial conceber e desempenhar qualquer atividade assistencial sob a perspectiva das questões relativas à condição humana na busca de identidade e de significação para a vida. Ε isto se aplica tanto a médicos como a pacientes.

 

1 Uma versão anterior deste texto foi publicada com o mesmo título em Vaitsman, Jeni & Girardi, Sábado (orgs.). A ciência e seus impasses: debates e tendências em filosofia, ciências sociais e saúde. Rio de Janeiro: Ed. FIOCRUZ, 1999.

2 A lógica conjuntista-identitária (ou conídica) foi tematizada por Castoriadis (1999) ao longo de sua obra. É preciso, porém, mencionar desenvolvimentos de outras lógicas, por exemplo: as infralógicas e as para-consistentes. Em ambas, as formações, conceitos e noções mentais se encadeiam de tal modo que a exatidão de um elemento carreia a pressuposição de exatidão para os seguintes. Tais processos de conexões na consciência podem ser considerados falsos, à luz do raciocínio lógico-formal, mas servem para ligar determinados conceitos uns aos outros, propiciando uma suposição de verdade, com certeza limitada, porém operativa (Moles 1995). Tais lógicas operam com uma semântica diferente, de modo que, nestas circunstâncias, a idéia de negação se distingue da negação clássica. Por exemplo, a denegação em um contexto psicanalítico pode se configurar como uma negação paraconsistente (cf. Costa 1985, 1993). Em termos matemáticos, a negação do postulado do terceiro excluído aparece nos trabalhos de Brouwer e de seu discípulo Heyting sobre a lógica intuicionista. Nela, os critérios de verdade, de negação e de existência (em relação a proposições matemáticas) são distintos dos critérios das demais lógicas bivalentes (verdadeiro/ falso). Neste sentido, haveria lógicas trivalentes (verdadeiro/nem verdadeiro, nem falso/falso) (cf. Ferrater Mora 1986; Pagels 1988). Nesta ótica, o princípio do terceiro excluído valeria para os casos bem delimitáveis: tal ser vivo é animal ou vegetal. Há situações, entretanto, em que esta clareza não é possível: há espécies que não permitem a classificação zoológica ou botânica (cf. Morin 1991); há vírus e partes celulares (plasmídeos, mitocôndrias) que não podem ser referidos como entes vivos ou inanimados. Quéau (apud Sfez 1993) chama tal contingência de 'quase-vida'.

3 A ótica do objetivismo (ou materialismo) foi bem sintetizada por Lakoff e Johnson (1980): o mundo está constituído de objetos, que têm propriedades independentes de qualquer pessoa ou de outros seres que os experimentam; nosso conhecimento do mundo se baseia em nossa experiência dos objetos, no conhecimento de suas propriedades e das relações entre eles; entendemos os objetos de nosso mundo em termos de categorias e conceitos que têm correspondência com as propriedades inerentes e as relações entre estes objetos; há uma realidade objetiva e podemos dizer coisas que são objetivamente e absolutamente verdadeiras ou falsas sobre ela. Porém, como humanos, falíveis, estamos sujeitos a erros: ilusões, erros de percepção, emoções, preconceitos (pessoais, culturais). O método científico serviria para nos pôr acima destas limitações humanas e para produzir modalidades de compreensão universais válidas e neutras (sem preconceitos); as palavras devem ter significados fixos, claros, precisos e unívocos para dar firmeza e consistência às categorias para a explicação da realidade; podemos ser objetivos e falar objetivamente, mas só mediante uma linguagem clara, precisamente definida, simples, direta e ajustada à realidade; em nome da objetividade, devemos evitar figuras de linguagem (metáforas, por exemplo) ou a linguagem retórica/poética; só o conhecimento objetivo é conhecimento verdadeiro (da realidade); ser objetivo é ser racional; ser subjetivo, irracional (deixar-se levar pelas emoções); a subjetividade é perigosa porque pode fazer-nos perder o contato com a realidade. Um movimento antagonista surge com a ótica do subjetivismo: na maior parte de nossas atividades práticas cotidianas, podemos nos basear em nossos sentidos e em nossa intuição; as coisas mais importantes de nossas vidas são nossos sentimentos, a sensibilidade estética, as práticas morais, a consciência espiritual; a arte e a poesia transcendem a racionalidade e a objetividade e nos põem em contato com realidades mais importantes através dos sentimentos, das emoções, da imaginação etc.; a linguagem simbólica (da imaginação) é necessária para expressar certos aspectos únicos e pessoalmente significativos de nossas experiências; a objetividade pode ser perigosa porque exclui o que é mais importante e significativo para as pessoas consideradas em sua particularidade; a objetividade ignora os âmbitos mais relevantes de nossa experiência; a objetividade pode ser inumana; não existem meios objetivos e racionais para chegar a nossos sentimentos: a ciência não serve para as coisas mais importantes da vida.

4 A descrição de Hamburger data de 1984, ano em que foi lançado o seu livro na França. Em 15 anos, outros elementos da alergia foram descobertos, especialmente na área da biologia molecular das reações imunológicas. A participação dos linfócitos Τ e Β foi descrita, assim como das linfocinas que atuam na vinculação entre estes leucócitos (interleucinas). Além da histamina, outro grupo de substâncias (os leucotrienos) foi estabelecido como componente das hiper-reações alérgicas. Mesmo assim, a noção de cesura apresentada pelo autor se sustenta.

5 Existe, em alguns casos, a possibilidade de um reconhecimento imediato e o conseqüente diagnóstico. Para Barosi e colaboradores (1993), isto seria, como veremos adiante, uma 'abdução automática'.

6 Caso de referência ou evento-tipo seria uma representação hipotética, globalizadora e exaustiva das causas, nexos causais e associações que podem ser relevantes para a ocorrência de um determinado efeito (cf. Rizzi e Pedersen 1992).

7 A meta-análise consiste em procedimentos de análise estatística estratificada que reúnem, dispõem metodicamente e juntam resultados provenientes de investigações independentes, passíveis de agregação após cumprirem certos requisitos. Seu objetivo é a produção de uma medida sumariante da combinação de estudos. Esta técnica mostra-se útil para pesquisas que abordam a mesma questão, mas nenhuma é suficiente per se para gerar conclusões satisfatórias (ver Rodrigues & Coutinho 1998).

8 A noção de patografia se vincula à observação do surgimento de (auto)biografias cujo eixo primordial se localiza no relato escriturai das experiências que envolveram circunstâncias de grave adoecimento, tratamentos traumáticos e mesmo morte de determinada pessoa. Como gênero literário, aparece com mais evidência a partir de 1950, sendo rara nos séculos anteriores (Hawkins 1993). A patografia é rica em interpretações da experiência do convívio de doentes com suas respectivas afecções. Para isto, são empregados recursos imagéticos, metafóricos e míticos que visam ordenar a situação vivida. São perceptíveis, por exemplo, relatos em que aparecem mitos de renascimento, de batalhas, viagens/jornadas e até mesmo com elementos com funções medicamentosas nas práticas de saúde denominadas alternativas (idem).