Vivendo entre exposições e agravos: a teoria da relatividade do risco

Vivendo entre exposições e agravos:

a teoria da relatividade do risco1

 

Nos dias de hoje, a noção de risco desfruta de uma peculiar popularidade em diversos cantos do mundo. Se, em termos usuais, ser 'popular' relaciona-se a uma idéia de difusão, reconhecimento e, digamos, aceitação pública, tal circunstância é flagrante. Para além dos contextos biomédicos/ epidemiológicos, da saúde ocupacional e das ciências atuariais, fala-se e escreve-se com freqüência sobre o risco nos chamados mass media. Por outro lado, percebe-se que as pessoas, na esfera privada, de alguma forma incorporaram a idéia de risco, mesmo que as resultantes em termos comportamentais sejam distintas: ou acatá-la, procurando administrar os modos de viver, comer, beber, exercitar-se, expor-se ao sol, manter relações sexuais etc; ou desafiá-la, adotando estilos de vida considerados arriscados, possivelmente a partir da suposição da posse de imuni¬ dades imaginárias...

Coletivamente, parece pairar uma aura de ameaça sobre todos nós, passível de ser efetivada, de modo particularizado, a qualquer instante. Em especial, se não nos precavermos de acordo com o que mandam os preceitos da prevenção em saúde, as normas de segurança no trabalho, as idéias de cautela nas atividades cotidianas não só urbanas, como também rurais (vide o uso inadequado de agrotóxicos). Como diz Beck (1992), vive-se em uma sociedade globalizada de risco - uma sociedade catastrófica. Sua afirmação, por um lado, se dirige ao contexto capitalista avançado, no qual se destacam os riscos de acidentes (hazards) tecnológicos de caráter coletivo, resultantes do processo de modernização destas formações sócioeconômicas; por outro, assinala os riscos da pobreza nas sociedades da escassez no dito Terceiro Mundo e nos bolsões de miséria do mundo industrializado (Beck, 1992).

Vale ressaltar a existência de uma verdadeira indústria de determinação/avaliação de riscos ligados à dimensão tecnológica (risk assessment), baseada em disciplinas ligadas à engenharia, à toxicologia, à epidemiologia/bioestatística e às ciências atuariais, institucionalizada na Society for Risk Analysis e na publicação Risk analysis (Gabe 1995). Certamente um dos principais elementos da construção do espírito de risco de nossas sociedades modernas localiza-se na abundante produção científica. Há grande quantidade de investigações sobre tal temática acumulada nas últimas três décadas, decorrente em parte da ampliação do acesso à tecnologia computacional e a pacotes estatísticos. Uma conseqüência deste processo foi a 'epidemia de risco', assim chamada pelo psicólogo norueguês John-Arne Skolbekken. Após realizar uma pesquisa bibliográfica acerca do uso do conceito nas publicações da área da saúde, ele apontou a progressiva e acentuada elevação da 'incidência' de artigos sobre o tema nas revistas médicas e epidemiológicas de países anglo¬ saxônicos e escandinavos no período 1967-1991 (Skolbekken 1995). Da mesma forma, Carter mostra como em 1980 a palavra risk aparece cerca de 5.500 vezes em referências citadas na base de dados Excerpta Medica e em 1993 chega a quase 15 mil vezes (Carter 1995).

Segundo Hayes (1992), é possível agrupar as áreas desta produção científica (que, inevitavelmente, se superpõem) em:

a) verificação/mensuração, como suporte a estratégias preventivas na interação na clínica médica. Aqui se incluem as práticas da chamada medicina prospectiva ou preditiva, cujas intervenções preventivas ocorrem a partir da identificação de exposição a fatores

de risco2; b)análise, avaliação e administração dirigidas a riscos ocupacionais, controle e segurança de produtos industrializados e percepção pública (ligada a Society for Risk Analysis); c) risco epidemiológico, área voltada para a assim chamada saúde pública; pode estar referenciada a dois domínios: ambiental: aborda riscos provocados por exposições a resíduos radiativos, poluentes tóxicos e outros subprodutos de atividades econômicas e sociais; e individual: lida com riscos resultantes de 'escolhas' comportamentais pessoais localizadas na rubrica estilo de vida.

Como veremos, a proliferação de estudos sobre risco teve repercussões em termos de difusão pública através dos mass media. Por ora, cabe assinalar o estabelecimento de uma retroalimentação cibernética entre emissores e receptores das informações. Em função da divulgação de informações consideradas vitais para a sobrevida das populações, há o interesse imediato do público por tais questões (especialmente, diante da possível imputação de irresponsabilidade, caso se assumam posturas desacauteladas a este respeito), propiciando uma demanda para a qual os mass media procuram apresentar, entre outros tópicos, as 'últimas descobertas da ciência' sobre os riscos.

Um dos encaminhamentos possíveis para o público diante das configurações de risco divulgadas é buscar o setor econômico responsável pela oferta/comercialização de produtos de proteção/prevenção aos riscos. Há, então, serviços, práticas, bens de consumo de diversos tipos para enfrentar e prevenir as potenciais ameaças à nossa saúde, sem no entanto, é importante assinalar, existirem garantias incondicionais de que, assim procedendo, estaremos protegidos, pois o risco é uma entidade probabilística. Em geral, as situações de exposição não se apresentam de modo a permitir que as previsões de agravos sejam certas, imediatas e indiscutíveis. Sempre há a possibilidade da ocorrência de imponderabilidades incontroláveis.

Isto não é negligenciável. Assim, é possível perceber a emergência de discursos populares de resistência à ideologia do risco que recusam as características inerentes aos pressupostos da probabilidade. São facilmente identificáveis e consistem na outra face da mesma moeda. São representados por dois modelos básicos, muitas vezes com base em casos ocorridos na esfera pessoal: a) alguém de idade avançada, cuja exposição a fatores de risco no decorrer da vida não alterou sua saúde ou sobrevida; b) alguém no 'vigor da juventude' e sem um histórico de exposição que inesperadamente sucumbe em virtude de um evento vinculado a reconhecidos fatores de risco (Davison et al. 1991).

Entre as muitas questões carreadas por este conceito-constructo está a idéia de virtualidade, tão cara à dita tardo-modernidade. Aliás, é preciso demarcar com mais clareza a noção de virtual, bastante divulgada nos dias de hoje. A partir de Pierre Lévy (1996), 'virtual', aplicado à idéia de risco, se opõe a 'atual', no sentido de algo que não aparece explicitamente, mas que existe como faculdade ou latência e é passível de realizar-se. Há, contudo, a oposição virtual χ real que se enraíza na óptica (imagem real/virtual), assim como a referência à produção 'artificial' de algo (virtual χ natural), e portanto vinculada à idéia de simulação e a modelos ligados a sistemas computacionais entre outros recursos produtores de, seguindo Baudrillard, 'simulacros' ou de, seguindo Spielberg e Lucas, 'efeitos especiais'. Curiosamente, 'virtual' se relaciona à 'virtude', na acepção de força efetiva, eficácia, poder. Por exemplo, uma "simpatia com a virtude de curar dor de cotovelo". Creio que o conceito de risco também inclui este poder, pois é possível pensar em termos de exposição com a virtude de gerar determinado agravo...

A seguir, uma breve descrição de alguns aspectos semânticos do termo.

 

Sentidos de risco

Risco é um vocábulo especialmente polissêmico e, portanto, dá margem a muitas ambigüidades. Como desenvolvido em outro lugar (Castiel 1994), o referido termo possui conotações no chamado senso comum. Nesta perspectiva, há controvérsias quanto a suas origens: tanto pode provir do baixo-latim nsicu, riscu, provavelmente do verbo resecare, cortar, como do espanhol risco, penhasco escarpado. Em uma segunda acepção, excluindo os termos relacionados ao verbo riscar, indica, por um lado, a própria idéia de perigo e, por outro, sua possibilidade de ocorrência (Ferreira, 1986). No século passado, seu sentido estava relacionado às apostas e à chance de ganhar ou perder em certas modalidades de jogos (ditos de azar). Em épocas mais recentes, adquiriu significados ligados a desenla¬ ces negativos (Douglas 1986). O tema recebeu um forte impulso no campo da engenharia durante a Segunda Grande Guerra em função da necessidade de estimar os danos decorrentes do manuseio de materiais perigosos (radiativos, explosivos, combustíveis). Na biomedicina, estas análises serviram para dimensionar os possíveis riscos na utilização de tecnologias e procedimentos médicos (Skolbekken 1995).

No Dicionário de epidemiologia (Last 1989), o verbete risco faz menção: a) à probabilidade de ocorrência de um evento (mórbido ou fatal); b) a um termo não-técnico que inclui diversas medidas de

probabilidade relacionadas a desfechos 3 desfavoráveis. A própria idéia de probabilidade pode ser lida de dois modos: a) intuitivo, subjetivo, vago, ligado a algum grau de crença, isto é, uma incerteza não-mensurável; e b) objetivo, racional, precisável mediante técnicas probabilísticas, incerteza mensurável (Gifford 1986).

A abordagem dos fatores de risco está calcada nesta segunda acepção, isto é, marcadores que visam à predição de morbi-mortalidade futura. Deste modo, poder-se-ia identificar, contabilizar e comparar indivíduos, grupos familiares ou comunidades em relação à exposição aos ditos fatores (já estabelecidos por estudos prévios), proporcionando intervenções preventivas. Como diz Ayres: "a particularidade que permite identificar a discursividade própria da epidemiologia pode ser sinteticamente descrita pelo conjunto indissociável de três características que nos levarão à inter-relação elucidadora entre a epidemiologia do risco e seus antecessores: uma pragmática do controle técnico; uma sintaxe do comportamento coletivo e uma semântica da variação quantitativa" (Ayres 1995:115).

Na epidemiologia, há três formulações básicas de risco: absoluto,

relativo e atribuível4. É importante fazer aqui dois comentários. Em primeiro lugar, é comum considerar que a taxa expressa o risco. Segundo Last, isto é pertinente caso seja aplicado às situações apresentadas no sentido mais restrito de taxa, ou seja, como quocientes que representem mudanças no decorrer do tempo. Mesmo no interior da epidemiologia, o conceito de taxa é polissêmico. Desta forma, para ele, taxa não expressa risco nas seguintes situações: 1) quando sinônimo de quociente, referindo-se a proporções. Por exemplo: taxa de prevalência; 2) quando quociente que representa mudanças relativas (reais ou potenciais) em duas quantidades (numerador e denominador). Por exemplo: taxa de colesterol no sangue (Last 1989).

Estas distinções, no entanto, não são consensuais. Outros epidemiologistas diferenciam claramente 'taxa de incidência' e 'risco de adoecer', tanto em termos conceituais como nos métodos de estimação. Enquanto a primeira estaria referida ao potencial instantâneo de mudança na situação de saúde (casos novos) por unidade de tempo, relativo ao tamanho da população de interesse (sem agravos) no tempo V (a medida é expressa em unidades de l/tempo), o segundo se definiria como "a probabilidade de que um indivíduo sem doença desenvolva-a no decorrer de um período especificado de tempo, desde que ele não morra por outra causa durante tal período" (Kleinbaum et al 1982:99). Sendo uma probabilidade condicional, varia de zero a um e não possui unidades de medida.

As discordâncias permanecem nas tentativas de distinção entre os enfoques individual e coletivo do risco e suas correspondentes estimativas. Deste modo, haveria métodos que encaram risco como medida (teórica) de probabilidade individual de ocorrência de agravo Ά', os atuariais; e aqueles que dimensionam a 'força de morbidade' em populações, razões de densidade de incidência (Czeresnia & Albuquerque 1995).

Em segundo lugar, como não é possível observar simultaneamente o efeito da exposição e não-exposição no mesmo indivíduo (idem), o dispositivo estatístico-epidemiológico opera com grupos populacionais com base no pressuposto de que a diversidade dos indivíduos estará distribuída de modo homogêneo nas amostras devidamente selecionadas. Os cálculos produzem taxas médias que refletem, portanto, valores referentes aos agregados (efeitos causais médios). Se, porventura, quisermos representar a unidade através do quociente relativo à quantidade observada pelo mesmo valor, é óbvio que esta não representa nenhum 'indivíduo', que, assim,

torna-se uma abstração5. Portanto, o risco é um achado relativo à dimensão agregada. Sua validade para o nível individual dá margem a erros lógicos. Estas questões são estudadas na epidemiologia (e na sociologia) sob a rubrica das falácias ecológicas de dois tipos, conforme a operação: atomística ou agregativa; o que é válido para o nível agregado pode não o ser para o nível do indivíduo ou vice-versa (Susser 1973).

Outro ponto importante é a considerável margem de confusões oriundas da indistinção entre risco relativo e absoluto. O risco relativo, mesmo sendo um relevante indicador da força de associação entre um fator presumível e um evento indesejado, não pode ser relacionado à probabilidade de que determinado indivíduo será atingido por tal evento. Skrabanek e McCormick (1990) apresentam um exemplo ilustrativo. Pilotos aéreos possuem riscos relativos mais elevados de sofrerem acidentes deste tipo, se comparados com passageiros eventuais, como a maioria de nós. No entanto, mesmo sendo elevado o risco relativo na comparação, o

risco absoluto de acidentes para pilotos é bastante baixo.6

 

Aspectos epistemológicos, teóricos e

disciplinares

Epidemiologistas, em geral, não costumam por em questão aspectos que problematizem a construção dos conhecimentos sobre o(s) risco(s), em especial sob o ponto de vista de suas pretensões preditivas. Neste sentido, Hayes (1991) faz uma aguda análise de limitações implícitas desta abordagem. Para ele, é essencial estar atento a determinados tópicos:

1) regularidade dos efeitos empíricos: não podem haver alterações nas relações entre os marcadores de risco e os eventos de interesse. Como, na maioria das vezes, os mecanismos causadores dos agravos são desconhecidos, estes não devem variar de modo inesperado. Trata-se, em suma, da metáfora da caixa preta. Aliás, a dita 'epidemiologia dos fatores de risco' também é chamada de 'epidemiologia da caixa preta' (Pearce 1990). Em outras palavras, é essencial a estabilidade das condições de 'existência' do objeto para que o sujeito investigador o apreenda com fidedigni¬ dade: nem o objeto de estudo pode variar em suas características, atributos, propriedades, nem suas inter-relações com o meio circundante em termos espaço-temporais;

2) definição do estatuto dos fatores de risco específicos: é fundamental saber claramente se o fator é determinante ou predisponente em relação àqueles tão-somente contribuintes ou incidentalmente associados. Ε isto não costuma ser facilmente discernível em muitas situações, especialmente naquelas que envolvem a participação de aspectos ditos psicogênicos ou, então, na controvérsia causada por estudos em que não se observaram efeitos da hipercolesterolemia na eclosão de doenças cardiovasculares em mulheres (Lupton & Chapman 1995).

3) fatores de risco pertencentes a níveis de organização distintos (social x natural): há dificuldades para estabelecer com precisão os mecanismos e mediações entre variáveis consideradas sociais (desemprego, analfabetismo, pobreza etc.) e aquelas ditas biológicas (idade, estado imunológico, características genéticas), apesar de, em certos casos, aparentemente não haver dúvidas quanto às relações entre elas. Por exemplo: miséria e mortalidade por causas perinatais.

4) período de tempo considerado válido para a predição: é problemático lidar com exposições ocorridas em épocas transcorridas há longo tempo (mais de 15, vinte anos, por exemplo) e/ou em quantidades reduzidas no decorrer de longos intervalos cronológicos, de modo que não se torna possível garantir a relação causal no caso de ocorrência do agravo. Isto é especialmente relevante em exposições ocupacionais, nas quais não se chega a gerar danos imediatos, tais danos só ocorrendo, eventualmente, após muitos anos (Hayes 1991).

Uma das importantes críticas feitas ao enfoque quantitativo do risco consiste no fato de ele instituir uma entidade que possuiria uma 'existência' autônoma, objetivável, independente dos complexos contextos socioculturais em que as pessoas estão. Em outras palavras, o risco adquire um estatuto ontológico, que de certa forma acompanha àquele produzido pelo discurso biomédico para as doenças, mas possuidor de características próprias, ou seja, de atributos de virtualidade 'fantasmáticos', pois a 'existência' dos riscos pode ser invisível, uma vez que nem sempre é perceptível por seus sinais/sintomas - objetos dos tradicionais instrumentos da semiologia médica. Muitas vezes, são necessários sofisticados exames laboratoriais para 'localizar' este arisco ser, capaz de se desenvolver de modo silente e traiçoeiro e tornar-se presente de modo ameaçador.

Se, por um lado, a retórica do risco pode servir de veículo para reforçar conteúdos morais e conservadores (Lupton 1993), por outro, ela redimensiona o papel da configuração espaço-temporal na compreensão do adoecer: 1) a biomedicina incorpora como tarefa sua a localização e identificação nos sadios de seus possíveis riscos, oriundos de modalidades de exposição ambiental e/ou de suscetibilidades biológicas, mediante técnicas diagnósticas cada vez mais refinadas; 2) surge uma infindável rede de riscos em que comportamentos, sinais, sintomas e doenças podem confluir para se tornarem fatores de risco para outras afecções (p. ex. hipertensão arterial como risco para doenças cardíacas); 3) o eixo temporal assume mais importância nos modelos explicativos dos processos de adoecer (Armstrong 1995).

Vemos, então, surgir no discurso e na intervenção biomédica uma nova condição medicalizável: o estado de saúde sob risco (Kenen 1996), que traz importantes implicações: a) como substrato gerador de preceitos comportamentais voltados para a promoção e a prevenção à saúde, em última análise, base do projeto de estender a longevidade humana ao máximo possível; b) no estabelecimento de laços com a produção tecnológica biomédica; c) na ampliação das tarefas da clínica médica, em outros termos, o aparecimento de uma vigilância médica, como sugere Armstrong (1995); d) na criação de demanda por novos produtos, serviços e especialistas voltados à prevenção dos múltiplos riscos; e) no reforço do poder e prestígio dos profissionais responsáveis por atividades dirigidas às novas técnicas e programas de controle ou à pesquisa de fatores de risco (Kenen 1996).

Há ainda situações particulares em que conhecimentos aparentemente estabelecidos em relação a consagrados fatores de risco tornam-se instáveis. Recentemente a associação entre a ingestão de cloreto de sódio e a patogênese ou agravamento da hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi posta em xeque. Investigações recentes baseadas em estudos metanalíticos mostraram que a influência da dieta em termos globais parece ser mais importante do que o uso sem controle per se de sal na alimentação. Há robustas indicações de que o foco dos cuidados ao tratamento e prevenção da HAS deva ser a ingesta adequada de sais minerais (especialmente, de cálcio, via laticínios, frutas e verduras), mais do que a restrição de sal (McCarron 1998). Outra controvérsia em relação a uma 'verdade epidemiológica' consagrada se localiza na recente discussão no que diz respeito ao questionável papel per se das gorduras (saturadas e poliinsaturadas) na patogênese das doenças cardiovasculares (Ravnskov 1998).

Estas situações podem refletir uma abordagem de complexos fenômenos interativos (biológicos, psicológicos e sociais) por meio de técnicas lineares para a estimação do risco insuficientes para abranger a alta complexidade dos fenômenos relativos ao humano. Um dos encaminhamentos decorrentes da aceitação desta constatação é o desenvolvimento de procedimentos não lineares para a modelagem matemática de sistemas dinâmicos (Philippe & Mansi 1998). Nesta ótica, é preciso ter em mente que a rigor tais modelos são estatísticos. Os procedimentos consistem basicamente em representações abstratas constituídas por elementos com significados e interdependências no interior de estados de flutuação e variabilidade. Sua função primordial é a de estabelecer ordenações para interpretar as relações entre objetos que foram matematizados (Lima 1995). Ainda não se conseguiu modelar satisfatoriamente o comportamento dos indivíduos, a relação entre a freqüência de uma ameaça à saúde e a respectiva percepção, a dinâmica das decisões institucionais (conforme as relações de poder envolvidas) e as intermediações que interferem nos processos de produção de conhecimento (Levins 1994).

Paralelamente às avaliações e mensurações quantitativas de risco, há diversas linhas de pesquisa que analisam as repercussões psicológicas e sociais do discurso e da percepção do risco. Gabe (1995) realizou uma detalhada descrição deste panorama disciplinar, que servirá de eixo para nossa breve aproximação.

Sob o ponto de vista psicológico, há estudos de percepção leiga que se caracterizam por uma proposta metodológica quantitativa similar àquelas empregadas pelas disciplinas 'riscológicas'. Trabalhos do final dos anos 1960 e início dos anos 1970 se basearam em modelos behavionstas para estudar (e medir) níveis aceitáveis de risco a partir dos comportamentos sociais existentes, que definiriam as escolhas das pessoas diante de benefícios e riscos 'involuntários', provenientes de avanços tecnológicos e seus eventuais acidentes (hazards), em comparação com benefícios e riscos 'voluntários' (como fumar ou dirigir em alta velocidade).

No final dos anos 1970, a hegemonia do behaviorismo foi abalada pelos marcos referenciais da psicologia cognitivista. Seus representantes desenvolveram múltiplos instrumentos de pesquisa, que incluem escalas psicométricas e questionários para identificar os critérios pelos quais as pessoas avaliavam determinados perigos em comparação com o julgamentos dos experts. Estudos canadenses e suecos descreveram diferenças na avaliação leiga de possíveis danos oriundos de usinas nucleares, uso de pesticidas, conservantes alimentares, tabagismo, ou seja, percepções de alto risco e baixo benefício, ao passo que diagnósticos por raios X , medicamentos e vacinas são encaradas como de baixo risco e alto benefício (Gabe 1995).

Outras correntes de investigação, em vez de enfocarem atributos específicos dos riscos, procuram destacar o papel do indivíduo como sede da conduta. Assim, os comportamentos das pessoas são vistos em relação aos modos como sistemas de crenças e valores influenciam as respectivas percepções de risco. Um dos exemplos desta vertente é constituído pelo 'Modelo das Crenças em Saúde' (MCS). Sob esta ótica, há fatores que predizem comportamentos, que podem ser agrupados em quatro categorias: a) suscetibilidade percebida (percepções de ameaças à saúde); b) severidade percebida (avaliações pessoais da gravidade de tais ameaças); c) benefícios percebidos (avaliações pessoais quanto à factibilidade e efetividade das recomendações para lidar com a ameaça); d) barreiras percebidas (avaliações pessoais dos obstáculos relativos às ações de saúde). O MCS postula que os indivíduos adotarão medidas preventivas conforme a percepção de severidade e suscetibilidade se os benefícios do novo comportamento superarem as barreiras (Janz & Becker 1984).

Para as ciências sociais ligadas à saúde, o risco pode ser mais bem entendido como um constructo instituído histórica e culturalmente. A antropóloga Mary Douglas (1986,1992) é considerada uma das mais produtivas pensadoras sobre tal temática. Seus estudos procuraram apontar razões pelas quais diferentes culturas selecionam e dirigem sua atenção em riscos específicos e então proscrevem determinadas práticas como parte integrante de seus sistemas de valores e crenças. Nesta perspectiva, parece que em geral os grupos humanos desenvolvem estratégias de preservação de seus elementos identitários (contidos em seus, modos de viver), e tendem a culpar o 'estranho/estrangeiro' como responsável extrínseco pelos 'riscos'/'males' que afligem a 'harmonia' de suas respectivas organizações societárias. Isto se evidencia nas doutrinas e nas ações de movimentos extremistas, passados ou atuais. As análises sob a ótica da sociologia da saúde procuraram abordar o problema a partir de dois níveis:

1) específico: referente à dimensão individualizada das pessoas em termos da interpretação dos significados do risco e dos modos como isto interfere nas práticas em seus cotidianos. Podem assumir a forma de estudos: a) sobre percepções e comportamentos de risco, por exemplo, a pesquisa sobre a construção leiga do risco genético de Distrona Muscular de Duchenne em mulheres com casos da doença na família. Os resultados indicaram que as cifras de risco genético apresentadas são retraduzidas em termos das experiências relevantes da existência das pessoas envolvidas; como o desejo de ter filhos, a relação conjugal estável (Parsons & Atkinson 1992); b) sobre as relações entre conhecimento leigo e experto, por exemplo, a investigação sobre grupos populacionais que constróem uma epidemiologia leiga a respeito dos riscos de doença cardiovascular, mesclando informações originárias de achados médicoepidemiológicos com elaborações do dito senso comum, incluindo, às vezes, elementos fatalistas de caráter divino (Davison et al 1991)

2) geral: relacionado ao papel das estruturas e instituições sociais na configuração do risco, em especial, o papel dos mass media nesta divulgação. Estes trabalhos estão principalmente dirigidos à área do HIV/AIDS. Também há nos países ditos centrais a denominada epidemiologia popular, que consiste em movimentos liderados por ativistas sociais diante de ameaças ambientais e/ou ocupacionais por resíduos tóxicos oriundos de processos industriais mal controlados, na ausência de resposta efetiva e ágil por parte das instâncias governamentais administrativas ou acadêmicas (Brown 1995).

Vale a pena determo-nos neste tópico. Ele pode ser ilustrado no episódio conhecido como Love Canal, quando toneladas de resíduos potencialmente tóxicos foram despejadas próximo a uma

grande comunidade7. Quando detectada a poluição, três posições foram identificadas:

1) a dos epidemiologistas (representantes da Saúde Pública) que puseram em ação os habituais protocolos da disciplina para identificar os possíveis danos diante das exposições: a) estimar casos esperados de agravos em uma população adequadamente comparável; b) contar casos ocorridos no local em questão; c) comparar a e b, usando testes estatísticos para evitar situações determinadas pela casualidade; d) controlar vieses e confounding e a precisão das observações (validade, confiabilidade).

2) residentes sem disponibilidade para uma eventual mudança do local negaram a existência de perigos. 3) residentes com crianças pequenas ficaram temerosos e tendiam a atribuir quaisquer intercorrências ocorridas à poluição (Vineis 1995).

Dito de outro modo, as percepções de risco são distintas conforme aspectos socioculturais que incluem idade, gênero, renda, grupo social, ocupação, interesses, valores, conseqüências pessoais etc. Ε isto não pode ser negligenciado pelas autoridades sanitárias em suas intervenções epidemiológicas em saúde ambiental, cujas ações, muitas vezes, tardam em ocorrer, pois em geral a atenção dos epidemiologistas está dirigida mais para o valor de significação das estatísticas, o que eventualmente pode comprometer o Valor de significação em termos de saúde pública', indicada por taxas de morbidade importantes nos locais poluídos, independentemente de serem 'esperadas' ou não (Brown 1995), ou pela impossibilidade de garantir a não ocorrência de eventos cuja latência é prolongada.

 

A 'molecularização' dos riscos

Com o avanço das técnicas da biologia molecular, em geral, e das manipulações genéticas, em particular, o campo dos conhecimentos em saúde tem passado por profundas transformações. Chega-se a postular, inclusive, a emergência de uma 'nova genética', definida como "um corpo de conhecimentos e procedimentos baseados na tecnologia do ADN recombinante, que cria informação sobre os genes que os indivíduos e as famílias portam" (Richards 1993:567). Por outro lado, expande-se o conhecimento sobre as próprias doenças genéticas. Ε possível, mediante o uso de marcadores específicos, a testagem preditiva para determinar os portadores de gens defeituosos, tanto dominantes como recessivos, responsáveis por tais doenças, e também por enfermidades crônico-degenerativas, como alguns tipos de câncer. Além disto, já se começa a cogitar na possibilidade de, mediante terapêuticas das células da linha germinal [germ-line therapy), aplicarem-se vacinações genéticas nas futuras crianças para evitar enfermidades crônicas não transmissíveis, como o câncer, as doenças coronarianas e assim por diante (Tannsjö 1993).

No quadro acima referido, têm recebido destaque dos mass media os avanços da genética molecular (mendeliana) na detecção de doenças, em especial, moléstias cardiovasculares e neoplasias. Neste sentido, em todas estas circunstâncias, destaca-se o conceito de risco. Assim, há doenças cujas determinações, sejam genéticas,

sejam epigenéticas8, são bem demarcadas. Nestes casos, o modelo de risco desenvolvido pela epidemiologia moderna alcança um alto grau de eficácia: o fato de determinados indivíduos portarem determinados genes ou de os receberem do pai ou da mãe delimita com precisão satisfatória a probabilidade de desenvolverem tal ou qual enfermidade, isto é, há condições de fechamento do sistema em jogo que permitem a aplicação bem sucedida do referido modelo.

Em outros termos, como foi mencionado anteriormente, para haver 'regularidade dos efeitos empíricos', é preciso que sejam satisfeitas duas condições: a) para os mecanismos funcionarem de modo estável, não devem ocorrer alterações qualitativas no objeto supostamente detentor de ação causai; b) para os resultados possuírem consistência, é preciso que haja regularidade na relação entre o objeto e as condições externas que porventura tenham o poder de interferir nos mecanismos de ação (Santos 1989).

Existem outras doenças cujas configurações genéticas em termos moleculares não admitem uma clara identificação, por exemplo, o caso das desordens poligênicas (resultantes de mutações em quaisquer genes diferentes), ou aquelas em que as interações sociais e ambientais tenham peso. Aqui, as relações de risco podem não ser percebidas com os mesmos graus satisfatórios de precisão. Ainda assim, tem havido grande produção de trabalhos que procuram estabelecer relações entre exposiçõesagravos, independentemente das contingências de fechamento (e previsibilidade) dos fenômenos.

Contudo a importância dos avanços das técnicas da biologia molecular na apreensão dos elementos genéticos, na etiopatogenia de muitas enfermidades e distúrbios é indiscutível. No caso do câncer de o vário ou de mama, estudos mostram que cerca de 80 % das mulheres portadoras de genes específicos desenvolverão a neoplasia, porém somente de 3 a 5 % dos casos de câncer de mama ou ovário são de portadoras dos genes supostamente responsáveis pela doença (Richards 1993).

Externamente à produção científica das afirmações de risco baseadas na genética mendeliana humana, é importante, como já mencionado, levar em conta as percepções sociais relativas à idéia de hereditarie¬ dade e como esta pode ser responsabilizada pela gênese e desencadeamento de um grande número de condições e agravos à saúde. A importância deste aspecto se deve ao fato de ela estar relacionada a padrões de conduta que conduzem a situações tanto de exposição como de proteção.

Como ilustração originária do senso comum, é relativamente freqüente escutarmos (ou, até, falar-se...) das características físicas, conforme 'puxam' traços de progenitores ou outros parentes consangüíneos, em uma conotação hereditária procedente (dadas as evidências fenotípicas). Isto já não é tão evidente no caso das idiossincrasias psíquicas e comportamentais das pessoas. Apesar de serem, conforme as contingências, atribuídas 'hereditariamente' a determinado 'ramo' da família ao qual se alega, digamos, menos 'qualidade genética'...

Encontra-se bastante difundida a idéia de propensão (proneness), aparentemente com mais aceitação pública do que a noção de risco produzida pelos discursos científicos (Davison et al. 1991). Trata-se de uma retórica acerca dos padrões de adoecimento e de longevidade considerados hereditários no interior das famílias. Assim, não é incomum encontrarmos enunciações de supostas tendências dos indivíduos adoecerem (e, até, morrerem) de enfermidades que acometeram seus pais e avós etc. Como se houvesse, nestes casos, uma potencial determinação de caráter fatalista, definida a partir de ramos precedentes das respectivas árvores genealógicas.

A partir da possibilidade de acesso ao genoma humano propiciada pela genética molecular, é ser possível que o modelo do risco conflua e se sobreponha ao discurso da propensão hereditária e, com isto, adquira um estatuto mais vigoroso e, portanto, mais efetivo para sua aceitação pelo público. É importante, assim, levar em conta o surgimento de um novo discurso higienista baseado nos avanços da genética molecular. As repercussões desta possível potenciação da retórica do risco não são negligenciáveis e podem ser observadas, por exemplo, nas conseqüências sociais de caráter preconceituoso decorrente de uma mera possibilidade mais alta (alto risco) de soropositividade ao vírus HIV em indivíduos com trejeitos considerados efeminados. No caso dos exames do genoma, aspectos discriminatórios podem se ampliar ante a ratificação proveniente de 'evidências genômicas' da condição de 'portador', baseada em indicações de suscetibilidade genética a uma série de afecções...

Talvez com a 'molecularização' da epidemiologia (especialmente, em sua vertente genética), os estudos possam lidar melhor com as limitações do modelo da caixa preta. Espera-se que o uso de marcadores biológicos na pesquisa epidemiológica torne possível controlar fatores de instabilidade do dispositivo de investigação. Deste modo, se conseguiria: 1) delimitar um gradiente de eventos entre exposição e doença; 2) identificar exposições e doses relativas a quantidades menores de agentes supostamente causais; 3) reduzir os erros de classificação das variáveis estudadas; 4) indicar possíveis mecanismos de relacionamento entre exposição e doença; 5) avaliar com mais precisão a variabilidade e modificação de efeito; 6) refinar a determinação de risco individual e grupai (Schulte & Perera 1993).

Diante das apregoadas perspectivas de entreabrir-se a caixa preta, as incertezas das avaliações do risco serão diminuídas em função da ampliação de seu poder preditivo? Em algumas circunstâncias, a resposta é afirmativa (casos de detecção de desordens recessivas monogênicas em fetos ou screening de portadores de genes para doenças genéticas específicas), porém na maioria dos casos parece que temos de levar em conta o que Davison e outros (1994) afirmam: "a identificação das bases genéticas para um risco elevado é simplesmente um caso especial dentro do campo geral do screening para o risco, mas isto pode não ser evidente para o público leigo, nem para muitos geneticistas" (Davison et al. 1994:344). Especialmente, se considerarmos os elementos de imprecisão provenientes das contingências de lidarmos com: distúrbios poligênicos, a expressão variável do material genético, a imprevisibilidade da relação genes-ambiente, as imprecisões ainda presentes na testagem genética mediante marcadores de ADN (apesar da precisão das técnicas ser alta, volta-se à probabilidade para enunciá-la), os aspectos de validade e controle de qualidade em testagem populacional e a variabilidade nas respostas de indivíduos suscetíveis diante da positividade do teste (idem).

Vale ressaltar que os conhecimentos sobre o ADN têm gerado duas representações metaforizadas a respeito de seu papel. Uma delas, ainda predominante, é a idéia de que seja um 'programa' determinista clássico, como o de computadores, cujo conteúdo define um desenrolar específico de eventos, estipulado como uma

receita9 seqüencial de estrutura binária. No entanto, como aponta Atlan (1994), nem todas as seqüências binárias são programas de computador. Caso não sejam aleatórias, é mais realista introduzir outra leitura complementar: a de constituírem 'dados' existentes, disponíveis, a serem utilizados, mas sem a noção de determinismo fechado, veiculada pela metáfora programática. Tais dados são vistos como elementos tratados em um processo dinâmico comparável ao das máquinas de inteligência artificial, capazes de adaptação, aprendizagem não programada e, em geral, de auto-organização estrutural e funcional (Atlan 1994).

Independente disto, o efeito social das definições de risco (mesmo genético) ainda não tem dependido de sua validade científica ou das metáforas instituintes da representação do ADN. Alguns estudos mostram resultados reveladores neste sentido. Por exemplo, a pesquisa no País de Gales acerca da percepção leiga do risco genético para mulheres, citada anteriormente; na eventualidade de se tornarem mães de crianças femininas, veiculadoras do gene defeituoso, ou masculinas, afetadas por uma doença degenerativa ligada ao cromossoma X , a distrofia muscular de Duchenne. Ε possível, mediante a história familiar, o teste de creatinoquinase e estudos de ADN, chegar a estimativas (percentuais) de risco genético bastante acuradas.

Os resultados mostraram que, apesar do 'nível cultural' da população inglesa, há a tendência de os pacientes simplificarem os valores que lhes são transmitidos pelos geneticistas. Por exemplo: as estimativas transmitidas pelos geneticistas tornam-se '50%/50%' ou risco 'alto'/'baixo'. Por outro lado, houve evidências de que grande quantidade de informação se perdeu no processo de tradução. Na realidade, os riscos genéticos e suas ameaças potenciais à saúde destas mulheres foram expressos em termos de riscos reprodutivos. Para elas, o que realmente importava era a capacidade de gerar bebês sadios (Parsons & Atkinson 1992).

Outro estudo mostra como o conhecimento científico do risco e da doença não foi suficiente para encorajar o screening em funcionários de um departamento de genética molecular em um hospital londrino. Somente 20% do staff foi voluntário para a testagem oferecida para a condição de portadores de genes para fibrose cística (Richards 1993).

Em outras palavras, para decisões a respeito de tópicos de tanta importância, as informações devem ser transformadas em medidas existen¬ cialmente significativas, ou seja, apesar de todo o presumível rigor e potência do modelo de risco (mesmo genético), é preciso que ele tenha significação e importância para a vida das pessoas. De outra forma, ele tende a ser ineficaz para as finalidades sociais a que se destina; é evidente a ocorrência de descompassos entre as prescrições técnicas baseadas no discurso riscológico e as suas correspondentes traduções no universo das representações (e valores) das pessoas.

Porém, diante da magnitude do discurso do risco, acoplado aos avanços da genética molecular, é essencial abordar aspectos da testagem preditiva, tais como: a) decidir a respeito dos testes que devem ser permitidos, oferecidos, estimulados ou requeridos; b) estudar a interface experts (geneticistas) e comunicação social de achados científicos; c) investigar as repercussões psicológicas tanto individuais como sociais envolvidas na testagem e considerar os resultados falsos e seus efeitos; em especial, os decorrentes do conhecimento dos respectivos riscos genéticos na evolução de agravos à saúde dos indivíduos portadores (os "riscos dos riscos"); d) pesquisar os efeitos empregatícios, securitários e nas relações interpessoais (Davison et al. 1994).

Em suma, como sugere Atlan (1994), os julgamentos devem ser feitos caso a caso, conforme as circunstâncias e os interesses envolvidos e incluindo aspectos como o tipo da doença, sua evolução, gravidade, incidência e o caráter genético recessivo/dominante.

 

Risco e comunicação de massa

Como já foi sugerido, os mass media encontraram nesta área um excelente filão. Vale salientar aqui o atual alcance do chamado jornalismo científico, suas estratégias persuasivas e seus apelos populares. Um dos recentes exemplos, relevante para o nosso tema, pode ser visto na reportagem de capa da Revista VEJA, um conhecido semanário brasileiro de informação de elevada circulação, que estampou como chamada: "A saúde como herança. A genética descobre como prevenir doenças através do estudo dos problemas médicos de parentes".

Nesta reportagem, intitulada "As pistas no álbum de família", são mostradas situações de risco em que se aventa a indicação de procedimentos preventivos, eventualmente radicais, diante de histórias familiares de vários tipos de câncer, diabete, doença coronariana, glaucoma, por um lado, e doenças genéticas 'puras': fibrose cística, hipercolesterolemia familiar, hemofilia, distrofia muscular de Duchenne, por outro (Alcântara 1995). Neste caso, a matéria de modo geral se apresenta correta em termos de orientação à saúde, chegando inclusive a indicar que a "árvore genealógica [...] revela probabilidades, mas não produz diagnósticos [...]" (ibid.:90).

Não consegue, todavia, evitar (será possível?) o uso metafórico ao mencionar que "a presença de um gene ruim na família significa apenas que há uma chance de alguém o ter herdado" (idem, grifo nosso). Em outras palavras, o gene se "torna" uma entidade antropomórfica, e assim há genes 'egoístas', 'homossexuais', 'hedonistas', 'criminosos', 'da genialidade', 'da depressão', 'da poupança', 'do pecado', 'da adição' etc. (Nelkin 1994).

Há indícios de o aspecto mais atraente da informação para a imprensa ser a promessa de previsibilidade carreada por uma representação positivista da ciência. No caso das predisposições genéticas (que envolvem 'genes ruins'), há idéias implícitas de medição, classificação e controle e, consequentemente, a possibilidade de ações preventivas contra os 'males', inclusive aqueles que surgem sob a forma de comportamentos desviantes, evitando-se assim imprecisões e ambigüidades das explicações de cunho social e/ou ambiental. Ao mesmo tempo, os mass media acabam por exercer uma pedagogia ao repetirem narrativas e imagens que instituem juízos e modos de reagir diante de dilemas morais gerados pela sociedade contemporânea (Nelkin 1994). Os jornalistas, quer queiram ou não, desempenham o papel de educadores (Atlan 1994) e podem funcionar como fator de influência para a eventual adoção de medidas 'profiláticas'. Se as determinações genômicas são inevitáveis, a sociedade pode não sentir-se responsável pela assistência aos afetados pelas 'malformações' e adotar medidas eugenistas refletindo posições preconceituosas: o chamado especismo (para além do racismo e do sexismo).

A partir deste ponto de vista, é possível, por exemplo, vislumbrar medidas como o aborto, que, a partir de diagnósticos intra-uterinos de 'genes ruins' no ADN, poderiam ser dirigidas para a 'prevenção do homossexualismo', haja visto as repercussões provocadas pela 'descoberta' de um 'gene gay', tal como foi traduzida pela imprensa da Grã-Bretanha a possível ligação entre genética e homoerotismo masculino divulgada pela revista Science (Miller 1995).

Ε indiscutível o alcance e difusão do chamado jornalismo científico nos mass media e portanto é preciso estar atento à relação entre os cientistas da área da saúde e a difusão leiga de seus achados, uma vez que não é inadmissível a geração de uma discrepância ou de conflitos com prejuízo não só para os próprios investigadores e profissionais de saúde, como também, em especial, para o público. Veja-se, por exemplo, as 'epidemias' de determinadas afecções nos serviços médicos no dia seguinte à difusão das mesmas em programas televisivos.

Tais questões vêm se tornando prementes a ponto de ter surgido uma publicação científica dedicada especificamente a esta problemática, a Public understanding of science. Nesta ótica, é relevante, por exemplo, estudar o papel da retórica nos processos da comunicação dita científica (Gross 1994), identificando, por exemplo, metáforas promocionais e seus efeitos (Nelkin 1994).

Independentemente das motivações, não se pode negar o interesse das populações em temas relativos à saúde. Para isto, basta ver o espaço ocupado no jornalismo pelas questões ligadas à saúde e à medicina. No entanto a divulgação pública de resultados de investigações epidemiológicas tem sido foco de celeumas e mútuas imputações de responsabilidade entre a respectiva comunidade acadêmica e os mass media. Epidemiologistas argumentam que jornalistas enfatizam em excesso achados de estudos específicos, sem dimensionar aspectos metodológicos e o contexto da pesquisa. Por sua vez, os representantes da imprensa se justificam comentando o afã de espetacularização de alguns pesquisadores e suas instituições.

Esta polêmica foi apresentada em outra recente edição da Science. Na reportagem, foi posta em destaque a discussão entre epidemiologistas a respeito das limitações de suas abordagens diante da profusão de estudos inconclusivos para o estabelecimento de fatores de risco de diversas doenças a determinadas exposições. Com isto, os comitês editoriais de publicações médicas (como o Lancet e o New England journal of Medicine) têm discutido a criação de critérios que envolvam, além dos aspectos de rigor metodológico, os resultados obtidos - a magnitude do risco relativo encontrado (acima de três ou quatro) - para justificar a publicação do trabalho. Argumenta-se que os problemas de controle de erros sistemáticos (vieses) econfounding são muitas vezes incontornáveis. Mesmo quando não parecem haver falhas a este respeito, os achados devem ser muito significativos para serem divulgados (Taubes 1995).

De qualquer forma, a divulgação de questões de risco envolve relevantes aspectos bioéticos e aponta para a necessidade de bases normativas para tal comunicação. Hoje, já existem tentativas para o estabelecimento de protocolos éticos tanto para a ciência como para os mass media, para a comunicação de riscos (Valenti & Wilkins 1995).

Nossa ênfase aqui incide sobre a importância do estudo de como jornalistas científicos e profissionais de saúde (com ênfase na idéia de risco, genético ou não) constróem categorias e veiculam informações em suas áreas de especialização, de modo a eventualmente colaborarem involuntariamente com desinformações, estímulo a posições preconceituosas e, conforme o caso, a possibilidade de reações alarmistas. Neste sentido, é essencial considerar o contexto sociocultural em que acontecem as relações entre a produção de conhecimentos genéticos, as formas e processos de veiculação e a sua correspondente apropriação por diferentes grupos humanos (MacIntyre 1995).

É inevitável a necessidade de se lidar com as dessemelhanças de linguagem decorrentes destas circunstâncias. Independentemente dos objetos de estudo epidemiológico, é razoável pensar a respeito dos descompassos de linguagem entre os produtores, os veiculadores e os receptores de achados específicos de pesquisas vinculadas à saúde. Esta situação nos leva a ressaltar dois aspectos: as características da linguagem em que o estudo é formulado e o conteúdo da explicação per se. Sem dúvida, as margens de incompreensão não são desprezíveis, se levarmos em conta as brechas entre o léxico e a gramática de pesquisadores e o público leigo (Little 1998).

Estes grupos (e interesses) envolvidos podem se ampliar de modo impressionante se imaginarmos os problemas relativos, por exemplo, à 'questão' dos alimentos manipulados geneticamente. Neste caso, há não só empresários e técnicos das indústrias de biotecnologia de alimentos, interessados em obter retorno para seus investimentos, produtores agrícolas desfavoráveis às inovações, como também médicos que recebem demandas de esclarecimento de seus clientes, bioeticistas que procuram sistematizar supostos prós e contras, com base em posições e/ou princípios prima facie nem sempre suficientes para lidar com a presente ignorância acerca dos efeitos à saúde dos ditos 'alimentos transgênicos', e ainda políticos obrigados a compatibilizar pressões de lobbies da indústria e de seus grupos de sustentação política em meio a eventuais expectativas públicas de definições e profissionais da burocracia governamental da área da saúde que devem propor e decidir políticas de controle e gerenciamento.

Em meio a este turbilhão, há epidemiologistas que pretendem desenvolver estudos sobre possíveis danos à saúde das populações e que buscam financiamento para isto. Como será possível (e em que medida) haver não só entendimento, mas também inteligibilidade entre discursos e linguagens entre as diversas partes com diferentes formações, posições e interesses ante a questão?

 

Tardo-modernidade, estilo de vida e risco

Conceitos como modernidade e pós-modernidade (entre outras variantes) são objeto de múltiplos debates. Não é nosso propósito adentrar em um campo por demais complexo e controverso. Por exemplo, há autores que criticam a própria idéia de modernidade (Latour 1994) e outros que preferem a expressão 'super-modernidade' (Augé 1994), 'modernidade tardia' e 'alta-modernidade' (ou 'tardo-modernidade') (Giddens 1991a e b) para identificar nossos tempos. Em outras palavras, não há consenso entre os autores sobre suas correspondentes interpretações. Usaremos preferencialmente para discutir o risco como um reflexo

desta fase 'tardia' da 'modernidade' 10 em que as correspondentes conseqüências estão se tornando radicalizadas e globalizadas, a expressão de Giddens em função da pertinência de sua posição. É preciso ressaltar, contudo, a arrogância implícita na atual geração que julga viver em uma era 'moderna', 'estágio' culminante de um processo de evolução política, econômica e social.

Visto em termos ambientais ou particularizado na idéia de estilo de vida, o risco é um elemento estreitamente vinculado às sociedades tardomodernas. Isto pode ser percebido nos modos como a construção da idéia de corpo e auto-identidade se dão no interior de uma cultura de risco. A idéia de controle e previsibilidade serve como elemento central para a gestão e domínio da natureza. Portanto, "risco [...] se torna um parâmetro existencial fundamental da vida na tardo-modernidade, estruturando o modo pelo qual experts e leigos organizam seus mundos sociais" (Williams & Calnan 1996:1615), ou seja, a noção se torna crucial "em uma sociedade que se descola do passado, dos modos tradicionais de fazer as coisas e que está se abrindo para um futuro problemático" (Giddens 1991b:111).

Em outras palavras, os modos de viver veiculados pela tardomodernidade provocaram uma descontinuidade abrupta na ordem social, seja como resultante das formas de vinculação societária globalizada, seja como produtora de transformações identitárias que se manifestam em nossas mais íntimas experiências pessoais.

Segundo Giddens, uma das características primordiais da vida nas sociedades tardo-modernas é a reflexividade, isto é, a circunstância de que "as práticas sociais são constantemente examinadas e reformadas à luz de informação renovada sobre estas próprias práticas, alterando assim constitutivamente seu caráter" (Giddens 1991a: 45). Se pensarmos sob a ótica da teoria dos sistemas complexos, os produtos dos processos retroagem sobre os próprios processos, modificando suas características/propriedades/atributos -a chamada sensibilidade às condições iniciais. Um exemplo relativamente corriqueiro: os efeitos da divulgação das pesquisas eleitorais nos próprios resultados da eleição.

Uma teorização pertinente sobre os produtos desta reflexividade foi desenvolvida por Latour (1994). Para ele, há uma proliferação de objetos híbridos, isto é, objetos mistos de natureza e cultura, dispostos em redes em que se atravessam vetores naturais, sociais e discursivos e daí a dificuldade de apreendê-los por meio das disciplinas instituídas e institucionalizadas. Por exemplo, a AIDS envolve vírus e linfócitos, identidades sexuais e respectivas representações discursivas, políticas de prevenção e de tratamento (discutidas em instâncias governamentais e nãogovernamentais), divulgação em mass media e suas repercussões.

Ε importante frisar que tais configurações complexas não são exclusividade da era tardo-moderna, mas adquiriram, neste período, amplitude e profundidade tais, que provocaram grandes transformações socioculturais e psicológicas. Uma delas foi o fato de a razão e a ciência serem subvertidas: o conhecimento deixou de possuir, como ocorria nos tempos pioneiros da razão científica, a vinculação que possuía com os ideais deterministas. Hoje, conhecer já não implica atingir certezas incondicionalmente estáveis e plenamente garantidas em seu estatuto.

Ora, o conceito de risco se inclui nesta perspectiva. Ele não se constitui em afirmações determinísticas, mas em possibilidade. Dito de outro modo, se este tipo de conhecimento probabilístico, por um lado, permite a identificação de potenciais fontes de agravos e a adoção de medidas preventivas e de segurança, por outro, gera uma atmosfera de incerteza e ansiedade causada pela multiplicidade de fatores de risco e pela ampliação da ambigüidade em distinguir-se saúde e doença. Desafortunadamente, nem sempre os fatores de risco são verdadeiros, indiscutíveis. Conforme a situação, eles podem ser falsos, seja em virtude da divulgação precipitada de evidências insuficientes para o estabelecimento de nexos causais, seja por aspectos metodológicos dos dispositivos de pesquisa, ou seja, é impossível garantir o controle de vieses e confounding.

Como indicado, o conceito de risco constitui as bases preditivas e legitimadoras para as medidas de prevenção em saúde. O caso da AIDS serve, mais uma vez, para ilustrar tal aspecto. A sua prevenção pode assumir dois modelos básicos: a) indivíduos portadores como potenciais fontes de contágio, que portanto devem ser vigiados epidemiologicamente e eventualmente apesar de não aparecer explicitamente, terem restringidos o seu acesso a emprego, moradia e circulação; b) busca de mudanças de comportamento através de difusão de informação, educação e aconselhamento. Em outras palavras, as tentativas de intervenção na AIDS servem para enfeixar dilemas e tensões da tardo-modernidade entre os direitos do indivíduo e do Estado; autonomia individual e ordem social; estados e mercados; o nacional, o global e o local; o público e o privado (Scott & Freeman 1995).

Além disto, seguindo Carter (1995), o processo de avaliação de risco para a AIDS exacerbou algumas dicotomias discursivas, que servem para indicar fronteiras e estabelecer limites e territorialidade como tentativa de proteção das ameaças: eu/outro; nós/eles; heterossexual e homossexual; maioria/minoria, ativo/passivo; inocente/culpado; familiar/estranho; virtude/vício; correto/errado; normal/anormal; vida/morte; amor/ sexualidade; científico/não-científico; conhecimento/ignorância; responsabilidade/ irresponsabilidade.

Outro aspecto digno de ênfase na aparente perda do vigor conceituai da noção de risco diz respeito à diminuição da crença na autoridade dos sistemas expert. Apesar de todos os esforços de controle regulador racional, o conhecimento veiculado pelos especialistas não tem se mostrado relevante para as pessoas lidarem com as questões do mundo da vida. Se, por um lado, as ciências proporcionaram explicações e tecnologias que eram desconhecidas da humanidade há pouco tempo, por outro, aspectos cruciais da condição e de experiência humana permanecem como problemas. De certo modo, eles adquiriram novas facetas nos tempos atuais, nos quais, as matrizes propiciadoras de estabilidade identitária e apaziguamento se enfraqueceram. A incerteza a nosso respeito, ao que nos cerca e nos aguarda compromete o valor atribuído ao conhecimento científico e a seus representantes (Uexkull 1995).

O gerenciamento dos riscos (quando estes não são encarados em seu aspecto ambiental) muitas vezes é apresentado pelos experts como algo ligado à esfera privada, de responsabilidade dos indivíduos, e posto em termos de escolhas comportamentais, enfeixadas sob a rubrica estilo de vida. As propostas educacionais visam atingir mudanças nesta dimensão.

A partir de tal ótica, interessam, no interior do dito estilo de vida de cada um, aquelas 'escolhas' e comportamentos com repercussões nos respectivos padrões de adoecimento das pessoas, ou seja, no campo da cultura de consumo contemporânea, os aspectos perniciosos decorrentes de elementos que conotam "individualidade, auto-expressão e uma consciência de si estilizada. O corpo, as roupas, os entretenimentos de lazer, as preferências de comida e bebida, a casa, o carro, a opção de férias etc." (Featherstone 1995:119).

Levando tal raciocínio adiante, deparamo-nos com uma idéia paradoxal: se são atribuídas às pessoas suas escolhas de estilo de vida (dentro, é claro, de suas margens de aquisição/acesso), incluídos no 'pacote' estão fatores e elementos considerados responsáveis por possibilidades de ocorrências danosas à saúde. Então, não é absurdo supor este subconjunto como o estilo de risco, como se, de alguma forma, as pessoas também 'escolhessem' exposições a riscos como forma de levar suas vidas... No entanto tais opções não devem ser vistas como fruto de disposições intencionais, racionais ou voluntárias. Cada um de nós é a resultante singularizada de complexas configurações bioquímicas, psicológicas, socioculturais, em que o estabelecimento e as tentativas de reordenação da idéia de si-mesmo são frágeis e dependem de contribuições genéticas, construções epigenéticas, biografia pessoal, estrutura psicológica inconsciente, elementos culturais e acasos. Portanto os 'estilos de risco' são, a rigor, aspectos que muitas vezes participam e constituem os modos possíveis com que se lida com o mundo da vida tal como ele se faz presente a cada um de nós. Claro que determinados 'estilos' são perigosos, seja para o próprio indivíduo, seja para os que lhe cercam. Assim, estes demandam intervenções apropriadas. Ε essencial, contudo, não perder de vista a perspectiva descrita, sob o risco (!) de serem adotadas premissas que conduzam a ações insensíveis, culpabilizantes, limitadas e, conforme o caso, de efetividade restrita.

Um breve comentário sobre as origens e o uso atual da categoria 'estilo de vida' registrada nas teorias sociológicas clássicas como componente da estratificação social, dentre elas, a visão de Max Weber ao enfatizar a importância do conceito na evolução e na manutenção de status dos grupos (Backett & Davison 1995). Recentemente, a noção tem sido debatida e polemizada por vários autores. Giddens (1991b), por exemplo, considera-a como um dos aspectos fundamentais da cultura da tardomodernidade, pois proporciona elementos para um senso de unidade e segurança existencial em um mundo incerto e ameaçador, dependendo, todavia, das possibilidades de acesso e de aquisição (Giddens 1991b).

Featherstone (1995), por sua vez, considera que a noção está na moda e pretende desenvolver uma abordagem que vá além da perspectiva de estilo de vida equivaler basicamente ao padrão de consumo manipulado pela chamada cultura de massa ou então que consista em uma categoria bem demarcada, com um domínio autônomo, além dos efeitos manipulativos. Neste caso, o conceito de habitus de Bourdieu (1989) permite um entendimento mais acurado, pois descreve as disposições determinantes dos gostos que definem cada grupo social. Ele inclui elementos inconscientes, padrões classificatórios, predileções (explícitas ou não) relativas à idéia que o indivíduo faz de seus gostos e escolhas estéticas - arte, comida, bebida, indumentária, entretenimento etc. - e de sua validade e valorização social. Mais ainda: está encarnado na própria apresentação corporal de si-mesmo: forma e relação com o próprio corpo, fisionomia, postura, linguajar, padrões discursivos, modos de gesticular, andar, sentar, comer, beber etc.

Em determinados segmentos sociais favorecidos em termos sócioeconômicos, o estilo de vida se dirige ao corpo como um bem, cuja aparência de vigor físico e juventude deve ser mantida. A idéia de boas condições de saúde se funde à de atratividade sexual, conjugação que gera e realimenta uma grande estrutura industrial e comercial voltadas para o mercado de cosméticos, vestuário, esporte, lazer, alimentação etc. Como diz Lupton: "[a] mensagem primordial disseminada por esta indústria é que à medida que a mercadoria é adquirida e usada, o corpo em si passa a ser uma mercadoria tentadora no mercado da atração sexual [...]. A aparência do corpo se tornou central às noções de autoidentidade" (Lupton, 1994:37; cf. capítulo quatro).

Uma crítica comum ao conceito 'estilo de vida' é referente a seu emprego em contextos de miséria e a sua aplicação em grupos sociais em que as margens de escolha praticamente inexistem. Muitas pessoas não elegem 'estilos' para levar suas vidas, pois para elas não há opções disponíveis. Na verdade, nestas circunstâncias, o que há são estratégias de sobrevivência.

No campo da saúde, a categoria é muito usada nos terrenos da promoção, da prevenção e da pesquisa comportamental em saúde. Apesar da grande produção teórica e empírica nos anos 1980, o conceito ainda carece de clareza e precisão (Backett & Davison 1995). A referência a comportamentos que representam fatores de risco no nível individual e medidas de promoção e prevenção em termos populacionais é insuficiente para representar satisfatoriamente as determinações e intermediações envolvidas. Quem são aqueles que assim agem? Quais são suas motivações e as relações aos contextos socioculturais? E, mais importante ainda, por que estas assumem determinadas modalizações?

Quando muito, conhece-se o como... Sabe-se que a pesquisa epidemiológica dos hábitos comportamentais costuma estudar determinadas condutas que aparecem estatisticamente associadas a configurações de morbi-mortalidade. Alguns trabalhos recentes criticam as limitações encontradas nos modelos usuais de pesquisa nesta área, entretanto apon¬ tarn que, para abordar aspectos comportamentais, seriam necessários conceitos e técnicas estatísticas que levassem em conta que a "pesquisa do estilo de vida precisa enfocar a complexidade inerente aos modos de viver". Assim, "novos enfoques [...] podem integrar conhecimentos e habilidades epidemiológicos e das ciências sociais com o fim de estudar padrões de comportamento nos contextos nos quais ocorrem [...] para o propósito de estudar interações entre influências sociais e comportamentais" (Dean et al. 1995:846). Para tais autores, os métodos analíticos seriam constituídos pelos modelos de interação gráfica, subtipo dos modelos log-lineares.

A despeito da pertinência da crítica e das preocupações conceituais destes autores, suas proposições metodológicas ainda denotam a 'concretude' mensurável da categoria comportamento e, por extensão, dos estilos de vida, que poderiam ser 'mais bem' apreendidos por meio do refinamento e da adequação das técnicas de pesquisa. Isto se evidencia na afirmação de que " [comportamentos] interagem com influências biológicas, psicológicas e sociais para modelar tanto a saúde como a longevidade [...]" (idem, grifo nosso). Não seria o caso de se pensar que 'comportamentos' são, na verdade, resultantes dinâmicas e complexas de tais influências? Em outras palavras, de modo similar ao que ocorre com 'risco', há aqui a reificação da categoria 'estilo de vida', fato que evidencia a necessidade de os aparatos mensurativos pressuporem a 'existência' concretizada de seus objetos para viabilizarem as respectivas abordagens.

No próprio âmbito das intervenções preventivas de difusão da AIDS surgiu uma tentativa de "desnegativizar" o estatuto comportamental que a idéia de risco veicula. A partir dos trabalhos de Jonathan Mann e colaboradores (1993), vem ocorrendo a ressignificação de um termo muito usado na saúde pública brasileira nos anos 1980 como critério de estabelecimento de prioridades para enfrentar

quadros de morbidade: a 'vulnerabilidade' 11 (do dano), referida à disponibilidade de condições e recursos preventivos e terapêuticos para combater uma determinada doença.

O conceito de vulnerabilidade 12, agora, passa a designar, em termos gerais, as condições de mais ou menos fragilidade de grupos populacionais, de modo a incluir e enfatizar dimensões sociais políticas e econômicas, para além dos aspectos comportamentais de indivíduos considerados 'soltos' e extrínsecos a seus contextos societários. Esta perspectiva permite avaliar com mais pertinência a difusão da pandemia e suas correspondentes estratégias preventivas. Uma mescla de fatores interligados, de graus diferenciados e pertencentes a níveis hierárquicos distintos podem então contribuir para a redução ou para a elevação do risco. O conceito de vulnerabilidade ressalta componentes sóciopolíticos vinculados à pandemia e aparentemente procura levar em conta a dimensão 'híbrida' da AIDS.

Sem dúvida a noção de vulnerabilidade não só traz evidentes avanços em relação às idéias de 'fator'/'grupo'/'comportamento' de risco veiculadas pela epidemiologia no interior do campo da saúde coletiva, como também amplia a discussão para outros domínios que incluem as ciências humanas e sociais (Ayres et al. 1999); no entanto são inegáveis os problemas teóricos e metodológicos envolvidos na modelização (ver capítulo 3) rumo à construção de índices integrados de 'vulnerabilidade social' que vinculem componentes individuais (cognitivos, comportamentais, sociais) e coletivos (programas nacionais de combate à AIDS é grau de desenvolvimento sócioeconômico). Os aspectos 'cognitivos' incluem a 'consciência do risco' das formas de infectar-se pelo HIV. Ora, muitas vezes, o acesso à informação não conduz a comportamentos preventivos consistentes (Castiel 1996a).

Ademais, ao se examinar o mapa-múndi elaborado por Mann e colaboradores (1993:299) indicando os níveis de vulnerabilidade das nações (altos, médios e baixos), percebe-se a nítida equivalência com os correspondentes indicadores sócioeconômicos. Cabe, então, indagar se é de fato necessário construir índices de 'vulnerabilidade nacional' para chegar a conclusões que dados sócioeconômicos poderiam propiciar.

De qualquer modo, a noção de risco permanece vigorosa na definição da vulnerabilidade, pois os riscos parecem pairar sobre as cabeças e (corpos) dos grupos vulneráveis em um mimetismo de relação do tipo 'dose-resposta': há situações (como na AIDS) em que condições precárias em termos sócioeconômicos estão inevitavelmente ligadas a grandes dificuldades para a redução dos riscos, elevando de maneira inexorável a 'vulnerabilidade social' de determinados grupos em detrimento de outros.

A meu ver, para se dimensionar o alcance da noção de vulnerabilidade, esta deve ser testada em termos mais amplos. Obviamente, não se é vulnerável apenas em relação à AIDS. Ε cabível especular se há conjuntos nosográficos com padrões específicos de vulnerabilidade? Como ilus¬ tração, consideremos afecções crônico-degenerativas de etiologia multifária, por exemplo, as doenças cardiovasculares. Neste caso, podemos perceber como o ponto de partida são os conhecimentos de risco disponíveis para construir estratégias preventivas, mesmo se há a procura de levar em conta aspectos sócioeconômicos, políticos e culturais. Possivelmente, será necessário partir de aspectos que incluem componentes genéticos, altos níveis de colesterol sangüíneo, tabagismo, hipertensão arterial e, em particular, a sempre presente e complexa noção de stress, que todos nós apresentamos em múltiplas circunstâncias, incluindo tanto os desgastes cotidianos como as perdas pessoais no decorrer da vida. Desta forma, no caso do stress, cada um apresentará condições de vulnerabilidade individual distintas, resultante que inclui condições particulares e singulares de enfrentamento de que cada um dispõe em relação às variadas fontes 'estressógenas'.

Se fosse possível elaborar o mapa-múndi da vulnerabilidade nacional à doença coronariana, este decerto não assumiria o mesmo padrão correspondente aos níveis sócioeconômicos de outros países, tais como aqueles observados para a AIDS. Pode-se supor que nem as decorrências polí¬ tico-institucionais seriam as mesmas... Enfim, apesar das perceptíveis vantagens em relação ao risco e seus derivativos no caso da AIDS, o constructo 'vulnerabilidade' ainda parece apresentar insuficiências que se manifestam especialmente nas afecções crônico-degenerativas, justamente onde mais prolifera o vigor do discurso epidemiolégico dos fatores de risco.

 

Viver e a relatividade do risco...

Pode-se propor a seguinte comparação: as epidemias de peste ou outras moléstias contagiosas e respectivas construções psicológicas e sociais (CP/S), tal como se manifestavam antigamente, foram substituídas predominantemente não só por enfermidades crônico-degenerativas, doenças infecciosas ditas emergentes (ou re-emergentes) e eventos ligados à violência contemporânea (e suas CP/S), como também pela 'pandemia' das idéias obsessivas referentes aos riscos da ocorrência destes agravos. Será que este quadro de fato reflete a ampliação do conhecimento sobre os perigos da vida contemporânea (que também teriam, por sua vez, se ampliado)? Ou constitui-se em um artefato simbólico produzido pela construção social da tardo-modernidade: uma cultura de(o) risco, ou ainda ambos, simultaneamente? Em outras palavras, quanto há de medo (justificado) e de paranóia (injustificada) em nossas percepções?

É difícil dizer com certeza. Seja como for, viver hoje em dia implica assumir (voluntariamente ou não) modos e/ou padrões de exposição a determinados riscos, individualizados ou coletivos, escolhidos ou não, assim como concomitantes estratégias psicológicas para lidar com tal quadro. Estas últimas, a partir de Giddens (1991a), ao enfocarem a realidade do capitalismo avançado e dos riscos globalizados, podem se configurar em quatro modalidades essenciais:

a) aceitação pragmática: no sentido de sobreviver, ou mesmo, de resignar-se, concentrando-se no movimento do cotidiano. Neste caso, parte-se do pressuposto de não se ter controle algum sobre os determinantes da qualidade de nossas vidas; neste sentido, o que resta é dedicar-se à esfera das dimensões básicas de administração do dia/dia. O linguajar popular dispõe de expressões ilustrativas a este respeito: 'ir levando', 'empurrar com a barriga', 'deixar como está para ver como é que fica' etc. Pode haver uma dimensão de entorpecimento, capaz de camuflar um profundo descontentamento ou então a esperança de que 'dias melhores virão'...

b) otimismo sustentado: consiste na crença no primado da razão e do poder da ciência em resolver os problemas humanos (inclusive aqueles criados pela própria tecnociência). Esta é a ótica dos experts, que acreditam que a tecnologia, apesar de seus "efeitos colaterais", existe para melhorar a vida humana (um argumento muito usado: a ampliação, em termos médios, da expectativa de vida). Sob a ótica leiga, implica fé no racionalismo científico como fonte de segurança e sobrevivência, se bem que não custa nada acender uma velinha...

c) pessimismo cínico: trata-se de uma estratégia de distanciamento das fontes de ansiedade através de recursos psicológicos que incluem a ironia, o sarcasmo e o deboche. Pode-se ter uma postura irônica sem necessariamente implicar em pessimismo (não deixa de ser um 'pragmatismo'), e vice-versa: há os pessimistas 'incorrigíveis', que esperam pela 'derrocada' inevitável. Neste caso, adotar comportamentos hedonistas (considerados de risco) pode ser uma forma de encaminhamento. O popular 'dane-se'.

d) engajamento radical: modo de reação ligado ao ativismo político, mediante movimentos populares/sociais, eventualmente ligados a organizações não-governamentais que travam lutas para interferir no impacto de quadros de exposições a riscos (particularmente sob o ponto de vista ambiental). Um exemplo, citado anteriormente, é aquele constituído pela epidemiologia popular.

Não há como negar o vigor presente no risco e em seus discursos. As repercussões são evidentes em inúmeros detalhes de nosso dia/dia, a ponto de incorporarem-se em nossas preocupações de viver constantemente entre exposições e agravos. Diante deste alcance, é preciso ter em mente a dimensão múltipla da relatividade do risco: é um constructo produzido em uma época particular, especificada como tardomodernidade; a categoria está ligada a determinada visão do mundo e do que é a experiência humana, de modo a influenciar os correspondentes enfoques teóricos, conceituais e metodológicos adotados em sua produção, com ênfase em seu caráter probabilístico e suas respectivas conseqüências; as pessoas lidam e percebem seus riscos (e dos outros) de modos variados, pois estes envolvem aspectos que ultrapassam os saberes científicos e mesclam dimensões simultaneamente biológicas, psicológicas e socioculturais.

Enfim, se pode haver uma certeza estabelecida acerca das verdades sobre os riscos é a de que estas são relativas...

1 Uma versão anterior deste texto foi publicada com o mesmo título em História, Ciências, Saúde -Manguinhos, vol. III, n. 2,1996: 237-64.

2 Nestas circunstâncias, a idéia de predição não costuma ser determinista, como o termo poderia sugerir, mas sim probabilista. Como veremos, mesmo com o avanço da testagem genética, as predições (na acepção 'profética') da medicina só são válidas no atual estado da arte para algumas doenças específicas (como a coréia de Huntington). 'Predições' do risco (probabilidades) a partir dos conhecimentos disponíveis sobre as relações entre exposições/agravos na maioria das doenças adquirem relevância a posteriori, ou seja, após a ocorrência do agravo. Isto confirmaria as relações de causação, mesmo que se desconheçam os mecanismos precisos deste processo. Para alguns autores, no entanto, a ciência só se legitima de fato com a descoberta dos mecanismos (Atlan 1994). Com o surgimento de estudos de medicina experimental e epidemiologia com base na biologia molecular, a determinação dos riscos, em algumas circunstâncias, se tornará mais bem demarcada, permitindo predições com margens de erro menores.

3 Há distintas teorias de probabilidade, com cálculos e interpretações próprias. Além da ótica 'frequentista', há a 'probabilidade bayesiana', 'pessoal' ou 'subjetiva', que procura considerar o fato de os humanos possuírem crenças, opiniões, preferências, refletidas por seu comportamento real ou potencial e passíveis de influir na probabilidade de ocorrência de determinados eventos. Por outro lado, há a literatura que procura demonstrar o fato de as pessoas não se comportarem de modo subjetivo bayesiano (ver Oakes 1990).

4 Para maiores detalhes sobre indicadores e seus cálculos ver, por exemplo, Last (1989).

5 No caso de uma amostra de cem indivíduos, a unidade é obtida através da divisão por cem, mas o indivíduo 'produzido', neste caso, é, apenas um constructo médio resultante da operação. Por exemplo: o resultado de uma pesquisa de usuários de televisão por assinatura para estabelecer o perfil de seu assinante afirma que ele é homem, de 45 anos, profissional de nível educacional superior, com renda familiar ao redor de 4 mil reais etc. Isto é, obviamente, uma construção abstrata a partir das médias obtidas em cada aspecto mensurado.

6 Para outras possibilidades de interpretações falaciosas no terreno biomédicoepidemiológico, consultar os autores acima mencionados.

7 Em 1942, uma empresa eletroquímica norte-americana obteve permissão governamental para enterrar 21 mil toneladas de dejetos industriais em uma área chamada Love Canal em Nova Iorque. Duas décadas e meia depois, o depósito foi penetrado por águas pluviais, provocando a dispersão das substâncias químicas nele contidas. Foi observado um líquido negro de aparência oleosa e odor aromático que invadiu residências construídas nas áreas circunvizinhas. Moradores atribuíram ao líquido a responsabilidade por doenças e óbitos ocorridos na ocasião (ver Fernícola 1983).

8 O conceito de epigênese empregado se refere à distinção entre o que é definido a partir de informação exclusivamente contida no genoma e o que é determinado a partir de uma possível interação genes-ambiente.

9 A seção "Ciência" da Folha de São Paulo de 7 de janeiro de 1996, em matéria intitulada "A pista errada do dinossauro", aborda aspectos do estudo do ADN que, a despeito das impropriedades mostradas no filme de Steven Spielberg Jurassic Park, servem para descobrir "as origens de outros animais, notadamente as diversas espécies de seres humanos que habitaram e habitam a Terra, como o extinto homo erectus e o atual homo sapiens" (Bonalume-Neto 1996). Neste texto, assinala-se que as seqüências de ADN "constituem o genoma, o conjunto do material genético de um ser, ou a receita para a sua produção" (grifo nosso).

10 Featherstone faz um admirável esforço de demarcar as sutis questões envolvidas nos pares modernidade/pós-modernidade; modernização/pós-modernização; modernismo/pós-modernismo. Para ele, 'modernidade' carreia o sentido de "progressiva racionalização e diferenciação econômica e administrativa do mundo social [...] - processos que resultaram na formação do moderno Estado capitalista-industrial" (1995:20). 'Modernização' é, de certa forma, similar. Aponta para "os efeitos do desenvolvimento econômico sobre estruturas sociais e valores tradicionais", e designa ainda "as etapas de desenvolvimento social baseadas na industrialização, a expansão da ciência e da tecnologia, o Estado-nação moderno, o mercado capitalista, a urbanização [...]" (:22). 'Pós modernidade' é um termo ambíguo que indica, grosso modo, "um movimento em direção a uma era pós-industrial", em que "novas formas de tecnologia e informação tornam-se fundamentais para a passagem de uma ordem social produtiva para uma reprodutiva, na qual as simulações e modelos cada vez mais constituem o mundo, de modo a apagar a distinção entre realidade e aparência" (:20). Mas, também pode dar uma idéia de uma 'disposição de espírito', 'estado da mente' em que se experimenta a vida contemporânea com "um sentido da descontinuidade do tempo, de rompimento com a tradição, de sentimento de novidade e sensibilidade com a natureza contingente, efêmera e fugaz do presente" (:21).

11 Nesta acepção, o termo 'vulnerabilidade' consiste na tradução (de certa forma imprópria) para o português (e também para o espanhol) do vocábulo inglês 'amenability' (Dever 1984), cujos significados se aproximam das idéias de 'receptividade' ou 'tratabilidade', ou seja, a capacidade de ser 'responsivo' às intervenções.

12 Esta 'vulnerabilidade' provém do inglês vulnerability com sentidos equivalentes ao uso na língua portuguesa, ou seja, 'ponto fraco' ou condição/estado em que se é passível de ser atacado e/ou ferido.