4. Intersetorialidade em saúde: um estudo de caso

4 – Intersetorialidade em saúde: um estudo de

 

caso

 

Vitória Solange Coelho Ferreira, Lígia Maria Vieira da Silva

 

Introdução

 

A intersetorialidade em saúde tem sido definida como uma coordenação entre setores (OMS, 1984) ou como uma intervenção coordenada de instituições em ações destinadas a abordar um problema vinculado à saúde (SUARÉZ, 1992) ou ainda como a articulação entre saberes e experiências no planejamento, realização e avaliação de ações para alcançar efeitos sinérgicos em situações complexas (JUNQUEIRA; INOJOSA, 1997). Atualmente, é considerada um componente central das políticas de saúde voltadas para a mudança do modelo assistencial (PAIM, 1994; MENDES, 1996).

A proposição da intersetorialidade em saúde aparece nos principais planos e programas de organismos internacionais, como a OMS, desde 1961, no Plano Decenal de Saúde Pública da Aliança para o Progresso. A partir de então, recomendações relacionadas com a sua adoção têm sido feitas em diversos documentos e eventos oficiais, valendo destacar a III Reunião Especial de Ministros de Saúde das Américas em 1972, a reunião de Alma-Ata em 1978, o Encontro sobre Ações Intersetoriais em Saúde, em 1986, a Carta de Ottawa, em 1986; a Declaração de Adelaide, em 1988; a Conferência de Sundsvall, em 1991 e de Santa Fé de Bogotá, em 1992, a Declaração de Jacarta sobre Promoção da Saúde no Século XXI, em 1997 e a Conferência Internacional sobre Ações Intersetoriais para Saúde, em 1997.

Nesses eventos, tem sido assinalado de diferentes maneiras que a promoção da saúde também é responsabilidade de setores governamentais tais como a agricultura, comércio, educação, indústria e comunicação e que deve ser considerada no conjunto das formulações de políticas setoriais (OMS, 1986; BRASIL, 1996; BUSS, 2000).

Procurando aprofundar o conhecimento sobre o tema, a Organização Panamericana de Saúde (OPS) realizou, em cooperação técnica com países da América Latina e Caribe, uma série de estudos de casos nos anos de 1983, 1984, 1989 e 1990. Os resultados dessas experiências revelam que a maioria das ações desenvolvidas entre os diversos setores eram atividades conjuntas, não sendo consideradas ações intersetoriais, exceto aquelas analisadas em Cuba (OPS, 1984; OPS, 1989; OPS, 1990; NOVAES, 1990).

No Brasil, a proposta da intersetorialidade existe desde a década de 70, no II Plano Nacional de Desenvolvimento Econômico (PND), para o período de 1975 a 1979. Já na VI Conferência Nacional de Saúde, surge como objetivo da Política Nacional, tendo sido incluída no Programa de Interiorização de Ações de Saúde e Saneamento para o Nordeste (PIASS) e no Programa Nacional de Alimentação e Nutrição (PRONAN) (BRASIL, 1977).

Posteriormente, na década de 90, foram desenvolvidas algumas experiências de descentralização, em vários estados do país, que incorporaram, em alguma medida, as ações intersetoriais como: o Caso de Camaçari (Vieira da Silva, 1991), o Projeto Saúde, Meio Ambiente e luta contra a pobreza (OPS, 1991), Plano de Ação Intersetorial para melhoria da qualidade de vida em Campinas (MENDES, 1995), a experiência de uma gestão descentralizada intersetorial: o caso de Fortaleza e o Fórum de Combate à Violência do Projeto UNI-BA (BAHIA-UFBA/PROJETO UNI, 1998).

Para Inojosa e Junqueira (1997), alguns desses projetos intersetoriais oferecem a oportunidade de reflexão sobre o desafio da articulação intersetorial, questão que extrapola os limites de eventuais ações conjuntas a partir de determinadas estruturas organizacionais específicas para se apresentar como um problema mais amplo nos três níveis de governo. Ademais, referem que a implantação desse tipo de estratégia de trabalho no aparelho governamental requer decisão política, o que implica romper com o antigo padrão de prestação de serviços que reflete determinada estrutura de poder onde impera a fragmentação, setorialização e centralização.

Estas experiências referem-se a tentativas de consolidação de uma reforma administrativa municipal, tendo como eixo articulador o enfoque da descentralização, da intersetorialidade e da formação de redes, e como imagem/objetivo a implementação de um novo modelo de gestão das políticas públicas que possibilite a otimização de recursos municipais para o melhoramento da qualidade de vida dos cidadãos através da introdução de novas tecnologias de gestão e de alterações nas relações de poder que se estabelecem no nível individual e das instituições.

Dentre as perguntas que emergem da síntese feita, destaca-se aquela referente às razões desta proposição não ter sido implementada extensivamente, a despeito da sua presença em planos e programas nas últimas quatro décadas. A resposta a essa questão requer a investigação da implantação da estratégia da intersetorialidade em diferentes contextos.

Na Bahia, a partir de 1995, a Secretaria Estadual de Saúde desenvolveu o Programa de Redução da Mortalidade na Infância (PRMI), utilizando como metodologia o desenvolvimento de ações intersetoriais com o objetivo de articular ações conjuntas, coordenadas e integradas entre os diversos setores para intervir nos problemas de saúde e necessidades sociais da população com a finalidade de diminuir a mortalidade materno-infantil e melhorar a qualidade de vida nos municípios considerados como de risco. Visando contribuir para o esclarecimento da questão acima mencionada, foi realizada uma análise acerca dos processos envolvidos na implantação das ações intersetoriais, em município selecionado, do Projeto de Redução da Mortalidade na Infância (PRMI) da Diretoria Regional de Saúde (DIRES) de Galiléia-BA. Essa análise constou da caracterização do grau de implantação das referidas ações intersetoriais, da identificação dos fatores facilitadores e restritivos à sua implantação, bem como da descrição das concepções sobre intersetorialidade dos diversos atores sociais no município selecionado.

 

Modelo teórico

 

O estudo da intersetorialidade envolveu o desenvolvimento das seguintes categorias analíticas (TESTA, 1982): o poder, as políticas de saúde e as instituições. A partir dessas categorias, tornou-se necessário tratar de outras, correlacionadas e adjacentes, que auxiliaram na operacionalização das primeiras, a saber: governo, estratégia, situação, política e atores sociais.

O referencial teórico escolhido para abordar essas categorias foi desenvolvido, principalmente, a partir de Matus (1997), Testa (1981, 1982, 1992 e 1995), Denis e Champagne (1997) e Yin (1994). A análise do grau de implantação e dos fatores aí envolvidos requer uma compreensão acerca da estrutura de poder setorial, bem como o estudo sobre a articulação entre os componentes do triângulo de governo (MATUS, 1997) e de como se conforma o poder local (FISCHER, 1993; COSTA, 1996; NUNES, 1996; SOUZA, 1996; BLUMM; SOUZA, 1998).

 

Totalidade do real

 

A realidade social, por ser complexa, dinâmica e conflitante, está sempre em movimento, impondo mudanças na trajetória dos acontecimentos, independentemente de nossa vontade. Para compreendê-la, Matus (1997), propõe que a analisemos tal como é, indivisível. Para esse autor, enquanto a realidade opera com problemas complexos e mal-estruturados, as instituições se organizam por setores e as universidades fragmentam o saber em departamentos.

Essa concepção de mundo tem impossibilitado um aprofundamento do olhar para além dos fatos mais visíveis, sejam estes fatos econômicos, políticos, sociais ou ideológicos, dificultando a abstração e elaboração de pensamentos totalizantes que possam dar conta dos problemas presentes na sociedade mediante sua interconexão com o espaço de sua inserção – geral, particular ou singular – e das relações desenvolvidas nos planos situacionais genoestruturas, fenoprodução e fenoestruturas (MATUS, 1997). Testa (1981/1982) também chama a atenção para as limitações da noção de setor na interpretação do real, considerando necessário vincular a análise setorial ao seu contexto social, o que corresponde ao reconhecimento do social como totalidade histórica.

Embora a ciência necessite delimitar e recortar o real para ser possível apreendê-lo, o movimento inverso também faz parte do processo de produção do conhecimento. Já no âmbito das intervenções sociais, a apreensão do real enquanto totalidade de múltiplas determinações permite que a ação seja direcionada aos determinantes estruturais e tenha, conseqüentemente, maior possibilidade de ser efetiva.

 

Intersetorialidade, estratégia e políticas de saúde

 

A intersetorialidade em saúde será compreendida como parte de um conjunto de estratégias que consistem em ações mobilizadoras e articuladoras de práticas e projetos entre o setor saúde e os demais setores do desenvolvimento, no planejamento, organização, direção, implementação, monitoramento e avaliação de intervenções voltadas para modificação do modelo assistencial (PAIM, 1994; MENDES, 1996). Nesse sentido, pode representar uma ação intencional mediante a qual os atores sociais, produtores de ações, esperam consciente ou inconscientemente alcançar determinados efeitos em situações de cooperação e/ou conflito com outros (MATUS, 1997).

Assim sendo, sua implementação consiste em incorporar pensamentos e concepções que informem uma nova maneira de planejar, executar e controlar a prestação de serviços voltados para uma nova prática sanitária. Isso significa alterar toda uma forma de articulação dos diversos segmentos governamentais e seus interesses (JUNQUEIRA, 1997). Sua efetivação exige disponibilidade e interesse por parte dos atores envolvidos em desenvolverem uma ação comunicativa (RIVERA, 1995) isto é, em praticar um diálogo permanente com representantes de outros setores, órgãos ou instituições e com representantes dos grupos sociais existentes, em um trabalho coletivo cujo propósito maior é promover a saúde na medida em que a ação intersetorial permite a intervenção em fatores condicionantes da mesma.

A estratégia pode ser considerada como uma forma de implementação de uma política mediante o comportamento de um ator – indivíduo, grupo, instituição – cujo propósito é adquirir certa liberdade de ação, que lhe permita ganhar um espaço de manobra para implementar os objetivos buscados. Esses objetivos são o conteúdo específico da política que, por sua vez, é definida como uma forma de distribuição de poder na sociedade ou num setor, como é o caso da saúde (TESTA, 1995); também, refere-se aos processos sociais que conduzem à adoção e execução de decisões através das quais se atribui valores para toda a sociedade (OPS, 1975).

Por outro lado, uma política de saúde pode ser compreendida como uma decisão de uma autoridade formal (OPS, 1975) como também uma intenção ou consolidação de poder para grupos sociais concretos, através de certos conteúdos específicos (programas ou projetos da política) e de certas ações viabilizadoras (a estratégia) dirigidas para conseguir alianças, consensos ou para lutas que debilitem o poder dos oponentes contrários a essa política.

A intersetorialidade enquanto parte de uma proposta do conteúdo político de um plano pode ser considerada como uma estratégia por apontar a direção do deslocamento de poder (TESTA, 1982) e possibilitar às forças sociais envolvidas liberdade e oportunidade de ação para perseguir os objetivos pretendidos.

 

Poder, governo e situação

 

A importância da apreciação do grau de implantação de uma intervenção relaciona-se com a cisão existente entre a fase decisória e a de implantação de uma política, chamando a atenção para a distância entre o pensamento e a ação, a decisão e a aplicação e a execução e sua eficácia política (TESTA, 1982; GERSCHMAN, 1989; MATUS, 1997).

Nesse particular, o nível local reveste-se de grande importância por favorecer, ao menos em tese, uma maior participação política, maior controle social, maior proximidade do cidadão e melhor distribuição dos serviços (BLUMM; SOUZA, 1998), além de ser considerado locus privilegiado para implementação das políticas de saúde em nosso país. É neste contexto de valorização positiva que se dá a ressignificação do poder local (COSTA, 1996) como poder municipal (DAVIDOVICH, 1993). Sua análise remete ao estudo do poder enquanto relações de força entre atores inseridos em um conjunto de redes sociais articuladas onde existem relações de cooperação ou conflito em torno de interesses, recursos e valores, em um espaço, que não é apenas fisicamente localizado, mas que também é socialmente construído (FISCHER, 1993).

Para alguns autores como Davidovich (1993), a subordinação do local aos níveis superiores dificulta a soberania do poder local no que diz respeito à tomada de decisão por excluir a possibilidade de sua atuação devido a determinações que escapam de seu controle e estão ligadas a interesses externos. Nessa perspectiva, o nível local nada mais seria do que mero suporte de instâncias superiores de gestão e que sua efetivação só teria êxito em regimes de base popular.

Não obstante essas proposições, outros autores como Blumm e Souza (1998) e Nunes (1996) referem que um dos principais problemas enfrentados pelo governo local resulta da sua dupla responsabilidade: a de ser veículo da democracia local, fornecendo serviços adequados às necessidades e, por outro lado, de servir de suporte para o aparelho administrativo do Estado Nacional, executando políticas em áreas prioritárias, tendo como objetivo a eficiência burocrática.

A articulação e a interrelação que se estabelece entre o poder local e o poder em âmbito mais global, requer que a investigação sobre o primeiro leve em conta essa complexa dinâmica. Isto implica que o poder local, por conter elementos comuns ao poder Nacional, nos remete a falar em Estado e suas organizações. Sendo o Estado produto da institucionalização progressiva de uma estrutura política, não se pode desconhecer que a esfera local faça parte da mesma. Por seu lado, as organizações, que podem ser entendidas, no sentido de Testa (1997), como a forma de relação que se estabelece entre as pessoas para realização de determinada tarefa ou o cumprimento de uma função, podem também ser consideradas como componentes do poder local.

Dessa forma, torna-se necessária uma análise sobre as relações de poder existentes no governo e nas organizações, posto que as ações intersetoriais são permeadas por um jogo estratégico entre os distintos atores e forças sociais, pertencentes aos diversos setores. As relações de poder que se estabelecem no interior das organizações e entre as forças sociais são complexas e conflitantes, expressando interesses múltiplos e contraditórios. A análise acerca das possibilidades de mudança dessa realidade a partir de intervenção externa deve levar em conta essa determinação.

Para Testa (1981, 1982, 1995) a interpretação da estrutura do poder no setor saúde permite elucidar o comportamento dos grupos sociais no que diz respeito ao processo de tomada de decisão, o qual possui três grandes propósitos: promover mudanças, crescimento ou reprodução e legitimação. Para tanto, caracterizou três tipos particulares de poder: o político, o técnico e o administrativo. O poder técnico é a capacidade de gerar, aceder, lidar com a informação de características distintas. O poder administrativo é a capacidade de apropriar e de atribuir recursos, e o poder político é a capacidade de mobilizar grupos sociais em demanda ou reclamação de suas necessidades e interesses. Essas caracterizações expressam a capacidade de manipular recursos, informações e interesses, que acumulam determinadas pessoas, grupos sociais e/ou instituições.

Para análise das características do governo, foi utilizado como referência o triângulo de governo proposto por Matus (1997). Este autor destaca que para governar, as forças sociais necessitam da articulação de três componentes, a saber: a) projeto de governo; b) capacidade de governo; e c) governabilidade do sistema.

O Projeto de Governo (P) refere-se ao conteúdo propositivo do plano, que contém o conjunto de propostas de ações que um ator pretende realizar para alcançar seus objetivos. Expressa o capital político e intelectual dos atores que planejam e sua aplicação no desenho de uma proposta de ação; tem relação com a direcionalidade do plano.

A Capacidade de Governo (C) diz respeito ao capital teórico, instrumental e experiência acumulada que tem um ator e sua equipe de governo para conduzir, gerenciar, administrar e controlar o processo mediante a destreza para conceber e executar estratégias e táticas eficazes para resolver os problemas e aproveitar as oportunidades.

A Governabilidade do Sistema (G) está relacionada à liberdade de ação que dispõem os atores sociais em situação frente as variáveis as quais controlam ou não controlam no processo de governo, ou seja, refere-se à possibilidade de ação e ao controle sobre seus efeitos o que lhe permitirá maior liberdade de ação e controle de um maior número de variáveis. Governar é uma situação bastante complexa, pois requer dos atores sociais em questão habilidades para conduzir um processo que envolve definição clara dos objetivos pretendidos, os quais poderão ser reformulados ou abandonados de acordo com o andamento dos resultados.

O conceito de situação será aquele desenvolvido por Matus (1997), segundo o qual, a situação é formada por atores e problemas, sendo que pode ser objeto de múltiplas explicações, a depender da posição ocupada pelo ator que a descreve, em função de seus interesses, visões de mundo, crenças, ideologias, do papel que desempenha na sociedade e da luta que estabelece com outras forças sociais.

A categoria ator social pode se referir a uma pessoa, a uma organização ou agrupamento humano que, de forma estável ou transitória, tem capacidade de acumular força, desenvolver interesses e necessidades e atuar produzindo fatos na situação (MATUS, 1997).

A implantação de um programa supõe mudanças organizacionais que envolvem processos complexos de adaptação e de apropriação das políticas e/ ou programas nos diferentes meios em questão e requer, para sua análise, a escolha de um modelo teórico explicativo do contexto de sua implantação. Optou-se pelo modelo político e contingente, que corresponde à abordagem política e estrutural, proposta por Denis e Champagne (1997), onde a organização é considerada uma arena política no interior da qual os atores perseguem estratégias diferentes.

A abordagem política parte de uma perspectiva crítica dialética de análise das organizações, considerando a implantação de uma intervenção como um jogo de poder organizacional, cujo resultado constitui um ajuste às pressões internas e externas. Refere que um contexto favorável à implantação e eficácia de uma intervenção depende do suporte dado pelos agentes de implantação; do controle organizacional que detenham para operacionalizar e tornar eficaz a intervenção; e de uma forte coerência entre seus objetivos e os associados à intervenção que se quer implantar. Paralelamente a este, considera que as dificuldades ligadas à implantação dependem de interesses particulares dos atores influentes na organização (DENIS; CHAMPAGNE, 1997).

 

Estratégia da pesquisa

 

Foi realizado um estudo de caso, com múltiplos níveis de análise, sobre a implantação das ações intersetoriais em município selecionado do Projeto de Redução da Mortalidade na Infância (PRMI) no período de 1998 a 1999. A escolha dessa estratégia de investigação justificou-se por se tratar de um estudo empírico que investiga um fenômeno contemporâneo em seu contexto real, quando os limites entre o fenômeno e o contexto não estão claramente definidos e no qual são utilizadas várias fontes de evidências (YIN, 1993).

Foram selecionados os seguintes níveis de análise: a) gestão estadual e regional do programa: grupo de trabalho intersetorial estadual (GTIE) e regional (GTIR); b) governo municipal e a gestão municipal do programa: o grupo de trabalho intersetorial municipal (GTIM); c) instituições participantes e executoras do programa.

Para caracterização da “situação inicial”, foi elaborado um fluxograma situacional (Figura 1) a partir das informações obtidas no documento institucional do Projeto de Redução da Mortalidade na Infância (PRMI) acerca do contexto político, sanitário e organizacional vigente e de indicadores de morbi-mortalidade, socioeconômicos e de serviços.

Figura 1

 

A seguir, foram elaborados os fluxogramas referentes à gestão setorial (Figuras 3, 4, 5, 6 e 7), o que possibilitou uma visão global das ações que deveriam ser desenvolvidas, e a partir deles foi construído

um modelo do que seria a gestão intersetorial (Figura 2).

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

 

Para descrição do grau de implantação das ações intersetoriais, do município de Alvorecer-BA 1 , foram selecionados quatro componentes ou dimensões e treze critérios de avaliação com suas respectivas atividades: I) Organização do Grupo de Trabalho Intersetorial Municipal do Projeto de Redução da Mortalidade na Infância (GTIM/PRMI), com quatro critérios; II) Gestão, com três critérios; III) Desenvolvimento das Ações Setoriais, com cinco critérios; e IV) Articulação entre as Ações Intersetoriais, com um critério.

Foram considerados quatro graus de implantação das ações intersetoriais: I) Implantado (I); II) Parcialmente implantado (PI); III) Incipiente (IN); e IV) Não implantado (NI), com seus respectivos níveis, para apreciação do grau de implantação de cada critério ou atividade dos componentes do programa. Para cada critério selecionado, foram atribuídos pontos numa escala de zero (0) a dez (10). Foi feita também uma ponderação dos critérios a partir da importância atribuída a eles no programa, o

que resultou na diferenciação da pontuação máxima para cada item (Quadro I).

Quadro 1 - Matriz de medidas do grau de implantação das ações intersetoriais

COMPONENTES CRITÉRIOS DE PONTUAÇÃO GRADUAÇÃO (Exemplos)

AVALIAÇÃO ATRIBUIDA

CRITÉRIOS

Máxima Obtida IMPLANTADO PARCIALMENTE INCIPIENTE

(IM) (PI) (IN) IM

 

I. Organização 1. Visita e contato no 4 3 Realizado do GTIM/PRMI município acerca visita feito municipal dos objetos do PRMI contatos e

propósitos

discutidos

2. Realização do 10 10 Realizado seminário com presença

de todos

setores

3. Realização feira 4 0 N saúde fe

4. Funcionamento 10 5 Tem plano e do GTIM ação e sabem

informar sobre

projeto

28 18 PARCIALMENTE IMPLANTADO

II. Gestão 5. Elaboração do 10 5 Centralizado, (característica do plano de ação porém discutido planejamento) e modificado

6. Coordenação e 10 5 Decisões chaves direção tomadas

setorialmente

7. Acompanhamento 10 4 Não e avaliação objetiva, usa

critérios

implícitos

30 14 INCIPIENTE

III. 8. Saúde 10 10 Cobertura Cobertura >50% Cobertura

 

das ações 10 5 e utiliza aç 8.2. Controle diarréia setoriais 10 Desenvolvimento 8.1. Cobertura vacinal 10 5.5 superior 80% e <80% ≤50% d 8.3. Controle IRA 7.5 instrumentos 8.4. Controle DPC 10 7.5 de avaliação im

8.5. Incen. 10 4 aleitamento 10 8 8.6. Assist. PN, P e P 4 1 8.7. Assistência PF 4 3

 

8.8. Prática educativa 10 4 4 10

8.9. Implemen. SIS

8.10. Implant. PACS

8.11. ACD

92 65.5 PARCIALMENTE IMPLANTADO

9. Educação 10 3 Cobertura >50% Cobertura N 9.1. 7.5 e <80% <50% 10 nível

alfabetização re 4 0

pop.>15anos

9.2. r nº vagas pré-

escola e creches

9.3. Inserir

#disciplinas

conteúdo referente MI

24 10.5 INCIPIENTE

10. Saneamento 10 7.5 Cobertura >50% Coleta de 10.1. Implantar, 10 0 e <80% e lixo centro d readequar ou ampliar 10 4.5 desenvolve 3X na rede abast. água 4 1 ações controle semana e p 10.2. Implantar, água nos bairros n 10 0

readequar ou ampliar 2X na at 4 1.5

rede esg. Sanitário semana ne 4 1

 

lixo r 10.3. Coleta diária de

10.4.

Implantar/Implementar

aterro sanitário

10.5. Promoção

reciclagem lixo

10.6. Implantar

oficinas saneamento

10.7. Promover

educação ambiental

52 15.5 INCIPIENTE

11. Produção 10 5 11.1. Incentivar 4 0 d geração emp/renda 4 0 em parceria 4 0 p 11.2. Apoiar org. ne

comunitárias c

11.3. Capacitar/treinar ó

peq. Produtor

11.4. Curso prof. em

parceria outros órgãos

22 5 NÃO IMPLANTADO

12. Assistência 4 0 Social/Judiciária 4 0 d 12.1. Capacitação e 4 0 oficinas parceiras p

órgãos ne

12.2. Estimular impl. c

conselho Assis. Sócia ó

e criança e adolesc.

12.3. Comunicação

social ações

prioritárias do PRMI

12 0 NÃO IMPLANTADO

202 92 INCIPIENTE

IV. Articulação 13. Ações conjuntas 10 2 In entre as ações e intersetoriais de intersetoriais d

10 2 NÃO IMPLANTADO

TOTAL 270 126 INCIPIENTE

 

Para a atribuição dos pontos, foram usadas diversas fontes de informação: documentos, entrevistas e diário de campo. Uma versão preliminar foi submetida à apreciação de alguns membros grupo de trabalho intersetorial regional (GTIR) e estadual (GTIE), que concordaram com a seleção de critérios e com a ponderação dos mesmos.

A aferição do grau de implantação foi feita a partir do escore final obtido:

 

Pontuação obtida = Σ da pontuação obtida de cada critério

Pontuação máxima = Σ da pontuação máxima de cada critério

Para a conclusão acerca do grau de implantação, utilizou-se a seguinte classificação do escore final:

 

Classificação Escore final

Implantado 75| ——— 100%

Parcialmente implantado 50| ——— 75%

Incipiente 25| ———— 50%

Não Implantado 0 ———— 25%

 

A seleção do município “caso” foi realizada através de entrevistas semiestruturadas realizadas com a coordenação e secretaria do projeto que participavam do grupo de trabalho intersetorial regional do Programa de Redução da Mortalidade na Infância (GTIR/PRMI) no período de 1998 a 1999, dos instrumentos de avaliação das ações básicas do Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança e da Mulher (PAISC e PAISM) da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia e dos seminários de avaliação regional e estadual realizados, respectivamente, em novembro e dezembro de 1999. Importa salientar que a exposição feita pelo vice-coordenador do município selecionado teve peso significativo para escolha do mesmo, pois de acordo com relato dele, o município encontrava-se em um grau avançando de implantação das ações intersetoriais.

 

Procedimentos para coleta e fontes de informação

 

Na fase exploratória da pesquisa, foi feito contato com o gestor municipal, secretário de saúde, diretor da Diretoria Regional de Saúde (DIRES) e membros do grupo de trabalho intersetorial estadual, regional e municipal (GTIE, GTIR e GTIM) para apresentar a proposta de investigação, solicitar permissão para realizar o estudo e utilizar os documentos existentes sobre o projeto.

A coleta dos dados foi realizada em duas etapas: uma antes da seleção do município (1998) e outra após (1999), envolvendo análise documental, entrevistas semi-estruturadas abertas e observação direta (YIN, 1994; MINAYO, 1996).

A seleção dos informantes-chave deu-se a partir da indicação dos membros dos grupos de trabalho estadual, regional e municipal (GTIE, GTIR e GTIM) e envolveu os seguintes critérios: a) gestor municipal e de saúde no ano da implantação do projeto, em 1998; b) os representantes das instituições e/ou organizações do grupo de trabalho intersetorial estadual, regional e municipal (GTIE, GTIR e GTIM) do Projeto de Redução da Mortalidade na Infância (PRMI); c) alguns profissionais de saúde que trabalhavam e/ou estivessem trabalhando no município nos anos de 1998 a 1999; d) lideranças da comunidade; e) coordenadores do GTIE, GTIR e GTIM no período de 1998 e 1999.

A identificação dos entrevistados foi realizada após as primeiras visitas ao município e as entrevistas foram agendadas e realizadas posteriormente, de acordo com a disponibilidade dos entrevistados. Do grupo de trabalho intersetorial municipal (GTIM), foram entrevistados quatorze componentes, exceto a secretária de saúde, que se recusou a conceder a entrevista e não permitiu que os funcionários daquela secretaria o fizessem. Foram ainda entrevistados dez representantes do grupo de trabalho intersetorial regional (GTIR) e nove do grupo de trabalho intersetorial estadual (GTIE). Importa destacar que a entrevista foi realizada com o chefe de gabinete, filho do gestor municipal, porque o mesmo não teve condições de concedê-la por motivo de saúde.

Foram elaborados roteiros específicos para entrevistar o gestor municipal, assessores do prefeito, a secretária de saúde, a coordenadora e secretária do projeto, os representantes do grupo de trabalho intersetorial e lideranças populares. Contudo, para alguns profissionais das setoriais envolvidas e outros atores, foi realizada entrevista aberta. Foram também listados alguns tópicos para observação. As entrevistas foram gravadas pela pesquisadora com a colaboração da bolsista de iniciação científica e transcritas por um profissional habilitado. Durante sua realização, foi solicitado consentimento verbal para utilização da informação, tendo sido assegurada a condição necessária para sua realização (anonimato, privacidade e sigilo). Importa destacar que foram dados nomes fictícios a todos os entrevistados e a todos os municípios, bairros, povoados e distritos, exceto o município de Salvador.

Foi ainda utilizado roteiro de acordo com a dinâmica da narrativa do entrevistado, considerando-se que algumas informações surgiram espontaneamente e outras foram estimuladas pelo entrevistador. Esse roteiro conteve os seguintes itens: experiência no Grupo de Trabalho Intersetorial Regional (GTIR), implementação das ações intersetoriais, funcionamento do Grupo de Trabalho Intersetorial Municipal (GTIM), planejamento conjunto e ações efetivamente implantadas, existência de relatórios, atas, avaliações.

A utilização da observação direta com registros em diário de campo foi concentrada em alguns momentos, bem como foram realizadas visitas aos locais de intervenção e entrevistas abertas com os assessores do gestor municipal, líderes da comunidade e padre da paróquia. Foram também tiradas fotos de determinados locais do município considerados relevantes para o trabalho de pesquisa.

 

Análise dos dados

 

Após ordenamento, seleção e leitura dos documentos, procedeu-se a análise do material empírico que teve como base os elementos teóricos do estudo e a articulação entre as categorias analíticas, estabelecidas a priori, e operacionais, a fim de estabelecer um conjunto de evidências que possibilitassem responder as questões do estudo, tendo como referência os objetivos.

A análise das informações obtidas a partir das diversas fontes utilizadas envolveu dois momentos: a)apreciação do grau de implantação das ações intersetoriais e b)identificação dos obstáculos e concepções sobre intersetorialidade.

A organização da informação presente nas entrevistas foi feita manualmente de forma seqüencial, com cada entrevista isoladamente, através de codificação, utilizando-se unidades de registro para classificar extratos do texto que expressassem os pensamentos e ações dos atores sociais. Para tanto, foram utilizadas as categorias analíticas presentes no quadro teórico do estudo que serviram de referência para interpretação dos achados empíricos e seleção das categorias operacionais (MINAYO, 1996). Esse processo levou em conta os três níveis de análise descritos.

Especificamente para apreciação do grau de implantação, as entrevista do Grupo de Trabalho Intersetorial Municipal (GTIM) ainda foram analisadas tendo em vista os critérios estabelecidos no

Quadro I, para classificar o grau de implantação das ações intersetoriais. Nessa direção, foi realizada a redução dos textos em unidades de registros que contivessem trechos de falas relacionadas aos critérios e atividades dos componentes da implantação, selecionados para a análise.

O ordenamento do material empírico coletado possibilitou a identificação de convergências e divergências entre os diversos discursos dos atores sociais que foram comparadas com outras entrevistas, observações registradas em diário de campo e evidências retiradas dos documentos analisados.

A triangulação feita entre as evidências encontradas e as diversas fontes de informação utilizadas teve como objetivo reduzir os vieses das autoras e buscar proceder a construção do objeto de análise tendo por referência os pressupostos inicias do estudo.

 

O Programa de Redução da Mortalidade na Infância

(PRMI): o município “caso”

 

O Projeto Redução da Mortalidade na Infância (PRMI) foi implantado no Estado da Bahia em junho de 1995, tendo como objetivo geral melhorar a qualidade de vida nos municípios baianos considerados de maior risco para sobrevivência infantil, selecionados a partir de critérios de renda familiar, grau de instrução materna, prevalência da desnutrição e condições de saneamento básico dos domicílios.

Utilizou como metodologia o desenvolvimento de ações intersetoriais e a criação de Grupos de Trabalho Intersetoriais Estadual, Regional e Municipal (GTIE, GTIR e GTIM) que, sob a coordenação da Secretaria Estadual de Saúde (SESAB), deveriam atuar conjuntamente com outras áreas governamentais no planejamento, implantação e/ou implementação de ações e estratégias visando a redução da mortalidade materna e na infância, a saber: Saúde e Saneamento, Assistência Social e Judiciária, Educação e Produção (BAHIA, 1995).

Em 1998, com a ampliação do projeto no nível estadual, o município “caso” passa a integrá-lo, cabendo a decisão final de aceitação ao gestor municipal. A deflagração do processo deu-se a partir da aceitação do município de Alvorecer em realizar o seminário de implantação e criar Grupo de Trabalho Intersetorial Municipal (GTIM), que ocorreu em novembro do referido ano.

O processo eleitoral no município de Alvorecer deu-se através de coligações dos partidos de situação ligados ao governo estadual. Não obstante outros partidos de situação estarem ligados ao partido governista, no âmbito local, estes não apoiaram a candidatura do prefeito que era então candidato da situação.

Em 1997, com a vitória dos partidos governistas, assumiu o governo local o Partido Trabalhista Brasileiro (PTB). No entanto, devido a um grave problema de saúde, o prefeito eleito não foi empossado e o vice-prefeito, do Partido Liberal (PL), assumiu o governo por noventa dias. Após esse período, apesar de o estado de saúde do prefeito não ter melhorado, o vice é arbitrariamente afastado do poder e a condução da prefeitura é assumida pelo chefe de gabinete, o filho do prefeito. Frente à nova situação irregular, ocorrem as dissidências, o vice rompe com o prefeito e os seis vereadores que o apoiavam o acompanham. Esse fato teve grande repercussão no município e todos os entrevistados, sem exceção, referiram-se ao acontecimento e afirmaram que quem governava não era o prefeito e, sim, sua família.

[…] O prefeito, a gente sabe que ele é doente, ele não participa de quase nada, então inicialmente começou o vice-

prefeito. O vice-prefeito administrou durante três meses. Mas eles mesmos se desentenderam e os próprios filhos do

prefeito chegaram lá e tomaram o poder do vice-prefeito. […] E.1 (p.10)/GTIM

Frente a tal situação, a base de legitimidade e legalidade do poder municipal que poderiam dar sustentação ao projeto no âmbito municipal encontrava-se bastante prejudicado, tendo em vista a diminuição da adesão de seus munícipes por força dos acontecimentos. A partir de então, verificou-se uma recomposição da base política do governo municipal: seis vereadores passaram a apoiar o prefeito, seis, o vice, e um ficou independente. Diante desse quadro, ocorreu outra recomposição da base política do governo local com a vinda de um dos vereadores que apoiava o vice-prefeito, ficando o prefeito com a maioria na câmara, ou seja, sete vereadores. Esse fato possibilitou o “retorno” do prefeito, que passou a “governar” assessorado pelos filhos.

[…] São treze vereadores. Depois, com as negociações, ninguém sabe lá, como eu não sei, o prefeito conseguiu, a

maioria fazer. Conseguiu trazer mais um vereador para o lado dele, com isso ficou, ele ficou com sete, o outro ficou

com cinco e ficou um que trabalha de forma independente […] E.1 (p.10)/GTIM

Alvorecer situa-se na região econômica do litoral sul, possuindo uma extensão territorial de cerca de 200 Km2 (BAHIA, 1996). Com uma população estimada de aproximadamente 17.000 habitantes em 1991. Possuía quatro bairros, um distrito e um povoado, ambos localizados na zona rural. Tinha como principal atividade econômica a agricultura e em relação ao mercado informal de trabalho, observava-se um crescimento gradativo em decorrência do desemprego e da crise da monocultura do cacau (ALVORECER, 1997). O poder aquisitivo da população era baixo e o grande empregador era a prefeitura.

O município dispunha de cerca de 5.000 unidades domiciliares cadastradas. Na zona urbana, as construções eram, na sua maioria, de alvenaria simples, e na zona rural havia predominância de construções de adobe. O sistema de eletrificação da Companhia de Eletricidade da Bahia (COELBA) atendia a 3.760 domicílios (94%) na zona urbana e 240 (6%) na zona rural (BAHIA, 2000).

O Sistema de captação, tratamento e distribuição de água era feito pela Empresa Baiana de Água e Saneamento (EMBASA) através de duas subestações, abastecendo cerca de 4.000 domicílios, distribuídos na sede, três bairros e um distrito. O povoado Jardim Bela Vista possuía rede distribuidora municipal com dois reservatórios, porém a água não recebia nenhum tipo de tratamento. De acordo com levantamento feito, em janeiro daquele ano, pelo escritório local da Empresa Baiana de Água e Saneamento (EMBASA), só no centro do município existiam 170 imóveis que se abasteciam de água de cisternas, sem nenhum tratamento.

De acordo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística e Fundo das Nações Unidas para Infância (IBGE/UNICEF, 1994) baseado no CENSO/1991, 100% dos domicílios do município apresentavam esgotamento sanitário inadequado, não possuindo rede coletora nos mesmos. Os dejetos e águas residuárias eram lançadas no rio ou em terrenos próximos às moradias e/ou a céu aberto. O serviço de limpeza pública fazia coleta do lixo na sede, de segunda a sábado; nos bairros, de duas a três vezes por semana e no povoado e distrito, de uma a duas vezes na semana. O lixo era depositado em um terreno baldio, no povoado Jardim Bela Vista, a céu aberto.

O Sistema Educacional era composto por cerca de cinqüenta escolas. O município possuía quarenta escolas com 4.000 alunos matriculados no ensino fundamental, da 1ª a 4ª série. O sistema estadual de educação dispunha de cinco escolas, com um total de 3.000 alunos matriculados no ensino fundamental e no ensino médio. O sistema educacional privado tinha uma escola com 600 alunos matriculados no ensino médio (ALVORECER, 1999).

A rede de serviços de saúde era constituída por cinco unidades de saúde, sendo três na zona urbana (Centro de Saúde tipo II) e dois na zona rural (Posto de Saúde tipo I), um hospital privado, três consultórios médicos na zona rural e doze na urbana (destes, dez eram do município e dois privados). Havia ainda dois consultórios odontológicos na zona urbana, dois na zona rural, além de dois laboratórios de análises clinicas: um do município e outro privado, ambos na zona urbana.

Ao assumir a Secretaria Municipal de Saúde, a nova gestora tomou medidas para habilitar o município na Gestão Plena da Atenção Básica, o que ocorreu em julho de 1998. O Conselho Municipal de Saúde foi reorganizado e a secretária foi eleita presidente do mesmo.

Conforme relatório de gestão, foram feitas as seguintes realizações pela secretária de saúde: ampliação do quadro de recursos humanos, inicialmente, através da realização de concurso e, posteriormente, por meio de contratações; implantação, em novembro de 1997, do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), com cobertura superior a 80% da população (Bahia, 2000); informatização e implementação do sistema de informação em saúde: SIM, SINASC, SINAN, SIABMUN, SISVAN, SIGAB, BPA, PNI, e o SIA/SUS, implementação das ações de vigilância epidemiológica e sanitária, realização da I Conferência Municipal de Saúde, em 1999, readequação da rede física e da capacidade instalada com aquisição de materiais e equipamentos, implantação do Programa Saúde da Família (PSF), com duas equipes, com uma cobertura de cerca de 30% (BAHIA, 2000); foi implantado o Plano de Combate às Carências Nutricionais (PCCN) em 1999 e foram implementados programas de assistência na área materno-infantil, dentre eles o Projeto de Redução da Mortalidade na Infância (PRMI) em 1998 (ALVORECER, 1999).

A despeito dessas mudanças, o nível de organização e participação da população era tímido, devido principalmente ao fato de que a maioria dos representantes da população no Conselho Municipal de Saúde eram funcionários da prefeitura. Com referência a esse fato, um dos atores sociais entrevistados afirmou:

[…] na Secretaria de Saúde, existe ali um número pequeno de pessoas que não são vinculadas ao poder.[…]. Então, as

ações ficam centralizadas todas ali, porque os servidores nunca vão, jamais, de encontro às ações da própria

secretaria, né? […] o próprio Conselho fica inibido de dizer assim: Olha ... se a senhora tivesse participado da

Conferência Municipal de Saúde […] E.1 (p.12)/GTIM

Importa ressaltar que, apesar da reestruturação da vigilância sanitária, as ações voltadas para o controle dos riscos ambientais e dos serviços efetivamente não vinham ocorrendo.

O plano municipal de saúde (1997 a 2000), tinha como diretrizes a descentralização, hierarquização, controle social, articulação interinstitucional e intersetorial, ações prioritárias na promoção de saúde, melhoria da qualidade da assistência, implantação do sistema de informação em saúde e recursos humanos. No entanto, não especificava as ações voltadas para o controle dos problemas de saúde da criança, como também no relatório de gestão de 1998 nada constava sobre o projeto (ALVORECER, 1997).

 

A implantação das ações intersetoriais

 

A análise feita revelou que as ações intersetoriais encontravam-se em um estágio incipiente de implantação no município “caso”, com uma proporção global de adequação entre o previsto e o

realizado de 47% (Quadro 2 e Figura 7).

 

Quadro 2 - Síntese da avaliação do grau de implantação das ações intersetoriais, Município “Caso”,

19981999

COMPONENTES PONTUAÇÃO % DE CLASSIFICAÇÃO

MÁXIMA OBTIDA ADEQUAÇÃO

I. ORGANIZAÇÃO DO 28 18 64,3% PARCIALMENTE GTIM/PRMI MUNICIPAL IMPLANTADO

(PI)

II. GESTÃO 30 14 46,7% INCIPIENTE (IN) III. DESENVOLVIMENTO 202 92 45,5% INCIPIENTE (IN) DAS AÇÕES SETORIAIS

IV. ARTICULAÇÕES ENTRE 20 02 10,0% NÃO AS AÇÕES IMPLANTADO INTERSETORIAIS

TOTAL 270 126 46,7% INCIPIENTE

 

A Figura 7 mostra que a incipiência dessas ações devia-se, em grande parte, à não implantação de algumas atividades ou critérios relacionados aos seguintes componentes:

Observava-se no componente I, organização do grupo de trabalho intersetorial municipal do Projeto de Redução da Mortalidade na Infância (GTIM/PRMI), que a não realização da feira de saúde, evento considerado como importante estratégia de sensibilização da comunidade e envolvimento de diversos setores, correspondente ao critério/atividade 3, não foi organizada. Nas entrevistas realizadas, a maioria dos entrevistados desconhecia essa ação e a possibilidade de sua execução.

No componente III, desenvolvimento das ações setoriais, apenas o setor saúde desenvolveu parcialmente suas ações. Os outros setores: educação, saneamento, produção e ação judiciária e social desenvolveram de forma incipiente e/ou não desenvolveram nenhuma das atividades

previstas, tais como (Quadro 2 e Figura 7):

Educação não foram contempladas, nas diversas disciplinas curriculares, conteúdos referentes à temática da mortalidade na infância, conforme pode ser observado no item 9.3; Saneamento a setorial responsável pelo “saneamento” não implantou, ampliou e/ou readequou a rede de esgoto sanitário, não executou obras voltadas para o aterro sanitário, não promoveu reciclagem do lixo e não implantou oficinas municipais de saneamento, conforme itens 10.2, 10.4, 10.5 e 10.6;

Produção o setor encarregado da “produção” não desenvolveu nenhuma ação de apoio às organizações comunitárias, não implementou o funcionamento das comissões tripartite e paritárias de emprego, não promoveu capacitação e treinamento para os pequenos produtores

rurais, nem cursos profissionalizantes em parcerias com a Secretaria do Trabalho e Ação Social (SETRAS) e/ou universidade, de acordo com os itens 11.2, 11.3 e 11.4; Assistência social e jurídica o setor encarregado não realizou capacitações e oficinas em articulação e parceria com Secretaria do Trabalho e Ação Social (SETRAS) e/ou outros órgãos envolvendo recursos humanos dos cartórios, saúde e creches, não estimulou ações de assessoria previstas para implementação dos conselhos de assistência social e da criança e adolescente e não promoveu a divulgação das ações pertinentes ao PRMI à população, conforme itens 12.1, 12.2 e 12.3;

Saúde o setor “saúde” não desenvolveu práticas educativas, conforme previsto no item 8.8.

Em relação ao componente IV, articulação entre as ações intersetoriais, não foram realizadas ações conjuntas, integradas, e articuladas, de acordo com o previsto no critério/atividade 13

(Quadro 2 e Figura 7). Essa incipiência pode ser inferida através da análise do discurso de alguns entrevistados que, quando inquiridos sobre aspectos relacionados ao projeto e as ações conjuntas desenvolvidas, eram incapazes de mencionar os mesmos.

[…] nós consideramos assim ainda o grupo assim até como uma coisa muito […] é o trabalho que está sendo feito […]

não, é chamado ainda de embrião. […] A gente ainda vê uma coisa muito prematura, muitas coisas ficam nas

discussões e de forma conjunta, […] E. 1(p.2)/GTIM

Apenas puderam ser consideradas como “implantadas” algumas ações setoriais de saúde do componente III referentes às atividades 8.1 (Cobertura vacinal), 8.7 (Assistência ao Planejamento Familiar) e 8.11 (Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento) e a atividade 2 do componente I, organização do Grupo de Trabalho Intersetorial Municipal (GTIM)/ PRMI que diz respeito à realização do seminário de sensibilização e implantação com a participação dos representantes do GTIR.

Observa-se que todas as três atividades do componente II, gestão, itens 5 (características do planejamento), 6 (coordenação e direção) e 7 (acompanhamento e avaliação) encontravam-se em um estágio de desenvolvimento incipiente, bem como algumas ações setoriais de saúde, itens 8.3 (Controle das Infecções Respiratórias Agudas), 8.6 (Assistência ao pré-natal, parto e puerpério), 8.9 (Implantação e/ou implementação do sistema de informação em saúde) e 8.10 (Implantação e/ou

implementação do PACS) (Quadro I-A e Figura 7).

Em relação às características do processo de gestão (planejamento, coordenação, direção, acompanhamento e avaliação), essa incipiência pode ser observada, também, a partir dos discursos dos atores sociais entrevistados:

[…] Ficou naquele planejamento do Seminário e pouco foi feito em termos de dizer assim: vamos planejar, vamos

planejar as ações, vamos discutir, vamos analisar o que foi feito, vamos analisar nossas debilidades, vamos ver porque

não fizemos, qual o potencial que nós temos para fazer. E.1 (p.19)/GTIM

Dentre os componentes analisados, a condução do processo que consiste na organização e estruturação do Grupo de Trabalho Intersetorial Municipal (GTIM) foi o único que conseguiu ser parcialmente implantado.

Observou-se que em relação à percepção dos atores sociais envolvidos, a realização do seminário marcou positivamente seus membros, criando uma grande expectativa em torno do projeto pela possibilidade de desenvolvimento de um trabalho que iria ajudar a reduzir a mortalidade na infância e melhorar as condições de vida de grupos populacionais específicos (E. 1, 2, 4, 5, 6, 7, 10 12 e 14).

Para os membros do grupo de trabalho intersetorial municipal (GTIM) as visitas preliminares realizadas pelo grupo de trabalho intersetorial regional (GTIR) e Secretaria de Saúde para sensibilização, tanto dos representantes institucionais quanto das organizações populares, foram insuficientes do ponto de vista de apoio e participação efetiva necessária para operacionalização das ações (E.4, 6, 8, 13, 14,).

O fato de o funcionamento do grupo de trabalho intersetorial municipal (GTIM) ocorrer de forma esporádica e irregular pode ter contribuído para não implantação e/ou insuficiência de algumas atividades dos diversos componentes, como também ser responsável pela desmobilização dos representantes do grupo de trabalho.

[…] às vezes dois meses, três meses, fica sem reunir. O bom seria se a gente tivesse mais reuniões, mais constantes e

ativas. […] E.14 (p.6)/GTIM

A figura 7 expressa claramente que do ponto de vista da implantação do programa, houve um estímulo relacionado ao componente organizacional e algumas ações setoriais de saúde e que as limitações de sua incipiência estão ligadas à pequena implementação das ações setoriais e da articulação intersetorial.

Nesse sentido, a ausência de apoio e/ou não participação das secretarias de infra-estrutura, agricultura, educação, bem estar social e administração contribuiu decisivamente para essa incipiência, visto que se tratava de um projeto interinstitucional. Fato este que pode ser observado pela análise do grau de implantação realizado das diversas atividades ligadas aos componentes do projeto.

A despeito dos resultados observados no âmbito municipal, os diversos discursos de membros do GTIR e GTIE consideravam que concretamente a intersetorialidade não aconteceu.

 

Obstáculos à implantação das ações intersetoriais

 

Para identificação dos fatores restritivos à implantação das ações intersetoriais, trabalhou-se com os resultados das entrevistas realizadas com o GTIM, por ser foco principal de análise, e posteriormente com as do GTIR e GTIE, tendo como base os referenciais teóricos e conceituais relacionados aos níveis de análise anteriormente citados.

Nessa direção, foram inicialmente identificados os seguintes obstáculos à implantação do programa:

 

Projeto de governo

 

Incorporação do programa ao projeto de governo

 

No discurso dos entrevistados vinculados ao governo, aparece muito claramente uma sensação de externalidade e distanciamento em relação ao projeto que não é incorporado como “seu” pelo governo municipal e suas instituições, exceto a Secretaria de Saúde, associações e organizações da sociedade civil envolvidas. Esse fato é observado inclusive em relação ao “prefeito em exercício”, para o qual, o projeto não parece pertencer ao “seu” programa de governo, a ser algo “de sua gestão”, e sim como algo externo que, porém, ele apóia.

Igualmente, e em conseqüência, as secretarias municipais, com exceção da saúde e as instituições estaduais envolvidas, não reconhecem o projeto como importante e necessário, não o incorporando em seus planos operativos e orçamentários, ou têm uma participação “pró-forma”.

Ademais, também se reproduz nas associações e organizações da sociedade civil uma percepção vaga e genérica acerca do projeto, bem como de algo que “vem de cima para baixo”, decorrente de uma política federal.

[…] é mais uma coisa empurrada. Porque hoje há imposição do Governo Federal que tudo só vem através de grupo.

[…] não é a questão local, é uma questão mais que vem de fora para [...] vem de cima para baixo. Não parte muito bem

da questão política daqui, e sim de lá de fora. […] E.1 (p.12)/GTIM

Evidenciou-se, então, que o grupo de trabalho intersetorial municipal não foi assumido pelas demais secretarias, o que o caracterizou como um projeto setorial da saúde apoiado por algumas associações populares.

Observou-se, principalmente nas entrevistas dos representantes dos grupos de trabalho intersetorial regional e estadual, a mesma percepção de não incorporação do Programa de Redução da Mortalidade na Infância (PRMI) pelo governo estadual e suas secretarias, especialmente no que se refere às áreas ligadas à produção: agricultura, trabalho e ação social e a justiça. Este fato pode ter influenciado a implantação do programa nos níveis regional e municipal, o que se revelou na adesão formal e pela pouca importância e prioridade dadas ao projeto.

[…] essa proposta foi uma proposta imposta. Foi fruto de um decreto governamental. Não foi, pelo que eu tenho

conhecimento, não partiu das secretarias, como um todo, a necessidade de um trabalho intersetorial não. […] E.6

(p.1)/GTIE

Contrariamente a esses depoimentos, foi identificada apenas a fala do representante da Empresa Baiana de Água e Saneamento Regional E.8 (p.6, 11 e 13) que considerava ter havido uma adesão e envolvimento do governo estadual ao Projeto de Redução da Mortalidade na Infância através de sua incorporação ao plano de governo e de suas respectivas instituições hierárquicas.

Importa salientar que o apoio e comprometimento institucional restringia-se à indicação e liberação do representante para participar das reuniões, realização de seminário e feiras de saúde nos grupos de trabalho intersetorial municipal, regional e estadual. A partir dos depoimentos dos entrevistados, supõe-se que o projeto teve um pequeno grau de institucionalização nos três âmbitos de governo. Entretanto, outras limitações também contribuíram para essa incipiência:

 

Representações dos diversos atores acerca do

significado e potencial do projeto

 

A concepção de intersetorialidade e/ou trabalho intersetorial difere um pouco nos três âmbitos de gestão do projeto. Nos discursos dos diversos atores municipais, a intersetorialidade aparece como um movimento social, expresso pelas idéias de trabalho como missão, militância, tarefa, algo para ajudar as crianças e integrar a comunidade. Quer dizer, algo relacionado à caridade, sonho, ideal, filantropia e assistência social. Além disso, no que diz respeito ao conteúdo das ações, as mesmas freqüentemente eram referidas como atenção básica.

Essas falas revelam um equívoco na concepção desses atores ao não considerarem o grupo de trabalho como uma instância interinstitucional de governo para implementar ações institucionais tais como: saneamento básico, ampliar a cobertura e resolver os problemas de saúde, de educação, de agricultura e geração de emprego e renda, capazes de influir nos determinantes sociais da saúde.

Nesse sentido, o projeto passou a ser considerado como um espaço de articulação de forças políticas para a luta e não como uma instância de poder que tem representantes institucionais e que se omitem de sua responsabilidade enquanto governo, criando, assim, uma justificativa para o imobilismo. Na medida em que o grupo de trabalho intersetorial municipal (GTIM) passou a funcionar como um movimento popular que aglutinava as forças para resolver os problemas da população através de soluções simplificadas e ações individualizadas, ocorreu uma desinstitucionalização do projeto, não só na concepção como na prática. Além disso, as ações referidas eram de cunho “assistencialistas” voltadas para atenção primária.

Essas estratégias de mobilização e divulgação, como a “feira de saúde”, que apareciam como substitutas da ação governamental, correspondiam a soluções simplificadas e paliativas para o problema de geração de emprego e renda, deslocando a responsabilidade da esfera governamental para o âmbito dos indivíduos.

Em alguns discursos, a viabilidade de concretização desse trabalho era dada pela negação da vinculação institucional do grupo de trabalho intersetorial municipal (GTIM) à prefeitura. Reconhecer que o programa fazia parte do projeto de governo municipal significava conferir créditos que podiam resultar em acumulação de poder para prefeitura. O que implicou relacioná-lo com um ente suprapartidário, como se fosse possível subtrair-lhe qualquer conotação política, despolitizando-o. Ou seja, o governo municipal era visto como algo “político-partidário” e não como uma instituição pública.

Embora a concepção de membros do grupo de trabalho intersetorial regional (GTIR) fosse adequada em relação à determinação complexa e social da saúde e do que seria a intersetorialidade, as idéias sobre a estratégia de atuação do projeto eram semelhantes àquelas do Grupo de trabalho intersetorial municipal (GTIM), ou seja, o projeto de “organizar” a sociedade, atenção básica e assistência social. Desse modo, verificou-se um distanciamento entre objetivos e atividades desenvolvidas.

Apesar da percepção de membros do grupo de trabalho intersetorial estadual (GTIE) também ser adequada em relação a determinação social e complexa da saúde, as idéias sobre estratégias de implementação do projeto oscilavam entre ação governamental considerada como “forte” e assistência social. Aparecia nos discursos dos entrevistados E.4 (p.3, 4, 17) e E.2 (p. 5) a concepção de intersetorialidade como trabalho em rede e comunicativo, ou seja, uma ação dialógica.

A noção de trabalho conjunto, presente em diversas formulações, remete às idéias de integração, parcerias, união, colaboração e participação do senso comum. Observaram-se, também, percepções diferenciados sobre a participação dos diversos atores no processo de implantação do trabalho intersetorial.

 

Governabilidade

 

Governabilidade na gestão do programa

 

As características da composição do Grupo de Trabalho Intersetorial Municipal (GTIM) comprometem a governabilidade do Projeto

 

Observou-se, na composição do grupo de trabalho intersetorial municipal (GTIM), uma participação prioritária das organizações da sociedade civil, o que não seria problemático, se não estivessem ausentes, exatamente, instituições governamentais-chave para o desenvolvimento das ações intersetoriais, como a Secretaria de Educação, Agricultura e Produção. A pouca importância atribuída ao grupo de trabalho intersetorial municipal (GTIM) pelas instituições revelava-se ainda na prática comum de delegação da participação nas reuniões a suplentes, inclusive a delegação da coordenação do próprio projeto.

Além disso, era freqüente a indicação de pessoas que ocupavam cargos secundários nas instituições, bem como a ausência de apoio institucional para tomar decisão por parte dos representantes, desconhecimento sobre o funcionamento e organização de seu próprio órgão e ausência de clareza sobre o seu papel, os objetivos e ações desenvolvidas pelo programa.

Caso o projeto fosse relevante e prioritário para prefeitura, haveria uma cobrança do “gestor” em exercício e as instituições indicariam pessoas-chave e com autonomia de decidir. Nesse contexto, tanto os representantes quanto as instituições teriam interesse não só em participar como incorporá-lo como parte de seus planos operativos pela possibilidade das acumulações políticas que este fato poderia gerar.

A composição dos grupos de trabalho intersetorial regional e estadual (GTIR e GTIE), diferem do municipal apenas por serem formados, em sua grande maioria, por mulheres e instituições governamentais. Não obstante a indicação dos representantes estaduais ter ocorrido através de decreto governamental, isso não significou apoio e adesão à proposta pelas secretarias, nem respaldo institucional que implicasse em uma delegação de poder para os seus membros.

Da mesma forma que no grupo de trabalho intersetorial municipal (GTIM), também ocorreu nos grupos de trabalho intersetoriais regional e estadual (GTIR e GTIE) a indicação de pessoas que não ocupavam posições importantes nas suas instituições e não tinham poder de decisão.

Todas essas questões são indicativas do pequeno grau de institucionalização e do pequeno valor que a proposta teve para os diversos atores, principalmente por não atender a suas estratégias individuais ou coletivas de acumulação e capitalização de recursos de poder político, econômico e social.

Em relação à participação efetiva nos três âmbitos de gestão do programa, ela era limitada observando-se a presença de uma representatividade por vezes formal. Os problemas relacionados ao funcionamento do grupo de trabalho intersetorial regional e estadual (GTIR e GTIE) repercutiram no grupo de trabalho intersetorial municipal (GTIM), contribuindo para seu funcionamento inadequado. Desse modo, a execução das ações contempladas nos planos operativos não foram asseguradas, visto que os representantes das instituições estaduais não tinham apoio institucional nem autonomia de decisão, o que dificultava a sua implantação.

Ademais, o caráter transitório, circunstancial e informal da gestão do programa possibilitou uma desarticulação e funcionamento precário, dificultando a implementação das ações e atividades nos níveis estadual, regional e municipal, expresso principalmente pelo manejo insuficiente dos instrumentos que compõem o processo de gestão do programa.

 

Problemas relacionados com a coordenação do programa no âmbito

municipal, regional e estadual.

A coordenação do programa foi delegada a um técnico nos grupos de trabalho intersetorial municipal, regional e estadual (GTIM, GTIR e GTIE). A falta de liderança política do coordenador dificultou a aglutinação dos gestores municipais e sua adesão ao projeto. Na verdade, a tarefa da coordenação política do processo foi deslocada para o campo técnico, o que gerou incompreensão e comprometeu a governabilidade do projeto. Por outro lado, a dificuldade de coordenação interinstitucional, até pela ausência de experiência em desenvolver esse tipo de trabalho, muito contribuiu para a não operacionalização do projeto.

Observou-se, também, que os conflitos relacionados com a distribuição e disputa de poder entre as secretarias de governo pela condução do projeto implicava no afastamento de algumas instituições e, conseqüentemente, em uma diminuição da adesão, o que interferiu na governabilidade do programa.

 

Estabilidade das direções

 

As mudanças constantes das pessoas responsáveis pela condução do processo dificultaram a sua implementação ou causaram um retrocesso do mesmo, porque os novos representantes que chegavam não detinham conhecimento acerca do projeto. Por outro lado, as mudanças ocorridas também nas direções das instituições influenciaram em muito a dinâmica do processo, levando, inclusive, na regional, a uma paralisação quase que total das atividades.

A mudança dos dirigentes das instituições, de representantes das setoriais e da coordenação do projeto está relacionada à inexistência de uma burocracia estável no sentido weberiano, pois caso existisse, não haveria problema decorrente das mudanças no governo. Porém, como o Estado é patrimonialista e clientelista, os projetos pertencem a determinados grupos, e quem assume os cargos públicos faz questão de trazer seus projetos, descartando os existentes, como também faz freqüentemente uma ampla substituição de técnicos nos diversos postos de trabalho.

Outro problema enfrentado pelos grupos municipal, regional e estadual refere-se à ausência de direção estável. No plano estadual, a delegação da coordenação a terceiros traduziu uma ausência de prioridade ao programa por parte da Secretaria de Saúde do Estado.

A desmotivação, o desencantamento, a ausência de estímulo, a participação “pró-forma” ou pequena dos representantes foram expressões utilizadas pelos diversos atores frente à impotência do não comprometimento institucional, bem como as mudanças freqüentes de coordenação e irregularidade das reuniões. A adesão dos técnicos das regionais e do grupo estadual foi um fator fundamental para a continuidade do projeto, apesar de tudo.

 

Composição política do município

 

Por fim, problemas relacionados com a própria governabilidade do município comprometeram a implantação do projeto. De acordo com o “prefeito em exercício” e com o coordenador municipal, a divisão política da câmara dificultou e gerou diversos problemas administrativos e financeiros à prefeitura, o que vinha obstaculizando a implementação das políticas municipais. No entanto, as entrevistas analisadas, inclusive entrevistas abertas realizadas com o vice-prefeito e vereadores de oposição, não apontavam concretamente para a possibilidade de um boicote ao projeto. Além do que, o executivo tinha maioria na câmara, ou seja, tinha uma base de sustentação política que lhe permitia certa liberdade de ação para atuar e implementar o programa. Segundo informações desses atores, o legislativo desconhecia a proposta e não foram convidados para participar do seminário de implantação do projeto no município.

 

Capacidade de governo

 

Desconhecimento acerca do projeto e incipiência da Organização

Municipal de Saúde

 

As diversas entrevistas revelam a pouca clareza ou ausência de entendimento sobre a proposta da intersetorialidade. Considerar como evidências da implantação das ações intersetoriais a realização de seminários, feiras de saúde, elaboração do plano de ação e regimento interno corresponde a uma redução do projeto aos seus aspectos formais e às atividades “meio”, o que, em última análise, corresponde ao pequeno grau de acumulação de poder técnico por parte dos membros dos grupos de trabalho.

Além do mais, o fato de que membros do grupo de trabalho intersetorial regional desconheciam a variação dos coeficientes da mortalidade infantil nesses quatro anos é indicativo de que não foram feitas avaliações sistemáticas e, ao mesmo tempo, considerar que a pastoral tem mais experiência de trabalho intersetorial revela o não entendimento da intersetorialidade como uma proposta governamental que deveria intervir nos determinantes complexos e sociais da saúde.

Nessa direção, observou-se uma dissociação entre o plano e as necessidades, ocorrendo, em alguns casos, dispersão e fragmentação das ações e percepção vaga, genérica e difusa sobre o projeto e suas atividades. Percebe-se que os obstáculos relacionados ao poder técnico referem-se, principalmente, ao pequeno grau de conhecimento acerca do projeto, a não socialização das informações e as mudanças constantes de representantes nos três âmbitos de gestão do projeto. Verificou-se ainda a não utilização do planejamento como um instrumento de gestão o que dificultou a priorização dos problemas.

Foi observado, com certa regularidade, o aparecimento de idéias voltadas para uma consciência sanitária em um estágio atrasado, com ênfase na ideologia da atenção primária e ações extrasetoriais simplificadas, como horta comunitária, distribuição de tanques, cestas básicas.

A ausência de secretarias municipais e a precária organização das existentes levaram o grupo de trabalho intersetorial regional (GTIR) a assumir o papel que seria das secretarias de saúde, ocorrendo uma dispersão das ações e um deslocamento do objetivo do projeto.

 

Distribuição e disputa pelo poder local

 

Em relação a distribuição do poder local as secretarias municipais não dispunham de recursos para gerenciar autonomamente, exceto saúde e educação que recebiam verbas federais. Verificou-se uma centralização e concentração de recursos na prefeitura ficando as secretarias com papel de executoras o que dificultava a implantação de ações que não fossem priorizadas pela primeira.

Observou-se também que a disputa de poder entre os grupos políticos que governavam pelo controle de uma fatia dos recursos repassados ao município pelo Sistema Único de Saúde (SUS) gerava conflitos entre as instituições que compunham o sistema de serviços de saúde municipal: a Secretaria Municipal de Saúde, o Sindicato Patronal e o Hospital Santa Rita, conveniado ao SUS. Essa situação acabava interferindo na atenção à saúde prestada à população. Esses conflitos revelavam uma desarticulação no interior do próprio setor saúde e entre as diversas instituições que o compunham na condução das políticas setoriais.

Em relação à distribuição do poder entre as secretarias municipais, o fato desse projeto ter tido sua origem na saúde, fazia com que fosse visto como projeto setorial pertencente a um determinado grupo político e, conseqüentemente, com capacidade de produzir acumulações para o mesmo. A decisão ou não de adesão ao projeto estava relacionada às possibilidades concretas de acumulação política.

Importa ressaltar que a inexistência de recursos específicos para o projeto, com exceção daqueles destinados à setorial “saúde”, além de gerar conflitos interinstitucionais, estimulou a disputa pela condução do mesmo e pela distribuição de recursos no interior do próprio setor saúde.

 

Poder local

 

Na esfera municipal, o exercício do poder político local revelava-se através de uma prática patrimonialista e clientelista que dificultava a continuidade na gestão do projeto, conforme análise feita anteriormente. Além disso, dar autonomia para as secretarias correspondia a distribuir poder político no município. Transferir esse poder para o grupo de trabalho intersetorial municipal (GTIM) correspondia a diminuir as parcelas de poder de cada secretaria.

Dentre as características do poder político, observaram-se aspectos relacionados à legalidade e legitimidade do governo municipal, já mencionadas anteriormente, e que comprometiam a implantação de políticas públicas.

[…] o envolvimento do prefeito, eu não digo nem do prefeito, porque eu não sei quem é o prefeito. Existe um prefeito

eleito, que é o Leandro Matis, e agora existem os prefeitos que mandam na prefeitura, que é o filho de Leandro. Então,

com relação, estou colocando, dos prefeitos, né […] E.8 (p.4)/GTIM

 

Conclusões

 

A reorganização da atenção à saúde a partir de uma mudança do modelo assistencial centrada na estratégia do desenvolvimento de ações intersetoriais vem enfrentando dificuldades de diversas naturezas. A presente análise reúne indicações de que os principais obstáculos responsáveis pela incipiência da implantação dessa estratégia, no município estudado, estão relacionados com as características do poder local, o projeto de governo, a capacidade de governo, com a distribuição e a luta pelo poder entre as diversas forças que governam, a governabilidade, e com o poder técnico e político.

A dominância de características patrimonialistas e clientelistas no exercício do poder local dificultaram o desenvolvimento do projeto em decorrência das mudanças constantes das pessoas responsáveis pela coordenação do programa, dos dirigentes institucionais e representantes das setoriais. Esse fato revela a inexistência de uma burocracia e direção estáveis no sentido weberiano.

Já a não incorporação da estratégia da intersetorialidade, pelo governo local, enquanto parte do Projeto de Governo, influiu no pequeno grau de envolvimento e participação de instituições municipais importantes e, ao mesmo tempo, pode ser explicada, por um lado, pelo mesmo não ter sido gestado no âmbito local e não ser uma expressão das necessidades sentidas pelos atores sociais na sua busca por autonomia.

Também pode ter influenciado a incipiência do processo de implantação da intersetorialidade o fato de o governo estadual não ter desenvolvido esforços visando viabilizar a coordenação e articulação entre as distintas instituições governamentais, e assim dar materialidade aos objetivos do projeto. Esses fatos conduziram à reprodução, nos três âmbitos de gestão do programa, de uma série de problemas que dificultaram a sua implantação, particularmente a participação formal, da maioria dos representantes das instituições, em decorrência da ausência de maior envolvimento dos seus dirigentes.

Além de ser visto como algo externo, que não era assumido pela gestão municipal, mas apenas pela Secretaria de Saúde e, portanto, “setorial”, o projeto também era concebido como “movimento social”. Como conseqüência, a grande maioria das ações referidas eram de cunho assistencialista, oscilando entre a atenção primária, realização de feiras e a simples reivindicação de melhorias.

Em relação à governabilidade, foram observados problemas relacionados tanto com a gestão do programa quanto com a composição das forças políticas do município, expressos pela própria composição do grupo de trabalho intersetorial municipal (GTIM), que além de conter uma participação majoritária das organizações da sociedade civil, verificava-se uma prática freqüente de delegação a suplentes e a terceiros que ocupavam cargos secundários nas instituições.

Também problemas relacionados com a governabilidade do município, como a escassa maioria na câmara de vereadores, a ocupação de espaços importantes nas instituições de saúde por parte da oposição, bem como a pequena legitimidade do “prefeito em exercício” aparecia como limitações ao exercício do governo e, conseqüentemente, a implantação de programas.

Ademais, a dificuldade de coordenação por parte da Secretaria de Saúde, as irregularidades das reuniões, o caráter transitório e informal da gestão do programa e os conflitos relacionados com a distribuição e disputa pelo poder entre as secretarias de governo pela condução do projeto interferiram nas possibilidades de pactuação e articulação, o que dificultou a operacionalização das ações.

Em relação à distribuição e disputa pelo poder local, verificou-se uma centralização/concentração de recursos na prefeitura, ficando as secretarias sem autonomia, exceto Saúde e Educação, para implantar ações que não fossem priorizadas pela primeira. Dar autonomia a essas secretarias significaria distribuir poder político no município. E deslocar parte desse poder para o grupo de trabalho intersetorial correspondia a diminuir ainda mais as parcelas de poder de cada secretaria.

No que se refere à capacidade de governo, o pequeno grau de conhecimento acerca do projeto e acumulação de poder técnico por parte dos representantes dos grupos de trabalho revelaram uma redução do programa aos seus aspectos formais e às atividades meio, e um não entendimento da proposta como uma ação governamental que deveria intervir nos determinantes complexos e sociais da saúde.

Em conseqüência, percebe-se uma distância entre o plano e as necessidades, e entre as atividades efetivamente desenvolvidas e o plano. O manejo inadequado e insuficiente dos instrumentos que compõem o processo de gestão do projeto, especificamente a não utilização do planejamento como instrumento de trabalho, reflete escassa acumulação de poder técnico.

Apesar da limitação da análise sobre o contexto organizacional, muitos dos entrevistados apontavam a cultura institucional com excesso de centralização política e seus análogos, ou seja, suas leis, regras, normas, como obstáculos à implantação do programa. Além disso, a precária organização municipal da saúde levou o grupo de trabalho a uma dispersão das ações e a um deslocamento dos objetivos do projeto.

A comparação da presente investigação com outras experiências publicadas, que incorporaram a proposta da intersetorialidade, revela semelhanças no que diz respeito à grande parte dos obstáculos encontrados neste trabalho (OPS, 1980; SCHAEFER, 1981; GUNATILEKE, 1984; GROMPONE, 1988; ROMERO, 1988; OPS, 1984; GOMEZ, 1987; OPS, 1989, 1990; NOVAES, 1990; CHILE, 1991; OPS, 1992).

As limitações desta investigação estão relacionadas ao tipo de estratégia de pesquisa escolhida, as dificuldades existentes na operacionalização da categoria “poder”, dada sua complexidade, e o insuficiente estudo do contexto organizacional limitaram as possibilidades de explicação acerca das razões para a incipiência da implantação. Além disso, o processo de criação de consenso em relação ao instrumento de avaliação foi tímido devido a problemas operacionais.

A análise dos processos relacionados à implantação das ações intersetoriais permitiu a formulação de algumas questões que poderão tornar-se objeto de futuras pesquisas: em que medida o contexto organizacional e institucional facilita e/ou dificulta a implantação das ações intersetoriais?; Até que ponto a existência de mecanismos formais influencia a institucionalização desse tipo de proposta?

Para finalizar, a partir dos achados e das reflexões decorrentes do desenvolvimento do presente estudo, foi possível a formulação de proposições que poderão contribuir para equacionar estratégias de superação de alguns dos obstáculos identificados: assegurar maior envolvimento político com a proposta; mobilizar lideranças político-institucionais e promover a sua estabilidade na condução do processo; definir mecanismos financeiros e orçamentários integrados; adotar medidas técnicas e administrativas coordenadas, articuladas e integradas e desenvolver mecanismos de coordenação interinstitucional e intersetorial pactuados.

 

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