5. Avaliação da implantação de um projeto para redução da mortalidade infantil

5 – Avaliação da implantação de um projeto

 

para redução da mortalidade infantil1

 

Paulo Germano de Frias, Pedro Israel Cabral de Lira, Zulmira Maria de Araújo Hartz

 

Introdução

 

O Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI), medida do risco de uma criança vir a morrer antes de completar o primeiro ano de vida, tem sido um indicador largamente utilizado para avaliar o nível global de saúde, as condições de vida de uma população e a eficácia dos serviços de saúde. Esta medida pode revelar grandes disparidades ao se proceder comparações de diferentes áreas geográficas, sendo um bom estimador de iniqüidades (MURNAGHAN, 1981; ROUQUAYROL; KEER-PONTES, 1994; UNICEF, 1998; UNICEF, 2001b). No entanto, alguns autores têm relativizado o seu uso com a constatação de que, mesmo em conjunturas de concentração de rendas e enormes desigualdades sociais, o CMI pode manter sua tendência decrescente (REICHENHEIM; WERNECK, 1994).

No Brasil, os inúmeros trabalhos publicados abordando a mortalidade infantil e na infância, apontam para um declínio destes indicadores nas três últimas décadas (MONTEIRO, 1982; BARROS e outros, 1987; VICTORA e outros, 1988; MONTEIRO; ZUÑIGA, 1995; SIMÕES, 1997; UNICEF, 2001b). Em contrapartida, as publicações do UNICEF (1998; 2001a) mostraram que nenhum país com renda per capita similar ao Brasil detêm taxas tão altas. Agravando a situação, diversos estudos têm enfatizado a persistência de diferenciais importantes entre regiões do país, estados e microrregiões (BECKER; LECHTIG, 1986; SIMÕES; OLIVEIRA, 1986; SZWARCWALD e outros, 1992; PAIM; COSTA, 1993; LEAL, 1996; SIMÕES, 1997; SIMÕES, 1999; UNICEF, 2001b).

Seguindo o padrão caracterizado pela desigualdade de distribuição dos riscos de morte, o estado de Pernambuco apresentou diferenciais importantes nas diversas microrregiões (SIMÕES, 1999), municípios (CARDOSO, 2001) e até nos espaços intraurbanos (HOLMES e outros, 1994; GUIMARÃES, 1998). Para o ano de 1998, estimativas apontavam para os extremos de 39,3 a 98,5 óbitos/1000 nascidos vivos (nv) na microrregião do Recife e Brejo pernambucano, respectivamente (SIMÕES, 1999). Para os municípios Cardoso (2001) estima diferenciais que oscilam de 16 a 111 óbitos/1000 nv.

Quanto ao padrão de mortalidade segundo causas, identifica-se que em localidades com precárias condições de vida predominam os óbitos provocados pelas Gastroenterites e Infecções Respiratórias, quase sempre associadas às carências nutricionais que ocorrem, sobretudo, nos maiores de 28 dias. Observa-se, no entanto, que localidades com extrema pobreza, onde as condições sócio-ambientais são bastante adversas, muitas vezes essas causas acometem também os menores de 28 dias.

À medida que melhoram as condições de vida, incluindo-se o acesso aos serviços de saúde, as doenças infecciosas e nutricionais tendem a declinar e a ganhar importância proporcional o componente neonatal representado pelas Afecções Perinatais, as Malformações Congênitas e Afecções de Origem Genética (ROUQUAYROL; KERR-PONTES, 1994; PERNAMBUCO, 1996c; PERNAMBUCO, 1998c).

Nos países desenvolvidos, a modificação nos níveis de saúde e nos perfis de morbi-mortalidade que caracterizou a transição epidemiológica ocorreu há algumas décadas (LAURENTI, 1990). Hoje, nestes países, a maioria dos óbitos são classificados como inevitáveis e se deve basicamente às Malformações Congênitas. Nos países em desenvolvimento, a exemplo do Brasil, onde não se investiu em políticas públicas capazes de reduzir as iniqüidades, a transição epidemiológica não foi concluída. Talvez por isso, mais adequado seria falar em polarização epidemiológica, em especial no Nordeste, bem evidenciada no grupo dos menores de um ano (ARAÚJO, 1992; SILVA, 2000).

Os diferentes comportamentos da Mortalidade Infantil, da magnitude do indicador ao perfil segundo Causa Básica, estão relacionadas a um conjunto de fatores condicionantes e determinantes que interagem entre si e se manifestam através de uma conformação peculiar a cada espaço geográfico, porém passível de intervenções.

No Brasil, início dos anos 70, foi implantado o Plano Nacional de Saneamento (PLANASA), responsável pela rápida expansão dos serviços de saneamento, sobretudo a rede de abastecimento de água (FERREIRA, 1992). Vinculada ao II Plano Nacional de Desenvolvimento, uma série de políticas públicas compensatórias são progressivamente implantadas, entre as quais ressaltam-se os Programas de Saúde Materno-infantil e o de Nutrição em Saúde. Ao mesmo tempo, as modernizações na área da medicina preventiva e os avanços na área da farmacologia potencializaram os efeitos destas políticas de saúde (OLIVEIRA; SIMÕES, 1986).

A partir de 1980, as campanhas de vacinação em massa, as medidas de estímulo ao aleitamento materno, a terapia de reidratação oral, o combate às Infecções Respiratórias e Doenças Diarréicas, entre outras, somam-se em um efeito sinérgico, contribuindo com o decréscimo da mortalidade infantil (OLIVEIRA; SIMÕES, 1986).

A estes aspectos duas outras situações são referidas como responsáveis indiretos pela queda da mortalidade infantil: a acelerada queda da fecundidade (SZWARCWALD e outros, 1992) e o processo de urbanização observados nas últimas décadas (TEIXEIRA, 1996).

No entanto, no Brasil, a estrutura social caracterizada pelas desigualdades e a ausência de melhorias efetivas nas condições de vida impuseram limitações importantes nos ganhos gerados pelo incremento das políticas públicas. Ressaltam-se ainda que os aspectos relacionados ao acesso e qualidade da assistência prestada pelos serviços de saúde, de alguma forma reproduziram e intensificaram as desigualdades existentes no interior da sociedade (OLIVEIRA; SIMÕES, 1986; LEAL, 1996).

Diante da situação, parece existir um consenso que a persistência de enormes desigualdades sociais entre regiões, estados e municípios brasileiros obriga as autoridades do país a definirem uma agenda mínima de compromissos com a transformação social das áreas submetidas a piores condições de vida. A execução de políticas públicas compensatórias, mesmo não alterando a estrutura social, permite melhorar em algum grau as condições de sobrevivência (PERNAMBUCO, 1997).

Após a Declaração de Alma – Ata que definiu a Atenção Primária em Saúde como “a chave para obtenção de um nível de saúde que possa permitir às comunidades se desenvolverem e levarem uma vida socialmente e economicamente produtiva [...]” (DECLARAÇÃO, 1979), o Brasil implantou, a partir de 1984, o Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança (PAISC), como estratégia de enfrentamento das altas taxas de mortalidade prevalentes na infância (BRASIL, 2000g).

No início da década de noventa, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), foi instituído na região Nordeste como instrumento de intensificação das ações voltadas para crianças e mulheres. Em 1994, surgiu o Programa de Saúde da Família (PSF) apresentado como uma estratégia capaz de estimular a mudança do modelo assistencial e, no ano seguinte, passou a ser considerado projeto prioritário de governo. A adscrição de famílias e a definição da responsabilidade territorial, de alguma forma, contribuiu para o estabelecimento de vínculos entre os serviços, profissionais e comunidade (BRASIL, 1997b).

Em 1995, ao lançar o Projeto de Redução da Mortalidade Infantil (PRMI), o governo inseriu na sua agenda política o problema da sobrevivência infantil e reafirmou os compromissos assumidos nesta década em encontros nacionais e internacionais (BRASIL, 2000a).

O PRMI objetivava a redução dos óbitos infantis e a melhoria da situação de saúde das crianças através do incremento dos diversos programas governamentais, promovendo a articulação intersetorial (saúde, educação, agricultura, saneamento, habitação, trabalho, comunicação social, justiça e orçamento) com instituições internacionais, UNICEF e Organização PanAmericana de Saúde (OPAS), organizações não-governamentais, sociedades científicas de classe, conselhos de secretários de saúde nos três níveis de governo e a sociedade (BRASIL, 1995b).

Com o lançamento do PRMI, ocorreu uma grande mobilização nacional através de seminários regionais e nacionais envolvendo as Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e as Instituições parceiras. Nestas se apresentavam as diretrizes e os componentes da intervenção: Assistência à Saúde Materno-infantil, Alimentação e Nutrição, Imunização, Saneamento, PACS (Programa de Agentes Comunitários de Saúde) e PSF (Programa de Saúde na Família), Informação, Educação e Comunicação e Recursos Humanos. As SES eram orientadas a adaptar o Projeto às suas realidades locais a partir das diretrizes propostas (BRASIL, 1995b; BRASIL, 1996a).

Em Pernambuco, algumas experiências de combate à mortalidade infantil estavam acontecendo nos municípios da região metropolitana do Recife. Simultaneamente, o governo do estado lançou, em março de 1995, um projeto com o mesmo objetivo, denominado Salva-Vidas (PERNAMBUCO, 1997).

O Salva-Vidas diferenciava-se do projeto nacional por adotar o enfoque de risco não só nos critérios de seleção dos municípios, como também na seleção das crianças alvo da intervenção. Embutia ainda a avaliação entre os seus objetivos e adotava, como estratégia de envolvimento das Secretarias Municipais de Saúde, as discussões sobre temas relevantes que favorecessem o processo de municipalização em andamento (FRIAS e outros, 2001). O processo de implantação neste Estado foi idealizado em seis etapas, com a participação de amplos setores da sociedade, buscando uma melhor adequação à realidade local, a partir do envolvimento da comunidade e estimulando a autonomia municipal (PERNAMBUCO, 1997).

A fase de implantação do Projeto foi iniciada com a sensibilização dos políticos, gestores e profissionais de saúde dos municípios através de seminários estaduais, regionais e municipais. Seguiu-se um processo de sensibilização/capacitação para os municípios e regionais de saúde. Estes desenvolveram nos seus respectivos municípios diagnósticos preliminares sobre a situação de saúde, as condições estruturais de funcionamento das Unidades e Instituições envolvidas com a prestação de serviços e a produção de dados relevantes (FRIAS e outros, 2001).

De posse do diagnóstico preliminar, foi realizada uma grande mobilização local com a participação das várias instituições e parceiros estaduais e municipais, para divulgação ampla dos resultados, realização de oficinas de trabalho setoriais e montagem de um Plano de Intervenção Local, com a apreciação do Conselho Municipal de Saúde. Em seguida, a Secretaria Estadual de Saúde passou a prestar assessoria às Secretarias Municipais de Saúde. A etapa de monitoramento, supervisão e avaliação completava a programação prevista (FRIAS e outros, 2001; Pernambuco, 1997).

A incorporação de municípios ao PRMI foi maior no primeiro ano (1995), com 43 municípios contemplados, diminuindo o ritmo nos anos subseqüentes, chegando a 60 municípios em 1998 (FRIAS e outros, 2001). Ao longo do ano de 1999, o PRMI, com as novas gestões estaduais e o insuficiente estímulo do Ministério, sofreu uma desaceleração importante no seu processo de implementação.

Neste cenário, e a despeito do grande número de programas, projetos e ações desenvolvidos nos últimos anos, poucas avaliações foram realizadas, não se conhecendo minimamente o grau da integralidade das ações ofertadas, sua eficiência, eficácia e efetividade (HARTZ; POUVOURVILLE, 1998). A ABRASCO (1995), reconhecendo a insuficiência dos estudos epidemiológicos que permitam avaliar a necessidade, adequação e efetividade dos serviços prestados, tendo como ponto crítico o desconhecimento do grau de implantação das ações programáticas nos serviços, propõe para superação desta dificuldade, a realização de estudos locais e regionais sobre a análise de implantação dos programas e sua correlação com os indicadores de impacto.

Considerando que as mortes infantis ainda constituem um grave problema de saúde pública no Brasil e em particular na região Nordeste; que os diferenciais de risco de morte entre os diversos espaços geográficos não têm se reduzido como o desejável; que as políticas públicas de saúde podem exercer um reconhecido papel na redução dos índices de mortalidade infantil, na redução das iniqüidades sociais e na melhoria das condições de vida deste grupo populacional; que diversas ações governamentais e não-governamentais vêm sendo desenvolvidas para fazer frente a este quadro; que os programas especiais, voltados para a assistência à saúde da mulher e da criança no país, em especial no interior do Nordeste, pouco foram avaliados em sua implantação, se elegeu o foco do presente estudo.

Por outro lado, considerando o conjunto de critérios de elegibilidade prioritários para avaliação, contidos no Guia dos Serviços Humanos da Saúde da Divisão de Avaliação de Programas do General Accounting Office (HARTZ; POUVOURVILLE, 1998), este estudo pode ser relevante porque: o PRMI é de interesse local, porém compatível com as prioridades nacionais; pode ter um valor de demonstração ao desenhar a teoria do programa, contribuindo para a reprodutibilidade de intervenções governamentais e/ou reestruturação organizacional de outras localidades; testa e desenvolve modelos de avaliação para um programa específico, podendo contribuir para a elaboração/ validação de manuais ou guias metodológicos; contribui para implementar e validar alguns sistemas de informação; com o processo de descentralização do SUS, efetivado através da municipalização e a crise político-financeira do sistema, a avaliação de programas ganha importância como elemento essencial ao planejamento, na redefinição de prioridades e no redirecionamento das ações; há necessidade da constituição de avaliadores locais pela possibilidade de melhor utilização dos resultados e proposição de estratégias adequadas às intervenções.

Nesta pesquisa onde se pretende confrontar um modelo teórico com a realidade empírica, e as variáveis são interdependentes, foram elaborados os pressupostos teóricos sobre a investigação. O pressuposto básico pode ser descrito como: “O perfil de adoecimento e morte dos menores de um ano está relacionado ao grau de implantação das ações de atenção à mulher e criança”. Este trabalho objetiva, portanto, caracterizar a influência do grau de implantação das ações do Projeto de Redução da Mortalidade Infantil (PRMI) sobre os seus efeitos, utilizando indicadores de resultados, em dois municípios pernambucanos com semelhantes condições de vida em 1999.

 

Procedimentos metodológicos

 

Estratégia da pesquisa

 

A abordagem metodológica selecionada foi a pesquisa sintética e o estudo de casos múltiplos, com níveis de análises imbricados (YIN, 1993; YIN, 1994; CONTANDRIOPOULOS e outros, 1997b; HARTZ e outros, 1997). Para tanto, procedeu-se à investigação, utilizando métodos quantitativos e qualitativos, privilegiando a avaliação normativa e aspectos ligados à cobertura dos subprogramas.

Na pesquisa sintética é utilizada uma abordagem dedutiva, onde parte-se de pressupostos teóricos e a realidade empírica observável é documentada. A compreensão dos casos está relacionada com a profundidade da análise e com a coerência na construção do modelo teórico (também chamado de modelo lógico), considerando todos os componentes envolvidos, e não o número de unidades estudadas (DENIS; CHAMPAGNE, 1997).

A unidade de análise utilizada foi o PRMI (na sua dimensão unitária) e seus componentes (representado por alguns subprogramas) nos municípios-caso. Quanto aos níveis de análise, optou-se pelo imbricamento destes, através da observação dos processos de organização técnico-normativa do PRMI e seus componentes nos diferentes casos estudados. Os principais níveis de análise estudados foram os indicadores operacionais do PRMI (estrutura, processo e resultados) e os tipos de cuidados disponibilizados (primário, secundário e terciário).

A modelagem utilizada para verificação do grau de implantação das ações do Projeto de Redução da Mortalidade Infantil incorporou diversos métodos, fontes de dados e informações, procurando construir uma cadeia de evidências com informações válidas e confiáveis, visando aumentar a validade de construção do estudo. A avaliação técnico-normativa e aspectos ligados à cobertura tiveram atenção particular na análise de implantação realizada neste estudo, o componente dois. Este corresponde à “Análise da influência da variação na implantação sobre os efeitos observados” na tipologia proposta por Denis e Champagne (1997). O modelo do estudo de casos múltiplos utilizado envolveu o desenvolvimento da teoria, a construção do protocolo de coleta de dados, a seleção dos casos, o relato individual deles, o confronto da realidade empírica observada com o modelo teórico e a posterior extração das conclusões sobre a implantação e desenvolvimento das recomendações para as políticas públicas.

 

Municípios-caso

 

Foi definido que os municípios do interior do estado seriam privilegiados pela coerência com o desenho do estudo e pela carência de pesquisas avaliativas nessa região. O município de Brejo da Madre de Deus foi selecionado como caso-índice em função dos investimentos realizados no setor saúde através do Projeto “Saúde Pública no Nordeste: a experiência de Pernambuco” (UFPE; JICA, 1999).

Os indicadores escolhidos para selecionar o município similar em condições de vida ao município de Brejo da Madre de Deus foram: o Índice de Desenvolvimento Humano Municipal, IDH-M (IPEA; FUNDAÇÃO JOÃO PINHEIRO, 1996), o Índice de Condição de Vida, ICV (IPEA; FUNDAÇÃO JOÃO PINHEIRO, 1996) e o Índice de Condição de Sobrevivência, ICS (UNICEF; FIBGE, 1994).

Estes indicadores foram escolhidos por representarem um conjunto de variáveis relacionadas à determinação das condições de vida e sobrevivência da população, da disponibilidade e da facilidade no manuseio, além do reconhecimento da comunidade científica nacional e internacional.

Entre as limitações dos indicadores selecionados, destacam-se os dados primários que são do Censo Demográfico de 1991, que não captam as mudanças ocorridas posteriormente, representando médias que escondem variações intramunicipais e, por sua natureza quantitativa, não permitem identificar aspectos qualitativos importantes (UNICEF; FIBGE, 1994; IPEA; FUNDAÇÃO JOÃO PINHEIRO, 1996).

Primeiro procedeu-se à hierarquização dos municípios de Pernambuco para cada um dos indicadores selecionados, seguido da construção de decis e identificação dos municípios que se enquadraram no mesmo decil do município-índice, Brejo da Madre de Deus. Encontraram-se 41 municípios que estavam no mesmo decil em pelo menos um indicador e apenas o município de Bom Conselho nos três indicadores, sendo o escolhido para o estudo.

O estudo compreendeu o período de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 1999, nas duas cidades

selecionadas. No Quadro 1 observam-se algumas variáveis sócio-demográficas relacionadas aos municípios em questão.

Quadro 1 - Características sociodemográficas dos municípios selecionados

VARIÁVEIS BREJO DA MADRE BOM CONSELHO

DE DEUS

Data da emancipação 4/2/1879 7/6/1898

Distância da Capital 204 Km 282 Km

Área Geográfica 2 2 782,6 Km 798,1 Km

Mesorregião Agreste Agreste

Microrregião Vale do Ipojuca Garanhuns

Clima/ temp. média Semiárido quente/25ºC Semiárido

quente/25ºC

Densidade Demográfica 47,4 50,9

População total (1999) 37.123 40.662 Zona urbana (62,5%) (50,6%)

Zona rural (37,5%) (48,6%)

Imóveis rurais (total) (1991) 2.418 (100%) 2.896 (100%) < 10 há 1.421 (58,7%) 1.623 (56,0%)

10-100 há 884 (36,6%) 1.050 (36,4%) 100-< 1000 há 112 (4,6%) 217 (7,5%) > 1000 há 1 (0,1%) 1 (0,1%)

Renda Chefe Domicílio (1991)

Salário Médio (em salário mínimo) 1,6 1,6

Até 1 SM 60,5% 71,5% 1-3 SM 33,9% 21,7% >3 SM 5,6% 6,8%

População maior de 15 anos 50,5% 45,0% alfabetizada (1991)

Instrução Chefe Domicílio (1991)

Sem instrução 67,9% 64,8%

1-3 anos 14,1% 14,3%

Atividade econômica Agropecuária Agropecuária predominante

Saneamento (1991)

Abastecimento de água adequado 33,7% 34,2%

Esgotamento sanitário adequado 4,1% 0,1%

Coleta de lixo 32,8% 42,1%

Unidades de Saúde 1 hospital 1 hospital

3 Centros de Saúde 8 Postos de Saúde

4 Postos de Saúde 1 Unidade de Saúde 6 Unidades de Saúde da Família da Família

Fonte: FIAM (Fundação do Desenvolvimento do Interior de Pernambuco). Perfil municipal do interior

de Pernambuco-1996. Recife: A Fundação, 1996.

Modelo teórico

 

Existem várias formas de elaborar hipóteses e pressupostos de uma pesquisa antes de selecionar as variáveis que devem ser estudadas. Uma delas é a elaboração de um modelo teórico. Este tem sido descrito com uma terminologia diversificada: modelo hipotético causal (BEGHIN e outros, 1989), modelo explicativo ou ainda modelo lógico (HARTZ, 1999). O termo, segundo Beghin e outros, (1989), sugere a idéia de “representação simplificada de um processo ou sistema”, enquanto para Graham (1994) é um método estruturado para definir o fundamento lógico do programa.

O modelo lógico trata de uma série de eventos organizados de forma hierárquica, onde os componentes do programa dispostos em um diagrama apresentam o seu funcionamento teórico. O objetivo é proporcionar uma explicação, uma compreensão dos mecanismos implicados na construção dos resultados do programa (BEGHIN e outros, 1989). Uma de suas vantagens é possibilitar a ligação do processo aos resultados através de uma seqüência de passos, além de valorizar a interação dos efeitos dos componentes com o impacto do programa (CDC, 1999).

Na elaboração de um modelo, deve estar explicitado o problema, a população-alvo, o contexto e os componentes essenciais do programa para produzir de forma isolada ou integrada os efeitos desejáveis. O programa deve ser tratado no seu todo e na particularidade de seus componentes (subprogramas), nunca se tendo apenas um efeito desejado, mas uma série de efeitos hierarquicamente articulados (HARTZ, 1999). Na diagramação do modelo, pode ainda aparecer a infra-estrutura necessária à operacionalização do programa. Geralmente estão incluídos os insumos (inputs), as atividades, os produtos (outputs) e os efeitos de curto, médio e longo prazos (outcomes) (CDC, 1999; Hartz e outros, 1997).

Beghin e outros, (1989) afirmam que “o exercício de construir um modelo não é somente uma via para gerar novos conhecimentos, mas também constitui um processo por meio do qual se organiza e compartilha os conhecimentos e as formas de compreensão”. Eles fornecem uma estrutura de referência para as avaliações (CDC, 1999) e, uma vez construído, ainda pode ser aperfeiçoado no decorrer do processo de avaliação, na busca de uma maior consistência dos resultados obtidos (COSENDEY, 2000). Para Hartz (1999) esta é uma etapa essencial na apreciação da “avaliabilidade” de qualquer programa.

Uma vez definido o modelo lógico, o tempo disponível e os recursos da pesquisa, a definição dos indicadores fica mais fácil. No entanto, quase sempre é necessária uma grande seletividade (BEGHIN e outros, 1989). A seleção dos indicadores comporta informações quantitativas ou qualitativas na dependência da questão formulada, disponibilidade do dado e o seu uso planejado. Durante o processo avaliativo, pode haver necessidade de incorporação de novos indicadores ou modificação dos previamente escolhidos (CDC, 1999).

O modelo apresentado na Figura 1, adotado como referência neste estudo, foi adaptado do proposto por Hartz e outros (1997) ao estudarem a análise de implantação do Programa Materno-Infantil em Sistemas Locais de Saúde.

Figura 1

 

Ao modelo originalmente proposto foram incorporados alguns componentes após detida análise documental do Projeto Salva-Vidas, buscando-se identificar e especificar o seu conteúdo (BRASIL, 1995b; FELISBERTO e outros, 1995; PERNAMBUCO, 1996a; PERNAMBUCO, 1996c; PERNAMBUCO, 1997; PERNAMBUCO, 1998c).

Foram considerados os componentes: Educação para a Saúde, Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança (PAISC), Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), Programa Estadual de Parteiras Tradicionais (PEPT), Ações de Assistência ao Parto Hospitalar, Ações de Assistência à Criança Hospitalizada, Sistema de Informação em Saúde e Vigilância de Óbitos.

Apesar da incorporação de alguns componentes como as Afecções Perinatais e, em função das particularidades do objeto avaliado, as principais causas de óbito ou de “fragilização” consideradas por Hartz e outros (1997), o baixo peso ao nascer, a desnutrição e as doenças infecciosas, foram mantidas.

 

Elenco de variáveis

 

O Quadro 2 apresenta a relação de variáveis, suas definições e os indicadores operacionais com as respectivas formas de obtenção.

Quadro 2 - Elenco de variáveis e indicadores básicos utilizados no estudo

Variável Definição Indicador Cálculo dos

Indicadores

Implantação Corresponde à integralidade das Grau de Somatório das do RMI ações programáticas que Implantação pontuações obtidas

compõem o PRMI do PRMI pelos componentes

do PRMI segundo

escala de valores

atribuídos (1)

Óbito Óbito não fetal de menores de 1 Coeficiente de (Nº de óbitos de < 1 Infantil ano de idade Mortalidade ano/ Nº de nascidos

Infantil vivos) X 1000

Óbito Óbito não fetal de menores de 28 Coeficiente de (Nº de óbitos de < Neonatal dias Mortalidade 28 dias/ Nº de

Neonatal nascidos vivos) X

Mortalidade 1000 Proporcional (Nº de óbitos de <

Neonatal 28 dias/ Nº de

óbitos de < 1 ano) X

100

Óbito Pós-Óbito não fetal com idade maior Coeficiente de (Nº de óbitos entre neonatal ou igual a 28 dias e menor que 12 Mortalidade 28 dias e menores

meses Pós-Neonatal de 1 ano/ Nº de

Mortalidade nascidos vivos) X

Proporcional 1000 Pós-Neonatal (Nº de óbitos entre

28 dias e menores

de 1 ano/ Nº de

óbitos de < 1 ano) X

100

Causa “Doença ou lesão que iniciou a Coeficiente de (Nº de óbitos de < 1 Básica do cadeia de acontecimentos Mortalidade ano por grupo óbito infantil patológicos que conduziram Infantil por específico de causa

diretamente à morte, ou as Causa Básica básica/ Nº de circunstâncias do acidente ou do óbito nascidos vivos) X violência que produziram a lesão Mortalidade 1000 fatal” (OMS, OPAS, 1999) em Proporcional (Nº de óbitos de < 1 menores de 1 ano (2) em menores ano por grupo

de 1 ano por específico de causa

Causa Básica básica/ Nº de óbitos

de < 1 ano) X 100

Causa Coeficiente de Causa Básica de óbito neonatal (Nº de óbitos de < Básica de ou pós-neonatal classificada Mortalidade 28 dias por causas óbito infantil como reduzível considerando os Neonatal por reduzíveis por reduzível critérios adotados pela FSEADE Causas medidas de por Reduzíveis (3) atenção à saúde/ medidas de por medidas Nº de nascidos atenção à de Atenção à vivos) X 1000 saúde Saúde (Nº de óbitos de <

Mortalidade 28 dias por causas

Proporcional reduzíveis por Neonatal por medidas de Causas atenção à saúde /

Reduzíveis Nº de óbitos de < 1 por medidas ano) X 100 de Atenção à (Nº de óbitos entre Saúde 28 dias e menores Coeficiente de de 1 ano por Mortalidade causas reduzíveis Pós-Neonatal por medidas de por Causas atenção à saúde/ Reduzíveis Nº de nascidos por medidas vivos) X 1000 de Atenção à (Nº de óbitos entre Saúde 28 dias e menores Mortalidade de 1 ano por Proporcional causas reduzíveis Pós-Neonatal por medidas de por Causas atenção à saúde/ Reduzíveis Nº de óbitos de < 1 por medidas ano) X 100 de Atenção à

Saúde

Óbito Óbito não fetal de menores de 1 Mortalidade (Nº de óbitos de < 1 Infantil ano ocorridos em domicílio ou via Proporcional ano ocorridos em domiciliar pública dos Óbitos domicílio ou via

Domiciliares pública/ Nº de

óbitos de < 1 ano) X

100

Baixo Peso Nascidos vivos com peso inferior Proporção de (Nº de nascidos ao nascer a 2500 gramas nascidos vivos com peso <

vivos com 2500 gramas/ Nº Baixo Peso total de nascidos

vivos) X 100

(1) - Escala de Valores atribuídos aos componentes do PRMI para estimação do grau de

implantação: Ações Implantadas: 2 pontos, parcialmente implantadas:1 ponto, Ações não implantadas:

0 ponto

(2) - As causas básicas foram classificadas de acordo com as recomendações da 10ª Classificação

Internacional de Doenças - CID-10 OMS, OPAS, 1999). Foram agrupadas em: Doenças Infecciosas

Intestinais (A00 a A09), Broncopneumonias (J10 a J22), Afecções Perinatais (P00 a P96),

Malformações Congênitas (Q00 a Q99), Sinais, Sintomas e Afecções mal definidas (R00 a R99) e

demais causas (demais códigos da CID-10).

(3)- FSEADE - Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados, São Paulo (Conjuntura Demográfica,

1991).

 

Fonte e coleta dos dados

 

Grau de implantação do PRMI

 

Os dados referentes ao Grau de Implantação do PRMI tiveram como fonte dados primários coletados especificamente para este fim e dados secundários, de documentação oficial, obtidos nas Secretarias Municipais e Estadual. Foram coletados, através de diferentes técnicas, utilizando-se documentos escritos oficiais, observação sistemática, observação ligada à entrevista, e entrevista dirigida semi-estruturada, variando de acordo com a viabilidade e operacionalidade dos indicadores utilizados para cada componente do PRMI. A coleta dos dados ocorreu no período de janeiro a maio do ano 2000. O

Quadro 3 apresenta, para cada componente do PRMI, os tipos de dados, as técnicas de coleta e os instrumentos/documentos utilizados.

Quadro 3 - Componentes do PRMI segundo tipo de dados, técnicas de coleta e

instrumentos/documentos utilizados

Componentes Tipo de Técnica de Instrumento/Documentos utilizados

do indicador dados coleta

PAISC Primário Observação Instrumento gerencial da mulher, da

sistemática criança e do adolescente: avaliação, e sistema de informação e programação

observação (Brasil, 1995a) ligada à

entrevista

PAISM Primário Observação Instrumento gerencial da mulher, da

sistemática criança e do adolescente: avaliação e sistema de informação e programação

observação (Brasil, 1995a) ligada à

entrevista

PACS Secundário Análise População residente (FIBGE, 2000);

Documental Relatório de implantação do PACS em (meios Pernambuco (Pernambuco, 1998g); escritos e Relatório de dados para pagamento dos

eletrônico incentivos PACS e PSF (Brasil, 2000b);

oficial) Relatóriode Quantidade de Profissionais

do Sistema de Informação de Atenção

Básica (Brasil, 2000c); Relatório de

controle de informação de saúde 1994 a

2000 do SIAB (Brasil, 2000f); Diário Oficial

da União (Brasil, 1997b); Plano Plurianual

1998-2001 (Bom Conselho, 1999c);

Planos municipais de saúde de Brejo da

Madre de Deus e Bom Conselho (Bom

Conselho, 1999b; Brejo da Madre de

Deus, 1999c); relatórios das salas de

situação de Brejo da Madre de Deus e

Bom Conselho, 1999 (Bom Conselho,

2000; Brejo da Madre de Deus, 2000);

Relatório final de avaliação do projeto

"Saúde Pública no Nordeste: a experiência

de Pernambuco" (UFPE e JICA, 1999)

PEPT Secundário Análise Plano Plurianual 1998-2001 (Bom

Documental Conselho, 1999c); Plano Municipal de (meios saúde de Brejo da Madre de Deus e Bom

escritos) Conselho, 1999b; Brejo da Madre de

Deus, 1999c); Relatórios das salas de

situação de Brejo da Madre de Deus e

Bom Conselho, 1999 (Bom Conselho,

2000; Brejo da Madre de Deus, 2000;

Relatóriode avaliação do Programa de

Parteiras Tradicionais da Secretaria de

Saúde de Pernambuco(Pernambuco,

1998f); Relatório final de avaliação do

projeto "Saúde pública no Nordeste: a

experiência de Pernambuco"(UFPE e

JICA, 1999)

Assistência ao Primário Observação Condições de eficiência dos servições de parto Sistemática atenção materno infantil - modelo de

hospitalar e avaliação, internação de obstetrícia (OPAS

observação e OMS, 1987) ligada à

entrevista

Assistência à Primário Observação Condições de eficiência dos servições de criança sistemática atenção materno infantil - modelo de hospitalizada e avaliação, internação de obstetrícia (OPAS

observação e OMS, 1987) ligada à

entrevista

Educação em Secundário análise Plano plurianual 1998-2001 (bom Saúde documental conselho, 1999c); Planos municipais de

(meios saúde de Brejo da Madre de Deus e Bom escritos) Conselho (Bom Conselho, 1999b; Brejo da

Madre de Deus, 1999c); Relatório final de

avaliação do projeto "Saúde Pública no

Nordeste: a esperiência de Pernambuco"

(UFPE e JICA, 1999); Planejamento do

núcleo de educação em saúde, 1999

(Brejo da Madre de Deus, 1999c);

Relatório do núcleo de educação em

saúde de 1999 (Brejo da Madre de Deus,

1999d); Atas da reuniões de 1999 do

Conselho Municipal de Saúde (Bom

Conselho, 1999a; Brejo da Madre de

Deus, 1999a); Informa Saúde (1999a;

1999b)

Sistema de Primário e Entrevista Instrumento de investigação de óbitos de Informação Secundário semi- menores de um ano (Pernambuco, 1998h)

estruturada Cópias das Declarações de Óbito de e Análise residentes nos municípios e transcrição de Documental livros de registros de internamentos e/ou (meios de autorização de internamento hospitalar escritos) e/ou da sala de parto das unidades de

saúde em que ocorreram óbitoa de

residentes, ficha D do sistema de

Informação da atenção Básica

 

Coeficientes de mortalidade infantil e mortalidade proporcional

 

Os dados referentes aos óbitos não fetais de menores de um ano dos residentes de Brejo da Madre de Deus e Bom Conselho tiveram como fonte a Declaração de Óbito (DO). Excepcionalmente, as Secretarias Municipais de Saúde emitiram DO para os casos não notificados ao SIM, após a conclusão de busca ativa de óbitos não fetais de menores de um ano em cemitérios oficiais e clandestinos, unidades de saúde, nas comunidades, através dos agentes comunitários de saúde e parteiras tradicionais e compatibilização dos sistemas de informação do PACS e PEPT. A coleta das DO’s envolveu os óbitos fetais e não fetais de menores de um ano. A finalidade da incorporação dos óbitos fetais no universo da coleta foi para possibilitar a posterior validação do tipo de óbito.

Os dados referentes aos nascidos vivos tiveram como fonte as Declarações de Nascidos Vivos (DNV) de residentes em Brejo da Madre de Deus e Bom Conselho. Após a conclusão de busca ativa de nascidos vivos em livros de registros em unidades de saúde, nas comunidades, através dos agentes comunitários de saúde e parteiras tradicionais, e compatibilização dos sistemas de informação do PACS e PEPT, foram emitidas cópias de DNV.

Qualidade dos instrumentos de medida

 

A verificação da qualidade dos instrumentos de medida pode ser aferida pela sua confiabilidade e sua validade. O primeiro está relacionado à medição fiel do objeto estudado e o segundo à precisão (Contandriopoulos e outros, 1997b).

Neste estudo, foram trabalhados alguns instrumentos: Instrumento Gerencial da Mulher, da Criança e do Adolescente: avaliação, sistema de informação e programação (BRASIL, 1995a), Condições de Eficiência dos Serviços de Atenção Materno Infantil- modelo de avaliação, internação em obstetrícia e em pediatria (OPAS; OMS, 1987) e Instrumento de investigação de óbitos em menores de um ano (PERNAMBUCO, 1998h). A opção de trabalhar com estes instrumentos foi decorrente do conhecimento das suas qualidades métricas, possibilidade de estabelecer comparação com outros estudos realizados em tempos e/ou localidades distintas, redução do tempo para conclusão do estudo com repercussões no custo final da pesquisa, associados à experiência prévia do autor.

Diversos estudos apontam a pertinência e limitações dos instrumentos utilizados nesta pesquisa. O instrumento Gerencial da Mulher, da Criança e Adolescente objetiva identificar o grau de implantação e/ou implementação das ações programáticas envolvidas na assistência à mulher e criança (Brasil, 1995a), possibilitando traçar o perfil de implantação assistencial nas Unidades de Saúde (PERNAMBUCO, 1996a; PERNAMBUCO, 1996b; VIDAL e outros, 2001). O que aborda as Condições de Eficiência dos Serviços de Atenção Materno-Infantil – modelo de avaliação, internação em obstetrícia e em pediatria, tem como finalidade analisar a estrutura e a organização geral do serviço de saúde em sua dotação física e de pessoal (OPAS; OMS, 1987), havendo muitos estudos realizados durante a última década que o utilizaram (IMIP; SUDENE, 1990; Hartz e outros, 1997; ALVES; SILVA, 2000). Finalmente, o instrumento de Investigação de óbitos em menores de um ano (PERNAMBUCO, 1998h) objetiva identificar o perfil de mortalidade infantil, reconstituindo a causa básica do óbito e o percurso das famílias em busca de assistência. Este instrumento corresponde a uma adaptação do utilizado por Puffer e Serrano (1973), e posteriormente aplicado por Duchiade e outros (1989), Hartz e outros (1996), Hartz e outros (1997), Secretaria de Saúde de Pernambuco (PERNAMBUCO, 1998h) e Barreto e Pontes (2000).

Para discutir a validade dos instrumentos de medida, adotou-se a nomenclatura usada por Contandriopoulos e outros (1997b): validade de conteúdo, de construção e de critério.

A validade de conteúdo, relacionada à capacidade de julgar se a construção teórica representa todos os aspectos do conceito a ser medido (CONTANDRIOPOULOS e outros, 1997b), foi testado por diversos autores, conforme descrição anterior, e incorporou o conceito de validade aparente, ou seja, abordando a coerência aparente existente entre o objeto a ser medido e o instrumento. Para não afetar a validade de conteúdo, os questionários referentes à avaliação de Unidades Básicas e Serviços de Obstetrícia e Pediatria foram aplicados pelo autor do estudo e as investigações de óbitos passaram previamente por uma adequação de linguagem e capacitação dos técnicos envolvidos com o procedimento.

Quanto à validade de construção, relacionada à operacionalização dos conceitos teóricos (CONTANDRIOPOULOS e outros, 1997b), foi abordada pela forma teórica ou nomológica. Nesta forma de validação, segundo Contandriopoulos e outros (1997b), levantam-se “hipóteses sobre os resultados que deveriam ser observados com a ajuda do instrumento, em certas condições e para certas populações”, para destacar em seguida que “toda hipótese que se baseia em uma abordagem teórica pode ser formulada, a priori, para testar a validade nomológica de um instrumento”. A confirmação da hipótese consolida a suposição da adequação do instrumento, porém a não confirmação não o invalida necessariamente. Para este estudo foram identificadas as dimensões que mais se aproximavam dos resultados que deveriam ser observados e promoviam uma adequada apreensão conceitual. A validade

da construção está apresentada graficamente na Figura 1 referente ao modelo lógico.

Por fim, a validade de critério, relacionada à capacidade do instrumento em medir um fenômeno com critérios definidos (CONTANDRIOPOULOS e outros, 1997b), foi abordada avaliando-se a consistência das relações entre os indicadores escolhidos para representar o grau de implantação com os de efeito do PRMI. A inexistência de coerência era indicativo de problemas no instrumento utilizado.

Nesta pesquisa, os instrumentos selecionados objetivaram uma maior validade de conteúdo e de construção, viabilizando uma maior potência ao estudo.

Procedimentos de verificação da confiabilidade dos

dados

 

Componentes do PRMI

 

A forma de verificação da confiabilidade dos dados relacionada à capacidade de reprodução dos resultados obtidos (CONTANDRIOPOULOS e outros, 1997b) dos componentes do PRMI variou de acordo com os instrumentos e métodos utilizados para cada um deles.

Foi utilizada a análise documental para os componentes PACS, PEPT, Educação em Saúde e Vigilância de Óbitos, procedendo-se à máxima diversificação possível das fontes de informações. Neste tipo de análise, as múltiplas fontes são desejáveis, pois a reprodução dos resultados sugere uma maior confiabilidade dos dados (YIN, 1994).

Os resultados encontrados foram submetidos aos gerentes dos subprogramas (componentes), na tentativa de identificar problemas de interpretação. Ajustes se fizeram necessários apenas com relação ao PACS. Apesar da maioria da documentação oficial referir o mesmo número de Agentes Comunitários de Saúde (ACS), houve pequenas flutuações, decorrentes dos movimentos de saída e substituição que ocorrem ao longo do ano. Adotou-se, em função do exposto, o número de ACS existentes em julho de 1999 para os dois municípios.

Quanto aos componentes PAISC, PAISM, Assistência ao Parto e Recém-nascido e Assistência à Criança Hospitalizada, adotou-se uma das recomendações de Contandriopoulos e outros (1997b): “a apreciação da equivalência dos resultados obtidos, quando um mesmo fenômeno é medido por vários observadores ao mesmo tempo”. Os observadores selecionados, além do próprio autor, foram técnicos de nível superior das Secretarias Municipais de Saúde, previamente treinados. As diferenças apontadas nos instrumentos pelos observadores não interferiram na classificação final do grau de implantação das ações.

Para o componente Sistema de Informação em Saúde, que foi avaliado a partir do subregistro de óbitos de menores de um ano, utilizou-se a busca ativa em múltiplas fontes, conforme a descrição que se segue.

 

Declarações de óbito

 

Revisão do quantitativo de declarações de óbito, tipo de óbito e idade

declarada

 

A revisão do quantitativo de DO envolveu dois procedimentos: o primeiro relacionado à busca ativa de DO’s emitidas por médicos ou cartórios e o segundo relacionado às DO’s não emitidas e as não registradas em cartórios de registro civil.

Objetivando identificar falhas no processo de coleta das Declarações de Óbito emitidas, procedeu-se busca ativa deste instrumento nos cartórios e Unidades de Saúde dos dois municípios, nos da sede da Diretoria Regional de Saúde e órgãos processadores da DO. Para realização desta etapa da pesquisa foi necessária a identificação e cadastramento dos cartórios existentes nos municípios. Para os óbitos que não foram registrados em cartórios e nem emitidas as DO’s, procedeu-se à busca ativa em cemitérios oficiais e clandestinos, Unidades de Saúde dos municípios-casos e sede das Regionais de Saúde, além da utilização de informações do PACS, PSF e PEPT.

Para consecussão desta etapa, foi necessária a identificação e cadastramento de cemitérios oficiais e clandestinos existentes nos dois municípios. Nas Unidades de Saúde, nesta etapa, foram utilizadas apenas as informações escritas de acordo com a disponibilidade. Para a obtenção dos dados do PACS e PSF, foram utilizadas informações escritas (ficha D do Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB) e verbais documentadas posteriormente pelas enfermeiras instrutoras do PACS. Para as informações das parteiras tradicionais, utilizaram-se informações escritas, quando disponíveis, e verbais também registradas pela enfermeira instrutora do PACS. A investigação dos óbitos foi adotada para confirmação das informações coletadas. Após a busca ativa, procedeu-se à confrontação das informações disponíveis, através do software Epi-info versão 6.0, sendo, desta forma, identificados os óbitos que não tiveram a DO emitida.

A totalidade das Declarações de Óbito de menores de um ano fetais e não fetais coletadas foram submetidas a uma avaliação buscando identificar erros de classificação do tipo de óbito. Este procedimento permitiu identificar um óbito fetal entre os não fetais em Bom Conselho, sendo conseqüentemente eliminado do estudo, e um não fetal entre os fetais em Brejo da Madre de Deus, sendo incorporado aos óbitos deste município.