6. Prevenção da violência no âmbito dos serviços de emergência

6 – Prevenção da violência no

 

âmbito dos serviços de

 

emergência

 

Como vimos no capítulo 1, o reconhecimento e a inclusão do

problema da violência, na agenda de saúde, têm sido um desafio desde o final dos anos 80. Sua legitimidade, no campo programático e de debates, representa uma conquista lenta que reflete o esforço de muitos profissionais, núcleos de pesquisa, organizações da sociedade civil e movimentos sociais, especialmente os feministas e de defesa dos direitos de crianças e adolescentes.

Trilhando essa perspectiva de positividade e de ação

transformadora, o presente capítulo destina-se a discutir as propostas de prevenção à violência possíveis aos serviços de saúde, em especial no que concerne à emergência hospitalar.

Pensamos que o primeiro passo é identificar alguns obstáculos

que se erguem contra essa expectativa e que, portanto, podem significar resistências poderosas à prevenção e à promoção no âmbito dos serviços de saúde e nas instâncias de articulação com outros setores. Cremos que esses obstáculos sejam de várias ordens, desde os da cultura dos serviços que acabam por atuar na imediaticidade das demandas até o receio e a recusa de se envolver com um problema que não é identificado como do raio da ação do profissional de saúde. Podem-se registrar ainda, entre as dificuldades, a falta de articulação com uma rede de suporte de serviços de referência e a ausência de rotinas que apóiem a ação dos profissionais no dia-a-dia do atendimento.

Optamos, então, por trabalhar, primeiramente, o que pensamos

ser a base dessas posturas: a maneira de ver, conceituar e demarcar o problema da violência que julgamos hegemônica no campo da saúde. Pressupomos que tais definições interferem de alguma forma no campo da prática dos agentes de saúde.

Para realizar tal discussão, apoiamo-nos na noção de obstáculo

epistemológico definida por Bachelard, que nos orienta a buscar no próprio ato de conhecer, de conceituar, as dificuldades que se apresentam. Segundo o autor, o conhecimento do novo se faz sempre num movimento ‘contra’ conhecimentos e preconceitos anteriores.

 

Quando se apresenta à cultura científica, o espírito jamais é jovem. É

inclusive muito velho, porque tem a idade de seus preconceitos. Chegar à

ciência é, espiritualmente, rejuvenescer, é aceitar certa mutação brusca que

deve contradizer um passado. (Bachelard, 1977:148)

 

Pensamos que a violência, como objeto novo para a saúde,

convida a esse tipo de movimento, um tanto doloroso, mas que contém em si a possibilidade de rejuvenescimento do escopo, dos debates e da própria definição dos horizontes e missão do setor. Em outros termos, pensar os obstáculos epistêmicos existentes é refletir sobre as referências conceituais que têm sido hegemonicamente empregadas para definir a violência como um problema de saúde e sobre como esses quadros conceituais delimitam um horizonte que, apesar de teórico, também orienta a prática dos agentes e acaba por constituir entraves para a atuação.

Apesar da promessa ambiciosa, chegamos a um nível ainda

inicial, bastante descritivo, mas que consideramos importante de estar configurado neste capítulo.

Posteriormente, discutiremos os limites e as possibilidades dos

conceitos de prevenção e promoção que orientam a atuação para o enfrentamento da violência no âmbito do setor saúde. Debateremos, à luz dos exemplos construídos no trabalho de campo, as oportunidades possíveis para a prevenção da violência no serviço de emergência.

 

Obstáculos

 

O fato de a violência ocupar, desde 1989, lugar de tão grande

destaque nas causas de morte ocorridas no Brasil não pode ser mais considerado novidade. Mesmo os dados sobre a morbidade por violência, precários no país, permitem estimar que a ocorrência de eventos violentos não letais são muito mais numerosos do que os que levam à morte (Jouvencel, 1987; Minayo, 1994a; CRMES et al. 1998). Esse dado bruto e aterrador representa, em outras palavras, a perda de milhares de vidas, a mutilação de pessoas, custos significativos e uma demanda considerável de trabalho para o setor saúde (Clancy et al., 1994; OPS, 1995).

Autores, políticos, mídia e os próprios organismos internacionais

de saúde assinalam, desde meados dos anos 90, que estamos vivendo no país uma ‘epidemia’ da violência e até mesmo uma pandemia mundial (OPS, 1994; OMS,1993). O que isso significa? Definir a violência como epidemia produz algum tipo de repercussão simbólica?

Naturalmente, ao se definir certo problema de saúde como

epidemia, produz-se comoção, debates, e forja-se uma atenção diferenciada. No caso da violência, que efeitos se notam? A designação da violência como epidemia merece, portanto, que façamos pelo menos duas indagações para iniciar nossa reflexão.

Em primeiro lugar: a lógica científica que permite nomear de

epidemia um problema tão complexo não acabaria por reduzi-lo a um escopo peculiar, impondo-lhe um lugar estreito e classificável em algum quadro implícito de nosologias, traduzido por variáveis incapazes de acionar uma reflexão mais crítica da situação e uma atuação mais ampliada? Segundo Guillermo (1998), em muitos dos estudos que partilham da visão epidêmica da violência, há o predomínio de um enfoque ‘causalista’. Segundo a revisão bibliográfica feita pelo autor, os principais fatores explicativos usualmente identificados são: a posse de armas, o abuso de álcool, a influência da televisão, os conflitos políticos e policiais.

A busca por uma determinação causal, isto é, uma relação

idealizada ou mesmo mais crítica de causa(s)-efeito(s) específico(s), ancora-se no que Almeida Filho (1990) denomina de “paradigma da causalidade”. Para o autor, esse paradigma vai sofrer sérios abalos (apesar de suas novas versões, como da epidemiologia clínica) dado que a condição de construção de prova, do teste de sua cientificidade, baseia-se na demonstração experimental, o que o inviabiliza, pois o processo de saúde-doença não se submete aos desenhos experimentais.

Concordamos com Guillermo (1998:201) quando diz que a

principal crítica a esses trabalhos é “o quantitativismo que os perpassa, e que leva à coisificação dos sujeitos e à não-historicidade dos processos”. Percebe-se em muitos estudos uma reincidente exclusão dos sujeitos (identificados como ‘casos’ distribuídos numa dada população) e o tratamento do contexto social como variável ambiental ou de risco.

Como Breilh analisa, há um forte vínculo positivista nesse tipo de

análise que acaba por considerar o social de forma justaposta e externa ao biológico, ignorando os vínculos íntimos entre ambos. “Assim, toda a produção positivista assume de uma forma ou de outra uma cosmovisão que dicotomiza o social e o biológico e fraciona a realidade, congelando-a em fatores isolados” (Breilh, 1995:31).

Quanto ao problema da historicidade da análise, mesmo os

estudos que se baseiam numa lógica explicativa dos riscos ou da probabilidade de adoecer (ou sofrer algum agravo à saúde) e que não se referem a probabilidades puramente aleatórias (o acaso) também podem ser alvo de um certo reducionismo.

Czeresnia (1999) argumenta que trabalhar o risco por meio de

modelos matemáticos conduz a uma redução de sua complexidade, já que se analisam as “médias dos efeitos causais”, o que limita tanto suas perspectivas individuais como coletivas. As críticas feitas por Almeida Filho (1990:340) ao paradigma de risco dizem respeito às suas deficiências para a análise dos sistemas dinâmicos, ou seja, dos processos determinados por forças que se alteram no decorrer da própria construção da determinação, “o que implica modificações dos parâmetros a cada momento do processo”.

 

Se, por exemplo, concluímos um estudo de incidência da doença D em

Salvador, escrevemos um artigo descrevendo as condições de ocorrência de

casos como fatores de risco para aquela doença. Quando enviarmos o

trabalho para a publicação, a sair no ano seguinte, tudo que encontramos já

será passado, os parâmetros do modelo derivado daquela observação não

mais serão legítimos descritores do processo em estudo. (Almeida Filho,

1990:341)

Muitos autores (Connors, 1992; Hayes, 1992; Bloor, 1993;

Rhodes, 1997) defendem que a vivência do risco, e mesmo a sua percepção, não se restringe ao universo individual. Ao contrário, os riscos e os comportamentos de risco são percebidos e negociados na rede de relações sociais. São, em última instância, fruto das interações sociais e é neste campo que as estratégias de prevenção deveriam atuar.

Nesse sentido, na década de 90, houve reconhecimento, no meio

científico e nas políticas de prevenção, da fundamental importância em se conhecer qualitativamente essas redes de relações e vivências que favoreceram os riscos e os “comportamentos de risco” (Power et al., 1996; McCoy et al., 1997).

Em nosso entender, a violência é um processo cuja historicidade

exige a readequação constante de seus modelos de análise. Entretanto, é preciso que se ressalve que tais críticas não podem ser generalizadas. Há inúmeros trabalhos epidemiológicos que permitem uma leitura complexa e histórica da violência, possibilitando a tomada de decisões estratégicas. Graças a eles pode-se ter noção da magnitude e da extensão da violência e fazer a identificação de suas vítimas preferenciais. Como ressaltam Minayo & Souza (1999:12):

 

Ao abordar o tema da violência, os sanitaristas colocam forte ênfase no seu

papel de analisar as tendências epidemiológicas e o compromisso com a

identificação de políticas e programas voltados para promover os fatores de

sociabilidade, prevenir a cultura da dominação, da discriminação, da

intolerância e a ocorrência de lesões físicas e emocionais e de morte, mas

também para aperfeiçoar e dar qualidade à atenção às vítimas. Visam atuar

(dentro do que lhes é específico) nos fatores de risco e na rede causal

desses agravos, seja antes ou após o fato, tanto no ponto de vista individual,

no que concerne às vítimas e aos atores, como nos fatores macrossociais.

 

Importante assinalar que não se trata de eleger ou criticar um

modelo de análise per si. Mas da necessidade de um olhar interdisciplinar que envolva solidariamente o conhecimento epidemiológico com leituras sociológicas, históricas e das demais ciências humanas e que una os esforços heurísticos de ‘explicar’ e ‘compreender’.

A segunda indagação, ainda proveniente da provocação “violência

como epidemia”, é a seguinte: se estamos diante de uma epidemia, constatada no quadro de morbimortalidade e reconhecida pelas autoridades sanitárias, cabe perguntar quais mecanismos e ferramentas, comumente utilizados pelos aparatos de saúde pública brasileira nesse tipo de situação, foram empregados para enfrentá-la? Em outras palavras, se é para tratar a violência dentro do escopo da lógica epidêmica, cabe esperar que ao menos os mecanismos usuais já tivessem sido acionados, tais como sistema de informação e vigilância, ações programadas, contínuas e descentralizadas (a Política Nacional de Redução da Morbimortalidade, assinada somente em 2001, ainda não foi implementada de fato, apesar de constituir inegável avanço).

Na verdade, essas duas questões caminham para uma mesma

resposta. Apesar de mais de uma década ter transcorrido, a violência ainda é uma ‘novidade’ um tanto incômoda para a agenda de saúde pública. Antes de tudo porque desaloja, melhor dizendo, desafia os saberes hegemônicos no campo da saúde. Também porque não é passível de ser explicada por uma lógica causal linear (seja uni ou multicausal; não é uma doença, embora cause lesões, dor, sofrimento e morte; não tem sua origem em ação invasiva de microorganismos e suas causas não residem, salvo raras exceções, em nenhuma desordem orgânica, estando, portanto, fora dos campos de notório saber da atuação médica e da pesquisa biológica. Além disso, não se restringe aos traumas e lesões que invariavelmente constituem suas conseqüências.

Como, então, lidar com um problema que foge aos quadros

epistêmicos hegemônicos no campo da saúde? Guillermo (1998) discute em sua tese que a violência revela a impotência da

racionalidade médico-científica (RMC) 1 para lidar com problemas que instauram a intrincada relação entre o biológico, o social e o cultural. Segundo o autor, a RMC acaba por tratar a violência como uma questão médica ou até mesmo como uma ‘doença social’.

 

Hoje, a instituição de saúde não pode continuar ignorando a violência e

poderia declarar a pandemia. O risco de fazê-lo não superaria atitudes

medicalizantes que já tomaram a frente em outras instituições sociais. Isto

quer dizer que a hipótese de pandemia não deveria soar estranha à RMC,

mas sabemos que assim o é. Esta não é uma atitude caprichosa, nem

produto de desconhecimento. Trata-se da inconsistência que marca a

violência na própria RMC, já que não há como pensá-la sem reduzi-la a

variáveis biológicas, posto que sustentá-la dentro da dimensão do social

acaba por ser incompatível para uma racionalidade que se estruturou à luz do

biológico, buscando no microscópio as explicações, sem importar que, na

realidade, tão grandes foram os problemas. (Guillermo, 1998:86)

 

Talvez seja desnecessária a ressalva que cabe ao bom senso: a

RMC é reconhecidamente insuficiente para lidar com os fatores não-médicos que envolvem quaisquer situações de violência. O que nos parece uma tautologia evidente permite a expansão dessa discussão para outros termos: a violência não pode ficar circunscrita ao tratamento médico das suas conseqüências (lesões e traumas). Assim, por mais óbvio que pareça, não é possível concordar que a discussão sobre violência seja esvaziada em seu conteúdo quando, por exemplo, reduz-se a causa da agressão à arma que disparou o tiro ou à pedrada que produziu a ferida. Cabe a pergunta impertinente: é possível esperar da área da saúde e de seus profissionais mais que a aplicação da RMC? A abrangência da área da saúde é aquela cujos limites são traçados pela RMC?

Concordamos com a argumentação de Franco (1996:220) ao

afirmar que “o importante não é a denominação epidemiológica nem o consenso em relação à priorização, apenas o reconhecimento do problema, a decisão política para enfrentá-lo e a conversão da decisão em ações sustentadas”.

Entretanto, pensamos que a própria definição e reconhecimento

do que seja a violência como objeto de saúde acabará por influenciar as maneiras de enfrentá-la.

As situações descritas em nosso diário de campo avivam os tons

dessa discussão:

 

Era um senhor de baixa estatura, corpo mirrado, vestia uma bermuda surrada

e sandálias havaianas. Já estava na fila de triagem há um bom tempo.

Finalmente chegara a sua vez e o médico lhe fez a clássica pergunta ‘O que

o senhor tem?’. Ele respondeu que estava ali por causa do seu estado de

nervos. Contou que morava na Rocinha e sua casa, por conta de umas obras

de reforma, estava sem muro. Isso facilitou a entrada consecutiva de

bandidos armados, que em confrontos constantes com a polícia ali se

refugiavam. Da última vez foi preso no banheiro com um rapaz apontando-lhe

uma arma na cabeça. Diz que depois desses episódios nunca mais foi o

mesmo, sente taquicardia, dor no peito e tremores. O triador se mostra

interessado, pergunta detalhes, concorda com a pertinência do ‘estado de

nervos’ daquele senhor e em tom de conselho lembra que o pior dos males

era sentir medo.

Um mês depois fui entrevistar esse médico e lembrei-lhe o caso, perguntei o

que ele fez, qual foi sua conduta e ele respondeu o seguinte: ‘Ele queria um

amigo... Mas, de qualquer jeito, eu não estava aqui... O que ele precisava

procurar é mais a polícia do que o médico, né? É um caso mais policial que

médico (...). Eu tive que dar um calmante! Eu dei um calmante, um sedativo’.

(H1/8 médico)

Tratava-se de uma jovem de uns vinte e cinco anos. Chegou sozinha por

volta das duas horas da madrugada com o braço doendo muito. Numa briga,

o marido desferiu-lhe um soco em direção ao seu rosto mas encontrou a

proteção instintiva do braço. Ela disse que queria se separar, mas que ele

não aceitava. Estava confusa, não sabia para onde ir e voltar para casa dizia

que não queria. Mesmo assim, e tendo declarado que foi agredida, o

atendimento que recebeu resumiu-se a um exame de Raio-X, uma tala de

imobilização e uma receita de antiinflamatório. (diário de campo)

 

Medicalizar a violência ou ignorá-la, tratando-a como um

problema externo, que não pertence ao campo da saúde, deixando-a, portanto, à margem das discussões e do planejamento das ações – este tem sido o tratamento dado à violência no cotidiano da maioria dos serviços de saúde. Não ignoramos que a demanda por assistência médica é vital à vítima de violência, mas aí o foco é novamente a doença/lesão. A intervenção médica nesses casos é tão importante como diante de uma crise de hipertensão ou diabetes. Perguntamos, reiteradamente, se é possível esperar mais que isso da atuação dos serviços de saúde diante das situações e necessidades que a violência e o atendimento de suas vítimas suscitam.

Alguns poderiam argumentar que há que se distinguir os

diferentes níveis, sendo incompatíveis quaisquer comparações entre o locus dos serviços de saúde, predominantemente médicos, e o escopo mais amplo que podemos reconhecer como a área da saúde pública ou coletiva. Contudo, defendemos que, embora guardadas as inegáveis diferenças, seria esperado que os serviços refletissem minimamente as orientações cardeais contidas no apregoado ‘conceito ampliado de saúde’. Além do que, os serviços e a ação de seus agentes constituem a materialidade, a carne e o cerne de qualquer política de saúde. Obviamente, seria necessário realizar uma longa análise das resistências na cultura organizacional dos serviços e do papel que o profissional entende como sendo seu na promoção de saúde.

Cohn (1992) relata o desânimo, a resistência e a acomodação de

muitos profissionais de saúde que vêem o serviço público apenas como mais um entre muitos vínculos de emprego, com o agravante do baixo salário e das precárias condições de trabalho. Isto, segundo a autora, leva a uma conduta de individuação profissional, com baixo compromisso coletivo.

Voltemos à conceituação da violência construída pela área de

saúde como uma pista para entender os obstáculos à atuação mais ampliada e cotidiana dos profissionais de saúde.

A própria designação de ‘causas externas’ dada pela

Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) revela, ironicamente, os paradoxos que a violência representa para o campo da saúde. Façamos um breve ‘estranhamento’ e indaguemos: ‘externas’ a quê? Ao locus da atuação médica (às causas ‘orgânicas’, à lógica do tratamento e às teorias da doença)? ‘Externas’ porque sempre foram vistas como um “problema do social” ou um “caso de polícia” e não um tema da área de saúde? Uma tênue diferença no próprio título da nona revisão da CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças, Lesões e Causas de Óbitos) para a décima (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde) pode revelar o acúmulo de um debate mais crítico sobre o assunto.

Muitos autores (Mello Jorge, 1979; Minayo,1994a) têm discutido a

imprecisão da categoria designada pela CID. A rubrica ‘causas externas’ abarca uma extensão imensa de eventos: todos os tipos de acidentes (inclusive os de transporte), lesões autoprovocadas voluntariamente, agressões, eventos cuja intenção é indeterminada, intervenções legais e operações de guerra, efeitos tardios provocados por lesões acidentais ou violentas, e até mesmo complicações de assistência médica e cirúrgica (OMS, 1996), dificultando discernir a especificidade que envolve cada um desses fenômenos. Como Guillermo (1998) percebe, a CID descreve o capítulo das ‘causas externas’ por meio de 398 categorizações, assim, ao se buscar uma definição diagnóstica, ter-se-iam 612 formas clínicas possíveis.

Além disso, há que se reconhecer que é, no mínimo, impróprio

discutir no mesmo conjunto acidentes domésticos, suicídios, homicídios e acidentes de trânsito. É uma classificação extremamente ampla, por meio da qual será categorizada toda sorte de eventos, desde as quedas de uma idosa num banheiro molhado até os homicídios! Entretanto, há mais um desafio implícito – distinguir acidentalidade de intencionalidade. Em muitas situações há uma relação intrínseca e repleta de ambigüidades entre o que se pode denominar de eventos ‘acidentais’ e ‘violências’ – o que dimensiona superficialmente a dinâmica e a dificuldade em lidar com tais classificações.

Examinemos dois exemplos concretos, observados em nossa

pesquisa, que dão uma tônica objetiva à discussão e apontam a necessidade de tornar nosso olhar mais sutil, atento, ampliado e menos restrito a categorizações restritivas.

1) Quedas: ocuparam papel de destaque no atendimento às

‘causas externas’ dos hospitais estudados (851 atendimentos no Hospital 2 e 1.055 no Hospital 1). Essa denominação abriga uma variedade imensa de situações (acidentes de trabalho ou domésticos, fuga de agressões, acidente de locomoção, falta de controle motor por ingestão de drogas ou por velhice, entre outras).

Declarar uma queda pode ocultar situações de violência

doméstica. Exemplo disso foi o atendimento de uma menina de cinco anos que apresentava uma lesão reta, indicando o uso de um objeto penetrante e de corte (faca ou tesoura). Segundo a mãe, a garota havia “caído” de uma escada em cima de uma lata de lixo onde se cortou com pedaços de garrafas.

As quedas são, a nosso ver, um elemento ‘curinga’, que atua

sinergicamente com variadas formas de violências, renomeando-as e travestindo-as de ‘acidentalidade’. Podem ocultar uma situação de violência doméstica; podem esconder o abandono e a solidão imposta aos idosos – como a senhora que ficou três dias caída no chão do apartamento até que alguém, percebendo sua ausência, arrombou a porta e prestou-lhe socorro –; e também podem mascarar as condições inseguras de trabalho que menosprezam a integridade física, especialmente nos casos dos trabalhadores da construção civil e das empregadas domésticas, principais vítimas atendidas nos hospitais estudados.

2) Atropelamentos e outros acidentes de trânsito: constituíram um

dos maiores grupos e o que mais provocou óbitos dentro das ‘causas externas’ estudadas. Das vítimas de atropelamento atendidas, 22,8% no Hospital 1 e 16,4% no Hospital 2 declararam ter consumido algum tipo de droga antes do incidente (majoritariamente bebidas alcoólicas).

Hoje, tem-se relativizado a noção de ‘acidentalidade’ que envolve

tais eventos, pois a dinâmica do trânsito sugere a necessidade de se identificarem os atores – motoristas leigos e profissionais, pedestres, autoridades do trânsito, empresários de transportes, poder público, comunidades, fabricantes e anunciantes de carros – e as responsabilidades – cumprimento das leis de trânsito, manutenção das vias e dos semáforos, organização do trânsito contemplando as necessidades de pedestres e comunidades; diminuição da impunidade diante do descumprimento das leis; resgate da vida como valor maior em detrimento de outros valores, como competitividade e habilidade automobilística diante de situações de risco e aventura (Portugal & Santos, 1991; Faria & Braga, 1999).

Entretanto, não seria igualmente temerário classificar a priori

todos os eventos hoje designados como acidentais dentro do conceito de violência (a exemplo das quedas e acidentes de trânsito)? Designá-los como violências é buscar politizar o que se reveste de acidentalidade ou infortúnio, mas também é cair num jogo semântico que amplia demasiadamente o que se busca conceituar. Não caberia uma conceituação que abarcasse a complexidade dos acidentes?

Percebemos, enfim, a tendência de tratar a violência, apesar de

toda a complexidade que a envolve, como um problema estruturado. Se pensarmos que etimologicamente a palavra ‘complexo’ designa entrelaçamento, multiplicidade, então, qualquer evento violento merece essa conceituação. A violência, em suas inúmeras manifestações, congrega intimamente a ordem estrutural da sociedade que a abriga, bem como uma gama de fatores singulares e contextuais.

Buscar explicações e conceituações para a violência é lançar-se

sobre uma rede de fenômenos e processos como os ligados aos parâmetros da socialização em uma cultura dada; o status que a vida humana, a dignidade e o respeito ao outro desfrutam nesse referencial cultural; as oportunidades e as desigualdades sociais que se inscrevem e se reproduzem nas estruturas socioeconômicas. É preciso saber distinguir também as especificidades que as questões de etnia, gênero, faixa etária, opção sexual, posição social, entre outras, imprimem nas situações analisadas para tratar de forma a agregar num ir e vir teórico, o singular e a totalidade.

Como elucidam Minayo & Souza (1999:15):

 

é importante que se diga que este quadro de elevada mortalidade e

morbidade por violência no Brasil não pode ser compreendido integralmente,

sem que se lance mão de determinados termos e conceitos como

desigualdade, injustiça, corrupção, impunidade, deterioração institucional,

violação dos direitos humanos, banalização e pouca valorização da vida.

 

Como Tarride (1998) postula, numa lógica sistêmica, há outras

características típicas de um problema complexo que são aplicáveis à questão da violência: a densidade e variedade de probabilidades de sua ocorrência; a interdependência de seus componentes internos; o fato de não ser demonstrável ou calculável formalmente.

Os problemas estruturados são aqueles cujas causas e

ocorrências parecem mais amplamente conhecidos. Naturalmente, há uma mediação subjetiva, um juízo ou parecer dos observadores para classificar este ou aquele problema como estruturado ou complexo. O estado atual do conhecimento e de politização sobre determinado assunto pode levar a tratá-lo como estruturado, soterrando uma ampla rede de questões intrínsecas e pertinentes.

Em síntese, há ainda muito que construir, seja:1) na definição e

conceituação da violência como objeto da saúde – precisamos continuar investindo em debates, definições e estudos que reconheçam sua complexidade, mas que possam alimentar a prática e a atuação; seja 2) nas formas de atuação do setor diante do problema – se a área da saúde tradicionalmente tem atuado nos ‘efeitos’ da violência, tratando das lesões e traumas, hoje esta ação não é suficiente, tanto em termos de enfoque como de atuação (OPS, 1994; Guerrero, 1995).

Cremos que tais dificuldades, no que concerne à questão da

violência, refletem, de uma certa forma, a situação de fragmentação do conhecimento e da atuação no setor, o que Breilh atribui a uma insuficiente teorização do que seja o próprio objeto ‘saúde’. Segundo o autor, a prática e o ensino em saúde têm operado destruidores reducionismos:

 

um reducionismo ontológico que interpreta os processos da saúde como

processos essencialmente físico-químicos e biológicos, considerando o social

como complemento secundário; um reducionismo metodológico que busca

explicar os problemas de saúde coletiva reduzindo-os a simples ampliação

dos processos de menor complexidade, clínico-individuais; e um

reducionismo epistemológico que considera que as teorias e as leis, como as

epidemiológicas, não podem ser outra coisa que uma versão especial das

mesmas leis fundamentais formuladas no campo biológico-clínico. (Breilh,

1995:23. Grifos do autor)

 

Tarride (1998), em ampla revisão bibliográfica, defende a

evidência de uma crise no campo da saúde pública. Particularmente, temos uma visão crítica dessa categorização de crise, que tem sido empregada à exaustão em todos os campos do conhecimento, banalizando uma discussão epistêmica e dando idéia de reconhecida falência de alguns paradigmas e candidatura de outros. Ainda assim, julgamos importante incluí-la, dado que capitaliza e dá voz a novas perspectivas e macrorreferenciais de análise que tentam ganhar campo político no campo da saúde.

Tarride postula que a crise na saúde pública está associada aos

fatores de conceituação, prática, formação e investigação. A conceituação, como elemento de crise, diz respeito: 1) à ambigüidade, ainda reminiscente, entre o escopo da saúde pública e da medicina de caráter comunitário-social-preventivo; 2) à associação do caráter público como sinônimo de ações de massa que não contemplam os aspectos singulares e históricos; 3) à divergência filosófica entre duas perspectivas: uma cientificista, em que o foco central da interpretação tem como base a medicina, cuja ênfase é a doença, relegando a saúde a um conceito residual de ausência de doença; e a outra perspectiva que se intitula holística e que defende a promoção da saúde.

A crise da prática aponta a insuficiência do modelo médico

hegemônico, cujas características estruturais de a-historicidade, orientação curativa, subordinação social e técnica do paciente, prevenção não-estrutural e medicalização dos problemas conduzem a uma abordagem individualista e cientificista. O autor aponta ainda a emergência de uma vertente psicossomática ancorada nos conceitos de “modo de adoecer” e “estilo de vida” que retomam a prática em saúde numa leitura da responsabilidade individual no adoecer, visão que encontra tradução nas variáveis de “condutas de risco”. Os elementos de crise provenientes da formação e pesquisa referem-se à heterogeneidade e ao pouco consenso em torno do que deva ser a formação básica em saúde pública, revelando-se uma primazia das disciplinas biomédicas em detrimento das de ciências humanas.

Assim, as respostas à crise variariam desde as mais reformadoras

até as que propõem capitalizar tais críticas para rever profundamente os rumos e conceitos da área.

 

é possível reconhecer os desejos dos autores de construção de uma ‘nova’

saúde pública, caracterizada por adjetivos como: ‘segura’, ‘sustentável’,

‘ética’, ‘pragmática’, ‘humanitária’, ‘desmedicalizada’, ‘valorativa’, ‘afetiva’. (...)

Propõese incorporar aqui o adjetivo ‘complexa’ (...). (Tarride, 1998:35)

 

Nájera (1992) propõe para esse debate questões tão simples

quanto radicais: 1) seria possível continuar sustentando o escopo da saúde pública na quase centenária definição flexneriana de enfermidade?; 2) seria desejável continuar respaldando a reconhecida desconexão entre as necessidades dos que sofrem e os fins da medicina?

Para o autor, um desafio crucial é pensar a saúde não como um

fim em si mesmo, ou o oposto da enfermidade, mas como um meio para alcançar uma vida decente, digna, como uma “capacidade social de gozar a vida, para sentir o prazer de viver, para ter qualidade de vida” (Nájera, 1992:12).

O autor nos convida a pensar a saúde como algo totalmente

diferente da ausência de enfermidade e nos alerta para os perigos de medicalizar os sofrimentos humanos, “dissocializando-os e convertendo-os em ‘enfermidades’”(1992:129), o que permite sutis tentativas de controle social das condutas. Os argumentos de Nájera nos alertam sobre as ciladas de pensar a prevenção da violência descolada da luta por eqüidade, justiça e cidadania.

O enfrentamento da violência se alinha e requer uma nova

perspectiva que busque se consolidar no campo da saúde coletiva; que, de certa forma, sensibilize e oriente uma postura em que seus profissionais reconheçam o conhecimento como produção de complexidade e que, além disso, articule as tecno-ciências com as ciências humanas e a filosofia e integre as dimensões coletivas e individuais, objetivas e simbólicas, quantitativas e qualitativas.

Contudo, como ressaltam com muita clareza Minayo & Souza

(1999), ainda que se possa esperar da área de saúde um papel de liderança na militância cidadã e na implementação de políticas de superação da violência e de suas conseqüências, não podemos esquecer que a violência é um problema da sociedade, não devendo, portanto, ser tomada como um objeto exclusivo do setor saúde. Ao contrário, requer a atuação interdisciplinar, dos vários setores da sociedade civil e das organizações governamentais. E este é, sem dúvida, um desafio adicional para o setor saúde: a demanda por articulação interna e com outros setores.

 

Prevenção da violência e a promoção

 

de saúde

 

Ao falar do papel que cabe aos agentes, serviços e ao setor de

saúde no enfrentamento da violência, muitas dúvidas se enfileiram à espera de serem colocadas em pauta. É possível prevenir a violência? Se dissermos de imediato que sim (embora nem sempre saibamos precisamente da efetividade das medidas que consideramos necessárias e possíveis), eleva-se diante de nosso espírito a tarefa de pensar o que é exeqüível e pertinente à saúde.

Seria adequado falar de ‘prevenção’, uma vez que esse conceito

possui uma delimitação peculiar no campo da saúde pública? Seria o campo da ‘promoção da saúde’ mais adequado a esse tipo de questão? No que diz respeito à violência, como tais conceitos são conciliáveis e úteis? Como pensar a prevenção da violência e/ou promoção de saúde (como antítese da violência) para a materialidade concreta dos serviços e em especial das emergências? Seria a emergência um lugar cabível para esse tipo de atuação? Comecemos, então, discutindo certos conceitos operadores.

O conceito de ‘prevenção’ de Leavell & Clarck (1976), descrito na

década de 50, demarca não só um conjunto de práticas como constitui elemento importante do próprio ideário que sustenta o campo da saúde pública. A perspectiva de poder interceder num determinado curso de situações, práticas e comportamentos que levaria à doença ou a outros agravos tem orientado diretamente a medicina, denominada preventiva, e servido como referencial operativo à saúde pública.

Para os autores, os objetivos finais de toda atividade de saúde

seriam a “promoção da saúde, a prevenção de doenças e prolongamento da vida” (Leavell & Clarck, 1976:11). Desde então, já se apoiavam no conceito de saúde como estado de bem-estar. Contudo, sua descrição tratará da saúde como um estado de relativo equilíbrio entre os organismos e as forças que agem sobre estes, visto que são potencialmente afetáveis por agentes patológicos, pelo meio ambiente e pelas características inatas ou adquiridas. A doença será, enfim, interpretada como um processo de causalidade múltipla cuja história natural é preciso conhecer para se intervir preventivamente.

Leavell & Clarck (1976:17) propuseram o modelo de prevenção

centrado no significado mais básico da palavra – “vir antes ou preceder”/“antecipar, preceder, tornar impossível por meio de uma providência precoce”. Nesse modelo, há diversos níveis e hierarquias de atuação. A prevenção primária, que no dizer dos autores atua no “período pré-patogênese”, é corporificada nos níveis de promoção da saúde e de proteção específica; a prevenção secundária atuaria no início da patogênese, promovendo diagnóstico, tratamento precoce e limitação da invalidez e a prevenção terciária atuaria, então, no nível da reabilitação.

Nesse escopo, a ‘promoção da saúde’ é entendida como um

conjunto de medidas que serve para aumentar o bem-estar geral e não se dirige à determinada doença, embora sejam vistas como fundamentais e úteis para evitar distúrbios específicos. Pertencem à ordem dos direitos sociais, como educação, alimentação, moradia adequada, lazer, trabalho e condições psíquicas (boa convivência familiar e comunitária). Já a proteção específica compreende medidas voltadas para uma doença ou grupo de doenças, “visando interceptar as causas das mesmas, antes que elas atinjam o homem” (Leavell & Clarck, 1976:20). Um marco desse tipo de ação seria, por exemplo, a imunização.

Como podemos ver, ainda que prevenção e promoção sejam

medidas absolutamente conciliáveis, a promoção de saúde é entendida como um estágio, pois é vista por um enfoque utilitarista quanto aos propósitos de prevenir as doenças/agravos.

Posteriormente, na década de 70, o então Ministro de Saúde

canadense Marc Lalonde (1996) proporá novos termos para o campo da saúde. Suas proposições não são inteiramente originais, dado que os conceitos de promoção de saúde e a articulação dos níveis que compõem o ‘campo de saúde’ já haviam sido anteriormente preconizados por outros autores (Terris, 1996, Dever apud Carvalho, 1996).

Entretanto, os conteúdos e as orientações do modelo Lalonde

serão amplamente difundidos na década seguinte e incorporados pela OMS como referência paradigmática para o setor. Esse modelo propõe a integração da biologia humana, meio ambiente, estilo de vida e organização da atenção de saúde, seja como corpus explicativo do processo saúde-doença, seja como campo estratégico de intervenção. Fortemente centrado na idéia de protagonismo dos atores e das comunidades para atuar nos seus próprios estados de saúde e nas condições determinantes, o modelo Lalonde tem, como pilar, o conceito de promoção, definido como “processo que permite às pessoas adquirir maior controle sobre sua própria saúde e ao mesmo tempo melhorar esta saúde” (Kickbusch, 1996:15). Sua referência é a promoção em saúde e seus princípios são: o foco da atuação deve ser a população em seu conjunto e não somente as pessoas que correm riscos; é preciso atuar nas causas do processo saúde-doença e se orientar visando a obter a participação popular.

Segundo Kickbusch, as áreas temáticas essenciais do que se

convencionou chamar campo da promoção em saúde são cinco: 1) acesso à saúde; 2) desenvolvimento de um ambiente facilitador da saúde; 3) reforço das redes e apoios sociais; 4) promoção de comportamentos positivos à saúde; 5) aumento dos conhecimentos e difusão da informação relacionada com a saúde.

Várias conferências internacionais foram promovidas pela OMS

para o debate e o desenvolvimento de abordagens no campo da promoção em saúde. A Conferência de Ottawa, em 1986, definiu como eixos estratégicos desse novo modelo: 1) criação de políticas públicas saudáveis; 2) fortalecimento dos recursos de saúde comunitários; 3) criação de ambientes favoráveis à saúde; 4) aprendizagem e redefinição dos serviços de saúde.

Nesse mesmo ano, o Projeto Cidades Saudáveis, implementado

na Europa, buscava operacionalizar tais aportes para os níveis locais (Carvalho, 1996). Outras conferências internacionais de promoção em saúde tiveram lugar (Adelaide em 1988 e Sunsval em 1991) no intuito de desenhar os caminhos para a planificação segundo o novo modelo. No Brasil, o movimento da Reforma Sanitária irá incorporar esse ideário e algumas experiências-piloto terão lugar em municípios de Campinas, Curitiba e Salvador.

Os defensores do modelo de promoção irão enfatizar a

necessidade de desenvolver a capacidade de escolha, de opção por estilos de vida saudáveis. Eles reconhecem que, embora fundamental, a promoção dos ambientes saudáveis é o aspecto mais difícil, pois depende da implementação e execução de políticas públicas, além de iniciativas individuais e comunitárias.

Para Epp (1996), a promoção em saúde se obtém a partir de três

mecanismos fundamentais: as estratégias de autocuidado; de ajuda mútua a partir de redes sociais solidárias (familiares, de vizinhança e de organizações); de promoção de ambientes saudáveis.

Buck (1996) critica severamente o modelo de origem, conhecido

como modelo Lalonde. Para ela, esse arcabouço quadripolar teria como principal falha a pouca ênfase dada ao aspecto do ambiente (entorno). A autora defende que o entorno é absolutamente definidor de um quadro de saúde. Entorno é então lido com uma abrangência ampliada, conectando o aspecto ambiental-ecológico ao sociocultural.

Entornos perigosos, com altos níveis de violência, de

contaminação; aqueles em que a falta de lazer é uma constante e as necessidades básicas não são atendidas; entornos em que o trabalho é estressante e despersonalizador, os que provocam isolamento afetivo e alienação, e aqueles de pobreza em geral. Tais entornos seriam determinantes da biologia humana, do estilo de vida e da organização e atenção em saúde.

Segundo Buck, concedeu-se, nesse modelo, que prega a

promoção em saúde, demasiado foco aos estilos de vida, cabendo à ação individual a mudança do entorno. Para ela, “é necessário enfrentar os aspectos mais amplos do entorno que modelam as eleições individuais, mas que escapam ao controle do indivíduo” (1996:11). Esta era uma crítica mais que apropriada quando uma onda neoliberal se avizinhava e podia tornar-se porta-voz oportunista de uma idéia de substituição da ação pública estatal por iniciativas de ‘apoio social’ e de ‘faça-você-mesmo’.

Carvalho discute esse problema principalmente em relação à

maciça influência dos organismos internacionais ligados à saúde, em especial o Banco Mundial, que instaura uma lógica economicista nas políticas estruturais de saúde com os já conhecidos discursos de custo-efetividade, centrados no quadro de escassez de recursos. Em parte conseqüência do quadro que desenha o amplo movimento de globalização, as políticas sanitárias ‘minimalistas’, “empobrecidas em sua racionalidade técnica e amesquinhadas em seu compromisso social” (Carvalho, 1996:119), são sugeridas e tomadas como o horizonte ‘possível’ num quadro de severa pobreza e exclusão social. Como ressalta Carvalho: “Economicamente nada inocentes, multiplicam-se os apelos materiais e simbólicos por mudanças nos estilos de vida, sempre entendidos na dimensão individual...” (p. 119).

Poderíamos dizer que, em tese, ao preconizar políticas saudáveis,

o modelo de promoção de saúde congrega uma idéia de totalidade, inserindo definitivamente a saúde como questão social ampliada, além de incorporar a ação individual. Também o modelo propicia repensar o conceito de saúde, o contexto da saúde pública no que diz respeito à crise econômica, à responsabilidade social e individual, à participação popular e de novos atores e à necessidade de redefinir prioridades, entendendo-as como complexas.

Para Kickbusch (1996), os termos-chave desse modelo seriam a

ação intersetorial e participação da população. Estaríamos diante da antiga encruzilhada: a promoção da saúde é papel de quem? Qual o quinhão de cada ator: Estado, profissionais, organizações civis e privadas, indivíduos e comunidades? Ou, o que vem primeiro, a promoção de políticas públicas que possibilitem as condições materiais e político-ideológicas de um protagonismo dos indivíduos, que denominamos de escolhas saudáveis e de participação popular, ou o contrário, o protagonismo dos indivíduos que funciona como motor para a conquista de tais condições favoráveis, ou ambas conseguem caminhar juntas?

Parece-nos evidente que o escopo da promoção em saúde

permite duas leituras. Uma, mais confiante e generosa, que entende que há uma articulação entre o campo macro das políticas saudáveis e o protagonismo dos indivíduos, fortalecidos pelas escolhas próprias em que o que é ‘saudável’ ou ‘de risco’ para a qualidade de vida é respeitado como decisão singular. Nesta leitura, permite-se ainda o reforço das reivindicações sociais e de cidadania a partir do campo da saúde.

A outra leitura, mais pessimista, entende que a promoção em

saúde é mais adequada à realidade européia; no caso latino-americano, serviria como desculpa para a impotência do Estado. Entendemos que a anunciada ‘nova saúde pública’ tem o desafio de articular organicamente os vários pares historicamente dicotomizados na área da saúde, como os interesses e responsabilidades coletivos/individuais; o papel do Estado e da sociedade; a compreensão ‘objetiva’ cientificamente elaborada de um determinado conjunto de necessidades de saúde e as interpretações ‘subjetivas’ de quem sofre.

A pauta ampla que o modelo de promoção em saúde incorpora,

ao buscar um planejamento que se ancore na definição de políticas saudáveis, é, a rigor, uma perspectiva de enfrentamento estrutural das formas de violência. Assim, ao discutir a necessidade de um aumento da qualidade de vida, conclama uma ação ampliada cujas fronteiras não se circunscrevem à saúde.

A leitura ‘prevencionista’ é, num certo sentido, um modelo mais

pragmático e mais próximo da cultura médica dos serviços de saúde. Contém a idéia básica de que é preciso intervir para que não ocorra ou não volte a ocorrer a situação de violência, sendo necessário agir diante de cada evento específico. Pensamos que ambas as abordagens são úteis e necessárias para o enfrentamento da violência. Naturalmente, mesmo o modelo de prevenção para esse problema demanda novas práticas, articulações e aprendizados. Como ressalta Minayo (1994-a:14):

 

a complexidade real da experiência e do fenômeno da violência exige a

ultrapassagem de simplificações e a abertura para integrar esforços e pontos

de vista de várias disciplinas, setores, organizações e comunidades.

 

Em outros termos, é importante unir o escopo pragmático da

prevenção com o horizonte da promoção em saúde, articulando ambos em seus distintos níveis de atuação.

 

Os serviços: o atendimento prestado

 

e as oportunidades de prevenção

 

Olha, eu até acho que existe a prevenção para violência sim, mas eu não

vejo muito... Aqui não. Aqui é a última etapa... Quer dizer... é costurar os

caquinhos. (H1/4 enfermeira)

 

Ao discutir as possibilidades de ação para a prevenção da

violência, devemos lembrar de que as múltiplas formas que esta assume (doméstica, autoprovocada, policial, contra homossexuais, conflitos armados entre facções ligadas ao narcotráfico, entre outras) possuem um contexto explicativo próprio, uma historicidade e modelos culturais que orientam a prática de seus interlocutores. Tanta diversidade agrega uma complexidade considerável aos esforços de prevenção: identificar os atores e a dinâmica da violência; analisar seus aspectos estruturais e os comportamentais (hábitos e costumes); identificar o que se pode propor a curto, médio e longo prazos; discutir outras experiências nacionais e internacionais para o enfrentamento do problema; procurar parcerias para atuar.

Pensar a prevenção da violência como realidade possível para os

serviços de saúde impõe ainda dois grandes esforços iniciais: o de superar a noção de fatalidade e inevitabilidade que envolve o senso comum da visão sobre o problema; e o de transpor a noção da violência como um problema do social. Esta segunda perspectiva obviamente é verdadeira, mas é desfocada para a dimensão das mudanças estruturais, vistas como de responsabilidade das ‘autoridades’, provocando uma certa inércia. Então não há como atuar no que se refere à violência até que haja mudanças na ordem político-econômica e social? Naturalmente que a luta por justiça social e pelo fim da impunidade não pode cessar e o setor saúde é, historicamente, um dos atores importantes nessa luta. Atuar nas causas sociais da violência é fundamental e demanda um empreendimento maior.

Assim, pensamos que os variados tipos de violências articulam-se

mais ou menos diretamente às causas estruturais (toda violência é socialmente construída e revela a dimensão da iniqüidade da sociedade que a gera), necessitando de investimentos de mais amplo espectro e, ao mesmo tempo, de atuação mais focalizada. Um exemplo claro dessa questão é a prevenção dos homicídios, que demanda uma série de intervenções sociais de fundo (controle de venda e uso de armas; oferta de trabalho e cidadania para uma vasta gama da população pobre, constituída especialmente de adolescentes e jovens; punição para os grandes negociantes de armas e drogas; ampliação do debate social sobre a importância de uma cultura de tolerância e diálogo etc.

Direcionemos agora a nossa argumentação para seu maior

desafio, ou seja, refletir sobre as possibilidades de atuação em espaços altamente medicalizados, pragmáticos, engessados em rotinas e programas institucionais, como os serviços de saúde. Nosso foco central será, obviamente, os serviços de emergência e nosso desafio é o de dar um tom propositivo sem sucumbir a um caráter normativo.

Estudos e experiências (Machado et al., 1994; Deslandes, 1994;

Ynoub, 1998; Cavalcanti, 1999; Ferreira et al., 1999) têm demonstrado que os serviços básicos de saúde, e mesmo os ambulatórios podem atuar como importantes aliados na prevenção das violências domésticas contra crianças, adolescentes e mulheres, seja no pré-natal, no atendimento pediátrico e de ginecologia, seja nas atividades dos agentes de saúde, nos grupos comunitários de saúde e nos programas de médico de família.

Contudo, em nenhum outro serviço de saúde a violência adquire

tanta visibilidade como na emergência. Este serviço é para a maioria da população e especialmente das vítimas de violências, a ‘porta de entrada’ no sistema público de saúde. Para muitas pessoas, é a única vez em que estará, como vítima de uma agressão, diante de um profissional de saúde (portanto, um representante do poder público). Em muitos casos, é um dos únicos momentos em que a violência será declarada.

Países como EUA e Canadá, há alguns anos, vêm implantando

nos serviços de emergência rotinas institucionais para desencadear o acompanhamento e a prevenção de reincidências. Vários itens do documento “Objetivos para a Saúde no Ano 2000” referiam-se à prevenção da violência no âmbito das emergências (U.S. Department of Health and Human Services, 1993). Um dos itens estipula como meta que cerca de 90% de todas as emergências nos EUA tenham protocolos que rotineiramente identifiquem, tratem e façam os devidos encaminhamentos para as vítimas de estupro, violência conjugal e outras formas de violências contra adultos (nos casos de violência contra criança e adolescente isso já é feito). Como afirma o editorial deste periódico: “a emergência pode prover a primeira oportunidade para adultos vítimas de violência de encontrarem suporte, assistência e proteção” (U.S. Department of Health and Human Services, 1993: 618).

Atualmente, as principais ‘frentes’ de prevenção das emergências

nesses países são as vítimas de violências domésticas (crianças, adolescentes, mulheres e idosos), de estupro, sobreviventes de tentativas de suicídio e de homicídio (Bell et al., 1994). Ainda assim, há vigorosas críticas quanto à qualidade do registro que, feito de forma assistemática, impede um acompanhamento epidemiológico adequado, dificultando dimensionar o problema e planejar ações (Covington, 1995; Davidson, 1996).

A idéia central é que a maioria dos casos de violências reincidirá,

com igual ou superior gravidade, se não houver alguma ação que interrompa sua dinâmica. Esse raciocínio encontra farto respaldo em pesquisas sobre violência doméstica contra crianças e adolescentes (Garbarino, Guittmann & Seeley, 1988; Santos, 1991), contra mulheres (Bell et al., 1994; Heise, Pitnguy & Germain, 1994), em pesquisas sobre tentativas de suicídios (Cassorla, 1991; Cassorla & Smeke, 1994; Serfaty, 1998) e tentativas de homicídios (MMWR, 1995; 1996; East, 1995).

Passemos agora a explorar, em detalhes, as causas específicas

que mais despontaram no conjunto dos atendimentos dos hospitais estudados, buscando caracterizar a atenção prestada na emergência e as oportunidades existentes (e perdidas) de atuação.

 

Agressões

 

Em um único mês, o Hospital 2 atendeu 201 pessoas agredidas

(188 agressões e 13 vítimas de ‘balas perdidas’). Num mesmo período, o Hospital 1 atendeu 188 pessoas por esse mesmo motivo (176 agressões e 12 ‘balas perdidas’). Isso equivale a dizer que cada hospital atendeu, por dia, em média, seis pessoas agredidas.

As agressões envolveram, predominantemente, vítimas do sexo

masculino (79,1% no Hospital 2 e 80,9% no Hospital 1). É assustador perceber que todas as faixas etárias foram atingidas por esse tipo de violência, inclusive idosos e crianças. A faixa etária mais envolvida nas agressões foi a de jovens entre 20 e 29 anos (29,3% no Hospital 1 e 35,8% no Hospital 2). Contudo, a participação dos adolescentes de 15 a 19 anos foi bem significativa (oscilando entre 16,4% no Hospital 2 e 19,1% no Hospital 1).

Analisando as 69 declarações de pessoas de 15 a 19 anos

atendidas nos dois hospitais, pudemos perceber que esses adolescentes foram agredidos, na maioria das vezes, em atividades de lazer, seja nos bailes funk (a maioria), em bares e em boates; por policiais e em confrontos com colegas ou vizinhos.

Sem negar a legitimidade cultural dos bailes funk, estudos

(Vianna, 1997; Minayo et al., 1999) e a imprensa descrevem como a violência é cultuada pelos próprios organizadores, que incitam turmas rivais a entrarem em luta corporal. A pista de dança vira arena e a luta é vista como etapa essencial do baile. As turmas de garotos e garotas geralmente são organizadas em torno da comunidade em que moram e da filiação daquela comunidade à determinada facção do narcotráfico (Comando Vermelho, Comando Vermelho Jovem, Terceiro Comando, Amigos dos Amigos etc). Como podemos ver, por meio do relato de dois rapazes, essa rivalidade tem continuidade para além dos limites do baile e se desenha por toda a geografia da cidade:

 

G. tem 16 anos e foi ver sua namoradinha no morro, porém, lá encontrou com

o pessoal da outra facção. Os outros rapazes disseram que iam matá-lo, pois

estava na área deles. Subiram o morro com ele e começaram a espancá-lo

com socos e paus de madeira até que surgiram uns conhecidos e ele fugiu.

(Nota do questionário aplicado aos pacientes H2)

R. tem 16 anos e estava no ônibus, lá encontrou um inimigo do baile. O outro

rapaz estava armado e quando o reconheceu atirou em sua perna. (Nota do

questionário aplicado aos pacientes H1)

 

Os relatos de violência policial durante batidas na favela vão

desde tentativas de extorsão, seguidas de agressão ou invasão de domicílio, até confrontos com os jovens pegos em flagrante delito. As diferentes formas de violência policial contra adolescentes são fartamente relatadas na pesquisa “Fala Galera. Juventude, Violência e Cidadania no Rio de Janeiro” (Minayo et al., 1999), que explora, em detalhes, os preconceitos que os agentes policiais nutrem contra a juventude e sua prática cotidiana de truculência e intolerância dentro das comunidades pobres.

Como verificamos empiricamente, o simples registro, com base

numa pergunta direta (“o que aconteceu com você?”), permitiria mapear as múltiplas formas que a violência assume no cotidiano dos grupos e sustentar propostas de atuação mais próximas da realidade social em questão.

Das 201 vítimas de agressões atendidas em junho no Hospital 2,

49,3% (99 pessoas) foram por espancamento; 24,9% (50) por projétil de arma de fogo; 15,9% (32) por algum instrumento e 4,5% (9) por arma branca. Das 188 vítimas socorridas em maio no Hospital 1, os meios mais utilizados para a agressão foram: 50,5% (95 pessoas) por espancamento; 21,3% (40) por PAF; 20,7% (39) por outro instrumento e 2,7% (5) por arma branca.

Separando as vítimas de ‘balas perdidas’ das demais agressões,

como pode ser verificado no Gráfico 2, na relação entre vítimas e agressores predominam as violências praticadas por pessoas conhecidas, seguidas das realizadas por estranhos e assaltantes. Em sua maioria, pois, as agressões partem de indivíduos que escolheram resolver seus conflitos e diferenças por meio da violência física. Tal comportamento reforça cotidianamente uma cultura da agressão, intransigência e do não diálogo. Num ciclo perverso, a violência dela se sustenta e por meio dela ganha sentido. Tal fato talvez explique o percentual também elevado de pessoas que não se conhecem, mas que, num único contato, foram capazes de se agredir a ponto de precisarem de atendimento médico. Os assaltos constituem uma prática duplamente violenta: o assalto em si e a agressão física. Nestes casos, observam-se tanto as agressões espontaneamente praticadas pelo assaltante como aquelas em resposta a alguma reação da vítima ao assalto.

 

Gráfico 2 – Distribuição proporcional das agressões segundo o

tipo de agressor.

 

*maio/1996 **junho/1996

A via pública foi o local de maior ocorrência dessas violências

(56,4% no Hospital 2 e 61,8% no Hospital 1), seguida de estabelecimentos como bares, lojas, boates, ônibus e escolas. A maioria das agressões ocorreu no mesmo bairro ou em bairro próximo à moradia da vítima, o que indica a convivência cotidiana com as práticas violentas.

Os principais especialistas envolvidos no atendimento dessas

violências foram, seguindo a ordem de freqüência: o acadêmico, o ortopedista, o cirurgião e o dentista. No Hospital 1, dos atendimentos, 12% envolveram mais de um especialista; no Hospital 2, 20,7%.

 

Tentativas de suicídios

 

Das pessoas que tentaram suicídio e foram socorridas no Hospital

1, 4 eram do sexo masculino e 1 do sexo feminino. Destas, havia um adolescente (rapaz de 17 anos). Das 21 vítimas socorridas no Hospital 2, 11 eram do sexo masculino e 10 do sexo feminino. A maioria (8) era adolescente (3 rapazes e 5 moças); 4 tinham entre 20 e 29 anos; 6, entre 30 e 39 anos; 1 com mais de 40 anos; e 2 com idade ignorada.

Tomar veneno foi o meio mais usado para tentar o suicídio. A

ingestão de ‘chumbinho’, um poderoso raticida, foi observada em 10 casos (todos no hospital da Zona Norte – Hospital 2). Outro meio comumente utilizado foi a ingestão de ‘remédios’ (lexotan, diazepan, ‘calmantes’ e até grandes quantidades de ‘aspirina com novalgina’). Também foi verificado o uso de ‘coquetéis’ de drogas e ‘remédios’ (como bebidas alcoólicas, cocaína e lexotan). Tentativas ‘mais dramáticas’, tais como cortar os pulsos ou jogar-se de um prédio, totalizaram 5 casos. Um homem ateou gasolina e fogo no próprio corpo, morrendo ao chegar ao hospital.

Quando verbalizados, os motivos alegados pelos adolescentes e

jovens diziam respeito a conflitos familiares ou rompimento com namorado(a). Os adultos relataram problemas conjugais e/ou financeiros.

O tempo de permanência desses indivíduos na unidade de

emergência variou entre 2 horas e mais de 3 dias. A observação de campo e a análise dos boletins, em ambos os hospitais, indicaram que a maioria das pessoas ‘ganhou alta’ tão logo houve condições clínicas para tal. Em outras palavras, as pessoas que tentaram se matar foram socorridas clinicamente e... mandadas embora (até a próxima tentativa ou o sucesso do intento). Ironicamente, a cerca de 30 metros da emergência, na porta do Hospital 2, vários camelôs vendiam, entre diversas quinquilharias, o mortal ‘chumbinho’.

O comportamento das pessoas que tentaram suicídio indicava

uma forte depressão: o olhar vazio ou dormindo sempre, o corpo virado para a parede e enrolado em cobertas. Os profissionais falavam baixo, “aquele tentou se matar”, demonstrando reconhecer uma tristeza que não merecia ser alardeada (o que falar ou ‘aconselhar’ para quem quer se matar?). Melhor o silêncio. Noutras situações, comentários do tipo “não tem juízo e vem dar trabalho” evidenciam o despreparo para lidar com o problema.

Em pesquisa qualitativa feita com 140 jovens de 15 a 24 anos,

constatou-se que há uma demanda requisitando que os profissionais de emergência fossem melhor treinados para lidar com jovens que tentaram suicídio, oferecendo-lhes não somente o atendimento clínico, mas algum apoio (Coggan, Patterson & Fill, 1997).

Estudo feito no hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre

(Grzybowski, 1997) mostra experiências e indica algumas ‘pistas’ para um atendimento breve na emergência. Tornou-se evidente a necessidade de pelo menos um atendimento, antes da alta, com um psicólogo ou psiquiatra no próprio serviço de emergência. Cabe indagar se essas pessoas não precisariam ter, antes da ‘alta’, uma garantia de encaminhamento para um atendimento ambulatorial com profissionais de psicologia. Os serviços de auto-ajuda, como Neuróticos Anônimos, Centro de Valorização da Vida, entre outros, não poderiam ser indicados e funcionar como um suporte? Além disso, a tentativa de suicídio entre adolescentes pode indicar violência doméstica, o que também demandaria uma análise, ainda que mínima, do problema.

Violência doméstica contra mulheres

 

Em artigo anterior (Deslandes, Gomes & Silva, 2000), analisamos

72 atendimentos (21 no Hospital 1e 51 no Hospital 2) de mulheres que tinham 15 anos ou mais e que foram vítimas de violência doméstica. Estas mulheres foram agredidas principalmente por maridos, namorados ou companheiros em 69,4% dos casos, sendo, na maioria, desempregadas ou ‘do lar’ (39,3%) e tendo entre 20 e 29 anos (46%).

Os golpes desferidos contra as mulheres concentraram-se,

sobretudo, na face e cabeça (27 casos), braço e mão (21 casos – a maioria relatou ter usado a mão para proteger a face), no corpo inteiro (10 casos), tórax (4 casos) e membros inferiores (4 casos).

Conhecer a ‘geografia’ mais comum das lesões numa situação de

violência doméstica é importante para o profissional suspeitar diante de casos não declarados. Perciaccante et al. (1999) defendem, em artigo voltado para cirurgiões de face, que as lesões de cabeça, pescoço e rosto podem ser consideradas bons marcadores de violência doméstica contra mulheres. O espancamento (uso de força física) foi o meio mais empregado pelos agressores (70%), seguido da ‘agressão com um instrumento’ (pau, barra de ferro, porrete) em 21% dos casos. A região dos olhos e das mandíbulas foram as mais atingidas, demandando quase sempre o atendimento de ortopedistas e eventualmente de dentistas e oftalmologistas. Contudo, no Hospital 2, a maioria dos atendimentos (42%) foi realizada exclusivamente por um acadêmico.

Importante notar que todas as mulheres declararam

espontaneamente que sofreram violência doméstica (há que se lembrar que muitas não tiveram esta coragem, atribuindo o seu estado a um acidente ou uma queda); num ‘desabafo’ ou num ‘apelo de ajuda’, a violência foi declarada e nada aconteceu. Novamente o atendimento delimitou-se a um cuidado médico das lesões – o que é fundamental e deve ser de boa qualidade. Contudo, qual será o apoio que essas mulheres necessitam? Podemos pensar num atendimento que se inicia numa instituição de saúde e que possa estar articulado com outros serviços e instituições (abrigos para momentos de crise, Delegacias Especiais de Atendimento à Mulher, Conselho Estadual de Direitos da Mulher, serviços de apoio, entre outros já existentes)?

Outro problema é o próprio registro hospitalar que sequer dispõe

da rubrica ‘violência doméstica’. Essa forma de violência será anotada (eventualmente quando há anotações médicas) como ‘agressão’ e assim será diluída nas estatísticas médicas. Mesmo nos EUA, onde há uma grande sensibilização social para o problema, com uma vasta gama de serviços de apoio e de defesa dos direitos das mulheres vitimizadas, nem todos os casos atendidos nas emergências são registrados (Davidson, 1996).

Pesquisa de Covington et al. (1995), realizada em um hospital de

referência na Carolina do Norte (EUA), mostrou que as anotações médicas nos casos de violência contra mulheres eram feitas de forma precária (o registro hospitalar e as anotações dos médicos nem sempre coincidiam). A maioria dos casos relatados como de lesões provocadas de forma ‘não intencional’, no registro hospitalar, eram notificadas nas anotações pelos médicos como de lesões decorrentes de agressões intencionais.

 

Violência doméstica contra crianças

 

No período estudado, dez casos de violência doméstica contra

crianças puderam ser identificados no Hospital 2 e oito no Hospital 1. Naturalmente, muitos foram declarados como ‘acidente’, não sendo incluídos nas estatísticas. Um caso exemplar foi o de uma mãe que chegou com um bebê de 6 meses dizendo que o menino, ao se virar no berço, bateu com a cabeça na parede. O bebê apresentava um trauma craniano. Como é vastamente alertado por médicos e pesquisadores da área (Santoro Jr., 1989; Bueno, 1989), os relatos de eventos que não condizem com o tipo de lesão apresentada podem ser um forte indicativo de maus-tratos.

Segundo as declarações dos acompanhantes, a absoluta maioria

teve como ‘agressor’ um irmão mais velho que, em brincadeiras/lutas/brigas, acabou machucando a criança. Inicialmente relutamos em caracterizar tais episódios como ‘violência doméstica’. Afinal, estes não seriam eventos corriqueiros numa briga de irmãos? Decidimos por incluí-los quando observamos que em outros casos, de jovens de 20 a 25 anos (não contabilizados aqui), também foi declarada a ‘agressão entre irmãos’. Contudo, já não eram mais lutas/brincadeiras, mas agressões com porretes ou armas. Haveria, em algumas famílias, ‘uma linha contínua’ que perpetuaria práticas agressivas intrafamiliares, da infância à idade adulta, e que, portanto, precisaria ser levada em conta?

No conjunto de 18 casos havia 5 atendimentos que,

indiscutivelmente, configuravam maus-tratos. Destacamos 3 como exemplares. No primeiro, uma mãe declarou que bateu com uma tábua na mão do seu filho de 10 anos (quebrando-lhe os dedos) porque ele sumiu com uma lata de óleo e ela não teria dinheiro para repor. No segundo, a mãe relatou que seu filho de 3 anos sempre passava os finais de semana na casa da avó. Lá, um ‘priminho’ de 7 anos, habitualmente, mantinha relações anais com a criança. A mãe teria descoberto, pois o filho resolveu contar “porque dessa vez doía muito”. No terceiro e mais grave dos casos, uma mãe chegou com um bebê de três meses já morto. Muito calma e apática, relatou que a criança apresentou crise convulsiva pela manhã e ela a medicou com “fenobarbitol”. Como a criança “desmaiou”, ela a levou para o hospital. Contudo, a criança apresentava fraturas na clavícula, tíbia e várias equimoses. Quando argüida sobre as fraturas, a mãe disse que havia caído junto com o bebê (a mãe não apresentava nenhuma lesão).

No primeiro caso, percebe-se claramente a ‘medida educativa’ em

bater nas mãos que supostamente roubaram a lata de óleo (esse tipo de castigo corporal é muito antigo e atravessa outras culturas). Não caberia um acompanhamento de orientação a essa mãe (que também expressou passar dificuldades financeiras sérias) sobre as conseqüências da violência contra as crianças? No segundo caso, não seria necessário saber se foi realmente um ‘priminho’ que abusou sexualmente da criança? Caso tenha sido, como este primo de 7 anos ‘aprendeu’ tais comportamentos? Também pode ter sido vítima de abuso sexual, e, portanto, não precisaria de atenção urgente? Ambas as crianças (e famílias) não necessitariam de acompanhamento mais adequado? No terceiro caso, ainda que nada pudesse ser feito pelo bebê morto, não caberia acompanhar essa mãe, pois ela pode ter (ou vir a ter) outros filhos e eventualmente repetir o abuso? Novamente, nos parece necessária a articulação do setor de emergência com demais serviços da rede pública e com organizações não-governamentais que atendem as vítimas da violência doméstica e seus familiares. Cabe lembrar que a parceria com os Conselhos Tutelares precisaria se transformar em realidade e os serviços existentes e atuantes configurar uma ‘rede’ de atuação.

 

Registro e notificação como elemento para

 

prevenção

 

Nos dois hospitais estudados, os registros e as notificações das

situações de violência doméstica contra a criança e o adolescente mostraram-se absolutamente precários (e provavelmente também o são nos demais hospitais). Os profissionais de saúde demonstram uma grande relutância em assumir uma notificação de maus-tratos. Tal resistência é fundamentada em: 1) experiências negativas anteriores vividas ou relatadas (em que o próprio profissional foi perseguido pelos familiares ou teve de prestar depoimentos incontáveis vezes); 2) receio de a criança ser enviada para a ‘Funabem’, ou qualquer instituição pública, causando-lhe maiores danos; 3) visão de que se trata de ‘um problema de família’, não sendo de responsabilidade de uma ‘instituição de saúde’; (d) temor de ‘estar enganado’ e notificar uma ‘suspeita infundada’.

A implementação da rotina de notificação compulsória dos maus-

tratos no município e no estado representa um avanço considerável. Observamos que ainda se mostra relevante discutir como se constitui a dinâmica de responsabilidade institucional para a notificação dos casos. Se, por um lado, é de responsabilidade profissional tal notificação (ética e legalmente), por outro, a instituição também precisaria proteger e apoiar esta conduta profissional.

Ainda carecemos da consolidação de mecanismos sociais (e da

atuação dos já existentes) para que a ‘notificação’ não signifique ‘denúncia’ no sentido repressivo e policialesco do termo. Notificação deveria significar, na prática, uma garantia de que a criança/adolescente e sua família terão apoio de instituições e profissionais competentes.

Nesse intuito, uma boa estratégia poderia ser a de estabelecer um

contato mais direto com o Conselho Tutelar de sua área, conhecendo melhor o trabalho desenvolvido e atuando em parceria. A divulgação e o incentivo de iniciativas como a do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, do Hospital Universitário da UFRJ, que desenvolve um atendimento ambulatorial para acompanhar as crianças e famílias que vivenciam o problema dos maus-tratos, poderia ser um excelente recurso de mobilização (Ferreira et al., 1999).

Se a violência doméstica contra crianças causa uma grande

comoção, mobilizando profissionais a notificar o caso visando a proteger a criança de novos abusos, a violência doméstica contra a mulher não desfruta de tal apelo. A “mulher que apanha do marido” nem sempre desperta solidariedade ou iniciativas de proteção. Muitos preconceitos existem, tendo como base a crença de que a própria vítima tem uma certa ‘culpa’. Decerto, ainda há muito que se trabalhar na percepção dos profissionais de saúde, sensibilizando-os para a situação do feminino, discutindo e conhecendo melhor a dinâmica da violência conjugal para poder despertar uma perspectiva de apoio.

O registro desses casos não desfruta do mesmo caráter de

‘obrigação legal’ que o Estatuto da Criança e do Adolescente exige ao profissional de saúde. Assim, o registro raramente acontecerá. O registro hospitalar, quando solicitado para quaisquer ações legais movidas pelas mulheres, limita-se a confirmar que “no dia tal foi realizado um socorro médico”, sem maiores detalhes sobre a agressão sofrida.

O registro policial também nem sempre é realizado. Entre outros

motivos porque não é, em momento algum, estimulado a ser feito. É visto por muitos policiais como uma ‘perda de tempo’ (porque a mulher se arrependeria e retiraria a queixa). Os policiais de plantão no hospital são de delegacias de bairro, não havendo nenhum representante ou um contato mais direto com as Delegacias Especiais de Atendimento à Mulher. Quando feito o registro, não há orientação quanto ao exame de corpo delito.

Obviamente, a mulher vitimizada tem o direito de não querer

notificar, caso seja essa a sua vontade. Contudo, caso ela deseje usufruir o direito de registrar a queixa, não precisa ser amparada? Mesmo não querendo notificar o caso, não seria viável disponibilizar a ajuda dos serviços de apoio à mulher vitimizada?

No caso das tentativas de suicídios, não cabe uma ‘notificação’.

Contudo, o registro hospitalar, se realizado com qualidade, poderia servir para identificar os casos reincidentes que demandariam uma atenção diferenciada.

O registro detalhado, com base na escuta do relato das vítimas de

agressões, permitiria identificar os tipos de contextos sociais em que mais ocorrem as violências contra adolescentes, jovens e adultos. Este seria um precioso ‘mapa’ que poderia informar (ou confirmar) onde os distintos setores públicos deveriam agir para promover o resgate da cidadania (e o direito à vida) desses grupos mais vulneráveis.

Nos EUA, há um exemplo interessante, proveniente do estado de

Massachusetts. Desde 1989, existe um sistema de registro para os atendimentos feitos às vítimas de agressões por armas de fogo e que funciona em todas as 85 emergências do estado. É o Weapon-related injury surveillance system (WRISS). Esse sistema registra dados como sexo, idade, etnia, local de residência e do incidente, características do evento, tipo de arma usada, suspeita de uso de álcool ou outras drogas, severidade da lesão, relacionamento entre vítima e agressor e circunstâncias desencadeantes da agressão (MMWR, 1995). Os dados do WRISS têm sido utilizados também por outros estados americanos para: subsidiar grupos de prevenção à violência; orientar planejadores; elaborar materiais didáticos, palestras e treinamentos de profissionais; proporcionar argumentos para os hospitais obterem fundos para programas de apoio às vítimas; planejar materiais educativos para a prevenção e treinar médicos em cursos de residência e pós-graduação.

Entendemos que uma atuação preventiva no âmbito da

emergência tem de se adequar às características do próprio serviço. Trata-se de uma dinâmica de atendimento que exige rapidez e atitudes imediatas, provocando grande estresse, já que há uma demanda sempre maior do que o contingente de profissionais disponíveis, e contínua mudança de equipes (dificultando a comunicação e troca de impressões entre os profissionais que iniciaram e os que vão dar continuidade ao atendimento). Por tais motivos, a consolidação de ‘rotinas’ de atuação pode ser um importante apoio para a ação dos profissionais. Por exemplo, num caso de tentativa de suicídio, quais os profissionais que podem, de imediato, fazer um atendimento de ‘suporte’? Provavelmente não se dispõe, em todas as equipes, de um psicólogo ou psiquiatra. Então, como se portar nesses momentos de crise para, pelo menos, não piorá-la? No atendimento ambulatorial esse profissional existe? Seria possível esse paciente fazer, antes da alta, uma consulta? Esse paciente poderia ser agendado no atendimento ambulatorial para iniciar um acompanhamento? Caso não se disponha desse tipo de atendimento no ambulatório do hospital seria possível encaminhar (já agendando) para outro da rede? Existem serviços de apoio (filantrópicos, não-governamentais) que poderiam ser envolvidos para atender esse indivíduo?

A ‘rotina’ de cada serviço só pode ser pensada por aqueles

profissionais que irão realizá-la. Contudo, a equipe de serviço social poderia desempenhar um papelchave na articulação com os demais serviços da rede SUS, com as organizações governamentais e não-governamentais que atendem cada problema específico, viabilizando um trabalho de referência. Criar ‘listas’ atualizadas dos serviços atuantes e promover reuniões com representantes dessas organizações talvez fosse de grande ajuda. Essa iniciativa poderia ser apoiada pelas secretarias de Saúde e Bem-Estar Social, no sentido de tornar pública a lista de serviços disponíveis e de se criarem convênios de cooperação técnica entre os hospitais e tais instituições.

De fato, não possuímos as mesmas condições de atuação que

desfrutam as emergências de países como os EUA. Lá, há uma farta rede composta pelos tradicionais serviços de referência, tais como grupos de advogados especializados na defesa dos direitos da mulher vitimizada, grupos de apoio à mulher, grupos de proteção à criança e aos idosos, de apoio aos pais cujos filhos foram assassinados, grupos de apoio a sobreviventes de tentativas de homicídios e de orientação a agressores. Além dessas referências, muitas emergências oferecem atividades de apoio para pessoas em momentos de crise, aconselhamento religioso, linhas telefônicas de ajuda (hot line), psicoterapia individual, familiar e grupal, treinamento para o controle da raiva e para resolução de conflitos (Edelman & Satcher, 1993; Bell et al., 1994).

Apesar dessa diferença significativa de recursos entre as

emergências brasileiras e as de outros países, contamos com a necessidade premente de atuar, o que impulsiona nossa criatividade e, quem sabe, nossa argumentação crítica para questionar sobre que políticas sociais necessitamos. Precisamos de mais serviços de ‘apoio’ individual às vítimas, familiares, aos ‘sobreviventes’ ou de iniciativas de promoção de ‘políticas saudáveis’, especialmente nas comunidades mais vulneráveis? Decerto necessitamos de todos eles. Mas, qual o equilíbrio que desejamos entre os serviços e as iniciativas de apoio e suporte às vítimas e aqueles voltados ao combate das causas da violência?

Em síntese, pensamos que para se consolidar uma perspectiva

de atendimento de emergência às vítimas da violência, capaz de prover os cuidados médicos com a qualidade necessária, e que também inicie uma atuação de prevenção, seria necessário investir, de forma concomitante, em quatro aspectos:

 

sensibilização/capacitação dos profissionais de emergência (de todos aqueles que lidam diretamente com o paciente, especialmente os profissionais de enfermagem, ortopedistas, pediatras, neurologistas, cirurgiões, radiologistas, dentistas, oftalmologistas, clínicos gerais e acadêmicos) para o reconhecimento da importância da atuação diante dessas situações;

criação de rotinas institucionais em casos de agressões, suicídios, violência conjugal e violência doméstica contra a criança e o adolescente (e demais casos de violências), discutindo internamente as responsabilidades e ações dos profissionais das equipes médica, de enfermagem, de serviço

social, a fim de que seja desencadeada uma ação de suporte às vítimas;

melhoria da comunicação com outros serviços e setores, integrando uma rede de prevenção;

melhoria do registro hospitalar dos casos de violências a fim de subsidiar o planejamento de ações futuras.

 

Naturalmente, as ações que valorizem as opiniões e as

experiências dos profissionais envolvidos, a participação dos serviços de saúde mental e serviço social, a comunicação e cooperação entre setor de emergência, ambulatório e enfermarias e o registro hospitalar (informatizado, sistemático e de forma continuada) são suportes necessários à atuação da emergência no atendimento às vítimas de violências.

Os comentários e especulações feitos, embora tenham o intuito

sincero de contribuir para uma perspectiva de atuação diante da violência, não podem ser tomados como receituário. Nossa expectativa é que tais reflexões sejam criticadas, reelaboradas ou mesmo rejeitadas pelos profissionais dos serviços, a fim de que o debate possa subsidiar ações concretas e compatíveis com a realidade dos hospitais.

Vale reafirmar que os serviços de saúde não são a solução para o

problema da violência. Podem, sim, apoiar a criação e a articulação entre iniciativas existentes, podem até mesmo ser os pólos que desencadeiem uma atuação em rede, como defendemos em nosso trabalho. Os profissionais de saúde também podem participar e reforçar a legitimidade de redes comunitárias que envolvam sistemas legais, setores governamentais, delegacias especializadas, igrejas e organizações de distintos credos, grupos comunitários, organizações não-governamentais. Tais iniciativas são potencialmente criadoras, em nível local, de mecanismos de suporte social às vítimas e de diminuição da violência (Hartigan, 1997). Entretanto, espera-se, sobretudo, que os serviços de saúde e seus profissionais não sejam os agentes de uma violência institucional, que assume tantas formas, cimentando a banalização da vida e o desrespeito pelo outro, justamente quando a pessoa mais precisa de escuta, acolhida e solidariedade.

Algumas iniciativas importantes já começam a se afirmar, como a

do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, Escola Paulista de Medicina e Sindicato dos Médicos do Estado que, juntos, se engajaram na luta contra a violência, lançando a campanha intitulada Uso Branco pela Paz. Esse coletivo assumiu vários compromissos, dentre eles, lutar contra a omissão e o silêncio diante da violência; alertar quanto aos custos médicos e sociais da violência; exigir que o poder público invista em recursos para criar redes integradas entre serviços de pronto-socorro, resgate, urgência, emergência, ambulatórios e enfermarias; valorizar a notificação e o registro; instruir a formação do médico e dos profissionais de saúde para o atendimento das vítimas de violências; definir estratégias de prevenção (CRMES et al., 1998).

Prevenir a violência demanda, invariavelmente, alianças,

articulações, diálogos e o exercício da ‘escuta’ profissional. O maior aliado para enfrentar esse problema é a negociação, a compreensão e a humanização das relações pessoais e organizacionais.