1. A violência como realidade e desafio aos serviços de saúde

1 – A violência como realidade

 

e desafio aos serviços de

 

saúde

 

A violência possui uma historicidade, assim como as teorias e

discursos que se propõem a explicá-la. Suas inúmeras manifestações particulares trazem ao debate questões universais, como a importância da alteridade e do valor da vida humana. Suas formas mais permanentes, reproduzidas socialmente de maneira institucionalizada (como os maus-tratos e as violências conjugais), propiciam uma reflexão sobre a intensidade e a dimensão da experiência individual. Suas formas estruturais, que se ocultam nas políticas econômicas e educacionais, materializam seus efeitos em grupos e até mesmo em populações inteiras, aos quais são negadas conquistas sociais, tornando-os mais frágeis diante da exclusão, doença e morte.

Embora não se conheça sociedade que não tenha convivido com

a violência em suas mais variadas formas, hoje já não é possível atribuir-lhe causas ‘naturais’, inspiradas na biologia humana. Como afirma Minayo (1994a), a violência é um fenômeno biopsicossocial que se define a partir das relações de forças em uma determinada sociedade.

Muitas teorias se propuseram a discutir a violência, especialmente

a urbana. Tomando-se o debate mais recente, podemos dizer que, nos anos 80, houve um verdadeiro boom de estudos e discursos interpretativos sobre a temática (Minayo, 1989). Nessa década, também se consolida uma maior ‘visibilidade’ social das relações que merecem ser designadas como violentas. Em contrapartida, à medida que o olhar se ampliou sobre tantos fenômenos, tornou-se visível a insuficiência explicativa das ‘macroteorias’ sociais. O esforço então passou a ser o de construir uma abordagem explicativa que integrasse as ‘violências estruturais’ às ‘violências de indivíduos e grupos’. O que se depreende desse debate é a necessidade de se tecer uma perspectiva de rede (Domenach, 1981; Minayo, 1994a, 1989), em que as múltiplas formas institucionalizadas de socialização, os sistemas econômicos e os modelos culturais (capazes de gerar desigualdade social e negação dos direitos a determinados grupos e indivíduos) configurassem o contexto para a análise da criminalidade e de outras formas de violências.

 

A violência dos indivíduos e grupos tem que ser relacionada com a do

Estado. A dos conflitos com a da ordem. (Domenach, 1981:40)

Porém, cada manifestação particular (da violência) se articula com as outras.

Só se pode entender suas formas mais brutais e atrozes em rede, com

situações menos escandalosas que se escondem e são protegidas por

ideologias e instituições respeitáveis, como, às vezes, a Justiça ou a Família.

(Minayo, 1989:24)

Não se pode trapacear com a lei da conservação da violência: toda violência

se paga; por exemplo, a violência estrutural, exercida pelos mercados

financeiros, sob a forma de desemprego, de precarização, etc., tem a sua

contrapartida em maior ou menor prazo, sob a forma de suicídios, de

delinqüências, de crimes, de drogas, de alcoolismo, de pequenas ou grandes

violências cotidianas. (Bourdieu, 1998:56)

 

Entre as preocupações teóricas dos autores brasileiros, duas têm

sido recorrentes. A primeira é a de não reduzir a questão da violência exclusivamente ao problema da criminalidade. A segunda é a de buscar desconstruir as associações causais deterministas entre pobreza e criminalidade. Como nos reafirma Misse (1998:9):

 

ainda que concordemos (e não há porque discordar) que a pobreza e a

privação relativa podem investir estratégias que incorporam a opção criminal,

é evidente que essa incorporação não é feita pela maioria dos que sofrem

pobreza e exclusão, ou mesmo privação relativa. Logo, o encadeamento

causal precisa se dirigir a outros fatores co-intervenientes, sem os quais a

cadeia causal ficaria capenga ou espúria.

 

A partir dos anos 90, outros horizontes teóricos também ganham

destaque. O processo crescente de globalização (que já ganhava destaque na década anterior), em suas muitas facetas, desloca referências locais de poder, produção, mercado e cultura. Esse cenário global afeta diretamente os padrões de sociabilidade e, portanto, os parâmetros de análise social (Ianni, 1996). A associação ao Estado, como principal força gerenciadora do processo econômico e social, será desvanecida do ponto de vista político e simbólico, especialmente nos países que já vivenciam mais intensamente o fenômeno da globalização. Por um lado, a “pane do Estado”, os “ajustes econômicos” exigidos por instituições transnacionais, como Fundo Monetário Internacional (FMI) e Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) e, por outro, as “transformações nas relações de trabalho”, passam a ser importantes referenciais para a análise das mudanças societais (Skliar, 1995). Como alerta Wieviorka (1997), o monopólio legítimo do uso da violência, que caracterizava o próprio Estado moderno, vai dar lugar a diversos usos privados, seja pelas ‘indústrias de segurança’, seja pelo narcotráfico:

 

De muitos pontos de vista, os Estados contemporâneos, ou pelo menos

alguns dentre eles, estão enfraquecidos. A mundialização faz com que eles

constituam menos facilmente que antes seu quadro territorial, administrativo e

político da vida econômica, posto que os fluxos, as decisões, os mercados, a

circulação dos homens, dos capitais, das informações, efetuam-se em escala

mundial, e aliás em parte sob formas ilegais que permitem falar de uma

globalização do crime organizado, principalmente no que concerne às drogas.

Cada vez menos capaz de controlar a economia, o Estado parece, em

numerosas situações, obrigado a recuar frente às atividades informais, ao

mercado negro e ao trabalho clandestino; o recolhimento dos recursos fiscais

torna-se difícil de exigir ou justificar, e ao mesmo tempo que a economia se

privatiza, a violência se privatiza, meio de pilhar o Estado ou de se atribuir os

recursos que ele deveria controlar. (Wieviorka, 1997:18-19)

 

Paradoxalmente, como nos afirma Sousa Santos (1996:20), o

Estado continua tendo imenso destaque na (des)regulação do cotidiano: “será então o Estado nacional uma unidade de análise em vias de extinção, ou pelo contrário, é hoje mais central do que nunca, ainda que sob a forma ardilosa de sua descentração?”.

Como discute Wieviorka, a concepção contemporânea da

violência está associada à idéia de declínio ou superação do Estado, definindo-se cada vez mais diante das carências geradas nesse processo. Ainda que muito possamos discutir sobre o impacto da globalização no país, ou como o Estado brasileiro se constitui, a “crise de Estado” será constantemente invocada pela comunidade intelectual brasileira para a discussão e compreensão da violência. Tal questão será abordada seja pela crise de legitimidade, seja pelo viés da não garantia de direitos sociais e, especialmente, da violação dos direitos civis (Velho, 1996; Pinheiro, 1997; Santos, 1997; Lima, 1997; Cardia, 1997; Mesquita Neto, 1999). Serão focadas, com grande destaque, as violências em que o próprio Estado atua como sujeito, seja de forma: 1) direta, quando representantes de instituições públicas perpetram, como autores, a violência de forma ilegítima ou ilegal – a violência policial é um modelo típico; 2) indireta, que designa omissão quanto à garantia de direitos sociais básicos (educação, saúde, alimentação, segurança, moradia, entre outros); 3) representacional e moral, encarnada nas práticas de corrupção de agentes estatais, na ilegalidade de ações de representantes públicos e na impunidade dessas ações.

Há uma constatação geral de que a universalização da

democracia nos países ocidentais não correspondeu à garantia dos direitos civis e sociais. Como aponta Sousa Santos (1996), embora a democracia se torne uma pré-condição implícita para que os Estados participem de um mercado mundializado, até mesmo os conceitos e as práticas que a sustentam estão desacreditados.

No Brasil e na maioria dos países latino-americanos, como

discute Pinheiro (1997), vive-se numa democracia sem cidadania. A situação de pobreza e exclusão social, agravada pelas políticas econômicas de cunho neoliberal, dá o contexto e as condições para o acirramento da violência. A violência também é vista como resultado da longa tradição de práticas autoritárias das elites, situação que pouco se alterou, apesar da instalação de um constitucionalismo democrático. Há implícita a idéia de que a violência constitui importante indicador de uma cidadania precária e insuficiente.

 

O impacto da globalização, acoplado à crise provocada pelo ajuste

econômico, separa o rico do pobre como se fossem água e óleo. Os países

com grandes desigualdades – altas taxas de concentração de renda –

tendem a ter maiores índices criminais e de violação de direitos humanos.

(Pinheiro, 1997:45)

Segundo Wieviorka (1997), as teorias explicativas apoiadas na

luta de classes, na exploração e nos conflitos oriundos dessas relações, são contestadas por um processo que tem gerado uma exclusão tão grande que o próprio conflito deixa de ser o centro da questão. Esmagadora parcela da população não participa destas relações sociais, não é vista como “viável economicamente”, não é levada em consideração nem no âmbito produtivo, nem no social, nem no relacional. Não há um conflito propriamente, porque tais indivíduos não são sequer reconhecidos como sujeitos ou pessoas. A negação da condição de sujeito levará Wieviorka a apontar como fundamental para uma definição paradigmática atual da violência o conceito de “individualismo contemporâneo”, ou seja, a existência de uma aspiração de participar da sociedade de consumo. Em contrapartida, existe também uma expectativa de ser reconhecido como sujeito, capaz de tomar decisões e de constituir uma identidade a partir de uma certa autonomia quanto aos papéis sociais designados. A negação dessas duas expectativas também criaria condições para a violência, como uma reatividade a esse processo.

Wieviorka chega a propor que um novo paradigma para a

compreensão da violência deve articular quatro níveis de análise: o individualismo contemporâneo (seria o ponto de partida da análise), as mutações societais, o Estado e o sistema internacional:

 

partir de baixo, do individualismo ou das transformações que afetam as

relações sociais, e ir levando a análise até o nível internacional, cujas

mudanças, através de suas formas reais ou mais ou menos míticas (a

globalização) se alimentam do trabalho dos atores e das sociedades sobre si

mesmas. (Wieviorka, 1997:24)

 

Gilberto Velho (1996) também afirma que a violência se fortalece

nas sociedades em que, como a brasileira, apresentam, por um lado, profundas desigualdades sociais e, por outro, uma frágil afirmação dos valores de cidadania e justiça, assim como um sistema ausente de reciprocidade social que articule grupos e classes. Segundo o autor, com o avanço das relações capitalistas, houve no Brasil um progressivo esvaziamento das relações culturais tradicionais que acomodavam e ‘compensavam’ os efeitos das desigualdades sociais (tais como o compadrio e outros rituais que reforçavam uma idéia de solidariedade interclasses). Como diz Gilberto Velho (1996:22): “Assim, sem os benefícios, mesmo que limitados, da sociedade tradicional hierarquizada e sem os direitos e cidadania de uma sociedade democrática e moderna, fica-se no pior dos mundos”.

Ambos os autores, Wieviorka e Velho, indicam uma vertente de

análise que associa a violência, como fruto de um processo de negação profunda da alteridade, a uma grave crise de sociabilidade. A exclusão, a desigualdade, a discriminação e o desprezo social e cultural, aliados a um processo seletivo regulado basicamente pela lógica de mercado global, mesclados a um sentimento de injustiça e impunidade: eis o cenário presente da violência em uma modernidade agonizante.

Pensamos que é necessário encarar a violência como um

processo social complexo. Cremos que a teorização sobre a violência deveria conter, no mínimo, dois movimentos complementares: 1) o de considerar a abordagem a que Morin (1994a) chama de holográfica, isto é, que perceba nas formas mais cotidianas da violência (interpessoais ou simbólicas) um traço, um componente que as vincula às formas de violência estrutural, em que se inscreve um modelo de relações, uma forma de socialização, uma lógica socioeconômica e cultural; 2) o de buscar compreender como se ‘organiza’ a violência, como se articulam a ordem e a desordem nas relações sociais mediadas pela violência.

Esses indicativos, sugeridos para novas investigações, precisam

ser balizados pelo reconhecimento de que é impossível (e indesejável) uma “teoria total” da violência – “luta-se não contra o incompleto, mas sim contra a mutilação” (Morin, 1994a:138) – e que o “pensamento complexo não é pensamento onisciente” (Morin, 1994b:285), ele é sempre local, situado em um tempo e a partir de certos pontos de vista. Como sintetizam Minayo & Souza (1999:10):

 

É muito difícil conceituar a violência, principalmente por ser ela, por vezes,

uma forma própria de relação pessoal, política, social e cultural; por vezes

uma resultante das interações sociais; e, por vezes ainda, um componente

cultural naturalizado.

Se a própria conceituação ou debate acerca da violência nos

remete a tantos desafios, podemos imaginar quão difícil tem sido a sua incorporação no campo da saúde. Ainda que hoje desfrutemos de referências teórico-metodológicas muito mais ampliadas quanto ao conceito de saúde e de seu próprio âmbito de atuação, não podemos negar que ainda é bastante hegemônico o paradigma biomédico, o que acaba por delimitar uma ótica do social como “variável ambiental” de determinado estado de saúde/doença de uma população (Nunes, 1989; Minayo & Souza, 1999).

Até o início dos anos 80, a temática da violência ainda era

abordada pela área de saúde de forma bastante tímida. Nunes (1984) analisa sua emergência e ressalta, em trabalho apresentado no III Seminário Latino-Americano de Medicina Social, a escassa produção bibliográfica sobre o assunto. O autor contabilizou apenas 25 artigos produzidos nos cinco anos anteriores que faziam a conexão entre violência e condições de saúde.

A violência foi vista por muito tempo como um problema

pertinente à segurança pública ou à ordem social, permanecendo como algo externo à agenda da saúde. De fato, a violência, há muito, é reconhecida pela Classificação Estatística Internacional de

Doenças (CID) sob a ampla rubrica de “causas externas”. 1 Contudo, de uma década e meia para cá, tornou-se impossível negar sua legitimidade como problema ‘novo’ para a saúde. O fato mais evidente para tal mudança foi o aumento do percentual das mortes violentas, representando uma das principais modificações no perfil de mortalidade do Brasil e de vários outros países americanos (Yunes & Rajs, 1994).

A partir do final dos anos 80, as causas externas vão figurar como

uma das principais causas de morte da população brasileira. Em 1989 já correspondiam a 15,3% das mortes ocorridas no país, situando-se, desde então, como a segunda causa de óbito na população e a primeira entre pessoas nas faixas de 5 a 49 anos. (Souza & Minayo, 1993). Desde então se admite o vertiginoso crescimento das mortes violentas e a inscrição de sua temática como problema nacional e, particularmente, de saúde (Minayo, 1989).

Yunes & Rajs (1994) comparam a mortalidade por causas

externas entre vários países americanos no período de 1979 a 1990 e concluem que houve um decréscimo desse tipo de mortalidade, embora as taxas ainda permaneçam consideravelmente altas. Entretanto, Brasil, Colômbia e Cuba apresentaram uma tendência francamente crescente em todos os grupos de idade, especialmente, entre indivíduos de 10 a 24 anos. Segundo os autores, Colômbia, Brasil, Panamá, Porto Rico e Venezuela destacam-se na mortalidade por homicídios ou lesões intencionalmente aplicadas, sobretudo entre jovens e adolescentes.

Nos anos 90, os dados para o país indicam que a violência se

acirra de forma drástica. Se nos anos 80 essas mortes eram provocadas, em sua maioria, por acidentes de trânsito, principalmente atropelamentos, a partir de 1990 os homicídios passam a liderar todo o grupo das causas externas. Nesse ano corresponderam a 31,7% das mortes. Dados mais recentes, de

1997, indicam que os homicídios2 passaram a responder por 33,8% das mortes por causas externas, reafirmando, de 1990 a 1997, a sua liderança nesse grupo. Considerando isoladamente os anos de 1990 e 1997, observamos que as mortes por causas externas tiveram um incremento de 18,7%. Os óbitos por acidentes de trânsito aumentaram em 22,9% e os por agressões cresceram em 26,6% (Datasus, 2000).

O impacto dessa mortalidade, que tem afetado mais intensamente

adolescentes e adultos jovens, sobretudo do sexo masculino, suscita a preocupação de gestores, de profissionais e da sociedade. O fato de essas mortes violentas ocorrerem, principalmente, entre uma população jovem, torna suas causas as principais responsáveis por anos potenciais de vida perdidos no país (Werneck & Reichenheim, 1992; Mello Jorge & Waldeman, 1999). É assombroso pensar que os anos potenciais de vida ganhos pelos avanços biomédicos, com uma cobertura vacinal excelente, redução das taxas de mortalidade infantil, entre outras conquistas ‘sanitárias’, possam ser furtados pelo fenômeno da violência.

A partir de tantas evidências, chega-se ao consenso de que a

violência, por significar uma ameaça à vida, à integridade física e mental e à qualidade de vida, constitui um problema legítimo de saúde, ainda que não se restrinja a esse setor, pois constitui um problema de toda a sociedade.

Dessa forma, com os próprios recursos técnicos usuais para a

quantificação de enfermidades ou riscos à saúde de uma dada população, foi possível mensurar a magnitude da violência e identificar suas vítimas mais vulneráveis. Podemos dizer que sua legitimidade como problema de saúde construiu-se sem maiores entraves, até porque foi facilmente traduzida por uma racionalidade epidemiológica. Entretanto, a atitude do setor saúde diante da violência foi por muito tempo a de “contador de eventos, um reparador dos estragos provocados pelos conflitos sociais” (Minayo & Souza, 1999:8).

A partir dos anos 90, a violência, reconhecida como um dos

principais problemas de saúde pública do Brasil e de outros países (Rosenberg, Carrol & Popwell, 1992; OPS, 1993), passa, finalmente, a suscitar um debate sobre as formas de atuação sob uma perspectiva preventiva. Consideramos que essa década foi um período de saturação crítica, já que, quando se evidenciaram a magnitude e a intensidade do problema, construiu-se uma massa crítica de estudos envolvendo mais organicamente várias disciplinas e se afirmou uma demanda concreta por atuação. Em 1993, a Organização Mundial de Saúde (OMS) consagrou o Dia Mundial da Saúde à prevenção de acidentes e traumatismos. Nesse mesmo ano, na 111a Reunião do Comitê Executivo da Organização Pan-Americana de Saúde (OPS), afirmou-se que a violência era responsável pela deterioração da qualidade de vida nas Américas, influenciando negativamente o bem-estar e o equilíbrio econômico das comunidades (Yunes & Rajs, 1994).

Ainda em 1993, na 37a Reunião do Conselho Diretor, a OPS

conclamou os governos membros a estabelecerem políticas e planos nacionais de prevenção e de diminuição da violência. Em 1994, esse órgão elaborou um plano de ação macrorregional, visando a tais fins (Minayo, 1994a; Yunes & Rajs, 1994). Como podemos ver, há que notabilizar avanços e conquistas nessa década, não só no campo da saúde como na mobilização social em torno do problema. Nesse sentido, o primeiro marco brasileiro dos anos 90 foi a promulgação do Estatuto da Criança e do Adolescente, que se tornou referência paradigmática para a atuação de todos os cidadãos e profissionais que lidam com esses segmentos da população. Percebe-se a criação, nos anos 80, e a expansão, nos anos 90, de iniciativas oriundas do setor saúde, especialmente sob a forma de organizações não-governamentais que atuam junto às famílias envolvidas na prática de maus-tratos. É o caso dos Centros Regionais de Atenção aos Maus-Tratos na Infância (Cramis), da Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção à Infância e à Adolescência (Abrapia), da Associação Brasileira de Prevenção aos Abusos e Negligências na Infância (Abpani) e de outros serviços de defesa dos direitos da criança e do adolescente, designados de SOS, em várias capitais do país. Na metade dos anos 90, também se realizam várias iniciativas de secretarias municipais e estaduais, articuladas com outros setores públicos e da sociedade civil, visando a sensibilizar a população, capacitar profissionais de saúde e formular ações para a prevenção e assistência mais direcionada (Minayo & Souza, 1999).

A Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, em 1996, e a

Secretaria Estadual de Saúde, em 1999, implementaram uma ficha de notificação compulsória de maus-tratos praticados contra crianças e adolescestes com a finalidade de atuar em parceria com os Conselhos Tutelares e demais serviços de apoio. Ambas criam, assim, uma iniciativa pioneira nos serviços públicos de saúde. Iniciativas de proteção à mulher vítima de violência conjugal também são iniciadas, ainda que de forma mais tímida. Cidades como Recife, Londrina, Campinas e Belo Horizonte vão, pioneiramente, iniciar um monitoramento dos eventos violentos a partir do setor saúde.

Nos fins dos anos 90, após um longo processo de mobilização

com conseqüente reconhecimento pela sociedade e pelo setor saúde da extensão da ameaça da violência à qualidade da existência humana, desenha-se, no âmbito do Ministério da Saúde (MS), uma política nacional para o seu enfrentamento. Como relatam Minayo & Souza (1999), o MS instaura dois Comitês Técnico-Científicos (CTCs) com o objetivo de definir uma política nacional para o Sistema Único de Saúde (SUS).

O primeiro CTC, ligado ao Grupo Técnico para Acidentes e

Violências da Secretaria de Políticas de Saúde, definiu um plano com as seguintes metas iniciais: implementação de sistemas integrados de informação e vigilância; investimento no atendimento pré-hospitalar e de emergência; desenvolvimento de ações e programas visando à recuperação e à reabilitação das vítimas; consolidação de princípios para políticas específicas voltadas para a prevenção de acidentes e violências na infância, adolescência e terceira idade. As ações mais ampliadas de prevenção da violência seriam articuladas na interação do SUS com outros setores governamentais e a sociedade organizada. O segundo CTC, em acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, estaria se dedicando a formular a mesma política voltada para as especificidades das fases de crescimento e desenvolvimento da criança e da adolescência. Seriam contemplados os acidentes domésticos, de trânsito, a violência intra-familiar, além da violência oriunda da escola, da comunidade e dos conflitos com a polícia. Finalmente, em 2001, a Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências é editada pela Portaria MS/GM no 737 de 16 de maio daquele ano (Brasil, 2001).

O Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde

(Conasems) também formula em 1998-1999 um plano de ação tendo em vista: 1) um programa de sensibilização em torno do tema em todos os municípios brasileiros; 2) um programa de formação de recursos humanos, visando a implantar um sistema de informação em todas as capitais e municípios com mais de 70/um milhão de mortes por causas externas e nas regiões onde o problema da violência é relevante; 3) um modelo de vigilância epidemiológica para causas externas, a ser progressivamente implantado; 4) a participação das secretarias municipais nas atividades intersetoriais das comunidades locais (Minayo & Souza, 1999). Essas duas propostas (do MS e do Conasems) encontram-se em fase inicial de implementação.

Esperamos que a primeira década deste novo século seja de

atuação crítica, contínua, descentralizada, interdisciplinar e intersetorial. Apesar das propostas de intervenção, que mostram a positividade da agenda do setor saúde, há muito que trilhar, discutir, desconstruir e reconstruir, agregando esforços e esperanças. Nossa expectativa é que a violência seja incluída como pauta da agenda de uma forma tal que as ações não sofram as descontinuidades tão comuns quando ocorrem mudanças de governos e gestores. Esperamos, sobretudo, que as ações propostas sejam sensíveis à realidade dos agentes de saúde, levando em consideração o contexto em que se inserem esses profissionais; e que incluam a dimensão humana e a realidade organizacional daqueles conclamados a intervir de forma transformadora diante do problema da violência.

 

E os serviços? Iniciando o debate

 

A discussão ocorrida nos últimos anos sobre o impacto da

violência no setor saúde já vislumbrava seus efeitos nos serviços de assistência pública (Mello Jorge, 1989, Minayo, 1994a; Mello Jorge & Waldeman, 1999). Já se registrava uma demanda diária crescente de vítimas de violências que acorriam aos serviços de saúde. A própria OPS (1993:1) reconhece essa questão:

 

o setor saúde constitui a encruzilhada para onde convergem todos os

corolários da violência, pela pressão que exercem suas vítimas sobre os

serviços de urgência, atenção especializada, reabilitação física, psicológica e

de assistência social.

 

O ‘fator violência’ significa, concretamente, custos de ordem direta

e indireta. Levantamento do BID, publicado em 1997, estimou que o Brasil chega a gastar US$ 84 bilhões ao ano (cerca de 10,5% de seu Produto Interno Bruto – PIB) com custos diretos e indiretos gerados pela violência (O Globo, 17/3/98). Que percentual desses gastos é arcado pelo setor saúde? Esses dados ainda não foram contabilizados na íntegra. Em 1996, o SUS teve um gasto de R$ 182 milhões com atendimentos ambulatoriais e R$ 235 milhões com internações de vítimas de violências (CRMES et al., 1998). Todavia, esses custos estão extremamente subnotificados e ainda não levam em conta os atendimentos emergenciais, que constituem expressiva parcela no caso da assistência a essas vítimas.

Tais valores, embora significativos, não retratam com fidelidade o

impacto do problema da violência nos serviços públicos de saúde brasileiros, pois os valores pagos pelo SUS são defasados e muitas vezes repassados com atraso.

Embora não disponhamos de dados precisos sobre a utilização

dos serviços pelas vítimas de violências, sabemos que entre 1990 e 1995 foram registrados quase cinco milhões de internações (4.860.556) por causas externas (Datasus, 2000). Infelizmente, o

referencial das internações é extremamente limitado, 3 já que não incorpora os atendimentos feitos nos ambulatórios, prontos-socorros, emergências e serviços de reabilitação, subestimando sua real magnitude. O dado das internações também não leva em conta que as causas externas tendem a consumir recursos de forma mais intensiva, representando um gasto/dia aproximadamente 60% maior que a média geral paga pelo SUS (apud Mello Jorge & Waldeman, 1999). Tal fenômeno se deve à maior gravidade das lesões, provocadas especialmente por potentes armas de fogo, acidentes de trânsito e quedas (Aquino, 1987; Santos, 1989, Kizer et al., 1995; CRMES et al., 1998).

Frente ao crescimento da violência no Brasil, os serviços de

saúde têm redirecionado esforços para adequar seus recursos a essa demanda. Na realidade, embora se estime que seja elevado o impacto dos eventos violentos, este acarreta um ônus ainda não devidamente quantificado entre nós. Jouvencel (1987) afirma que, para cada unidade monetária consumida com prevenção, dez unidades são utilizadas para a assistência e mil para a reabilitação dos casos de violência.

Como se vê, a violência representa um ônus considerável aos

serviços de saúde. Pensamos que todos esses ‘impactos’ da violência (no quadro de morbimortalidade, nos custos, na complexificação da demanda devido à maior gravidade das lesões) interagem de forma dinâmica, tanto nas relações quanto na consciência e atribuição de sentido desse problema para o campo da saúde e de suas organizações. Se a dinâmica organizacional dos serviços de saúde se encontra abalada pela violência, como os agentes desses serviços vivenciam o problema? Em que medida o seu cotidiano profissional é afetado? Serão suficientes e adequados os recursos e conhecimentos que possuem para realizar o atendimento que as vítimas suscitam? Como se posicionam diante do fenômeno da violência e de suas vítimas? Como percebem o seu papel diante do problema? Como equacionam, no dia-a-dia, a demanda por lidar com questão tão complexa e que tradicionalmente foi vista como exterior à ação dos serviços de assistência? Entendemos que essas perguntas são fundamentais ao enfrentamento da violência. Consideramos que os estudos disponíveis ainda não responderam a essas questões de uma forma que integre as políticas e a ação dos sujeitos que lhes dão corpo e significado.

Dos diversos serviços de saúde, a emergência sempre constituiu,

historicamente, a ‘porta de entrada’ das vítimas de violência no sistema de saúde. Incluí-la na discussão torna-se, portanto, fundamental.

 

Emergência e violência: uma íntima

 

relação

 

Com alguma licença histórica, Bossaert (1993) aponta que o

primeiro protótipo ocidental de um serviço de emergência foi criado no século XI, pelas ordens cruzadas de Malta e de St. John. Nascia, assim, um serviço de cuidados emergentes para vítimas da guerra santa. Um dos primeiros serviços de emergência estaria, portanto, ligado, em sua própria origem, à questão da violência? Provavelmente não, se imaginamos uma organização hospitalar moderna, com um intuito curativo, orientada por uma ordem médica que busca suporte na racionalidade científica (Foucault, 1977) – tal organização só se consolidará no Ocidente após o século XVIII. Entretanto, o que reconhecemos como um sistema de emergência sem dúvida está atrelado, em seu próprio desenvolvimento histórico, ao socorro às vítimas da violência.

Os serviços de emergência contemporâneos contêm uma

especificidade que os distingue de quaisquer outros serviços de saúde. Trata-se de uma assistência que deve ser realizada de forma imediata, eficiente e integrada. Exige amplo conhecimento técnico, habilidade profissional e o emprego de recursos tecnológicos. Alguns autores chegam a comparar tais serviços a um subsistema de saúde, pois requerem um conjunto de serviços associados (atendimento pré-hospitalar de resgate, centros cirúrgicos, unidades de tratamento intensivo) que precisa atuar organicamente (Gemma et al., 1973). Gibson (1973:87) vai aprofundar essa análise, invocando a teoria sistêmica e postulando que o sistema médico de emergência “é um sistema aberto de unidades interrelacionadas que ao mesmo tempo que interagem mantêm um equilíbrio dinâmico e executam também as necessidades funcionais gerais do sistema de

saúde como um todo”.4 A idéia central é que orientações, problemas ou modificações no sistema de saúde vão repercutir diretamente na emergência. Essa idéia parece bastante apropriada a nossa realidade, pois sabemos o quanto os maiores problemas enfrentados pelos serviços de emergência dizem respeito aos hiatos e descontinuidades do nível de promoção de saúde, à ausência ou pouca efetividade dos serviços de atenção primária e secundária.

Podemos ainda apontar alguns marcos técnico-organizacionais

para a configuração do que hoje reconhecemos como um serviço de emergência.

Os serviços de emergência, a partir dos anos 50, ganham uma

relevância inédita, especialmente nos EUA. Principalmente por dois fatores: o primeiro foi o considerável aumento das vítimas de causas externas, sobretudo devido aos acidentes de trânsito (Powers, 1973; Aquino, 1987). O segundo motivo deveu-se ao desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e de atendimento aos grandes traumas, com a experiência acumulada nas guerras da Coréia e do Vietnã.

Outro marco importante foi o conhecimento da ressuscitação

cardiorrespiratória, cujas seqüências funcionais, formas de intervir e manejo quanto aos primeiros socorros foram descritos na década de 60 pelo professor alemão Ahnefeld. Delineava-se, assim, um conceito de “encadeamento para sobrevivência”, isto é, uma certa padronização de rotinas para intervenção imediata em situações de risco de vida (Bossaert, 1993).

A maioria das redes nacionais de assistência às

urgências/emergências na Europa e América do Norte foi fundada há menos de quarenta anos. Na década de 60 foi criado o sistema nacional de emergência francês, o SAMU (Service d’Aide Médicale Urgente), e se iniciou a organização do sistema inglês (Aquino, 1987). A partir de 1966 se constituiu gradativamente uma rede nacional de atenção ao trauma nos EUA (Montgomery, 1980; Aquino, 1987). Em 1968 é fundado nesse país o American College of Emergency Physicians (ACEP), legitimando a área de medicina de emergência, servindo como órgão orientador quanto às normativas e diretrizes para assistência e promovendo o debate científico. O ACEP (EUA) e a University Association for Emergency Services (Canadá) passam, a partir dos anos 70, a desenvolver programas de treinamento para profissionais (Aquino, 1987). Em 1992, o ACEP reunia cerca de 15 mil membros (Frumkin, 1992).

Em 1979, ocorre em Toulouse, França, importante encontro

promovido pelo Escritório Europeu da OMS, onde se estabelecem recomendações para o planejamento e organização dos sistemas de emergência. Nesse evento é enfatizada a necessidade de um bom suporte de comunicação, facilitando a localização e o resgate das vítimas. O uso de um número de telefone único, fácil de ser memorizado e com ligação gratuita é sugerido. Recomenda-se que haja integração entre o suporte de comunicação, as ambulâncias e os serviços de emergência. As unidades de resgate, com médicos ou paramédicos, deveriam dispor de equipamentos mínimos e padronizados. Sugere-se que haja uma coordenação regional, treinamento adequado para os profissionais e qualificação dos hospitais que servirão como emergência (Bossaert, 1993). As unidades hospitalares que compõem o subsistema de emergência deveriam estar equipadas para atender às urgências e realizar manobras de ressuscitação e acomodação dos pacientes para investigação diagnóstica, bem como dispor de estreita ligação com centros cirúrgicos e unidades de cuidado intensivo (Aquino, 1987).

A necessidade de padronização técnica e a crescente utilização

dos serviços de emergência pela população pobre e por pacientes com enfermidades não urgentes levam o ACEP a adotar os

conceitos de ’urgência’ e ‘emergência’ 5 preconizados inicialmente por Weinermann e colaboradores, em 1966, como parâmetros para a seleção da clientela alvo (Aquino, 1987).

Em 1990 é criado o European Resuscitation Council, instituição

multidisciplinar que pretende unificar os procedimentos técnicos de manobras médicas para todos os sistemas de emergência dos países europeus (Bossaert, 1993).

Embora as diretrizes gerais da OMS tenham uma abrangência

mundial, há uma grande diversidade organizacional dos vários sistemas de emergência. Em alguns países europeus (Bélgica, Finlândia, Itália, Áustria e Suécia), os serviços de emergência podem ser considerados uma extensão das atividades hospitalares locais. Em outros países (França, Espanha, Portugal e Inglaterra), trabalham sem dependência direta dos hospitais locais. Dentre os distintos modelos europeus, alguns possuem suporte básico de vida (basic life support – BLS); outros, recursos de suporte avançado (advanced life support – ALS). Alguns países dispõem de resgate com profissionais médicos, outros com paramédicos treinados. O que atualmente se reivindica é a unificação européia dos padrões técnicos e organizacionais de atendimento, com um único número telefônico para acionar o socorro em todos os países, melhoria da qualidade de registro, coordenação do subsistema, efetuado por uma central médica, e definição de regulamentações médicas (Bossaert, 1993).

No Brasil, ocorre uma grande inversão no processo de

atendimento médico. Grande parte dos pacientes, que poderia ser assistida nos ambulatórios dos postos e centros de saúde, acorre ao setor terciário, especialmente para os serviços de emergência hospitalar, que funciona 24 horas por dia, com várias especialidades médicas e relativa efetividade, disponibilizando exames e medicamentos. Nos hospitais gerais, o atendimento às emergências vem ganhando prioridade, em detrimento do atendimento ambulatorial que, por várias limitações, repassa sua demanda aos serviços de emergência. A intensificação da violência no país agravou ainda mais as já precárias condições das emergências, também afetadas pelo sucateamento generalizado dos serviços de saúde. Assim, à enorme demanda com necessidade real de cuidados médicos emergenciais, vem se juntar uma clientela oriunda dos ambulatórios. Muitas vezes, essa clientela é constituída por pessoas desprovidas das mais elementares condições de vida, tendo que, por isso, permanecer nas emergências por mais tempo do que o necessário por não terem para onde ir. Isto tem interferido diretamente no acesso aos já precários leitos emergenciais.

No país, os serviços são orientados, desde 1995, pela Resolução

1.451 do Conselho Federal de Medicina, que determina os equipamentos mínimos, a composição da equipe médica e os recursos técnicos básicos necessários ao funcionamento de pronto-socorro e emergências (CRMES et al., 1998). Em 1996, o Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (Cremerj), acatando a resolução federal, estabeleceu normas mínimas para o atendimento de urgências e emergências no estado. Na Resolução 100/96, em seu caput, o Cremerj (1997:94) demarca a importância da violência nas motivações para a regulamentação de condições básicas de atendimento; reconhece que a emergência tem sido a porta de entrada do sistema de saúde e que “a grave situação de atendimento às urgências e emergências no Estado do Rio de Janeiro, amplamente divulgada pelos meios de comunicação, é motivo de angústia e sofrimento para profissionais de saúde e para a população em geral”.

Aprova também, o Cremerj, a organização do sistema de

emergência segundo níveis de complexidade de atendimento e define condições de instalações, recursos humanos e recursos materiais para o funcionamento em cada nível. O nível I (Unidade Básica de Atendimento de Urgência) deve estar capacitado para atender urgências e prover os primeiros atendimentos de emergência, mantendo as condições vitais do paciente e operar o transporte para uma unidade de maior complexidade. O nível II deve ter condições de atender emergências clínicas e cirúrgicas de menor complexidade e emergências obstétricas. O nível III deve estar apto a receber as emergências clínicas e cirúrgicas, exceto os grandes traumas. O nível IV deve apresentar condições para realizar os procedimentos relacionados aos grandes traumas. Essa resolução, que pretende orientar o funcionamento dos serviços públicos, particulares e filantrópicos, ainda não foi cumprida efetivamente em todos os serviços do estado do Rio de Janeiro. O credenciamento das unidades, segundo atribuição de nível de complexidade, não é de conhecimento da população nem de grande parte dos profissionais da rede. O Brasil possuía, em 1998, 1.184 hospitais credenciados pelo SUS como adequados para atender casos de urgência/emergência (CRMES et al., 1998). Sabe-se, infelizmente, que os recursos mínimos preconizados não estão disponíveis em todas as unidades que se destinam ao atendimento de urgências/emergências.

Mas que dados e fatos atuais sustentam a escolha da emergência

como um campo privilegiado para o estudo dos efeitos e repercussões da violência no âmbito dos serviços? É sabido que a violência tem constituído nos últimos anos uma demanda massiva aos serviços de emergência no Brasil (Aquino, 1987, Pinheiro, 1994) e no exterior (Eastman et al., 1991; Novello, 1992; MMWR, 1993; Clancy et al., 1994). O estudo de Bell et al. (1994), que investigou 48 hospitais de Illinois (EUA), conclui que a violência atingiu “níveis epidêmicos”, e tal impacto se fez sentir, sobremaneira, nos serviços de emergência.

A violência doméstica também tem sido responsável por muitos

dos atendimentos a crianças, adolescentes, mulheres e idosos nas emergências americanas. Estudo publicado pelo Morbity and Mortality Weekly Report (MMWR,1993) afirma que, entre as mulheres atendidas nas emergências, cerca de 30% são vítimas de violências físicas. Contudo, esses casos representam apenas uma parcela do real contingente das vítimas de violência interpessoal que procuram esses serviços. Bell et al. (1994) alertam que a maioria dos médicos das emergências não questiona as reais causas das lesões, apoiando-se basicamente no relato espontâneo das vítimas ou na declaração policial, quando esta existe. Subestima-se, assim, a magnitude dos casos. Somente quando a notificação é obrigatória por lei (estupro e maus-tratos de crianças) ou nos casos de mobilização da opinião pública (maus-tratos de idosos) existe uma rotina de identificação, apuração das causas, caracterização epidemiológica e encaminhamento para serviços de apoio. As outras formas de violência interpessoal, geralmente, não são identificadas.

No caso brasileiro, a situação é ainda mais frágil. A qualidade do

registro hospitalar é insuficiente e dimensiona de forma muito pouco fidedigna a magnitude e a especificidade dos atendimentos devido às violências.

O custo do atendimento às vítimas de violências também tem

constituído aspecto alarmante para os serviços de emergência em outros países. A situação se agravou muito por causa do aumento da circulação das armas de fogo. Nos EUA, esta situação é intensificada, pois esses custos são reembolsados apenas parcialmente, cabendo aos fundos públicos arcarem com cerca de 70% a 90% do montante (Eastman et al., 1991; Clancy et al., 1994). Isso levou 92 centros de trauma americanos a fecharem as portas entre 1985 e 1991. Discutia-se no Congresso norte-americano a necessidade de se enviar ajuda para custear tais atendimentos. Em Illinois apresentou-se como proposta a cobrança de uma taxa de US$ 20, por cada arma vendida, a ser destinada aos centros de trauma (Skolnick, 1992). Ordog, Wasserberger & Ackroyd (1995) afirmam que 732 pessoas são baleadas por dia nos EUA, com um custo médico de US$ 1 bilhão ao ano. Kizer et al. (1995) estimaram um custo de US$ 4 bilhões com atenção médica para vítimas de violências durante o ano de 1995.

Analisamos, em estudo anterior (Deslandes, 1997), os custos de

1.053 atendimentos de emergência por violências e acidentes em um mês de rotina da assistência em dois hospitais municipais do Rio e Janeiro. A pesquisa revelou que as agressões constituíram importante fator de custo. No primeiro hospital corresponderam a 49,8% do custo de todas as causas externas de nossa amostra e a 24,9% desse tipo de custo no segundo hospital. O custo médio do tratamento de vítimas de agressões variou entre US$ 107,35 e US$ 84,19 nos dois serviços, dado que nos leva a pensar que num único atendimento de emergência se consumiu quase a totalidade da quantia estimada para o gasto per capita anual de saúde (que na época oscilava em torno de R$ 190 – e nesse período estavam pareados dólar e real).

As vítimas de violência, pelas próprias características dos agravos

a que são submetidas, requerem um atendimento rápido, complexo e eficiente. Entretanto, o que ocorre, na prática, é que muitos serviços não estão equipados com a amplitude e os recursos necessários; as lesões provocadas por armas muito potentes muitas vezes inviabilizam a sobrevivência do paciente e as emergências sobrecarregadas com atendimentos não urgentes e com a entrada massiva dos casos por violências se vêem impotentes para responder a tantas necessidades. Tais fatores, além de outros ligados ao próprio modelo médico, como as condições de atendimento, a cultura da assistência hospitalar e as referências de estigmatização dos pacientes, representam motivos suficientes para que se desencadeiem confrontos, envolvendo inclusive agressão verbal, física ou ameaças de morte. A própria imprensa nacional (Folha de S. Paulo, 15/6/1997; O Dia, 2/7/2000) tem notificado tais fatos e autores internacionais reafirmam esse quadro (Frumkin,1992; Anglin et al.,1994; Saines, 1999). Dessa maneira, a emergência e seus agentes convivem com a violência pelo menos de duas formas evidentes: como demanda de atendimento/trabalho e como forma de relação entre profissionais e clientela.

Assim, defendemos que o serviço de emergência constitui uma

organização privilegiada para a análise do significado e da dimensão da violência nos serviços de saúde e na ação de seus agentes: 1) por ser, dentre os serviços, aquele que constitui o primeiro contato (e talvez o único) da vítima de violência com um serviço de saúde; 2) por lidar com uma ‘demanda’ de atendimentos por violências muito expressiva e com a parcela que apresenta maior gravidade, constituindo um campo de intervenção técnica que exige readequação constante dos conhecimentos e recursos disponíveis; 3) por lidar de forma rotineira e intensa com as vítimas de violências, o que delimita um campo bem demarcado de interações entre os sujeitos (profissionais, familiares e vítimas de violências); 4) por representar um espaço intenso e dramático de conflito, muitas vezes de violência, entre profissionais de saúde e população usuária.