4. A trajetória de hospitalização das vítimas de violência

4 – A trajetória de

 

hospitalização das vítimas de

 

violência

 

A trajetória e as experiências vivenciadas pelas vítimas de

violências que procuram os serviços de emergência podem ser reconstituídas. Recompomos descritivamente, através dos testemunhos das vítimas, as dificuldades para obter assistência, as estratégias empregadas para atingir esse fim, as impressões sobre o atendimento, as interações e os conflitos que se dão nesse contexto.

Torna-se, entretanto, imprescindível analisar as representações e

as experiências desses usuários no contexto do modelo médico, situando-as a partir de uma lógica cultural estruturadora das relações entre profissionais e pacientes. Defendemos que as vítimas de violências, quando buscam os serviços de saúde, sofrem nova forma de violência, de natureza simbólica, que ignora significações individuais, sendo a elas impostas aquelas vigentes no modelo médico de assistência.

Cabe definir o que designamos por hospitalização: a entrada do

indivíduo no modelo hospitalar, aqui delimitado pelo setor de emergência. O termo se refere, portanto, à sua participação, como ‘paciente’, nesse modelo de assistência, dizendo respeito tanto a um único atendimento quanto à sua permanência na organização hospitalar.

 

O processo de atendimento segundo

 

a ótica das vítimas de violências Em busca do socorro médico: a via-crúcis do

 

pré-hospitalar

 

Há consenso de que o atendimento pré-hospitalar é fator

determinante para a redução da morbimortalidade nas situações que envolvem violências e acidentes. Pesquisas americanas e européias chegam a constatar que esse atendimento é responsável pela redução de 50% das mortes evitáveis (Brasil, 2001).

No Brasil, os procedimentos de atendimento pré-hospitalar são

baseados na experiência francesa, que treina leigos para manobras não invasivas com um suporte básico de vida. Na maioria dos estados brasileiros, esse resgate é efetuado pelo Corpo de Bombeiros e nem sempre conta com a presença de médicos. Em algumas regiões, consulta-se o médico da central de atendimento, que orienta quanto à execução das manobras (CRMES et al., 1998).

Em documento elaborado pelo Ministério da Saúde, intitulado

Programa de Enfrentamento às Emergências e Traumas (Brasil, 1990), defende-se maior sistematização, ampliação e padronização do atendimento pré-hospitalar. Nele se reconhece que o atendimento inicial inadequado pode ser a causa do agravamento das lesões, ocasionando o que se convenciona chamar de “segundo trauma”. Segundo o programa, são objetivos de um atendimento pré-hospitalar:

 

estar disponível ininterruptamente e ser acessível a todas as camadas da

população; atender prontamente quando solicitado; resgatar a vítima

rapidamente e sem causar-lhe danos maiores; iniciar imediatamente as

medidas de suporte de vida e de reanimação; transportar o ferido em

condições que lhe garantam a maior segurança possível; proceder à triagem

da vítima de modo a dar-lhe o destino mais adequado à natureza e gravidade

de suas lesões. (Brasil, 1990:11)

 

As recomendações feitas para a implantação de um sistema de

atendimento préhospitalar versam sobre as condições de: 1) suporte de comunicação (dispor de número telefônico de referência, de central de comunicações subordinada ao Corpo de Bombeiros, de fácil acesso entre a central e os hospitais da rede); 2) técnicas básicas para a utilização dos veículos de resgate; 3) recursos humanos, entendendo como necessário o monitoramento das ações dos bombeiros por médicos, sediados na Central de Comunicação; 4) treinamento para todos socorristas (definindo o número de horas dos cursos de capacitação).

Esse documento reafirma o envolvimento dos Corpos de

Bombeiros com tal tipo de socorro nas 27 capitais e nas cidades das regiões metropolitanas.

Dispomos no país, basicamente, de dois sistemas de assistência

pré-hospitalar de caráter público: o serviço 192 (a cargo dos municípios) e o sistema 193 (a cargo dos bombeiros, de âmbito estadual). Na prática, no estado do Rio de Janeiro, os bombeiros atendem unicamente ocorrências em logradouros públicos. As pessoas que se acidentarem no âmbito doméstico ou em locais privados dependeriam do socorro prestado pelas ambulâncias municipais. Esse serviço é considerado, no entanto, extremamente ineficiente na maioria das capitais brasileiras (CRMES et al., 1998).

Em documento posterior, de 2001, denominado Política Nacional

de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências, o Ministério da Saúde reconhece a ausência de diretrizes nacionais para a área de emergência, especialmente no atendimento pré-hospitalar. Por isso, alguns estados criaram seus próprios serviços, sem uma diretriz central. A única semelhança entre eles é a ação desenvolvida pelo Corpo de Bombeiros, que ainda assim apresenta diferenças regionais quanto à forma de operacionalizar o atendimento. Verifica-se ainda que não há um currículo mínimo para a formação desses profissionais nem uma padronização dos veículos utilizados no resgate. O documento defende, finalmente, a necessidade de investimentos urgentes dos estados e municípios nessa área de assistência, visando a sanar tais problemas, bem como a promover sua integração ao atendimento hospitalar de emergência (Brasil, 2001).

Tais fatos contextualizam os depoimentos colhidos em nosso

trabalho de campo. O que pudemos perceber é que o socorro às vítimas de violências, na maioria das vezes, inicia-se por um ato de solidariedade de um vizinho, amigo ou um desconhecido que testemunha o ocorrido. O carro de alguém da comunidade foi apontado como bem extremamente precioso nesse momento de urgência, colocado à disposição da vítima, a despeito, por exemplo, do sangue que poderia sujá-lo ou das prováveis argüições policiais pelas quais teria de passar o proprietário. A análise quantitativa dos dados declarados por 364 vítimas de agressões atendidas (excetuando as de balas perdidas) nos dois hospitais da pesquisa constatou que a ambulância do Corpo de Bombeiros, embora elogiada como meio importante de socorro, só foi responsável pelo atendimento de 4,9% dessas pessoas, delimitando seu raio de ação aos que sofreram violências em logradouros públicos. O automóvel particular (29,4%) e o transporte coletivo (32,7%) foram os meios mais utilizados nessa fase pré-hospitalar.

A etapa seguinte relatada pelos entrevistados (e a mais difícil)

era, enfim, achar um hospital público que os atendesse. Foram recorrentes as descrições sobre a peregrinação por vários hospitais, onde, alegando ausência de condições de atendimento, era sugerido um próximo destino. Alguns serviços, reconhecendo a gravidade da lesão, colocavam uma ambulância para fazer o traslado, outros nem isso faziam, deixando o indivíduo à própria sorte. Tais posturas contrariam disposições normativas do Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro. No artigo 6o, da Resolução 24/89 (Cremerj, 1997:37), preconiza-se que:

 

O médico deve registrar, no documento de encaminhamento, a patologia e os

motivos pelos quais a instituição em que trabalha não tem condições para

atender o paciente, quando encaminhá-lo para outra instituição.

Parágrafo Único. No caso de remoção de pacientes para outras instituições, a

direção deve assegurar os meios para efetivá-la com segurança após contato

prévio e anuência da instituição que o receberá.

 

Observamos, no dia-a-dia do campo e nas entrevistas com os

profissionais, que os pacientes trazidos de outros serviços, nos quais não foram atendidos, eram vistos como “pacientes de outro hospital”, portanto, considerados como um “trabalho extra”.

Os outros serviços de emergência não realizaram o atendimento

ou porque não havia médico da especialidade exigida pelo tipo de lesão (especialmente cirurgião e ortopedista) ou por não dispor de aparelhos de apoio diagnóstico (Raios-X e tomógrafo). Em alguns serviços não se dispunha de ambos. Esse terrível quebra-cabeças, em que sempre faltava uma peça, gerava uma peregrinação às vezes de mais de 24 horas, como em alguns casos em que a vítima voltou para casa e reiniciou a busca no dia seguinte. Note-se que se tratava de casos de emergência, como fraturas e perfurações por projétil de arma de fogo.

 

Precisava operar e lá [hospital estadual Getúlio Vargas] não tinha ortopedista,

mas disseram que eu esperasse a turma da noite porque provavelmente viria

um médico ortopedista. Também não veio. (E31 paciente)

 

Os moradores dos municípios da Baixada Fluminense, no

conjunto entrevistado, foram os que disseram ter procurado um maior número de serviços até obter atendimento.

Contrariando o que é preconizado internacionalmente (Powers,

1973) e pelo próprio Cremerj (1997) quanto a responsabilidades e critérios do serviço de emergência para negar atendimento, encaminhando o paciente para outro serviço, vários entrevistados relataram que muitos hospitais “nem deixavam entrar” ou “da porta mesmo diziam que não podiam atender”, evidenciando a situação de abandono que tiveram de enfrentar. Cabe ressaltar que a recusa ao socorro muitas vezes não era precedida de exame feito por um médico, mas por ação de um segurança ou recepcionista.

Contabilizando a hora do incidente e o primeiro socorro médico

real, percebemos uma média de três a quatro horas. Tal fato vem reforçar a tese de que quem sobrevive é porque não morreria. Ou seja, sobrevivem aqueles casos cuja gravidade não levaria à morte, ainda que não fosse prestado um socorro urgente.

Muitos entrevistados contaram que chegaram a enfrentar filas

durante horas para só depois serem informados de que naquele hospital não seriam atendidos. Além da perda de tempo, às vezes fatal, havia a frustração e a angústia de ter de recomeçar a procura.

Outro aspecto importante e recorrente nos depoimentos era o

socorro prestado em parcelas, muitas vezes de má qualidade, feito não a partir de critérios técnicos, mas, geralmente, devido a súplicas do indivíduo. A cada serviço visitado, o próprio ferido ou seu acompanhante pediam que se fizesse, por exemplo, uma “tala” provisória ou uma atadura para estancar uma hemorragia, até conseguirem um socorro efetivo.

No hospital [X] não encontrou atendimento. Como sofria muita dor quando o

carro passava pelos buracos no caminho, pediu que alguém passasse uma

atadura de crepom, ali mesmo dentro do carro. (E15 homem de 35 anos que

sofreu uma lesão por projétil de arma de fogo) (diário de campo)

Eles [no hospital Y] falaram: Nós... estamos sem médico. Só tem um cirurgião

aí e ele está ocupado agora. Isso aí é emergência. É correndo (...). Aí falei

para eles:

– Me enrola o braço aí, pra estancar o sangue um pouco. Eles foram lá e

enfaixaram o braço dele, mas aquilo encharcou tudo e aquele sangue, só

sangue. (E13 mãe de rapaz cujo braço foi amputado por uma granada)

 

Diante dessa situação, de necessidade urgente e de incerteza

quanto ao atendimento, dois tipos de conhecimento foram descritos como estratégicos.

O primeiro dizia respeito aos ‘conhecimentos pessoais’, o

‘jeitinho’, isto é, conhecer alguém que, por meio de prestígio pessoal, garantisse o atendimento e, na medida do possível, de forma rápida.

 

Que o meu irmão... ele veio aqui e ajeitou tudo direitinho. (E19 paciente)

A minha salvação é que eu tenho um afilhado (...). Ele conhece o senhor da

administração... ele veio aqui, ajeitou, coisa e tal... (E23 paciente)

 

O segundo conhecimento referia-se à informação atualizada

sobre o que cada hospital público tinha ou não a oferecer em termos de especialistas e equipamentos. Essa informação, divulgada entre vizinhos e familiares, revelava-se fundamental em momento de urgência.

 

Pesquisadora: – Por que você não foi no .... [nome do hospital]?

Entrevistada: – Porque não tem [ortopedista].

Pesquisadora: – Mas você nem chegou a ir lá.

Entrevistada: – Não precisava... É difícil até o Raio-X estar funcionando (...).

O único lugar que tem é aqui. (E17 paciente)

 

O socorro prestado pelo Corpo de Bombeiros, embora não tenha

correspondido a muitos atendimentos, foi bastante elogiado, tanto pela rapidez como pelo conhecimento dos profissionais sobre “para onde levar”. A diferença, óbvia, é que a corporação dispõe de mecanismos eletrônicos de consulta, verificando se este ou aquele hospital pode atender o indivíduo.

O esclarecimento da população sobre o perfil de atendimento de

cada serviço é de responsabilidade da direção dos hospitais. Na Resolução 100/96, lê-se que: “a população deve ter conhecimento prévio dos serviços de atendimento às urgências e emergências oferecidos por cada unidade de saúde que a tal atividade se proponha” (Cremerj, 1997:94).

Entretanto, a população conta mesmo é com um serviço de ‘boca-

a-boca’ com base em experiências anteriores de busca de socorro nos serviços públicos. Confirmase a idéia de que os usuários constroem uma classificação que caracteriza a qualidade de cada serviço, distinguindo-os uns dos outros (o “hospital bom”, “o ruim”, “o matadouro”) e criando uma espécie de guia de busca de atendimento.

 

O atendimento: um olho só para uma terra de

 

cegos

 

Ser atendido é tido como uma verdadeira graça para aqueles que

percorrem inutilmente os hospitais em busca de socorro. O que deveria ser ordinário no cotidiano de qualquer serviço público de saúde é recebido como ação extraordinária e benevolência. Para essa população, ser atendida, “encontrar as portas abertas”, é fato que merece reconhecimento e gratidão. Em quase todos os depoimentos, o interlocutor fez questão de frisar que, acima de tudo, aquele serviço prestou-lhe atendimento: “só consegui aqui” (E17 paciente); “pelo menos este foi o único hospital que me atendeu.” (E15 o entrevistado procurou socorro por 20 horas, percorrendo quatro hospitais antes de encontrar atendimento).

Cabe ressaltar que não se trata de desmerecer os serviços e os

profissionais que cumprem condignamente suas tarefas. Contudo, é lamentável constatar que, quando isso é cumprido minimamente, é visto como exceção, arrancando elogios dos beneficiados. Sobre isso, uma entrevistada, moradora da Baixada Fluminense que se acostumou a não receber atendimento quando precisa e que se resignou a ter um serviço “pobre para pobres”, diz o seguinte: “lá [cita o município] eles não têm equipamento, até reconheço isso, quer dizer, hospital é carente, né? (...) Esse hospital, eu nem conhecia. Ele está de parabéns, e é até um hospital público, do município, né?” (E2 paciente).

Apesar de toda a gratidão pelo atendimento, que abre a maioria

dos depoimentos, várias críticas e reclamações são logo depois formuladas, como veremos a seguir. Não se trata de contradição ou paradoxo, mas de um raciocínio que incorpora as muitas dimensões da experiência. São as várias faces de uma vivência, que não se anulam nem se antagonizam. Ser grato por ter sido ‘acolhido’ não obscurece a crítica por esperar várias horas para ser examinado por esse ou aquele especialista ausente no plantão, por não ter recebido alimentação ou por não saber quando a situação seria resolvida. Finalmente, numa tentativa de explicação, que poderíamos chamar de dialética, muitos depoentes, apesar de todas as mazelas sofridas, fizeram, generosamente, o movimento de crítica da crítica, relativizando sua postura, tentando realizar o difícil exercício de se colocar no lugar desse outro: “aqui a gente até se comove, porque você vê tantos casos piores que o seu, você vai reclamar do quê? (...) Se eu chegar e pegar um médico desses, ele vai dizer: ‘olha, tem milhões de casos aqui’. Como eu vou reclamar?” (E32 paciente).

Segundo alguns entrevistados, pode-se inferir que a avaliação

positiva do atendimento ancorou-se em alguns critérios, para os quais não foi possível estabelecer um nível de hierarquia. O serviço de oferecer exames e outros recursos tecnológicos para o atendimento é considerado, por muitos, como um fator de qualidade do socorro prestado: “desse hospital daqui não tenho nada a reclamar (...) inclusive ele [seu filho] vai fazer uma outra tomografia, logo depois da cirurgia” (E2 – mãe de paciente).

Outro elemento de ‘satisfação’ do usuário é perceber que os

profissionais realmente se empenham diante de uma situação limite, de luta contra a morte iminente. Apesar da grande quantidade de pacientes, dos baixos salários e de outros fatores que concorrem contra, eles ‘se importam’ com a vida humana. Novamente, condutas e posturas que constituem a própria vocação do profissional de saúde são enfatizadas com grande reconhecimento.

Eu estou até achando legal, até bom, né? Ontem eu fiquei maravilhada duma

coisa. Logo depois que eu cheguei, chegou um senhor, um coroa. A gente via

que o coroa já estava morto, que caiu da laje. Eu vi eles socorrerem, juntaram

mais de dez médicos em roda dele. E deu massagem no coração, e

pelejando, e pelejando, pelejaram duas horas com aquele senhor. Eu marquei

no relógio. Duas horas eles lutando para conseguir... Lutaram... Eu vi que

aqui vale a pena a gente botar o doente aqui. Eles lutam mesmo... (E13 mãe

de paciente)

 

A acolhida (“dar alguma atenção”) também é vista como fator de

distinção e de qualidade do serviço (assim como a sua ausência é motivo de críticas negativas constantes). Essa atenção se materializa em atitudes básicas, tais como perguntar como a pessoa está se sentindo; fornecer um colchonete, um lençol; conseguir uma maca, tirando o paciente do corredor; explicar um procedimento antes de realizá-lo; falar dos motivos para a demora do atendimento ou de algum exame; contactar um parente: “foi ótimo (...) a cama que eu estava era chapa pura. Aí o médico e as enfermeiras ficaram com pena de mim e me trouxeram para cá e me botaram nessa cama” (E4 paciente).

Tais observações não são novas. Há duas décadas, pelo menos,

vários estudos indicam que a satisfação dos usuários deve ser considerada como um dos critérios de avaliação da qualidade do atendimento médico e dos serviços. Willians (1994), resgatando historicamente os diversos usos do conceito de satisfação dos usuários, revela que inicialmente o conceito se prestava a avaliar a relação entre profissionais e usuários em um contexto de atendimento (“sentido de concordância”). Posteriormente, nas décadas de 70, o conceito de satisfação já estava associado à idéia de avaliação que o usuário fazia como consumidor (de insumos, medicamentos e serviços complementares). A partir da década de 80, justapõe-se ao conceito de satisfação a idéia de critério técnico, variável de avaliação, como uma medida de padrão de qualidade.

Segundo Willians, a técnica de survey, usualmente empregada

para analisar a satisfação dos usuários, é extremamente empobrecedora de um processo muito mais amplo. Não se levam em consideração, por exemplo, os critérios que os usuários tomam para avaliar a atenção recebida (critérios socioculturais, de gênero, étnicos etc). Um dos maiores problemas é que tais estudos não analisam criticamente que a ‘satisfação’ estará orientada pelo grau de consciência dos direitos e do papel que o usuário pensa desempenhar no sistema público de saúde. Contudo, apesar de toda a estandartização da ótica dos usuários representada no conceito de satisfação (Avis, Bond & Arthur, 1997; Coyle, 1999), esses estudos têm, pelo menos, sinalizado (com muitas deficiências) para a necessidade de se considerarem as expectativas dos indivíduos no sentido de melhorar a atuação médica e tornar o atendimento ‘mais humanizado’.

Tais estudos começaram a ser desenvolvidos a partir das

observações sobre a interação médico-paciente, inauguradas por Parsons na década de 50 (Willians, 1994). Dentre os fatores mais usuais na análise da satisfação do usuário estão os aspectos da comunicação que se estabelece nessa interação (Lemme, Noronha & Resende, 1991; Ong et al., 1995).

Demandas por maior e melhor comunicação entre médicos e

pacientes começam a ser enfatizadas com os estudos dos interacionistas simbólicos, a partir das décadas de 60 e 70. Até então, no campo da sociologia da saúde, a análise parsoniana vigorava, lendo a relação médico-paciente pelo enfoque consensual e assimétrico (Herzlich & Adam, 1992). Cabia ao médico o reconhecimento da legitimidade da doença do paciente, bem como, adotando uma postura neutra e técnica, orientá-lo para reconquistar a saúde. O poder médico teria, assim, tanto a função de fazer uma triagem dos indivíduos que de fato estariam doentes quanto a de guiá-los na recuperação de sua saúde e de seu papel produtivo na sociedade. Ao doente caberia reconhecer seu problema e empenhar-se em corrigi-lo, cooperando com o médico (Parsons, 1970).

A partir dos estudos de Freidson (1970), a relação entre médicos

e pacientes passou a ser vista pelo enfoque do conflito de perspectivas. O médico é reconhecido como membro de uma categoria profissional que possui seus próprios interesses e um saber especializado, impondo ao paciente a ordem do tratamento. O paciente, por sua vez, buscaria ter reconhecidas suas próprias interpretações da doença e do tratamento. A correlação de forças destes dois pólos em conflito (médico e paciente) seria diferenciada segundo: o contexto organizacional (no hospital, no ambulatório, no consultório particular), o nível socioeconômico do paciente e o nível de dependência do médico em relação à clientela.

Os estudiosos da antropologia médica enfocam as diferenças de

ótica entre médicos e pacientes, ainda que esses sujeitos desfrutem de um mesmo referencial cultural. Segundo tais autores, suas perspectivas estão baseadas em premissas distintas e eles empregam diferentes sistemas de prova e avaliação da eficácia do tratamento. O médico baseia sua atuação na racionalidade científica e, em linhas gerais, os fatos não mensuráveis por essa racionalidade (como as crenças e expectativas subjetivas dos pacientes) são vistos como ‘menos reais’ e até inconvenientes para uma boa adesão ao tratamento. Como Helman (1994:100) aponta, “o problema consiste em como garantir alguma comunicação entre eles (médico e paciente) no encontro clínico”. Ele recomenda que “o diagnóstico e o tratamento fornecidos pelo médico devem fazer sentido para o paciente, em termos de sua percepção leiga dos problemas de saúde, além de reconhecer e respeitar a experiência e a opinião do mesmo sobre sua condição” (p.135).

Zola (1973) considera que a natureza da comunicação médico-

paciente é determinada pelos seguintes fatores não-médicos: 1) o background étnico do paciente; 2) a especialização do médico; 3) a disposição espacial da clínica (permitindo ou não a privacidade) e seu tipo de organização (participação de outros profissionais que facilitam a escuta dos aspectos psicossociais dos pacientes).

Alguns autores apontam que a comunicação médico-paciente no

âmbito do atendimento de emergência é ruim ou deficitária (Lemay et al., 1996). O “ser informado” (sobre o tempo de espera, os exames e intervenções demandados) e “ser orientado” (sobre a evolução do tratamento, os efeitos dos medicamentos, entre outros aspectos) são considerados elementos da satisfação do usuário no contexto da emergência (Yarnold et al., 1998; Bruce, Browman & Brown, 1998).

Contudo, como argumentam Caprara & Franco (1999), não se

trata de substituir um modelo de comunicação do tipo paternalista (o profissional sabe o que é melhor e toma sozinho as decisões) por um modelo informativo (o paciente é visto como consumidor de serviços e tem o direito de ser totalmente informado para tomar suas próprias decisões), reduzindo o médico a mero repassador de informações. O desafio é superar esses dois modelos, caminhando para uma comunicação baseada no diálogo e na partilha do conhecimento científico com o campo das vivências e o saber do senso comum. Trata-se de uma possibilidade de compreensão e explicação (portanto, um processo hermenêutico) que ambos, médico e paciente, são capazes e que certamente é dada pela linguagem (um exercício de partilha de determinado campo semântico). Mas que também é, ao mesmo tempo, impossibilitada pelas relações de poder, posição social e referências culturais que interferem nessa interação (Minayo, 1992).

 

Emergência ou enfermaria?

 

Aqui é emergência e enfermaria. Bom, não dá certo, né? Ou é emergência ou

é enfermaria. Pra misturar as duas coisas, não tem como, né? (E11 paciente

há cinco dias em um leito de emergência)

 

O depoimento explicita uma das principais contradições

percebidas pelos usuários do setor de emergência. Como já discutimos, nesse setor, além dos que realmente precisam de cuidados urgentes, aglomeram-se os que deveriam ser atendidos em serviços básicos de saúde e ambulatórios, os que já obtiveram atendimento de emergência e aguardam cirurgias, os que já fizeram cirurgia e esperam vaga em um leito de enfermaria e, finalmente, os que, apesar de já terem obtido alta, não têm para onde ir ou com quem ficar (os chamados “pacientes sociais”). Acrescentam-se a esse contingente os usuários dos municípios vizinhos. Parece-nos que o problema central é esse intenso fluxo de entrada de pacientes (com demandas urgentes e não urgentes) diante de um fluxo lento de saída para outros setores (conseqüentemente congestionados). À revelia da organização da oferta de serviços por níveis hierárquicos de complexidade, a população acaba por buscar a emergência, sobrecarregando, assim, o setor. Caberia discutir, criticamente, essa crescente utilização dos serviços de emergência como ‘porta de entrada’ do sistema de saúde.

Ao contrário do que possa parecer, esse problema não é recente

nem é específico da realidade do sistema de saúde brasileiro. A crescente utilização da emergência como opção da população já era notada nos EUA desde a década de 50, especialmente para os casos não urgentes (Grumback, Keane & Bindman, 1993). Há cerca de trinta anos, autores americanos discutiam esse problema como questão estratégica para os serviços de emergência (Torrens & Yedvab, 1973). Powers (1973) associa o próprio crescimento do setor de emergência às mudanças do perfil de utilização desses serviços e aponta que tais mudanças foram incorporadas pela população.

 

A emergência era originalmente o que seu nome implica – um lugar para

tratamento de danos severos e doenças que exigem atenção imediata. Sua

localização normalmente estava em alguma parte distante do hospital. Não

tinha nenhum status organizacional, como um departamento, e a qualidade

de cuidado prestado normalmente era o do padrão geral para o hospital. A

emergência de um hospital moderno é um lugar drasticamente diferente.

Agora o público vai à emergência para o tratamento de todos os tipos de

danos e enfermidades. O número e volume de serviços exigidos

transformaram a emergência, com efeito, em hospital em miniatura (...). Está

bastante claro, então, que o público considera a emergência como um centro

médico comunitário (...). Foram feitas tentativas de reeducar o público em

relação à verdadeira função da emergência, mas o público, agora

acostumado a confiar na emergência hospitalar para esses serviços vitais,

não parece disposto a ser reeducado (...). (Powers, 1973:512, 513, 514)

 

O problema continua bastante atual e preocupa sobremaneira os

gestores americanos. Baker & Baker (1994) citam o National Ambulatory Medical Care Survey e demonstram que 55,4% dos atendimentos feitos nas emergências nos EUA, em 1992, referiam-se a casos não urgentes. Segundo os autores, a questão ganha um considerável peso econômico, dado que, mesmo ajustando estatisticamente as características dos pacientes, diagnóstico e tratamento, o atendimento de emergência significa um custo duas a três vezes maior do que em outros setores. Estimam que, em 1993, esses atendimentos constituíram um custo adicional da ordem de US$ 5 bilhões.

Estudos têm reconhecido que um dos problemas centrais para a

grande procura das pessoas à emergência com problemas não urgentes reside na dificuldade de acesso aos serviços de atenção primária (Malone, 1998). Além do enfraquecimento do atendimento realizado pela rede local de referência (community-based general practioners), o crescimento da oferta de atendimento feito por especialistas também tem atraído a população para as emergências (Davidson, 1978).

O perfil desses usuários consiste em geral de pessoas pobres,

não brancas, desempregadas, sem seguro de saúde e sem outra fonte alternativa de cuidados de saúde (Andrén & Rosenqvist, 1985; Grumback, Keane & Bindman, 1993).

Lemay e colaboradores (1996), analisando a utilização em alguns

serviços urbanos de emergência canadenses, apontaram o mesmo problema. Cerca de 64% a 70% dos casos atendidos nesses serviços eram não urgentes. Os autores, com base em exaustiva revisão bibliográfica, afirmam que essa também é uma realidade européia. Pennef (1992) relata que, na França, a oferta do tratamento de urgência nos hospitais públicos é definida legalmente de maneira muito ampla. Desde as urgências ‘sentidas’ subjetivamente pelos usuários às urgências leves e até aquelas que implicam risco de vida. Nas urgências públicas de Paris, apenas 22% dos atendimentos correspondiam ao que denominamos de emergência, ou seja, incidente que implica risco de vida ou sofrimento intenso que demanda intervenção médica imediata. Haveria, portanto, um conjunto de fatores determinantes da utilização dos serviços de emergência: o grau de urgência do paciente; o julgamento subjetivo do paciente; a disponibilidade e acesso a recursos de assistência alternativos à emergência; o status socioeconômico do paciente; a disponibilidade de arcar com custos de medicamentos, exames e necessidades complementares.

Em linhas gerais, há duas posturas que dividem as opiniões. Há

aqueles que defendem que os serviços de emergência deveriam coibir o acesso, de forma direta, por triagem, ou indireta, oferecendo o atendimento somente após muitas ‘barreiras’, como as longas e demoradas filas, ou mesmo ofertando um cuidado deficiente. E há os que, com base no argumento de que os pacientes que não dispõem de recursos financeiros são os mais vulneráveis, defendem que negar o atendimento sem garantir-lhes uma fonte alternativa de cuidados é condenável ética e clinicamente (Grumback, Keane & Bindman, 1993).

Lemay e colaboradores acreditam que uma larga campanha

ajudaria a solucionar a questão. Nessa ação educativa, alertar-se-ia a população sobre os serviços de emergência, explicando que eles representam um custo maior à coletividade e que sua natureza não permite um atendimento personalizado nem enfatiza aspectos preventivos. Os autores argumentam, entretanto, que caso não sejam oferecidos, de forma descentralizada, outros serviços alternativos, com ampla resolutividade e largo horário de funcionamento, as emergências continuarão a atender um número excessivo de casos e geralmente do tipo não-urgente. Grumback, Keane & Bindman (1993) crêem que uma triagem feita por enfermeiras que indicassem aos pacientes serviços próximos à sua residência, marcando as consultas, por exemplo, diminuiria o problema.

Diante da crescente privatização do setor de saúde em todo o

mundo, seria a emergência um novo “asilo de pobres”, como discute Malone (1998)? Se assim for, as ameaças de globalização da pobreza atingirão, mortalmente, as propostas de racionalização da utilização desses serviços.

Como no Brasil os serviços públicos de saúde ainda garantem de

forma gratuita o atendimento, seria necessário pesquisar que outros fatores desmotivam a utilização dos serviços básicos e de outros setores para as situações que não envolvam emergência. Tratar-se-ia, como muitos pensam, de uma lógica popular meramente imediatista ou de desinformação? Muitas hipóteses poderiam ser arroladas para explicar a romaria diária da população às emergências. 1) a ‘cultura’ de procurar o tratamento de saúde somente quando se chega ao nível de crise; 2) a segurança de poder contar com um médico disponível a qualquer hora do dia (a despeito da qualidade do atendimento prestado); 3) a oferta de um ou mais médicos especialistas. 4) a idéia de maior ‘resolutividade’ do que um hospital oferece (atendimento médico, exames e obtenção de medicamentos), o que significa economia de tempo e recursos; 5) a possibilidade de evitar as tradicionais filas nos postos de saúde, que obrigam o usuário a esperar desde a madrugada para obter um atendimento (muitas vezes marcado para meses depois); 6) a não criação de vínculos entre a população e os serviços básicos de saúde de sua comunidade.

Cremos que a opção pela emergência fundamenta-se num

raciocínio popular pragmático, amparado por sucessivas experiências frustradas em outros serviços e aliado à possibilidade de êxito de resolução de problemas que a emergência corporifica. Revela, certamente, as limitações do sistema de saúde quanto à garantia das ofertas hierarquizadas, segundo demandas de atenção primária e secundária.

Cabe ainda pontuar que a lógica médica que classifica os eventos

clínicos e traumáticos como “urgentes” (“ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata”), “de emergência” (“constatação médica de condições de agravo à saúde que implicam em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo tratamento imediato) e “não urgentes” (CFM, 1995), obviamente, não condiz com os critérios populares de urgência/emergência. Torna-se evidente o confronto entre ambas as definições, contudo, não podemos classificá-las simplesmente como objetivas (da biomedicina) e subjetivas (conceituações populares). Como argumenta Jacquemot (2000), há uma considerável imprecisão, por parte dos órgãos que formulam diretrizes internacionais ao funcionamento das emergências (a autora cita o caso do Conselho Europeu), quanto às variadas situações que podem ser conceituadas medicamente como urgentes e “mesmo no interior de uma avaliação propriamente clínica de um estado de saúde, há a participação de uma parte de ‘subjetividade’, particularmente quanto à apreciação de sua evolução” (Jacquemot , 2000:10).

A influência de uma imagem e função social criada em torno da

emergência também não seria um fator relevante para o aumento da utilização desse serviço? Como Mossé (1996) explica, é preciso levar em consideração uma imagem idealizada da emergência como um atendimento que disponibiliza, simultaneamente, especialistas e profissionais de competências diversas e atendimento complexo num curto espaço de tempo. Ressalta que a ampla utilização dos serviços de emergência pode estar apontando para um novo sentido das demandas de atendimento da população mais pobre.

 

Mas pode-se considerar a existência de numerosas recorrências

medicamente injustificadas aos serviços de urgência hospitalar não mais

como desvios ou erros de condução, mas indicadores da complexidade das

necessidades. Nessa condição é possível inscrever de modo positivo (e não

somente de forma subsidiária) as ofertas da urgência no sentido de uma rede

social e sanitária. (Mossé: 1996:45)

 

Aquino (1987) realiza extensa revisão bibliográfica e afirma que a

simples implementação de medidas para aumentar a disponibilidade de serviços comunitários ou a extensão de programas de seguridade social não implicam o decréscimo automático da procura dos serviços de emergência. Segundo ela, um dos obstáculos ao uso massivo do atendimento oferecido nos serviços básicos de saúde diz respeito (entre os já mencionados anteriormente) à presença parcial dos médicos durante o horário de funcionamento e à crença de que esses serviços apenas oferecem atividades de imunização e puericultura (tradição que não foi devidamente ‘atualizada’ no imaginário popular).

A constante procura aos serviços de emergência é uma ‘falta de

outras opções’ ou uma ‘outra opção’ que ainda convém compreender? Como analisar o problema sem cair numa visão liberal de ‘livre escolha’ (iniciativa individual conformando uma livre demanda) ou em seu oposto, num determinismo das estruturas do sistema de saúde orientando completamente as opções individuais de busca de atendimento?

Tais questões merecem uma reflexão maior, sobretudo no que se

refere às expectativas dos usuários em relação a esses serviços. Com base nas entrevistas analisadas, pudemos perceber que não houve um desconhecimento da ‘função’ do setor de emergência. O que se apresenta é que o serviço, apesar de tudo, é visto de uma forma idealizada quanto à sua capacidade de resolutividade.

 

[o papel da emergência?] é atender rápido os pacientes. (E4 paciente)

É atender a pessoa, ver o que é que pode fazer urgente, urgentemente e o

mais rápido possível. Se tiver que operar, operar na hora, se tiver que

transferir para outro hospital, porque não tem recurso, transferir. Aqui, o que

eu vejo, é isso. Se estiver bom, mandar embora. (E9 paciente)

É prestar os primeiros socorros e encaminhar para fazer um tratamento

adequado. (E10 paciente)

 

Dessa maneira, como apontamos no capítulo 3, a relação entre o

tamanho das equipes (tendo de se considerar os arranjos corporativos) e o contingente da demanda é sempre muito desigual. Em outras palavras, as emergências estão, via de regra, lotadas, funcionando como uma grande enfermaria. Essa lotação, somada a problemas como salários defasados e desmotivação profissional, interfere na qualidade do atendimento, fato que é devidamente percebido e criticado pelos usuários:

 

Não tem o que reclamar, mas é muita gente para ser atendida e muito pouca

gente para atender. O pessoal ganha muito pouco, neguinho tá puto. (E14

paciente)

Eu não tenho nada a reclamar... Bom, fiquei numa maca porque não tinha

lugar. Fiquei assim por umas duas horas, aí a médica veio e me deu uma

injeção, passou um pouco a dor, mandou esperar. (E11 paciente).

Eu não tenho nada a reclamar... o ruim é que a pessoa fica demorando

demais. (E26 paciente)

 

Como já ponderamos, as estruturas de suporte, os processos de

trabalho, as vocações e os perfis profissionais da emergência e da enfermaria são distintos. Quando há tal justaposição, cria-se um espaço ambíguo, em que muitas das necessidades de um paciente, como alimentação, cuidados de higiene, atenção da enfermagem, podem ser negligenciadas. Além disso, a presença contínua dos ‘acompanhantes’ desse ‘paciente’ gera solicitações não atendidas e uma estrutura de suporte de que não se dispõe numa emergência. A queixa mais comum diz respeito à alimentação, nem sempre oferecida, e à inconstância dos cuidados de enfermagem. Utilizando uma lógica contraditória, os profissionais argumentam que ali não é enfermaria, cabendo aos pacientes resignarem-se.

 

É o que acontece com a maioria das pessoas aqui [refere-se ao fato de ter

esperado dois dias para sair de uma maca e ganhar um leito no setor de

emergência]. A moça falou que aqui é emergência, não é enfermaria, né?

(E11 paciente)

Fiquei sentada naquela cadeira. O J. ficou nervoso, tadinho, quase entrou em

pânico de ver eu sentada ali... ‘Arruma uma maca dessa pra minha mãe

deitar um pouquinho. Minha mãe tá sentindo muito frio’. (...) Eu fiquei, minha

filha, que batia queixo. Porque ali é muito congelado, eu batia queixo, nem

um lençol nem nada (...) Sentada... e sem comer nada. Nem um café... nem

um cafezinho. (E13 mãe de paciente)

Aqui estamos numa emergência, então tem que tratar o que está chegando,

quem corre perigo mesmo. Eu tenho que ser operado (...) agora só depende

de uma vaga. Às vezes eu preciso assim... que pelo menos forrasse uma

coberta. Ontem eu comi aqui e sem poder mexer, sujou isso tudo de comida

(...) um lençol, um banho. Banho eu sei que só lá na enfermagem

[enfermaria], parece, pode tomar banho. Eu estou desde sábado sem tomar

banho. (E9 paciente)

De madrugada as pessoas querem ir no banheiro e não podem ir. A

enfermeira não está aqui (...), eu pedi para fazer o curativo e saiu. A demora

é pra tudo... se fizessem o curativo um dia sim, um dia não, eu já estava em

casa há muito tempo. (E26 – paciente que estava há dez dias na emergência

e afirmava que há sete dias não lhe trocavam o curativo)

 

Tal situação pode chegar a limites insólitos, como com um

paciente que estava há três meses num leito de emergência aguardando uma segunda cirurgia de plástica reparadora. Ainda que do ponto de vista médico fossem necessários tantos meses para a realização de uma nova cirurgia, a emergência não é de maneira alguma o local adequado para tal espera. Segundo esse homem, as enfermeiras “nem lêem o que está escrito aí [prontuário], elas repetem o mesmo medicamento da vez anterior”. Como de fato pudemos observar, ao verificarmos seu extenso prontuário, a mesma medicação se repetia por meses. Alguns dias eram ‘pulados’ sem quaisquer anotações.

Percebemos que em certas situações, sobretudo no setor de

ortopedia, o tempo de espera de uma transferência para determinada enfermaria ou para a realização de uma cirurgia era especialmente longo. A espera, aliada aos vínculos que se constroem na partilha de situações de dor e infortúnio, favorece laços de amizade e solidariedade. Muitos dividem alimentos e revistas trazidos pelos familiares. Nessas horas lentas trocam ‘desabafos’. Não raro, tentam ajudar uns aos outros, interferindo junto à enfermagem para que seja resolvida alguma necessidade daquele companheiro ou mesmo buscando consolar os que se desesperam.

 

O sr. E. não se intimida em nenhum momento da conversa. Fala palavrões,

afirma tranqüilamente que bateu na companheira no meio da rua antes de ser

agredido por um grupo que resolveu se meter. Entretanto, quando o

entrevistávamos, uma jovem ao lado de seu leito começou a chorar. Ele,

imediatamente, num tom muito carinhoso, começou a consolá-la. Não só o sr.

E, mas todos os que estavam ao lado, até mesmo os que pareciam alheios

ao mundo. Tratavam a jovem pelo nome e diziam ‘não chora, M’. A menina

chorava cada vez mais e o grupo passou a me olhar num tom de exigência:

‘Chama a enfermeira, a M. está chorando’. (diário de campo)

 

A inadequação da permanência na emergência daqueles que não

mais necessitam desse tipo de cuidado é percebida por todos. Desde o século XVIII já se via como prejudicial à saúde a mistura de diferentes demandas médicas em um mesmo espaço. Nessa época, a Comissão convocada por Luís XVI para examinar as condições dos hospitais franceses ficou chocada diante de tamanha desordem, sugerindo reformas urgentes no espaço hospitalar.

 

Os membros da Comissão viram (...) os convalescentes misturados nas

mesmas alas com os doentes, os moribundos e os mortos (...) a sala dos

alienados contígua à dos infelizes que sofreram as mais cruéis operações e

que não podem esperar nenhum repouso tão próximos a esses dementes,

cujos gritos frenéticos se ouvem dia e noite. (Cisneros apud Antunes,

1991:149)

 

As experiências relatadas por Tenon (Foucault, 1979; Antunes,

1991) não são estranhas aos que vivenciaram a situação ambígua de ficar na emergência, quando deveriam estar numa enfermaria. Relatavam que não conseguiam dormir, pois outros pacientes continuavam a chegar, movimentando o setor. Afirmavam que os gritos dos que chegavam não só lhes tirava o sono como incomodava a alma. E que viam constantemente corpos ensangüentados, esfacelados, perfurados, cortados, o que lhes tirava o repouso e o apetite.

 

Ele falou que eu quebrei a cabeça. Eu sei, pô... mas só que se eu estivesse

me sentindo mal, mas eu estou me sentindo bem, já. Não estou cem por

cento. Aí, eu estou querendo ir embora pra casa, e aqui também não tem

como a gente descansar não... agora você pode ver o tumulto e logo mais é...

outro gritando de dor. (...) Eu estou doido pra ir embora. (E6 há uma semana

na emergência)

Chega um paciente ferido, outro ensangüentado, outro esfaqueado, o outro

bêbado gritando, só coisa ruim, entendeu? Quer dizer, pra mim, um hospital

não é astral bom, é só carga negativa. (E11 paciente)

Me deixaram no corredor, do corredor me levaram lá para a sala de

emergência. Fiquei lá oito dias, sem dormir. Estava sempre chegando gente,

é bombeiro, é isso, é aquilo (...). Quando eu olhava, sangue de um lado,

sangue do outro... Como você vai comer? Cheiro forte de remédio... Minha

pressão estava controlada, cheguei aqui minha pressão descontrolou. (E33

paciente)

 

Às vezes os pacientes presenciavam, lado a lado, a morte de

alguém. Rapidamente os profissionais ‘embrulhavam’ o corpo e tratavam de sua remoção. Sem muita cerimônia, passavam a chamar tais corpos de “pacotes”. Esse jargão antigo sugere uma provável negação da morte no contexto da ação médica, sendo associado a um imaginário de fracasso e impotência, uma verdadeira antítese da vocação de “salvar vidas” (Hoffmann, 1993). Transformar, simbólica e materialmente, corpos de pessoas mortas em “pacotes” revela como essa cultura organizacional lida com o sentido de liminaridade que a morte instaura. Tratar-se-ia da negação da pessoa que há (houve) naquele cadáver ou do reconhecimento de que, não havendo mais vida, a atuação clínica se revela impossível? Não aprofundamos a discussão, apenas ressaltamos que, se para os profissionais a proximidade com a morte é, em certo sentido, ameaçadora, para os pacientes esposar de sua companhia é, provavelmente, muito mais assustador.

Diante de tais sofrimentos, sobretudo psíquicos, não causou

espanto a afirmação de um dos entrevistados, há mais de dez dias ‘internado’ na emergência, quando disse: “Estou dando cambalhotas para ir embora daqui”.

 

Vivendo na carne as conseqüências

 

do modelo médico

Ao contrário do que ocorre nas alternativas informal e popular, a pessoa

doente é separada da família, amigos e comunidade no momento da crise

pessoal. No hospital submete-se a um ritual padronizado de

“despersonalização”; é transformada num “caso” numerado e colocada numa

ala repleta de estranhos. A ênfase recai sobre a doença física, com poucas

referências ao ambiente doméstico, religião, relações sociais, status moral ou

ao significado que o paciente dá à doença. (Helman, 1994:84)

 

Em busca de reordenação da experiência de

 

violência

 

Como Helman aponta, o modelo médico profissional tem no

hospital o locus privilegiado de seu exercício. E será na internação hospitalar que os processos de isolamento e despersonalização do doente atingem o auge. No caso das vítimas de violências, elas nem de fato estão internadas, nem de fato estão doentes. Contudo, a vivência de hospitalização será realizada, e, a despeito de não terem cumprido a vivência do adoecer, são imediatamente encaixadas no percurso preconizado pelo modelo médico. Tentam, então, reconstruir uma ordem. Buscam juntar os fatos, recompor os fragmentos da experiência, para, assim, dar sentido à situação da hospitalização. Tentaremos apresentar os movimentos que revelam a possibilidade dessa narrativa. Naturalmente, não poderíamos falar de uma narrativa da violência, afinal, são muitos e diversos os fenômenos envolvidos. Podemos apenas apontar essa busca de situar uma experiência violenta dando-lhe inteligibilidade simbólica. Como Byron Good (1996:139) define, narrativa é:

 

uma forma na qual a experiência é representada e recontada; na qual os

eventos são apresentados como tendo uma ordem coerente e significativa;

na qual atividades e eventos são descritos conjuntamente às experiências,

sendo associados com os significados que lhes emprestam as pessoas

envolvidas.

 

Ao contar o evento ocorrido, os entrevistados demarcavam em

suas falas a experiência de fragilidade e de desordem que a violência instaura. Diante da velocidade das ações e da constatação dos danos, buscavam recompor, através da narrativa do acontecido, o encadeamento fugidio dos fatos. Impactados pela dor, pela lesão de seus corpos ou de seus entes queridos, tentavam remontar o enredo da história, achar um fio condutor que desse sentido à situação vivida: “A única coisa que tenho a dizer é que é bala perdida, não sei, eu, eu (...) tudo não tem lógica para mim (...) eu estou procurando entender” (E2 depoimento de mãe cujo filho foi vítima de uma “bala perdida”. O menino, de 10 anos, foi baleado no crânio).

Por vezes percebia-se na construção do enredo uma lacuna nos

acontecimentos, seja porque a vítima ficara inconsciente, seja porque as testemunhas só presenciaram uma certa seqüência do acontecido. Quando o próprio protagonista não dominava todas as partes da história, parentes e vizinhos contribuíam com testemunhos, dando legitimidade coletiva à experiência. Esses hiatos, quando persistiam, geravam em quem viveu a experiência uma ansiedade considerável. “Essa parte eu não sei”, repetiam com insistência, denunciando a peça que faltava. Como enfatiza Good (1996), o enredo da narrativa (plot) é mais do que a ordem seqüencial dos acontecimentos, é a ordem significativa através da qual as experiências e os eventos são colocados juntos para compor uma história.

A busca de uma racionalidade para aquela vivência fazia com que

seus protagonistas construíssem conjecturas que traduzissem os motivos do ocorrido. Nos depoimentos analisados pode-se inferir que as pessoas que sofreram violências buscam uma ‘explicação’. Procuram causas que não se restringem simplesmente à situação imediata que gerou o ato de violência (seja assalto, briga etc). Dessa forma, no enredo, além de uma seqüência e uma certa progressão temporal, há uma determinada organização dos fatos que sugere uma causalidade (não definitiva, ‘aberta’). Não se trata de um simples “isso aconteceu devido a este ou aquele fator”, mas de uma versão possível, capaz de fazer sentido tanto para quem viveu a experiência como para quem ouve o seu relato.

Analisaremos os depoimentos a partir de três núcleos explicativos

que se candidatam como enredos possíveis.

O primeiro – o sentido ‘heróico’ – refere-se a uma má avaliação

das ações e conseqüências possíveis em uma relação de forças desiguais. Este foi um enredo enunciado por aqueles que tentaram reagir ao agressor, estando em posição de franca inferioridade. Contudo, essa inferioridade, até mesmo bélica, não foi levada em conta, pois acreditaram que a situação poderia ser revertida por meio de ação corporal eficiente e heróica.

 

Eram dois, uns molecotes de 18 anos cada um. Eles me disseram ‘isto é um

assalto’. Não pensei, me atraquei para tirar a arma dele. Meu filho veio em

seguida para ajudar, também foi baleado. Se ele viesse por trás dava pra

pegar eles, mas, coitado, não pensou. (E1 militar aposentado que teve a casa

assaltada)

 

A ‘covardia’ foi uma construção explicativa que se evidenciou na

ênfase atribuída ao caráter do agressor. A violência seria perpetrada por alguém ou grupo que, invariavelmente, lançava mão de algum expediente desonesto. A vítima era atingida quando estava “de costas” (aspecto intensamente frisado nos depoimentos para configurar traição e ato vil); ou era agredida por um grupo (covardia pela superioridade numérica): “Fui cobrar o dinheiro dele (...). Ele esperou eu ficar de costas e meteu uma pedrada na minha cabeça” (E3 paciente).

A ‘vontade de Deus ou a ação do demônio’ constitui uma terceira

vertente explicativa ligada à ordem do sobrenatural. Aponta-se a explicação do ocorrido pela influência de uma força divina ou demoníaca. A vontade divina para a ocorrência de uma situação funesta teria o sentido de aprendizado, uma certa pedagogia do sofrimento, como exprime uma das entrevistadas: “que as coisas estão acontecendo na minha vida porque Deus quer, porque Deus quer que eu cresça também...” (E25)

Em oposição, na eterna luta das forças do bem contra o mal, o

demônio atingiria os filhos de Deus para testar a verdade de sua fé.

 

Ele tinha o dom de visão, dom de profecia e tudo. Ele é uma bênção na

igreja. Aí depois, botei ele na escola, começou a estudar... Afastou da igreja.

Aí, agora, domingo, ele falou: ‘mãe, eu vou decidir pelo que eu era. Vou ficar

é mesmo na igreja’. E o diabo escutou! E o Satanás escutou isso. Porque o

Satanás não quer que ninguém faça o bem, não. Ele só quer fazer derrota.

Ele está trabalhando 24 horas por dia (...). Está prestes a Jesus vir buscar os

escolhidos dele, e Satanás está agora furioso. Ele não quer perder. Ele está

lutando. (E13 mãe cujo filho foi atingido em frente à própria casa por uma

granada, em provável confronto entre policiais e traficantes. O rapaz, de 16

anos, teve o braço decepado)

 

Mesmo assim, a proteção divina seria soberana, salvando partes

‘nobres’ do corpo ou mesmo garantindo, no final de tudo, a própria vida : “porque Deus protegeu a cabeça” (E24), ou “porque Jesus falou, na vida dele tu [o diabo] não toque. Toque no braço, mas na vida tu não toque” (E13).

Naturalmente, esse conjunto de ordens explicativas enunciadas

não abarca de forma exaustiva as muitas interpretações possíveis sob a ótica daqueles que sofrem atos violentos. Apenas são exemplos que indicam a necessidade de se empreender maiores estudos nesta área. Sua totalidade é um projeto impossível, dado que a experiência sempre excede a “narrativização”, ou a capacidade de descrevê-la (Good, 1996; Alves & Rabelo, 1998). Por mais exaustivo que fosse este estudo, não seria possível traduzir as marcas psíquicas, corporais, o campo sensorial e afetivo em que se inscreve a experiência da violência. Apenas reforça a busca de uma organização mental e cultural para dar racionalidade às experiências traumatizantes que têm o poder de desorganizar o cotidiano, o corpo e a subjetividade de quem as vive. Como afirma uma das entrevistadas: “Eu não me desesperei porque eu sou serva do Senhor. Senão eu tinha ficado maluca” (E13).

Contudo, esse campo narrativo não se esgota aí. Além das

explicações que tentam atribuir um sentido à experiência violenta vivenciada, há ainda o campo das ‘versões’. Toda narrativa é uma versão da experiência. Uma versão que tem o efeito de convidar o ouvinte a entrar no mundo pressuposto pelo ‘texto’, a partilhar empática e imaginativamente da construção da história com aquele que a narra. Mas denominaremos de ‘versões’ as narrativas que buscam alcançar o máximo de credibilidade diante de uma determinada audiência de espectadores. O enredo é deliberadamente construído com o intuito de convencimento, pressupondo uma preocupação com a lógica interna, com a verossimilhança. O que se busca nesses casos é ser reconhecido como vítima da violência para fugir de um possível envolvimento criminal. Deseja-se também evitar uma situação vexatória, atribuindo acidentalidade a um ato de agressão. De forma exemplar, as versões da “bala perdida” e do “acidente quando limpava o revólver” pleiteiam inocência. A famosa versão da “queda” escamoteia várias situações de violência conjugal e possíveis maus-tratos de crianças. Na maioria das vezes, são versões cuja verossimilhança não se sustenta por muito tempo. O relato do acontecido, ao ser confrontado com a análise técnica do tipo de lesão apresentado, sucumbe em sua tentativa de convencer. Tais versões são reconhecidas na prática da emergência como “historinhas” (“mentirinhas”). Há a construção de um enredo (plot) que nem sempre consegue ‘enredar’ (emplotement) positivamente a sua audiência.

 

Tudo é bala perdida. São aqueles cidadãos que chegam aqui... ah, é bala

perdida, que nem o outro que estava ali, gente boa à beça, levou oito tiros,

tudo bala perdida (...). Eu acho que ele faz uma dieta à base de ímã, né?

Come ímã, provavelmente... (H2/9 médico)

 

Despersonalização, impessoalidade e solidão

 

No hospital o relacionamento dos profissionais de saúde – médicos,

enfermeiros, técnicos – com seus pacientes é essencialmente caracterizado

pela distância, formalidade, diálogos rápidos e freqüentemente pelo uso de

jargão profissional. (Helman, 1994:84)

 

Foster & Anderson (1978) destacam a perspectiva do paciente

quando submetido, através da hospitalização, ao modelo médico profissional. Em ampla revisão bibliográfica, os autores chamam a atenção para os seguintes processos decorrentes da experiência de hospitalização: a despersonalização; a perda de controle sobre o próprio corpo; a perda de identidade. Brink e Sanders (apud Foster & Anderson, 1978) chegam a designar a experiência da hospitalização como “choque cultural” ocasionado pelo afastamento das referências familiares, pela sujeição a uma linguagem nova e não compreensível (o jargão médico) e pela necessidade de adequação a um ambiente que inclui uma parafernália de instrumentos e artefatos completamente estranhos.

Percebemos, ao longo de observação de campo, nos

depoimentos dos entrevistados, que a relação travada entre quem prestava o atendimento e quem era atendido pautava-se, geralmente, na mais completa impessoalidade. Os entrevistados, quando solicitados a falar sobre o atendimento, raramente sabiam dizer o nome do médico que os atendera. Alguns não sabiam nem que tipo de especialista os examinara. Outros sequer conseguiam distinguir se quem os medicara fora um(a) médico(a) ou um(a) enfermeiro(a). Naturalmente, há que se ressalvar que o atendimento de emergência tem certas peculiaridades que exigem agilidade da equipe, o que quase sempre significa pouca atenção à pessoa, dado que são muitos a atender. Contudo, pela ótica daquele que ‘sofre’ esse atendimento, não saber sequer o nome de quem tem, naquelas circunstâncias, tanto poder sobre sua vida gera um sentimento de grande fragilidade. Assim, não é esse ou aquele médico/enfermeiro que os atende, mas agentes de uma capacidade técnica especializada. Não há nomes, mas profissionais que se revezam na construção do diagnóstico, com prescrições e cuidados. Em suma, não há interlocutor. Em vão, os ‘pacientes’ tentavam fixar as características físicas do médico que primeiro os atendera, na busca de notícias sobre o seu tratamento e de alguma individualização.

Observamos ainda que havia um grande desconhecimento dos

entrevistados quanto aos procedimentos médicos a que tinham sido submetidos. Via de regra, nenhuma explicação sobre a função desse ou daquele exame, medicamento ou intervenção era dada. Voltamos a ressalvar que situações que exigem uma intervenção rápida não admitem tais explanações, que podem, no entanto, ser feitas posteriormente. Contudo, a despeito do estado geral do usuário, tal orientação quase nunca era dada: “Eu vi ele botar isso aqui no meu braço. Ah, isso eu vi, eu estava presente, eu vi, não fiquei dormindo não” (E9 “isso” se referia a ferros de tração óssea).

Muitas vezes, a ausência de explicações técnicas, mesmo que

‘simplificadas’, conduzia a interpretações próprias, ancoradas no estoque cultural daquele indivíduo. Um exemplo desse processo de construção interpretativa da intervenção médica foi o da mulher cujo filho havia sofrido uma amputação do braço por ter sido alvejado por uma granada (caso já descrito). Extremamente angustiada, dizia que estava muito preocupada porque, segundo ela, “eles não estão dando antibiótico, estão dando só soro. Só soro e remédio para dor”. Em sua concepção, o antibiótico deveria ser ministrado à parte, pois se destinaria a combater “a quentura” do local da amputação. Assim, o soro destinava-se a alimentar o corpo (de forma insuficiente), o “remédio para dor” aliviaria o sofrimento e o antibiótico combateria a “gangrena”. Cada procedimento deveria ser visualizado, tornado concreto. Ninguém lhe havia explicado que o antibiótico, assim como o medicamento para dor, poderiam estar no soro. Outra grande preocupação dessa mãe era que “não estavam alimentando o seu filho”. Não compreendia por que não davam comida ou outros alimentos para o rapaz, já que ele perdera tanto sangue (ela, insistentemente, repetia: “não deram nem um copo de leite pro menino”). Em sua análise, era inconcebível repor a energia/força daquele corpo que perdera tanto sangue com um simples soro. Assim, alimentos “fortes” (no mínimo, um copo de leite) deveriam ser imediatamente ministrados para a reposição das forças. Num ato de coragem ela interpelou o cirurgião que atendeu o filho:

 

Ele é muito legal. Ele falou: ‘Seu filho está, aí, fora de perigo’. Falei ‘graças a

Deus. Estou orando por você’. (...) Aí eu falei ‘meu filho não fez curativo. –

‘Amanhã vai fazer’. Falei ‘meu filho não se alimentou até agora. Não deram

nem um leite pro menino’. E por quê? Ele disse que não podia. Aí ele falou

assim: ‘mas amanhã pode’. (E13)

 

Ainda que essa explicação tenha se restringido a um “pode” e

“não pode”, o médico constituiu um elo de diálogo com essa mulher. Ela depositava confiança nesse profissional e aguardava ansiosamente seu próximo plantão, porque queria fazer-lhe outras perguntas. Perguntas que não tinha coragem de fazer a outros profissionais, porque “esse médico era legal”.

A cirurgia foi um procedimento considerado marcante por todos

que a ela foram submetidos. Mostravam as cicatrizes, a extensão do corte e, quando sabiam, diziam o tempo de sua duração. Contudo, nem todos conseguiam explicar em que órgão ou osso o procedimento cirúrgico fora realizado. Apontavam geograficamente: “foi aqui”. As orientações no momento pós-cirúrgico nem sempre eram recebidas de imediato e nem sempre eram devidamente decodificadas em seus jargões. Os entrevistados mais ‘cientes’ sabiam reproduzir apenas as interdições preconizadas pelo médico.

 

Entrevistada: – Eles mandaram voltar daqui a sete dias para tirar o gesso.

Pesquisadora: – Mas lá no ambulatório?

Entrevistada: – É, lá no laboratório. Para ficar também fazendo

encaminhamento.

Pesquisadora: – Acompanhamento?

Entrevistada: – É, é isso, acompanhamento. (E17 paciente)

Pesquisadora: – Te deram alguma orientação?

Entrevistado: – Não, só me dão medicamento. (E11 paciente)

 

Contudo, os que mais sentiam o impacto desse modelo médico

eram os que permaneciam na emergência por mais tempo, à espera de uma cirurgia. Como os centros cirúrgicos sempre estavam cheios, com demandas mais urgentes, as cirurgias que podiam esperar eram, invariavelmente, adiadas. Às vezes, a pessoa era avisada que seria ‘operada’, tinha sua alimentação suspensa, permanecia em tensão crescente e, após um dia inteiro de espera, angústia e fome, descobria que a operação não se realizaria. Outros sequer sabiam quando a cirurgia seria marcada, o que significava uma espera longa, contada não apenas em dias, mas em tensão e expectativa. Os pacientes buscavam criar explicações plausíveis para os adiamentos, mas, apesar das tentativas de conter a ansiedade, não abriam mão de uma resposta, uma saída.

 

O negócio é ficar aqui quieto ou então arrumar um meio de conhecimento

aqui dentro (...). Que argumento eu vou ter? Estava vendo aí, um está há

vinte dias, outro (...) aqui a gente não sabe de nada. (E29 paciente)

Só o que falta mais é que ninguém fala quando vai fazer... se vai operar, se

vai liberar, entendeu? É isso que falta. (E18 paciente)

 

Em compasso de espera, seja para obter alta, transferência ou

realizar uma cirurgia, as vidas dessas pessoas ficavam suspensas, tuteladas pela instituição. Uma tutela impessoal, fria e surda aos pedidos e perguntas. A falta de escuta dos profissionais, especialmente os de enfermagem (com quem eles mais têm contato e, portanto, a quem mais solicitam e indagam), foi demarcada em toda a narrativa dos entrevistados. “Finge que não ouve”. Esta foi a frase mais enfatizada pelos entrevistados quanto à postura dos profissionais. Não ouviam seus pedidos por notícias do tratamento, por solicitação de cuidados como banho, troca de curativos etc. – “às vezes a gente chama, eles passam direto” (E26 paciente); “a gente chama, chama, chama... fingem que não ouvem” (E21 paciente).

Nesse modelo médico, cristalizado de forma emblemática no

processo de hospitalização, desconsideram-se, de forma significativa, a individualidade, os valores, as interdições e as referências culturais desses ‘pacientes’ Como observa Helman (1994:84):

 

Todos eles são despojados de seus suportes de identidade social e

individualidade (...). Perdem o controle sobre o seu próprio corpo e seu

espaço, privacidade, comportamentos e dieta pessoais, assim como sobre o

uso de seu tempo.

 

Brown (apud Foster &Anderson, 1978) enfatiza o processo de

“despojamento” (stripping) a que o paciente é submetido. É desnudado de suas roupas e pertences, assim como de sua habitual capacidade de tomar decisões, até as mais simples, como a hora de tomar banho, de dormir, de comer. A organização hospitalar impõe uma rotina de modo a atender em massa os pacientes.

De fato, percebemos um processo de ‘despersonalização’

evidente. Essas pessoas tinham as roupas substituídas por camisolas ou pijamas e as peças íntimas lhes eram tiradas. Eram expostas em suas vergonhas e recatos. Nem seu corpo lhes pertencia mais de todo, pois eram dispostos e organizados de forma a facilitar a intervenção dos médicos e da enfermagem. Às vezes o nome era substituído por um vocativo (“meu tio”, “minha tia”, “vovô”, “vovó”) que, embora sugerisse parentesco/intimidade, era, na realidade, extremamente impessoal. Muitas vezes o nome nunca seria evocado.

 

Olha, eu estou aqui sem tomar café, sem beber água... Vontade de fazer xixi

e não tem uma enfermeira. Eu peço e... Eu não posso. Olha, eu estou sem

roupa, estou aqui peladinha, sem roupa, tiraram a roupa... (E19 paciente)

 

O isolamento também foi sentido por aqueles que ficavam

‘internados’ na emergência. Apesar de terem direito à visita diária, o encontro era restrito a poucos minutos. Muitos familiares vinham de bairros distantes, arcavam com dificuldade o custo do transporte, ‘ajeitavam’ horários de trabalho, deixavam filhos com vizinhos ou parentes. Mal chegavam e já era hora de partir. Aqui, novamente reaparece o paradoxo da estrutura de um serviço de emergência que também cumpre atribuições de enfermaria: “a visita daqui é de dez minutos. Todo dia... 9:30, 11:30, 16:30. Passa dez minutos e já estão pedindo para descer. Dez minutos não dá pra nada”. Outro usuário, ouvindo a entrevista, resolve participar: “pega o elevador, quando chega aqui... o cara já estava: ‘desce’. Visita dessas não adianta” (E29 paciente).

Outros, pelas mesmas dificuldades (tempo, dinheiro,

disponibilidade) e diante do cálculo do benefício de tão poucos minutos para tantos sacrifícios, dispensavam a família de realizar tais visitas.

Trata-se de uma experiência de muitos rostos sem nomes, de

desconhecimento sobre seu próprio destino, de desapropriação de seu corpo, de restrição de espaço e mobilidade, de apelos e sentimentos “não ouvidos” e de solidão. Trata-se de uma relação cujas condições de interação são muito desiguais. Se para os profissionais o cotidiano do trabalho faz presenciar incontáveis situações, demandas e apelos, para quem os vivencia é sempre uma experiência singular. Sua dor é única e exige ser reconhecida. É ainda desigual o poder que os profissionais têm diante dos usuários. Poder que pode ser exercido de forma autoritária e impessoal. “Acho que eles têm que ser delicados com os pacientes. O paciente chega aqui caído já, entendeu? Então não é justo você estar enfermo e chegar e fazer ignorância com você” (E4 paciente).

Como Coyle (1999) argumenta, há um conjunto de percepções,

valores e sentimentos que não são levados em consideração quando se fala em “insatisfação dos usuários”. Ele propõe, como alternativa, o conceito de “ameaça da identidade pessoal” (personal identity threat), que, segundo relatos de usuários, expressaria a interação negativa com profissionais de saúde das seguintes formas: 1) desumanização: não ser tratado como ser humano, mas como objeto da ação médica. A desumanização se concretizaria na quebra de regras interacionais básicas (ouvir o outro, não interromper o seu relato, não gritar, não ser rude), no distanciamento do médico e na atribuição de estereótipos aos pacientes; 2) perda de poder (desempowerment): trata-se da frustração de perder o controle e a autonomia sobre o próprio corpo e de não ter informações sobre o tratamento; 3) desvalorização: refere-se aos sentimentos de desvalorização diante de outros indivíduos da sociedade por ser pobre, idoso, desempregado, aposentado, negro etc.

Naturalmente, há que se relativizar a diferença entre um modelo

de atendimento, baseado na racionalidade médica e institucionalizado culturalmente sob tais moldes, e a iniciativa ou postura deste ou daquele profissional. Sem dúvida, há muitos profissionais que buscam romper com tais práticas, revendo-as criticamente. Tratamos aqui de um modelo de atendimento que, por ser hegemônico, orienta e se reproduz nas práticas dos seus agentes.

Percebemos, portanto, que esse modelo de atendimento

perpetua, de forma evidente, uma violência simbólica contra aqueles que a ele são submetidos. Como conceituam Bourdieu & Passeron (1978:19):

 

todo poder de violência simbólica, isto é, poder que chega a impor

significações e a impô-las como legítimas, dissimulando as relações de força

que estão na base de sua força, acrescenta sua própria força, isto é,

propriamente simbólica, a essas relações de força.

 

Assim, o modelo médico não só ignora as significações que os

pacientes constroem sobre sua dor, a hospitalização e as expectativas que tecem sobre o atendimento, como os faz acreditar que estas são inoportunas e equivocadas. Há uma disciplina implícita, um “bem portar-se” que se impõe ao paciente: ele deve “ter paciência”, “ser cooperativo” e “ser grato”. Contudo, essas relações de poder simbólico que se travam na organização hospitalar não se fundam somente nas relações interindividuais de influência ou domínio. Constituíram-se historicamente, cristalizaram-se, incorporando ao saber médico a tecnologia e um exercício de ordem social – dimensões fundamentais ao capitalismo moderno (Rosen, 1994). Como enfatizam Bourdieu & Paseron (1978), há, simultaneamente, uma autonomia e uma dependência relativas das relações simbólicas diante das relações estruturais.

Finalmente, cabe lembrar que, ao analisar as falas e experiências

dessas pessoas entrevistadas, poderíamos, a rigor, estar retratando as situações e as relações vividas por qualquer um que é hospitalizado. A peculiaridade, no caso das vítimas de violências, é que não há preparo algum para esta experiência (e nem se poderia pleitear esse tipo de pré-condição). Uma pessoa que adoece vivencia, como Freidson (1988) argumenta, um itinerário terapêutico, ou seja, constrói socioculturalmente esse adoecer e a busca de sua cura. Nesse itinerário, também será reconhecido socialmente como doente:

 

Por este itinerário os indivíduos podem ter experiências com as várias

agências de tratamento, ficando, assim, legitimados a assumirem um papel

de enfermos, pois cada uma delas tem um caráter de imputabilidade ao

atribuir suas próprias noções terapêuticas. (Alves, 1993:265)

 

Nesse itinerário, o doente é ‘amparado’ culturalmente e poderá

desfrutar dos suportes sociais disponíveis:

 

inicialmente, a questão foi apreendida através da análise das ‘redes sociais’

nas quais uma pessoa está inserida; em seguida, a atuação foi

progressivamente focalizada com base na noção de ‘suporte social’, que

resulta da integração do indivíduo nas diferentes redes que às vezes lhes

fornecem um apoio material mas também cognitivo, normativo, afetivo.

(Herzlich & Adam, 1992:54)

 

Helman (1994:196) defende que o processo de hospitalização é

tão marcante que constantemente é objeto de ação ritual. Como em qualquer ritual, criam-se o espaço e as condições para que o indivíduo se situe diante da maneira como o seu grupo social “celebra, mantém e renova o mundo em que vive, e na maneira como lida com os perigos que ameaçam aquele mundo”. Ullman (1991) reafirma o caráter de superação e enfrentamento de problemas que os rituais encarnam. Através do ritual, portanto, reafirmam-se determinados valores considerados essenciais e orientações culturais que conduzirão os indivíduos diante do infortúnio e das situações de transição. A hospitalização é vista por Helman (1994:202) como um exemplo de ritual de transição (‘rito de passagem’), ou seja, um ritual que associa as mudanças de posição social (doente/sadio), “relacionando os aspectos psicológicos de um indivíduo com os sociais”. Envolve, assim, os processos de afastamento da vida cotidiana (separação), de sujeição a determinados tratamentos e interdições (transição) e, finalmente, a recuperação desse indivíduo, que é reincorporado à vida social (incorporação) sob novo status, de sadio.

Sem os benefícios do amparo psicológico e sociocultural do ritual,

a vítima de violência (e de acidentes) vai ser classificada e tratada como doente tão logo seja hospitalizada. Será retirada subitamente de sua vida cotidiana e, por inesperada necessidade, terá de se submeter involuntariamente ao modelo médico, à sua lógica e a seus agentes.