Apresentação

A violência ocupa diariamente as manchetes em todos os jornais.

São assassinatos, escândalos econômicos, corrupções milionárias, mortes anônimas, chacinas com requintes de crueldade, compondo um trágico painel. Banalizada e constante, a violência tornou-se mercadoria para a mídia, os políticos e a ‘indústria de segurança’. Muitas vezes é cruelmente ‘útil’ para que se vendam idéias de seletividade social e racial, para que se aprovem ‘pacotes de segurança’ e para que se tornem famosas propostas de lei com o objetivo de instituir medidas repressivas sob a alegação de resgate da ordem social. Todavia, não podemos sucumbir a um viés utilitarista. Ao mesmo tempo que ameaça e atemoriza, nutrindo o imaginário social de medo e fatalidade, a violência também desencadeia tolerância, movimentos de solidariedade e reivindicações em prol da ética e da valorização da vida.

Contudo, é fato que as diversas formas de violência (a rigor

podemos somente falar de violências sob a forma de plural, exigindo-se a especifidade de cada contexto) produzem milhares de vítimas ano a ano em nosso país. Portanto, este problema também afeta diretamente o campo da saúde, seja pelo elevadíssimo número de mortes que provoca, seja pelas inúmeras vítimas que vão constituir uma demanda imediata e complexa de cuidados médicos, psicológicos e de reabilitação.

Além da ação médica, espera-se do setor saúde uma atuação

mais ampliada, como sujeito da luta por cidadania e qualidade de vida dos indivíduos e populações. Mas como o setor saúde e seus agentes têm enfrentado o problema da violência? Como percebem-na e como ela interfere em seu cotidiano de trabalho? Em que medida também contribuem para reproduzir outras tantas formas de violência? Que papel podem exercer para minimizá-la ou até mesmo contribuir de uma forma comprometida com sua ‘prevenção’?

A partir de algumas indagações como essas escrevi este livro,

que foi elaborado com base em minha tese de doutoramento. Minha proposta é, ao mesmo tempo, simples e ambiciosa. Busquei analisar a interferência cotidiana da violência na dinâmica organizacional dos serviços de saúde, nas representações e práticas dos seus agentes. Escolhi os serviços de emergência porque em nenhum outro a violência adquire tamanha visibilidade e constância, misturando-se ao próprio processo de trabalho e às distintas interações entre profissionais e clientela.

Penso que este estudo ganha relevância por se realizar em um

espaço que encarna algumas das principais bases ainda hegemônicas da saúde: 1) organizativas (centradas no atendimento hospitalar); 2) epistêmicas (calcadas numa racionalidade médico-científica) e 3) relacionais (baseadas em um modelo de hierarquia médico-profissional). Conhecer em profundidade a dimensão cotidiana da violência nesses espaços pode subsidiar propostas de atuação no setor de saúde que sejam mais próximas à realidade de suas organizações e agentes, bem como identificar os obstáculos a uma ótica mais ampliada de ação.

O pressuposto central deste trabalho é que a violência ultrapassa,

com sua complexidade, os limites dados pela lógica de controle de enfermidades, constituindo um desafio singular ao campo da saúde. Portanto, a criação de programas ou políticas voltadas para a atuação do setor diante da violência necessita incorporar a dimensão dos sujeitos que a vivenciam. Penso que é preciso analisar a violência a partir de sua imersão no cotidiano dos sujeitos e organizações, em determinadas lógicas políticas, administrativas, culturais e grupais e nas regras sociais que a banalizam. Pretendo de alguma forma contribuir para a consolidação de propostas e políticas sociais de enfrentamento da violência, incorporando um conhecimento que resgate a intersubjetividade e valorize a dimensão da alteridade.

O propósito foi apreender, em uma perspectiva compreensiva, o

significado e as várias faces que a violência adquire nas múltiplas redes (de trabalho, de poder, ético-morais, organizativas) que se conformam no cotidiano da assistência. Busquei, em um primeiro momento, dimensionar, descritivamente, a violência como demanda no contexto do atendimento de emergência (meio de socorro, especialistas envolvidos, tempo de permanência), realizando um breve perfil das vítimas (sexo, idade) e do tipo de violência (tipo de arma usada, relação com agressor). Meu intuito foi analisar como a violência afeta o processo de trabalho desses profissionais de saúde – na produção da assistência, produção de registro, relações de poder e conformação de uma identidade profissional – e, ao mesmo tempo, compreender a percepção das vítimas de violências sobre o acontecido (o próprio evento violento) e sobre a vivência do atendimento recebido (acolhida, qualidade técnica, interação com os profissionais, imposição de uma ordem médica, demandas e expectativas).

Analisei também os significados que os profissionais atribuem à

violência no contexto da assistência de emergência para o cotidiano de sua prática, a interação com os ‘pacientes’ e o conhecimento técnico para a intervenção médica. Finalmente, busquei mapear as perspectivas e os obstáculos para o acompanhamento às vítimas e a prevenção da violência no âmbito da emergência.

Inicio o livro situando a discussão em que se insere o objeto desta

reflexão. Assim, no capítulo 1, busco analisar a configuração da violência como um problema relevante para a saúde e discutir suas repercussões no âmbito das organizações de assistência.

No capítulo 2, procuro articular os elementos teóricos que

sustentam as opções metodológicas e a construção de minhas ‘interpretações’.

Discuto, no capítulo 3, o processo de trabalho na emergência pelo

viés das representações de seus agentes. Entendo que, nesse processo, há uma margem de ‘negociação’ que envolve arranjos informais para a divisão e execução do trabalho, revelando estruturas de poder (também negociadas) que se tornam esclarecedoras desse processo de trabalho. Pontuo, por meio da perspectiva etnográfica, as especificidades das condições de trabalho para o setor de emergência, diante das situações de conflito que surgem na produção da assistência e da violência agregada ao próprio processo de trabalho e corporificada nas condições objetivas e subjetivas impostas aos profissionais.

No capítulo 4, analiso as experiências vivenciadas pelas vítimas

de violências ao buscarem os serviços de emergência. Trago à tona as dificuldades encontradas por elas para obter assistência, as estratégias empregadas para atingir esse fim, as impressões sobre o cuidado recebido, as interações e os conflitos que se dão no contexto desse atendimento. Analiso, a seguir, as representações e experiências desses usuários no contexto do modelo médico, situando-as, portanto, a partir de uma lógica cultural estruturadora das relações entre profissionais e pacientes. Defendo, a partir da análise realizada, que as vítimas de violências, quando buscam os serviços de saúde, sofrem uma nova forma de violência, de natureza simbólica, que ignora as significações desses indivíduos, impondo-lhes os valores e as condutas vigentes no modelo médico de assistência.

Enfoco, no capítulo 5, os aspectos ético-morais de poder e conflito

que atravessam as interações entre profissionais e clientela, delimitando uma seletividade do atendimento e do registro. A análise dessas relações entre os agentes da emergência e os pacientes revela a imersão de seus protagonistas em lógicas culturais mais amplas, como o imaginário social da violência, morais sociais e preconceitos. Mas também expressa um conteúdo de resposta social, de inconformismo diante do que seus protagonistas percebem como intolerável, ou seja, ao mesmo tempo que reproduz também atualiza uma determinada distribuição de poder e ordem moral.

Discuto, no último capítulo, o quanto a violência desafia a

efetividade da saúde pública para lidar com problemas cuja complexidade exige articulações entre várias disciplinas, os demais setores públicos e a sociedade civil. Tomo como primeiro passo a identificação de alguns obstáculos que se erguem contra essa expectativa e que, portanto, podem significar resistências à prevenção e promoção no âmbito dos serviços de saúde e nas instâncias de articulação com outros setores. Debato também, à luz da análise do atendimento prestado às vítimas de violência doméstica (mulheres e crianças), agressões e tentativas de suicídio, oportunidades possíveis para a prevenção da violência no serviço de emergência.

Finalmente, nas considerações finais, busco adotar uma

perspectiva propositiva, revendo os limites de nosso estudo e propondo novas indagações.

O esforço deste livro não se realizaria sem o apoio de muitas

pessoas e instituições. Primeiro, sou profundamente grata a Maria Cecília de Souza Minayo que, além de ter acompanhado e discutido comigo todos os passos desta pesquisa, inspirou-me com sua generosidade e profundidade de análise. Os companheiros do Centro Latino-Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli (Claves/Fiocruz) foram meus grandes pares acadêmicos e de afeto e permitiram-me vislumbrar tantas outras possibilidades de abordar o problema da violência. Eduardo Alves Mendonça sempre foi meu interlocutor mais próximo, tecendo críticas profundas e inquietantes sobre método e epistemologia. Carlos Dimas Ribeiro auxiliou-me nas questões de bioética. Todos me estimularam e me inspiraram de formas distintas. Agradeço ainda a todos os estudantes que participaram da equipe de pesquisa. Os diretores dos hospitais que constituíram nosso campo foram extremamente generosos, cedendo dados, abrindo as portas dos serviços. A eles, toda a minha gratidão. Agradeço especialmente a Joaquim Werneck, da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, e a Paulo Pinheiro. Ambos criaram as condições institucionais e políticas para que este trabalho fosse realizado. Instituições como Faperj e Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro também merecem meus agradecimentos. O apoio institucional e financeiro foi fundamental para a execução da pesquisa. Finalmente, agradeço àqueles que emprestaram seu tempo, partilharam comigo suas opiniões, expectativas, medos e esperanças: todos os sujeitos da pesquisa, profissionais de saúde e usuários dos serviços de emergência. Espero ter feito jus à confiança que em mim depositaram.