3. O processo de trabalho na emergência

3 – O processo de trabalho na

 

emergência

 

Arriscando uma generalização, podemos dizer que a análise do

processo de trabalho em saúde (de agora em diante, abreviaremos o termo processo de trabalho como PT e processo de trabalho em saúde, como PTS) tem sido orientada por dois tipos de leituras, vistas, naturalmente, como tipos-ideais. A primeira se caracteriza pela aplicação dos conceitos clássicos da análise materialista histórica ao trabalho em saúde. Nessa leitura, busca-se, de forma mais ou menos comparativa (mais ou menos mediada), analisar o PTS à luz dos conceitos empregados para a análise do PT no modo de produção capitalista. A segunda leitura, um tanto mais híbrida, procura demarcar a especificidade do PTS, articulando à análise marxista conceitos e autores oriundos da ergonomia moderna, da psicologia e da antropologia.

Nossa trajetória será orientada por essa segunda abordagem,

uma vez que analisaremos, neste capítulo, o processo de trabalho na emergência pelo viés das representações de seus agentes. Trabalhamos, portanto, com as percepções e representações que os trabalhadores da emergência constroem a partir de seu próprio PT.

Tal recurso não se restringe à mera opção de método; é, antes de

tudo, uma opção teórica. Entretanto, entendemos como inegável a objetividade que existe em qualquer PT, daí a possibilidade de descrever e analisar os elementos que o constituem (objeto de trabalho, meios de trabalho e trabalho humano), bem como as relações de que é constituído (relações técnicas e sociais de produção). Porém, esses processos, construídos e reproduzidos por homens concretos em situações igualmente concretas, têm sido historicamente tratados com grande exterioridade em relação a seus agentes. O obscurecimento do sujeito que vivencia o trabalho e de sua capacidade de dar significado a este e a si mesmo é o ônus das abordagens estruturais, das ‘teorias totais’ que, muitas vezes, enxergaram dicotomicamente os ‘processos objetivos’ dos ‘processos subjetivos’ do trabalho.

Sato (1995) ressalta que, desde os anos 60 e 70, o Modelo

Operário Italiano já apontava a questão da “subjetividade-experiência” operária como importante referência para a construção das reivindicações dos trabalhadores. Em consonância com a nossa perspectiva, a autora defende que, dialeticamente, o sujeito se consome e se produz no (e pelo) trabalho.

Para Gonçalves (1994), as representações dos trabalhadores

sobre o PT foram por muito tempo entendidas como construções ideológicas, portanto, ortodoxamente compreendidas como “falsa consciência” – visão que encobriria as verdadeiras relações de dominação que o estruturam. Tomamos de empréstimo a defesa do autor, ao discutir semelhante opção teórico-metodológica, quando estuda a questão da tecnologia no PTS segundo a percepção de seus agentes:

 

não se aceita a dicotomia, implícita na forma de argumentação, entre os

processos reais (‘objetivos’) e a consciência que deles fazem os agentes

sociais (o ‘subjetivo’ que corresponde às aparências daqueles processos); em

segundo lugar, por partir da premissa oposta, e já suficientemente explicitada,

tomam-se as representações dos agentes do trabalho como constitutivas do

mesmo. (Gonçalves, 1994:40)

 

Consideramos, como Minayo (1986:25), que o PT é um “locus

privilegiado das relações de produção e de reprodução dessas relações”, um campo de formação econômica por excelência, mas também de “produção política e ideológica”. Em outros termos, no PT são construídas e reproduzidas relações técnico-sociais e de poder e aí são estruturados também os contextos de ação desses agentes (sejam ações de resistência, de subordinação ou de negociação). Ainda neste processo, são produzidas as condições de conformação da subjetividade desse trabalhador que não se resumem ao mundo do trabalho, mas ali têm referência crucial.

Assim, pautamos nosso enfoque da dominação e do controle

presentes no PTS, alargando os limites de uma interpretação que vê esse controle sobre o trabalhador como inexpugnável, rigidamente exercido por uma organização científica do PT, favorecido pela parcelarização das tarefas e pela conseqüente desqualificação dos conhecimentos dos trabalhadores (alienados de seu saber e domínio).

Partimos de uma interpretação que percebe no PTS,

especialmente de serviços de emergência, uma margem de negociação (com seus inegáveis limites, delimitados diferentemente para as distintas categorias de profissionais), que envolve arranjos informais para a divisão e a execução do trabalho, revelando estruturas de poder que são também negociadas e se tornam esclarecedoras do PT na organização hospitalar (Carapinheiro, 1993; Viana, 1995; Svensson, 1996). Buscamos pontuar, ainda, as especificidades do PT do setor de emergência.

Nosso intuito, ao traçar esse caminho, foi compreender se a

violência, como demanda concreta e diária de trabalho dos profissionais dos serviços de emergência, desempenha algum papel mais específico no cotidiano desses trabalhadores, seja nas relações técnicas e de poder ou nas interações forjadas nesse PT. Tínhamos interesse em analisar como esse PT conformaria a ação dos profissionais de saúde diante das situações de conflito que surgem na produção da assistência, diante da violência agregada ao próprio PT e corporificada nas condições objetivas e subjetivas impostas aos profissionais e ainda diante da interação com as vítimas/protagonistas da violência.

Dessa forma, seria possível, ao analisar o PT da emergência, ter

indícios e subsídios para a compreensão das atitudes e visões diante da violência e de suas ‘vítimas’? Em outras palavras, em que medida o PT da emergência ajuda a compreender como os profissionais e o serviço lidam com a violência? Construímos, aqui, as bases preliminares dessa compreensão.

 

O processo de trabalho em saúde

 

O PT produzido pelos serviços públicos de saúde e, mais

especificamente, pelos hospitais, diferencia-se das outras formas de produção material e industrial na medida em que produz serviços e tem a peculiaridade de ser consumido no momento em que é produzido. Como qualquer forma de trabalho sob a esfera do modo de produção capitalista, foi influenciado pelas inovações tecnológicas e pela organização científica do trabalho. Contudo, sua organização é estruturada a partir de uma política pública de Estado (que de forma alguma está isenta das pressões de mercado), cujas inovações gerenciais e tecnológicas passam por um crivo político, estando sob influência das pressões da sociedade civil e dos diversos interlocutores da sociedade de consumo (Pires, 1996).

Silva (1994) realiza ampla revisão bibliográfica na busca de uma

conceituação para os elementos do PTS. Ele define que a ‘finalidade’ do PTS é a ação terapêutica; o ‘objeto de trabalho’ seria o indivíduo doente ou os indivíduos/grupos sadios expostos a riscos; os ‘meios de trabalho’ seriam os instrumentos e as condutas, constituindo o nível técnico de conhecimento; o ‘produto final’ seria um serviço. A autora ainda chama atenção para esse ‘objeto’ de trabalho em saúde, um objeto humano, portanto, produtor de subjetividade e capaz de interferir na eficácia do trabalho realizado.

Tal preocupação também é apresentada por Gonçalves (1994).

Ao definir o objeto do trabalho médico (e, por extensão, o trabalho em saúde) como o corpo humano (entendido como um conjunto de constantes morfológicas e funcionais a partir da anatomia e fisiologia), o autor percebe que se opera uma redução do corpo como objeto-coisa. Argumenta, invocando Canguilhem, que o corpo anátomo-fisiológico não se define como normal ou patológico senão tomando como referência estruturas de normatividade extra-biológicas. Conclui que, ao “trabalho médico coletivo”, é anexado o trabalho de várias categorias profissionais (assistentes sociais, psicólogos) para dar conta dessas ‘outras’ características do corpo anátomo-fisiológico, que interfeririam no trabalho médico nuclear. Ainda que essas ‘outras’ determinações sejam vistas como ‘externas’, justapostas ao objeto propriamente dito, acabam por demandar uma complexidade maior do trabalho em saúde.

Birman (apud Silva, 1994), em linha de argumentação

complementar, defende que a medicina, incluindo uma dimensão social, participa cada vez mais das redes sociais e de intimidade dos sujeitos. O reconhecimento do normal e do anormal passa a incluir os crivos da sociologia e da psicanálise, instaurando outras ordens de análise (o Social e o Inconsciente). O autor percebe que há um confronto entre duas racionalidades atuantes: uma psicológica e outra anatomopatológica que disputam espaço nas instituições de saúde, redefinindo o objeto do trabalho de saúde em “corpo” e “sofrimento humano” (corpo anatômico e corpo afetivo).

Todavia, a complexidade desse objeto de trabalho não conduz,

necessariamente, a uma abordagem interdisciplinar. Ao contrário, percebe-se uma justaposição de práticas e de saberes distintos que são exercidos por múltiplos agentes (Pires, 1996). A parcelarização do trabalho existe dentro de uma mesma unidade e entre diversas unidades e setores de saúde.

 

o avanço dos conhecimentos em saúde, o aumento da população e a

ampliação da complexidade dos problemas torna necessária uma

intervenção, cada vez mais complexa, gerando instituições de grande porte,

com especialização em unidades e serviços diversos. Surgem novas

profissões e especializações dentro das profissões. A hegemonia do

positivismo como paradigma de ciência influencia, profundamente, a forma de

produzir conhecimentos em saúde e de organizar o trabalho assistencial,

resultando em enorme fragmentação do homem, dificultando a sua

percepção como totalidade individualizada, que tem uma história de vida, que

tem emoções e interesses, que participa de grupos e tem uma inserção social

que lhe dá possibilidades distintas de adoecer e de ter acesso a recursos

para tratamento. (Pires, 1996:308)

 

Pires (1996) e Nogueira (1987) argumentam que o objeto

humano, submetido a um trabalho fragmentado, sem saber para que serve cada ato parcial, sofre o efeito da alienação de forma semelhante ao trabalhador parcializado. Esse objeto do trabalho assistencial, o paciente, é parcelado entre distintas frentes de atividade (fases de anamnese, construção do diagnóstico e de tratamento), realizadas por distintos agentes. Assim, são igualmente parcelados o conhecimento e a prática dos profissionais que produzem a assistência.

Cabe ressalvar que a fragmentação das tarefas do PTS não se

traduz, necessariamente, em uma uniforme expropriação do saber dos agentes sobre seu próprio trabalho. Muitas mediações precisam ser elaboradas na organização hospitalar, especialmente no tocante à divisão do trabalho. O trabalho em saúde, apesar de todo incremento tecnológico, sustenta-se pelo trabalho intensivo, que articula um relativo nível de domínio do PT desigualmente distribuído entre seus agentes.

A divisão do trabalho hospitalar revela uma supremacia do

trabalho médico no que concerne à organização. Os médicos, diferentemente dos muitos trabalhadores de saúde, constituem o que Freidson (1970) conceituou como uma profissão, ou seja, o exercício de uma atividade vista como trabalho, portanto, produtiva e produtora de utilidade.

O conceito de profissão implica capacidade, clientes, organização

e controle. Uma profissão é organizada em torno de um corpo especializado de conhecimentos (capacidade) adquiridos de forma regulada que, nas mãos de praticantes qualificados, é colocado em função das necessidades dos clientes; envolve uma organização que mantém sob controle o campo de atuação, protegendo-o da incursão de outros praticantes não reconhecidos e garantindo o monopólio de seu conhecimento.Tal organização (que pode ser colegial, acadêmica), com menor vigor, também policia a competência e a ética dos membros do grupo (Foster & Anderson, 1978).

Freidson (1970) enfatiza ainda a questão da autonomia como

elemento fundamental para a definição de uma profissão, o que distinguiria, de fato, a ‘profissão’ das ‘ocupações’. Embora o autor não desconheça que a autonomia médica (sobretudo no âmbito dos serviços públicos) é limitada pelo Estado, reafirma que, em contrapartida, nesse espaço, são reguladas as competências do monopólio do profissional médico diante das outras ocupações.

Apesar de não discordarmos inteiramente da distinção

profissão/ocupação de Freidson, percebemo-la como estreita diante das modificações atuais do PTS. A autonomia médica, hoje, é demasiadamente discutida (Cohn, 1992), circunscrevendo-se a um determinado campo de atuação mais individualizado (o ato médico). Tomamos, então, a definição de ‘categorias profissionais’ ou simplesmente designamos como ‘profissionais’ os trabalhadores diretamente ligados à produção da assistência na emergência. Entretanto, é necessário frisar a centralidade que o profissional médico desempenha na divisão do trabalho hospitalar.

Desde a conformação moderna da organização hospitalar, da

junção entre as séries médica e hospitalar, o médico é quem conjuga o saber-poder hegemônico (Foucault, 1977, 1979). É o médico quem decide sobre o diagnóstico, sobre a necessidade de exames complementares, sobre a terapêutica, sobre o uso dos equipamentos de tecnologia de ponta, sobre a internação e alta hospitalar. É ele que pode delegar partes do trabalho assistencial a outros trabalhadores (que, embora também tenham relativa autonomia, dependem do trabalho médico), especialmente àqueles de nível médio ou elementar (Pires, 1996).

Nogueira (1987) reconhece, no PTS, a presença de uma divisão

do trabalho que conserva as características manufatureiras, ou seja, o princípio de produtividade baseia-se na decomposição de tarefas isoladas que são integradas por meio de uma hierarquia de profissões. A produtividade dependeria, então, substancialmente do conhecimento e da destreza do trabalhador. Já a decomposição de tarefas entre as mais ou menos qualificadas otimizaria a produtividade, representando um custo menor.

 

No manejo do aparelho de radiodiagnóstico, por exemplo, o uso mais

rentável, mais racionalizado consiste em atribuir ao pessoal auxiliar as

funções de impressão e revelação do filme, cabendo ao radiologista apenas

os encargos de interpretá-lo. Presta-se, assim, o mesmo serviço a um preço

menor do que se o radiologista se visse obrigado a executar todos esses

atos. O trabalho passa a dar-se com base na gerência técnico-administrativa

de certos profissionais de nível superior, que cumprem funções de maior

complexidade, ao mesmo tempo em que controlam, pela prescrição de

normas e supervisão, o desempenho dos agentes subalternos. (Nogueira,

1987:15)

 

A composição dos ‘recursos humanos’ da Secretaria Municipal de

Saúde do Rio de Janeiro ratifica a tese de Nogueira. Em 1999, dos 27.902 profissionais lotados na área, 51% tinham nível médio e 12%, o nível elementar, contra 22% de nível superior em medicina e 15% de outros cursos de nível superior (37% de nível universitário) (Rio de Janeiro, 2000).

Como nos lembra Freidson (1970), a divisão do trabalho médico

não é uma novidade. Contudo, nas sociedades industrializadas, ela se torna bem complexa, sendo marcada pelo evidente controle médico, que detém o domínio do seu próprio trabalho e o das outras categorias profissionais, estabelecendo uma escala hierárquica em que os trabalhadores ‘paramédicos’ dispõem de baixa autonomia, autoridade e prestígio.

Essa ordem hierárquica também reflete a origem social desses

trabalhadores, reproduzindo, na organização do trabalho hospitalar, as relações de desigualdade e dominação da sociedade. Desse modo, no interior da divisão do trabalho hospitalar, há uma separação radical entre o trabalho de concepção e de execução das tarefas. Pitta (1994) assinala que as tarefas dos auxiliares e atendentes são as mais intensas, repetitivas e menos valorizadas do ponto de vista social e financeiro.

Contudo, como em qualquer organização social, no hospital, há

uma margem de negociação e barganha da ordem estabelecida. Naturalmente, nem tudo é objeto de negociação – que ocorre especialmente quando as regras, os objetivos e as políticas deixam algum grau de incerteza. Na organização hospitalar, há ‘brechas’ na divisão e na execução do trabalho que podem ser objeto de ‘acordos’, dos mais cotidianos aos mais permanentes. Obviamente, o ‘capital’ de barganha varia segundo a posição hierárquica, a formação profissional e a importância/especificidade do trabalho que se realiza (Strauss et al., 1963).

Importa ressaltar que essa ordem organizacional possui uma

porosidade em relação às alianças e arranjos entre os pares e entre integrantes de diferentes categorias profissionais (seja para realizar o trabalho, seja para fazê-lo de acordo com seus próprios interesses). Do mesmo modo, ainda que haja uma ordem de dominação e subordinação, esta abriga uma tensão conflitiva entre seus agentes.

Strauss et al. (1963), ao descreverem os “comportamentos

regrados e não regrados” no PT hospitalar, reafirmam que essas regras podem ser usadas conforme os interesses de cada categoria profissional. Citar as regras nos momentos mais convenientes ou quebrá-las, quando possível, são práticas comuns. As enfermeiras, por exemplo, muitas vezes agem como ‘defensoras’ das regras institucionais, opondo-se, dessa forma, às demandas criadas pelos médicos. O que se depreende é que todas as categorias profissionais imersas na produção de assistência hospitalar buscam, por meio de seu estoque de recursos (de argumentos, de alianças, de poder ou de arranjos), negociar a divisão do PT, na expectativa de conformá-la às suas necessidades (sejam técnicas, ideológicas ou de adaptação ao sofrimento gerado no trabalho).

Feito esse breve preâmbulo teórico, orientador de nossa análise,

passaremos a discutir o PT na emergência à luz das representações de seus agentes, da leitura de autores e da observação de campo.

Tomamos a iniciativa de conjugar na discussão as condições de

trabalho e as relações organizacionais porque compreendemos que ambos os aspectos atuam de forma sinérgica. As condições de trabalho são, na maioria das vezes, explicitadas e contextualizadas por relações e interações entre setores e atores que interferem direta ou indiretamente no trabalho da emergência, seja numa interface direta, interna ao hospital – como as chefias, direção, ambulatório, laboratório, enfermarias, CTI, centro cirúrgico –, seja indireta, muitas vezes ligada à própria estrutura do sistema de saúde.

Buscamos situar esse emaranhado, tecido cotidianamente, entre

as percepções construídas pelos trabalhadores e as redes estruturais que organizam e interferem em sua prática profissional.

Inicialmente, apresentamos a organização do espaço, a dinâmica

e os meios de trabalho. Discutimos, em seguida, a identidade/identificação dos trabalhadores de emergência com seu trabalho e, na face oposta, os aspectos de ruptura e sofrimento gerados nesse mesmo PT. Abordamos como a violência, representada nos casos de extrema gravidade, impulsiona o conhecimento dos profissionais. Analisam-se, também, as condições materiais aliadas aos processos de subjetivação desse PT.

Em um segundo momento, tratamos, a partir da referência da

‘ordem negociada’, as relações de poder que são estruturadas e estruturantes nesse PT. Abordamos também alguns tipos de negociação da ordem organizacional dos serviços de emergência quanto à execução do trabalho (os ‘esquemas’ e a ‘morcegagem’). As condições materiais e

 

(inter)subjetivas do trabalho de

 

emergência

 

A organização do espaço

 

A discussão sobre o espaço e as práticas dos agentes na

organização hospitalar encontra em Foucault um referencial histórico. O autor sustenta que a introdução de mecanismos disciplinares no espaço confuso do hospital é que cria as condições de medicalização dessa instituição. A ‘disciplinarização’ se traduz por uma organização minuciosa de tempo, de espaço e de movimentos. Assim, nos hospitais, alvos da organização disciplinar, todos os fluxos (de homens, mercadorias e doentes) deveriam ser registrados, classificados e distribuídos.

Para Foucault (1979:105), a disciplina é, sobretudo, uma

“tecnologia”, uma “técnica de gestão dos homens”, uma “técnica de exercício de poder” e visa ao adestramento; busca forjar “corpos dóceis” que, organizados e adequadamente distribuídos, ganham um aumento de forças (e maior utilidade econômica). Implica uma coerção contínua, constante, muitas das vezes sutil, íntima até.

A disciplina como tecnologia de poder, e a clínica, como campo de

saber, entrelaçar-se-iam de tal maneira que viriam a remodelar o hospital, estabelecendo um campo único e novo de saberes e de poderes. Disciplina e saber médico configurariam, portanto, um novo campo de poder institucional: o hospital terapêutico.

Foucault é, enfim, um autor que aponta a organização hospitalar

como novo “espaço de produção” – uma produção singular (a assistência médico-curativa), possibilitada pela sujeição disciplinar, seja dos doentes, seja dos trabalhadores que produzem os cuidados terapêuticos. Uma produção que se afirma e se expande a partir de uma “docilização” de corpos por meio de mecanismos vinculados à organização do tempo e do espaço (pelos processos de individualização, classificação e vigília).

Uma das críticas formuladas à teoria foucaultiana diz respeito à

idéia de confinamento que envolve sua análise. As organizações disciplinares – cujos tipos exemplares são a prisão, a escola e o hospital – são tratadas como “instituições totais”, sem brechas nem intervenções exteriores. Para Giddens (1989), a principal crítica reside na idéia de “docilização” como processo massivo, sem resistências, sem negociações.

 

Trata-se, sobretudo, do fato de que os ‘corpos’ de Foucault não são agentes.

Até as mais rigorosas formas de disciplina pressupõem que os que lhe estão

submetidos são agentes humanos ‘capazes’, sendo essa a razão de eles

terem de ser ‘educados’, ao passo que as máquinas são meramente

projetadas. (Giddens, 1989:125)

 

Naturalmente, tal crítica não minimiza a contribuição foucaultiana

da análise da produção de controle social por meio da organização do espaço e do tempo. Aliás, a história da produção e gerência capitalista comprova quão eficazes foram tais recursos. A obra criou parâmetros históricos para a análise do espaço de produção, impossibilitando, por exemplo, uma redução à idéia de mero “espaço físico”. Dessa forma, ao considerar os espaços onde se inserem as atividades de trabalho dessas duas emergências, não podemos reduzi-los a uma simples descrição dos “lugares de trabalho”, posto que são um “complexo sistema de relações que liga os elementos espaciais, físicos e simbólicos à organização da vida do serviço” (Carapinheiro, 1993:103).

Tomamos a proposta de análise de Giddens (1989) que define as

categorias de tempo e de espaço como fundamentais para compreender as interações entre os agentes sociais. São feixes que integram, no cotidiano, a ação individual e o sistema social.

O espaço não é mero palco onde transcorrem as ações sociais

promovidas por agentes. É, antes de tudo, um contexto de interação em que os indivíduos atualizam as estruturas sociais (seja reproduzindo-as, seja transformando-as). O autor utiliza os conceitos de ‘local’ e ‘local regionalizado’: “Os locais referem-se ao uso de espaço a fim de fornecer os cenários da interação; estes, por sua vez, são essenciais para especificar sua contextualidade” (Giddens, 1989:95).

Assim, os locais são sempre referidos no tempo e no espaço, são

regionalizados em seu interior, isto é, são zoneados segundo relações simbólicas e de poder vividas no cotidiano. A ‘regionalização’ do espaço diz respeito aos contextos específicos de interação, marcados pelas relações estruturais, sendo regiões onde se particularizam modelos de ação dos atores.

Considerados esses aspectos, passaremos à discussão da

organização do espaço hospitalar dos dois serviços estudados. Buscamos enriquecer a descrição contextualizando-a com as relações entre os diversos agentes que emprestam vida e atribuem sentido a esses espaços. Conseguimos, é certo, construir apenas um retrato um tanto quanto estático de questão tão rica.

Do ponto de vista das normativas técnicas que regulam o espaço

(visto como ‘instalações’) de um serviço de emergência, o Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (Cremerj, 1997) ratifica as Normas Mínimas para os Serviços de Atendimento às Urgências e Emergências no Estado do Rio de Janeiro, preconizadas pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução 1.451/95).

O projeto das Normas Mínimas defende a organização do

atendimento em quatro níveis de complexidade (ver capítulo 1). Essa regulação visava a hierarquizar o atendimento, descentralizando-o e contribuindo para desafogar os hospitais de nível mais complexo, o nível IV. Embora o projeto tenha sido aprovado por várias entidades reguladoras da assistência, até meados de 2002 não tinha sido inteiramente implementado.

Segundo essas normas, um hospital de nível IV (como os dois

que pesquisamos) deve dispor das seguintes instalações mínimas: banheiro para pacientes; centro cirúrgico com o mínimo de cinco salas; repouso pré-anestésico; salas de atendimento com um mínimo de três lavabos; sala de curativos infectados com lavabos; sala de gesso; sala de hipodermia; salas de repouso/observação/tratamento, com lavabos; sala de suturas/curativos, com lavabos; sala para armazenamento de material, roupas e medicamentos; sala para cirurgia contaminada (fora do centro cirúrgico); sala para cirurgia ortopédica; sala para endoscopia; sala para preparo de nutrição parenteral; sala para politrauma e ressuscitação; sala para tratamento dialítico; sala para ultra-som; sala para uso de aparelhos de Raios-X; sistema de gases medicinais; unidade coronariana; unidade intermediária; unidade de terapia intensiva (com área de isolamento); unidade de terapia intensiva neonatal e/ou pediátrica; unidade transfusional; posto de enfermagem, com espaço para preparo de material e medicamentos; laboratório de média/alta complexidade.

Infelizmente, entre as condições ideais preconizadas

(consideradas como “instalações mínimas”) e a realidade dos serviços públicos há uma distância enorme (que varia, é certo, de um serviço para outro). Nos hospitais que investigamos, as condições de trabalho e relações organizacionais diferiam significativamente, criando perspectivas e motivações distintas nos profissionais. A começar pela estrutura, extensão e organização do espaço, em muito pouco as duas emergências se assemelham. Abordamos em nossa descrição as regularidades observadas nos espaços de atuação durante o período do trabalho de campo. Modificações gerenciais foram observadas nos anos posteriores, incorporando novos arranjos espaciais e rotinas.

As unidades do serviço de emergência do Hospital 1 eram

dispostas em dois pavimentos: no térreo prestava-se atendimento de emergência aos casos mais simples. Os mais graves eram encaminhados imediatamente ao segundo andar (por exemplo, pacientes com insuficiência respiratória devido à crise asmática que não cedeu ao tratamento inicial; pacientes politraumatizados; inconscientes).

Todo o primeiro andar era considerado de “pequenas

emergências”, dispondo das seguintes unidades de atendimento: 1) pequenas emergências para adultos; 2) pequenas emergências para crianças; 3) ortopedia; 4) otorrinolaringologia; 5) oftalmologia; 6) pequenas emergências odontológicas. Nesse pavimento, também funcionavam o setor de epidemiologia, a administração e o posto policial.

Na sala de pequenas emergências para adultos, a orientação era

atender as vítimas de emergências clínicas mais simples, tais como distúrbios respiratórios leves, cólica renal, crises hipertensivas ou cortes e lesões que exijam suturas. Esse espaço é chamado, na gíria dos profissionais, de ‘Bósnia’.

Para chegar a esse setor de atendimento, o paciente

provavelmente tivera de enfrentar uma longa fila na recepção, para ter seus dados anotados em um boletim, e uma nova fila no corredor interno, que demarcava a ‘entrada’ dessa sala.

Nessa entrada, um ‘posto’ de enfermagem controlava o fluxo de

pacientes, medicamentos e registro. O ambiente era barulhento, com um entra-e-sai contínuo de profissionais, pacientes (que voltavam para mostrar os eventuais exames de Raios-X solicitados) e parentes, que insistiam em acompanhá-los.

O volume dos atendimentos, nesse setor, era grande e não raro

observamos confrontos sérios entre parentes – indignados com o tempo de espera e a qualidade da atenção recebida – e profissionais. Eram cerca de dez leitos geralmente ocupados por aqueles em condições miseráveis que ali permaneciam após a alta por não terem para onde ir. Com tal superlotação, o paciente acabava sendo examinado de pé, no meio do salão.

Ainda na mesma sala, resguardado por uma cortina improvisada,

ficava o ‘canto’ das suturas, onde geralmente um acadêmico se esforçava para se concentrar nessa tarefa.

Nesse ambiente, predominava o trabalho intensivo dos

profissionais de enfermagem e dos acadêmicos de medicina. Raramente pudemos observar a presença de um médico, o que revela uma certa lógica de divisão do trabalho segundo setores de atendimento. O acadêmico, para solicitar um exame mais complexo, precisava localizar (e convencer) um médico do staff da necessidade de sua autorização. Nessas circunstâncias, o poder da enfermagem se evidenciava, uma vez que detinha as prerrogativas de organizar o trabalho.

No lado oposto, na sala das emergências odontológicas, os

profissionais atendiam pacientes com pequenas emergências dentárias, cirurgias de buco-maxilo-face etc. Casos mais graves eram encaminhados ao segundo andar, para a sala de politrauma, que mantinha certa autonomia frente ao profissional médico, uma vez que demanda outro campo de saber. Essa sala possuía staff próprio de cirurgiões dentistas que atuavam de forma integrada aos médicos cirurgiões da equipe, mantendo uma cooperação cordial e espaços de poder próprios.

A sala de pequenas emergências para crianças (pediatria) tinha,

basicamente, o mesmo objetivo da sala dos adultos, só que seu público era de crianças de até 12 anos. Nesse setor, com presença constante de pediatras, residentes e acadêmicos de medicina, a enfermagem desempenhava papel de suporte. A participação dos familiares, especialmente das mães, era mais aceita, pela própria natureza do atendimento pediátrico.

No meio do andar, um grande hall funcionava como porta lateral

de entrada das ambulâncias, que traziam pacientes em estado grave. A ajuda dos ‘maqueiros’ era essencial para transportar o doente até os dois elevadores que levavam ao segundo andar. Este era um lugar de passagem e de controle sobre os transeuntes.

Nesse hall de entrada, localizava-se o ‘posto policial’ com um

policial militar e outro civil encarregados de vigiar os pacientes que chegavam em carros, viaturas policiais e ambulâncias. Além de registrarem os casos de violência e os de acidente de trânsito, eles atuavam interpelando o próprio paciente sobre o ocorrido, sendo também comunicados por outros policiais da região sobre o possível envolvimento daquele paciente com atos criminosos. O papel desses profissionais era comunicar à delegacia as ocorrências policiais.

Nesse hall também ficavam os seguranças que prestavam

serviços terceirizados ao hospital. Sentados em uma cadeira ou de pé, controlavam o fluxo de entrada e saída, orientando os socorristas a se dirigirem à recepção para preencherem o boletim, bem como impedindo o acesso de familiares e pacientes ao segundo andar. Tratava-se de um espaço predominantemente masculino e de exercício de controle de entrada e saída sob uma forma policialesca e de repressão/contenção. Ali eram tecidos comentários em alto e bom som sobre os fatos narrados pelos pacientes. A causa de uma lesão que fosse considerada como inverossímil poderia ser, por exemplo, cinicamente ridicularizada.

Do lado oposto, um pouco mais recuada, ficava a sala de

ortopedia, cujos profissionais atendiam crianças e adultos com problemas ortopédicos de menor gravidade, como fraturas simples, entorses, dores do sistema músculo-esquelético etc. Na sala diminuta, havia uma mesa, cadeira, um leito e um écran. O atendimento era intenso, especialmente nos finais de semana e nas segundas-feiras, e também era mais impessoal do que nos outros espaços – primeiro o paciente esperava na fila até ser encaminhado para o exame de Raios-X e, até que tivesse o resultado, não recebia quase nenhuma atenção do médico.

Como o atendimento era lento e a fila, invariavelmente longa

(crescendo ainda mais quando esses pacientes retornavam do exame), as pessoas iam se escorando nas paredes para repousar o corpo; outros chegavam a trocar biscoitos e outros tipos de merendas. O trabalho era feito geralmente com a presença de um ortopedista, mas havia participação dos residentes e, em menor escala, de acadêmicos. Nesse setor, a enfermagem pouco se fazia presente, mas, em contrapartida, o ‘técnico gesseiro’, profissional de restrita qualificação, dispunha de um status diferenciado, já que, sem sua ajuda, o atendimento seria difícil.

Seguindo o corredor, havia a sala de Otorrinolaringologia, onde o

profissional atendia as pequenas emergências de crianças e adultos, tais como otites, hemorragias nasais, faringoamigdalites etc. Ao lado, ficava a sala de Oftalmologia, destinada ao atendimento das pequenas emergências oftalmológicas, tais como conjuntivites, queimaduras, invasão de corpos estranhos no globo ocular. O atendimento nessas salas nem sempre se apresentava regular, muitas vezes limitando-se a um período do plantão.

No segundo andar, destinado ao atendimento dos casos de maior

gravidade, havia uma sala de grandes emergências para adultos (clínica médica), grandes emergências infantis (Unidade Intermediária de Pediatria – UIP), sala de politraumatizados, sala de ortopedia, contando, ainda, com salas de apoio ao diagnóstico (tomografia computadorizada, ultra-sonografia e radiologia). Estavam também localizadas ali as salas dos médicos, da enfermagem, de chefia da equipe, de chefia do setor de emergência e a de serviço social.

Logo na saída dos elevadores, havia um posto improvisado de

controle de informação e de circulação. Manipulando um computador antigo e um livro de ocorrências, um segurança tentava controlar os fluxos de entrada e saída do andar.

Do lado esquerdo dos elevadores, a sala de UIP atuava como

uma grande emergência pediátrica. Havia sempre pediatras e residentes nos plantões. As enfermeiras que ali trabalhavam geralmente se dedicavam especialmente ao setor de pediatria, não atuando em outros setores.

O clima da equipe interprofissional nos pareceu ser de

cooperação. Os poucos conflitos que percebemos ocorreram, justamente, nas situações em que os profissionais de saúde suspeitavam que a criança havia sido vítima de maus-tratos, o que tornava o clima bastante tenso em relação às mães. Salvo nesses casos, a presença materna era constante e o ambiente calmo, limpo e com alguns ‘mimos’, como painéis de bichos, confirmando que aquela sala destinava-se a crianças.

Em frente, na sala de clínica médica, recebiam-se os pacientes

graves, infartados, com doenças crônicas ou contagiosas. Era um imenso salão, repleto de leitos, com presença maciça de idosos. Normalmente, os pacientes encaminhados a essa sala, estavam debilitados, ficando vários dias no setor. Essa longa permanência significava uma carga extra de trabalho para os auxiliares de enfermagem. Este foi um local em que pouco trabalhamos por não estar no ‘percurso’ usual das vítimas de violências.

Ainda no segundo andar, a sala de politrauma era o lugar central

de atendimento da maioria das vítimas de violências em estado grave. Nela ficavam os pacientes já medicados, mas que ainda inspiravam cuidados.

Nessa sala, lado a lado com os leitos dos já medicados, havia

dois leitos que se destinavam às manobras de ressuscitação cardiorrespiratória; ali se travava a luta contra a morte. Quando chegava um paciente grave, amontoavam-se os auxiliares de enfermagem, acadêmicos, residentes e médicos. A eventual ausência de um médico que resolvesse os problemas mais críticos poria em xeque a ‘competência’ do residente de plantão, suscitando muitas vezes conflitos entre os profissionais de enfermagem, os acadêmicos e os residentes. Geralmente, os médicos apareciam e, na frente dos outros pacientes, faziam as manobras invasivas,

fundamentais à sobrevivência dos que ali chegavam. 1

No meio desse grande salão, havia um posto da enfermagem

para onde os médicos se dirigiam, solicitando informações, medicamentos e materiais. A atuação constante dos profissionais de enfermagem era evidente; contudo, ali era um espaço em que o poder médico era central na organização do trabalho. Curiosamente, foi o setor onde mais observamos atitudes de ‘insubordinação’ dos auxiliares de enfermagem diante dos acadêmicos de medicina. A sala de politrauma, por ser um setor desgastante, que exige dos profissionais atenção, rapidez nas decisões e extrema competência, levava os estudantes que queriam impor um poder médico ainda questionável, a serem menosprezados por aqueles que, mesmo em categoria profissional considerada hierarquicamente inferior, tinham mais ‘tarimba’ em lidar com esses desafios.

Em frente à sala de politrauma situava-se a sala de Ortopedia,

cujos profissionais atendiam os pacientes em estado mais grave, com fraturas expostas ou que necessitavam de redução cirúrgica etc. O setor estava sempre lotado de indivíduos que aguardavam, em sua maioria, uma decisão quanto ao seu caso (se iriam para a enfermaria ou se fariam cirurgia). A presença do médico se fazia por visitas breves em determinado horário do plantão. As enfermeiras de nível universitário também só monitoravam o trabalho, ficando o posto de enfermagem e a atuação mais constante para os auxiliares de enfermagem, que ministravam medicamentos, faziam assepsia dos pacientes e curativos. Os grandes e constantes conflitos se faziam sentir entre os pacientes e os profissionais de enfermagem pelos mais variados motivos: os pacientes queriam uma resposta para o seu caso e, como não tinham acesso ao médico, exigiam que as enfermeiras resolvessem o problema. Suas demandas por alimentação, banho, assepsia e troca de curativos nem sempre eram atendidas; alguns pacientes conscientes queriam se locomover, o que era visto como ‘transgressão’ às regras.

Ao final do corredor, localizavam-se as salas de chefia da

enfermagem, chefia da equipe médica e de repouso dos médicos. Como bem situa Carapinheiro (1993), são áreas restritas às quais somente os pares ou profissionais de estatuto hierárquico superior têm acesso livre. São campos simbolicamente interditos aos pacientes ou familiares – que, somente no limite da porta, podem solicitar, extraordinariamente, entrar ali. São os espaços de convívio e cumplicidade entre os pares, “regiões de trás”, como nos fala Giddens (1989). Raramente observamos a ‘invasão’ da sala de enfermagem por médicos ou o contrário. Lado a lado, as duas salas demarcavam territórios bem distintos.

Todo o espaço interno dos dois andares era abastecido por um

possante arcondicionado, as paredes ostentavam uma pintura nova e os ambientes eram limpos e iluminados.

Percebemos, enfim, que no primeiro andar (destinado às

‘pequenas emergências’) os profissionais eram submetidos a trabalho intensivo. O número de atendimentos diários correspondia à maioria de todo o setor. Este era, sobretudo, um espaço de circulação de pacientes, familiares, socorristas, profissionais da administração e funcionários envolvidos diretamente na produção da assistência. Era um espaço mais ‘profano’, dado que a população usuária (uma vez admitida sua entrada no andar) ali transitava de forma menos regulada. O segundo andar era uma região mais fechada à circulação de ‘estranhos’. Ali estavam localizadas as zonas de interdição àqueles considerados não-pares (espaços exclusivos a médicos e a enfermeiras).

No Hospital 2, o espaço da emergência ocupava um único andar,

o térreo, conformando um comprido corredor com salas à esquerda e à direita. A ventilação era dificultada pela ausência de janelas, o ar-condicionado central (que nem sempre funcionava) não dava vazão ao calor do verão. Permanecer ali, especialmente na sala do pronto-socorro, virava tarefa hercúlea. Além disso, o ambiente era pouco claro e a limpeza, às vezes, deixava a desejar. Os pacientes faziam fila no lado de fora, na mesma rampa da porta de entrada que dava acesso aos que chegavam de ambulância. A porta abria para um pequeno hall, bem no meio do andar, onde se localizava a recepção com os profissionais encarregados da triagem.

As salas estavam distribuídas umas em frente às outras,

separadas por um longo corredor estreito. Eram elas: 1) sala de chefia da emergência; 2) sala dos médicos; 3) dormitório dos médicos; 4) sala de pequenas emergências pediátricas; 5) emergência pediátrica; 6) sala de otorrino; 7) salão de pronto-socorro (PS); 8) UPT (unidade de politraumatizado); 8) sala de enfermagem; 9) sala de aplicar medicação injetável; 10) sala de suturas; 11) salas de apoio de radiodiagnose.

Como no Hospital 1, a sala dos médicos era vedada aos não-

médicos, contudo, nesse serviço, o espaço era bem menor. A questão das ‘acomodações’ dos médicos foi um dos aspectos que se destacaram nos depoimentos. Consideradas pelos médicos do Hospital 1 “desconfortáveis”, foram execradas pelos do Hospital 2. Neste, o quarto dos médicos era um pequeno aposento com beliches sem roupa de cama, com leitos insuficientes para a equipe, em um ambiente quente e sem ventilação (o ar-condicionado não chegava até lá). Os profissionais afirmavam sentirem-se profundamente desprestigiados pela instituição, diante do que consideravam um tratamento ultrajante.

 

Eu tenho família e chega de madrugada, se a gente quer deitar, é aquela

nojeira, vamos falar o português claro, entendeu? As condições são as piores

possíveis, a vontade que você tem é de sair correndo e voltar para casa.

(H2/7 médico)

não é possível ganhar pouco, trabalhar numa condição insalubre, dormir num

quarto como este que é uma verdadeira pocilga, um desconforto total (...) eu

não tenho nem como acomodar essa gente (...) um médico aqui, deixar ele

ganhando mal, trabalhando estressado, trabalhando com um volume de

doente absurdo e ainda por cima ele não dorme porque não tem onde dormir.

(H2/3 médico)

 

Na diminuta sala de pequenas emergências pediátricas, havia

apenas um biombo, que resguardava a privacidade de um leito e dois bancos largos. Era aparelhada com vários nebulizadores e uma mesa para a preparação de medicamentos. Nessa sala, a presença constante da enfermagem era monitorada, eventualmente, por um pediatra.

Em frente, mais bem equipada, a sala de grandes emergências

pediátricas marcava a presença constante de pediatras, enfermeiras e auxiliares. Eram cerca de dez leitos que, em caso de superlotação, abrigariam até duas crianças em cada cama.

Muitas vezes, por falta de vagas nas enfermarias, as crianças e

as mães permaneciam ali por semanas inteiras. Assim como no Hospital 1, as enfermeiras desse setor dedicavam-se ao atendimento pediátrico, conformando uma ‘vocação’/especialização que lhes conferia uma certa diferenciação.

A sala de otorrinolaringologia, fechada em todas as nossas idas a

campo (o profissional estava de licença), sugeria que a oferta desse especialista no setor público municipal não é muito grande. Em contrapartida, a sala de pequenas emergências em ortopedia estava sempre lotada. Igualmente ao que ocorria no Hospital 1, esta sala abrigava o trabalho solitário do ortopedista e seus eventuais aprendizes. Contudo, nesse serviço, em alguns plantões simplesmente não havia profissionais para o atendimento, fazendo aumentar dramaticamente os conflitos com a população.

No lado oposto do corredor, o salão de pronto-socorro (PS)

apresentava um funcionamento peculiar: uma linha imaginária separava o salão em dois espaços: um lado para os homens e outro para as mulheres. Ocupado por vários leitos amontoados, o salão abrigava todo tipo de demanda: trauma, clínica, ‘pequenas’ e ‘grandes’ emergências, os que acabavam de ser operados e esperavam vagas na enfermaria, pacientes com doenças contagiosas, doenças crônicas ou fraturas (abertas ou fechadas). Nesse espaço, alguns biombos improvisados tentavam garantir alguma individualidade ao paciente.

Mal comparando, havia uma mistura das atividades de trabalho

das salas de pequenas emergências, de ortopedia, de politrauma e de clínica médica do Hospital 1. O espaço diminuto, o calor, o cheiro de remédio, de urina, de fezes e secreções, entre corpos amontoados, contribuíram para que os profissionais batizassem essa sala, onde o trabalho era intenso e extremamente desgastante, de ‘Vietnã’. Conflitos com pacientes e seus familiares não eram extraordinários, dado que as condições de atendimento inspiravam péssima impressão e nem sempre os médicos especialistas estavam disponíveis no plantão.

Na entrada dessa sala, em meio ao cenário dantesco, ainda

funcionava uma pequena emergência para atender pacientes com dificuldades respiratórias.

A sala UPT também evidenciava contradições em sua

organização. Embora denominada politrauma, tratava-se de uma sala pequena com seis leitos e que funcionava como CTI improvisado, atendendo também qualquer outra demanda mais

grave (inclusive manobras de ressuscitação2 e demais atendimentos clínicos). A gravidade dos casos tornava essa sala especial. Era uma das únicas cujas portas sempre estavam fechadas, delimitando física e simbolicamente o seu limite de acesso.

Contrariamente à falta de especificidade de setores tão cruciais,

havia uma sala destinada unicamente à realização de suturas, feitas, geralmente, por um acadêmico.

No Hospital 1, percebemos uma organização do espaço de

trabalho por campos do saber médico (ortopedia, clínica médica, pediatria), ou por demandas funcionais, ou peculiares do atendimento (sala de politraumatizados, sala de pequenas emergências). Assim, cada paciente era classificado e ocupava um lugar específico na lógica funcional do espaço. Segundo depoimento de um dos gestores desse hospital, o espaço assim dividido (primeiro andar para pequenas emergências; segundo, para grandes emergências) busca remediar e conter o problema da grande invasão de demanda ambulatorial, ficando o segundo andar resguardado dos atendimentos não-urgentes/ emergentes. No Hospital 2, esse mecanismo era menos visível, em especial nas salas de pronto-socorro e na sala de politrauma.

Em ambos os hospitais, o espaço entre um leito e outro era de

aproximadamente trinta centímetros, caindo para até zero centímetro, conforme a lotação. Finais de semana movimentados ou um acidente de médias proporções seriam suficientes para transformar os corredores, repletos de macas improvisadas, em espaço de atendimento.

O espaço diminuto, sempre lotado e sua organização ‘flexível’ a

demandas distintas foram apontados, pelos profissionais do Hospital 2, como fatores de tensão e desestímulo. O espaço horizontalizado em um único andar, com intensa circulação de doentes, familiares, socorristas e funcionários diversos, dificultava a demarcação de zonas mais genuinamente interditas, embora estas existissem. Os profissionais, inclusive os médicos, ficavam fisicamente muito próximos da população usuária. Com poucos ‘anteparos’, não raro eram envolvidos em conflitos com a população descontente.

Ouvimos, em várias entrevistas, sugestões para que se mudasse o setor de emergência para um andar superior, ‘mais protegido da rua’. Nesses depoimentos, evidenciou-se que os limites da ‘rua’ (associada à idéia de violência e desordem) deveriam ser distinguidos e distanciados do espaço ‘de dentro’ da emergência.

No período em que transcorria a pesquisa, ambos os hospitais

estavam sendo modernizados, com parte de suas instalações em obras. Contudo, em virtude da própria restrição do espaço, no Hospital 2, as obras foram encaradas pelos profissionais como um agravante das condições de trabalho, já que tinham de ficar, palmo a palmo, entre pedreiros, tapumes, poeira e material de construção.

 

As condições de trabalho eu acredito que sejam as piores possíveis,

principalmente com o hospital em obra (...) muita poeira (...) quando a poeira

deposita no chão e você abre um doente (...), depois de uma cirurgia ele tem

até abcesso de parede, uma infecção que é muito ruim. (H2/1 médica)

 

Além dos óbvios riscos de infecção pós-cirúrgica e outros

agravantes, os profissionais do segundo hospital sentiam-se desprestigiados por não terem sido consultados sobre tais reformas. A despeito da importância dessas obras, eles defendiam que deveriam ser ouvidos e que suas sugestões deveriam ter sido listadas e incluídas no plano da reforma. Para eles, tratava-se de mais uma ‘obra política’, entre tantas já presenciadas. Apesar de necessária, era uma obra que, segundo eles, não levava em consideração o ser humano que ali trabalha e fora decidida de forma autoritária.

 

Nenhuma, nenhuma [participação nas reformas]. Infelizmente, quando isso

acontece, vêm os engenheiros, os arquitetos da prefeitura, eles traçam como

deve ser, têm a orientação da direção. Mas nós mesmos, da emergência,

nunca, nunca fomos consultados em termos da operacionalidade. (H2/4

médico)

é a segunda ou terceira vez que eu vejo obra e nenhuma dessas obras

contempla o profissional, o ser humano. Você não tem um lugar para tomar

banho. Você não tem conforto mínimo, não tem (...). Quando a primeira obra

ficou pronta, o ar-condicionado era aqui atrás. (...) A sala dos médicos é ali,

você não tem três metros e foi dito pelo responsável da obra que não havia

como puxar um duto de ar-condicionado, porque o calor aqui é insuportável.

Isso para mim foi o descaso maior. Eu desisti de conversar, porque uma

pessoa que não trabalha aqui, chega e diz para você: ‘olha, não dá pra puxar

e, mesmo que desse, eu não ia puxar porque vocês não estão aqui para

dormir’, essa foi a resposta que a gente ouviu. (H2/7 médico)

Sobre o espaço, não nos perguntam, nos impõem. (H2/1 médica)

 

Pudemos perceber que a lógica de ocupação e organização

desses espaços reflete conhecimentos sedimentados, uma cultura organizacional e uma disposição considerada tecnicamente mais eficiente ou mais cômoda pelos profissionais. Mas que, sobretudo, cada ambiente de atendimento que compunha ambos os serviços constitui um espaço de regionalização de poderes, podendo ser, esses espaços, de interação, de conflito e/ou cooperação, de interdição e de domínio.

A organização desses espaços e a acumulação de suas

contradições também podem significar sofrimento para o profissional, levando-o a se sentir em uma guerra (não é à toa que denominam de ‘Bósnia’ e ‘Vietnã’ os locais mais problemáticos). A decisão externa de modificação física desse espaço de interações (o que também desorganiza as regionalizações de cada uma dessas ‘estações’) é, sem dúvida, um elemento a mais de tensão.

 

A dinâmica de trabalho

 

A chamada invasão de demanda ambulatorial é, provavelmente,

problema comum a todos os hospitais de emergência do país. Autores de outros países (Kluge, 1965; Davidson, 1978; Magnusson, 1980) apontam, há décadas, um crescimento significativo da utilização dos serviços de emergência, cujo maior afluxo tem sido o de pacientes com demandas não-urgentes.

Das centenas de atendimentos feitos diariamente pela

emergência dos dois hospitais, a maioria diz respeito a situações que deveriam, na lógica do SUS, estar sendo atendidas pelas unidades básicas de saúde e ambulatórios. Estudo de Aquino (1987) alerta que o problema não é recente. Em 1983, 51,1% dos atendimentos do Hospital 2 e 61,9% dos realizados no Hospital 1 corresponderam a situações não-urgentes. Persiste um dos problemas centrais para essa situação: a inadequação da oferta dos serviços básicos às necessidades reais e simbólicas da população.

No Hospital 2, o próprio ambulatório tornava-se, a partir de

determinado horário, quando se encerrava a distribuição de números, uma fonte de transferência de demanda para a emergência. Percebeu-se, por esse motivo, a existência de fortes conflitos entre esses dois setores.

 

A emergência é muito acanhada para a demanda... Eu acho que o

ambulatório aqui do hospital é absolutamente ocioso. Essa sempre foi a

minha opinião, que esse ambulatório funcionasse como um pronto

atendimento, em turnos de horários até dez horas da noite. Certamente ia

reduzir o meu volume de atendimento a uma parcela bem reduzida e real (...).

Então eu teria o hospital como um todo funcionando para a emergência, isso

ia dar uma impulsão no hospital como hospital de emergência. (H2/3 médico)

ambulatório é um prêmio! Você chega às 12 h e não tem mais ninguém. Já vi

cardiologista chegar às 12 e sair às 13 h. (H2/4 médico)

 

Além da demanda que não é de emergência, vem se somar a de

municípios vizinhos que, desprovidos de rede de serviços, vêm procurar socorro nos hospitais da capital. Contabilizam-se, ainda, os muitos casos de emergência que não encontram socorro nos hospitais das redes estadual e federal – que não realizam o atendimento por falta de profissionais, material e equipamentos e acabam por repassar ao município sua demanda. Os atendimentos que necessitavam de cuidados em ortopedia e neurocirurgia mostraram-se os mais críticos.

 

A (...) maioria dos hospitais não tem atendimento neurocirúrgico de

emergência. Não tem neurocirurgião de plantão, nem material para atuar. (...)

Você tem, só que às vezes isso acaba se transformando num beco sem

saída, porque você tem que atender – ou pelo menos deveria atender – uma

demanda para a qual você não está preparado. Você está operando, às

vezes tem dois ou três [hospitais] ligando, querendo saber se pode mandar.

(...) O critério infelizmente é esse, quando eu estiver liberado eu vou receber,

se eu estiver atuando, eu não vou receber, quem determina sou eu. Os

hospitais, alguns tentam burlar isso, mandando o paciente da forma que bem

entendem, trazendo o doente pra cá. Às vezes não tem como recusá-lo

porque o estado é realmente grave. (H2/7 médico)

Porque nós recebemos pacientes de praticamente todo o Rio de Janeiro,

hoje, tá? Carlos Chagas não atende [casos cirúrgicos de ortopedia], manda

para cá. Getúlio Vargas não atende, manda para cá. (H2/9 médico)

 

Em termos empíricos, o que se observou foi um número

elevadíssimo de atendimentos por dia em cada hospital. Em 1990, o Hospital 2 atendeu uma média de 225 pacientes/dia. Em 1994, esse número chegava a 482 (dados do setor de Estatísticas Médicas). No primeiro semestre de 2000, esse hospital atendeu cerca de 23 mil pacientes/mês, logo, cumpriu uma média diária em torno de 766 (Jornal do Brasil, 21/07/00).

O crescimento desse padrão de utilização da emergência também

se reflete nos números de atendimentos feitos pelo Hospital 1 ao longo da década de 90: em 1990, foram realizados 146.136; em 1999, esse número quase dobra, indo a 283.938. Portanto, as médias diárias no Hospital 1, em 1999, ficaram em torno de 778 atendimentos (dados do setor de Estatísticas Médicas). O agravante é que a equipe de médicos e de enfermeiras não aumentou na mesma proporção. Nesse hospital, no início de 2000, havia por plantão cerca de 23 médicos. Caso dois desses médicos entrem numa cirurgia, alguém falte ao plantão ou se organize para a substituição de um colega, a carga de trabalho aumenta consideravelmente, pois além desses quase 800 pacientes/dia, somam-se aos que ficam na emergência por dias, meses até.