Anexo

 

 

Plano do pronto-socorro do Hospital

 

das Clínicas (salas de espera e de

 

atendimento ao público)

Notes

 

Prefácio

 

1. HILST, H. Entrevista. O Estado de S. Paulo, 31 maio 1997.

Caderno 2, página D7.

↲

2. TCHEKHOV, A. "A Dama do cachorrinho". São Paulo: Ed.34,

1999. p. 66-72.

↲

3. BRITO, Paulo H. Macau. São Paulo: Companhia das Letras,

2003.

↲

 

1 — Definições de urgência e

 

emergência: critérios e limitações

 

1. Importa assinalar, sem aprofundar, pois essa discussão foge do

nosso assunto, que a denominação genérica 'povo' usada pelos médicos para designar o conjunto dos pacientes é significativa da grande distância social por eles vivida e estabelecida com os usuários. De fato, os pacientes que eles atendem nos prontos-socorros pertencem, na sua grande maioria, às camadas sociais inferiores. São eles que constituem o 'povo', no qual os médicos (assim como muitos outros brasileiros que, como eles, pertencem a camadas sociais bem mais favorecidas) não se incluem.

↲

2. Ver Aranha ( l969: 26).

↲

3. Ver Aranha (1969: 26).

↲

4. As funções vitais, às quais se refere o autor, sem citá-las, são

definidas em outros textos como sendo as funções respiratórias, circulatórias e cerebrais.

↲

5. Isto é, a medicina de urgência.

↲

6. Neste livro, as citações de referências bibliográficas cujo

original encontra-se em inglês ou em francês, como neste caso, foram traduzidas livremente.

↲

7. No domínio da biomedicina, recorre-se em francês a apenas

uma palavra urgence (diversamente qualificada) para denominar o que, em português, é designado por 'urgência' ou 'emergência'.

↲

 

2 — Método, locais e caminhos da

 

pesquisa

 

1. Alto Cafezal e Vila Barbosa, criados em 1923, e Marília, criado

em 1928.

↲

2. Dados do Censo Demográfico de 2000 da Fundação Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A taxa de urbanização é de 96,14%, a taxa de alfabetização, de 93,9 %, e a taxa de crescimento populacional, de 2,32, entre 1991 e 2000.

↲

3. Todos os dados tratados neste livro se reportam ao período da

realização do campo.

↲

4. É classificada como Posto de Saúde (Unidade Básica de Saúde

- UBS), a unidade destinada a prestar assistência sanitária de forma programada a uma população determinada, por pessoa de nível médio ou elementar, utilizando técnicas apropriadas e esquemas padronizados de atendimento. é classificada como

Centro de Saúde, a unidade destinada a prestar assistência sanitária de forma programada a uma população determinada, nas quatro especialidades básicas. A assistência médica deve ser permanente e prestada por médicos generalistas e/ou especialistas.

↲

5. Cadastrados no Sistema de Informações Ambulatoriais do

Sistema único de Saúde (SIA/SUS): seis de patologia clínica, três de radiologia, três de ultrasonografia, três de endoscopia, um de dispensação de órtese e prótese, dois de tratamento dialítico e cinco de fisioterapia.

↲

6. Quando perguntei ao bombeiro que atendia as chamadas na

Central o significado de 'canela', ele deu risada e comentou que quem tinha escrito isso era um ignorante, pois 'canela' é uma palavra popular que não deveria ter usado.

↲

7. Em relação a essa ocorrência, o mesmo bombeiro comentou: "é

muito raro o Resgate fazer isso, deve ser alguém que conhece alguém, que tem o poder de obter coisas dos bombeiros, que fez essa chamada".

↲

8. O Projeto Alfa foi fundado em 1990, quando o Ministério da

Saúde elaborou um Programa de Enfrentamento às Emergências Médicas. Em Marília, ele é composto pelo corpo docente do curso de medicina e enfermagem da Famema e teve suas diretrizes baseadas em um projeto, de mesmo nome, originário da cidade de Santos/SP.

↲

9. A Central possui mais ambulâncias, mas, durante o dia como à

noite, só funciona com três. Devido a problemas mecânicos que ocorrem freqüentemente com esses veículos, não é raro a Central funcionar com duas ambulâncias e às vezes com uma só. Na época da pesquisa de campo, não havia serviço de suporte avançado de vida (UTI-móvel) público, atendendo o SUS, no município de Marília.

↲

10. Dados coletados nos relatórios semanais, mensais e anuais da

Central.

↲

11. Neste caso, o pronto-socorro vem a se tornar o lugar não da

primeira, mas da última etapa do processo.

↲

12. Ver o mapa do pronto-socorro no final em anexo.

↲

13. Por autorização oficial do próprio hospital.

↲

14. Em relação a mim: frieza, distância, rapidez das interações,

contatos evitados, interrupção das conversas ao chegar, trocas e encontros fugazes de olhares... Sobretudo no início do trabalho de campo, penso ter também suscitado modificações nas atitudes, por exemplo, na maneira de certos médicos e enfermeiros se relacionarem com os pacientes ou os acompanhantes. A comparação com observações ulteriores confirmou a impressão que estavam mais disponíveis, atentos e pacientes com as pessoas que procuravam conversar com eles, quando eu estava por perto.

↲

15. O que não tem nada de excepcional, na medida em que como

apontam também Beaud e Weber (1997: 10), no " mundo dos dominantes (empresários, profissões liberais, médicas, intelectuais etc...), o trabalho de campo é difícil, pois as pessoas sabem se proteger melhor do olhar próximo do antropólogo, seja dificultando o acesso ao campo, seja aceitando formas mais controladas de colaboração".

↲

16. Com o desenrolar do trabalho de campo, que tornou minha

presença mais costumeira, a auto-vigilância, difícil de ser mantida por muito tempo, baixou; o que me permitiu ouvir falas e observar situações, interações e atos, mais próximos do que são em situação 'habitual'.

↲

17. Conversar com os seguranças e porteiros que ficavam parados

horas em pé no mesmo lugar (ao lado das portas) não

representava uma atitude esquisita na medida em que é bastante comum os usuários, na espera, conversarem com eles também. Com alguns seguranças, as conversas aconteceram também fora do pronto-socorro em lanchonetes que rodeiam o hospital, depois do horário de trabalho.

↲

18. Sem aprofundar aqui essa postura metodológica, pois leva a

discussões que fogem de nosso assunto, importa deixar claro que as entrevistas foram voluntariamente pouco utilizadas nesta pesquisa, por serem um instrumento de coleta dos dados de discurso muito problemático, no que diz respeito ao conteúdo e à interpretação das respostas (os enunciados) que suscita.

↲

19. Mas filmei a parte de fora na segunda fase do trabalho de

campo, quando chegava ao pronto-socorro com as ambulâncias do 192.

↲

20. Também interessava presenciar as reações e comentários dos

atendentes depois das ligações. ·

↲

21. Como é mobilizado e acionado, desde o seu desencadeamento

através da chamada de urgência, até a entrega do paciente transportado ao pronto-socorro; quem são os vários atores que atuam nele (motoristas, bombeiros, polícia) e suas relações.

↲

22. Descrição da situação de risco e dos sintomas do doente,

identidade declarada do solicitante, nível de angústia etc.

↲

23. Por exemplo, o momento da negociação entre motoristas e

solicitantes, que acontece geralmente na chegada da ambulância, no portão de entrada das casas, longe da pessoa para quem o 192 foi chamado.

↲

 

3 — Etnografia da triagem

1. Tradução livre.

↲

2. Tradução livre.

↲

3. Trata-se dos prontos-socorros de três hospitais da Assistência

Pública de Paris (AP): Beaujon (Clichy), La pitié-Salpétriere (Paris) e Ambroise-Paré (Boulogne-Billancourt).

↲

4. Empresto aqui uma expressão corrente entre os profissionais

do pronto-socorro.

↲

5. Carro pessoal, da família, dos vizinhos, de conhecidos, táxi...

↲

6. Mais raramente, alguns também chegam de carro de polícia:

trata-se geralmente de presos e, às vezes, de pessoas que a polícia recolheu na rua.

↲

7. Exceto se foi encaminhada por um médico particular ou de um

posto de saúde, o que é o caso de poucas.

↲

8. Ver o mapa do pronto-socorro em anexo.

↲

9. Os motoristas de ambulância agem da mesma maneira quando

levam ao pronto-socorro um paciente grave, segundo sua avaliação.

↲

10. Se tiver um médico atuando na triagem, o que não é sempre o

caso, mesmo durante o dia.

↲

11. Quando as equipes móveis não levam para o pronto-socorro

um paciente que foram buscar é porque este fugiu antes de sua chegada ou se recusa a ir e atesta, por escrito, sua recusa (ou alguém de sua família, se ele é julgado incapaz de se pronunciar ou de decidir por ele mesmo).

↲

12. Ver o mapa do pronto-socorro em anexo.

↲

13. Isso, quando enfermeiras se deslocam para ir buscar na

entrada pacientes que chegam de ambulância. Porque mesmo no caso dos que precisam de ajuda, como, por exemplo, de uma cadeira de rodas, é comum o próprio motorista, ajudado pelo segurança, cuidar deles, e acabar levando-os para dentro do pronto-socorro porque ninguém da enfermagem se apresenta.

↲

14. Exemplos dessas conversas serão dados em um capítulo

posterior.

↲

15. Voltaremos a este ponto posteriormente.

↲

16. Geralmente os que os bombeiros chamam de "caso

psiquiátrico", "caso social" e "caso clínico", exceção feita ao enfarte.

↲

17. Trata-se de um serviço social da prefeitura que funciona só de

dia e possui uma ambulância que serve para o transporte das pessoas (inter-hospitalar, para fazer exames, levar os pacientes para casa etc).

↲

18. Com exceção, claro, dos pedidos incompletos, no que diz

respeito às indicações de localização (rua, número) e dos inúmeros trotes e enganos recebidos pela Central.

↲

 

4 — "Tem fratura exposta? Artéria

 

babando?": a perspectiva dos

 

profissionais da saúde

 

1. Precisa assinalar de antemão que essa familiaridade não é

compartilhada por outros profissionais não médicos da rede de atendimento às urgências e emergências e, menos ainda, pelos

usuários (pacientes e acompanhantes), que não só não se referem espontaneamente a essa distinção, mas também não estão acostumados com a utilização do termo 'emergência(s)'.

↲

2. Quando existe, pois o diagnóstico, no pronto-socorro, muitas

vezes com base, segundo o dr. 2, nos resultados obtidos a partir dos instrumentos da tecnologia médica (raio-X, ultra-som etc.) e não sobre o exame clínico, inexistente.

↲

3. Expressão de uma construção que não informa sobre o que

acontece, de fato, no nível das práticas, isto é, em situação.

↲

4. Ver Capítulo 3.

↲

5. O que é geralmente o caso, quando chegam de bombeiros.

↲

6. A mesma observação pode ser feita em relação aos pacientes

que entram sentados no pronto-socorro, em uma cadeira de rodas que lhes dá o segurança da entrada. Mas ela é menos sistemática, pois, aí, são outros sinais levados em conta (como o estado aparente do paciente, o caso de um retomo ou não) que fazem com que os pacientes esperem ou sejam objetos de uma atenção imediata. Se, de uma maneira geral, entrarem sentados, tende a acelerar o processo que leva a um primeiro atendimento, entrar deitado garante mais sua rapidez.

↲

7. Foi, por exemplo, o caso dramático de uma mulher com uns 55

anos, que estava esperando sua vez há muito tempo, sentada e quieta, na sala de espera. Quando começou a desmaiar, um segurança se precipitou para segurá-la e impedir sua queda no chão. Levada imediatamente para a área de atendimento médico, foi atendida na hora e morreu pouco tempo depois. Estava com edema pulmonar.

↲

8. Como é o caso de todos os pacientes que esperam, durante

muito tempo, sua vez de serem atendidos.

↲

9. Os solicitantes geralmente alegam medo, e os atendentes da

Central têm grande dificuldade em conseguir que eles se aproximem da pessoa a socorrer para lhes dar maiores informações sobre seu estado.

↲

10. Exceção feita aos que se queixam na entrada ou no momento

de preencher sua ficha de certos sintomas levados a sério por serem considerados sinais de uma possível emergência: entre os mais comuns, a "dor no peito", a "falta de ar" e as "dores do parto", para reproduzir aqui as expressões usadas pelos pacientes. Os que se queixam desses problemas geralmente não esperam tanto quanto os outros. Retomaremos mais detalhadamente essa questão.

↲

11. Através da grade no caso das recepcionistas que preenchem as

fichas.

↲

12. A angústia está aqui ligada à impressão, por parte do

acompanhante, que o paciente, já muito mal, está piorando, isto é, que vai acabar morrendo na espera. Também está relacionada ao sofrimento, não aliviado, do doente cujas manifestações acabam se tomando intoleráveis para quem o acompanha.

↲

13. Em todo tempo que acompanhei os motoristas, raros foram os

momentos em que usaram a sirene e andaram com velocidade.

↲

14. Entendi melhor depois, quando, no decorrer do trabalho de

campo, dei-me conta de que, dentro de suas representações da urgência e da emergência, os médicos tendem a dar mais importância a um problema (ou sintoma) quando acabou de acontecer ou de manifestar-se. Essa constatação será examinada a seguir.

↲

15. Aos usuários que adiantam que seu caso é grave ("Morro de

dor desde três semanas"), é respondido: "Mas justamente. Se

você está sofrendo há três semanas é porque seu problema não é urgente!" (Dodier & Camus, 1997: 113, tradução livre).

↲

16. Ver a definição do dicionário.

↲

17. Sem formação médica e novos na função de segurança de

hospital e de pronto-socorro.

↲

18. O que pode conseguir o paciente que manifesta seu sofrimento

é ser atendido, às vezes, com mais rapidez, simplesmente para acabar com a perturbação ou a inquietação que ele cria na sala de espera.

↲

19. Entre os quais os que remetem à categoria dos ditos 'casos

psiquiátricos'.

↲

20. Para retomar uma expressão muito ouvida, sobretudo por parte

de residentes de medicina e enfermeiros.

↲

21. Acidentes de moto, de carro, de trabalho; quedas de cavalo, na

rua, no ônibus, de um lugar elevado.

↲

22. Afora a roupa rasgada, manchas de sangue seco, o fato de

mancar.

↲

23. A separação das competências médicas em especialidades,

dentro do pronto-socorro, revela-se problemática em termos de atendimento, pois geralmente os médicos só atendem os casos que dizem respeito à sua especialidade. Quem não é pediatra não olha criança (ver o caso do neném que 'virou os olhos'); quem não é ortopedista ignora os pacientes que estão com um problema classificado pelas recepcionistas como sendo da ortopedia etc. Chega-se assim a situações, como a descrita, em que médicos e residentes desocupados e disponíveis não atendem porque o caso não diz respeito à sua especialidade ou ao estágio por especialidade que estão fazendo no pronto-socorro. A pertinência de uma interpretação tão rígida da

atuação por especialidades mereceria ser interrogada dentro de uma perspectiva de melhora no atendimento.

↲

24. Esse episódio representou um dos momentos em que duvidei

de conseguir a distância necessária à realização de um trabalho de campo no pronto-socorro.

↲

 

5 — "Pode esperar? Dá para

 

agüentar?": a perspectiva dos

 

seguranças, porteiros e

 

recepcionistas

 

1. Trabalham 12h por dia, um dia sim, um dia não (todos os dias

pares ou ímpares), das 7h às 19h para a equipe diurna, com um único intervalo de vinte minutos às 11h para almoçar.

↲

2. Ver, em anexo, o mapa do pronto-socorro.

↲

3. No que diz respeito à sala de espera infantil, ninguém vê o que

acontece nela. Na configuração física do pronto-socorro, ela ocupa um cantinho escondido no fundo que não dá para ser visto do lugar onde se encontram os seguranças e porteiros e, aliás, de nenhum outro lugar.

↲

4. O mais antigo do qual se tratou anteriormente.

↲

5. Trecho relativo ao caso de uma paciente jovem que chegou

com uma amiga e uma criança. Ficou sentada enquanto a amiga foi preencher sua ficha. Ficaram aguardando algum tempo, quando a acompanhante de repente levantou e foi conversar com o segurança. Em seguida, este levou a paciente para a área de atendimento médico onde foi atendida

imediatamente. O feto, transportado depois pela equipe médica correndo, da área de atendimento adulto para a área de atendimento infantil, não sobreviveu.

↲

6. Apesar de mostrarem-se sensibilizados pelos pacientes que

sofrem, os seguranças deixam geralmente na espera os que se queixam de dores musculares, 'nas costas', 'na perna', 'na coluna'... Esses podem (têm que) esperar, mesmo se "é duro".

↲

7. Contando com sua capacidade e perspicácia em reconhecer

quem está mal de quem está bem; contando com eles para serem avisados da presença de pacientes que estão ruins.

↲

8. Como, por exemplo, ir ao pronto-socorro, voltando de uma festa

à noite, quando não há mais ônibus, para beneficiar-se de uma ambulância para voltar para casa; obter um atestado médico porque faltou no serviço etc.

↲

9. Bem diferente dos comentários do porteiro sobre o 'passei mal'

dos pacientes, é essa explicação dada por um segurança a quem perguntei o que significava a expressão 'passar mal': "a pessoa quer dizer que alguma coisa aconteceu com ela".

↲

10. Mais numerosos do que os "drogados" a virem ou serem

levados ao pronto-socorro.

↲

11. É como se não existissem apesar de suas manifestações, às

vezes, gritantes.

↲

12. É o caso, também, de homens não alcoolizados que chegam

em estado de grande agitação.

↲

13. O caminho seguido por essas fichas mereceria, em si, uma

observação aprofundada. Teoricamente, é a ordem de chegada que prevalece na ordenação das fichas e, por conseqüência, na chamada dos pacientes. Mas a observação revela que há fichas que desaparecem ou que não são encaminhadas para os

médicos (o que não é raro, o paciente ficando assim esquecido); há fichas de pacientes que chegaram há pouco na frente de outros que chegaram bem antes, isso sem que os primeiros estejam padecendo de um problema considerado mais urgente (a "teórica" ordem de chamada virando uma ordem sem muita ordem). Há também momentos em que a sala de espera está cheia e, entretanto, não há nenhuma ficha nas caixas dos médicos, mas também elas não estão com eles, nem com os enfermeiros. As fichas seguem percursos escuros que sublinham a necessidade de uma investigação requintada do que acontece com elas. É claro que o desaparecimento ou o não encaminhamento de fichas tem conseqüências na triagem, pois os pacientes cuja ficha não está entregue para o médico esperam muito. Foi o caso, por exemplo, de uma paciente grávida de 8 meses, acompanhada pelo marido, que, depois de duas horas e meia de espera, foi saber o motivo da demora. "Fomos informados", contou o mar ido, de que a recepcionista havia "esquecido " de encaminhar a ficha. Após a reclamação, a mulher foi prontamente chamada.

↲

14. Segundo as instruções, é da competência da ortopedia se o

paciente consultar no prazo máximo de cinco dias depois do acidente. Depois passa a ser da clínica geral.

↲

15. As poucas vezes que as escutei usarem espontaneamente da

palavra ' emergência' foi para designar pacientes acidentados.

↲

16. Como, aliás, é o caso de todos os agentes médicos e não

médicos que atuam na urgência/emergência (fora e dentro do pronto-socorro).

↲

17. A unha encravada é muito utilizada pelo pessoal do pronto-

socorro (médicos incluídos) como o exemplo, por excelência, de problema não urgente, de recurso não justificado ao pronto-socorro.

↲

18. Já há um ambulatório no próprio hospital. Quando a

recepcionista fala em 'ambulatório' e PS, ela quer dizer um serviço de pronto-atendimento de tipo ambulatorial para tudo que não é urgente e um pronto-socorro somente para as urgências/emergências.

↲

19. Que os seguranças e porteiros também desempenham num

grau menor.

↲

 

6 — "Será que é? Será que não é?": a

 

perspectiva dos atendentes

 

1. Da mesma maneira que os seguranças, porteiros e

recepcionistas do pronto-socorro.

↲

2. Trata-se de pacientes cuja solicitação de ajuda foi feita por

alguém da família, da vizinhança ou por um desconhecido, e que se recusam a ir para o pronto-socorro, uma vez a ambulância no lugar.

↲

3. Do conjunto das ambulâncias, geralmente duas funcionam, às

vezes só uma e nos melhores dias, três.

↲

4. Como, por exemplo, retorno médico, transporte de um paciente

ou/e do seu acompanhante do hospital para a casa. Como o Bem-Estar Social fecha às 17h e que seu serviço de ambulância pára de funcionar às 19h, a partir desse horário e a noite toda, a Central de Ambulância passa a assumir a tarefa de transporte de pacientes (e acompanhantes). O mesmo acontece aos sábados e domingos, dias em que o Bem-Estar Social está fechado.

↲

5. Anotam esses elementos em uma ficha que o motorista pega

no momento da saída, na qual ele inscreve seu nome, suas

observações e assina uma vez de volta na Central onde a ficha fica arquivada.

↲

6. A mesma constatação foi feita com os seguranças do pronto-

socorro.

↲

7. O paciente tem de ser acompanhado.

↲

8. Exceto no caso de mulheres grávidas de 9 meses que se

queixam de dores fortes há muitas horas.

↲

9. Não conhece o nome da rua, ou o número, e indica um edifício

que está do lado, um ponto que, para quem é do bairro, constitui uma referência visual.

↲

10. Acontece quando a situação, tal como foi descrita no telefone,

deixa supor que a intervenção de um motorista só não será suficiente (conter uma pessoa violenta e amarrá-la na maca para efetuar seu transporte até o pronto-socorro, por exemplo).

↲

11. O documentário etnográfico Urgences (Giglio-Jacquemot, 2002)

mostra esse procedimento em ação.

↲

12. Como, por exemplo, na França, onde as atendentes das

centrais de chamadas do Serviço Público de Ajuda Médica de Urgência (Samu-Centre 15) podem pedir, por exemplo, ao solicitante para ligar para médicos de plantão da cidade que atendem o paciente em seu domicílio, quando estimam que o caso não justifica sua intervenção.

↲

 

7 — "Agora não tem mais condições,

 

eu não agüento mais!": a perspectiva

 

dos usuários

1. Aliás, a tosse é citada com freqüência pelos triadores do

sistema como o exemplo, por excelência, do não urgente.

↲

2. Este caso, que foi filmado, está apresentado no documentário

etnográfico "Urgences" (Giglio-Jacquemot, 2002).

↲

3. Cuja investigação e discussão deixamos para um outro

trabalho.

↲