Parte I – Aspectos teóricos e metodológicos

Parte I – Aspectos teóricos e

 

metodológicos

 

1 – Perspectivas para uma Análise

 

Interdisciplinar e Participativa de

 

Acidentes (AIPA) no contexto da

 

indústria de processo

 

Jorge Mesquita Huet Machado, Marcelo Firpo de Souza Porto, Carlos Machado de Freitas

 

O objetivo principal deste capítulo é apresentar os pressupostos conceituais e

metodológicos sobre a análise de acidentes industriais e suas causas, com ênfase na indústria de processo químico, partindo da proposta de articulação de abordagens que combinam perspectivas oriundas tanto das ciências sociais (Perrow 1984; Wynne, 1987,1988; Dwyer, 1991; Freiras, 1996) como da ergonomia contemporânea (Porto, 1994; Meshkati, 1989, 1991; Wisner, 1994), articuladas com o enfoque epidemiológico (Anderson, 1991; Machado, 1991, 1996) em que o acidente é tratado como um fenômeno coletivo e da saúde pública.

Normalmente, as análises de causas de acidentes tendem a se restringir ao

âmbito das empresas, com abordagens e disciplinas específicas, havendo o predomínio das engenharias e mesmo assim freqüentemente dissociadas umas das outras. No caso dos acidentes industriais ampliados, os limites dessas abordagens tornam-se mais sérios, pois, assim como os efeitos desses acidentes extrapolam os muros das fábricas e ampliam-se no espaço e no tempo, a análise de suas causas obviamente não pode se restringir somente ao que se encontra para dentro dos seus muros, abordando exclusivamente os eventos imediatamente anteriores e posteriores ao evento de risco, ou seja: o acidente.

Embora seja legítimo concentrar a análise em causas mais imediatas cuja esfera

de responsabilidade esteja principalmente dentro das empresas, o desconhecimento de condicionantes mais globais, expresso pelas políticas mais gerais da sociedade e de gerenciamento das empresas, pode limitar a compreensão da gênese dos acidentes e enviesar suas análises, relevando excessivamente e exclusivamente suas causas imediatas (Dwyer, 1991; Paté-Cornell, 1993; Porto, 1994; Machado, 1996; Freitas, 1996). Esta questão torna-se ainda mais relevante quando se considera que a grande maioria das análises é realizada por instituições e profissionais que, muitas vezes, se encontram envolvidos na proposição e na avaliação de políticas públicas e setoriais para a prevenção de acidentes.

A abordagem desenvolvida neste texto emerge da saúde pública,

particularmente no campo da saúde do trabalhador, e como tal destaca a importância da participação dos trabalhadores no processo de análise de acidentes. Em termos metodológicos, esta estratégia permite maior aproximação com o trabalho real que é realizado no dia-a-dia do 'chão-da-fábrica' dos processos produtivos, valorizando-se a memória e o conhecimento dos trabalhadores e avançando na perspectiva de um gerenciamento participativo dos riscos de acidentes industriais. A importância da participação dos trabalhadores na análise dos acidentes e no gerenciamento dos riscos vem sendo cada vez mais considerada no campo da acidentologia (Backström & Döös, 1995).

Nossa proposta também destaca a análise do processo de trabalho como

importante elemento contextualizador do acidente, propiciando ampliar a análise para além das causas imediatas dos acidentes, visando a caracterizar falhas subjacentes de natureza organizacional e gerencial, bem como as diferentes fases preventivas a serem perseguidas (Laurell & Noriega, 1989; Porto, 1994; Machado, 1996; Freitas, 1996). Desse modo, é possível estabelecer pontos de contato entre análises de casos singulares e abordagens coletivas, contribuindo para a construção de políticas de segurança, tanto no âmbito de empresas particulares como no de setores econômicos e da sociedade como um todo.

 

A necessidade de superar os limites das

 

abordagens clássicas de analise de acidentes

 

A prevenção de acidentes é fundamental em qualquer indústria, e sua

importância é crescente à medida que os riscos existentes podem provocar graves conseqüências, como nos acidentes industriais ampliados. No caso das indústrias químicas e petroquímicas, freqüentemente esses acidentes têm o potencial de afetar simultaneamente a saúde dos trabalhadores, da população ao redor das fábricas e o meio ambiente, além de acarretar grandes perdas econômicas (Freitas, Porto & Minayo Gomez, 1995).

A noção fundamental de prevenção, contudo, pressupõe um entendimento sobre

as origens e as causas que podem levar a um acidente. Nesse sentido, os acidentes devem ser analisados como o resultado de um amplo processo de interações sucessivas que ocorrem desde o momento da concepção do projeto industrial. Passam pelas estratégias de gerenciamento adotadas e, mediante uma cadeia de eventos específicos que se inter-relacionam, propiciam que determinadas "situações de riscos' transformem-se em 'eventos de riscos', ou seja, situações de acidentes em potencial gerando acidentes concretos (Perrow, 1984; Paté-Cornell, 1993; Wisner, 1994; Porto & Freitas, 1997).

Superar as concepções monocausais que limitam o aprendizado das

organizações com suas falhas e que tendem a culpar os trabalhadores (as próprias vítimas) pelos acidentes torna-se imperativo, Ainda mais quando se considera que esse tipo de análise monocasual e limitada é empregada freqüentemente no Brasil, encontrando-se ainda presente em diversas concepções oficiais sobre acidentes de trabalho; como nas normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) e na Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), em que há um campo específico para o preenchimento do 'objeto causador'.

O método empregado em larga escala pelas empresas no Brasil segue a linha da

dicotomia entre ato e condições inseguras, e raros são os casos em que causas subjacentes de natureza organizacional e gerencial são avaliadas (Porto, 1994; Machado, 1996; Freitas, 1996). Com isso, impede-se que a análise de acidentes sirva como possibilidade de as organizações industriais aprenderem com seus próprios erros - o que recentemente vem sendo denominado de learning organizations -, inibindo o potencial mobilizador de mudanças e melhorias das condições de segurança das empresas.

Essa forma restrita de tratar o acidente é articulada com um controle gerencial da

força de trabalho, por meio de uma política de segurança no trabalho com forte componente simbólico e marcada por práticas de comunicação e decisão não participativas. Embora varie com a filosofia da empresa e com o grupo a ser atingido pela informação, há uma ênfase no uso de cartazes e manuais de prevenção do acidentes, na recomendação ao uso de equipamentos individuais de segurança, destacando-se a responsabilidade individual do trabalhador. Desta forma, constitui-se o que Machado (1991) denomina de 'gerenciamento artificial do risco', que visa tanto a construir uma imagem de que há um efetivo controle e prevenção de acidentes como à reduzir as estatísticas oficiais de freqüência e gravidade. Dentre as estratégias desse 'gerenciamento artificial do risco" podem se incluir: as iniciativas de terceirização das atividades perigosas, mediante a substituição sistemática por empreiteiras e, recentemente, pelas cooperativas; as estratégias de análise de acidentes simplistas e restritas às causas imediatas que descontextualizam o acidente de suas origens organizacionais e gerenciais; ou mesmo a não-notificação dos eventos ocorridos.

Se o desejo é superar os limites das atuais abordagens de análises de acidentes,

particularmente no contexto brasileiro, torna-se inevitável vincular os eventos aos aspectos sociais e gerenciais/organizacionais na sua geração, por meio de abordagens que integrem a dimensão social à dimensão técnica dos sistemas geradores de riscos mediante abordagens que podemos denominar de 'sociotécnicas' (Freitas & Porto, 1997; Porto, Freitas & Machado, 1998). Tais abordagens permitem uma compreensão mais ampla e efetiva das dinâmicas que propiciam um acidente, ao integrarem a análise da rede de fatores causais e imediatos que propiciam a ocorrência dos eventos dentro dos aspectos gerenciais e organizacionais de uma indústria específica. Esses aspectos se relacionam diretamente com o estágio existente das assim denominadas 'relações sociais de trabalho', que por sua vez expressam o estágio de cidadania e democratização das relações de trabalho em uma sociedade. Essas relações sociais de trabalho se expressam, entre outros fatores no nível de comunicação e autoritarismo existente entre os diversos níveis hierárquicos da indústria e, por sua vez, influenciam as políticas de gerenciamento de riscos e a forma como os acidentes são analisados em uma empresa ou um setor econômico particular (Porto, 1994). Isto significa que, mesmo em uma indústria específica onde existam riscos graves envolvendo tecnologias complexas e seus acidentes impliquem custos elevados, a adoção de modernas técnicas de análises de risco e de acidentes se mesclará com as características sociais daquela organização. Produzirá, como resultado, análises 'socialmente' direcionadas, as quais chegam até a comprometer a qualidade técnica e as estratégias preventivas a serem adotadas após as análises de acidentes ocorridos, contribuindo para que os acidentes possam ocorrer com maior freqüência e gravidade.

Em outras palavras, a forma como um acidente industrial ocorre e é analisado

pelos técnicos e instituições envolvidas expressa também o valor - ético, social e econômico- atribuído à vida dos trabalhadores e cidadãos em uma sociedade. Portanto, a incorporação de metodologias mais efetivas de análise de acidentes, além de técnica, é uma questão social, política e econômica. É nesta perspectiva que deve ser entendida a proposta interdisciplinar e participativa que apresentamos, como contribuição para a construção e a difusão de modelos alternativos de análise de acidentes.

 

Entendendo o fenômeno "acidente"

 

No campo da saúde pública, as análises dos acidentes, ao combinarem

abordagens oriundas da ergonomia contemporânea com as das ciências sociais e humanas, ganham um contorno epidemiológico, incorporando o entendimento da relação do impacto sanitário com seus determinantes e identificando novos objetos, situações e condicionantes como partes integrantes do método complementar de abordagem das relações entre causas e efeitos (Menckel & Kullinger, 1996). Isto significa que para a saúde pública em geral - e, mais especificamente, para o campo da saúde do trabalhador -não se trata de aplicar apenas uma clássica abordagem epidemiológica de classificação dos acidentes em torno de variáveis gerais e inespecíficas, como função, sexo e horário que, isoladamente, pouco explicam a origem dos acidentes. De acordo com Anderson (1991), os acidentes são fenômenos complexos, e o amplo número de fatores que interagem entre si exige a utilização e a integração de diversas abordagens específicas, oriundas de diferentes campos do conhecimento técnico-científico, em um processo de construção de modelos e metodologias integradas de análise adaptadas ao fenômeno do acidente.

Em outras palavras, a visão científica do acidente pressupõe compreendê-lo

simultaneamente em suas dimensões de caso único, que é também representativo de situações comuns, com suas características singulares e gerais, dentro de um enfoque que considere pelo menos os aspectos sociais, tecnológicos e epidemiológicos dos acidentes. A idéia do evento 'acidente em geral' é um conceito difuso que homogeneíza situações díspares (Machado, 1991) e impede análises mais profundas e contextualizadas, o que é fundamental quando pensamos no necessário aprendizado que os acidentes devem propiciar para que, a partir deles, possam ser formuladas estratégias de controle e prevenção da ocorrência de futuros eventos similares.

O Quadro 1 ilustra a importância "de uma visão simultaneamente específica e

abrangente do fenômeno acidente, a partir de uma classificação geral de quatro diferentes tipos, de acordo com os principais setores envolvidos e exemplos das características sociais, tecnológicas e epidemiológicas dos acidentes.

 

Quadro 1 - Exemplos de tipos de acidentes e características sociais, tecnológicas

e epidemiológicas

TIPOS DE SETORES EXEMPLOS DE CARACTERÍSTICAS

ACIDENTES GERALMENTE

ENVOLVIDOS SOCIAIS TECNOLÓGICAS EPIDEMIOLÓGICAS

1 - trabalhos construção civil baixa organização do elevada freqüência; manuais qualificação e canteiro de gravidade baixa, simples e baixo nível de obras, média e alta quedas organização ferramentas

sindical manuais

2 - trabalho metal- qualificação e máquinas média freqüência; com mecânico organização diversas em gravidade média máquinas sindical postos de

variada,sendo trabalho maior nas específicos grandes

empresas

3 - incêndios, indústrias de elevado nível sistemas baixa freqüência; explosões e processo de altamente gravidade elevada, vazamentos contínuo, tais qualificação e complexos e (principalmente nos

como nuclear, organização fortemente casos de acidentes químicas e sindical integrados coletivos e petroquímicas ambientais)

4 - acidentes empresas de abrangente e frotas de elevada freqüência; de rua transporte e variável veículos; vias de gravidade elevada (trânsito e segurança, tráfego; armas de criminalidade) policiais, fogo

trabalhadores

autônomos,

pedestres e

cidadãos em

geral

A visão clássica da engenharia de segurança é principalmente adequada aos

dois primeiros tipos de acidentes. Mesmo assim, pode-se verificar "que somente a análise técnica isolada não é capaz de explicar a elevada incidência de acidentes graves em processos de trabalho de relativa baixa complexidade técnica na construção civil. A não-incorporação da dimensão social nesta situação tende a limitar as análises a possíveis casos de negligência individual, em que os aspectos de baixa qualificação dos trabalhadores e a organização sindical nesta área são vitais para se entender a recorrência de acidentes graves facilmente controláveis, como as quedas em andaimes, revelando a vulnerabilidade dessa categoria de trabalhadores.

Por outro aspecto, a aplicação da visão clássica de segurança encontra-se

especialmente limitada no caso dos acidentes em indústrias de processo contínuo, que é objeto principal de Acidentes Industriais Ampliados: desafios e perspectivas para o controle e a prevenção. Nessas indústrias, os processos de trabalho envolvem uma complexidade tecnológica bastante sofisticada, por intermédio do que Perrow (1984) denomina de 'sistemas complexos fortemente interligados', em que disfunções em certos subsistemas podem, por meio do chamado 'efeito dominó', levar a 'acidentes sistêmicos', nos quais todo o sistema - ou parte expressiva - é destruída, implicando prejuízos de enorme valor. Nessas tecnologias, a 'confiabilidade' técnica e humana do sistema precisa ser profunda e extensamente avaliada e controlada, ficando patente que a engenharia de segurança clássica não pode dar conta dessa demanda. Uma série de novas técnicas de análise de riscos vêm sendo desenvolvidas, particularmente a partir dos anos 50, incluindo as técnicas sistêmicas de árvores e o cálculo probabilístico de falhas possíveis de componentes a partir da lógica matemática booleana. Posteriormente, essas técnicas foram e vêm sendo disseminadas para o conjunto dos outros setores industriais de menor complexidade tecnológica, conformando uma abordagem técnica mais efetiva na compreensão, na análise e no controle dos acidentes industriais (Porto & Freitas, 1997).

De um ponto de vista mais técnico, os acidentes industriais expressam

simultaneamente a existência de riscos (expressos mediante 'situações de risco') e o descontrole destes (mediante "eventos de risco'), revelando os limites dos modelos preventivos em vigor. Em nossa proposta conceitual, o risco do acidente industrial ampliado, ao ser relacionado à natureza do processo produtivo, pressupõe a existência contínua, eventual ou extraordinária de energias ou substâncias - fontes de riscos ou hazards -, materializadas normalmente nas tecnologias utilizadas e com potencial de gerar danos à saúde. Esses danos podem ser provocados, por exemplo, pela presença de temperaturas elevadas, de máquinas perigosas, de substâncias tóxicas, inflamáveis ou explosivas, fazendo com que certas instalações, processos e substâncias possam ser classificados de acordo com o potencial de gerar prejuízos à saúde.

Uma das características básicas do acidente consiste na ocorrência de uma ou

mais disfunções do processo, em que a característica patológica do sistema tende a se manifestar de forma imediata e abrupta em oposição às situações 'normais' de poluição crônica. Além dos efeitos diretos à saúde decorrentes desses tipos de eventos, deve-se destacar ainda que o convívio com o risco de acidentes graves pode também se tornar um gerador de estresse. A isto, são somadas as contínuas exposições às cargas de trabalho e aos agentes químicos que ampliam os riscos de os trabalhadores deste tipo de indústria e das demais populações expostas virem a contrair futuramente doenças graves (Freitas, Porto & Minayo Gomez, 1995).

A crescente importância dos acidentes industriais ampliados vem impulsionando

o desenvolvimento e a aplicação de novas técnicas de análise de riscos no interior das indústrias de processo contínuo em geral, particularmente nas indústrias químicas. Segundo Flohtmann & Mjaavatten (1985), os grandes acidentes proporcionaram uma mudança de paradigma nas técnicas de segurança. Com isso, houve uma passagem da segurança clássica, pautada em análises de acidentes já ocorridos num processo de aprendizagem empírico, para uma abordagem sistêmica, de caráter prospectivo, que busca avaliar e prever quantitativa e qualitativamente a ocorrência de acidentes. Paralelamente, vem-se notando um grande desenvolvimento na implantação de programas internos (in-site) e externos (off-site) de emergências às fábricas, para ocaso de ocorrerem acidentes ampliados.

A incorporação de métodos seqüenciais de análise de eventos desencadeadores

de acidentes, como no caso das árvores de causas (Binder, Almeida & Monteau, 1995) e das falhas humanas (Leplat & Terssac, 1990), embora sem hierarquização dos componentes geradores dos acidentes, traz importantes elementos que são reestruturados em uma abordagem interdisciplinar e complexa do acidente como fenômeno social, técnico e epidemiológico.

As críticas às análises tecnicistas de acidentes (Perrow, 1984) e à construção de

novas abordagens de análise, que mesmo dentro das engenharias incorporam a dimensão social (Paté-Cornell, 1993), vêm rompendo com as abordagens ainda presentes na engenharia de segurança no seu senso estrito, apresentando conceitos interdisciplinares (utilizados por várias disciplinas) e a base de uma abordagem que não só combine aspectos sociais e técnicos do acidente, mas que também agregue uma visão epidemiológica da saúde pública (Anderson, 1991; Blank, 1997).

 

Perspectiva interdisciplinar e participativa na

 

análise dos acidentes das indústrias de

 

processo: aspectos epidemiologicos,

 

tecnológicos e sociais dos acidentes

 

A perspectiva interdisciplinar

A perspectiva interdisciplinar busca responder aos limites da ciência normal

clássica em abordar problemas complexos (Funtowicz & Ravetz, 1993; Garcia, 1994). A divisão do conhecimento científico moderno - notadamente nas chamadas ciências exatas e biomédicas - está na base da evolução do que Kuhn (1987) denomina de "ciência normal', cujas visões de mundo ou estruturas mentais se encontram na origem das disciplinas, formando seus paradigmas, freqüentemente implícitos na objetividade do discurso científico. Tais disciplinas, no mundo acadêmico, organizam-se ao redor das grandes áreas profissionais, que mesclam as características da divisão científica do trabalho com as estruturas corporativas existentes e em criação.

A divisão do trabalho científico e profissional pode artificializar a realidade

analisada e as proposições feitas pelas várias disciplinas científicas e os respectivos grupos profissionais, gerando tensões de vários tipos, tanto na compreensão do problema como entre as várias profissões envolvidas. No caso dos riscos industriais, tais tensões podem ser particularmente críticas, envolvendo a fragmentação disciplinar e profissional em conseqüência dos corpos (ciências biomédicas) e mentes afetadas (ciências "psi'), do ambiente interno às fábricas (engenharias e demais profissões relacionadas ao projeto e à gestão dos processos produtivos) e do ambiente externo, sendo este novamente recortado em virtude do fenômeno destacado (de caráter econômico, social, geográfico ou ecológico, por exemplo) (Porto, 1994). O problema dessa fragmentação não reside tanto no fato de existirem tais especialidades, indispensáveis para o avanço do conhecimento científico, mas sim em razão de essas disciplinas ignorarem os fenômenos externos aos seus paradigmas, impedindo-os de se comunicarem mais ativamente entre si.

Para Garcia (1994), a investigação interdisciplinar surge como resposta científica

à necessidade de serem estudados sistemas complexos. É neste contexto que se inserem alguns acidentes industriais dentro de realidades sociotécnicas complexas, pois. as mesmas envolvem simultaneamente diferentes dimensões de uma mesma realidade, como o meio físico e biológico, a produção, a tecnologia, a cultura técnica, a organização social e a economia. Estas situações '... se caracterizam pela confluência de múltiplos processos cujas inter-relações constituem a estrutura de um sistema que funciona como uma totalidade...' (Garcia, 1994:86).

A investigação interdisciplinar não seria apenas um simples somatório de

diferentes profissionais e disciplinas científicas em torno de um problema; tampouco dispensaria o trabalho de especialistas em prol das sínteses dos generalistas. Segundo Garcia (1994), o avanço das investigações interdisciplinares se dá justamente no sucessivo jogo dialético de interações entre as "fases de diferenciação' _ nas quais predominam os estudos específicos realizados por especialistas, sejam eles qualitativos ou quantitativos _ e as 'fases de integração' _ em que seriam realizadas as integrações dos resultados obtidos no momento anterior, redefinindo a concepção do próprio sistema estudado; verificando e reformulando hipóteses de trabalho; e, finalmente, estabelecendo-se propostas alternativas de solução para os problemas em diferentes níveis, envolvendo desde novas alternativas tecnológicas de processos e produtos até programas educativos e políticas públicas de médio e longo prazos. Tal abrangência faz com que a interdisciplinaridade solitária realizada por um grupo de indivíduos com a mesma formação seja sempre limitada, tornando indispensável a formação de uma equipe multiprofissional.

 

A perspectiva participativa

 

Responsabilizar as vítimas sugere uma desagradável - e talvez consciente -

classe de viés, já que, muitas vezes, o trabalho real requer que os trabalhadores ignorem as precauções de segurança visando à alta produção, ao cumprimento dos prazos estabelecidos e à manutenção de seu emprego (Perrow, 1984). Porém, quando ocorre um acidente e trabalhadores morrem ou são lesionados, considera-se que foi por falhas suas que o fato aconteceu. Mudar o foco de análise, considerando a organização real do trabalho e seu papel nesse processo - o que obriga a ir além da imagem dominante do funcionamento das indústrias -, faz-se urgente e necessário neste contexto. Esta mudança de foco implica não só parar de responsabilizar os trabalhadores pelos acidentes em que são vítimas, mas também incorporá-los de modo efetivo nas análises de acidentes e definição de estratégias de controle e prevenção dessas ocorrências, já que têm a experiência diária do modo real de operação e não do prescrito.

Para que o processo de produção seja estudado precisamente como de fato é, e

não como planejado, devem-se incorporar as experiências dos operadores que diariamente trabalham com os equipamentos, mediante sua participação nas análises de riscos e de acidentes, bem como na formulação de estratégias de controle e prevenção. Essa participação pode contribuir para que ocorram mudanças tanto na visão dos trabalhadores sobre as causas dos acidentes, já que eles são concretamente envolvidos no trabalho quotidiano de prevenção, como no aumento das habilidades e oportunidades para maior compreensão de que as questões de segurança podem ser gerenciadas mediante sua participação na resolução dos problemas. Nesta perspectiva, aumentar as habilidades e oportunidades de participação dos trabalhadores envolvidos na produção (operadores, manutenção; supervisores) torna-os mais esclarecidos e efetivos nas questões relevantes para a segurança e no trabalho de prevenção de acidentes (Backström & Döös, 1995).

 

Componentes sociais, tecnológicos e da saúde no contexto

da análise de acidentes em indústrias de processo continuo

 

A delimitação do objeto acidente é fundamental para que possamos especificar a

análise e estabelecer práticas preventivas voltadas para os principais condicionantes dos acidentes, já que eles apresentam componentes de níveis diferenciados. Por exemplo: ao observarmos o nível de determinação mais próximo ao evento, ou seja, as causas/mediatas como objeto para análise dos determinantes, estaremos no campo das intervenções relacionadas à prescrição de barreiras entre a fonte da lesão e o trabalhador. Essa conduta freqüentemente privilegia a utilização dos chamados equipamentos de segurança e tem corno paradigma o acidente mecânico, ou seja, os dois primeiros tipos de acidentes

referidos no Quadro 1 (trabalhos manuais simples e quedas e trabalhos com máquinas). O sistema montado de registros de acidentes pelas Comunicações de Acidentes de Trabalho (CATs), e mesmo por muitas empresas, apresenta ainda esse tipo de enfoque, gerando um registro genérico do evento e uma especificidade restrita aos condicionantes temporal e espacialmente imediatos, freqüentemente culpando o trabalhador acidentado.

Portanto, em nossa proposta o acidente passa a ser visto por meio de uma

metodologia múltipla, cuja heterodoxia das ações de investigação é um pressuposto básico em que cada tipo de acidente implica uma metodologia, por sua vez orientada por um princípio similar ao da investigação criminal, em que o motivo contextualiza o crime. No caso dos acidentes, desloca-se o foco das investigações de "como aconteceu" para 'por que aconteceu'. Em outras palavras, quais fatores sociais, técnicos e organizacionais - presentes ou ausentes -propiciaram o agravamento e o descontrole de uma dada situação de risco.

Por sua vez, a abordagem interdisciplinar e participativa de acidentes (AMA),

dentro de um novo paradigma em que os acidentes são vistos como eventos complexos - simultaneamente múltiplos, singulares e coletivos -, estabelece a necessidade de superação das restrições técnicas das abordagens disciplinares, abrindo a possibilidade de descrever e analisar as situações complexas - assim como nelas intervir - em que os componentes sociais, tecnológicos e de saúde interagem e atuam como mediadores da relação "processo de trabalho e saúde'.

Ao serem levados em consideração esses três componentes estruturais (Figura

1) e a dinâmica dessa relação, torna-se obrigado a pensar e agir de modo participativo e interdisciplinarmente (Machado, 1996), dado a natureza dinâmica,

complexa e multidimensional dos acidentes. A Figura 1 ilustra possíveis disciplinas e relações entre elas.

Figura 1 - Componentes estruturais da Análise Interdisciplinar e Participativa de

Acidentes (AIPA) e exemplos de disciplinas envolvidas

 

A interação entre os elementos estruturais tem uma direção que parte dos

condicionantes macroestruturais sociais, políticos e econômicos, penetrando e configurando os condicionantes tecnológicos e se expressando epidemiologicamente nos trabalhadores, por meio dos problemas de saúde conseqüentes aos acidentes. Entretanto, essa ordem em que a configuração epidemiológica restrita das interações sociotécnicas pode ser invertida, sendo possível olhar a epidemiologia dos condicionantes, estudando e avaliando seus movimentos e freqüências. Dessa forma, a geração histórica dos acidentes configura uma relação hierárquica entre os elementos interdisciplinares com focos disciplinares múltiplos, dependendo de setores, empresas e tecnologias analisados, que reorganizam a estrutura de relações entre os elementos sociais,

tecnológicos e da saúde, conforme a Figura 2 apresenta.

Figura 2 - Geração histórica dos acidentes na perspectiva da ArPA

 

Em termos gerais, os componentes sociais podem ser apreendidos, entre outros

aspectos, por meio da análise da situação econômica de um país, região ou setor econômico, os marcos legais e institucionais existentes, o nível de organização sindicai e a consciência dos trabalhadores. Tais elementos fazem parte da análise do processo de trabalho tão fortemente quanto a análise das características técnicas de um processo produtivo, que freqüentemente devem envolver profissionais especializados, normalmente engenheiros e operadores experientes. Esta combinação da análise dos condicionantes macroestruturais das causas subjacentes (incluindo-se aí os aspectos gerenciais e organizacionais) com análises de situações de risco concretas deve constituir as avaliações de risco e da tecnologia utilizada em um determinado processo produtivo. Os componentes sociais e tecnológicos, por sua vez, configuram-se como fundamentais no entendimento das condições de saúde e dos próprios indicadores que serão utilizados para a avaliação epidemiológica, bem como para a implementação de possíveis medidas preventivas - pois somente por meio desta análise integrada podemos encontrar os parâmetros para avaliar as falhas técnicas e organizacionais.

Obviamente, uma falha - alguma decisão ou ação realizada inadequadamente ou

não implementada dentro da organização - somente pode ser considerada como tal se existirem condições macroestruturais e tecnológicas que a viabilizem. Por exemplo: uma máquina ou instalação pode estar fora não somente das normas nacionais, freqüentemente incompletas ou limitadas, mas dos padrões internacionais que expressam o estado da arte mais avançado em termos de segurança daquele processo produtivo. Pode também deixar de sofrer a necessária manutenção preventiva por conta de uma crise internacional no mercado financeiro, de modo que as empresas mais vulneráveis podem cortar os necessários investimentos de segurança por conta da retração do mercado mundial e, conseqüentemente, das vendas nesse próprio mercado. No Brasil, principalmente em setores de maior fragilidade econômica e sindicai, conto em várias pequenas e médias empresas, é freqüente a presença de equipamentos e processos obsoletos, em que a fragilidade econômica e a vulnerabilidade institucional permitem' a formação de uma 'cultura técnica do improviso', por intermédio de manutenções inadequadas e modos operatórios arriscados, nos quais anormalidades são ao longo do tempo transformadas em normalidades e incorporadas às organizações, constituindo o que Wynne (1988) denomina de ‘anormalidades normais’.

Os componentes sociais são particularmente importantes na realidade brasileira,

dadas as desigualdades sociais que configuram a vulnerabilidade social de diversas categorias de trabalhadores. Por exemplo: os acidentes tipo 1 e 2,

presentes no Quadro 1, acontecem em situações de trabalho desqualificado com pouca visibilidade social, baixo nível de organização e poder dos trabalhadores, em setores refratários à implementação de tecnologias e processos mais seguros em países com baixa disseminação de políticas sociais e de condições precárias de trabalho. Tal contexto propicia um gerenciamento artificial de riscos, em que a alta' rotatividade da mão-de-obra, o baixo nível de treinamento dos operadores e o baixo valor atribuído à vida e à saúde dos trabalhadores constituem um cenário de substituição inesgotável da força de trabalho, no qual as situações de perigo fazem parte do cotidiano e da cultura nos próprios locais de trabalho. Aqui, os acidentes tendem a ser vistos de forma individual e culpável pelos métodos de investigação, centrados e limitados ao reforço da identificação do ato inseguro. A mortalidade por esses acidentes apresenta uma proporção elevada de vítimas do sexo masculino, revelando uma cultura perversa de exploração do machismo e da força muscular como forma de acumulação.

Os acidentes do tipo 3 do Quadro 1 são os de maior interesse neste texto,

dispondo de uma expressão epidemiológica relativa, pois freqüentemente não são identificados, submersos no sub-registro, aparecendo em alguns casos na forma de eventos explosivos e catastróficos, como o acidente da Vila Socó ocorrido em Cubatão (SP) no ano de 1994. Tais acidentes costumam ter um duplo perfil, sutil e arrasador, em que existe um macroperigo potencial e silencioso característico desses processos produtivos. A força de trabalho envolvida no núcleo central do processo produtivo é formada por operadores com maior qualificação do que nos casos anteriores e maior organização em suas reivindicações. Entretanto, se os primeiros encontram-se espremidos pela elevada rotatividade, os últimos estão limitados em sua capacidade reivindicativa pelo 'privilégio' de terem um emprego de maior remuneração, bem como por pressões de redução de efetivos decorrentes de políticas de modernização e aumento de produtividade, pondo em risco as operações. Outro aspecto particularmente importante na realidade brasileira refere-se à substituição de atividades de risco por trabalhadores menos qualificados e organizados, mediante estratégias de terceirização, que trazem para o setor das indústrias de processo especialmente nas atividades de manutenção e de menor

qualificação - um perfil de situações de risco semelhante aos tipos 1 e 2 do Quadro

1.

Em países de industrialização periférica, como o Brasil, existem situações

peculiares de precariedade em que o uso tecnológico convive com baixo índices de desenvolvimento social, potencializando situações de risco, encobrindo suas sutilezas e magnificando suas repercussões catastróficas. Por exemplo: a amplificação sociopolítica do risco de acidentes industriais ampliados no Brasil (Porto & Freitas, 1996), semelhante a países como Índia e México, tem como importante condicionante a forma caótica de urbanização por populações socialmente excluídas em áreas de risco periféricas dos grandes centros urbanos. Além disso, agrava o problema a falta de informação e discussão pública dessas situações 'de risco - mediante, por exemplo, a construção de cenários de acidentes, com debates com os grupos locais potencialmente envolvidos. Essas iniciativas são elementos centrais não só no processo de democratização da sociedade e construção da cidadania, mas também para a construção de planos de emergência, tal como previsto no programa da indústria química denominado responsibIe care ('atuação responsável'), assinado por diversas empresas, inclusive pelas brasileiras.

Os acidentes do tipo 4 do Quadro 1 fazem parte do pano de fundo da violência

na sociedade brasileira, não merecendo aqui uma análise mais detalhada. Entretanto, pode-se destacar a relação do impacto social de um acidente fatal nas famílias dos acidentados, já que, com a morte de um pai de uma família desamparada, ocorre a desestruturação familiar, e a vulnerabilidade à violência aumenta. Os membros das famílias dos acidentados têm aumentado seu potencial de se tornarem vítimas da violência, pois são impulsionados para a periferia do sistema onde se localizam os focos de violência. A estimativa de anos potenciais perdidos por ano no Brasil por mortes em acidentes de trabalho é de 300 mil anos potencialmente perdidos, considerando uma expectativa de vida de 65 anos. Essa dimensão não leva em conta as incapacidades e mortes por doenças relacionadas com o trabalho, nem mesmo as incapacidades temporárias e permanentes decorrentes dos acidentes.

 

As fases de prevenção da AIPA

 

A contextualização dos acidentes e suas causas deve estar intrinsecamente

relacionada com possibilidades preventivas. Seguindo o modelo proposto de geração histórica dos acidentes, podemos apreender três importantes fases de prevenção, quais sejam: a estrutural, a operacional e a mitigadora ou de recuperação (Porto, 1994).

Fase estrutural

 

A 'fase estrutural' se caracteriza por um tipo de prevenção que extrapola o nível

da empresa e envolve as características da sociedade no qual determinado processo produtivo se insere, expressando a interação social com as situações de trabalho, o território, as instituições, a legislação, os movimentos sociais, o nível de organização social e cidadania da população em geral e dos trabalhadores envolvidos em situações de risco.

Talvez seja essa a diferença principal do método desenvolvido neste capítulo,

diante das análises de acidentes que vêm sendo preconizadas em países com situações de bem-estar social e de elevado nível de cidadania, pois em nosso meio fica Clara a vulnerabilidade social e institucional que condiciona os acidentes em termos macroestruturais para além dos muros das empresas.

Se, por um lado, o acidente é ampliado em suas conseqüências pelas

características dos riscos presentes nas indústrias de processo, também a gênese do evento tem características ampliadas, pois as decisões de gerenciamento social e local expressam freqüentemente um agravamento das situações de risco, por meio do duplo perfil de utilização de tecnologias; do alto grau de degradação tecnológica; da falta de participação dos trabalhadores e da sociedade; da falta de mecanismos democráticos e eficientes de controle institucional; e com um controle territorial amplo por parte das forças Sociais e econômicas ligadas às empresas, características do modo de produzir e reproduzir de países em industrialização como o Brasil.

 

Fase operacional

 

A 'fase operacional" pode ser dividida em dois grandes grupos. O primeiro

constitui-se em uma etapa essencial ao controle dos riscos e diz respeito às principais características que definem a concepção do projeto tecnológico, o sistema organizacional e de gerenciamento das empresas, bem como a localização de uma planta industrial. Os principais mecanismos regularizadores associados a essa fase deveriam incluir, a partir dos principais riscos existentes e de suas conseqüências para a saúde e o meio ambiente, uma ampla avaliação do projeto industrial, mediante a análise das características técnicas e organizacionais da planta industrial a ser futuramente operada, os padrões básicos de segurança para processos e produtos perigosos e os critérios para a manutenção da planta em operação. O licenciamento prévio para a construção da planta em uma dada localização pressupõe a, análise desses riscos, que passam a fazer parte do processo de negociação para a aceitação da realização do empreendimento na região. O licenciamento final dependerá da construção e da aprovação final da instalação concluída, a partir dos parâmetros definidos legalmente e na fase inicial de licenciamento

O segundo momento da prevenção operacional se realiza quando a empresa

encontra-se em operação. É o principal momento na monitoração contínua dos riscos presentes nos processos de trabalho, por intermédio do cumprimento e do aperfeiçoamento das medidas de segurança previstas, até mesmo porque muitos dos riscos e da eficiência das medidas preventivas adotadas não podem ser amplamente avaliados antes do início efetivo da operação da planta industrial, principalmente com relação às novas tecnologias de processos e produtos.

O período da fase operacional é o momento no qual diversos elementos

presentes no processo de trabalho interagem formando situações de risco, em que as dinâmicas operacionais geradoras de situações de riscos hibernam em um sono tão leve quanto mais frágil for o sistema preventivo. Porém, em determinado momento, deflagra-se uma dinâmica operacional em que um conjunto de fatores constituintes das situações de risco são desencadeados, atuando e interagindo de tal modo que resultam na produção de um evento de risco, gerando uma parada na produção com conseqüências tais como vítimas, danos ambientais e perdas econômicas.

Antes mesmo dos acidentes, contudo, as situações de risco podem se expressar

por meio dos chamados incidentes ou 'quase-acidentes', em que uma cadeia de acontecimentos e falhas é interrompida antes de provocar uma consequência mais grave.

 

Fase mitigadora ou de recuperação

 

Esta fase refere-se aos acontecimentos internos e externos às fronteiras do local

de trabalho posteriores aos eventos de risco, de caráter técnico, médico e jurídico-institucional, com implicações econômicas e políticas. Esses acontecimentos podem ocorrer nos seguintes níveis:

 

das empresas - por intermédio de planos de emergência e contingência, primeiros socorros, exames médicos, análise de acidentes (causas, responsabilidades, custos), medidas preventivas adotadas, estratégias de relações públicas;

da rede emergencial, assistencial e de primeiros socorros, pública ou privada, envolvendo os procedimentos técnicos, médicos e hospitalares para controle e combate a situações de emergência, o atendimento às vítimas, evacuação de áreas atingidas, entre outros; - da estrutura previdenciária, envolvendo os procedimentos legais e administrativos para o afastamento do trabalho e o recebimento de 'benefícios' e indenizações por parte de todos os afetados -trabalhadores e cidadãos;

demais instituições do poder público e legislativo, em termos de fiscalização, avaliação de riscos e danos, reformulação da legislação, aplicação de penalidades e eventuais processos civis e criminais. Essas ações podem envolver, eventualmente de forma conflitante, diversas instituições em âmbito federal, estadual e municipal, como os Ministérios do Trabalho e da Previdência Social, Saúde, Meio Ambiente, Ministério Público, Secretarias estaduais e municipais da Saúde, Trabalho e Meio Ambiente, entre outras;

dos trabalhadores, moradores e cidadãos afetados e suas respectivas organizações que, como atingidos, se mobilizam a partir de acidentes, doenças, poluições e destruições ambientais para cobrar de empresas, instituições públicas, partidos políticos e da sociedade como um todo posturas solidárias aos, afetados e proteção da vida e do meio ambiente, seja em termos de assistência e benefício, ou por meio de fiscalizações e punições que impeçam novos acidentes, doenças e problemas ambientais; de imprensa e órgãos de comunicação, mediante a importância, a continuidade e a qualidade das informações veiculadas.

 

Em termos preventivos, as medidas curativas e reparadoras na fase das

conseqüências são fundamentais para minimizar os efeitos negativos em andamento nesta fase, tais como o número de vítimas e a gravidade das lesões. Denominamos a fase preventiva presente nesta fase de 'prevenção de recuperação ou mitigadora'. As ações posteriores aos acidentes também poderão influenciar decisivamente a implementação de novas medidas preventivas nos níveis estrutural e operacional. A mobilização dos trabalhadores e cidadãos, bem como as ações dos diversos grupos sociais, forma ao longo do tempo um quadro de pressões que tende a reestruturar, em maior ou menor grau, de acordo com os interesses e forças em questão, as prevenções estruturais e operacionais relacionadas aos riscos industriais. Dessa forma, existe uma inter-relação dinâmica e histórica entre as três fases preventivas apresentadas anteriormente. E é justamente a análise desta inter-relação que nos permite compreender a dinâmica social e histórica dos riscos industriais e seus acidentes.

 

Fases de prevenção e principais áreas do conhecimento

envolvidas

 

A Figura 3 tenta sintetizar nossa concepção interdisciplinar sobre as causas dos

acidentes, relacionando-as com as diferentes fases preventivas no processo de geração das situações e eventos de risco.

A fase estrutural envolve os níveis mais globais de causalidade, por meio de

condicionantes macroestruturais no nível da sociedade como um todo e do setor econômico, até se chegar no nível da empresa, em que as causas subjacentes adquirem o contorno de falhas gerenciais que conformam situações de risco. Em dado momento, uma situação de risco pode desencadear um acidente, por intermédio de uma cadeia de eventos específicos que se inter-relacionam. A seqüência imediatamente próxima ao evento são as causas imediatas do acidente, que acabam por prejudicar a curto, médio ou longo prazo os trabalhadores, o meio ambiente e a população nas áreas de risco afetadas.

Na parte inferior da Figura 3, encontram-se as áreas do conhecimento mais

relevantes para a discussão dos elementos presentes em cada uma das fases preventivas, com a hegemonia respectivamente das ciências sociais e humanas, das disciplinas tecnológicas e das disciplinas mais diretamente voltadas aos efeitos para a saúde e o meio ambiente.

 

Figura 3 - Síntese das fases preventivas e principais áreas do conhecimento

 

A caracterização do processo de trabalho e as

 

situações de risco críticas na análise de

 

acidentes em indústrias de processo

 

A análise de acidentes industriais em indústrias de processo exige o

aprofundamento do estudo de situações e eventos de risco em suas diferentes fases e características. Para isso, podem ser desenvolvidas abordagens mais sofisticadas de qualificação e quantificação da exposição às situações de risco, que especificam o risco por tipo de operação/atividade e classificam os acidentes segundo as causas relacionadas às características tecnológicas e organizacionais envolvidas no acidente, como na classificação desenvolvida na comunidade européia para acidentes em indústria de processo e que considera, entre as causas subjacentes, diversos fatores relacionados às falhas gerenciais e organizacionais, bem como a concepção dos projetos (Drogaris, 1993).

Tais metodologias tendem a esclarecer as situações de risco e suas variações,

permitindo uma classificação capaz de evidenciar fatores e situações de risco distantes das causas imediatas ao evento. Abrem, portanto, a possibilidade do desenvolvimento de uma epidemiologia da exposição dos acidentes, em que os condicionantes presentes no processo de trabalho, muitas vezes invisíveis no cenário do acidente, passam a ser o objeto central da análise e, conseqüentemente, das ações de prevenção.

A categorização das situações de risco na indústria de processo deve distinguir

fases e uma tipologia das atividades mais relevantes na ocorrência dos acidentes industriais, particularmente em indústrias de processo. Esta tipologia permite contextualizar, em um primeiro momento de análise, possíveis aspectos gerenciais e organizacionais relacionados aos acidentes. Um primeiro recorte dessa natureza separaria as fases de 'construção e ampliação', da 'manutenção em operação e em paradas', assim como a 'operação em rotina de produção, em picos e em partidas'. As atividades e situações de risco existentes nesses períodos devem ser destacadas, para que se limitem e evidenciem os riscos específicos de cada fase e tipo de atividade, envolvendo estratégias e medidas preventivas diferenciadas

(Quadro 2). Por exemplo: além das características técnicas das atividades realizadas nessas situações, o tipo de força de trabalho pode ser diferenciado em termos de qualificação e relações de trabalho, incluindo a mão-de-obra terceirizada, uma população particularmente vulnerável aos acidentes na realidade brasileira.

 

Quadro 2: Situações críticas de risco do processo de trabalho e suas

características

FASE CARACTERÍSTICAS DE SITUAÇÕES CRÍTICAS DE

RISCO

 

Manutenção Intensificação das atividades de manutenção em paradas

Partidas Necessidade de atingir a um novo equilíbrio

operacional, monitoramento intensificado

 

Manutenção Relação entre operação e manutenção. Coordenação em operação de atividades e somatório de situações de operação risco

 

Operação Padrão de operação, ritmo, intensidade, tarefas

cíclicas, risco do processo

Um exemplo concreto dessa categorização das situações de risco na sua relação

com a ocorrência dos acidentes industriais, particularmente em indústrias de processo, pode ser visualizado na classificação dos fatores causativos de acidentes adotado na Comunidade Européia (Drogaris, 1993). Nessa classificação, para as causas imediatas dos acidentes encontramos, por exemplo, itens relacionados aos fatores humanos (relativos a operação, manutenção, inspeção, testes ou calibração de equipamentos), às falhas de componentes (tubulações, bombas, válvulas, reatores, fomos, compressores, agitadores/misturadores, componentes elétricos, instalações para vapor, água, energia elétrica, resfriamento etc.) e de manutenção (desgaste de equipamentos, corrosão interna e externa), reações inesperadas e cargas eletrostáticas.

Para as causas subjacentes, as principais encontram-se relacionadas às

omissões gerenciais e organizacionais, incluindo-se aí a ausência de uma cultura de segurança; uma organização de segurança inadequada; a não-observância de procedimentos de segurança predeterminados (por exemplo: reter ou acelerar a produção); procedimentos relacionados à operação e à manutenção insuficientes ou obscuros; insuficiente supervisão das atividades de operação e manutenção; baixo nível de treinamento dos trabalhadores; problemas de segurança em relação aos trabalhadores terceirizados; e falhas na clarificação de acidentes anteriores e no necessário aprendizado organizacional e gerencial. Além destes, incluem-se os problemas relacionados à inadequação do projeto, os quais não consideram a aplicação adequada de códigos/práticas sustentáveis para o processo; o processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurança, de modo que perigos não tenham sido identificados; erros de projeto (omissões, aplicações impróprias de códigos/ práticas); falhas na aplicação de princípios ergonômicos no projeto da interface homem-máquina, entre outros. Estes fatores causativos, imediatos e subjacentes, são também situados de acordo com os modos de operação (normal, armazenamento, manutenção/modificação, carregamento/descarregamento, início das atividades, parada, regeneração, espera, operações intermitentes e não-padronizadas) e as atividades relacionadas às unidades envolvidas no acidente (operações físicas tais como centrifugação, resfriamento/aquecimento, destilação, secagem, extração, filtração, bombeamento de líquidos/compressão de gases, fusão, mistura, bombeamento, separação de fases, vaporização, entre outros; e operações químicas, tais como síntese de amônia, reatores, cloração, hidrogenação, nitração, oxidação, polimerização e pirólise). Além destas, existem duas outras formas de classificação, sendo uma referente ao tipo de acidente (explosão, incêndio e vazamento nas suas diversas formas) e outra ao tipo de indústria.

É importante considerar que, além de incluir os fatores técnicos na origem das

causas imediatas, esta classificação permite contextualizar os acidentes por intermédio das causas subjacentes, predominando entre eles os de origem gerencial e organizacional. Este tipo de classificação parte do pressuposto de que a compreensão dos diferentes aspectos organizacionais e gerenciais deve ser realizada nas análises de acidentes, de modo a permitir capturar profundamente os níveis de causalidade que conduziram aos eventos básicos do modo de falhas. Paté-Cornell (1993), por exemplo, estrutura a análise de acidentes considerando primeiramente os eventos básicos (E ) da seqüência do acidente, identificando-os i sistematicamente e agrupando-os em eventos iniciais, desenvolvimentos intermediários e as conseqüências diretas dos eventos iniciais, estados finais do sistema e, finalmente, as conseqüências do acidente (por exemplo: perdas de vidas humanas). Cada um dos eventos básicos (E ) é considerado não como isolado, i mas influenciado por um número de ações e decisões (A ) que, do ponto de vista ij da segurança, podem claramente ser erros, enquanto outras podem ser julgamentos considerados aceitáveis em determinados momentos, mas que provaram ser catastróficos quando conjugados com outros' eventos. Algumas dessas ações e decisões são estratégias relacionadas ao gerenciamento e controle da produção, outras são táticas e realizadas imediatamente, normalmente diante de situações imprevistas. No fim, decisões, erros humanos e julgamentos questionáveis que contribuem para um acidente podem ser relacionados a um certo número de fatores organizacionais e gerenciais básicos (O ). Alguns destes 1 fatores têm origem nas características da empresa (cultura, estrutura da corporação, procedimentos e seus objetivos), outros em características específicas

do setor industrial e sua relação com as autoridades governamentais (Figura 4).

 

Figura 4 - Hierarquia das origens de causas de falhas dos sistemas: decisões

gerenciais, erros humanos e falhas de componentes

 

Legenda:

E : eventos básicos na seqüência do acidente 1

A : decisões e ações que influenciaram a probabilidade do evento E ij1 O : fatores organizacionais que influenciaram as decisões e as ações k

Fonte: Paté-Cornell, 1993.

 

É importante observar que neste tipo de análise, ao incorporar os aspectos

organizacionais e gerenciais, a proposição de medidas de redução de riscos de acidentes não se restringe aos aspectos puramente técnicos ou ao estabelecimento de normas burocráticas de segurança mais estritas. Somos obrigados a ir além e incluir melhorias organizacionais e gerenciais, tais como evitar que as decisões baseadas apenas na busca de lucros financeiros das estruturas empresariais não provenham incentivos diretos para redução de pessoal e cortes nas operações de manutenção do setor de produção, a ponto de colocar em risco a vida dos trabalhadores, o meio ambiente e as populações potencialmente expostas.

A experiência dos autores do presente artigo na análise de acidentes em

diversas empresas, setores econômicos e regiões do País nos últimos 10 anos vem permitindo identificar alguns fatores gerenciais e organizacionais-chave e recorrentes na realidade brasileira. Estes fatores, que se inter-relacionam e se encontram na origem de ações e decisões que têm sido identificadas nas análises

de acidentes realizadas, podem ser visualizados na Figura 5 e são comentados resumidamente na página a seguir:

Figura 5 - Fatores organizacionais e gerenciais básicos que se encontram na

origem de ações e decisões que levam ao acidente

 

Falhas na filosofia do projeto

 

Quando um grupo de engenheiros de projetos concebe determinados

equipamentos, máquinas ou qualquer outro sistema, ele presume, de maneira mais ou menos tácita, o funcionamento tecnológico e o comportamento dos trabalhadores. Além disto, deve-se levar em conta que fatores políticos, estratégias industriais, erros científicos e contratos comerciais aberrantes, por exemplo, podem contribuir para determinadas concepções de projetos bastante vulneráveis aos incidentes e aos acidentes. Esta conjunção de fatores pode resultar na concepção e na instalação de projetos com as seguintes características (Kletz, 1993; Paté-Cornell, 1993; Duarte, 1994; Wisner, 1996):

 

subestimação das disfunções e dos incidentes no sistema: o engenheiro, ao considerar apenas as experiências de incidentes passados em outras indústrias e os cálculos de confiabilidade, subestima, de modo geral, os riscos e a freqüência dos incidentes que são produzidos. Estes podem ser fontes bastante graves e freqüentes de disfunções de máquinas e equipamentos, quando contextualizadas dentro de organizações do trabalho específicas das empresas;

concepção do comportamento dos operadores baseado nos modelos computacionais: os engenheiros projetistas, de modo geral, tendem a conceber máquinas e equipamentos a partir de representações do funcionamento cognitivo humano adotados no desenvolvimento dos modelos computacionais. Nesta perspectiva, os projetos de máquinas e equipamentos acabam por constituir um conjunto de estruturas, conexões e regras de funcionamento que reservarão ao trabalhador "apenas' a vigilância do processo. No caso de disfunções não auto-reguladas pelo sistema, em que é exigida a compreensão da natureza da disfunção e a intervenção dos operadores no próprio sistema, os projetistas tendem a subestimar a capacidade cognitiva dos operadores, transferindo a eles a responsabilidade por intervenções em operações mais complexas que, por sua vez, podem superar suas capacidades. De qualquer forma, em ambos os casos, quando um acidente ocorre, tende-se a atribuir ao trabalhador grande parte da responsabilidade pelo evento que, de modo geral, é caracterizado como falha humana ou erro humano;

ausência de redundâncias: nas organizações que cultivam a produção em primeiro lugar, a filosofia de economia e a percepção de que acidentes, particularmente os severos, mostram-se bastante raros para serem seriamente planejados e prevenidos, a visão predominante é de que os investimentos em redundâncias têm de simplesmente satisfazer burocraticamente as regulamentações e existem somente para possibilitar a produção em andamento. As redundâncias são dispositivos técnicos que têm o papel de entrar em ação quando determinados componentes ou subsistemas técnicos vitais para a produção e a segurança falham. Como exemplo, podemos citar o caso de uma válvula redundante B que tem por objetivo garantir que, se a válvula A em funcionamento falhar, a válvula redundante B será acionada, de modo a evitar os danos que poderiam ser causados a partir do não-funcionamento da válvula A. A questão é que esta filosofia de atender aos requerimentos de modo mínimo pode, em alguns casos, ser desastroso, principalmente para os trabalhadores.

crescimento não-planejado e modificações posteriores: durante a vida útil de uma indústria, múltiplas modificações são frequentemente realizadas ao longo do tempo no projeto original para, por exemplo, aumentar a capacidade de produção e remover os gargalos. Porém, o aumento na capacidade de produção é frequentemente acompanhado de um crescimento da fadiga mecânica de máquinas ou. equipamentos, que podem ou não resultar em novos perigos não diretamente visíveis, em que aumenta-se a chance de novas inter-relações não-lineares e sua propagação, mediante o chamado efeito dominó que caracteriza os acidentes sistêmicos típicos das indústrias de processo. A capacidade de produção e as pressões sobre as máquinas e os equipamentos devem, após as modificações, serem compatíveis com as características do projeto original e com o programa de manutenção. Para tanto, é necessário o uso de técnicas de análise de riscos para quaisquer novas intervenções que modifiquem a concepção inicial do sistema. Um crescimento não planejado pode resultar em novo conjunto de complexidades, incertezas e fraquezas no sistema produtivo modificado, o que ocorreria se essas mudanças tivessem sido adequadamente planejadas na fase original do projeto. Essas mudanças, por um lado, permitem inovações imaginativas, porém podem ser fatais, caso não sejam acompanhadas de uma clara compreensão das características do processo produtivo em seu estado final; falhas na previsão das atividades de manutenção: o caráter inadequado e inacessível das situações de manutenção contribuem para que certas peças não sejam nem verificadas nem trocadas como previsto, ou que certas lubrificações sejam negligenciadas, tendo como resultado o aumento na freqüência dos incidentes e dos acidentes. Em realidades de países em industrialização como o Brasil, a dependência tecnológica externa e as restrições orçamentárias impostas acabam por favorecer uma cultura do improviso, em que os famosos 'gatilhos' acabam por manter certos parâmetros produtivos de processo 'em detrimento das funções de segurança. Este é um dos principais fatores na geração do que os ergonomistas denominam de "modo degradado de produção' (Duarte, 1994) corresponde a um padrão de (in)segurança típico desses países.

 

Gerenciamento da produção versus gerenciamento de

segurança

 

Em muitas empresas, a filosofia parece ser 'primeiro a produção', e o horizonte

temporal parece ser limitado ao curto prazo. Esta visão míope, associada aos baixos custos sociais e econômicos que os acidentes de modo geral ocasionam para empresas no Brasil - particularmente os de origem humana e ambiental -, bem como a ocorrência esporádica de acidentes em empresas individuais, particularmente os severos e fatais, contribuem para que seja atribuído um papel secundário ao gerenciamento de segurança das instalações, manifestando-se por meio das seguintes características (Dwyer, 1991; Paté-Cornell, 1993; Woolfson, Foster & Beck, 1996; Freitas & Porto, 1997):

 

miopia em relação aos pequenos incidentes no gerenciamento de riscos: pequenos (e freqüentes) problemas de segurança não são sequer registrados e acabam não sendo utilizados de forma preventiva, como um indicador da degradação do processo produtivo. Além do mais, é dada atenção insuficiente ao caso da possibilidade de acidentes fatais e severos, e as probabilidades são algumas vezes utilizadas somente a posteriori, visando a justificar que o potencial de uma cadeia particular de eventos que conduziram à catástrofe era bastante pequeno, de modo a tirar a responsabilidade da própria política de gerenciamento da empresa;

cultura de segurança reversa': em uma organização do trabalho que recompensa a produção máxima, opera-se freqüentemente num ambiente degradado, embora este não seja propriamente desejado ou planejado, mas sim freqüentemente ignorado. E, diante das demandas do mercado, a cultura técnica da empresa é marcada por recompensas formais e informais que empurram o sistema para o máximo de sua capacidade. Muitas vezes, o aumento da produção ocorre com pouca compreensão do quanto as situações de risco podem estar próximas da zona de perigo. Altos níveis de produção, mesmo que signifiquem operar os processos acima da capacidade operacional, transformam-se em fonte de orgulho. Nesse ambiente, ocorrem alterações do projeto original de máquinas, equipamentos e layout para permitir o aumento dos níveis de produção através da desobstrução do gargalo e da adição de componentes e ligações que permitam atingir esses objetivos, ou mesmo do descumprimento de procedimentos operacionais básicos. Porém, isto muitas vezes ocorre de modo a contribuir ainda mais para o risco de acidentes pelo fato de: os trabalhadores, os engenheiros de produção e/ou os projetistas não estarem conscientes de todos os perigos que podem resultar desse processo; ser permitido a pessoas com pouco treinamento e experiência a realização de tarefas de operação; .experiências negativas de 'quase-acidentes' e incidentes tenderem a serem ignoradas ou suprimidas porque vão contra a filosofia geral de aumento da produção;

papel do governo e das regulações de segurança: por razões políticas e econômicas, o governo pode procurar incentivar a produtividade, de modo que a interrupção da produção não seja permitida. Isto pode contribuir para que importantes questões de segurança sejam subestimadas pelas autoridades governamentais de inspeção. Além do mais, em suas diretrizes, a abordagem das agências governamentais tende a realizar uma fiscalização restrita e estática, pautada em normas técnicas específicas de máquinas e equipamentos, bem como dos procedimentos, o que é freqüentemente incompleto, dado o fato de o inspetor governamental não poder sempre se manter atualizado acerca dos desenvolvimentos e expansões na área de produção;

separação versus integração das funções de segurança: as empresas, de modo geral, enfrentam um problema de estrutura organizacional, separando as funções relacionadas à segurança das relacionadas ao planejamento e ao controle da produção. A experiência demonstra que há uma tendência de oposição entre as funções de produção e de segurança, sendo ainda mais agravada pelo fato de as indústrias recompensarem bem mais a produção, o que, por seu turno, reduz o poder e a efetividade da função de segurança. A criação de departamentos de segurança fortes na estrutura organizacional tem sido freqüentemente recomendada e adotada nos casos de indústrias nucleares e aeroespaciais, visando a enfrentar problemas críticos de segurança. Porém, isto ainda se encontra longe de ser realidade na maior parte dos outros setores industriais, particularmente em países de maior vulnerabilidade como o Brasil;

constrangimentos econômicos e centros de lucro financeiro: o setor de produção de multas empresas é pressionado pelas estruturas dos centros de lucro financeiro das corporações, que por sua vez se relacionam diretamente com o mercado mundial. Isto significa que, em maior ou menor grau, os lucros financeiros de uma empresa estão diretamente associados a esta variável externa, que por sua vez afeta diretamente as operações de produção que devem se ajustar às possíveis flutuações do mercado interno e externo. Quando as flutuações implicam perda de lucros financeiros, o setor de produção procura absorver esse impacto reduzindo os custos. Normalmente, essa redução costuma se materializar na redução do número de trabalhadores; na terceirização de determinadas atividades, inclusive algumas diretamente relacionadas à produção; na prevalência das manutenções corretivas em detrimento das preventivas; na redução dos estoques de peças de reposição, afetando as medidas de segurança ao preço de, algumas vezes, resultar em riscos de acidentes e grandes perdas financeiras a longo prazo.

 

Problemas de gerenciamento de pessoal

 

A política de redução de custos com pessoal, seja pela redução do efetivo de

trabalhadores - por meio da demissão dos mais experientes e com maiores salários para a contratação de pessoal com salário mais baixo e menos experiência - seja por um processo de terceirização indiscriminado, freqüentemente não tem considerado as implicações deste processo para a segurança das instalações perigosas. Como multas das outras questões organizacionais, refletem as estratégias de implementação de corte dos custos na produção. Outras questões que contribuem para agravar esse quadro se refletem no fato de o trabalho ser considerado como individual e não coletivo, da organização do trabalho inadequada, de formação de trabalhadores deficientes e de falhas no aprendizado com os incidentes e acidentes (Kletz, 1993; Duarte, 1994; Ferreira & Iguti, 1996; Druck, 1997). A seguir, tais itens são comentados detalhadamente:

redução de efetivos e suas implicações para a segurança do sistema: a redução de efetivos, que tem como um dos objetivos a redução dos custos da mão-de-obra e o aumento da produtividade, são muitas vezes nefastas para os trabalhadores, pois, em número reduzido, podem se encontrar em situações críticas em que não há margem de manobra possível capaz de garantir a segurança necessária do processo produtivo. Tal redução se baseia na falsa hipótese de estabilidade das condições de trabalho e o bom funcionamento das unidades produtivas, não sendo esta a realidade da maioria das indústrias, que se caracterizam por diversas fontes de variabilidade e de incertezas, principalmente em unidades antigas e marcadas por forte degradação no funcionamento das máquinas e dos equipamentos. Esta redução freqüentemente é acompanhada de uma crescente terceirização de multas das atividades, tal como a manutenção. Na prática, vem resultando na deterioração das condições de trabalho, bem como na queda dos rendimentos financeiros e na qualidade de vida dos trabalhadores, principalmente das empresas contratadas, os quais, de modo geral, recebem menos treinamento de segurança e saúde e menos informações sobre riscos existentes nos locais de trabalho;

a dimensão coletiva da atividade dos operadores: os trabalhadores não podem ser considerados indivíduos isolados, uma vez que permanentemente interagem com outros desempenhando um papel de integradores no controle do processo produtivo, ao contribuírem para a circulação das informações entre as diversas outras equipes de trabalhadores. O saber dos trabalhadores não é elaborado e colocado em prática por trabalhadores isolados, pois resulta de rena intensa troca de informações entre eles, constituindo procedimentos de trabalho não prescritos que eles mesmos elaboram com o objetivo de solucionar os diversos problemas práticos e operacionais que surgem no dia-a-dia do chão da fábrica. Constitui uma solução não prescrita e oficializada da organização do trabalho no sentido de garantir os volumes de produção estabelecidos. Normalmente, a gerência não só tolera como incentiva tal prática. Mas quando os acidentes ocorrem e são analisados, freqüentemente tais práticas não formalizadas são recriminadas por não cumprirem procedimentos formais, reforçando a responsabilidade individual pelo acidente; a questão dos fatores humanos na origem cios acidentes: a contribuição dos trabalhadores para os acidentes não deve ser considerada como se fossem simples erros ou falhas humanas isoladas, mas sim como tentativas fracassadas de controle das disfunções do sistema produtivo. São, portanto, importantes fontes de revelação das falhas gerenciais de uma organização. Casos em que haja uma clara intencionalidade, como nas tentativas de sabotagem ou suicídio, são extremamente raros na prática, embora sejam utilizados com alguma freqüência por organizações míopes. Acidentes não têm apenas tuna causa, de modo que é completamente inadequado considerar que o trabalhador, situado no final da cadeia hierárquica de um processo produtivo, é o único a falhar, não se considerando as falhas nas tomadas de decisões, na organização do trabalho, nas máquinas, nos equipamentos e no próprio layout;

as falhas de aprendizado com os incidentes e os acidentes: quando as investigações de acidentes insistem em diagnosticá-los como resultados de erros humanos, na verdade contribuem para ocultar outros fatores relacionados à organização do trabalho. Aspectos como a formação dos trabalhadores e a concepção dos projetos industriais, uma vez evidenciados, obrigariam a tuna revisão deles próprios, envolvendo departamentos e pessoas situadas na ponta inicial e intermediária da cadeia hierárquica da empresa. Para além dos erros humanos ou falhas dos dispositivos técnicos de caráter imediato apontados como causas dos acidentes, a sua análise deve almejar revelar as decisões e ações subjacentes à cadeia de eventos que culminaram na" perda de integridade e segurança do sistema. Tais causas subjacentes aos acidentes, ao permanecerem ocultas, impedem que ocorra um efetivo aprendizado para o desenvolvimento de efetivas estratégias de controle e prevenção.

 

Insuficiente atenção à formalização de procedimentos,

manutenção e inspeção

 

Quando a preocupação primária é manter o fluxo de produção e

simultaneamente reduzir os custos, a conseqüência acaba sendo realizar o menor número de intervenções de manutenção e formalização de procedimentos operacionais, de modo que a produção não possa ser interrompida. Nesta perspectiva, os procedimentos de segurança tornam-se uma parte rara em toda a lógica do processo produtivo e apenas paliativos, transformando-se em alvos fáceis e vulneráveis às políticas de contenção de recursos das empresas. Isto conduz à redução de seus efetivos, do tempo de treinamento e à diminuição das possibilidades de compra de peças ou de produtos de manutenção (Wynne, 1988; Kletz, 1993; Paté-Cornell, 1993; Wisner, 1996):

 

a precariedade da manutenção: muitos acidentes têm, como pano de fundo, manutenção precária em que as manutenções preventivas vão progressivamente cedendo lugar às corretivas, que passam a ser predominantes nas atividades do pessoal de manutenção, devido à urgência resultante do modo degradado de operação. Em muitos casos, falhas, disfunções ou anormalidades não previstas originalmente resultam de uma política inadequada de manutenção, bem como da diminuição das possibilidades de compra de peças ou de produtos de manutenção. No desenvolvimento do modo degradado de produção, os serviços de manutenção preventiva e corretiva são confundidos, passando as últimas a predominarem. De início, este processo pode ser discreto, porém tem a capacidade de aumentar rapidamente, tomando-se de difícil controle; deficiências no sistema de permissões de trabalho: as deficiências, muitas vezes, não ocorrem nos procedimentos formais em si, porém nas suas aplicações práticas. Geralmente isto se dá por conta de recursos insuficientes

(incluindo pessoal e tempo), falta de treinamento, disciplina e verificação, configurando uma cultura técnica da insegurança. Numa organização que não desencoraja o encurtamento de procedimentos, múltiplos trabalhos podem ser realizados com uma única permissão ou até mesmo sem ela. Isto leva a sérios problemas na comunicação e na formalização, ainda mais agravados se for considerado que, muitas vezes, as pessoas que realizam o trabalho de manutenção não parecem compreender claramente as interdependências e o acoplamento entre os vários componentes, e como a manutenção de tal máquina ou equipamento afeta os outros. No entanto, pode ser que a formalização de procedimentos seja bastante burocrática e complicada para os trabalhadores que realizam as tarefas, de modo que considerem necessário abreviações para aliviar a carga. Se for este o caso, os procedimentos devem ser tornados mais eficientes e simplificados para remover as fontes do problema, sem perda para a confiabilidade do sistema; transformação de anormalidades em normalidades: a análise minuciosa de documentos referentes à operação e à manutenção - como as permissões de serviço revela que as falhas, principalmente as parciais, podem ser bem mais freqüentes do que se imagina, fazendo parte do funcionamento normal dos processos produtivos. Descobre-se que a implementação dos projetos ou das atividades de operações são o resultado contínuo da invenção e da negociação de novas regras, com o objetivo de adaptar as situações locais às 'necessidades' da produção e dos princípios tecnológicos gerais. A questão é que, ao longo dos anos, esse processo de contínua adaptação para a operação dos processos produtivos contribui para sua deterioração, que vai pouco a pouco constituindo seu 'modo normal de operação'. Neste processo, a segurança vai gradualmente sendo minada pela banalização de falhas consideradas 'menores', constituindo a 'anormalidade normal'. A ausência de padronização e formalização dos procedimentos de registros das falhas e de emissões de ordens de serviços passa, neste processo, a ser acompanhada de uma transformação das anormalidades das falhas em normalidades, que passam a ser suportadas até situações-limite que põem em risco a continuidade da produção.

 

Conclusão

 

No Brasil, as atuais práticas de gestão e flexibilização do trabalho, frutos da

reestruturação produtiva e do processo de globalização, tem implicado um processo de degradação das condições de trabalho, associada à redução do efetivo de trabalhadores, à precariedade das atividades de manutenção com predominância das corretivas ao invés das preventivas, e uma terceirização indiscriminada que se estende à operação e à manutenção das atividades industriais, agravando ainda mais os riscos de acidentes que lhes são inerentes (Freitas & Porto, 1997; Druck, 1997). Como observa Druck (1997), este processo tem implicado um certo manto de invisibilidade política e social sobre o mundo real do trabalho, ocultando seus problemas e contradições. Entretanto, mesmo as estatísticas oficiais vêm demonstrando que os acidentes de trabalho, resultando em óbitos e incapacidades permanentes, constituem um grave problema a ser ainda resolvido, já que, embora venham decrescendo nos últimos anos, observa-se que a letalidade, indicada por óbitos/acidentes, vem crescendo (Machado & Gomez, 1995). Considerando-se que há um elevado indíce de sub-registro desses acidentes, evidenciando a precariedade dos seus sistemas de informação e vigilância, o quadro se mostra como ainda mais grave, fazendo com que os trabalhadores e as populações mais vulneráveis em áreas de risco paguem com sua saúde e suas vidas o preço de um processo iníquo de desenvolvimento econômico (Machado & Gomez, 1995).

Neste quadro, as análises de acidentes de trabalho no Brasil, em que predomina

ainda a visão de que as vítimas - no caso, os trabalhadores - são 'culpadas até que se prove o contrário', contribuem ainda mais para ocultar a grave realidade do problema que insistentemente teima em se revelar, mesmo nas precárias estatísticas oficiais (Machado & Gomez, 1995). Assim, a necessidade de melhoria dos métodos de análises que revelem mais profundamente os fatores causais, tanto os imediatos como os subjacentes, torna-se premente e possibilitaria avançar no desenvolvimento de estratégias mais adequadas de controle e prevenção de acidentes, contribuindo para a redução dos custos humanos, Sociais e econômicos que representam esses eventos (Freitas & Porto, 1997).

Entretanto, para se avançar na superação dos limites presentes na a dos

métodos de análises de acidentes em indústrias de processo em pregados Brasil, devem-se reconhecer.

 

inerentes limites, incertezas e vieses das análises técnicas de causas de acidentes conduzidas por empresas e especialistas e sua relação com o gerenciamento de riscos;

os limites de cada uma das disciplinas envolvidas na questão das análises de causas de acidentes (engenharia, sociologia, epidemiologia, psicologia e ergonomia, entre outras) e a necessidade de sua articulação para a construção de abordagens integradoras;

o conhecimento dos trabalhadores sobre o modo real.de operação e a necessidade de que eles participem tanto das análises de acidentes corno na discussão e na implementação das estratégias de gerenciamento de riscos.

 

Este texto é um esforço neste sentido e resulta do trabalho que pesquisadores

do Centro de Estudos da Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana (CESTEH), da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), órgão de pesquisa, ensino e cooperação técnica do Ministério da Saúde, vem desenvolvendo nos últimos anos em relação à investigação de acidentes industriais, notadamente os da indústria de processos químicos. O objetivo dessas investigações tem sido:

 

revelar os fatores causais que se encontram por detrás dos acidentes, utilizando-se de abordagens contemporâneas que vêm sendo empregadas

tanto nos EUA e no Canadá como em países da Comunidade Européia. Tais abordagens têm por objetivo ir além das causas imediatas, buscando-se as subjacentes, particularmente as concernentes ao projeto e ao gerenciamento do sistema produtivo;

garantir que o conhecimento dos trabalhadores sobre o modo real de operação seja incorporado nas investigações, de modo que eles participem tanto das análises de acidentes como na discussão e na implementação das estratégias de gerenciamento de riscos. Tal perspectiva se encontra de acordo com as técnicas contemporâneas de análise e gerenciamento participativo de riscos, contribuindo para superar as visões simplistas e cientificamente erradas de que as principais causas de acidentes são os comportamentos dos próprios trabalhadores, por meio dos chamados atos inseguros.

 

A participação da saúde pública na análise dos acidentes, mediante a articulação

da epidemiologia com conhecimentos oriundos principalmente das disciplinas tecnológicas e das ciências sociais, tem tornado mais clara a relação causal sistemática de condicionantes ligados ao que se denomina de componentes tecnológicos e sociais distantes dos fatores causais imediatos.

Essas análises interdisciplinares contextualizam as falhas humanas em um

processo de determinação social em que a tecnologia, a organização do trabalho, as relações sociais de produção e as respostas sociais se apresentam como fatores intermediários de causalidade. Esta abordagem busca sistematizar uma hierarquia causal, apontando condicionantes e variáveis distanciadas dos objetos causadores/ fontes de lesões, em oposição ao modelo dos atos inseguros que culpam os trabalhadores e restringem as análises ao ambiente próximo temporal e espacialmente do evento do acidente. Ou seja, a contextualização proposta parte da análise de por que acontece um acidente, comparando-o a eventos similares e realizando uma sistematização das situações condicionantes, apresentando seus perfis e possibilitand0 intervenções preventivas em raízes condicionantes mais profundas dos eventos.

A saúde do trabalhador, como disciplina da saúde pública, tem contribuído com

estudos de situações de riscos ou agravos como os acidentes, adicionando a contextualização em diferentes níveis de complexidade, apresentada neste capítulo mediante uma abordagem interdisciplinar dos componentes sociais, tecnológicos e sanitários, recortada por atividades e setor econômico, se constituindo em uma metodologia característica das investigações recentes, enfocadas na relação processo de trabalho e saúde.

A compatibilização conceitual em grupos de causas dos acidentes, por meio da

articulação entre falhas nas fases preventivas e as situações críticas de risco, visam a articular tanto a lógica da decomposição do processo de trabalho como a compreensão do acidente como socialmente produzido, integrando simultaneamente níveis globais e locais, bem como sistemas sociais e técnicos, permitindo compreender o fenômeno acidente em sua dimensão singular e coletiva.

Sem dúvida, muito ainda há por se fazer para que mudanças mais estruturais

possam ser realizadas no atual quadro brasileiro. A proposta metodológica apresentada é apenas uma das diversas contribuições que vêm sendo desenvolvidas recentemente, e sua aplicação pode ser de particular interesse para os profissionais e instituições responsáveis por políticas públicas e estratégias globais de gerenciamento de riscos de acidentes, até mesmo dentro das empresas. Nosso esforço central tem sido o de articular contribuições modernas no campo da acidentologia desenvolvidas em países industrializados, com as características sociais e institucionais da realidade brasileira, marcada por uma grande vulnerabilidade social e institucional. Com isto, não se quer dizer que os problemas possam ser resolvidos de forma imediata, mas espera-se que, pelo menos, profissionais e instituições possam ter maior clareza da complexidade - e das dificuldades - que demarcam o problema dos acidentes industriais ampliados no País.

 

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