2. Uma abordagem ergonômica da confiabilidade e a noção de modo degradado de funcionamento

2 – Uma abordagem

 

ergonômica da confiabilidade e

 

a noção de modo degradado de

 

funcionamento

 

Francisco J. C. M. Duarte, Mario Cesar Vidal

 

Este capítulo discute a relação entre a confiabilidade e o modo de funcionamento de sistemas complexos de produção. Particularmente, discute-se a noção de modo degradado de funcionamento como uma falha latente que pode estar na origem de incidentes e acidentes industriais (Duarte, 1994).

Na primeira parte, faz-se uma crítica às concepções da noção de acidente de trabalho normalmente utilizadas em segurança do trabalho, para posteriormente discutir o papel do operador e do coletivo de trabalhadores para a confiabilidade dos sistemas complexos. Na segunda, apresenta-se a noção de modo degradado de funcionamento, exemplificando-a a partir do levantamento de dados realizado em uma unidade de craqueamento catalítico (Duarte, 1994). Essa noção, desenvolvida a partir de estudos antropotecnológicos, é útil para compreender que muito dos disfuncionamentos presentes nas indústrias químicas e petroquímicas brasileiras está relacionado ao projeto, à implantação e à gestão das usinas que pouco levam em consideração as

particularidades dos tecidos sociais e industriais 1 locais.

A noção de modo degradado significa, em geral, um processo de deterioração gradual dos equipamentos e dispositivos técnicos de uma instalação ou situação de trabalho caracterizado por um estado de disfuncionamentos e de incidentes constantes.

Os primeiros estudos em antropotecnologia, desenvolvidos sobre transferência de tecnologia (Wisner,1994), colocaram em evidência a existência do modo degradado, como uma característica dominante do funcionamento dos dispositivos técnicos transferidos para os países em vias de desenvolvimento industrial. Esses estudos mostraram os fracassos, parciais ou totais, de muitas experiências de transferência de tecnologia, que se exprimem por baixas taxas de utilização dos equipamentos, uma qualidade medíocre dos produtos, numerosas panes nos equipamentos e acidentes freqüentes. Esse modo de funcionamento tem impacto importante sobre a atividade dos operadores, que devem compensar a degradação dos dispositivos técnicos por meio da criação de modos operatórios originais que são responsáveis por manter a produção e o funcionamento das instalações.

Os estudos de transferência de tecnologia revelam origens das mais diversas para esse modo de funcionamento, tais como problemas ligados às condições geográficas efeitos do clima quente sobre os transportes-, a qualidade ruim dos meios de transporte (Abrahão, 1986), a instabilidade da distribuição de eletricidade (Aw, 1988), dificuldades de obtenção de peças de reposição (Sahbbi, 1984). Também há políticas de manutenção inadequadas e formação insuficiente dos trabalhadores para uso e manuseio dos artefatos, mentefatos e sociofatos característicos da tecnologia transferida (Santos, 1985), das regras e práticas de mercado características (Vidal, 1985), das formas de conversa e entendimentos dentro e fora do processo de trabalho (Langa, 1995). Ainda segundo Wisner (1994), os processos de transferência de tecnologia são na maior parte das vezes parciais. Os equipamentos são importados, mas a organização, os serviços de manutenção, a formação dos operadores ou técnicos e a documentação que acompanha os dispositivos técnicos são inadequadas ou incompletas.

O domínio de uma tecnologia só é possível, como indica Wisner (1989), quando os dispositivos técnicos, a organização do trabalho e a formação dos trabalhadores sofrem um processo global de reconcepção que leva em consideração as dificuldades locais e os recursos naturais e industriais disponíveis como trunfos para manter a variabilidade sob controle. Assim, a capacidade do tecido industrial de adaptar, ajustar ou reparar os equipamentos, bem como de fornecer peças de reposição, a capacidade das instituições de pesquisa de produzir novos conhecimentos, a competência em gestão, a organização do trabalho adotada e as competências dos trabalhadores têm um papel central para o domínio das tecnologias transferidas.

 

Acidentes e confiabilidade na

 

perspectiva da ergonomia situada

 

É sempre útil frisar que o termo ergonomia recobre vários significados, desde a formulação de conhecimentos sobre a pessoa humana úteis para o desenvolvimento de produtos - o que constitui o paradigma clássico da ergonomia - a uma vertente contemporânea cujo foco se dá na situação de trabalho e que, por isso mesmo, engloba os conhecimentos clássicos, com a necessidade de compreensão do contexto em que a atividade humana se concretiza. Nesta última acepção, busca-se entender a atividade de uma pessoa em situação, construída diante de uma lista de determinantes que podem ser evidenciados, o que orienta e seleciona o emprego dos conhecimentos clássicos, ao mesmo tempo em que chama a atenção para outros constituintes da situação de trabalho que aquela abordagem não pôde ou optou por não poder considerar (Vidal, 1991).

 

Modelos teóricos a superar: as concepções

 

atávicas e a noção de proteção

 

No prefácio2 de seu interessante depoimento prático resultante de 16 anos como gerente de produção e 14 como responsável pela segurança de uma importante indústria química inglêsa, Kletz (1993), combinando sua experiência com relatos de outros acidentes em indústrias químicas diligentemente colecionados, constata que acidentes de mesma natureza se repetem em situações análogas e em um período subseqüente de poucos anos. Para este autor, a maioria dos acidentes é muito simples, de modo que não são requeridos conhecimentos esotéricos ou estudos detalhados para preveni-los, bastando saber o que ocorreu no passado (Kletz, 1993).

A idéia geral repisada por este autor é a de que, para uma efetiva prevenção de acidentes, a memória técnica é necessária - com o que se concorda aqui - e suficiente do que se discorda profundamente. Na verdade, as mesmas evidências em que o autor se baseia levam a crer que as práticas de prevenção têm como fortes limitantes:

 

um conjunto de concepções atávicas, centradas na vítima como elemento explicativo dos acidentes;

um conjunto de concepções em que prevalece a noção de proteção por sobre a de prevenção.

 

Como já desenvolvido em Vidal (1984), as primeiras modelagens que explicam a produção de acidentes não levam em consideração o contexto da atividade e menos ainda seus determinantes. Tais explicações buscam explicar o acidente na pessoa acidentada por meio da teoria da culpa, ou culpabilidade, da propensão da vítima ao acidente e da acidentabilidade - a pessoa errada no lugar errado.

De maneira geral, nessas abordagens considerava-se apenas o aspecto localizado do acidente do trabalho, ou seja, explicava-se o acidente como o resultado de uma falha gerada e efetivada em que se deu a ocorrência. Com uma forte inspiração jurídica, considera-se o evento como uma falha cuja responsabilidade recaía sobre os ombros do "faltoso': via de regra o trabalhador. Essa idéia predominava nos sistemas de trabalho das corporações medievais -encontram-se traços em diversas pesquisas de campo no Brasil, assim como nos textos de intelectuais orgânicos da construção civil na França (Vidal, 1983; Maia, 1984). Uma versão hodierna desta vertente é a chamada corrente do erro humano, ou, mais eufemisticamente, a 'não-conformidade' aos procedimentos.

A falta profissional pode ser considerada como uma avaliação subjetiva e ideológica na pressuposição da execução pelo trabalhador de um ato inseguro. Isto nos permite rejeitá-la como categoria científica, registrando apenas seu valor histórico. Na realidade, os conhecimentos já antigos em psicologia de trabalho (Leplat & Cuny, 1977; Faverge, 1972) permitem considerar a conduta de um trabalhador em situação real de trabalho como o resultado da interação entre o indivíduo e as condições de execução de suas tarefas. Do ponto de vista puramente teórico, essas mesmas condições podem justificar a adoção de estratégias comportando riscos. Assim, a realização de determinadas operações de forma correta do ponto de vista do profissional podem ser catalogadas como aros inseguros, o que redunda na possibilidade de acidentes sem a existência de faltas profissionais -o que produziria acidentes sem causas. Teríamos, assim, uma situação cuja única explicação seria a fatalidade. E fatalidade, convenha-se, é uma explicação técnica no mínimo decepcionante para um laudo ou como base para estabelecer procedimentos seguros.

As atuações práticas nas empresas e a legislação brasileira em termos de segurança no trabalho podem ser caracterizadas por um paradigma protecionista em contradição a um paradigma prevencionista, na medida em que se objetiva a evitar a ferida e não a prevenir de fato o acidente. Foi assim desenvolvida toda uma concepção dita de proteção de máquinas. Na literatura, são descritos alguns casos de proteção em flagrante contradição com a execução das tarefas.

Apesar da evolução teórica da compreensão do acidente que apresenta a proteção das máquinas, ainda se considera o acidente como um elemento exógeno ao processo de trabalho e não como um de seus resultados, mesmo que não previstos. É dentro dessa ótica que está situada a crítica aos regulamentos de segurança e aos equipamentos de proteção individual (EPI).

Os regulamentos de segurança como medida complementar, muito embora dêem a impressão de rigor e seriedade no tratamento do problema, o que é válido e importante em casos extremos, denota muito mais a periculosidade do que a segurança do sistema. A segurança é evidentemente melhor onde um mínimo de regras destinadas a assegurá-la sejam necessárias (Leplat & Cuny, 1979). Os equipamentos de proteção individual são, via de regra, uma solução rudimentar e de baixíssima eficiência, salvo certas situações particulares como o capacete na escavação mineira. Na maior parte dos casos, eles são incompatíveis com alguns princípios propostos por Wisner (1979) para sua avaliação:

 

Está em conformidade com a exigência da tarefa? Está de acordo com a necessidade do operador durante a tarefa?

Protege de forma eficaz contra os riscos? Sua utilização assegura um mínimo de conforto compatível com o tempo de utilização presumível?

 

Podem ser citados alguns exemplos constantes da literatura, tais como: luvas para execução de tarefas exigindo sensibilidade palmar; máscaras de gases cuja vazão de oxigênio é incompatível com o nível de oxigenação necessária à tarefa etc. (Vidal, 1984). O mais grave, no entanto, é que o EPI é tão-somente uma proteção que não interfere nos elementos causais do acidente. Em outras palavras, a prescrição do EPI é ao mesmo tempo o reconhecimento do risco e o atestado de que não foi tomada providência no sentido de prevenção, ou seja, de agir sobre o mecanismo do acidente: um atestado de produção insegura.

O modelo brasileiro de segurança do trabalho, engendrado a partir da inspiração da legislação norte-americana, se deu sob o signo da proteção, palavra que veicula um significante de afeto, de atitude paternal e mais fortemente maternal, mas que tem como conotação ideológica a impossibilidade de agir na técnica em si mesma. Na verdade, proteger significa etimologicamente isolar do mal; portanto, proteger o trabalhador significa resguardá-lo do mal veiculado pelo processo técnico. Ora, trata-se de um profundo equívoco, pois pode-se pensar legitimamente em um processo limpo e seguro.

Neste paradigma protecionista, à engenharia de segurança cabem o estudo e o delineamento das barreiras; e à segurança do trabalho, a aplicação de EPIs e o controle do tempo e dos níveis de exposição da pessoa em ambientes ionizados pela 'energia

acidentária" (Figura 1).

Figura 1 - Modelo prevencionista simplificador, base da legislação

brasileira de prevenção de acidentes

 

A ruptura paradigmática: a passagem ao

 

contexto e à atividade

 

Como em toda estrutura de paradigma te6rico, há um momento de pesquisa que promove o surgimento dos elementos de ruptura com os modelos existentes. Tal é o caso da Teoria da Ignição de Faverge (1967), segundo a qual o acidente seria o resultado combinatório de um potencial de risco com uma ignição específica.

Esta modelagem (Figura 2) traz um elemento bastante atual no estudo de sistemas, que é a importância da contextualização e do grau de relevância dos processos internos ao contexto. O acidente é visto como o resultado do encontro entre uma situação de trabalho que contém em si um acidente potencial e um evento disparador que forneceria as condições concretas de passagem do potencial ao real.

Figura 2 - A teoria da ignição de Faverge (1967)

 

Embora ainda preso a uma repartição dicotômica entre fatores técnicos e fatores humanos, tendo ao fundo uma formulação do trabalho como interação perceptiva e motora do ser humano com o maquinismo, Faverge (1967) aponta alguns elementos importantes acerca de características dos ambientes, de características administrativas do local de trabalho (fronteiras, sucessão ou interseção de serviços), de características da atividade em si

(coatividades, atividades esporádicas, recuperação e catacreses), 3 assim como considerações acerca da natureza da pessoa envolvida (experiência, estado e atitude).

A conceituação de processo acidentário estabelecida por esse autor pode ser considerada uma contribuição do tipo fundamental, na medida em que permite uma formulação de acidente como fenômeno, ou seja, dotado de um mecanismo que pode ser elucidado (teoria fenomenológica do tipo caixa translúcida). A observação crítica que pode ser feita a esta formulação se refere à ausência de um arcabouço teórico mais aprofundado que pudesse reunificar e ordenar os diversos elementos interessantes por ela desvendada.

 

A confiabilidade e a noção de erro humano

 

O termo confiabilidade, em seu uso corrente, é caracterizado por uma acepção técnica e probabilística. A abordagem, aqui, é bastante distinta desse uso corrente. Primeiramente porque, conforme Leplat & De Terssac (1991), todo estudo de confiabilidade mostra não só dimensões técnicas como também dimensões humanas, ambas intimamente ligadas. Em segundo lugar, a confiabilidade não é, aqui, pensada como disciplina, mas como um problema que pode ser apreendido por enfoques bastante diferentes em sua concepção teórica e metodológica.

Entre os diferentes estudos que procuram compreender a dimensão humana da confiabilidade, podem-se distinguir:

 

os probabilísticos que procuram quantificar o risco da ocorrência de incidentes e acidentes tendo por origem uma ação humana, incorrendo na concepção ideológica de que o acidente teria um faltoso como causa; e

os que buscam explicar os mecanismos de produção dessas ações.

 

O enfoque probabilístico (Swain, 1974) sugere a aplicação de métodos desenvolvidos para medir a confiabilidade dos componentes técnicos visando a avaliar a confiabilidade humana em termos de probabilidades. Além dos limites dessa transposição, discutidos por Leplat (1985), esse enfoque não tem utilidade para a concepção dos sistemas de trabalho, uma vez que não se preocupa com explicações das condutas humanas.

Entre os enfoques explicativos dos mecanismos pelos quais a confiabilidade do sistema é comprometida, podem-se distinguir os enfoques baseados no estudo dos incidentes ou acidentes (por exemplo: o método dos incidentes críticos desenvolvido por Flanagan (1954), as taxonomias de erros humanos (como as desenvolvidas por Rasmussen, 1987, e Reason, 1991), e a perspectiva da análise ergonômica do trabalho.

A forma de pensar o erro humano e a contribuição humana para a confiabilidade são centrais para distinguir a perspectiva, oriunda da análise da atividade. De acordo com Danielou (1989), a contribuição de um operador para um acidente não é um erro, mas uma tentativa fracassada de se representar o estado de evolução do processo, o que põe em xeque a concepção dos dispositivos técnicos de apresentação da informação, a organização do trabalho e a formação dos operadores. Em outras palavras, no interior de um sistema complexo, os erros humanos seriam tentativas de regulação que não tiveram êxito em conter os disfuncionamentos do processo. Em vez de aberrações, os erros são sintomas reveladores de uma organização do trabalho inadequada, de uma formação insuficiente e de uma concepção dos meios de trabalho que não leva em consideração os limites do funcionamento cognitivo do homem.

Não podemos senão concordar com Wisner (1991.) que falar em erro humano como origem de acidentes é errado de um triplo ponto de vista. Primeiro, porque todo acidente não tem uma causa única, como já o assinalara a teoria de ignição e contexto analisada anteriormente. O emprego cada vez mais freqüente do método da árvore de causas na análise dos acidentes conduz sempre a mostrar um conjunto de causas. Em segundo lugar, é falso pensar que somente o operador, situado no final da cadeia hierárquica de um processo produtivo, é o único a cometer erros. Se o erro é humano, ele não é reservado só aos operadores; é também fato para os projetistas e os responsáveis pela gestão das empresas. Finalmente, não é só o homem que falha. Os dispositivos técnicos não são infalíveis e também estão na origem de diversos acidentes.

Segundo Dwyer (1991), as práticas de segurança nas indústrias em geral não conseguem acabar com os acidentes, porque elas reduzem as causas dos acidentes aos erros humanos ou às situações inseguras ou de risco tomadas pelos operadores que não respeitam as regras de segurança. Dentro de uma perspectiva sociológica, esse autor conclui que as sociedades produzem os acidentes que elas bem querem. Insistir sobre o diagnóstico erro humano facilita a ocultação de outros fatores que, se fossem evidenciados, obrigariam a uma revisão profunda do desenvolvimento e do futuro dos sistemas complexos (De Keyser, 1989). Segundo Perrow (1984), a complexidade dos sistemas é tão grande que os operadores não conseguem compreender os problemas. A concepção e a gestão inapropriadas do ponto de vista da segurança transformam os acidentes em eventos que devem fatalmente ocorrer. O surgimento de incidentes que não podem ser controlados pelos operadores acaba sendo inevitável. Nas situações de trabalho em que a tarefa é essencialmente a de prevenir, antecipar e recuperar os disfuncionamentos do processo, o papel do operador humano e do coletivo de trabalho é, fundamentalmente, o de assegurar a confiabilidade do sistema ameaçada pela variabilidade das situações reais (Faverge, 1972).

O papel positivo dos operadores para a confiabilidade dos sistemas pode ser claramente identificado quando eles adaptam os procedimentos previstos ao contexto real de trabalho ou, então, quando eles elaboram procedimentos originais (quando se trata de situações pouco familiares) em tempo hábil para manter o funcionamento eficiente e seguro das instalações).

A atividade de controle em uma indústria de processo contínuo não deixa dúvidas quanto à importância dos operadores para a confiabilidade desses sistemas. São eles que tomam as decisões finais que conduzem às paradas das instalações ou a uma posição segura diante das perturbações. A atividade dos operadores condiciona a confiabilidade ao menos em termos dos objetivos perseguidos (Leplat & De Terssac, 1991).

Diferentemente dos estudos já tradicionais sobre os aspectos humanos da confiabilidade ou de confiabilidade humana, a reflexão sobre confiabilidade, aqui, não é voltada para a capacidade humana de execução de procedimentos prescritos ou de erros Sempre de caráter imediato e individual associados a essa atividade dita de execução. As situações de trabalho em geral, e particularmente nos processos contínuos, são marcadas por imprevistos e incertezas. Não existe uma relação simples homem-tarefa, em que a confiabilidade seria assegurada pela obediência restrita às normas estabelecidas pela organização prescrita do trabalho.

Devido à ineficiência relativa dos procedimentos prescritos e à impossibilidade de um domínio técnico perfeito do processo, os operadores são levados a elaborar modos operatórios originais, muitas vezes contraditórios às normas prescritas, constituindo dessa forma a organização real do trabalho. Assim, o que está em jogo para a segurança e a eficiência do processo é sobretudo a capacidade de mobilização das iniciativas individuais ante o inesperado, o que implica a efetividade da dimensão coletiva e a cooperação entre os operadores.

É importante chamar a atenção para o fato de que a organização real do trabalho pode conhecer orientações diferenciadas em razão do coletivo que a produz. A tal ponto que usinas construídas a partir do mesmo processo técnico divergem de maneira significativa após alguns anos. A degradação do funcionamento, a usura dos equipamentos e os incidentes que se produzem lhes conferem diferenças significativas a ponto de não serem mais idênticas nem no plano material (Wisner, 1991; Dejours, 1992).

Outro aspecto particular de nossa abordagem acerca da confiabilidade e da organização do trabalho é o falo de que ela não se situa no âmbito de erros ou falhas humanas que tenham um efeito desfavorável imediato sobre a integridade do sistema produtivo. Nosso interesse se situa sobretudo nas decisões e nas ações cujas conseqüências, nefastas para a segurança do sistema, podem ficar escondidas por um grande período de tempo e só aparecerem quando ligadas a erros humanos ou falhas dos dispositivos técnicos de caráter imediato.

Nesse sentido, Reason (1990) considera a contribuição humana nos acidentes distinguindo "falhas ativas e falhas latentes' em conseqüência do efeito desfavorável imediato ou não sobre o sistema. A principal característica dessas últimas é que elas estão presentes no interior dos sistemas muito tempo antes de um acidente se declarar, sendo introduzidas por níveis hierárquicos superiores como os projetistas, os responsáveis pela manutenção e pela gestão do pessoal.

De acordo com esse autor, é provável que a ameaça mais importante para a confiabilidade dos sistemas complexos não provenha de falhas dos dispositivos técnicos ou de erros cometidos por um operador isolado, "mas principalmente da acumulação de falhas humanas latentes inerentes à organização do trabalho, conforme afirma Reason (1991). Assim, uma atuação fundamental no sentido de melhorar a confiabilidade de um sistema está na identificação dessas falhas latentes. Entretanto, raras são as metodologias que as evidenciam convenientemente. Nesse sentido, a análise ergonômica do trabalho se constitui em uma metodologia capaz de evidenciar essas falhas e de fornecer elementos importantes para o aprimoramento da confiabilidade dos sistemas.

Segundo os autores citados anteriormente, acredita-se que as fontes de acidentes e de ruptura da confiabilidade dos sistemas complexos provêm, na maior parte dos casos, da concepção e da gestão desses sistemas de trabalho e não de erros humanos. A concepção industrial não leva em consideração as capacidades do cérebro humano e repousa sobre uma visão inexata do trabalho dos operadores.

 

O modo degradado de funcionamento

 

O conceito de modo degradado foi apontado por Kerbal (1989) e formalizado teoricamente por Sagar (1989). O termo apareceu para dar conta de casos de inadequação antropotecnológica, em que uma tecnologia não corresponde às características de uma dada população de trabalho, fato freqüente em operações de transferência de tecnologia. Conforme já mencionado, o modo de degradação verificado após os processos de transferência de tecnologia ocorrem devido à não-consideração, nesses processos, de aspectos particulares do tecido industrial e social de cada região ou país, bem como à não-consideração de aspectos antropológicos, que se constituiriam, desta forma, em fontes descontroladas e cumulativas de variabilidade.

No caso das indústrias de processo contínuo, a noção de degradação é sempre presente. Nessa indústria, conforme já mencionado, não existe uma situação normal, mas uma situação que varia constantemente e se distancia até certo ponto de uma situação teórica descrita como normal. É raro que todos os aparelhos estejam em perfeito funcionamento e que todos os alarmes estejam inativos. Conforme De Keyser (1982), são os operadores que fazem a adequação necessária entre as condições teóricas de funcionamento e as condições reais, desde que o grau de descontrole da variabilidade assim o permita.

A deterioração dos equipamentos e, mais genericamente, o modo degradado de funcionamento das instalações se revela como uma fonte intensificadora da variabilidade normal das condições de produção, ou seja, a variabilidade que permanece nos níveis de controle admitidos como aceitáveis. Na prática, os operadores se deparam com uma intensificação dos incidentes 'normais' (ou que fazem parte dos eventos correntes nesse tipo de indústria) como aqueles provocados por indicações falsas ou desregulagens de equipamentos e ainda com outra categoria de incidentes que são próprios à situação degradada. No atual contexto da atividade industrial brasileira, dois fatores parecem ser determinantes do modo de degradação das instalações: o envelhecimento dos equipamentos e as modernizações e ampliações parciais de capacidade.

 

Modo degradado, envelhecimento das

 

instalações e modernização tecnológica

 

As panes e os incidentes de usura, conseqüência do envelhecimento descontrolado dos equipamentos, são possíveis a todo' momento em razão da desigualdade de vida útil dos diferentes elementos do dispositivo técnico e do fato de esses dispositivos terem, na maior parte das instalações antigas, uma idade também diferente. A desigualdade de vida técnica conduz a fenômenos de catacrese definidos por Faverge (1972) como práticas que consistem em recorrer ao emprego abusivo ou inapropriado de meios de trabalho visando a suprir as carências, as insuficiências ou a falta momentânea ou durável dos meios habitualmente utilizados em uma atividade normal.

As modificações ou os aumentos de capacidade feitos de forma parcial, sobre certas partes das instalações, conduzem a essa desigualdade de idade e de vida útil dos equipamentos, bem como ao fenômeno da catacrese. Segundo De Keyser (1989), as instalações mais antigas são saturadas porque não foram concebidas com previsão de aumentos de capacidade produtiva. Os aumentos de capacidade feitos de forma parcial levam a uma utilização de determinados equipamentos acima da capacidade nominal, fazendo com que os riscos de deterioração sejam elevados. Nessas situações, o operador se encontra engajado em uma situação de conflito, na qual ele deve conciliar as exigências de produção e produtividade com as exigências de segurança, confiabilidade e preservação dos equipamentos. Quando a busca dos resultados produtivos é a norma, não importando qual sejam os meios, a usura e a degradação dos equipamentos são inevitáveis.

A unidade de craqueamento catalítico que nos serve de referência empírica neste capítulo já passara por três aumentos parciais de capacidade, e o fenômeno de catacrese é uma constante. Bombas funcionando em paralelo, equipamentos em pane por serem subdimensionados para a capacidade atual de produção, utilização de materiais inapropriados para reparo e equipamentos operando freqüentemente em más condições de funcionamento são fatos correntes nessa unidade.

Nesse quadro, a introdução das novas tecnologias digitais de controle de processo pode ser fonte ou contribuir para a degradação, quando o funcionamento desses novos sistemas de controle ocorre em instalações marcadas por disfuncionamentos do processo, levando mesmo a um efeito multiplicador das perturbações, resultado da interdependência crescente das funções que passam a ser assumidas pelo novo sistema, que vem ao encontro das constatações de Kerbal (1989).

Os disfuncionamentos imprevistos do processo podem acarretar uma parada das instalações ou reduzir, às vezes de forma não negligenciável, a eficácia das regulações automáticas; já nos sistemas de controle mais primitivos ou menos sofisticados, são mais toleráveis às imperfeições. Da mesma forma que os aumentos de capacidade, as modernizações tecnológicas são também parciais e privilegiam sobretudo os dispositivos de controle, fato esse comprovado nas diversas situações "te trabalho estudadas na indústria de refino, nesses últimos quatro anos, pelo Grupo te Ergonomia e Novas Tecnologias (GENTE) da Coordenação de Programas de Pós-Graduação em Engenharia - COPPE/UFRJ (Vidal & Duarte, 1992; Duarte, 1994, 1996).

Assim, as diferenças de confiabilidade entre captores, transmissores e sistema de controle propriamente ditos impedem o funcionamento perfeito, contribuindo para a degradação das instalações como um todo. Muitas rotinas automatizadas, na ocasião da implantação dos sistemas digitais, acabam funcionando em manual, uma vez que o automatismo exige outras condições de operação, tais como: matérias-primas estáveis, máquinas em bom estado, sensores confiáveis e de alta fidelidade, condições estas dificilmente reunidas simultaneamente.

O funcionamento em modo degradado pode ter origem, também, na formação insuficiente que acompanha a introdução das novas tecnologias. Ainda conforme Kerbal (1989), a degradação pode ser associada à existência de 'conhecimentos lacunares" nos operadores sobre a utilização ou o funcionamento do novo sistema. Esses conhecimentos lacunares resultam, em geral, menos de um problema de competência do que de uma insuficiente consideração do saber fazer operário e da atividade de trabalho no processo de concepção industrial, em particular no que se refere ao plano de formação dos operadores. E, é claro, essas lacunas se agravam em virtude da variabilidade, conduzindo também à degradação.

 

Modo degradado e atividade compensatória

 

Quais as implicações do funcionamento em modo degradado sobre a atividade dos operadores e a demanda de intervenções dos mesmos diante das anormalidades provocadas por essa degradação? Em estudo sobre a construção industrializada (Vidal, 1985), foram evidenciadas as estratégias de gestão da variabilidade empregadas por trabalhadores em diferentes contextos antropotecnológicos. Mostrou-se, ali, que várias dessas estratégias se relacionavam à gênese das diferenças e às fontes de variabilidade:

atividades cooperativas' para assegurar a produção diária sem necessidades de extensão de jornada, o que se articulava com os espaços da reprodução da força de trabalho dos trabalhadores na França;

gestão da penúria e reconstituição do e coletivo de trabalho' nas situações do Nordeste brasileiro, cujos resultados apareciam apenas como mitigadores;

desenvolvimentos criativos' de adaptação de componentes industrializados nos canteiros no Sudeste brasileiro, com sucesso relativo em certos canteiros - aqueles em que as condições organizacionais o permitiram.

 

Em seu estudo realizado em usinas de fabricação de papel na Tunísia e na França, Sagar (1989) acentuou que a degradação das fábricas tunisianas era combatida por um esforço permanente de compensação e de ações variadas realizadas pelos operadores e técnicos da empresa sobre os meios de produção.

Aqui, essas estratégias são chamadas de construção situada de compensações. Essas 'atividades compensatórias' da degradação são elementos cruciais na compreensão do funcionamento- ou, simetricamente, dos disfuncionamentos. Por exemplo: a intensidade das comunicações não-verbais e proximais e a freqüência de tomada de informação sobre o funcionamento das instalações, a partir de sinais informais, eram de longe superiores na situação tunisiana do que na situação francesa, o que pode ser correlacionado com o funcionamento da planta tunisiana em modo degradado.

Assim, o modo degradado não se traduz somente por uma deterioração do dispositivo técnico e organizacional da produção ou pelas perdas de produção e qualidade, mas também por atividades que procuram resistir às perturbações do sistema, fazendo com que os resultados de produção aparentem ser relativamente satisfatórios, mascarando a inadequação existente. Em outras palavras, a degradação seria compensada por atividades dos operadores que, embora pudessem ser insuficientes, eram permanentes. Essas atividades representavam uma luta contínua contra as anormalidades da produção, por meio de ajustes e astúcias utilizadas para combater a degradação, algumas vezes com sucesso, outras não (Sagar, 1989).

A existência das atividades compensatórias para fazer frente à degradação permite mostrar que a degradação dos equipamentos e dos sistemas de utilidades é responsável por uma parte significativa das intervenções realizadas pelos operadores. Desta forma, o modo degradado de funcionamento repercute na atividade de operação representando constantes intervenções para assegurar a produção e, portanto, apresentando reflexos importantes na determinação de efetivos. Na pesquisa realizada por Duarte (1994), ficou evidenciado que problemas existentes na unidade de craqueamento implicaram grande quantidade de trabalho imprevisto. Como esse sobre trabalho não foi considerado na determinação de efetivos, os cálculos conduziram a equipes subdimensionadas, comprometendo a confiabilidade global do sistema produtivo.

 

Indicadores do modo degradado em uma

 

unidade de craqueamento catalítico

 

Para a indústria química ou petroquímica, a caracterização do estado de funcionamento pode ser feita mediante indicadores como: a relação entre as cargas programada e processada, as perdas de produção e os registros de incidentes ou de anormalidades vivenciados pelos operadores. A análise realizada a partir desses dados corresponde ao que Sagar (1989) chama de primeiro nível de análise da degradação ou macroanálise do modo degradado, em oposição à microanálise feita exclusivamente a partir dos operadores em diferentes situações de ação características (paradas, partidas, reduções de carga, emergências).

São apresentados, a seguir, alguns dados levantados para caracterizar o modo degradado de funcionamento de uma unidade de craqueamento catalítico estudada na tese de doutorado de Duarte (1994). Essa unidade é uma das mais antigas do Brasil. No final de 1997, passou por uma grande parada de manutenção com a substituição de seus constituintes principais como o conversor e outros equipamentos. Problemas ligados ao uso prolongado dos equipamentos e ao sistema de utilidades (água, energia elétrica e vapor) eram muito freqüentes e indicadores da degradação do funcionamento do sistema técnico. Essa degradação estava intimamente ligada à deficiência na manutenção dos equipamentos e às automações e ampliações parciais da capacidade produtiva.

As incertezas na operação de unidades de produção, marcadas por freqüentes disfuncionamentos nos equipamentos e nos sistemas de utilidades, transpareceram em trechos dos diversos relatórios do setor:

 

(...) há muito tempo estamos convivendo com o seguinte slogan: "o

equipamento está" com problema mas dá pra operar'. (Relatório emitido pelo

técnico operacional da unidade e enviado à manutenção em 13/8/92)

(...) é impossível sabermos quando o equipamento falhará em definitivo e as

conseqüências que esta falha poderá provocar, além das esperadas.

Conviver com problemas de vazamentos em selos e sintomas de avarias em

rolamentos ou mancais das bombas ou motores é uma situação incógnita.

(Relatório emitido pelo técnico operacional da unidade e enviado à

manutenção em 21/9/92)

 

Essas comunicações foram emitidas após falha definitiva e inesperada de um motor com princípio de incêndio e limitação da carga da unidade. Elas ilustram os riscos para a segurança dos sistemas que operam em modo degradado.

Um dos principais parâmetros utilizados para avaliar a eficiência de um processo contínuo é a relação entre a carga efetivamente

processada por unidade de tempo. O Gráfico 1 apresenta as médias mensais das cargas programada e processada de 1987 a 1992. A carga efetivamente processada sempre esteve abaixo da programada. Além disso, de 1987 a 1990 as duas cargas se afastaram progressivamente da capacidade nominal da unidade,

que é de 7.500 m 3/dia.

Gráfico 1 - Carga programada e carga real da unidade de

craqueamento catalítico de 1987 a 1992

 

O número de paradas não programadas constitui também um indicador importante da degradação do sistema técnico. Os dados

da Tabela 1 mostram as paradas ocorridas e o número de dias parados nos anos de 1987 a 1992. O número de paradas foi verificado mediante os relatórios de ocorrências anormais da unidade e o número de dias parados estimados a partir da média mensal do fator operacional (relação entre os dias de operação e os dias do mês) da unidade.

Tabela 1: Paradas do craqueamento catalítico de 1987 a 1992

ANO NÚMERO DE NÚMERO DE DIAS

PARADAS PARADOS

 

1987 6 15

 

1988 3 75 (1)

 

1989 6 68 (2)

 

1990 7 41 (3)

 

1991 4 27 (4)

 

1992 4 79 (5)

 

TOTAL 30 305

(1) Durante 1988, houve parada programada de 73 dias para

introdução do Sistema Digital de Controle Distribuído [SDCD).

(2) Em 1989, uma greve dos operadores foi responsável por 61 dias

parados.

(3) Em 1990, 31 dias de parada devem-se à explosão da caldeira de CO, situada ao lado da unidade de craqueamento e operada a partir

da mesma sala de controle.

(4) Em 1991, 19 dias de parada foram necessários para sanar

perdas de catalisador no regenerador e recompor as chincanas no

fundo da fracionadora principal.

(5) Em 1992, 55 dias de parada corresponderam à parada

programada para manutenção.

 

Dados mais precisos sobre disfuncionamentos e anormalidades do processo podem ser encontrados nos chamados Relatórios de Ocorrências Anormais (ROA), atualmente chamado de relatório de não-conformidades. Nesses relatórios são registrados, pelos operadores, os principais incidentes do processo. Eles apresentam uma descrição da anormalidade com indicação das causas e dos custos das perdas envolvidos.

Com o objetivo de se conhecerem as causas principais das anormalidades da unidade, foi realizada junto aos operadores uma identificação dessas causas para as ocorrências registradas de

1988 a agosto de 1993. O Gráfico 2 apresenta o resultado dessa investigação.

 

Gráfico 2 - Causas principais das anormalidades do

craqueamento catalítico

 

Os problemas em equipamentos foram responsáveis por 44% dessas ocorrências e os problemas de utilidades por 21%. A perda de qualidade das equipes de manutenção, em virtude da aposentadoria dos mais experientes e da terceirização, é apontada pelos operadores como um dos fatores decisivos para a degradação do funcionamento da unidade. A compra e a utilização de materiais inadequados também são apontadas nos ROA com relação às juntas dos carretéis dos trocadores de calor e com os selos das bombas que eram trocados freqüentemente.

Um problema crônico da unidade era o arraste e a perda de catalisador, que provocou, conforme já mencionado, a substituição completa do coração da unidade - o conversor - em dezembro de 1997. Durante muitos anos se conviveu, na unidade, com entupimentos de bombas e trocadores de calor devido ao arraste de catalisador. Diversas manobras eram necessárias, por parte dos operadores, para a recuperação da estabilidade do processo (troca de bombas ou trocadores, colocação de bombas em paralelo, operação pelo by-pass).

Os problemas em utilidades estão relacionados à água de refrigeração (oriunda da Baía de Guanabara, salgada e, portanto, com alto poder de corrosão), eletricidade (subestações), vapor de 600 ou 150 libras gerado pelas caldeiras e ar de instrumento.

As variações ou quedas de tensão são críticas para a operação, pois podem retirar de função diversos equipamentos e bombas, tendo sido registradas diversas ocorrências. No entanto, no período analisado, entre os sistemas de utilidades o sistema de água de refrigeração foi o responsável pelo maior número de anormalidades. Os diversos trocadores de calor de grande porte e a necessidade de condensação de grandes quantidades de produtos fazem da unidade de craqueamento uma das maiores - se não a maior -consumidoras de água de uma refinaria. Embora a vazão de água

especificada para o funcionamento normal seja de 13 mil m 3/dia, a vazão real esteve sempre abaixo desse valor, de janeiro de 1992 a

agosto de 1993, conforme pode ser visto no Gráfico 3.

 

Gráfico 3 - Vazão de água de refrigeração da unidade de

craqueamento catalítico, de janeiro de 1992 a agosto de 1993

A água da baía é captada por sete bombas de um canal próximo à unidade. É importante dizer que somente parte das unidades de produção da refinaria utiliza esse sistema de água de refrigeração. Outras unidades de produção são alimentadas por sistema de água tratada e fechado.

Entre os diversos problemas verificados no sistema de refrigeração, pode-se citar em primeiro lugar o fato de as bombas de captação serem antigas e apresentarem panes freqüentes. Em algumas situações observadas, somente quatro bombas (das sete existentes) estavam em operação, o que não era suficiente para garantir vazão de água para operação da unidade com carga alta (próxima da capacidade nominal). As manobras de retirada ou' retorno em operação dessas bombas requerem normalmente a diminuição de carga da unidade.

Em segundo lugar, como se trata de água da baía, seu nível oscila de acordo com a maré. Nas marés baixas pode ocorrer a chamada maré 0-0, com a água do canal ficando no limite de sucção das bombas, o que pode acarretar a diminuição do envio de água para as unidades de produção. Essas marés são previstas com antecedência pela Marinha e representam dificuldades importantes para a operação da unidade com altos níveis de carga.

Durante as marés 0-0, além da queda da pressão de água, outro fenômeno perturbador é a obstrução das telas dos filtros de água da unidade devido a peixes e crustáceos oriundos da baía. Essa obstrução também ocorre, independentemente da maré 0-0, quando há grande mortalidade de peixes em conseqüência da poluição da baía.

Além dos filtros de água, outro equipamento freqüentemente obstruído pelas impurezas da água são os trocadores de calor que, nessas situações, perdem muito rendimento, ou seja, diminuem a capacidade de condensação. É necessário, quando isso ocorre, a injeção de água no sentido contrário para desobstrução dos tubos dos trocadores. Esse procedimento, constantemente realizado pelos operadores, é conhecido como back-wash (BW). No mês de janeiro de 1992, foram registrados nos relatórios de turno até 10 BW por turno, com um total mensal de 125 BW (em média quatro por dia). Nos meses de inverno, a freqüência é menor.

Além do procedimento de BW, outra manobra normalmente utilizada para fazer face à baixa pressão de água de refrigeração é a utilização da água do sistema de incêndio da refinaria. Diversas mangueiras de incêndio são conectadas nos hidrantes e nos trocadores de calor para aumentar a vazão de água e, portanto, melhorar o rendimento dos trocadores. A conexão das diversas mangueiras nos diversos hidrantes e trocadores de calor demanda um trabalho considerável dos operadores de campo.

A degradação dos equipamentos é também compensada pelos operadores do Sistema Digital de Controle Distribuído (SDCD) na sala de controle. Diversas intervenções são realizadas com o objetivo de recuperar a normalidade e a estabilidade do processo. As crônicas da atividade desses operadores, apresentadas nos

Gráficos 4 e 5, fornecem uma idéia da dinâmica de uma situação marcada pela degradação e de uma situação calma. Essas crônicas foram construídas por intermédio do programa Kronos (Kerguelen, 1986).

 

Gráfico 4 - Crônica da atividade do operador de SDCD - Situação

degradada

Gráfico 5 - Crônica da atividade do operador de SDCD _ Situação

calma

 

A situação do Gráfico 4 é marcada por corrosão, vazamento e reparo do dreno de um trocador de calor e por uma variação na vazão de GLP (gás liquefeito de petróleo) enviado pela unidade de destilação para ser tratado na unidade de craqueamento catalítico. No eixo das ordenadas estão indicadas as principais partes da unidade de craqueamento: forno, conversor, torres de destilação, compressores da torre, parte fria, DEA (tratamento de produtos finais com dietileno amina) e utilidades. O gráfico apresenta a mudança de telas do SDCD entre esses subsistemas da unidade e as intervenções realizadas pelos operadores.

No Gráfico 5, está apresentada uma situação calma (sem disfuncionamentos) em que o operador pode percorrer com mais tempo as diferentes telas do sistema de controle, supervisionando os subsistemas da unidade.

 

Operador como agente de

 

confiabilidade e não-confiabilidade

As atividades de compensação e recuperação dos disfuncionamentos crônicos que caracterizam o modo degradado de funcionamento da unidade de craqueamento neste capítulo, leva à conclusão de que o coletivo de operadores desempenha o papel fundamental para assegurar a confiabilidade desses sistemas complexos de produção. No entanto, é falso pensar que é possível conviver com a degradação dos sistemas técnicos, em especial no atual contexto de globalização da economia que vem levando as empresas a reduzirem seus efetivos de maneira acentuada em curto espaços de tempo e com perda de contingentes importantes de operadores experientes. Corno compensar a degradação sem a experiência, sem os saberes práticos essenciais para a construção dos modos operatórios capazes de recuperar as anormalidades inerentes aos sistemas degradados?

A degradação do funcionamento das instalações pode ser considerada uma falha latente. Basta que os operadores não consigam realizar as atividades de compensação para que ocorram paradas, perdas de produção e até mesmo acidentes maiores. Isso não significa dizer que em todo sistema degradado irão ocorrer acidentes ou catástrofes. A degradação é urna condição necessária mas não suficiente para que o acidente se declare.

No entanto, não é necessário esperar os acidentes para se evidenciarem falhas latentes e se atuar na prevenção desses eventos. A análise ergonômica do trabalho (Wisner, 1972) permite uma modelagem do funcionamento das instalações capaz de levar a uma compreensão de mecanismos que podem levar aos acidentes.

A prevenção efetiva está no âmbito das decisões de projeto e de gestão das instalações, decisões essas tomadas pelos níveis hierárquicos mais altos de uma empresa. Neste sentido, a análise ergonômica do trabalho, realizada nas situações reais de trabalho, poderia se constituir em importante metodologia de apoio ao projeto de sistemas de produção mais seguros.

O número de ocorrências anormais existentes em algumas unidades produtivas da indústria química ou petroquímica, como a unidade de craqueamento estudada, leva a pensar, de acordo com Guy (1988), que o conceito de degradação deve ser pensado de maneira mais ampla, ligado a um modo de desenvolvimento industrial que se traduziria no nível da história das instalações pelas seguintes fases sucessivas:

 

longas fases de partida, antes da estabilização do processo; fases relativamente curtas de funcionamento estabilizado; fases de degradação de performances relativamente longas.

 

Em outras palavras, a noção de degradação não é somente conjuntural, mas uma característica estrutural de um modo de desenvolvimento industrial. A transformação desse estado demanda tempo e mudanças no âmbito das políticas de investimento e de projeto das empresas. Para efetivamente se superar o paradigma protecionista e se atuar preventivamente, torna-se necessária uma construção social dos projetos de engenharia voltada para a prevenção de acidentes em estágios bastante precoces do projetar.

 

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