Os princípios básicos da bioética

Para começar, considere o seguinte caso. Pedro da Silva viveu 40 anos em diversas instituições assistenciais. Possui QI baixo e idade mental de uma criança de 2 anos e meio. Comunica-se apenas por grunhidos e responde somente por gestos e toques. Parece desconhecer perigos e fica desorientado quando muda de ambiente. Sua saúde era geralmente boa até que foi diagnosticado um tipo raro de leucemia, incurável e fatal. Em 50% dos casos desse tipo de doença, a quimioterapia pode trazer alívio por um período de três a 15 meses. Todavia, o tratamento produz sérios efeitos colaterais, incluindo anemia e infecções graves. Nomeado um representante legal, este defendeu que o tratamento seria fútil, isto é, sem efeito terapêutico. O que deve ser feito?

Diante desse quadro, podemos também perguntar: Pedro é um ser autônomo ou alguém deve realmente tomar as decisões por ele? Se Pedro jamais contribuiu para um sistema de saúde, seja público, seja privado, é justo que ele tenha direito a um tratamento? Que princípios éticos um profissional da saúde poderia invocar para fazer o tratamento e prolongar a vida de Pedro? Valeria a pena, isto é, Pedro teria uma vida com qualidade? E, ao contrário, que princípios éticos alguém poderia invocar para deixar de tratar Pedro e permitir que ele tenha uma morte natural?

Essas e outras questões morais são do domínio da bioética. Como foi visto anteriormente, o principialismo é a teoria bioética que tem predominado e que, teoricamente, oferece respostas para essas perguntas. Para discuti-las com melhor proveito, os seus quatro princípios fundamentais serão apresentados a seguir.

Respeito à autonomia. A palavra “autonomia” significa, etimologicamente, auto-imposição de leis. Aqui, todavia, ela será usada como sinônimo de capacidade para deliberar, isto é, calcular os meios necessários para atingir um fim, e para escolher. Em outros termos, é autônomo um ser capaz de agir livremente. Para determinar se esse realmente é o caso, três condições devem ser preenchidas: a pessoa deve agir intencionalmente (querer fazer algo), com conhecimento do que faz (das conseqüências de suas ações) e livre de influências externas (por exemplo, não ser impedido de agir). Assim, uma criança recém-nascida não é considerada um ser autônomo, um agente consciente e capaz de se autodeterminar.

Tendo esclarecido o que significa autonomia, é possível enunciar o primeiro princípio básico da bioética: respeite a autonomia das pessoas. A formulação desse princípio foi influenciada pela ética do filósofo alemão Immanuel Kant (1724-1804), que defendia que os seres racionais possuem valor em si mesmos e que respeitá-los significa tratá-los como fins e não meramente como meios; uma pessoa não pode ser manipulada ao bel-prazer dos outros. Note-se que no Relatório Belmont é exatamente o respeito à pessoa que é defendido. Posteriormente, no principialismo, falou-se de respeito à autonomia, isto é, à capacidade de deliberar e agir livremente. Pode-se dizer, entretanto, que respeitar a autonomia é respeitar a capacidade da pessoa de escolher e decidir e, ao mesmo tempo, tratá-la como um fim em si. Uma pessoa tem valor, não preço. Aplicando-se esse princípio a questões mais amplas da bioética, ele significa, por exemplo, que uma futura mãe é autônoma para decidir se deve interromper uma gravidez ou não, e que qualquer agente é autônomo para decidir se quer continuar a viver em certas circunstâncias ou não.

Se se aplica esse mesmo princípio ao contexto da ética médica, ele implica que um profissional da saúde deve respeitar as escolhas e decisões de seus pacientes. Isto não significa que ele não possa dar sua opinião ou intervir de algum modo. Todavia, ele não pode agir contra a vontade do paciente, que tem o direito de ter suas opiniões próprias, de atuar livremente a partir de suas crenças e valores. O princípio do respeito à autonomia justifica uma série de regras que devem efetivamente nortear as práticas da biomedicina. São elas: fale a verdade; respeite a privacidade dos outros; proteja informações confidenciais; obtenha consentimento dos pacientes para fazer intervenções; quando solicitado, ajude os outros a tomar decisões importantes. Assim, profissionais da saúde devem respeitar a autonomia dos pacientes quando estes não estão incapacitados para tomar suas próprias decisões; senão, como no caso de Pedro da Silva, deve-se consultar a família ou outro representante legal, admitindo-se que este agirá pensando em termos dos melhores interesses do representado e que tem competência para entender o que lhe é dito pelos médicos e para decidir. Se este não for o caso, esse indivíduo também não pode ser considerado autônomo.

As regras citadas são importantes nas relações entre profissionais da saúde e pacientes: os primeiros devem respeitar a autonomia dos últimos quando estes não estão incapacitados para tomar suas próprias decisões. Por isso, o profissional deve expressamente conseguir, sempre que possível, o consentimento do paciente antes de fazer um diagnóstico ou de prescrever um tratamento. O Código Brasileiro de Ética Médica exige que o médico obtenha o consentimento informado, salvo em eminente perigo de vida (cf. art. 46). Em situações normais, antes de obtê-lo, o profissional da saúde tem o dever de informar o paciente desde as condições de seu estado até os efeitos de um possível tratamento.

Dada a importância dessa questão, é necessário enunciar claramente as condições do consentimento informado: a necessidade de competência para entender e decidir; a efetiva revelação ao paciente das informações relevantes de sua condição; a compreensão do diagnóstico e do prognóstico; a voluntariedade na tomada de decisão e a explícita autorização. É claro que essas condições valem para os pacientes que não perderam a autonomia. Para os incapazes de decidir livremente, é necessário admitir que seu representante cumpra as condições de um consentimento informado, acrescentando-se a necessidade de pensar em termos dos melhores interesses do representado.

Além da manipulação abusiva das pessoas, o princípio do respeito à autonomia foi criado para evitar o paternalismo. Um ato paternalista pode ser definido como aquele que nega a liberdade do outro de manifestar seus próprios interesses, desejos, vontades etc. É evidente que os diversos profissionais da saúde têm o dever de agir a partir do princípio da beneficência, que será analisado mais adiante. Eles são qualificados para saber o que fazer. No entanto, não podem impor de forma autoritária sua visão sobre o que deve ser feito. Em outros termos, eles não podem tratar um paciente como se ele fosse incapaz de conhecer e decidir sobre seu próprio bem; não podem fazer experimentações manipuladoras com seus clientes etc. Mas isto não é tudo o que devem fazer: um profissional da saúde tem de agir em benefício do paciente. É o que será visto a seguir.

A não-maleficência. O princípio da não-maleficência possui uma longa tradição na ética médica, podendo ser encontrado no juramento hipocrático que todo estudante de medicina faz ao se formar. Esse princípio diz: em primeiro lugar, não cause dano. Quer dizer, o profissional da saúde, se não pode fazer o bem curando um paciente, ao menos deve evitar causar-lhe mal.

É necessário, agora, fazer uma observação geral sobre o principialismo. Todos os seus quatro princípios valem prima facie, isto é, possuem validade à primeira vista, mas não são absolutos. Por isso, o princípio da não-maleficência não tem prioridade irrestrita sobre os outros. Ao contrário, se o que justifica a existência da medicina é o bem público que ela produz, isto é, a preservação ou a restituição da saúde, o primeiro dever de um profissional desse ramo é buscar esse bem para seu paciente. Quer dizer, é o princípio da beneficência que vale. Mas esse princípio é limitado pelo da não-maleficência. Desse modo, os princípios bioéticos básicos devem funcionar de forma harmônica, e é a circunstância da ação que decide qual deles deve ser aplicado.

Para compreender melhor o princípio da não-maleficência, cabe esclarecer o que significa dano. É um termo vago: pode significar injúria, difamação, violação de direitos, tortura psíquica ou física etc. Por isso, pode-se dizer que causa dano quem produz algum mal a si ou ao outro, seja física, psíquica ou moralmente. É isso que é proibido pelo princípio da não-maleficência.

O conceito de dano será melhor entendido se forem apresentadas as regras que podem ser inferidas desse princípio. São elas: não matar; não causar dor ou sofrimento; não incapacitar os outros; não ofendê-los; não privá-los dos bens necessários à vida. Essas regras norteiam as práticas dos profissionais da saúde. Por isso, o princípio da autonomia está mais direcionado ao paciente e o princípio da não-maleficência vincula-se ao profissional da saúde. Mas deve-se notar que eles também valem inversamente: o profissional da saúde é autônomo e o paciente não pode causar dano. Além disso, essas regras valem no nosso senso moral comum, para orientar nossas ações cotidianas. Portanto, também o princípio da não-maleficência pode ser aplicado aos temas mais gerais da bioética.

Considerando o caso citado no início desta seção, pode-se dizer que, embora seja um dever prima facie do profissional da saúde tratar Pedro da Silva, a quimioterapia pode causar mais danos que benefícios. Diante do quadro de efeitos negativos, como por exemplo anemia e infecções graves, e da aparente futilidade do tratamento, o médico pode julgar, a partir do princípio da não-maleficência, que melhor seria deixar Pedro viver seus últimos meses em paz. Sua ação poderia restringir-se a aliviar a dor do paciente.

Muitos problemas bioéticos podem ser discutidos a partir do princípio da não-maleficência, alguns relacionados com a eutanásia, tais como deixar ou não morrer um paciente crítico, diante da severidade de certas doenças, da invalidez permanente etc. Por exemplo, deixar alguém muito doente morrer depois de uma parada cardíaca, ou seja, não reanimá-lo, é causar-lhe dano? Assistir alguém no processo de morrer é causar-lhe dano? Essas questões serão melhor discutidas na próxima seção. Basta dizer, agora, que ao se considerar se um dano menor é justificável porque produz um benefício maior, o principal favorecido deve sempre ser o paciente. É necessário, então, tratar do princípio da beneficência.

A beneficência. Beneficência significa, simplesmente, fazer o bem aos outros, agir em prol deles. As ações altruístas são exemplos de ações beneficentes. A disposição de agir dessa forma é conhecida como benevolência. Assim, o princípio da beneficência pode ser enunciado de forma clara e direta: devemos agir em benefício dos outros. Essa norma é simples e não precisa de maiores esclarecimentos. É considerada, tradicionalmente, uma das regras básicas da ética.

O princípio da beneficência foi formulado, no principialismo, a partir da ética utilitarista, que pode ser encontrada no filósofo inglês John Stuart Mill (1806-1873). Seu princípio fundamental, como foi visto acima, é que as ações são corretas na medida em que maximizam a felicidade. Todavia, no principialismo, o princípio da utilidade é diferenciado do da beneficência. Enquanto esta exige a obtenção de benefícios, aquele requer que os benefícios e prejuízos sejam contrabalançados.

Na ética de Kant, os deveres da beneficência são imperfeitos, isto é, não causam culpa ao agente se não forem cumpridos em determinado momento, em determinado lugar, em relação a uma pessoa em particular etc. Por conseguinte, não podem ser acompanhados de sanções legais. Outros acham que os requerimentos de beneficência são geralmente supra-rogatórios, isto é, vão além dos deveres. No principialismo, o dever de beneficência é assumido como sendo válido enquanto obrigação do profissional da saúde.

A partir do princípio da beneficência, uma série de regras foi inferida para nortear as relações entre profissionais da saúde e pacientes. Destacam-se as seguintes: proteger e defender os direitos dos outros; prevenir dano; remover as condições que irão causar dano; ajudar pessoas deficientes; salvar pessoas em perigo. Como pode ser percebido, algumas dessas regras estão bastante próximas do princípio da não-maleficência. Desse modo, existe uma complementaridade entre eles.

Para compreender melhor a relação entre esses dois princípios, convém distinguir entre deveres negativos e positivos. Os deveres negativos parecem ser obrigações perfeitas, isto é, são um dever para alguém porque outra pessoa possui um direito. Por exemplo, não se deve matar uma pessoa porque ela tem direito à vida. Já os deveres positivos parecem ser apenas deveres imperfeitos, isto é, não correspondem a direitos de outras pessoas. Por exemplo, deve-se ajudar os pobres, mas nenhuma pessoa em particular pode reivindicar, aqui e agora, o seu direito de ser ajudada. Pode-se escolher o momento, o lugar e a pessoa a ser ajudada. Por isso, parece que o princípio da não-maleficência tem precedência sobre o da beneficência. Esse não é, todavia, o caso.

Pode-se perceber isso diferenciando a beneficência geral da específica. A beneficência geral é direcionada a todas as pessoas, indistinta e imparcialmente, enquanto a específica está relacionada com as pessoas com as quais se mantém relações especiais, por exemplo familiares, amigos etc. O grau de obrigatoriedade da beneficência específica parece ser maior que o da geral. Parece, ainda, evidente que a beneficência no dia-a-dia de uma pessoa comum não é tão obrigatória quanto na bioética. No caso específico da ética biomédica, o tipo de beneficência esperado do profissional da saúde em relação ao paciente é o específico. Em outros termos, o profissional da saúde tem o dever, estabelecido a partir do juramento hipocrático, de agir em benefício do paciente. Ele não faz “caridade”, cumpre o dever de beneficência.

Para que exista a obrigação de beneficência, por exemplo, de um profissional X da saúde em relação a um paciente Y, uma série de condições precisa ser satisfeita: (i) que Y esteja em perigo de perder a vida ou a saúde; (ii) que a ação de X seja necessária para prevenir essa perda; (iii) que a ação de X tenha uma alta probabilidade de preveni-la; (iv) que a ação de X não cause danos, custos ou riscos a X; (v) que os benefícios que Y pode esperar superem os prejuízos que X pode eventualmente causar. Essas condições estabelecem claramente quando e como o profissional da saúde tem o dever de agir em benefício dos outros.

Para voltar novamente ao caso modelo, o profissional da saúde tem o dever de agir em benefício de Pedro. Isso pode levá-lo a aplicar a quimioterapia, mas também, dado que o princípio da beneficência é limitado pelo da não-maleficência, a contrabalançar os custos e benefícios e agir no melhor interesse de Pedro. Nesse caso, isso pode significar simplesmente o não lhe causar um dano maior do que os possíveis benefícios. É o que seria recomendado pelos princípios acima examinados e, também, o que pode ser considerado justo. Para compreender melhor esse ponto, será analisada a justiça.

Justiça. O tema da justiça é bastante complexo, e envolve uma série que questões sociais e políticas que não podem ser tratadas em um curto espaço. O que será apresentado aqui são as linhas gerais do tema tal como ele foi formulado no principialismo, e algumas de suas vinculações com a bioética.

Para se evitar mal-entendidos, é preciso distinguir entre justiça formal e material. Tratar as pessoas iguais de forma igualitária e os desiguais diferentemente é uma exigência da justiça formal. Esse é um princípio geral da bioética e está também na base de qualquer relacionamento humano. Enquanto princípio formal, ele estabelece as bases do igualitarismo. Todavia, há sempre o problema de saber que critério permite considerar os indivíduos iguais ou diferentes, pois não parece existir qualquer dúvida de que, enquanto pessoas, somos todos iguais, isto é, possuímos os mesmos direitos e obrigações.

A justiça formal está presente, por exemplo, na distribuição de um bem qualquer. Se não existirem considerações que justifiquem uma partilha desigual, o princípio formal de justiça exige que ele seja repartido igualmente. Por exemplo, se uma mãe vai dividir um bolo entre seus quatro filhos, cada um deve receber um pedaço de bolo semelhante ao dos outros. No caso da bioética, muitas vezes se discute como devem ser feitas distribuições dos recursos para a saúde. O que o princípio formal da justiça exige é que, se não há outras considerações justificadas, os recursos devem ser distribuídos de forma igualitária.

Esse é, todavia, apenas um aspecto da justiça. Se a considerarmos sob o ponto de vista material, uma série de complicações podem surgir. Hoje, existem várias teorias que estabelecem critérios diferentes para se considerar uma distribuição justa sob o ponto de vista material: dar a cada um de modo igual; a cada um segundo a necessidade; a cada um segundo o mérito; a cada um segundo a contribuição individual; a cada um segundo as “leis” do mercado etc. Isso levou a uma proliferação de teorias da justiça, e cada uma delas tem um enfoque particular sobre a saúde: os utilitaristas discutem os benefícios de políticas públicas para a maximização do bem-estar; os liberais radicais sustentam que cada pessoa deve possuir seus meios privados para prover o necessário para si; os igualitaristas liberais sustentam que a satisfação de certas necessidades básicas de saúde é o que deve contar.

Diante desse quadro, parece difícil, senão impossível, encontrar um denominador comum. Todavia, no principialismo adotou-se um critério material de justiça que, em teoria, poderia ser aceito pelas diferentes posições políticas. Claramente, o gênero, a raça, a nacionalidade, o status social etc. não podem ser usados para estabelecer critérios nem para a distribuição de bens, nem para o oferecimento de oportunidades, sejam educacionais ou de acesso à saúde. Por isso, alguns principialistas sustentam que certos princípios materiais de justiça, tais como o mérito, a contribuição, o esforço individual, são inadequados quando tratamos da distribuição de recursos para a assistência à saúde. Eles argumentam que a satisfação das necessidades é o critério a ser adotado. Pode-se, desse modo, formular o princípio da justiça eqüitativa assim: distribua os bens segundo a necessidade. Junto com o respeito à autonomia, a não-maleficência e a beneficência, essa norma básica completa as fundações do principialismo.

A partir desse princípio, várias questões podem ser formuladas: Quais são os tipos de assistência à saúde que devem existir em uma sociedade?; Quem vai recebê-los?; Quem vai providenciá-los?; Quem vai custeá-los?; Quem vai administrar as distribuições? Mesmo sem dar, aqui, respostas detalhadas para todas essas questões, o princípio da justiça forneceu um critério para a alocação de recursos: a necessidade. É claro que existem muitos fatores complicadores, por exemplo a quem fornecer os tratamentos mais caros e sofisticados? Quer dizer, a alocação dos recursos tem que seguir padrões rigorosos de racionalização: tirar o máximo de benefício dos recursos, que são sempre limitados. O orçamento destinado à saúde deve ser elaborado segundo diferentes necessidades: as de tratamento, isto é, as especificamente médicas, mas também as preventivas, que melhoram o padrão da qualidade de vida, como campanhas educativas, proteção ao meio ambiente etc. Esses são elementos fundamentais de uma vida saudável e serão revistos mais adiante.

Se for discutido, novamente, o caso de Pedro da Silva, parece claro que o princípio da justiça exige que recursos sejam alocados para o tratamento de Pedro tanto quanto de qualquer outro ser humano. Quer dizer, deve-se procurar atender às suas necessidades básicas sem levar em conta o fato de que, sendo deficiente, ele não pôde contribuir para o sistema de saúde. É uma questão distinta, porém, saber se é justo mantê-lo sob um tratamento caro e sofisticado a qualquer custo. Quer dizer, possivelmente, muitos recursos seriam gastos para mantê-lo em um estado vegetativo nos últimos dias de sua vida enquanto as necessidades básicas de outras pessoas (saneamento, alimentação adequada etc.) não estariam sendo atendidas. Isso seria justo sob o ponto de vista social? Esse caso nos coloca, também, diante de diversos problemas relacionados com o fim da vida — por exemplo, a eutanásia — que serão discutidos mais adiante.