Anexo: O relatório belmont

Anexo:

O Relatório Belmont

Princípios éticos e linhas gerais para a pesquisa envolvendo seres humanos.

A pesquisa científica tem produzido benefícios sociais substanciais, mas também levantou algumas questões éticas sérias. Abusos cometidos contra seres humanos em experimentos biomédicos, especialmente durante a Segunda Guerra Mundial, chamaram a atenção do público. Durante o Tribunal de Guerra de Nuremberg, o Código de Nuremberg foi escrito como um conjunto de padrões para julgar médicos e cientistas que conduziram experimentos desse tipo nos campos de concentração. Esse código tornou-se o protótipo para muitos outros, que procuravam garantir que a pesquisa envolvendo seres humanos fosse feita de modo ético.

Os códigos consistem em regras, algumas gerais, outras específicas, que guiam os investigadores ou os examinadores da pesquisa em seu trabalho. Tais regras são, freqüentemente, inadequadas para cobrir situações complexas. Algumas vezes entram em conflito e são difíceis de interpretar ou aplicar. Princípios éticos mais amplos servirão de base sobre a qual regras específicas podem ser formuladas, criticadas e interpretadas.

Três princípios ou julgamentos gerais prescritivos relevantes na pesquisa envolvendo seres humanos são identificados neste documento. Outros princípios também podem ser relevantes. Esses três, todavia, por serem amplos e enunciados de forma generalizada, podem auxiliar cientistas, pacientes e cidadãos interessados em compreender os assuntos éticos inerentes a esse tipo de pesquisa. No entanto, nem sempre podem ser aplicados para resolver problemas éticos particulares sem causar alguma discussão. O objetivo é fornecer um esquema analítico que oriente a resolução de questões éticas surgidas da pesquisa envolvendo seres humanos.

Este documento consiste em uma distinção entre pesquisa e prática, uma discussão dos três princípios éticos básicos e em observações sobre sua aplicação.

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Parte B: Princípios éticos básicos. A expressão “princípios éticos básicos” refere-se a julgamentos gerais que servem como base de justificação para muitas prescrições éticas particulares e avaliações das ações humanas. Os três princípios básicos geralmente aceitos na nossa tradição cultural e identificados neste relatório são: o do respeito pelas pessoas, o da beneficência e o da justiça.

1. Respeito pelas pessoas. O respeito pelas pessoas engloba ao menos duas convicções: primeiro, que indivíduos devem ser tratados como agentes autônomos e, segundo, que pessoas com autonomia reduzida têm direito a proteção. Assim, o princípio do respeito pelas pessoas divide-se em dois requisitos morais distintos: o de reconhecer a autonomia e o de proteger aqueles que possuem autonomia reduzida.

Um agente autônomo é um indivíduo capaz de deliberar sobre objetivos pessoais e de agir a partir de sua própria deliberação. Respeitar a autonomia é dar peso às opiniões e às escolhas das pessoas autônomas e, ao mesmo tempo, evitar obstruir suas ações a não ser que prejudiquem os outros. Mostrar falta de respeito por um agente autônomo é repudiar os julgamentos dessa pessoa, é negar sua liberdade de agir a partir deles ou negar, sem razões importantes para tal, informações necessárias para que ela possa fazê-los.

No entanto, nem todo ser humano é capaz de autodeterminação. Essa capacidade amadurece durante a vida e alguns a perdem, total ou parcialmente, por causa de doenças, de distúrbios mentais ou de circunstâncias que restringem muito a liberdade. O respeito pelas pessoas imaturas e incapacitadas requer protegê-las enquanto não podem tomar decisões.

Algumas pessoas necessitam de uma proteção maior, a ponto de serem até mesmo excluídas de atividades que possam prejudicá-las. Outras requerem pouca proteção além de se fazer com que assumam atividades livremente e com consciência das possíveis conseqüências adversas. A extensão da proteção dispensada deve depender do risco de dano e da possibilidade de benefícios. O julgamento de que um indivíduo não possui autonomia deve ser periodicamente reavaliado, e pode mudar em diferentes situações.

Na maior parte dos estudos envolvendo seres humanos, o respeito pelas pessoas exige que elas entrem na pesquisa voluntariamente e com informação adequada. Em algumas situações, todavia, a aplicação do princípio não é tão óbvia. O envolvimento de prisioneiros como elementos de pesquisa é um exemplo instrutivo. Por um lado, pareceria que o princípio do respeito pelas pessoas requer que aos prisioneiros não seja negada a oportunidade de serem voluntários na pesquisa. Por outro lado, sob as condições de prisão, eles podem ser coagidos ou influenciados de maneira sutil para participar de atividades quando, em outras circunstâncias, eles não aceitariam. O respeito pelas pessoas, então, exigiria que os prisioneiros fossem protegidos. Assim, permitir aos prisioneiros serem voluntários ou protegê-los é um dilema. Respeitar as pessoas, na maior parte dos casos complexos, é freqüentemente uma questão de contrabalançar exigências conflitantes originadas pelo próprio princípio do respeito.

2. Beneficência. As pessoas são tratadas de maneira ética não somente quando são respeitadas em suas decisões e protegidas de danos, mas também quando há esforços para assegurar o seu bem-estar. Esse tratamento é requerido pelo princípio da beneficência. O termo “beneficência” freqüentemente abrange atos de bondade ou caridade que estão além da obrigação no sentido estrito. Neste documento, a beneficência deve ser entendida em um sentido mais forte, como uma obrigação. Duas regras gerais têm sido formuladas como expressões complementares de ações beneficentes neste sentido: (1) não causar dano e (2) maximizar possíveis benefícios e minimizar possíveis danos.

A máxima hipocrática “não cause dano” tem sido por muito tempo um princípio fundamental da ética médica. Claude Bernard estendeu-o para o campo da pesquisa dizendo que um indivíduo não pode prejudicar uma pessoa, independentemente dos benefícios que possam advir para outros. Todavia, para evitar o dano é necessário aprender o que é danoso e, no processo de obter essa informação, as pessoas podem ser expostas ao risco do dano. Além disso, o juramento hipocrático requer que os médicos beneficiem os pacientes “de acordo com seu melhor julgamento”. Aprender o que vai de fato beneficiar pode requerer expor a pessoa a riscos. O problema colocado por esses imperativos é decidir quando é justificável procurar certos benefícios e quando eles devem ser deixados de lado por causa dos riscos.

As obrigações de beneficência afetam tanto os pesquisadores individuais quanto a sociedade, porque se aplicam tanto a projetos particulares quanto à atividade de pesquisa como um todo. No caso dos projetos individuais, os pesquisadores e membros de suas instituições são obrigados a pensar de antemão na maximização dos benefícios e na redução dos riscos que podem ocorrer no processo de investigação. No caso da pesquisa científica em geral, os membros da sociedade são obrigados a reconhecer os benefícios de longo prazo e os riscos que podem resultar do aumento de conhecimento e do desenvolvimento de novos procedimentos médicos, psicoterapêuticos e sociais.

O princípio da beneficência, freqüentemente, ocupa um lugar muito bem definido de justificação nas áreas de pesquisa envolvendo seres humanos. Um exemplo é encontrado nos projetos envolvendo crianças. Modos efetivos de tratar doenças infantis e aumentar o desenvolvimento da saúde são benefícios que servem para justificar esse tipo de pesquisa, mesmo quando os indivíduos pesquisados não são os beneficiários diretos. A pesquisa também torna possível evitar o dano resultante da aplicação de práticas previamente aceitas que, em uma investigação mais próxima, mostram-se perigosas. Mas a função do princípio da beneficência não é sempre assim tão clara. Um problema ético permanece, por exemplo, quando a pesquisa apresenta mais do que um risco mínimo sem a perspectiva imediata de benefícios para as crianças envolvidas. Alguns argumentam que tais pesquisas são inadmissíveis, enquanto outros insistem que esse limite deixaria de fora muitas pesquisas que prometem grandes benefícios para as crianças no futuro. Novamente, aqui, como em todos os casos difíceis, diferentes pontos cobertos pelo princípio da beneficência podem entrar em conflito e forçar escolhas duras.

3. Justiça. Quem deve receber os benefícios da pesquisa e financiar seus custos? Essa é uma questão de justiça, no sentido da “eqüidade na distribuição” ou do que “é merecido”. Uma injustiça ocorre quando algum benefício a que uma pessoa tem direito é negado sem uma boa razão ou quando algum custo é imposto indevidamente. Outro modo de conceber o princípio da justiça é determinar que iguais devem ser tratados igualmente. Todavia, isso exige explicações. Quem é igual e quem é diferente? Que considerações justificam uma distribuição que não seja igual? Quase todos os estudiosos sustentam que distinções baseadas em experiência, idade, carência, competência, mérito e posição constituem, algumas vezes, um critério justificado de tratamento diferenciado para certos propósitos. É necessário, então, explicar em quais aspectos as pessoas devem ser tratadas igualmente. Há várias formulações amplamente aceitas de modos justos de distribuir custos e benefícios. Cada formulação menciona alguma propriedade relevante na base da qual os custos e benefícios devem ser distribuídos: (1) a cada pessoa igualmente; (2) a cada pessoa de acordo com a necessidade individual; (3) a cada pessoa de acordo com o esforço individual; (4) a cada pessoa de acordo com a contribuição societária; e (5) a cada pessoa segundo o mérito.

Questões de justiça têm sido, há muito tempo, associadas a práticas sociais tais como punição, taxação e representação política. Até recentemente, essas questões não tinham sido geralmente associadas à pesquisa científica. Todavia, elas foram antecipadas mesmo nas primeiras reflexões sobre a ética da pesquisa envolvendo seres humanos. Por exemplo, durante os séculos XIX e XX, o ônus de servir como elemento de pesquisa recaía sobre os pacientes mais pobres, enquanto os benefícios do cuidado médico desenvolvido iam primeiramente para os pacientes ricos. Depois, a exploração de prisioneiros não-voluntários nos campos de concentração nazista foi condenada como uma flagrante injustiça. Nos EUA, na década de 1940, o estudo Tuskegee sobre sífilis usou homens negros, da zona rural, para investigar a evolução da doença que não está confinada àquela população. A essas pessoas era negado o tratamento efetivo para não interromper o projeto, mesmo depois de o tratamento já ter se tornado disponível há muito tempo.

Contra esse pano de fundo histórico, pode-se perceber como concepções de justiça são relevantes para a pesquisa. Por exemplo, a escolha de pessoas precisa ser bem examinada para determinar se algumas classes (por exemplo, pacientes pobres, raças em particular e minorias étnicas ou pessoas confinadas a instituições) estão sendo sistematicamente selecionadas simplesmente por causa de sua disponibilidade, sua posição comprometida ou sua possível manipulação, ao invés de por razões diretamente relacionadas com o problema estudado. Finalmente, sempre que a pesquisa financiada por fundos públicos leva ao desenvolvimento de novas terapias e procedimentos, a justiça exige tanto que ela não forneça vantagens somente àqueles que podem pagar por ela quanto que tal pesquisa não envolva pessoas de grupos que muito provavelmente não estarão entre os beneficiados de suas aplicações subseqüentes.

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