Poder, ideologias e saúde no Brasil da Primeira República: ensaio de sociologia histórica

órgão central do partido na capital” (Sampaio, 1979:162). 13 Durante o período calmonista (1924-1930), os governadores tiveram seguidores fiéis entre a aristocracia ‘ilustrada’ e europeizada do Recôncavo. Já os Mangabeira – que rivalizavam com os Calmon em poder político – destacaram-se na política baiana com o apoio da classe média de Salvador e Ilhéus, grupo ligado à exportação de cacau (Pang, 1979).

A preeminência dos Calmon e dos Mangabeira na política baiana criou condições favoráveis para a disseminação das idéias reformistas. Sob o controle desses clãs, partidos como a Concentração Republicana da Bahia (CRB), e mais tarde o PRB, executaram as políticas de modernização conservadora no Estado. A onda reformista alcançou várias áreas além da saúde pública e do saneamento. A reforma do sistema educacional, a construção de estradas e o progresso agrícola foram outras prioridades estabelecidas no final da década de 1920 (Sampaio, 1979).

Entretanto, mesmo o final da década não esteve inteiramente livre da política de facções. Rivalidades entre os clãs eram muito freqüentes na capital. No interior, em duas ocasiões a autoridade pública foi seriamente desafiada pelos coronéis. Em 1925, irrompeu nas áreas de mineração uma violenta batalha de três meses, a chamada Batalha de Lençóis, entre um exército privado de um coronel e tropas estaduais, em razão de uma disputa sobre a distribuição de empregos públicos. Em 1928, uma disputa eleitoral na cidade de Carinhanha evoluiu para uma guerra prolongada entre o governo e os potentados rurais do médio vale do São Francisco (Sampaio, 1979; Pang, 1979). O movimento de tropas e os choques armados – destaque-se ainda a penetração da Coluna Prestes em solo baiano em 1926 – impediram a operação dos serviços e campanhas sanitárias no interior, ao mesmo tempo que surtos epidêmicos exigiam a presença das autoridades de saúde pública nas áreas afetadas.

A modernização institucional

As questões de saúde pública faziam parte do debate político baiano desde o início do período republicano, não obstante a ausência de progresso significativo das ações de governo propostas no interior daquele debate. As questões relativas à criação das instituições e serviços de saúde pública, à intervenção federal em assuntos estaduais, à centralização ou à descentralização administrativa, todas intimamente inter-relacionadas, atraíam o interesse das elites políticas. A profissão médica, internamente dividida, forneceu não só os maiores defensores como também os mais fortes opositores da reforma da saúde pública da Bahia. Os médicos, devese sublinhar, ocupavam um alto status na sociedade urbana da Bahia, e uma grande parte dos intelectuais e políticos de projeção eram eles próprios formados na prestigiosa Faculdade de Medicina.

Como professor de medicina legal na Faculdade de Medicina e editorchefe da Gazeta Médica da Bahia de 1890 a 1893, o maranhense Nina Rodrigues, intelectual de expressão nacional, tornou-se um porta-voz dos círculos de saúde pública baianos, escrevendo e debatendo exaustivamente sobre a necessidade de centralização administrativa em saúde pública. Na verdade, Nina Rodrigues inicialmente defendia uma ‘centralização parcial’, que preferia à centralização ‘asfixiante’ do governo federal. Mas, ao criticar a autonomia municipal, afirmava que ela fortalecia o poder dos coronéis, e a falta de recursos financeiros e de pessoal qualificado impediria a execução de códigos e posturas sanitárias. Com relação aos serviços estaduais, ponderava que se haviam tornado uma mera fonte de apadrinhamento para os políticos baianos. As agências sanitárias eram apenas restos das organizações ineficientes criadas durante a Monarquia. Descrevia o sistema da saúde pública existente como ‘caótico’: a Bahia tinha uma inspetoria federal encarregada da inspeção portuária, duas agências do governo estadual (a Junta de Higiene e a Junta Vacínica) operando como corpos totalmente independentes, e um sistema municipal de saúde pública na capital, ainda em forma embrionária. Essas unidades administrativas estavam em disputa permanente sobre princípios, práticas e jurisdição territorial. Nina Rodrigues deplorava a ‘absurda’ separação dos serviços sanitários em Salvador em um sistema ‘marítimo’ e um ‘terrestre’ (o primeiro, federal, e o segundo, estadual). Responsabilizou o vacilante governador Leal Ferreira (1891-1892), por sua impotência diante dos problemas de saúde pública, particularmente da ameaça de febre amarela em Salvador. A reforma do sistema, argumentava Nina Rodrigues, deveria centrar-se na nomeação, pelo governador, de um conselho de higiene para assisti-lo na elaboração de políticas, e na indicação de um diretor sanitário para coordenar, sob sua autoridade, todos os corpos e serviços administrativos (Gazeta Médica da Bahia, jan., 1892, fev., 1892, mar., 1892).

As idéias de Nina Rodrigues sobre saúde pública representavam os esforços reformistas de um pequeno grupo de médicos baianos. Cientes da relevância das questões institucionais e organizacionais para o futuro da saúde pública na Bahia, julgavam que o estado deveria primeiro iniciar a construção de seu próprio sistema de instituições e serviços, a fim de que campanhas de saneamento pudessem ser realizadas com sucesso. Ao contrário de São Paulo – que nos últimos anos da Monarquia já havia avançado alguns passos em matéria de saneamento e higiene –, a Bahia tinha de começar do início.

Um primeiro esforço legislativo aconteceu durante a administração do governador J. M. Rodrigues Lima, formado pela Faculdade de Medicina da Bahia. Um projeto regulando o sistema de saúde pública na Bahia foi submetido ao Legislativo, tornou-se lei e foi sancionado pelo governador em 1892. Os defensores da saúde elogiaram a criação de um Conselho Superior de Higiene Pública da Bahia pela nova legislação. O conselho incluía alguns dos melhores nomes do corpo médico baiano: J. F. da Silva Lima, o renomado precursor da medicina experimental (Wucherer e Patterson, seus colegas pesquisadores da Escola Tropicalista, tinham morrido em Salvador muitos anos antes), Antônio Pacífico Pereira e Nina Rodrigues, entre outros (Gazeta Médica da Bahia, mai., 1892, jul., 1892, ago., 1892, set., 1892).

Nina Rodrigues solicitou ao governador que indicasse um profissional experiente para dirigir o sistema de higiene preventiva, até então descentralizado sob múltiplas autoridades, o que acabaria por impedi-lo de enfrentar os surtos epidêmicos (Gazeta Médica da Bahia, abr. 1895). Nina sugeria um sistema semelhante ao adotado em São Paulo. Um laboratório bacteriológico na Bahia, ou um instituto de vacinação com funções de certa forma expandidas, seria capaz de repetir o papel crucial desempenhado pelo Instituto Bacteriológico (sob a direção de Lutz) nas campanhas sanitárias de São Paulo. Silva Lima, para citar apenas um, lutou para promover a capacitação da Bahia em pesquisa bacteriológica. Mas a oposição logo se ergueu, como se vê no exemplo a seguir.

Em 1894, Silva Lima, presidente do Conselho de Higiene Pública, manteve acalorado debate com membros do Comitê de Saúde do Congresso Estadual. Nas linhas recomendadas por Nina Rodrigues, o conselho havia sugerido ao governador que criasse um instituto bacteriológico em Salvador, mas o comitê rejeitou a proposta, numa sucessão de eventos que acabou por prejudicar o sistema de higiene baiano por quase três décadas.

Vejamos os episódios com algum detalhe. O conselho propôs a criação de uma instituição de pesquisa bacteriológica governamental. O Comitê da Câmara dos Deputados optou, em vez disso, por uma organização médica privada. O conselho sugeriu que os profissionais poderiam ser trazidos do exterior para organizar um instituto bacteriológico, ‘como São Paulo ha-via feito’. Na visão dos congressistas, liderados pelos médicos Rodrigo Brandão e Ramiro Azevedo, a sugestão do conselho era um ‘desabono’ à Escola de Medicina da Bahia, em cujos cursos de fisiologia, assinalavam, a bacteriologia havia sido ensinada desde 1892. Propunham que dois baianos – um professor de fisiologia e outro membro do corpo docente da Escola de Medicina (um político de renome) – dirigissem o laboratório bacteriológico em Salvador. As credenciais do professor de fisiologia Augusto César Viana, de acordo com os deputados, eram o trabalho científico publicado e recebido favoravelmente na ‘Europa’. Não se apresentavam evidências das pesquisas conduzidas pelo professor, nem se citavam as fontes européias de reconhecimento da obra do brasileiro. Os argumentos do Comitê eram frágeis. Um porta-voz do Conselho replicou que não haveria nenhum descrédito para a Bahia por contratar um cientista de fora (Gazeta Médica da Bahia, jun. 1894). Ao contrário, os baianos corriam o risco de cair em descrédito por se atrasarem na adoção de inovações científicas “com a presunção de saber aquilo que ainda ignoramos profundamente” (Moniz de Aragão, 1923:465). As visões do Comitê Legislativo, compartilhadas pelo governador Rodrigues Lima, tiveram um impacto negativo e duradouro sobre a organização da ciência no estado. A seguir serão revistos os acontecimentos posteriores à derrota da proposta do Conselho de Higiene Pública.

Em dezembro de 1901 o governador Severino Vieira (1900-1904) decretou os ‘passos preliminares’ para organizar os serviços de pesquisa bacteriológica em Salvador, que se referiam ao início de construção de um pequeno laboratório, com recursos e pessoal

limitados. 14 As administrações seguintes não avançaram muito. O debate sobre o laboratório bacteriológico transformou-se em uma arenga interminável. Cada novo período governamental começava com declarações oficiais sobre a necessidade de recursos para a pesquisa experimental na Bahia. Entretanto, esses recursos não foram fornecidos até 1915, exceção feita a um pequeno e mal equipado laboratório.

Em 1915, o governador J. J. Seabra concluiu a construção do sempre prometido e continuamente adiado Instituto Bacteriológico (na verdade, um composto com uma unidade bacteriológica, uma vacinogênica e uma anti-rábica). A instituição estava no mínimo 15 anos atrasada em relação ao Instituto Bacteriológico de São Paulo (1892) e ao Instituto Soroterápico Federal do Rio de Janeiro (1900). Era supostamente bem equipada para pesquisa bacteriológica e a

preparação de vacinas e soros,15 mas não pare-cia talhada para um papel de liderança na reforma da saúde pública: nem Seabra nem seu sucessor indicaram bacteriologistas de alto calibre para encabeçar o instituto, ou o municiaram com um grupo de pesquisadores formados em medicina experimental. O soro antiofídico ainda era importado dos laboratórios de São Paulo, numa época em que jornais relatavam casos fatais de vítimas de

serpentes venenosas na periferia de Salvador. 16

O novo instituto bacteriológico, vacinogênico e anti-rábico começou a funcionar em abril de 1916. Em 1917, o governador Moniz de Aragão deu ao instituto o nome de Oswaldo Cruz. O escopo do trabalho científico feito no Instituto Oswaldo Cruz da Bahia afastou-se do exemplo dado pelo Instituto Oswaldo Cruz do Rio de Janeiro. A instituição baiana não carecia apenas de suporte financeiro, mas, acima de tudo, de uma administração inovadora e voltada para a pesquisa.

Havia, como ao tempo de Silva Lima e, mais tarde, de Pacífico Pereira, figuras que se colocavam à frente de seu próprio ambiente intelectual, como Pirajá da Silva. Pirajá da Silva (1873-1961), quase 30 anos mais jovem que Pacífico Pereira, era docente da Faculdade de Medicina da Bahia, fez descobertas sobre o Schistosoma mansoni e distanciava-se amplamente das visões conservadoras do ensino médico de Salvador. Sem formar escola, Pirajá lutou contra as condições financeiras adversas e a falta de equipamentos de laboratório adequados na Faculdade de Medicina da Bahia.

Entretanto, a última década da Primeira República testemunhou uma mudança na política científica do Estado. O Instituto Oswaldo Cruz da Bahia fortaleceu-se durante o período calmonista. Em grande medida, os novos desenvolvimentos científicos refletiram os ventos de mudança a que me referi antes, isto é, a promoção da ciência e do saneamento pelo governo federal, em parceria com a missão da Fundação Rockefeller.

Em outubro de 1925, o governador Calmon demitiu o diretor da instituição bacteriológica baiana e convocou um membro do Instituto

Oswaldo Cruz do Rio de Janeiro para dirigi-la. 17 A renovação do pessoal técnico tornou-se um dos maiores compromissos da nova administração. Dois médicos baianos foram enviados aos Estados Unidos para estudar anatomia patológica e a preparação de soros e vacinas. Um médico do serviço de proteção à infância foi enviado à Europa para estudar outros sistemas de puericultura. Oito médicos do Serviço Sanitário foram para o sul do Brasil, alguns deles para se familiarizarem com as instituições de saúde pública do Rio de Janeiro, de São Paulo e de Belo Horizonte, um para participar de um curso sobre microbiologia no Instituto Oswaldo Cruz do Rio de Janeiro, outro para participar de um curso sobre malária ministrado pela Fundação Rockefeller no Rio, e outros ainda para visitar os

sistemas de higiene escolar do Rio e de São Paulo. 18 À medida que a Primeira República foi chegando ao fim, a instituição bacteriológica do Estado tornou-se gradualmente um instrumento essencial do sistema de saúde, particularmente no fornecimento de soros e vacinas à população baiana.

Se o painel que se procurou montar sobre o desenvolvimento das instituições de pesquisa revelou sérias deficiências ao longo da Primeira República, as instituições ‘administrativas’ não tiveram melhor sorte. Tema recorrente nos discursos dos governadores baianos, a construção de uma base administrativa para os serviços de saúde pública pareceria, ao observador ligeiro, uma alta prioridade de governo. Entretanto, houve pouco progresso antes da década de 1920. Analisei antes o primeiro esforço legislativo da Bahia republicana, isto é, a criação de um Conselho de Higiene Pública em 1892. Os conselheiros pouco fizeram, no entanto. Diante do descaso do governo e do Legislativo, o Conselho de Higiene interrompeu suas atividades em 1897, e não retomou seu trabalho até 1901, quando a legislação confirmou suas funções consultivas. A lei de 1901 indicou um diretor para os serviços de saúde do estado, e Pacífico Pereira tornou-se seu primeiro diretor; Silva Lima recebeu a presidência do conselho consultivo. A indicação desses destacados médicos e defensores da saúde pública poderia ser interpretada, à primeira vista, como um prenúncio da reforma sanitária. Contudo, o difícil manejo, por parte do governo, da política no interior baiano limitou a influência desses defensores da saúde pública, quando muito, à cidade de Salvador. Além disso, a falta de instituições de pesquisa sólidas interrompeu o fornecimento de ‘sangue novo’ aos círculos de saúde pública. Em 1907 o pequeno grupo reformista sofreu a perda do emérito Silva Lima, que renunciou à presidência do Conselho de Higiene e se retirou da vida pública. O governador indicou Pacífico Pereira para substituir Silva

Lima como chefe do Conselho. 19 Lídio de Mesquita, um bem-sucedido médico de Salvador, tornou-se o novo diretor sanitário do estado, mas faltava-lhe experiência em pesquisa médica e em assuntos administrativos.

Por vezes as autoridades governamentais tentaram – sem sucesso – fazer chegar a influência do serviço sanitário ao interior da Bahia. Em tais ocasiões, interpunha-se a questão da autonomia municipal. Em outras, surgiam interpretações conflitantes sobre direitos e obrigações dos municípios. Uma nova coalizão política de antigos opositores do Partido Republicano da Bahia levou o Partido Republicano Democrata (PRD) ao poder em 1912. J. J. Seabra, governador recém-eleito e fundador do partido, era um político influente entre as classes médias de Salvador. A máquina partidária estadual tirou vantagem de sua crescente ascendência política e fez alguns progressos na administração da saúde pública. Um projeto de re-forma sanitária tornou-se lei em novembro de 1912. A reforma refletia em grande parte a legislação federal que autorizara o presidente Rodrigues Alves a modernizar a capital da nação, à discrição e a toque de caixa. A reforma baiana invadiu a jurisdição municipal na inspeção sanitária de edifícios públicos e privados e na vacinação. Esses serviços, até então uma tarefa municipal,

tornaram-se uma responsabilidade estadual. 20 De fato, a lei aprovada objetivava a organização dos serviços de saúde na capital, apesar de o projeto referir-se aos ‘municípios’ e não apenas a Salvador. A reforma permitiu a abertura de um serviço de verificação de óbitos para melhorar a qualidade dos dados sobre mortalidade, e a dupla checagem dos atestados de óbito teve início em Salvador em janeiro do ano seguinte.

Assim, o sistema de saúde pública permaneceu limitado, basicamente, à capital. A grande maioria dos municípios baianos não dispunha de serviços de higiene pública, e os poucos que os tinham contavam apenas com uma organização rudimentar. Um projeto de lei que reduzia o poder dos coronéis do interior foi aprovado em 1915, determinando que os prefeitos baianos (intendentes) deveriam ser nomeados pelo governador, à semelhança do que ocorria em outros estados nordestinos. Estipulava-se ainda que relatórios anuais das contas municipais tinham de ser submetidos ao executivo estadual, supostamente com o propósito de prevenir o mau uso de recursos pelas elites locais. O resultado – à parte o propósito declarado do artigo – foi o aumento do poder do governo estadual no interior baiano (Sampaio, 1979).

A coligação política que apoiou o PRD era a condição necessária para que o governo baiano estendesse os serviços públicos para além da capital. Mas a coalizão governamental entrou em colapso antes que fosse consolidada. O governador Seabra foi longe demais em sua tentativa de interferir na política dos ‘sertões’, e enfrentou a oposição de várias facções dentro de seu próprio partido (Sampaio, 1979). Antigos opositores de PRD começaram a reorganizar suas forças no interior.

Após 1916, o PRD perdeu gradualmente o controle da situação. O sucessor de Seabra também atraiu o descontentamento dos coronéis baianos (Sampaio, 1979; Pang, 1979). Em 1918 houve violentos choques armados em Pilão Arcado e Remanso, espraiando-se pelo vale do São Francisco, envolvendo clãs locais pró e contra a política intervencionista do PRD. Em 1920, Seabra foi reeleito governador, mas a base política do PRD no interior havia se despedaçado e, com isso, fracassaram os esforços do governo do Estado para construir um sistema de saúde pública que penetrasse em território coronelista.

Se os rumos da relação entre saúde, política e sociedade na Bahia sofreram uma inflexão a partir de 1920, isso decorreu de ‘uma alteração no relacionamento entre centro e periferia’. Esse ponto é fundamental. Depois dos passos incertos dos governos baianos em direção à reforma sanitária, a ação federal na Bahia veio na onda de uma tendência geral de intervenção federal na administração pública e na legislação social (e sanitária) dos estados. O Departamento Nacional de Saúde Pública, sob a liderança de Carlos Chagas e no compasso das reformas postas em prática em 1921, amparadas em decreto de Epitácio Pessoa, criou as condições institucionais básicas para a intervenção federal em saúde pública. O governo federal engajou-se no controle das epidemias na maior parte das capitais brasileiras, incluindo Salvador; além disso, a erradicação de endemias rurais em todo o país tornou-se a partir de então um objetivo federal, no plano ideológico e das políticas públicas (Castro Santos, 1985). Na Bahia, como em outros estados do Nordeste e do Norte, os serviços de profilaxia da febre amarela passaram à responsabilidade financeira e administrativa do Departamento Nacional de Saúde Pública.

Em 1920, a Fundação Rockefeller, desde 1916 atuando no Brasil no combate à ancilostomíase, em convênio como o governo central e com os estados, assinou um acordo com a Bahia para fornecer recursos e pessoal médico para o controle e tratamento da

enfermidade. 21 Mas o governo da República logo ampliou seu papel na região, ao substituir a Bahia no convênio, em abril de 1921, e, em dezembro do mesmo ano, ao nomear um médico do DNSP para a direção dos serviços da Comissão Rockefeller na Bahia. Os trabalhos de saúde pública tornaram-se cada vez mais centralizados sob a autoridade federal.

Na trilha aberta pelo governo federal, o Serviço Sanitário estadual passou pelas mais importantes mudanças administrativas da Primeira República. Em 1924, o chefe de Profilaxia Rural – um funcionário federal – tornou-se o diretor geral da Saúde Pública da Bahia. Em discurso à legislatura em abril de 1925, o governador Góis Calmon anunciou as modificações que pretendia introduzir no setor. A responsabilidade dos municípios pela construção e operação do sistema de esgoto, pelo abastecimento de água e pela remoção de lixo deveria ser transferida ao estado, pelo menos

temporariamente. 22 No interior, para completar o trabalho dos postos de saúde sob responsabilidade federal, o governador recomendou a criação de centros de saúde localizados nas áreas mais densamente povoadas. Além disso, duas novas divisões sanitárias deveriam ser criadas, uma voltada para os problemas de saúde infantil, e a outra, para as questões de higiene nas indústrias.

Em julho de 1925, nova legislação (no 1.811) reorganizava o sistema de saúde pública, de acordo com as propostas de Góis Calmon. Uma importante modificação foi a criação de uma subsecretaria de saúde e assistência pública subordinada diretamente ao governador e independente da Secretaria do Interior. Em novembro desse ano, o governador Calmon editou o decreto no 4.144, que fornecia ‘o primeiro código sanitário da história do Estado’. Em junho de 1927, uma lei estadual (n o 1.993) criou uma ‘Secretaria de Saúde e Assistência Pública’. Antônio Luís Barros Barreto, o chefe da Profilaxia Rural que passara a ser subsecretário estadual de Saúde Pública em 1925, tornou-se o secretário estadual em 1927 (O Imparcial, 1928).

Esse conjunto de desenvolvimentos institucionais refletia uma crescente concentração do poder nas mãos do governo estadual vis-à-vis as municipalidades, assim como uma clara tendência para a racionalização e modernização das funções de governo. Entretanto, é importante notar que tais tendências resultaram, em boa parte, de pressões federais. No caso da saúde pública, três elementos justificam essa afirmação. Primeiro, a indicação de Barros Barreto para encabeçar tanto o serviço de profilaxia rural federal quanto o serviço sanitário estadual e, mais tarde, a secretaria de saúde, refletia diretamente as preferências do governo federal. Segundo, uma função meramente burocrática era agora conferida ao Conselho da Higiene Pública estadual, um órgão com autoridade em declínio, mas ainda ativo durante os anos de 1910. Terceiro, o Código Sanitário da Bahia era em grande medida baseado na legislação federal. Essa aproximação, afirmava o governador baiano, permitia o fim de regulamentações municipais independentes, a maior parte delas “em completo desacordo” com

leis estaduais e federais.23 Por fim, havia a contrapartida da ajuda financeira do governo federal, que financiou parcialmente – com o apoio da Fundação Rockefeller – as campanhas sanitárias no interior e deu total cobertura à campanha contra a tuberculose e à

assistência à saúde infantil em Salvador. 24

O campanhismo na década de 20

Do ponto de vista do ‘campanhismo’, forçoso é distinguir a ação mais freqüente realizada nos postos, de tipo ‘horizontal’, envolvendo a educação sanitária e a associação voluntária das famílias ao serviço de profilaxia, da operação ‘vertical’ de guerra ao mosquito gambiae no Nordeste, realizada já durante a época de Vargas, que envolvia, por vezes compulsoriamente, as populações no combate ao vetor.

Feita essa importante distinção, tomemos os ‘anos heróicos’ do campanhismo, na década de 20, na Bahia. Em abril de 1921, em parte como reação à narrativa impressionante de Neiva e Penna sobre as condições de vida do sertão baiano (Penna, 1918), o governo federal assumiu a responsabilidade pelo estado da Bahia no acordo firmado com a missão médico-sanitária da Rockefeller. Mas as perspectivas eram sombrias. Décadas de negligência haviam deixado um pesado encargo para as autoridades da saúde. As endemias, em todo o estado, continuaram a cobrar um alto custo em vidas humanas. Em 1921 e 1922, surtos de peste bubônica assolaram o interior. Equipes médicas federais e estaduais foram enviadas aos municípios de Serrinha (ligado à capital por ferrovia), Feira de Santana (importante centro comercial), Camisão e Castro Alves, a oeste da capital. Campo Formoso, a noroeste, sofreu uma segunda epidemia de peste. A febre amarela irrompeu em vários

municípios que tinham até então sido poupados pela doença.25

Na capital da nação, o clima político tornava-se cada vez mais favorável ao movimento de saúde pública no interior do Brasil, e a Bahia, por sua posição de destaque, ganhava tratamento especial. À medida que o ‘saneamento dos sertões’ se transformava em idéia-força de salvação nacional, não só as campanhas sanitárias na Bahia tornaram-se mais intensas entre 1923 e 1925, mas aumentaram os recursos em saúde pública durante o mesmo período. Como salientei anteriormente, o chefe da Profilaxia Rural de Saúde, subordinado ao DNSP, foi nomeado diretor de Saúde Pública da Bahia em 1924, fato que expressava a influência do governo federal no movimento de reforma sanitária da Bahia. Em contrapartida, o Serviço de Febre Amarela ampliou sobremaneira o papel da Rockefeller em toda a região.

Desde outubro de 1924 havia oito postos de profilaxia rural em

operação. No início de 1926, já eram dezesseis.26 Esses postos se incumbiam de atividades tais como a ampla distribuição de medicamentos contra a ancilostomíase e a malária, exames de fezes, vacinação contra a varíola e educação sanitária. A campanha contra a febre amarela era organizada e parcialmente financiada pela Comissão Rockefeller, embora muito fosse feito, nesse sentido, pelos novos serviços estaduais e federais, agora unificados na Profilaxia Rural.

Entre fevereiro e agosto de 1926, a Coluna Prestes cruzou o interior da Bahia com vários destacamentos, perseguida por tropas federais e baianas. Cerca de mil revolucionários da Coluna deslocaram-se pelo interior sem assistência médica, vitimados pela malária e outras enfermidades e suportando a escassez de comida. Os serviços de saúde pública foram seriamente prejudicados pelo deslocamento, em território baiano, das forças rebeldes e leais ao governo (Macaulay, 1974). O Serviço Sanitário foi pressionado a ajudar as forças do governo com remédios, vacinas e soros, o que significou, para a população, uma escassez de remédios como o quinino. A população também sofreu com a falta de atendimento médico. Em Juazeiro, o Exército requisitou o posto de profilaxia e transformou-o em uma clínica de emergência para as forças governistas. Em Alagoinhas e Bonfim, o movimento de tropas afetou seriamente as atividades dos postos e paralisou completamente o posto de Barra

do Rio Grande.27

Ressalte-se um resultado paradoxal da atuação da Coluna Prestes: se de um lado os revoltosos contribuíram para a desorganização dos serviços de saúde ainda incipientes, de outro lado reforçaram as bandeiras políticas do movimento sanitário, ao atrair a atenção nacional para uma área miserável e uma população de sobreviventes. Os serviços sanitários se recuperaram quando os revolucionários da Coluna e seus perseguidores deixaram o interior. Quarenta e quatro equipes médicas foram enviadas aos sertões antes do término do ano de 1926. Várias equipes se deslocaram para as localidades ao longo do Rio São Francisco, afligidas pela malária. Quatro equipes dirigiram-se para a região de Lavras Diamantinas, para combater novos surtos de peste. Quatro outras delegações médicas alcançaram o longínquo município de Barreiras e as áreas de criação de gado do oeste da Bahia.

Embora sérios esforços tenham sido feitos durante a década de 1920 para o saneamento do interior baiano, a região permaneceu exposta a freqüentes surtos de varíola e ‘febres’, geralmente associadas à malária. Pesquisa conduzida no sertão pela Liga das Nações, nessa época, revelou um “cenário horroroso” (O Imparcial , 5 abr. 1929:1) de mortalidade infantil, em grande parte causada por

infecções intestinais.28 Por último, mas igualmente importante, as ‘endemias dos sertões’ – particularmente a ancilostomíase e a doença de Chagas, além da malária – permaneceram uma ferida aberta, até os dias de hoje.

Conclusão

Na demarcação que procurei fazer dos sinais de fortalecimento do movimento sanitarista da Bahia – sinais tardios, quando comparados a São Paulo –, enfatizei a lenta construção de um aparelho burocrático, a organização de um corpo de leis de saúde pública, a criação e implementação de uma política sanitária e o progresso institucional no estado. São requisitos para a análise histórico-comparada, sem os quais não há como en-tender o processo de reforma sanitária em sua complexidade. As razões que estiveram por trás do (in)sucesso dos reformadores baianos, paulistas, pernambucanos, paraibanos, cearenses – uma combinação de forças econômicas, políticas e ideológicas – dizem respeito, em primeiro plano, com variada intensidade e em momentos distintos, ao lugar ocupado pela imigração de trabalhadores na agenda das elites estaduais, à preservação e reprodução da mão-de-obra nacional, ao tipo de arcabouço político-partidário, à tradição médica e sanitária.

Há alguns pontos de partida ou balizas para estudos futuros. A análise dos movimentos de luta pela reforma sanitária no país, particularmente o estudo das experiências de caráter estadual, deve partir de algumas hipóteses cruciais para o estudo comparativo. Primeira: o movimento de saúde pública de São Paulo foi a mais bem-sucedida experiência de construção institucional e de ações de saúde e saneamento durante a Primeira República brasileira. Mesmo a política sanitária pós-1930 refletiu, em vários graus, o exemplo de centralização administrativa e construção institucional dado pelo movimento de saúde pública de São Paulo.

Em segundo lugar, a reforma sanitária em São Paulo serve de espelho para o estudo dos demais casos de modernização conservadora no país. Dois ingredientes são aqui fundamentais para as experiências bem-sucedidas durante a Primeira República:

a saúde pública foi instrumental para a modernização da estrutura econômica e administrativa dos estados; a saúde pública foi um instrumento de mudança controlada, o que lhe forneceu um componente conservador e a viabilizou no contexto político rarefeito daquele tempo. Longe de ser uma conquista de lutas pela cidadania, como se observa nas políticas de saúde dos tempos atuais, a primeira reforma sanitária no Brasil foi ‘outorgada’ pelas elites que controlavam o aparelho de Estado. As medidas sanitárias contribuíram para mudanças estruturais – para a construção do Estado, para a mudança do perfil demográfico, para o dinamismo dos setores urbano e agrícola –, mas foram mudanças ‘pelo alto’, sem a participação popular.

Em terceiro lugar, de um ponto de vista ideológico, os movimentos de reforma foram importantes por sua contribuição à construção da nação e à criação de uma idéia de ‘nacionalidade’. Esse é um ponto importante, porque vale mesmo para estados em que as reformas não se concretizaram plenamente antes de 30, mas forneceram o palco de alguma agitação por parte de grupos intelectuais, políticos e profissionais. Creio que esse é o caso do Ceará e da Paraíba. Na Bahia e Pernambuco, e sobretudo em São Paulo, os reformadores juntaram-se ao movimento nacional pela ‘salvação dos sertões’ – cujo lançamento foi em grande parte uma iniciativa de intelectuais, médicos e sanitaristas do Distrito Federal –, buscando integrar as populações do interior, castigadas por doenças, aos modos de vida urbana e aos valores ‘civilizados’ da nação brasileira. O que estava em jogo era a formação de indivíduos com consciência cívica, comprometidos com a construção de uma nova nação. Ao se empenharem na luta para estender as campanhas sanitárias às populações rurais de seus estados, as elites participaram dessa ‘cruzada’ nacional, reproduzindo-a em âmbito estadual.

Em resumo, os movimentos de saúde pública tiveram um forte impacto sobre o crescimento dos aparelhos de Estado e sobre o surgimento de uma ‘ideologia de construção nacional’. Houve diferenças importantes a respeito do ‘significado’ do movimento nos estados brasileiros. O movimento sanitário paulista reduziu consideravelmente as doenças endêmicas, promoveu a institucionalização da pesquisa biomédica e a formação de pesquisadores, em laboratórios públicos e privados. O significado do movimento de saúde pública de São Paulo foi tanto ideológico quanto ‘material’, isto é, envolveu forte conteúdo simbólico, ao mesmo tempo que trouxe conquistas significativas para o saneamento rural e urbano. O significado do movimento de saúde pública na Bahia e em Pernambuco foi, por assim dizer, muito mais ‘ideológico e institucional’ do que epidemiológico. Com isso quero sugerir que, ainda que não lograssem alcançar resultados significativos no tocante aos níveis de saúde da população, as campanhas contra as epidemias e endemias fizeram surgir uma ‘organização pública’ de serviços e conformaram a primeira coorte de profissionais de administração pública em saúde, bem como novas instituições de pesquisa. Esse con-junto de mudanças influenciou, por sua vez, o aparelhamento de novos setores burocráticos nos estados. Além disso, as campanhas contribuíram para a cristalização das ‘idéias de reforma sanitária’, que sacudiam o sul do país – particularmente o Distrito Federal e São Paulo – desde a década de 1910, mas ainda não haviam logrado expandir-se para a Bahia ou para Pernambuco.

Pode-se afirmar que, de modo geral, todos os estados nordestinos produziram movimentos mais ricos do ponto de vista ideológico, tendo sido mais escassos os resultados do ponto de vista do saneamento. O que importa reter é que, seja por razões mais fortemente ideológicas ou materiais – que variaram de estado para estado em todo o país –, a íntima relação entre saúde pública e modernização conservadora acabou por criar uma forte visibilidade política da reforma sanitária durante a Primeira República. Esse traço de ‘visibilidade’ lhe conferiu um interesse central do ponto de vista sociológico e histórico, que aqui se buscou demarcar.

Ao discutir o diferente ‘significado’ dos movimentos reformistas, faço-o não apenas para contribuir para a historiografia de uma época, mas para fazer uma sugestão de caráter metodológico: somente quando procuramos examinar de perto os contrastes e semelhanças entre algumas experiências regionais é que certos traços característicos podem ser ressaltados. A carência de esforços comparativos deste tipo empobrece a própria historiografia, como já aduzi anteriormente. Outro exemplo: quando aponto o surgimento ‘tardio’ da política de modernização da saúde na Bahia, faço-o ‘em referência’ à reforma sanitária que se desenvolvia em São Paulo muito cedo (e em ritmo mais rápido), desde os primeiros anos da República. A questão do ‘ritmo’ da mudança é decisiva. Se a Bahia ‘chega tarde’, por assim dizer, isso não significa que a partir daí o compasso das mudanças tenha sido necessariamente lento. De fato, o início foi lento e incerto, mas sob o impulso dos acontecimentos da década de 1920, os três ou quatro últimos anos da década revelaram um ritmo particularmente impressionante de agitação reformista no campo da saúde, talvez mais marcante do que no estado de São Paulo. A comparação com Pernambuco, Ceará e Paraíba vem logo à mente. Em que medida teria a Bahia assumido posição de vanguarda em relação a todo o Nordeste, nos anos derradeiros da Primeira República? Esse é hoje um item obrigatório na agenda de pesquisas sobre a historiografia da saúde pública no Brasil.

O olhar comparativo permite estabelecer outros paralelos importantes. Nunca será demais enfatizar que a reforma sanitária na Bahia e nos demais estados nordestinos se limitou às áreas urbanizadas do litoral – particularmente à capital – e a um punhado de localidades do interior. Ao contrário das políticas e programas de São Paulo, os estados nordestinos avançaram pouco nas áreas sob controle dos coronéis do sertão, mesmo nos tempos agitados da década de 20. Já um outro paralelo se refere ao recorte centro-periferia. Nos casos mais conhecidos da Bahia e de Pernambuco, o movimento sanitário resultou em grande parte das pressões e da atuação direta do governo federal, de onde vieram os atores responsáveis pelo que considero o período mais frutífero de mudanças. Em contraste, foi a partir do governo e da política ‘estaduais’ que tomou impulso o movimento reformista no estado de São Paulo.

Não há como subestimar, nesse contexto, o papel da Divisão Sanitária da Fundação Rockefeller. Neste ponto constata-se claramente um ‘efeito não antecipado’ das campanhas coordenadas pelos norte-americanos com menor grau de autonomia no sul do país e maior no nordeste. Essas campanhas, longe de criar um poder paralelo da Rockefeller, ou grupos profissionais brasileiros subalternos, terminaram por reforçar a tendência geral de consolidação dos aparelhos institucionais e das idéias de reforma sanitária, tendência que já se esboçava ‘antes’ da vinda da Rockefeller ao Brasil, em 1916. Assim, a própria existência de correntes nacionalistas (que forjaram o ideal de reforma) e a força de nossas tradições de pesquisa (que antecedem a chegada dos estrangeiros) operaram como uma espécie de anteparo para as aspirações de dominação profissional ou de qualquer outra ordem, por parte dos Rockefeller medicine men no Brasil (Castro Santos, 1987, 1997).

No caso particular da Bahia, a delegação de funções e poderes dos governos estadual ‘e’ federal à missão norte-americana produziu efeitos ‘não antecipados’ ainda mais evidentes, já que, na falta de organização institucional na área de saúde ou de tradição consolidada de pesquisa experimental (em contraste com São Paulo ou com o Distrito Federal), a Rockefeller e o DNSP se viram obrigados a redobrar esforços para a formação de profissionais e criação de laboratórios e órgãos de saneamento. Note-se, ademais, que o Departamento Nacional de Saúde Pública operava, nesse contexto, como um escudo político-institucional de defesa da ‘independência’ da Bahia, no plano das políticas públicas, caso a missão exorbitasse de suas funções havia aqui um papel de agente duplo, pois também sucedia, não raro, que o DNSP fizesse chegar a visão da International Health Division a autoridades governamentais, políticos, ‘coronéis’ e lideranças profissionais do estado da Bahia). Assim é que os aparelhos administrativos da saúde passaram por nítido processo de modernização, culminando com a própria criação – pioneira no Brasil – de uma secretaria ‘estadual’ da saúde, em 1927, como se o DNSP submetesse a teste, na Bahia, um arranjo institucional para difusão posterior em outros estados.

Ao findar a Primeira República, seria possível dizer que tudo estava pronto para uma profunda reforma sanitária, mas dificilmente um governo de base oligárquica, regional ou nacional teria condições de realizar um projeto modernizador ousado. Tal afirmação vale, é claro, para todos os estados brasileiros, inclusive para São Paulo. Na verdade, a proposta ‘paulista’ de centros de saúde, de Paula Souza, foi bastante ousada quanto ao atendimento da população, e talvez seus críticos não tenham ido tão longe com seus modelos alternativos como pensavam (ou como julga a historiografia), depois da queda da Velha República.

Não cabe aqui traçar, no contexto das políticas de saúde pós-1930, os novos rumos da reforma sanitária em todo o país, sob o horizonte político centralizador do getulismo. Creio que será possível falar de uma nova geração de sanitaristas, como a de Nelson Coutinho, em Pernambuco – órfã do ‘sanitarismo’ –, pois já não se pode atribuir ao poder central uma ideologia de cooptação das elites intelectuais e de mobilização simbólica da opinião pública lastreada na saúde. A partir desse período, um modelo econômico de feitio urbano-industrial e novas prioridades estratégicas fizeram do ideal de reforma sanitária nas capitais e da bandeira do ‘saneamento dos sertões’ um ‘plano de governo’, de cunho mais técnico do que político-ideológico. O próprio caráter potencialmente mobilizador do campanhismo – o saneamento como ideologia de construção nacional – forçosamente recuaria diante da etapa mais técnica das reformas, que se inaugura no pós-30.

Sobre o campanhismo na Primeira República, parece-me que cabe à historiografia corrigir um equívoco brutal de interpretação. Refiro-me à noção ‘belicista’ do campanhismo sanitário, que o associa, forçosamente, a uma questão de polícia ou a uma origem bélica. O campanhismo envolvia, de fato, a ‘disciplina’ (dos profissionais) e a ‘organização’ (dos serviços) para realização de um fim determinado. Max Weber demarcou esse ponto com notável clareza, ao mostrar que a disciplina dos exércitos, como a disciplina dos conventos, está na base do surgimento das organizações burocráticas do Estado moderno europeu. Isso significa que, a rigor, toda ‘organização’ envolve o controle dos corpos, a disciplina, a estratégia. Então, as campanhas contra a ancilostomíase no interior do país, durante a Primeira República, foram tão pouco ‘belicistas’ quanto uma campanha de alfabetização em massa ou de vacinação contra a poliomielite em nossos dias. Cabe, portanto, a análise da intenção dos ‘atores’ ou formuladores de um programa para atentar para o caráter de uma campanha. Por isso insisto na necessidade de que se faça a distinção entre o programa de vacinação obrigatória contra a varíola, de Oswaldo Cruz, em que a autoridade sanitária se sobrepunha à educação sanitária, e a luta contra o tracoma em São Paulo ou contra a ancilostomíase na Bahia, uma e mais décadas depois. Aliás, se havia a manifestação da autoridade sanitária nessas campanhas, ela se voltava não contra as populações, mas, não raro, contra os proprietários das terras em que as campanhas se realizavam. A meu juízo, o ‘campanhismo’, entendido como o envolvimento do Estado no combate a endemias e epidemias pela mobilização da população em torno da idéiaforça do saneamento (lembrando Monteiro Lobato e Belisário Penna), foi a grande herança da reforma sanitária desse período. Refiro-me particularmente aos anos 20.

Não há como esquecer que os sanitaristas da Primeira República, que foram férteis em ideologias de mudança, encontravam limites no próprio caráter conservador do período. Propostas de modernização emancipadora – como as de um Samuel Pessoa – teriam de esperar até os anos 80 para se desenharem como politicamente possíveis, com o advento de uma democracia participativa e a eclosão de movimentos sociais pela saúde como direito da cidadania, na longa luta pela reforma sanitária no Brasil.

Notas

1 Destaque-se a obra de Emerson E. Merhy (1985) e, na década particularmente fértil de 90, trabalhos importantes como os de Gilberto Hochman (1998), Rodolfo Telarolli Junior (1996) e Maria Alice Rosa Ribeiro (1993).

2 Os trabalhos de vacinação realizados sob a inspiração carismática de Rodolfo Teófilo, na primeira década do século passado, permitiram livrar o Ceará da varíola até pelo menos 1913, quando a enfermidade voltou a alastrar-se (Barbosa, 1994). A lamentar, no citado estudo, que o autor não se tenha debruçado com mais empenho sobre essa figura meio mítica da história cearense, explicitando, em particular, as condições que tornaram possível a Teófilo realizar a campanha antivariólica em regiões controladas por uma oligarquia que lhe era hostil.

3 Na página 269, Lenilde Sá conclui que os serviços reduziram-se à capital antes de 1921. Contudo, mesmo na cidade, as medidas eram "pontuais", provocadas pelas epidemias, mas logo "esquecidas" ou "atenuadas" (p. 161).

4 Em meados do século XIX, o Brasil exportava perto de 10% do consumo mundial e Pernambuco, um terço das exportações nacionais de açúcar. Ao findar o Império, a participação brasileira caíra para 2% e a contribuição de Pernambuco declinara para um quarto daquele percentual (Eisenberg, 1974).

5 Entre 1903 e 1904 Saturnino de Brito foi funcionário do Ministério da Viação e Obras Públicas, tendo sido designado engenheiro fiscal da companhia de esgotos do Distrito Federal, a Rio de Janeiro City Improvements (ver Conferência de Saturnino de Brito Filho, transcrita em Alvarenga, 1979:249-271).

6 Segundo o autor, mesmo após a desarticulação do PRF estadual, em 1911, houve uma "tênue restauração" da política de partido único, pelos 'dantistas' entre 1911 e 1917 e novamente pelos partidários de Rosa e Silva a partir de 1926 (Levine, 1978:73; 78-79;83).

7 Os dados são esclarecedores, apontando uma tendência acentuada da elite profissional pernambucana a construir parte de suas carreiras fora do estado. Ver Levine, 1978:178.

8 Observa-se hoje em dia uma tendência à crítica desses personagens por um olhar fora-do-tempo. Tenho ouvido críticas a Ulisses Pernambucano, por exemplo, por sua adesão à 'institucionalização' de doentes mentais, como se fosse possível a ele antever a reforma psiquiátrica de 50 anos mais tarde. As idéias de Ulisses Pernambucano eram revolucionárias 'para seu tempo', o que valia também para os demais integrantes do pequeno bloco reformista no qual Ulisses era figura central.

9 Saturnino de Brito refere-se à administração de Herculano Bandeira de Mello, que era ligado ao PRF de Pernambuco e ao grupo 'rosista'. Foi durante seu governo que se iniciaram as obras.

10 A partir deste ponto, sigo de perto as análises feitas em trabalhos anteriores. Ver Castro Santos (1993, 1998).

11 Foi esse o caso do dr. Lídio de Mesquita, cirurgião renomado, que chefiou o Serviço Sanitário entre 1906 e 1912.

12 Consulte-se a Mensagem apresentada à Assembléia Legislativa pelo governador José Joaquim Seabra (Bahia, Imprensa Oficial do Estado, 192:452-458; 1922:39-48, passim); e a Mensagem apresentada à Assembléia Legislativa pelo governador Francisco M. de Góis Calmon (Bahia, Imprensa Oficial do Estado, 1926:180).

13 Tradução livre.

14 Governador Severino Vieira, Mensagens ao Legislativo de 1902, 1903 e 1904.

15 Ver discurso do governador J. J. Seabra à legislatura em 1915:62-70.

16 A Tarde, Salvador, 22 jan., 1918. Como os meios de comunicação com o sul do país eram precários, a necessidade de contar com as importações de soro de São Paulo (ou do Rio de Janeiro) constituía um grave problema.

17 Carlos Burle de Figueiredo assumiu a direção do Instituto Oswaldo Cruz da Bahia e foi depois substituído por Eduardo de Araújo. Araújo estudou anatomia patológica nos Estados Unidos, a convite da Fundação Rockefeller.

18 Mensagens apresentadas à Assembléia Geral Legislativa pelo Governador Francisco M. de Góis Calmon (Bahia: Imprensa Oficial do Estado, 1926:68; 1927:100).

19 Governador José Marcelino, Mensagem à Assembléia Legislativa do Estado da Bahia. Oficinas da Imprensa A Bahia, 1908:29-30.

20 Mensagem apresentada à Assembléia Geral Legislativa do Estado da Bahia, pelo governador José Joaquim Seabra. Bahia, seção de Obras da Revista do Brasil, 1914:48-53.

21 O contrato foi assinado pelo dr. Paes de Azevedo, representando a Fundação Rockefeller, e pelo dr. Gonçalo Moniz, secretário do Interior e ex-diretor sanitário durante 19151916. Em dezembro de 1921, Sebastião Barroso, médico da Profilaxia Rural do governo federal, substituiu Mário Jansen de Farias, diretor da Comissão Rockefeller na Bahia, nas função de chefe dos serviços contra a ancilostomíase. Ver Gonçalo Moniz, Relatório, in Seabra, J. J., Mensagem à Assembléia Legislativa. Bahia, Imprensa Oficial do Estado, 1921:452-458; ver, ainda, José Joaquim Seabra, Mensagem apresentada à Assembléia Legislativa. Bahia, Imprensa Oficial do Estado, 1922:39-48; Francisco M. de Góis Calmon, Mensagem de 1926:170-185.

22 Entre 1925 e 1926 Saturnino de Brito encarregou-se da organização do projeto de saneamento da capital (Alvarenga, 1979).

23 Francisco M. de Góis Calmon, Mensagem de 1925:20-40.

24 Governador Francisco M. de Góis Calmon, Mensagens de 1926:170-188; 1927:221223; O Imparcial, 5 jun., 1928. p. 1.

25 A Comissão Rockefeller havia aberto dois postos para o controle da ancilostomíase: o primeiro, em dezembro de 1920, no distrito rural de Pirajá, na periferia de Salvador. O segundo, em Santo Amaro, município de agricultura de cana-de-açúcar no Recôncavo (Gonçalo Moniz, Relatório, in Seabra, J. J., Mensagem à Assembléia Legislativa. Salvador: Imprensa Oficial do Estado, 1921:452-458). José Joaquim Seabra, Mensagem de 1922:39-48; Mensagem de 1923:20-21.

26 Os postos de saneamento funcionavam nas cidades de Esplanada, Bonfim, Juazeiro, Jequié, Nazaré, Santo Amaro, Canavieiras, São Félix, Valença, Ilhéus, Itabuna, Belmonte, Cachoeira, Alagoinhas, Cruz das Almas e Barra do Rio Grande.

27 Governador Góis Calmon, Mensagem de 1927:105-107, 205.

28 Governador Vital Soares, Mensagem de 1929:37-39.

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