Capítulo I – Saúde da família: conteúdos e trajetórias

Capítulo I - Saúde da família:

 

conteúdos e trajetórias

 

Sobre o conceito de Saúde da Família

 

As origens da atenção à saúde do grupo familiar remontam, como

se sabe, aos primórdios da medicina. Durante muitos séculos, com

efeito, na vigência do modo artesanal de prática médica, o locus

preferencial da atenção era o consultório dos médicos que, não raro,

situava-se no âmbito da própria residência destes profissionais.

Alternativamente, o cuidado era prestado nos domicílios dos

pacientes, sob as vistas diretas das famílias e, não raramente, com

sua participação direta no processo de cura.

É preciso definir, de início, os diversos elementos conceituais que

distinguem o que se chama hoje de práticas em “Saúde da Família”.

Uma aproximação conceitual bastante razoável diz respeito à

Atenção Primária à Saúde (APS). Neste aspecto, obrigatória

referência é a Conferência de Alma-Ata, realizada em 1978 sob os

auspícios da OMS e da UNICEF. Em termos textuais, em livre

tradução do original, a APS é conceituada como:

 

Atenção à saúde baseada em métodos e tecnologias práticas,

cientificamente demonstrados e socialmente aceitáveis, cujo acesso esteja

garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade, de maneira que

possam sustentá-la, a um custo que tanto a comunidade como cada país

possam manter, em cada estágio de desenvolvimento em que se encontrem,

com espírito de auto-confiança e auto-determinação. Representa parte

integrante do sistema sanitário do país, no qual desempenha uma função

central, constituindo-se também o foco principal do desenvolvimento social e

econômico da comunidade. É o primeiro nível de contato das pessoas, das

famílias e da comunidade com o sistema de saúde do país, levando a

assistência à saúde o mais perto possível do lugar onde reside e trabalha a

população, representando ainda o primeiro elo de uma atenção continuada à

saúde. (WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO, 1978, p. 5-6).

Starfield (2001), autora que constitui referência obrigatória em tal

tema, define a APS como o “centro da política sanitária”, ou seja, um

nível do sistema de saúde de amplo acesso para todo novo

problema ou necessidade, de efeito temporal duradouro, centrado

mais na pessoa do que na doença, coordenado e integrado em

termos de lugares e profissionais que nele atuam e além do mais

capaz de oferecer atenção à maioria dos agravos à saúde, com

exceção daqueles mais raros ou pouco habituais. A APS

representaria, além disso, a base do sistema de saúde e um

enfoque que determinaria o modo de atuar dos níveis restantes do

sistema.

A mesma Organização Mundial de Saúde (WHO, 1984), em

abordagem mais recente (Carta de Liubliana), define que a APS

deve ser um dos princípios em que se baseiam os sistemas de

saúde, ao lado dos conceitos e valores de dignidade humana,

eqüidade, solidariedade, ética, promoção da saúde, participação,

qualidade e sustentabilidade. Tais aspectos estão em consonância

com o que aquela entidade tem definido como saúde, ou seja, “[…]

o grau em que uma pessoa ou grupo é capaz de realizar suas

aspirações e de satisfazer suas necessidades e de enfrentar

adequadamente seu ambiente”, (WHO, 1984) o que resulta no fato

de que a mesma (saúde) deve ser considerada como um recurso a

mais na vida cotidiana, e não um objetivo da vida; um “conceito

positivo”, que engloba tanto os recursos materiais e sociais como

capacidade física para alcançá-lo.

Para Vuori (1985), a APS tem como objetivo a saúde, integrando

prevenção, assistência e cura. Como conteúdo, tem a promoção da

saúde e a atenção continuada e integral; como base organizacional,

os médicos generalistas ou de família, além de outros profissionais

de saúde integrados em uma equipe; como responsabilidade a

colaboração inter-setorial, a participação da comunidade e a auto-

responsabilização. Este autor sintetiza, com estas categorias, as

necessidades de mudança no sistema de saúde tradicional,

ancorado em objetivos como: a cura de doenças; o conteúdo

baseado em terapias e atenção episódica referente a problemas

específicos; a organização baseada em médicos e especialistas

envolvidos com o trabalho individual e, finalmente, a responsabilidade centrada de forma restrita no próprio setor saúde,

com predomínio técnico-profissional nos cuidados de saúde.

Vasconcelos (1999) apresenta diferentes concepções e propostas

de APS, que convivem e divergem entre si. São elas, a assistência

médica primária; a atenção primária seletiva e a atenção primária

integral (comprehensive, conforme o original em língua inglesa). As

duas primeiras representam formas mais limitadas de atenção, uma

vinda por transposição direta dos consultórios médicos e, a outra,

marcada pelo caráter racionalizador e poupador de custos de sua

prática. A última deriva dos enunciados difundidos a partir de Alma

Ata e tem como função principal o “[…] apoio aos indivíduos e

grupos sociais para que assumam cada vez mais o controle de suas

vidas e de sua saúde”. (WHO, 1978).

É dentro desta última categoria que o autor vê a inserção da

Saúde da Família no Brasil, mas adverte que o conceito praticado

no País ainda se vê fortemente limitado, não só pelas “tradições

positivistas e mecanicistas” que rodeiam a assistência à saúde,

como também pelo “boicote político” e as “exigências de

produtivismo numérico”. Assim, tornam-se ainda necessárias novas

abordagens teóricas e metodológicas, que realizem, de fato, a

almejada integralidade (ou, nas palavras do autor, “alargamento”) de

tal conceito de assistência.

Sousa (2001) define alguns dos “conceitos que sustentam” a idéia

do PSF, citando, entre outros: a saúde como direito de acesso a

bens e serviços, não apenas assistenciais; a promoção da saúde; a

saúde para todos e a atenção primária à saúde; a ação da

comunidade para a saúde; a advocacy em favor da saúde; os

ambientes saudáveis e de apoio à saúde; o envolvimento social; a

auto-ajuda; o desenvolvimento sustentável, bem como a proposta

de cidades saudáveis.

Em documentos oficiais do Ministério da Saúde referentes ao

Programa de Saúde da Família, podem ser encontradas várias das

categorias-chave que contribuem para a definição ora procurada,

como por exemplo: (a) ser a porta de entrada de um sistema

regionalizado e hierarquizado de saúde; (b) ter um território definido

com uma população delimitada sob sua responsabilidade; (c) ter

como centro de atenção a família, inserida em seu meio social; (d) intervir sobre os fatores de risco aos quais a comunidade está

exposta; (e) prestar assistência integral, permanente e de qualidade;

(f) realizar atividades de educação e de promoção da saúde; (g)

estabelecer vínculos de compromisso e de co-responsabilidade

entre o serviço de saúde e a população; (h) estimular a organização

das comunidades para exercer o efetivo controle social das ações e

serviços de saúde; (i) utilizar os sistemas de informação para o

monitoramento das ações e para a tomada de decisões. (BRASIL,

2001)

Ainda como uma aproximação, tentando agora uma síntese,

poder-seia destacar os componentes essenciais que unem os

conceitos de APS e de Saúde da Família, a saber:

 

1. As práticas de saúde como objeto da intervenção do Estado,

seja como executor ou regulador, o que as caracterizaria como

partes de um corpo de políticas sociais;

2. O processo de trabalho, tendo como resultado a intervenção do

médico e de outros profissionais dentro de um âmbito

generalista, ou seja, fora do caráter especializado que recorta e

separa o objeto das práticas em saúde em faixas de idade,

gênero, sistemas e órgãos, ou mesmo tipos de doenças;

3. Os modos de pensar e de praticar os cuidados à saúde

baseados na ampliação e superação dos conceitos tradicionais

antinômicos entre individual e coletivo; prevenção e cura;

biológico e social; humano e ambiental; oficial e não-oficial;

4. A proteção voltada não apenas para indivíduos-singulares, mas

para coletivos (famílias, grupos, comunidades), resultando em

um novo tipo de prática social de saúde;

5. O desenvolvimento de vínculos entre a clientela e os

prestadores de serviços, de natureza administrativa, geográfica,

cultural ou mesmo ética.

 

Diante de tais elementos conceituais, e com preocupações de

sistematização e didatismo, percorrer-se-á, de maneira sintética, o

trajeto histórico de práticas aproximadas àquelas em pauta, nos

períodos de: (a) prémodernidade; (b) primeira fase da modernidade;

(c) modernidade contemporânea.

Uma perspectiva histórica

 

A pré-modernidade

 

As práticas de saúde sempre tiveram, em sua origem e

determinação, a influência dos modos de conceber e agir da

sociedade face ao corpo humano e à respectiva valorização

concedida à saúde e à doença. Os diversos modelos de práticas

(ou, mesmo de políticas de saúde) daí advindos, ao variarem

intensamente ao longo da história, mantiveram correlação com a

estrutura da sociedade, em cada período, em face da visão de

mundo dominante (SIGERIST, 1974). Por outro lado, como lembra

Rosen (1994), em toda a história das sociedades humanas, os

problemas de saúde enfrentados tiveram, em sua origem, uma

relação com a vida em comunidade, embora com ênfases

diferentes, por exemplo nas variadas maneiras com que tais

sociedades procuraram resolvê-los, controlando as doenças e

melhorando as condições ambientais.

Já na antiga Babilônia, por exemplo, como também acontecia em

outras sociedades antigas, códigos como o de Hamurabi

prescreviam a necessidade de se cuidar da saúde da coletividade

mediante o controle das condutas dos médicos. Há, por exemplo,

relatos sobre a história de um médico mesopotâmico, chamado

Arad-Nana, que serviu à corte do rei assírio Asarhaddon, cerca de

670 a. C., na qual se destacou como clínico e conselheiro,

atendendo não só ao rei como à sua mulher e seus filhos. O

historiador grego Heródoto, em sua famosa viagem pelo Egito, em

torno do ano 450 a. C., descreveu a prática de verdadeiras

especialidades médicas na sociedade de então, mas observações

posteriores, a partir de lápides de pedra encontradas em túmulos

reais do Vale das Pirâmides, mostraram que, na verdade, em

períodos tão remotos quanto o da IV dinastia (cerca de 2500 a. C.),

era grande o prestígio dos médicos generalistas, como foi o caso de

um deles, Iry, médico da corte do faraó e uma espécie de autoridade

sanitária da época. No Egito Antigo havia, também, médicos contratados para prestar assistência integral aos trabalhadores

mobilizados para a construção das pirâmides (THORWALD, 1985).

Na Grécia Antiga, Platão justificava a presença dos médicos na

Polis, insistindo na necessidade de que os cidadãos, como um todo,

fossem pessoas sadias. Na sociedade grega, como destaca Rosen

(1994), os termos mais associados à saúde eram higiene, harmonia,

bem, equilíbrio, organização; os praticantes, naturalmente, deveriam

ser bastante imbuídos dos mesmos. Já havia serviços públicos

rudimentares de drenagem e suprimento de água nas cidades. Os

médicos gregos tinham seu salário fixado por um imposto especial e

possuíam uma base territorial de ação, tendendo a se concentrar, de

forma permanente, apenas nas cidades maiores, onde estabeleciam

o iatréion, uma espécie de consultório. Nos vilarejos havia, por

vezes, a figura de médicos itinerantes, e era comum que os mesmos

batessem à porta das famílias, oferecendo seus trabalhos. Cerca de

600 a. C., passou a ser comum a nomeação pública de médicos

para atuarem nas cidades, garantindo-se-lhes proventos anuais,

mesmo que não houvesse enfermos para tratar – uma forma

primeva do que hoje se conhece como capitação. A medicina grega,

por influência de Hipócrates, que viveu em torno de 450 a. C., tinha

também como aspecto marcante a prática generalista dos médicos

(SIGERIST, 1974).

Houve marcante migração de médicos gregos para Roma, nas

décadas próximas ao nascimento de Cristo, sendo em alguns casos

oferecida a eles a cidadania romana – uma notável distinção para a

época. Em Roma, os médicos trabalhavam em bases

territorializadas, ou seja, com populações adscritas, estabelecendo-

se, por decreto, o numerus clausus, que limitava seu número dentro

de cada cidade. Era costume, também, que as famílias estivessem

ligadas a um autêntico médico de família, com atuação integral

referente a todos os membros da mesma, recebendo um salário

mediante cotização de seus assistidos. A partir do segundo século,

aparece um serviço público de atenção à saúde, com a nomeação

de funcionários médicos, os archiatri, com responsabilidades de

atenção à pobreza. (ROSEN, 1994; SIGERIST, 1974).

A Idade Média mostra uma inflexão da tendência de cuidado e

manutenção da saúde por parte de profissionais médicos. Em primeiro lugar, a doença passou a ser concebida como purificação e

graça, um privilégio proporcionado por Deus. Como conseqüência, a

prática médica recolheu-se aos mosteiros, limitando-se a processos

curativos, ainda assim mais voltados para a alma do que para o

corpo. Contudo, no final deste período, os médicos leigos

aumentaram de número e passaram a ter sua atuação tolerada e

até mesmo estimulada pela Igreja, que havia mudado sua conduta

em relação ao corpo humano, agora considerado “morada da alma”.

No século XIII, em Salerno (atual Itália), verifica-se um primórdio de

intervenção estatal em saúde, com a publicação de decretos

imperiais sobre a prática e a formação médica. Ainda na Idade

Média, ocorre na Suíça o advento de uma espécie de médico de

família, inspirado no modelo de profissional que prestava

atendimento à nobreza e à aristocracia eclesiástica – o médico de

câmara. É possível encontrar também neste período histórico um

rudimento de sistema de saúde pública nas cidades, dirigido por um

conselho seleto, dotado de um mandato temporário e geralmente

formado por não-médicos. Tais organismos tiveram destaque,

particularmente, na França, nos Países Baixos e na Inglaterra. O

enfoque das práticas de saúde, em toda a Idade Média, foi sempre o

do cuidado à pobreza, com forte influência religiosa. Apesar de todo

o atraso científico e social da época, havia certa ênfase na

educação e na promoção de hábitos higiênicos e de saúde,

conforme se aprecia no Regimen Sanitatis Salernitanun (ROSEN,

1994; SIGERIST, 1974).

Embora algumas das bases das práticas de saúde modernas

calcadas na proteção social coletiva já estivessem lançadas desde a

Antigüidade e a Idade Média, como se viu acima, as transformações

que ocorrem a partir do século XVI é que se tornam cada vez mais

expressivas. Neste período, os acontecimentos da Inglaterra

passam a ter especial relevância, dada a ocorrência precoce, em

relação a outras nações, da ascensão da burguesia ao poder e suas

decorrências políticas econômicas e sociais. Entre tais eventos,

podem ser destacados: (a) a revolução tecnológica (Primeira

Revolução Industrial); (b) a urbanização acelerada; (c) a formação

gradual de uma nova classe, o proletariado urbano; (d) o advento de

legislação de proteção social, tendo como parâmetro a Lei dos Pobres Elizabeteana, de 1601; (e) o aparecimento de um

pensamento social em saúde; (f) a transição gradual entre a

responsabilização local das freguesias (parishes) pela proteção

social e a do Estado Moderno – o Leviatã de Hobbes. Inaugura-se

assim, segundo Rosen (1994), a Era do Homem Econômico, de

marcantes influências nas políticas de proteção social até os dias de

hoje. Darcy Ribeiro, (2000) destaca o período como um “novo

processo civilizatório”, enfatizando a compulsoriedade dos

processos de integração entre culturas e nações, tendo como

mediador o mercado e, também, o aparecimento da força de

trabalho assalariada, com novas funções atribuídas aos

trabalhadores pelos detentores dos meios de produção, cujo

parâmetro principal é a produtividade.

 

A proteção à saúde na modernidade

 

Será considerado aqui o período que Hobsbawn (1995)

denominou de “longo século XIX” (por oposição ao “breve século

XX”), que dura de 1789 a 1914, e que tem como períodos

referenciais: a Era das Revoluções (1789 – Revolução Francesa –

até 1848); a Era do Capital (1848-1875) e a Era do Império (1875

até 1914, quando se inicia a I Grande Guerra).

Sobre tal período, Buarque (1993) descreve como seus aspectos

fundamentais – ou pilares – as seguintes situações: (a) a exploração

intensiva da natureza pelo homem, em busca de matérias-primas e

fontes energéticas; (b) a substituição do trabalho humano pelo

trabalho das máquinas, inaugurando a era da manufatura e das

revoluções tecnológica e industrial; (c) a urbanização acelerada,

inicialmente na Europa e, depois, em outras partes do mundo, como

decorrência da industrialização; (d) a substituição progressiva de

uma economia baseada na subsistência por outra baseada no

consumo (ou no consumismo), em que a posse de bens, por parte

de alguns, supera as necessidades, gerando enormes

desigualdades.

Berman (1987), autor de uma obra seminal sobre os sentidos da

modernidade, destaca a importância da grande onda revolucionária iniciada em 1789 – um período de convulsões em todos os

processos de vida pessoal, social e política. A respeito do mesmo,

este autor fala de:

 

[…] uma paisagem de engenhos a vapor, fábricas automatizadas, ferrovias,

amplas novas zonas industriais; prolíficas cidades que cresceram do dia para

a noite, quase sempre com aterradoras conseqüências para o ser humano;

[…] Estados nacionais cada vez mais fortes e conglomerados multinacionais

de capital; movimentos sociais de massa, que lutam contra essas

modernizações de cima para baixo…; um mercado mundial que a tudo

abarca, em crescente expansão, capaz de um estarrecedor desperdício e

devastação, capaz de tudo, exceto solidez e estabilidade. (BERMAN, 1987,

p. 18-19)

 

É em relação a tal período que o autor aplica a frase de Marx, que

aliás dá o título à obra em pauta – Tudo o que é sólido desmancha

no ar.

O caráter de transformação e criação característico desta fase

possui, naturalmente, grande relevância para o objeto aqui

considerado – a formação de uma política pública de proteção à

saúde.

O quadro abaixo, inspirado em Parkey (1993), traduz de forma

concisa alguns dos eventos sociais, culturais, tecnológicos e

políticos característicos do período aqui destacado.

QUADRO 3 – Eventos culturais, políticos e

tecnológicos na modernidade

CULTURA POLÍTICA CIÊNCIA E

TECNOLOGIA

 

Iluminismo Revolução Maquinário a

Europeu: Americana vapor e

Voltaire, (1776) energia

Diderot e Revolução hidráulica

Hume Francesa (cerca de

(cerca de (1789) 1769)

1760) Movimentos Invenção do

J. J. revolucionários tear a vapor

Rousseau agitam a por

publica o Europa Cartwright

Contrato Primavera dos (1792)

Social Povos (1830- Jenner

(1762) 1848) descobre a

Adam Regulamento vacina contra

Smith sobre a varíola

publica A condições de (1796)

Riqueza trabalho nas Invenção do

das manufaturas motor elétrico

Nações (Inglaterra, por Faraday

(1776) 1833) (1821)

E, Kant Emenda à Lei Primeira

publica A dos Pobres ferrovia

Crítica da (1834) (Inglaterra,

Razão Proclamação 1825)

Pura do Império Pasteur

(1871) alemão (1871) desenvolve a

Malthus Fortalecimento teoria

publica o dos partidos microbiana

Ensaio socialistas e (1861)

sobre o trabalhistas na O primeiro

Princípio Inglaterra, metrô é

da Alemanha, inaugurado

População Rússia e em Londres

(1798) outros países (1863)

Marx e (1875-1898) Roentgen

Engels Deflagração da descobre o

publicam I Guerra Raio X (1895)

o Mundial (1914) Os Curie

Manifesto Revolução descrevem a

comunista Bolchevique radioatividade

(1848) (1917) (1898)

Darwin Plank

publica a desenvolve a

Origem Teoria

das Quântica

espécies (1900) e

(1859) Einstein a

Karl Marx Teoria da

publica O Relatividade

Capital (1905)

(1867)

Weber e

Durkheim

publicam

suas

obras

principais

(1900-

1918)

 

Os séculos XVI e XVII, geralmente considerados como um

autêntico “período de gestação” da modernidade, constituíram

momento de intensas mudanças em toda a civilização ocidental,

com base particularmente na Europa. Carnoy (1988), enfatiza como

aspectos típicos desse início da modernidade, o “declínio da lei

divina”, que até então governara o pensamento e a ação da

sociedade e da qual derivava toda a noção de autoridade

conhecida, seja secular ou religiosa. Resulta daí o declínio do domínio feudal, ao mesmo tempo em que nas cidades adriáticas

(por exemplo, Veneza), aflorava uma nova classe de comerciantes,

pré-figurando o que seria, pouco tempo mais tarde, a sociedade

burguesa. Assim, o surgimento de novos conceitos, de homem, de

negócios, de religião, ou seja, uma nova racionalidade, marcaram

presença neste momento crucial da história, e foi assim que a velha

ordem social, fixa e imutável, construída durante quase um milênio,

começou a desabar.

Na questão da formação das políticas públicas, Polanyi (1980)

fala de uma “grande transformação”, tendo como foco as leis

inglesas de proteção social, entre elas a Lei dos Pobres

Elizabeteana, de 1601, e o chamado acordo de juizes de

Speenhamland, de 1795, os quais, na visão do autor, constituem a

origem dos sistemas de proteção social modernos. Para este autor,

o momento em que as chamadas mercadorias fictícias, ou seja,

trabalho, terra e dinheiro, passam a ser organizados como

mercados, marca o rompimento de um estado de equilíbrio social

secular, tornando a sociedade em mero acessório deste mesmo

mercado. Isso muda o status quo profundamente, à medida em que

se instalam alguns mecanismos perniciosos, visto que a sociedade

torna-se despojada da cobertura e da proteção das instituições

sociais e culturais que ela própria fora capaz de criar. O resultado

seria um agudo transtorno social, capaz de atirar a todos no vício,

na perversão e no crime, conforme os argumentos da época.

Polanyi (1980), no mesmo trabalho, opõe-se à visão do marxismo

tradicional ao propor uma explicação diferenciada para o papel dos

interesses de classe nas transformações sociais. Segundo ele, o

que importa são os interesses da sociedade como um todo, e não

apenas os de determinada classe; em outras palavras, o movimento

de proteção social surgiria não como resultado direto de interesses

de classe, mas, sim, em torno de “substâncias sociais ameaçadas

pelo mercado”.

O “longo século XIX” é cenário, ainda, do surgimento da noção de

cidadania. Neste domínio, é essencial o recurso à obra de Marshall

(1967), também elaborada fora dos referenciais do marxismo. A

cidadania, para este autor, estaria associada ao conceito de

participação na vida comunitária e seria a decorrência de uma herança social inerente aos membros da sociedade. Marshall era

inglês e se debruçou sobre a história da formação social de seu

país, procurando, entretanto, trilhar um caminho diferente daquele

percorrido pelos seus ancestrais intelectuais, Stuart Mill e Adam

Smith, de fundo economicista. É na história do capitalismo inglês, a

partir do século XVII, que o autor vai buscar as bases de seu

conceito de cidadania, fundado em três conhecidos elementos:

cidadania civil (direitos necessários à liberdade individual, originada

no século XVIII); política (direito de participar no exercício do poder

político, característica marcante do século XIX) e social (admissão a

um mínimo de bem estar econômico, cultural e de serviços sociais,

configurada apenas no século XX).

O mesmo Marshall (1967) detém-se, ainda, sobre o conceito de

status, considerado marca distintiva da sociedade feudal, na qual

não havia nenhum código de direitos e deveres do qual os homens

estivessem investidos. A passagem do antigo para o moderno se

traduz, exatamente, por uma transformação do status – medida da

desigualdade e do localismo – para a cidadania – encontro da

igualdade em escala nacional. No caso inglês, a Poor Law do século

XVII e a própria convenção de Speenhamland ainda representavam

um autêntico divórcio entre os direitos sociais e um verdadeiro

estatuto de cidadania, sendo que seus assistidos, os pobres, eram

estigmatizados como indigentes, e não tratados como verdadeiros

cidadãos. Naquela sociedade capitalista primordial, embora a

riqueza constituísse prova de mérito e a pobreza, seu reverso, a

desigualdade social, ao se tornar excessiva poderia ser

contrabalançada pelo surgimento da noção de cidadania, que

mesmo em sua fase incipiente, dita civil, já representaria um

inquestionável princípio de igualdade. Possuir cidadania então,

significaria bem mais do que uma concessão mas, antes, um

atributo extremamente funcional para a sociedade, indispensável

para a constituição de um mercado competitivo ou, ainda, “[…] um

elo de natureza diferente, um sentimento direto de participação em

uma comunidade baseado na lealdade a um patrimônio comum”

(MARSHALL, 1967) nas palavras do autor em pauta. É dentro de tal

contexto que se erigem as instituições de proteção social ao longo de todo o século XIX, não só na Inglaterra, como em outros países

da Europa, e mesmo nos Estados Unidos, posteriormente.

Mas, qual seria o significado da proteção à saúde que se instaura

no contexto da modernidade? Mais uma vez, na história, tudo

começa antes do que parece… Rosen (1994) afirma a existência de

uma verdadeira “façanha sanitária medieval”, em que pesem as

limitações políticas e científicas inerentes a tal período histórico, e

que se traduzem, por exemplo, pelos esforços em lidar com os

problemas sanitários urbanos, com a criação de medidas de saúde

pública mais tarde consagradas, tais como a “quarentena”, e ainda

pela atuação da Igreja Católica e das organizações comunitárias na

criação dos hospitais e outras instituições voltadas para o cuidado

médico e a assistência social, entre outros.

Mas os avanços de maior monta vêm a ocorrer, ainda segundo

Rosen (1994), após a instauração da maneira de pensar iluminista,

e pelo desenvolvimento do mercantilismo, ao longo dos séculos XVI

a XVIII, que produzem uma grande evolução da ciência,

particularmente da ciência médica, nos campos da anatomia, da

fisiologia e da patologia, com Vesalius, Harvey, Morgagni e tantos

outros. Os novos conhecimentos permitiram avançar, não só sobre o

entendimento mais profundo da estrutura e do funcionamento do

corpo humano, como também em relação à sua aplicação sobre a

saúde das coletividades. É uma fase de avanço de um enfoque

quantitativo sobre os problemas de saúde, com o desenvolvimento

da chamada aritmética política – disciplina mãe da bioestatística.

Começa a tomar forma, também, a idéia da existência de

organismos diminutos como causadores de inúmeras doenças. Para

o autor citado, é também esse o período em que aparecem as idéias

de que seria essencial uma população numerosa e sadia para

garantir a riqueza e o poder da nação.

Foi um momento de debates empolgados dentro da sociedade,

envolvendo estadistas, políticos, médicos e homens de negócio

mas, principalmente, foi uma era de reconhecimento de aceitação

de responsabilidades públicas pela saúde da população. Nascem

assim as políticas de saúde modernas, imbuídas do espírito do

welfare economics e fundadas na concepção de um homo

economicus. Era também uma era de moralidade e intolerância, mormente em relação aos mais pobres, sobre os quais dizia

Chadwick (apud ROSEN, 1994): “[…] vivem na imprevidência, na

imoralidade, em comparação com os que trabalham, os quais

sabem conduzir suas coisas”.

Mas, mesmo gradualmente, as mudanças políticas ocorridas na

Europa na primeira metade do século XIX – a Age of Revolution, de

Hobsbawn (1994) – acabam por favorecer uma mudança qualitativa

do caráter da ação política em saúde, transformando as noções de

concessão e repressão, anteriormente vigentes, em noções de

direito e justiça social. Neste particular, os anos transcorridos entre

1840 e 1854 são bastante expressivos com relação a tais

mudanças, configurando o que Krieger e Birn (1998) denominaram

de “o surgimento de um movimento social e de uma profissão”,

correspondendo às grandes mudanças políticas e culturais em todo

o mundo ocidental. Assim, a saúde transformou-se em assunto

público, e o estado de saúde, doença e bem-estar da população

passa a ser considerado um reflexo da ação política. É construída,

assim, a Saúde Pública moderna sob a égide da justiça social, na

visão dessas autoras. O Quadro 4, inspirado no trabalho em pauta,

mostra alguns dos acontecimentos políticos, culturais e sanitários da

era da fundação da saúde pública.

Por muitas razões, a Inglaterra tem em sua formação de políticas

de proteção social e à saúde uma expressão paradigmática. Rosen

(1994), por exemplo, acredita que a moderna Saúde Pública

originou-se justamente na Inglaterra, entre os séculos XVII e XIX,

por ter sido este o primeiro país industrial moderno. Neste período,

os ingleses ampliaram sobremaneira seu poderio naval e o sistema

de capitalismo mercantilista nele assentado, acumulando, além

disso, grandes inovações tecnológicas, com base científica

empirista, dando origem a uma economia industrial-urbana que

superou inteiramente as raízes agrárias anteriormente vigentes,

além de gerar transformações radicais na estrutura social da nação

(RIBEIRO, 2000).

QUADRO 4 – A fundação da saúde pública

EVENTOS POLÍTICOS E EVENTOS SANITÁRIOS

CULTURAIS

 

1840-1847

 

Primeiras leis de Villermé publica seu

limitação do trabalho estudo infantil na

Revoltas populares Inglaterra e nos

contra a fome dos Estados Unidos sobre

trabalhadores na as condições de saúde

França na Irlanda Chadwick (1842) e

Movimentos anti- Smith (1847) publicam

escravagistas estudos semelhantes

na Grã-Bretanha

Griscom, idem em

Nova Iorque

Engels publica

Conditions of Working

Class in England

 

1848

 

Movimentos Epidemias de cólera

revolucionários anti- em todo o mundo

monarquistas em Virchow publica

vários países Medicinische Reform

europeus (Primavera na Alemanha

dos Povos) Criação de um Comitê

Revolução na França de Saúde da Segunda

Primeira convenção República na França

dos direitos First Act of Public

femininos nos EUA Health na Inglaterra

H. Thoreau publica Criação de um comitê

Civil disobedience de Higiene Pública na

recém fundada

Marx e Engels American Medical

publicam o Manifesto Association

Comunista

 

1849-1854

 

Aprofundamento da Elizabeth Blackwell cria

luta pela libertação o primeiro dispensário

dos escravos nos para mulheres e crian

EUA ças pobres em NY

Fundação da London

Epidemiological

Society

John Snow publica On

Cholera e bloqueia a

transmissão da doença

em áreas de Londres

(Broad Street)

 

Foi na Inglaterra que ocorreu, ainda de forma coerente com seu

processo de desenvolvimento político, o grande marco da proteção

social, a Lei dos Pobres – promulgada em 1601 e em vigência ao

longo dos dois séculos seguintes – e que teve como característica

principal a atribuição de responsabilidades às freguesias (parishes)

pelo cuidado de seus pobres, antecipando, curiosamente, uma

tendência contemporânea da política social que é a

descentralização. A proteção, no caso, era marcada por uma forte

ênfase ao trabalho, refletindo a máxima protestante de que “mentes

vazias são oficinas do demônio”. Com isso, criou-se uma oferta de

mão de obra para as manufaturas nascentes, através das

instituições de formação e adaptação ao trabalho, as work-houses.

As primeiras décadas do século XIX marcaram profundamente os

rumos do capitalismo inglês e da formação das políticas de proteção

social no país, pois não só se deterioraram as condições de vida da

população e aumentaram as tensões e agitações nas ruas, como

também a industrialização, que já datava de um século, buscava novos mercados e incorporava tecnologias e recursos cada vez

mais diferenciados. Neste aspecto, o ano de 1834 representa um

marco, pois corresponde ao momento em que a Lei dos Pobres, que

vigorara por mais de 200 anos, é revogada, dando lugar à formação

definitiva de um verdadeiro mercado de trabalho competitivo na

Inglaterra. Segundo Polanyi (1980), antes disso não havia um

sistema social de capitalismo industrial no país. É a partir do Poor

Law Reform Act, de 1834, que a história social passa a ser

determinada por uma lógica de mercado, instalando-se, assim, de

fato e de direito – e de forma irreversível – a era do homo

economicus no mundo ocidental.

Antes disso, a lógica de mercado via-se tolhida pelas péssimas

condições de vida da população. Neste aspecto, a literatura clássica

inglesa, seja em Swift, Dickens, Blake, Austen e outros autores do

período, fornece descrições de grande impacto, até os dias de hoje.

Rosen (1994) expõe tal situação em tintas quase surrealistas,

mesmo para a atualidade: as cidades eram extremamente

insalubres (os trabalhos de Snow a respeito do cólera em Londres

bem o comprovavam); as epidemias e as doenças de massa não

possuíam nenhum controle e matavam milhares de pessoas em

cada surto; havia um número inacreditavelmente alto de bares por

habitante; as condições de saneamento básico eram sofríveis (em

certos setores de Manchester não havia mais do que dois vasos

sanitários disponíveis para cada 250 pessoas!), e assim por diante.

Como se isso não bastasse, começaram a surgir manifestações

violentas nas ruas de inúmeras cidades fabris britânicas, nas quais

mais de 70% da população era composta por trabalhadores. Estes

fatos comprometiam, sem dúvida, não só a produção de bens como

as possibilidades de consumo interno dos mesmos. Esse é o

contexto do Poor Law Reform Act, resultante de um estudo

conduzido por Chadwick e Senior, entre 1832 e 1834.

Ainda dentro dos marcos das transformações ocorrida na Grã-

Bretanha, merece destaque a criação de um tipo de instituição

alternativo ao secular hospital, ou seja, o dispensário. Já no século

XVII, há notícias deste tipo de serviço público, mas sua oficialização

começa a se dar no último quartel do século XVIII, quando um

médico londrino, G. Armstrong, cria uma unidade para atendimento a crianças pobres em um bairro popular, seguidas de outras em

diversas cidades do país. Os dispensários ofereciam também

cuidados em domicílio, inclusive atendimento obstétrico e, de modo

geral, destinavam suas atividades às parcelas mais pobres da

população (ROSEN, 1994).

O Quadro 5, inspirado em Rosen faz uma síntese dos eventos do

período em pauta.

QUADRO 5 – Eventos sanitários na Grã-Bretanha no

século XIX

 

ANO/PERÍODO EVENTO

 

1841-1844 Criação de inúmeras associações

civis de defesa de direitos e

promoção de saúde (Saúde Pública

como movimento social), entre elas a

Associação de Saúde das Cidades,

liderada por Southwood Smith, sob

inspiração de Chadwick

 

1844 Relatórios da Comissão Real para

Investigação da Saúde das Cidades

(coordenado por Chadwick): maior

centralização e unificação da política;

novas leis de posturas urbanas.

 

1846 Ato Sanitário de Liverpool: a primeira

medida sanitária de maior

abrangência votada na Inglaterra,

criando vários cargos de autoridades

sanitárias locais (médicos,

engenheiros e fiscais)

 

1848 Epidemia de Cólera em Londres e

outras cidades e criação do Conselho

Geral de Saúde, substituindo o

comissariado provisório anterior.

 

1854 Renovação do Ato de Saúde Pública

é rejeitada pelo Parlamento; ocaso da

influência de Chadwick

 

1871 Criação do Conselho de Governo

Local para a saúde pública

 

1875 Aprovação de um novo Ato de Saúde

Pública e consolidação jurídica e

administrativa da proteção sanitária.

As reações não tardaram a marcar presença, como pode ser

atestado por um editorial do jornal The Times (que havia apoiado as

medidas de intervenção inicialmente), cerca de 1850: “preferimos

nos arriscar ao cólera, e ao resto, a nos impingirem a saúde”.

Cabe aqui uma breve digressão sobre uma situação peculiar do

Reino Unido, a prática médica generalista, realizada sob auspícios

estatais, cujos profissionais, conhecidos como GP – General

Practiotners – têm presença marcante no sistema de cuidados à

saúde daquele país desde o século XIX, constituindo a base

operacional e a porta de entrada do National Health System.

Segundo Brotherston (1971), a emergência deste tipo de prática

se dá no início do século XIX, associada às mudanças rápidas de

natureza comercial e industrial ocorridas na sociedade inglesa da

época. Havia, anteriormente, cerca de três categorias de praticantes

de saúde, os physicians (médicos clínicos), os surgeons e os

apothecaries (espécie de farmacêutico), frutos de um sistema que

durava já cerca de 300 anos, mas cujo estatuto foi modificado

através de unificação, ao longo das primeiras décadas do século

XIX, em um processo conflituoso, com marcante intervenção estatal.

Assim, procederam-se mudanças que refletiram as pressões das

demandas sociais, bem como do desenvolvimento de novos

conhecimentos e tecnologias. Por volta de 1879, foram

estabelecidas as seguintes categorias de GPs: (a) o surgeon-

chemist, com formação médica e habilitação no manuseio de

produtos farmacêuticos; inclusive com autorização para

comercialização dos mesmos; (b) o surgeon-apothecary, com a

mesma habilitação, porém sem autorização para comercialização de

produtos farmacêuticos (c) os médicos clínicos propriamente ditos

(consultant order), não envolvidos com a produção e a dispensação

direta de medicamentos.

A unificação da profissão médica no Reino Unido ocorreu através

de um Medical Act, baixado pelo Conselho Geral de Saúde, com

debates intensos e muita polarização dentre os próprios médicos e a

sociedade, entre 1830 e 1858, período em que também se registram

grandes transformações na formação médica. Faz parte do cenário

da época, também, a proposta de se criar uma lower order of

practitioner, para atendimento às populações rurais pobres, prontamente rebatido pela British Medical Association, sob o

argumento, sem dúvida progressista, de que “[…] disease affected

people wherever they were and of whatever class they were, and so

the same degree of medical skill should be available for everyone”.

(BROTHERSTON, 1971). Nos últimos anos do século, ocorreram

restrições à prática dos GP, correspondendo ao que o mesmo

Brotherston (1971) denomina de “the rise and the fall of the GP”,

devido à tendência ao crescimento das especialidades médicas

cirúrgicas e dependentes de tecnologia, efeito que persistiu mesmo

pelo século XX afora, e que só foi abordado normativamente com o

advento do NHS, a partir de 1948. Uma frase de Bernard Shaw,

citada por Brotherston (1971), reflete bem algumas das contradições

a que estavam submetidos os GP ao final do século XIX: “[…] to

make matters worse doctors are hideously poor […]. Better be a

railway porter than an ordinary English GP”.

É na Inglaterra, também, que surgem mudanças importantes na

forma de organização dos sistemas de saúde, ainda nos primórdios

do século XX, que vêm a provocar influências em todo o mundo

ocidental, configuradas, por exemplo, na concepção de assistência

à saúde dos welfare states. Assim, cerca de 1920, um white paper,

subscrito por Lord Dawson of Penn, uma autoridade médica do

sistema público da época, propunha a diferenciação dos serviços de

saúde em três níveis de atenção, primário, secundário e de hospitais

docentes, o que veio a fornecer as bases para todos os sistemas de

atenção regionalizada e hierarquizada contemporâneos. Da mesma

forma, foi através desta diferenciação de níveis, que ganharam

substâncias as propostas de APS que se implantaram em muitos

países do mundo, na segunda metade do século (STARFIELD,

2001).

Uma breve incursão ao processo de formação das políticas de

saúde em outros países será realizada nas páginas seguintes.

A França, berço do iluminismo, do racionalismo e do

reconhecimento dos direitos do homem, coerentemente assumiu a

liderança européia das ações públicas na área social e na saúde

durante as primeiras décadas do século XIX. Já em 1790, a

Assembléia Constituinte criara um Comité de Salubrité, responsável

por assuntos variados como a educação médica, o saneamento das cidades, a medicina forense, a saúde animal e o controle das

epidemias. Nesta época, já era consensual a idéia de que ao Estado

competia proteger a saúde de seus cidadãos, e de que a doença

tinha responsabilidade direta como causa de indigência. Desde

1791, foram nomeados médicos com funções de autoridade

sanitária em cada departamento, com atribuições de cuidar dos

indigentes, proteger a saúde das crianças, promover inoculações

contra a varíola, notificar as epidemias, além de fazer relatórios

sobre a situação de saúde local. Ainda no final do século XVIII, a

Convenção aprovou leis que estabeleciam um Sistema Nacional de

Assistência Social, de forma absolutamente inédita na Europa de

então, apesar de sua implementação ter sido comprometida pela

situação de anarquia civil pós-revolucionária (ROSEN, 1994).

Segundo Thévenet (1973), a par das influências ideológicas

iluministas trazidas pela Revolução Francesa, o sistema de proteção

social desse país também apresenta profundas influências da

prática da caridade católica. Aponta essa influência como uma

verdadeira nova mentalidade, originada ainda no século XVII,

através do trabalho social desenvolvido por São Vicente de Paula,

que associou a prática caritativa a um enorme talento de

organizador, criando a instituição que ainda hoje tem seu nome,

responsável por dispensários, asilos, creches e outras formas de

abrigos para inválidos e deserdados, erigidos sob o princípio da

dignidade e do direito à vida. Ainda segundo o autor em pauta, o

que o movimento revolucionário fez, de fato, foi substituir a noção

cristã de caridade por uma noção laica de justiça.

A partir de 1802, foram estabelecidos nas cidades francesas os

Conseils de Salubrité, com uma feição que os aproxima das

administrações de saúde contemporâneas, pois sua atuação

pautava-se por uma relativa integralidade, abrangendo, por

exemplo, a higiene do comércio de alimentos, os banheiros

públicos, a educação médica, os sistemas de saneamento básico,

os presídios, o atendimento a emergências, a saúde dos ambientes

de trabalho, as estatísticas de morbi-mortalidade e muitos outros

aspectos (ROSEN, 1994). Surge a Medicina Urbana francesa, com

sua ênfase em enfrentar os problemas derivados do

comprometimento das cidades assoberbadas pela migração rural-urbana pós-revolucionária e, que considera as cidades, nos marcos

de pensamento racionalista da época, dentro de uma analogia com

verdadeiros organismos vivos (SINGER; CAMPOS; OLIVEIRA,

1979).

A proteção social francesa sempre colocou muita ênfase na

infância e na família. Segundo Thévenet (1973), desde 1811, fora

promulgada uma Charte des Enfants Assistés, substituída um

século depois. Algumas décadas depois, surgem leis de assistência

a crianças maltratadas e moralmente abandonadas. Trata-se de

uma tradição que se prolonga por todo o século seguinte. Por volta

de 1893, a assistência à saúde, predominantemente hospitalar até

então, incorpora o princípio da Assistance à domicile, dentro do qual

são inseridas a livre escolha do médico por parte dos pacientes, o

reembolso de despesas, a garantia de atendimento especializado e

hospitalar, entre outros aspectos.

A Alemanha integra-se apenas tardiamente ao conjunto dos

verdadeiros estados-nações europeus, com a unificação promovida

por Bismarck, por volta de 1870. Contudo, um pensamento social

em saúde, de feição intervencionista e autoritária, pode ser

encontrado em autores alemães desde o século XVI, de forma

coerente com determinadas características políticas e econômicas

marcantes nas cidades-estado e principados alemães desta época,

quais sejam, o absolutismo e o mercantilismo. É então que se

origina o conceito de polícia médica (Medizinalpolizei), típico do

pensamento alemão, mas que deve ser interpretado à luz de sua

raiz grega politéia – administração do Estado – portanto, o mesmo

que política. Ressalte-se, ainda, que a preocupação alemã com a

saúde é mesmo anterior à inglesa e francesa, só não tendo se

concretizado como política nacional efetiva justamente pela tardia

unificação alemã (SINGER; CAMPOS; OLIVEIRA, 1979; ROSEN,

1994).

Um pouco da história do pensamento alemão em Saúde Pública é

a seguinte: em 1665, Seckendorff sistematizou as finalidades da

ação governamental em saúde, prevendo que as mesmas

estivessem voltadas para o bem-estar e a proteção da saúde do

povo e, também, para incrementar o crescimento da população, o

que incluiria, entre outros aspectos, a supervisão do trabalho das parteiras, o amparo aos órfãos, a designação de autoridades

sanitárias, a inspeção de alimentos, a prevenção de hábitos nocivos,

o saneamento básico e ainda, de forma coerente com a época, a

assistência à pobreza. Na mesma época Leibnitz, cientista, filósofo

e político, já defendia a responsabilização dos governos pela saúde

da população, dando grande ênfase à investigação quantitativa dos

fenômenos de saúde e de doença. Frank, no final do século XVII,

realiza a mais monumental obra sobre a Medizinalpolizei,

considerada por Rosen como “[…] um código de saúde para

déspotas esclarecidos”, no que é seguido por Mai, seu

contemporâneo (ROSEN, 1994).

Frank, médico, educador, administrador e um erudito pensador,

defendia a idéia de que a saúde do povo é uma responsabilidade do

Estado e apresentou em uma extensa obra (System), marcada

pelas idéias humanistas e iluministas, uma minuciosa descrição de

um sistema de proteção à saúde, tanto no campo público como no

privado, cujas principais características são: (a) estímulo à

procriação e à vida familiar, com vistas a aumentar a população; (b)

atenção à maternidade e ao puerpério; (d) proteção à criança, até a

adolescência e inclusive no ambiente escolar; (e) promoção da

higiene dos alimentos, das moradias, da recreação, dos dejetos e

das vestes. A obra de Frank, realmente monumental e insuperada,

ainda percorre inúmeros outros campos da Saúde Pública, tais

como a prevenção de acidentes, as estatísticas vitais, a medicina

militar, a administração hospitalar, as doenças venéreas, epidêmicas

e transmissíveis, além de outros aspectos (ROSEN, 1994).

As idéias da polícia médica, contraditoriamente humanistas e

despóticas, tiveram grande influência nas cidades alemãs e no

restante da Europa, sendo incorporadas pelos governos da

Alemanha unificada, a partir de Bismarck. Ao longo das décadas

que se seguiram à publicação do System de Frank, médicos

ativistas alemães, como Virchow, Neumann e Leubuscher, bateram-

se pela implantação dessas idéias, que passaram a incluir novas

questões, como a saúde do trabalhador industrial, o licenciamento

médico, as medidas de proteção específica contra as doenças

transmissíveis, recém-preconizadas pela Revolução Científica em

curso na época. Suas influências estendem-se ao longo do século XX, inclusive no Brasil, com a criação dos sistemas de previdência

social modernos (SINGER; CAMPOS; OLIVEIRA, 1979; ROSEN,

1994).

Estados Unidos: a liderança na Saúde Pública passou dos

franceses aos ingleses em meados do século XIX e, a partir daí, foi

incorporada nos Estados Unidos de forma expressiva, segundo

Rosen (1979). As idéias sanitaristas de proteção coletiva e

intervenção urbana, ao feitio inglês e francês, contudo, já haviam

sido empregadas em Nova Iorque deste o ano de 1795, por ocasião

de uma epidemia de febre amarela. Contudo, a não constituição, até

aquele momento, de uma organização sanitária de cunho público

impediu medidas eficazes.

Com o explosivo crescimento urbano do país, na primeira metade

do século XIX, começou, gradualmente, a se desenvolver este tipo

de organização. Neste aspecto, a cidade de Nova Iorque, sujeita a

freqüentes epidemias, foi pioneira, criando a partir da primeira

década do século uma administração permanente para a saúde.

Curiosamente, a localização inicial dos serviços de saúde pública

americanos era nas chefaturas de polícia, mas, de qualquer forma, a

figura da autoridade sanitária, com mandato estatal, já se fazia

presente. As funções exercidas por tais autoridades (Inspetor

Sanitário da Cidade) incluíam a administração da saúde, o

saneamento ambiental, o controle das epidemias e outras doenças

e a estatística vital. As condições de saúde eram então tão ou mais

precárias que as da Europa, dada a urbanização descontrolada,

agravada pelas imigrações. A influência européia também se fazia

sentir nas práticas de saúde pública, traduzidas por freqüentes e

extensivos inquéritos, à feição daqueles desenvolvidos por Villermé

e Chadwick, na França e na Inglaterra respectivamente.

A Saúde Pública americana ocupou-se intensivamente da

problemática urbana, tanto que, por volta de 1845, foi iniciado um

amplo movimento pela Reforma Sanitária no país, com ênfase nas

responsabilidades locais, mas que evoluiu de forma incompleta e

muito lentamente. Destacam-se, neste período, os nomes de

Griscom, autor de um relatório à Chadwick sobre as condições

sanitárias de Nova Iorque, de Shattuck, um empreendedor

preocupado com as questões de saúde, sediado em Boston, bem como a constituição de inúmeras e influentes entidades civis

voluntárias de luta pela saúde, também de acordo com o modelo

inglês. Uma administração nacional de saúde (National Health

Department), que incorporou os princípios do movimento sanitário

americano, entretanto, só foi criada por volta de 1879 (ROSEN,

1994).

 

A proteção à saúde na modernidade

 

contemporânea

 

Aqui recorre-se, mais uma vez, a Hobsbawn (1995), em busca de

uma definição precisa e coerente acerca da modernidade

contemporânea, que este autor prefere chamar de o “breve século

XX”, em contraposição ao “longo século XIX”. Com efeito, o autor

elabora a imagem de que um “curto” século iniciou-se em 1914, com

a deflagração da I Grande Guerra e se encerrou com a derrocada

do império do socialismo real liderado pela URSS, no final da

década de 90. São definidos, então, três períodos nesse segmento

de tempo: o primeiro, a Era da Catástrofe, entre as duas grandes

guerras mundiais; o segundo, entre 1945 e a chamada crise do

petróleo de 1973 – a Era de Ouro; o terceiro, encerrado em 1990,

marcado pela incerteza e pela decomposição – o Desmoronamento.

Nas linhas que se seguem, um pouco da elegância do historiador

inglês, quando ele pinta um quadro lúcido do que foi este “curto

século” no qual a Modernidade frustrou a todos que queriam vê-la

consolidada e ampliada nas conquistas que possibilitou à

humanidade durante o “prolongado século” anterior:

 

Contudo, Marx e os outros profetas da desintegração dos velhos valores

sociais tinham razão. O capitalismo era uma força revolucionadora

permanente e contínua. Claro que ela acabaria por desintegrar mesmo as

partes do passado pré-capitalista que antes achava convenientes, ou mesmo

até essenciais, para seu próprio desenvolvimento: acabaria serrando pelo

menos um dos galhos em que se assentava. Isso vem acontecendo desde

meados do século. Sob o impacto da extraordinária explosão econômica da

Era de Ouro e depois, com as conseqüentes mudanças sociais e culturais –

a mais profunda revolução da humanidade na sociedade desde a Idade da

Pedra – o galho começou a estalar e partirse. No fim deste século, pela

primeira vez, tornou-se possível ver um mundo em que o passado, inclusive

o passado no presente, perdeu seu papel, em que os velhos mapas e cartas

que guiavam os seres humanos pela vida individual e coletiva não mais

representavam a paisagem na qual nos movemos, o mar em que

navegamos. Em que não sabemos aonde nos leva, ou mesmo aonde deve

levar-nos, nossa viagem (HOBSBAWN, 1995, p. 25).

 

Embora o próprio autor considere sua periodização provisória, até

porque escreveu dentro desse tempo e, portanto, com dificuldades

para melhor compreendê-lo e analisá-lo, é provocativo movimento

tentar encontrar, nessa idéia de três eras, uma possível correlação

com a construção dos sistemas de proteção social no mundo. E em

uma aproximação, também provisória, possíveis articulações

poderiam ser: (a) Era da Catástrofe – o fim dos antigos sistemas

ainda muito marcados pelo credo liberal; (b) a Era de Ouro – o

advento dos Estados de Bem-estar formulações keynesianas (na

verdade, resultantes de um primeiro baque de incerteza, a crise da

década de 20); (c) Era de Desmoronamento – as “reformas das

reformas”, crise do welfare state tradicional, afastamento do Estado

e contenções de gastos sociais.

A aplicação da imagem das três eras no caso da proteção social

deve ser considerada mais um recurso esquemático e de síntese –

uma tentativa de configurar uma tipologia clara e aceitável – mais do

que nela enquadrar, formalmente, todos os casos possíveis.

Algumas exceções saltam aos olhos e mostram a incompletude do

mesmo, por exemplo, o caso do Brasil e de outros países em

condições semelhantes, que ainda realizam suas tentativas de

implantar welfare states e que, apesar disso, já vêm fazendo

“reformas de reformas” antes mesmo que tenham completado a

obra primordial. Da mesma forma é o caso dos EUA, cujo welfare

tem natureza especial e diferenciada, não acompanhando de perto

as transformações vislumbradas dentro de tal esquema.

Na presente seção, o que se pretende é debruçar sobre algumas

das mudanças mais recentes, correspondentes ao que se

denominou acima de Era de Desmoronamento. O foco principal será

colocado sobre os cenários abertos pelas mudanças políticas e

econômicas das últimas décadas, com a crise do Estado de Bem-

estar, a ressurgência do liberalismo e o aprofundamento da chamada globalização, por exemplo. Buscar-se-ão os impactos

sobre o panorama dos sistemas de proteção social, particularmente

na saúde, seja nos países centrais, seja nos dependentes, tomando-

se o caso brasileiro como exemplo. Serão ainda levantadas algumas

informações sobre o conteúdo das agendas de política social dos

organismos internacionais, seja na área de regulação financeira

(FMI), desenvolvimento econômico (Banco Mundial) e saúde

(sistema OPAS/OMS) e seu impacto nas reformas dos sistemas de

saúde em curso na presente década.

 

O sentido das políticas de proteção

 

social

 

Se o século XX teve sua trajetória marcada pelas mudanças e,

ainda mais, pela sua rapidez e universalidade, as políticas sociais,

sem dúvida, foram caudatárias diretas dessas características. Nos

anos do otimismo, como aponta Hobsbawn (1995), teria havido a

ocorrência de uma verdadeira “Revolução Social”, transcorrida entre

o final dos conflitos mundiais, na década de 40, e os anos 90, com o

fim do socialismo real e a aparente “morte das ideologias”. São

características de tal período: (a) a urbanização progressiva e a

rápida “extinção” ou redução numérica acentuada do campesinato

na maioria dos países; (b) a necessidade cada vez maior do acesso

à educação mais sofisticada e mais tecnológica em toda parte; (c) o

declínio numérico e a perda de prestígio e poder político da própria

classe operária industrial – o proletariado histórico – configurando o

que seria não uma crise de classe, mas de sua consciência, muito

embora em ritmo não tão acentuado como ocorreu com o

campesinato; (d) o advento de um novo ator histórico – as mulheres

– cada vez mais escolarizadas, cada vez mais inseridas no mercado

de trabalho, inclusive quanto aos seus segmentos anteriormente

excluídos de mães e esposas. Estes fatos certamente compõem um

pano de fundo abrangente para as transformações da política social

ocorridas ao longo do século e, particularmente, em sua segunda

metade.

As políticas sociais estão articuladas de forma profunda ao

desenvolvimento do capitalismo, que traz, como conseqüência,

questões sociais de alta complexidade e dinâmica característica.

Como elementos deste contexto estão: a formação do proletariado,

a urbanização, a ruptura das economias de mera subsistência,

fortemente dependentes da exploração direta da natureza, o

enfraquecimento de determinadas formas tradicionais de

solidariedade providas pelas própria sociedade. Com conseqüências

mais visíveis, destacam-se a insegurança e a pobreza (LAURELL,

1995).

Modernidade e capitalismo acarretaram sempre políticas sociais,

mas dentro de um modus operandi que requer determinadas

mediações para sua compreensão integral. Assim, a relação de

possível causa e efeito é complexa e determinada de forma múltipla,

vislumbrando-se nela componentes de legitimação política e

reprodução econômica, a par de características mobilizadoras e até

mesmo libertárias, racionalidades humanistas, partidárias,

religiosas, entre outras. Conforme acentua a mesma autora

(LAURELL, 1995), a chamada “questão social” adquire o status de

fato político e as propostas de solução passam a fazer parte de uma

vasta gama de mecanismos representativos e, em contrapartida,

das ações do aparelho de Estado e de suas relações com a

sociedade e o mercado. Estabelecem-se, assim, dinâmicas próprias

que têm sido exaustivamente examinadas na literatura, como por

exemplo, as articulações entre público e privado; direito e benefício;

legitimação e conquista social; mérito e universalização, entre

outras.

Políticas sociais, dentro da tradição marxista (FALEIROS, 1979),

representam, no âmbito dos blocos de poder político e econômico,

uma resposta ao direito ao trabalho, traduzida como direito à

assistência de diversas naturezas, seja estabelecendo trabalhos

públicos (“frentes”), seja através das cestas básicas alimentícias e

outros mecanismos, voltados para uma lógica de manter a lealdade

das classes de baixo e sua mobilidade e reserva para o trabalho.

Para quem não trabalha, surge outra gama de medidas impostas

pelo Estado com o apoio dos grupos dominantes, de caráter geralmente tutelar e que aviltam, modo geral, o ganho financeiro dos

assistidos, concedendo-lhes apenas o mínimo.

Em um processo de síntese conceitual, a discussão das políticas

sociais tem sido projetada para territórios cada vez mais amplos,

deixando de lado as explicações economicistas, politicistas,

culturalistas, isoladas, em busca do que Laurell (1995) propôs como

“abordagem histórico-processual”, dentro da qual as políticas são

discriminadas em termos não só de seus fundamentos, conteúdos e

orientações ideológicas e políticas, mas também dentro das

implicações resultantes das interações e dos embates entre as

forças políticas em cada momento histórico.

A construção dos sistemas clássicos de bem estar social, em sua

feição européia, como é o caso da Inglaterra, dos países nórdicos,

bem como de outras nações, deu-se no pós-guerra e em toda a

década de 50 e 60. O autêntico welfare-state, na forma como hoje é

conhecido, associado aos nomes de Keynes e Beveridge, tem esta

origem, com tradução de mínima proteção governamental em

termos de renda, alimentação, saúde, educação e habitação,