Capítulo I – Saúde da família: conteúdos e trajetórias

assegurados a cada cidadão não como caridade ou concessão do

Estado, mas como um direito. A origem histórica destes sistemas de

proteção é, entretanto, mais antiga, coincidindo com a formação dos

Estados nacionais e os processos de industrialização e urbanização.

São estes Estados que começam a se distanciar do liberalismo, em

direção a um modo mais social, que promove o que Viana (1997)

denomina de um “tipo particular de arranjo entre o Estado, o

mercado e a sociedade”, simbolizando dessa forma um “duplo

compromisso”: entre o Estado e o mercado e entre a democracia e o

capitalismo.

Como resultado de tal arranjo, típico do período histórico de

diferenciação, crise e expansão do capitalismo, originam-se padrões

distintos de intervenções do Estado sobre a vida social, organizadas

em torno de dois eixos, o primeiro, universal/seguridade, típico da

Escandinávia e do Reino Unido e o segundo, ocupacional/seguro,

vigente na Europa continental – com suas variedades mistas

(VIANA, 1997).

O caso da saúde

 

Em relação aos sistemas da saúde, o quadro acima referido se

amplia, visto que, já no final do século XIX detectam-se, na Europa

principalmente, uma “primeira onda” de reformas, caracterizada por

financiamento subsidiado estatal e programas específicos para os

mais pobres e trabalhadores de baixa renda, tendo como paradigma

o caso inglês (sanitarismo), com desdobramentos inclusive no

século XX. Uma segunda onda seria aquela advinda da crise do

pós-guerra, cujo exemplo típico é a formação do National Health

System britânico, com extensão da atenção e inclusão do acesso

aos cuidados de saúde entre os direitos de cidadania; o terceiro

momento é mais complexo, iniciando-se, ainda nos anos 60, com a

expansão pura e simples da assistência, seguido, em anos mais

recentes, de uma crise desse modelo e a necessidade de

formulação de uma agenda pós-welfare (ALMEIDA, 1996).

O caso da saúde tem suas particularidades, aliás muito

numerosas e variadas. Na verdade, a “primeira onda” de reformas

corresponde ao período em que as opções se diversificaram,

particularmente no contexto europeu, quando os avanços sociais

obtiveram maior primazia se comparados mesmo aos países

avançados da América do Norte ou do Oriente. As alternativas

disponíveis, naquele momento, segundo Costa et al. (2000) seriam:

(a) o modelo beveridgeano, baseado no financiamento por fundos

públicos fiscais, com garantia de acesso, gratuidade e integralidade,

correspondendo ao welfare state clássico inglês e escandinavo; (b)

o modelo bismarckiano, baseado em seguro e pagamento

compartilhado entre sociedade e Estado, apoiado em estruturas

corporativas e acesso condicionado pela condição de emprego e

mérito. Um terceiro modelo, dito de mercado, também ocorria, tendo

como características principais a organização a partir das

capacidades de compra e consumo de seus usuários (cidadãos-

consumidores) ou das empresas às quais estes estão vinculados –

este é o padrão que vigora, ainda hoje, nos EUA e no Japão.

Em termos mais amplos, ou seja, do desenvolvimento do welfare

state, há quem vislumbre, como é o caso de Navarro (1995), uma onda mais tardia de reformas sociais que afetou, não só os países

que haviam participado dos primeiros movimentos nas décadas de

40 e 50, mas também outros da Europa, além do Canadá, Estados

Unidos, Japão, Austrália e Nova Zelândia. As características deste

período, típico dos anos 60 e seguintes, seriam: (a) escassez de

mão-de-obra, como conseqüência de um boom econômico

despertado pela guerra do Vietnã; (b) a provisão de serviços sociais

mantidos nos welfare states vigentes; (c) o aumento do número e da

intensidade das reivindicações trabalhistas nos países centrais; (d)

uma certa perplexidade do empresariado capitalista face aos rumos

do movimento operário; (e) novos conteúdos e estratégias dos

programas partidários (pelo menos de representação operária) –

aspectos que teriam resultado no relativo compartilhamento do

controle do processo produtivo entre proprietários e trabalhadores.

 

A era do desmoronamento: crises do

 

welfare state e dos sistemas de saúde

 

O final de década de 70 e os anos 80 marcam uma inflexão

importante na história das políticas sociais no mundo, com reflexos

diretos e muito importantes na América Latina e, particularmente, no

Brasil: a crise. “Crise da realidade ou apenas crise de paradigmas?”

- indaga Tetelboim (1992). A resposta da autora é que se está diante

de uma realidade mutante, antes promissora, agora ameaçadora,

em vias de desfazimento, particularmente no terreno das políticas

sociais. Mas há também uma enorme dificuldade em situar e

clarificar os termos conceituais, para não dizer ideológicos, do

processo de mudança. Cumpre, aqui, situar os termos principais do

debate.

Países que já haviam implantado ou reformado seus sistemas de

proteção social, nas décadas anteriores, viram-se profundamente

afetados. Aqueles que experimentavam reformas nesta área foram

obrigados a renunciar às grandes mudanças em suas políticas

sociais, em nome de uma minimização do Estado, ou da

transferência de responsabilidades ao setor privado e às instâncias não-centrais de governo, ou, ainda, da contenção de despesas e do

equilíbrio das contas públicas.

Hobsbawn (1995) chama atenção para os fenômenos históricos

mais amplos que correspondem a esse período, englobando-os à

Era de Desmoronamento. Entre as características dessa fase

complexa, em que “[…] o mundo perdeu suas referências e resvalou

para a instabilidade e a crise”, o autor aponta: (a) o reconhecimento

apenas tardio, entre os políticos e pensadores do mundo capitalista,

de que dessa vez a crise não se resumia à “recessão” ou

“depressão”, como em ocasiões anteriores (1930 e 1987, por

exemplo); (b) o desencontro, em torno de explicações convincentes,

just in time, para a crise e seus desdobramentos; (c) uma

associação quase paradoxal entre o declínio de indicadores sociais

e alguns sinais de pujança do sistema capitalista, como, por

exemplo, intensificação do comércio internacional, aumento da

produtividade, quedas não proporcionais ou mesmo manutenção do

PIB – pelo menos no segmento mais desenvolvido do mundo; (d)

marcantes diferenças entre o declínio de indicadores econômicos e

comportamento dos indicadores sociais, nos países centrais e

periféricos, com nítido prejuízo destes últimos; (f) o reaparecimento

da miséria em todo o mundo, inclusive em países ricos, como

denunciado pela emergência do street people e outros segmentos

marginalizados em números crescentes e impensáveis nas décadas

anteriores; (g) o gradual ressurgimento de inquietações sociais; (h) o

corte de despesas afetando mais intensivamente a área social, entre

outros.

Além disso, destaca o autor, o capitalismo parecia já não

funcionar tão bem quanto na época anterior, dita “de ouro”, e suas

operações começavam a se tornar praticamente incontroláveis.

Dessa forma, perde potência o grande instrumento regulador dos

períodos anteriores, a política de governo; com isso os estados

nacionais experimentaram uma enorme perda de poder político e

econômico.

A crise dos sistemas de bem-estar apresenta certa clareza em

seu reconhecimento entre seus analistas, mas certamente o mesmo

não acontece com as explicações a respeito de seus componentes

estruturais, bastante complexos e objetos de grande divergência entre os analistas. Granados-Toraño (1995), em uma explanação

sem dúvida didática, situa o processo da crise dos sistemas de

saúde dentro de sete dimensões, a saber: (a) temporal: não há

como alcançar melhores indicadores de saúde pela maioria dos

países, a não ser que se alterem radicalmente os modos de

intervenção sobre os problemas; (b) ideológica: o momento é de

“reacomodação das concepções políticas”, afetadas pela falência do

socialismo real e pelo fracasso das políticas hegemônicas em obter

resultados na luta contra a pobreza e pela melhoria da saúde; (c)

política: falência do estado de bem estar social clássico, com

dificuldades na busca de soluções alternativas, dando lugar ao

“estado de mal-estar”; (d) epidemiológica e demográfica: as

dificuldades de tomada de decisões consistentes por parte dos

governos, face aos fenômenos da transição que afetam

particularmente os países em desenvolvimento; (e) paradigma

estatal: afastamento e marginalização do Estado como promotor do

desenvolvimento social, em detrimento do mercado, a partir dos

anos 80; (f) técnica e metodológica: inadequação dos instrumentos

de análise dos processos de saúde, com necessidade da

construção de novas bases doutrinárias; (g) econômica: queda do

paradigma normativo de planejamento, com o advento do sistema

de incentivos econômicos e de externalidades da saúde como

instrumentos de mudança.

Independente de se tratar de um processo geral do sistema

capitalista ou, particular do setor saúde, ou de seu caráter cíclico ou

permanente, ou, ainda, das conclusões da corrente interpretativa

que sobre ela se debruça no momento, a crise trouxe para o setor

saúde desafios e contratempos não experimentados no passado. Os

anos dourados (não mais do que duas décadas) de conquistas

sociais e expansão de benefícios, principalmente em direção à

universalidade, foram, a partir de então, colocados em cheque e sob

alto risco de incertezas. Isso para países que haviam saído na frente

em seus processos de construção e reforma de sistemas de saúde,

pois, para os demais, geralmente dependentes e periféricos, os

agravos ao setor foram catastróficos, não sendo raros os casos de

autênticos abortamentos dos processos reformistas, ameaça ainda

não totalmente esconjurada no Brasil, por exemplo.

Os reflexos da crise na saúde, não seriam, entretanto,

surpreendentes. Desde os anos 60 se denunciava (ver, por exemplo

ILLICH, 1975), os riscos de uma nemesis, pela excessiva

dependência do sistema de saúde em relação ao capital e à

tecnologia, além de sua inserção em um imenso e poderoso

complexo médico-industrial, expressão cunhada d’aprés o complexo

industrial-militar dos anos da Guerra Fria. Dessa forma demonstra-

se o que muitos autores latino-americanos têm transformado em

pedra de toque de suas reflexões sobre a formação e a evolução

dos sistemas de saúde na região (ver por exemplo LAURELL, 1994;

GRANADOS-TORRAÑO, 1995; MENDES, 1993; TESTA, 1992;

ALMEIDA, 1997; VIANNA, 1997, além de muitos outros), qual seja a

hegemonia norte-americana na constituição das políticas sociais e

de saúde, geradoras de dependência e exclusão. E também como

expressão altamente influenciadora nos processos de reforma e

correção racionalizadora das disfunções deste mesmo sistema.

O Estado, também, deve aqui ser visto como peça fundamental

em tal jogo de forças, ao facilitar e abrir caminho, por um lado, para

o aprofundamento da crise da saúde (o caso da Previdência Social

nos anos do “milagre”, no Brasil, é bastante significativo); por outro

lado, na condução dos processos de ajustes e reformas do sistema,

realizados, por vezes, sob o patrocínio e a influência política e

técnica de agências internacionais e programas de cooperação

técnica estrangeiros. Segundo Almeida (1997), algumas dimensões

do envolvimento do Estado devem ser apreendidas para o melhor

entendimento do processo de desmoronamento na saúde. São elas:

(a) regulatória: referente às condições de oferta da atenção à saúde

e sua inserção (ou não) no modelo keynesiano, tendo como

questões centrais o grau de cidadania, o poder profissional, a

natureza, a organização e os resultados dos serviços de saúde; (b)

econômica e tecnológica: relacionada à contínua expansão da alta

tecnologia nas economias de mercado, com a participação do

Estado em papéis diversos – regulador, prestador, produtor direto;

(c) política: que leva em conta a participação do Estado e dos outros

atores na arena de conflitos distributivos ao encalço dos recursos,

entre eles, empregos, poder e interesses de modo geral.

O panorama internacional e as

 

mudanças das agendas na saúde

 

Sob as influências do “receituário anti-crise” das agências

internacionais para a saúde, capitaneadas pelos organismos de

fomento (particularmente o Banco Mundial), mas também da

marcante presença norte-americana na formação ideológica e

cultural das elites do terceiro mundo, consolida-se, nos anos 80, um

movimento reformista dos sistemas de saúde minados pela crise,

apoiado em uma ampla gama de argumentos, mas de maneira geral

convergentes com a denúncia de inviabilidade e irracionalidade do

welfare state na sua feição tradicional beveridgeana (ALMEIDA,

1996). De forma simplificada e, talvez, eivada de ideologia, tal

movimento tem sido denominado singelamente de “neo-liberalismo

na saúde”. O fato é que, a crise desencadeada pela expansão

acentuada da assistência acabou por resultar em uma nova agenda

de propostas reformistas, cuja essência estava no questionamento

dos fundamentos básicos que haviam estruturado os sistemas de

saúde até então, e cujo eixo central concentrou-se na intervenção

estatal. Sobreveio, assim, a onda de reformas dos anos 80,

articulada à crise fiscal do Estado – com concordância dos críticos,

à direita e à esquerda – quanto ao ataque ao welfare state, bem

como articulada ao “profissionalismo” (corporativismo) e ao enfoque

assistencial dos sistemas de saúde.

O panorama internacional revelava-se, além do mais,

francamente propenso às mudanças dos sistemas de saúde. Com a

liderança dos EUA, os organismos internacionais, entre eles o

Banco Mundial e a OECD, procuraram realizar diagnósticos setoriais

abrangentes durante a década de 80, de forma a compor a já

mencionada agenda sanitária pós welfare-state. Reorganizou-se,

assim, o panorama das agências internacionais com atuação na

saúde, vislumbrando-se a perda progressiva do espaço das

entidades tradicionais (sistema OMS) e o predomínio dos

organismos dotados de mandato econômico, como o Banco Mundial

e o FMI.

Como destaca ainda Almeida (1996), em um primeiro momento,

nos anos 70, procurou-se racionalizar e conter custos, porém sem

perder de vista a expansão do sistema, que havia produzido e ainda

produzia ganhos políticos importantes. A seguir, entretanto, já nos

anos 80, as estratégias evoluem para a ênfase no controle de

gastos e equilíbrio financeiro do sistema, sobrevindo, então,

políticas mais radicais de ajustes fiscais e cortes de benefícios.

Nesta etapa, as idéias geradas nos EUA a respeito de competição e

gerenciamento (a partir dos trabalhos originais de Einthoven)

ganharam corpo e se difundiram urbi et orbi, até mesmo para o

verdadeiro “santuário” do welfare-state na saúde, que era o NHS

britânico. Nos comandos nacionais, Reagan e Thatcher,

respectivamente.

De forma bastante sumária, pode-se dizer que a mudança de

enfoque nas políticas de saúde dos anos 80 teve, por substrato,

uma mudança de paradigma da intervenção estatal no campo social

(ALMEIDA, 1996), centrada, além do mais, na ausculta e na

qualificação das preferências dos consumidores e na contenção de

custos. As linhas gerais de tal política são: (a) princípios filosóficos

centrados em universalidade da satisfação (não mais da oferta); (b)

busca de impacto das ações e priorização aos mais necessitados,

por meio de mecanismos de focalização; (c) substituição da ação

estatal monopolizadora, centralizada, unificada e controlista, pela

noção de mix institucional, que inclui Estado, setor privado,

filantropias e famílias; (d) novos processos de organização e

decisão: financiamento separado da provisão de serviços,

descentralização, atuação por projetos, competição, ausculta ao

consumidor, criação de fundos de investimento na área social,

financiamento baseado em co-participação (auto-sustentação) e

recuperação de custos; (e) novas diretrizes para manuseio de

recursos: subsídios à demanda, incentivos a “quase-mercados”,

competição, liberdade de escolha; (ALMEIDA, 1996). Configurou-se,

assim, o que Terris (1999) denuncia como a tríade neo-liberal das

reformas anti-saúde, com o corte dos orçamentos públicos para a

área social, desregulação e afastamento do Estado do processo

decisório das políticas e privatização.

O quadro daí advindo tem sido chamado de americanização dos

sistemas de saúde, aspecto amplamente discutido por Vianna

(1997), que difundiu o termo no Brasil, além de lhe acrescentar o

epíteto de “perversa”. No artigo em pauta, esta autora comenta os

possíveis processos de desmonte das estruturas de bem-estar

resultantes da americanização perversa e constata que, nos dois

lados do mundo, eles se sucederam de maneira diferente, ao ponto

de se permitir um aposto esclarecedor no título dado ao texto:

“Notas (menos pessimistas) sobre a globalização e o Estado de

Bem Estar”. Segundo esta autora, há mais alarde do que evidências

a respeito de tal desmonte, pelo menos nos países centrais.

Analisando o caso inglês, considerado o mais “americanizado” entre

os países europeus, verifica-se, na verdade, um incremento do PIB

gasto em saúde entre 1974 e 1986, tida comumente como a era do

desmonte. O mesmo, aliás, aconteceria em outros países como

Alemanha e mesmo os EUA. A autora explica o fato pela existência,

na Inglaterra, de fortes fontes de apoio ao NHS no âmbito da

sociedade, o que descreve como “novos cenários e novos atores”,

dentro de um processo de natureza cultural, simbólica e política.

Para o Brasil, entretanto, e certamente para outros países de

estrutura social e política semelhante, permanece no horizonte o

fenômeno da americanização perversa da política social, traduzido

pela dupla face das mudanças do próprio sistema (privatizações,

focalização, racionamentos, apelo ao mercado), bem como da forma

de articulação dos grupos de interesse (lobbying).

 

Os casos latino-americano e

 

brasileiro

 

No Brasil, como no restante da América Latina, os anos 80

representaram o período de gênese da crise das políticas sociais.

Do ponto de vista da economia, assistiu-se ao baixo crescimento do

PIB e a queda significativa da renda per capita, com endividamento

externo sem precedentes, desindustrialização progressiva,

sucateamento e déficit tecnológico. A inflação tornou-se permanentemente sem controle e ocorreu a redução do

investimento produtivo pari passu ao incremento da lucratividade

empresarial. Aumentaram as transferências financeiras público-

privadas, via juros da dívida interna. No Brasil e em outros países,

tais como Argentina e México, a instabilidade da política econômica

mediu-se pelos planos econômicos sucessivos e de curta vigência

durante toda a década. Além disso, tornou-se marcante a

concentração da pobreza nos espaços urbanos e o aumento da

polarização entre os mais ricos e os mais pobres. Do ponto de vista

político, no Brasil, revigorou-se o desenvolvimentismo por via estatal

(Era Geisel), seguido, desde o final dos anos 70, da

redemocratização e incremento da participação política da

sociedade, de forma progressiva, com importância cada vez maior

de novos e destacados atores sociais, tais como movimentos

sindicais, corporativos, “sem-terra” e partidos políticos. Verificou-se,

simultaneamente, uma redução da governabilidade, com a perda de

legitimidade do Estado autoritário, a construção penosa de uma

“nova ordem” e o surgimento acelerado de novas demandas.

Foi uma era de incertezas associadas ao desmoronamento, sem

dúvida. A crise assim retratada, longe de se constituir como

fenômeno conjuntural, expressava muito mais uma dinâmica

estrutural, ou seja, uma profunda crise estrutural do modelo de

crescimento e de Estado em que se sustentou. A crise brasileira foi

a mais forte dentre os países do sub-continente, resultando em um

padrão de ingovernabilidade política e de estagflação sem

precedentes, porém inteiramente previsíveis e inerentes aos fatores

determinantes de sua gênese (FIORI, 1993 ).

A crise do Estado levou ao estrangulamento completo de uma

estratégia de desenvolvimento longamente tentada no Brasil, e cuja

gestão as elites nacionais, mais uma vez, se descuraram, por

possível incompetência ou mesmo falta de visão política. Um

aspecto positivo, porém, deve ser destacado na crise – e que vai

modular a atuação estatal em momento posterior: o Estado.

Deslegitimado, por um lado, ele passa a ser alvo de mudanças

tangíveis em sua forma de condução das políticas sociais, por outro.

O caso da saúde é paradigmático, quando se vai analisar tal papel, por assim dizer, reativo, dos Estados latino-americanos, entre os

quais o caso brasileiro é digno de destaque (FIORI, 1993).

Para completar a presente seção, uma palavra sobre a

globalização, muito particularmente sobre a globalização da saúde.

Justificam-se tais comentários, no presente momento, devido a uma

certa confusão, intencional ou não, que se faz ao atirar à vala

comum não só o tema das reformas contemporâneas dos sistemas

de saúde, como também outros correlatos, mas não

necessariamente vinculados àquele por relações singelas de causa-

e-efeito, como é o caso da falência do welfare-state, do chamado

“neoliberalismo”, da americanização perversa, além da globalização.

É preciso sair das malhas das teorias conspiratórias (no caso, neo-

conspiratórias) para observar e compreender os fenômenos da

realidade contemporânea, como é o caso das mudanças no

panorama das políticas sociais, que certamente têm em sua base

uma ampla gama de fatores, que passam pela economia e pela

política, mas que em muito as ultrapassa.

A referência aqui utilizada é Berlinguer (1999), que questiona:

qual globalização? Para qual propósito? Sob a condução de quais

forças? No caso da saúde, adverte, o processo vem de longa data,

desde a “unificação microbiana do mundo”, que se sucedeu à

chegada de Colombo à América, prosseguindo ao longo dos séculos

XIX e XX através de diversos eventos, como a imunização contra a

varíola; as descobertas revolucionárias da microbiologia e da

parasitologia; as novas armas da terapêutica química; as políticas

de proteção ao trabalho; às crianças, às gestantes e às famílias; o

controle de muitas doenças endêmicas (mesmo atrelado a

interesses estratégicos e comerciais, como ocorreu com a Febre

Amarela no Panamá e no Caribe). Ao lado dos aspectos mais

positivos, a globalização tem também – e nisso o autor é incisivo –

sua face perversa dada, por exemplo, pela predominância

economicista no trato das questões de saúde, traduzida pela

influência do Banco Mundial e do Fundo Monetário Internacional nas

agendas do setor; pela re-emergência de epidemias e endemias,

tendo como caso paradigmático a AIDS; pelas ameaças ao meio

ambiente, pela expansão do tráfico de drogas; pela violência cada

vez menos sob controle. Entretanto, Berlinguer, um pensador da esquerda européia mais crítica, definitivamente fora do figurino de

arauto do neo-liberalismo ou de portador do pensamento

conservador da variedade “Tietmeyer”, de que fala Bourdieu (1998),

se permite ser otimista com o futuro:

 

Globalization is not a dirt word, a wicked invention of neoliberalism.

Globalization is a positive tendency of Homo sapiens sapiens, in the species’

present stage of knowledge and development. Any negative perception of

globalization relates to its marked imbalance in terms of power and ultimate

purpose. These are the features we must change. […] In terms of ultimate

purpose, fundamental human rights and the problem of equity should have

pride of place; or at least they should come back on the scene, after a long

period of neglect. Health and safety pertain to this domain, as a right of life

and a precondition for all forms of freedom (BERLINGUER, 1999, p. 590).

 

As reformas da saúde nas agendas

 

dos organismos internacionais

 

Em uma das visitas do escritor José Saramago ao Brasil, logo

após haver sido indicado para o Prêmio Nobel de Literatura, ao ser

instado pela imprensa brasileira a se manifestar sobre a atuação do

governo brasileiro, esquivou-se da pergunta, não por achá-la

impertinente, mas por ter por princípio não comentar os governos,

nem mesmo o de seu país, visto os mesmos situarem-se não onde

os julgamos assentados, mas alhures. Alhures? Mas exatamente

onde, como e por intermédio de quem?

Que os organismos internacionais de fomento financeiro e

cooperação técnica sejam influentes na formulação das políticas

próprias dos países assistidos não constitui grande novidade, por

tratar-se apenas de um corolário das ações de empréstimo ou

assistência que realizam. Que essas influências obedecem, ou

tendem a obedecer, prescrições voltadas para os interesses

hegemônicos e estratégicos dos países centrais, pode ser apenas

uma conseqüência da lógica maximizadora que organiza o mundo

capitalista contemporâneo. Independente disso, porém, é preciso

qualificar e determinar qual a natureza dessa influência e sua dinâmica no que diz respeito às políticas internas dos países

assistidos. Nesse aspecto, a presente discussão ater-se-á mais à

atuação do Banco Mundial, considerando que outros organismos

como o FMI e a OECD possuem naturezas diferentes de atuação,

de caráter mais normativo ou agremiativo, e com menor grau de

interação direta com o policy making da área social. Considerar-se-

á, também, a atuação do sistema OPAS/OMS, deixando-se claro,

entretanto, que o mesmo, pelo menos no contexto da última década

vem perdendo substancialmente sua importância e influência na

formulação das políticas dos países membros, em favor do Banco

Mundial e de outros organismos de fomento financeiro, mais

recentemente auto-transformados também em “bancos de idéias”,

como se verá adiante.

Antes de prosseguir, cabem algumas palavras sobre o processo

de difusão das propostas externas aos países dependentes.

Segundo Testa (1992), ao analisar o conceito de Atenção primária à

saúde, nos moldes preconizados pelos organismos internacionais,

propostas como estas costumam ser geradas em contextos

radicalmente diferentes daqueles aos quais se destina sua

aplicação. Com efeito, nas realidades de origem dos programas, o

que se tem é uma relativa abundância de recursos, com

organização definida dos sistemas de saúde, além de uma certa

“disciplina social”. No lado oposto, o dos receptores, o que

prevalece é um tripé caracterizado pela escassez de recursos,

“indisciplina social” e uma “incoerência entre as formas

organizativas e os propósitos que se pretende alcançar” (TESTA,

1992), além de um quadro de ineficiência e ineficácia, articulado

com a multiplicidade institucional. Destarte, tal situação de

desigualdade entre os países acaba por resultar na acentuação da

dependência mediante uma “cópia ineficaz” daquilo que é funcional

em outras realidades, dado um quadro de determinações bastante

diferenciado. A verdadeira significação das propostas geradas

externamente somente seria alcançada – o que geralmente não se

verifica, segundo o autor – a partir de uma “conceitualização

totalizante”, através da qual surgiriam elementos como contexto

político, participação e ideologia dos grupos sociais, tecnologia disponível no setor, além das relações que tais elementos possuem

com a sociedade global e seus conflitos.

Sobre o Banco Mundial (BM), este organismo foi criado em 1944

para dar suporte financeiro à reconstrução da Europa no pós-guerra.

Transformouse, ao longo das décadas seguintes, no principal

financiador externo da saúde para os países em desenvolvimento.

Além dos empréstimos (nem sempre realizados “a fundo perdido”) o

Banco vem se transformando também em fonte de produção de

idéias e conhecimentos sobre políticas sociais. Na visão de alguns

especialistas em política internacional, o BM passa por ser

“apolítico, técnico e neutro”, quando comparado, por exemplo, aos

organismos do sistema ONU, particularmente OMS e UNICEF, com

os quais já manteve polêmicas históricas. As ideologias prevalentes

no BM, desde a década de 70, quando se iniciaram as atividades

voltadas para os sistemas de atenção à saúde dos países, têm

variado de “atenuação da pobreza”, “redistribuição e crescimento”,

“necessidades humanas básicas” até o “ajuste estrutural” em anos

mais recentes (BUSE, 1994 ).

A atuação do Banco não tem sido isenta de críticas, sejam por

parte dos especialistas engajados dos países-alvo de suas políticas,

sejam da própria comunidade internacional. Para dizer o mínimo, os

técnicos do Banco já foram acusados de “burocracias que

perverteram nosso sentido de generosidade” e “mestres da ilusão”

(DANTÉS, 1999 ). Na década de 80, por exemplo, a UNICEF

envolveu-se em polêmica pública com o BM, ao postular um “ajuste

com face humana” na atuação do organismo (BUSE, 1994).

Hobsbawn (1995), coloca o BM como um dos instrumentos criados

pela “oligarquia dos países ricos” para forçar a abdicação do poder

nacional em favor de autoridades supra-nacionais, bem como criar

dependência através de políticas agradáveis aos seus

mantenedores. O Banco tem sido também apontado como uma

agência mista, não apenas de empréstimos, mas de imposição de

um ideário gerado tecnocraticamente, constituindo-se como um

knowledge bank (BUSE, 1994). Mais contemporaneamente, Kiely

(1998), escrevendo no prestigioso International Journal Health of

Services, denunciou com veemência o que chamou de neoliberalism revisited por parte do BM, apontando seus equívocos de diagnóstico

e ação em países da Ásia e na África Sub-Sahariana.

Da mesma forma são contestados, pelo seu viés ideológico, os

conceitos aplicados pelo BM de good governance e market friendly

intervention. Esta é a linha das intervenções de Terris (1999), que,

de forma veemente, denuncia a contribuição do Banco, juntamente

com o FMI, em forçar uma reforma anti-sanitária, calcada na tríade

neo-liberal de cortes orçamentários, desregulação e privatização.

Ainda com respeito à crítica originada em países centrais, Abassi

(1999) publicou, no British Medical Journal, uma série de artigos em

que o papel do BM é analisado. Em síntese, este autor destaca o

caráter não monolítico do Banco, o que o faz também permeável a

pressões públicas; enfatiza a necessidade de vigilância externa

permanente sobre as atividades por ele desenvolvidas, nos moldes

já existentes, como praticados por uma organização denominada

Women’s Eyes on the World Bank. Insiste na mudança de postura

dos países que tomam empréstimos, para que interfiram mais

diretamente no processo e definam com clareza as prioridades e

objetivos da alocação de recursos, o que é referendado também por

Cassels (1996).

Nos países-alvo das políticas do Banco, o tom das críticas é,

naturalmente, mais exacerbado ainda. No Brasil, para se tomar um

exemplo que não é de forma alguma isolado, Costa (1996),

apoiando-se em textos de Hirschman, denuncia a “retórica neo-

conservadora” da instituição, ao fazer uso abusivo de determinados

“imperativos de argumentação” frente aos dissidentes e opositores

em geral de suas propostas, com a intenção velada ou clara de

“excluir os desejos, o caráter e as convicções dos participantes do

processo democrático” (COSTA, 1996). No México, também

tomando como exemplo dois autores envolvidos com a análise

marxista das políticas de saúde, a crítica se dirige ao caráter

“definitivamente neo-liberal” das propostas do Banco e à sua

concepção de saúde como bem privado, bem como à natureza anti-

ética das propostas que veicula, ao rejeitar a concepção mais

abrangente da saúde, como necessidade humana e direito social, e

ainda de violar alguns valores essenciais da humanidade, ao

transformar as decisões sobre a vida e a morte em meras equações de custo-efetividade (LAURELL; ARELLANO, 1996; LAURELL,

1994).

Como chama atenção Costa (1996), confirmando o dito de

Saramago, os estudos de políticas públicas apontam que, cada vez

mais, os governos nacionais se vêem afetados por decisões

externas a eles, tomadas e implementadas em instâncias supra-

nacionais, das quais o Banco Mundial constitui um bom exemplo.

Configura-se, dessa forma, uma autêntica agenda externa, na qual

são definidos temas substantivos a serem apreciados e

implementados como políticas pelos governos. Algumas

características desse processo de imposição (ou, weberianamente

falando, de socialização) de políticas podem ser apontados

sumariamente: (a) as nações não se colocam simetricamente no

processo – ao contrário, existe um pólo hegemônico e um outro

secundário); (b) coerção e consenso se alternam, seja através de

incentivos materiais (alocados ou retirados) ou, através de forma

mais sutil, promovendo “crenças substantivas” entre as elites

nativas; (c) relações de causa e efeito podem não ser muito

evidentes, ausentes ou até reversas, por meio de mecanismos de

processamento e recombinação no âmbito dos destinatários, o que

pode resultar até mesmo em orientações antagônicas às

deliberações do pólo hegemônico; (d) da mesma forma, nem tudo é

linearidade no processo de imposição; como exemplo, a situação

paradoxal criada pelas agendas muito ortodoxas, que prescrevem

ao mesmo tempo valorização do mercado e abstinência reguladora

por parte do Estado, o que pode significar o descontrole de variáveis

que afetariam negativamente a primeira orientação; (e) detecta-se a

formação de uma comunidade epistêmica transnacional, fortemente

apoiada em conhecimento científico e ancorada na formação de

consenso, aspecto acidamente criticado por Bourdieu (1998),

falando de tais especialistas e seus métodos de imposição e

persuasão, com o apoio da mídia, para os quais o autor toma como

paradigma a figura de Tietmeyer, membro da alta burocracia

financeira alemã.

Na área da saúde, as propostas defendidas pelo Banco Mundial

remontam aos anos 70, sob a forma de financiamentos a países em

desenvolvimento e elaboração de documentos técnicos. Vale a pena recordar aqui apenas alguns tópicos principais, quase sempre

marcados pela ortodoxia econômica, como a orientação para o

mercado, a contenção de gastos, a redução do papel do estado e a

desregulamentação, a atuação mediante ações focais sobre grupos

sociais ou sobre doenças, a busca da eficiência e, simultaneamente,

a crítica ferrenha à ineficiência, e à alocação equivocada vigentes

nos países dependentes (mistargeting), entre outras. Surgem daí

pautas para a alocação em saúde inspiradas nos diagnósticos

citados, mas tendo sempre como elementos orientadores a lógica

de custo-efetividade, através da racionalização da oferta (COSTA,

1996).

Com relação ao Brasil, o Banco Mundial de certa forma se

antecipou ao debate local e já na primeira fase de implantação do

SUS, produziu um documento diagnóstico e analítico (WORLD

BANK, 1988) cujos tópicos principais são: (a) focalização do gasto

público em saúde; (b) colocação de fatores restritivos à clientela e

de estímulo à oferta privada; (c) descentralização para esferas sub-

nacionais de governo; (d) medidas fiscais de desvinculação de

fontes e eliminação de regressividade; (e) fortalecimento do papel

do governo central em alguns programas, como por exemplo,

qualidade em saúde e informação.

Contudo, em 1993, o Banco reviu algumas das posições mais

ortodoxas dos relatórios anteriores, vindo ao encontro da idéia-

matriz do SUS, mas insistindo em propor a consolidação do

processo de reforma institucional em curso no país, de forma

flexibilizada, regular e descentralizada. Manifestou também a

preocupação com a formulação da política, incentivando a formação

de expertise e o apoio à pesquisa em políticas públicas para o

desenvolvimento dos temas pertinentes à política de saúde. A antiga

preocupação com custos e eficiência do sistema manifestou-se

através da proposta de pacotes padronizados de benefícios,

priorização de procedimentos para compra, principalmente no caso

da alta complexidade, bem como o estabelecimento de incentivos à

eficiência na oferta de serviços. A regulação do mercado foi

bastante enfatizada – seja para o exercício profissional, seja para o

mercado de seguros – a ser realizada de forma também

descentralizada (WORLD BANK, 1993; COSTA, 1996).

Quanto à atuação dos organismos internacionais do sistema das

Nações Unidas, essa tem como elementos conceituais: (a) a

“compreensão do contexto”, incluindo aspectos econômicos, força

dos grupos de pressão, estilo de vida e fatores do “entorno”; (b) uma

nova maneira de pensar a saúde, não como medição de resultados,

mas como processo e recurso, de forma dinâmica e envolvendo a

sociedade e os indivíduos; (c) a recolocação de problemas e

prioridades, mediante o reconhecimento da complexidade das

circunstâncias que envolvem a saúde e a doença e o

aprofundamento da visão social; (d) a integração de novos atores

sociais, de forma a incluir a população no processo decisório; (e)

integração do pensamento político, os “laços com a ação política”

(KICKBUSH, 1996).

Algumas das tônicas das propostas dos organismos do sistema

OPAS/OMS têm sido, nas últimas duas décadas, a Extensão de

Cobertura, a Atenção Primária à Saúde, a Saúde para Todos, as

quais têm contribuído para o aparecimento de propostas políticas de

reformas dos sistemas de saúde, capitaneadas por estes

organismos. Entre tais propostas, merecem ser consideradas: (a) os

Sistemas Locais de Saúde (SILOS); (b) a estratégia de Promoção

da Saúde e, (c) o enfoque na pobreza¸ comentados de forma

sintética nas linhas seguintes.

Os SILOS, Sistemas Locais de Saúde, su rgiram como proposta

decorrente de demandas oriundas dos países membros da

Organização Pan-americana de Saúde, formuladas durante a

década de 80, a partir de um consenso em torno de se promover

mudanças nos sistemas e serviços de saúde da região, para torná-

los mais capacitados ao atendimento das necessidades da

população, especialmente dos grupos sociais considerados mais

vulneráveis e desprotegidos. Tratava-se de uma proposta articulada

com as palavras de ordem gerais da organização na ocasião,

especificamente, o fomento da APS e o alcance da meta de “saúde

para todos no ano 2000”. Os SILOS têm sido vistos como respostas

às necessidades e às demandas dos diferentes grupos sociais, em

função dos riscos a que são submetidos. São consideradas como

bases fundamentais para o desenvolvimento dos SILOS a

participação social e o desenvolvimento das “comunidades saudáveis”. O desenvolvimento dos SILOS constitui, na visão da

organização, “[…] uma estratégia social adotada pelos países para

prosseguir nos esforços de alcançar a eqüidade social necessária

aos processos de democratização e desenvolvimento”. Procura-se,

ainda, a coerência de tais sistemas com as características políticas,

administrativas, sócio-econômicas e culturais da realidade onde se

inserem, além da integração e articulação com os diversos níveis

políticos e organizativos (PAGANINI, 1993; ORGANIZAÇÃO

PANAMERICANA DE SAÚDE, 1993).

Promoção da Saúde, no sentido que lhe é emprestado nas

propostas da OPAS/OMS, deriva das formulações de Lalonde,

Ministro da Saúde do Canadá, no início dos anos 70, e condutor

político da reforma do sistema de saúde daquele país. Segundo este

autor, os fatores responsáveis pela saúde das pessoas e das

populações obedecem um campo conceitual que inclui: (a) a

biologia humana; (b) o meio externo; (c) o estilo de vida e, (d) a

organização da atenção à saúde. A partir deste conceito são

estabelecidos os objetivos da promoção da saúde, igualmente

distantes do preventivismo e do enfoque curativo também restrito.

Lalonde (1996), revendo seu modelo após uma década, defendeu

sua atualidade e coerência, situando-o como um verdadeiro “mapa

do território da saúde”, um potente instrumento de análise da saúde

e das condições de vida, capaz de abarcar a totalidade dos fatores

determinantes, em uma visão unificadora do processo saúde-

doença, através da facilitação da mediatização entre os problemas e

suas causas, além do esmiuçamento de cada componente do que

chamou de campo da saúde. Em tal análise, a posteriori, o autor

insistia, ainda, no papel menos relevante exercido pelo fator

organização da atenção em relação aos demais componentes. O

documento básico para a compreensão da proposta da Promoção

da Saúde é a Carta de Ottawa, resultado de uma reunião

internacional sobre o tema, realizada naquela cidade no ano de

1986 (BRASIL, [199-?a]). O referido documento, redigido no estilo

“carta de princípios”, tem como enfoques centrais os aspectos

conceituais e operacionais da promoção da saúde, bem como a

ênfase na participação ativa do processo de promoção da saúde, propondo as estratégias das “políticas públicas saudáveis” e dos

“ambientes favoráveis à saúde”.

O enfoque na pobreza: não se trata de uma política explicitamente

preconizada pelo sistema OPAS/OMS, mas uma preocupação que

permeia seus documentos e que parece acentuar-se em anos mais

recentes. Ganha especial destaque no momento presente, quando

alguns outros organismos internacionais, como o Banco Mundial,

que, como já foi mencionado, parece estar assumindo progressiva e

alternativamente o papel de formulador de propostas de saúde para

os países periféricos (ALMEIDA, 1996). Nesta concepção, “pobreza”

é caracterizada, nos documentos oficiais dos referidos organismos,

por alguns aspectos comuns, a saber: habitação em áreas

geográficas mais ou menos definidas, existência peculiar de

segmentos vulneráveis, geralmente nos grupos maternos e infantis,

necessidade de ênfase preventiva na abordagem de seus

problemas e, finalmente, atuação do sistema de saúde através de

focalização de cuidados (MESA-LARGO, 1992). Tal estudo

menciona, por diversas vezes, a recomendação do Banco Mundial

de que o combate à pobreza pressupõe não só a implementação de

medidas de natureza econômica (geração de renda e emprego, por

exemplo), como também provisão adequada de serviços

assistenciais sociais básicos à população mais pobre, entre estes,

os de saúde. Esta parece ser a matriz fundamental das

recomendações que o documento oferece ao final, sob o título

genérico de “políticas contra a pobreza”, mediante fornecimento de

serviços sociais concentrados nos segmentos mais pobres,

incluindo a atenção primária à saúde, o saneamento básico, o

planejamento familiar, os programas nutricionais, a educação para a

saúde e a melhoria das condições de habitação.

O momento atual: coincidindo com a última Assembléia Geral da

OMS do século XX, foi lançado em Genebra o documento The

World Health Report 1999: making a difference (WHO, 1999 ), que

pode ser interpretado como a posição da entidade face aos desafios

internos e externos enfrentados, seja do ponto de vista político e

administrativo, seja como decorrência das várias transições

(paradigmática, epidemiológica, demográfica) que afetam a saúde

mundial. Ao lado das palavras de ordem tradicionais e da conclamação de esforços para a luta contra a malária e o

tabagismo, as tônicas deste documento são: (a) o aprimoramento

das informações em saúde visando o empowerment do público; (b)

a prática de uma vigilância epidemiológica global; (c) a elaboração

de normas e padrões internacionais; (d) o redobramento da atenção

a doenças ainda prevalentes ou fora de controle; (e) o exercício de

advocacy, principalmente em situações de êxodo, diáspora e

catástrofes; (f) o financiamento de atividades de pesquisa e

desenvolvimento de tecnologias em saúde de interesse das

populações mais pobres.

 

Perspectivas e cenários das reformas

 

em saúde

 

Em linhas muito gerais e sem dúvida simplificando didaticamente

o cenário, as evidências que a literatura apresenta sobre o tema das

perspectivas das reformas mostram uma marcante polarização. De

um lado, os críticos situados no Terceiro Mundo (dos quais, afinal,

não é fácil exigir neutralidade no trato da questão…), de filiação

marxista, tendendo à ortodoxia, particularmente na América Latina,

que vêem o futuro a partir de uma visão sombria e suspicaz. As

posições de Laurell, Arellana, Vianna, Faleiros, Luz, Eibenschutz,

Tetelboin, Granados-Toraño e muitos outros aqui compilados são

paradigmáticas. Mas não só nos países dependentes subsiste a

posição referida: Navarro, Terris, Bourdieu, Hobsbawn, autores de

filiação política e ideológica menos uniforme do que a dos latino-

americanos, engrossam o coro dos críticos ao neo-liberalismo

revisitado embutido nas reformas.

Mas há também um outro lado, que advoga a pertinência e, mais

do que isso, o caráter imperativo das reformas, sem as quais o

esfacelamento de qualquer ilusão de bem estar social se instalará,

como um Armageddon, a não ser que a humanidade seja salva pelo

compromisso com o ajuste estrutural. Esta é a posição defendida

nos documentos oficiais do Banco Mundial, por exemplo, mas

também pelos autores filiados às escolas macro-econômicas, sob a liderança intelectual de Friedman e outros, supostamente baseados

em Chicago.

Haverá outras possibilidades de interpretação quanto às

perspectivas e cenários da reforma dos sistemas de proteção

social? Certamente que sim. Contudo, a dimensão e os objetivos

presentes não permitem maior aprofundamento desta questão. Em

todo caso, serão apresentadas as posições de dois autores de

diferentes nacionalidades, filiação institucional e (provável) inserção

ideológica, que abrem caminhos para novos padrões de análise da

questão em pauta: Berlinguer e Saltman.

Berlinguer (1999) seria o legítimo representante de uma esquerda

européia aggiornata. Para ele, o impulso humanitário ainda é uma

força poderosa, o que não impede que se considere a presença no

cenário de outras forças, igualmente poderosas, mas não

necessariamente antagônicas à primeira, representando a

convergência entre o self-interest e o altruísmo. Da mesma forma,

visões mais utilitaristas, ou mais contratualistas, podem mostrar-se

capazes de inclinar-se diante de tal convergência. Na verdade,

aponta o autor, a saúde não se constitui apenas num bem individual,

mas sim em algo indivisível, o que é corroborado pelo fato de que as

pessoas mais saudáveis são aquelas que vivem em ambientes mais

eqüitativos e plenos de coesão social. A saúde não seria apenas o

resultado de um jogo de soma zero, ou um bem que apenas

necessitaria ser melhor distribuído – a eqüidade na saúde, lembra o

autor, equivaleria a um importante fator multiplicador.

Ainda segundo este autor, a questão da saúde não se reduziria a

seus termos científicos de mensuração, pois ela não pode ser

alcançada plenamente a não ser através de progresso cultural e

moral. Nesse aspecto, as décadas recentes mostraram um forte

progresso do pensamento bioético, em termos universais, com

conseqüências palpáveis na vida das pessoas, seja em termos

individuais ou coletivos, como por exemplo na promoção de

discussões sobre a comercialização de órgãos humanos e também

na “racionalização” do cuidado à saúde.

O outro autor aqui considerado, Saltman (1987), representaria um

pensamento liberal (no sentido que se dá a este termo no Estado

Unidos), de feição anglo-saxônica. Para ele, a questão das reformas em saúde é um tema a ser conduzido diante de determinados

balizamentos, por exemplo, buscando um equilíbrio entre damage to

existing levels of equity, de um lado, e as mudanças na organização

do provimento de cuidados e do próprio papel do Estado, de outro.

Almeja-se, assim, o que o autor chama de effectively redressed all

or most of the current inequities. O autor defende ainda que

questões inter-setoriais, como por exemplo o financiamento, e não

exatamente as questões internas do setor saúde, é que definem de

fato a iniqüidade que se verifica nos sistemas atuais de prestação

de cuidados. Sendo assim, adverte, “the central effort must be

placed elsewhere”. Isso não autorizaria, por certo, uma troca de

prioridades na ação, com o abandono da luta intra-setorial de

melhoria do sistema de cuidados e nem mesmo a abstenção da

responsabilidade pública na questão. Da mesma forma, a busca da

eqüidade não pode estar separada da eficiência e da efetividade

dos sistemas de saúde. Aliás, adverte Saltman, que os cidadãos em

geral e, particularmente os pacientes, sabem que programas inter-

setoriais, isoladamente, não substituem os serviços de saúde em

sua ação típica. Em termos práticos, reformas inter-setoriais têm seu

processo de condução demasiadamente hard, ao requererem

mudanças substantivas nos comportamentos lucrativos e ao afetar

interesses poderosos, resultando freqüentemente em fracassos

retumbantes.

Conclui o autor que uma política de saúde apropriada deve levar

em conta tanto os aspectos externos ao setor saúde como os

internos, de forma simultânea e não menos vigorosa,

transformando-se em instrumentos mutuamente complementares,

mais do que meras estratégias de aprimorar a eqüidade, tout court.

Assim se vê que ambos os autores convidam a pensar para além

dos paradigmas de mercado, deixando de lado alguns preconceitos,

inclusive ideológicos, ao levantar questões tais como o fundamento

ético e moral das reformas, a multiplicidade das questões que

produzem a saúde e a doença na sociedade humana, a

responsabilidade dos dirigentes, do cientistas e dos técnicos, a

questão da eqüidade, as escolhas sempre imperativas, e assim por

diante. Berlinguer coloca ingredientes filosóficos, bem como

fundamentos éticos e morais na discussão. Saltman lembra que as reformas são realmente necessárias, e até indispensáveis, para a

sobrevivência do que se construiu no século XX como bem-estar

social. Ambos, porém, alertam que é preciso estar atentos não

estritamente ao equilíbrio econômico dos sistemas, mas a questões

igualmente tangíveis, e de repercussão não menos deletéria, como

é o caso da ética e da eqüidade.

Enfim, o que poderia ser dito, como conclusão, a respeito

daquelas polaridades das políticas de saúde, bem expressas no

caso do Programa de Saúde da Família, objeto de aprofundamento

neste trabalho? Como, afinal se resolveria o embate entre o caráter

racionalizador e focal, nos moldes preconizados pelos organismos

internacionais financiadores de programas sociais no terceiro mundo

e uma política social pautada pelos princípios de eqüidade,

integralidade e universalidade? E ainda: tal política veria-se

sustentada por marcos ideológicos e conceituais gerados em

contextos estranhos à realidade brasileira, ou representaria um

processo legítimo de construção social de forma adequada ao

momento político dessa sociedade?

Sem maior pretensão de fornecer respostas cabais e definitivas

para os referidos questionamentos, talvez, abrindo apenas novas

perspectivas para aprofundamento, seguem algumas observações

para a conclusão deste capítulo.

 

1. O estudo das políticas sociais constitui um terreno movediço,

que muda de configuração rapidamente, autêntico marco de

uma Era de Incertezas e de Desmoronamento, marcada por

transições de diversa natureza: cultural, epidemiológica,

demográfica, política, paradigmática. Certezas neste campo

podem ser confortáveis, mas possuem poder explicativo

limitado face à própria natureza do objeto que pretendem

abarcar.

2. Além disso, nem tudo é linearidade e relação direta de causa e

efeito quando o tema é a relação entre formulação e

implementação das políticas sociais, a distância entre intenção

e gesto que fatalmente permeia tal processo. Os julgamentos

de valor que apontam sempre para o melhor dos mundos, ou

por outra, para o remédio amargo ou a morte…, ou ainda, as

teorias conspiratórias de diversas naturezas e matizes

ideológicos – nenhum desses caminhos leva ao desvelamento

do que se esconde por trás do que é apenas aparência e

fragmento, ao invés de ser o fato real e total. Assim, afirmativas

do tipo “as reformas do welfare state mostram a face perversa

do capitalismo” ou de que se está diante de mais um “consenso

internacional para ‘marketizar’ e ‘americanizar’ os sistemas de

saúde dos países pobres”, correm o risco de não possuírem

substância e se transformarem em mero jogo de palavras

pautado pelas ideologias.

3. A política social é sempre complexa e determinada de forma

múltipla, com seus componentes de legitimação, reprodução

econômica, mobilização social, racionalidades humanistas,

ideológicas, libertárias, partidárias, religiosas. A questão social

é, acima de tudo, um fato político entranhado em uma vasta

gama de mecanismos representativos, de ações estatais, do

produto das relações entre Estado, sociedade e mercado,

gerando dinâmicas próprias como as articulações entre público

e privado; direito e benefício; legitimação e conquista social;

mérito e universalização, entre outras. Simplificação,

linearidade e enquadramento em fórmulas pré-fixadas e

atemporais representam caminhos para o fracasso na

explicação do processo político, dentro do qual se inserem as

questões referidas no preâmbulo. A superação destes escolhos

pode se dar mediante uma abordagem dentro da qual as

políticas sejam discriminadas em termos não só de seus

fundamentos, conteúdos e orientações ideológicos e políticos,

mas também dentro das implicações resultantes das interações

e dos embates entre as forças políticas em cada momento

histórico.

4. Parafraseando Marx, é certo que exista o espectro de uma vaga

neoliberal rondando o mundo, travestido de ajuste estrutural, de

paradigma de mercado, de americanização perversa, de

desmonte do sistema de bem estar, de aliança tecnocrática

transnacional, de era do desmoronamento, de globalização,

enfim de tudo que é contrário aos interesses da maioria. É

preciso estar atento, contudo, para o fato de que não é este o

único movimento planetarizado neste final de século, pois

existem também demandas legítimas, não só de técnicos e

intelectuais, mas também da população, por sistemas de saúde

mais eficientes, menos onerosos, mais ágeis, mais equitativos e

participativos, com mais qualidade e direito de opção para o

usuário, com privilégio da atenção (primária) resolutiva, que

contemplem prioritariamente os mais pobres. Está em jogo,

enfim, também uma questão de direitos, não apenas formais,

mas palpáveis para o cidadão comum, concretizados na ponta-

da-linha e no dia-a-dia. Neste aspecto, é preciso “separar o joio

do trigo”, não atirando à vala comum das acusações à

perversidade neo-liberal o que na realidade constitui valor

legítimo, adequado à modernidade e às aspirações humanas

mais justas – uma globalização em sentido positivo (de direitos,

de qualidade, de eficiência, de ética), como fala Berlinguer. Da

mesma forma, se estamos em uma Era de Desmoronamento,

há quem vislumbre também uma Era dos Direitos, como Bobbio

(1992), na qual novas questões têm sido incorporadas ao

panorama das lutas e das reivindicações sociais, como por

exemplo, direitos sociais, ética, qualidade de vida, respeito à

natureza, desenvolvimento sustentável, respeito às minorias,

valorização das identidades divergentes. Algumas delas têm

sido incorporadas ao imaginário comum e até mesmo aos

discursos oficiais.

5. Estados hegemônicos e dependentes, ditames macro-

econômicos, ajuste estrutural, organismos transnacionais que

tendem a substituir os governos nacionais, comunidades

epistêmicas, são realidades inquestionáveis. Mas o cenário é

mais largo e mais profundo. Para apreendê-lo é preciso sair um

pouco da visão macro e estrutural que assombra parte da

intelectualidade ocidental, ainda portadora da herança

althusseriana. A ação política, o peso das tradições cívicas, a

capacidade de resistir de todos e de cada um, a criatividade e

as possibilidades instituíntes dos atores sociais, as

transformações da consciência coletiva – tudo isso faz pensar

que, por baixo do que parece ser irreversível e estático, há

movimentos que aqui e ali mostram sua irrupção e sua

capacidade de produzir mudança.

6. No caso da política de saúde no Brasil, o cenário presente seria

pessimista? As evidências indicam que não. Sem perder o

realismo, podese vislumbrar no momento atual de implantação

do SUS, com o grau de descentralização alcançado, a

institucionalização do controle social e a incorporação de novos

atores no cenário da saúde, que nem tudo é perversidade,

cooptação, americanização, compaixão pós-fordista para usar

algumas palavras-de-ordem de autores ligados a correntes de

pensamento afins. No caso do PSF, para se ater ao objeto

central deste trabalho, pode-se até suspeitar de que existem

embrionados certos “ovos de serpente”; mas com certeza essa

política apresenta, também, outras facetas que permitam

categorizá-la como pautada pelos princípios de eqüidade,

integralidade e universalidade, também sustentada

conceitualmente e ideologicamente por marcos construídos a

partir da realidade local (ou pelo menos do país), afigurando-se

como um processo legítimo formulado e implementado,

adequado ao momento político atual da sociedade brasileira.

7. Ainda com relação ao PSF: o conceito de Saúde da Família, no

Brasil, ainda está em formação. Mesmo na realidade brasileira

encontramse praticadas diversas acepções do Programa.

Quando a comparação é com as propostas internacionais (por

exemplo o General Practitioner britânico, o Gate-keeper ou o

Family Doctor dos EUA ou, ainda, o Médico de Família cubano)

o risco de equívoco é muito grande. Aliás, os casos americano

e cubano, embora radicalmente diferentes, são freqüentemente

tomados como os paradigmas sobre os quais se construiu o

programa brasileiro. Uma parte do engano em interpretar os

PSF como modelo gerado em situações externas, que se

pretenderia transplantar para a realidade brasileira, está,

justamente, em tentar aproximar propostas muito diferentes

entre si e também bastante divergentes daquela que

oficialmente vigora no país. Além disso, o processo de

avaliação da produção de impacto do programa no Brasil ainda

é muito incipiente, pelas próprias condições de implementação

do mesmo e pelo pequeno lapso de tempo decorrido desde que

o PSF formou massa crítica de experiências necessária para

tanto. Outro equívoco é supor que as metodologias de

avaliação utilizadas em outras partes do mundo (por exemplo,

na managed competition) dos EUA possam oferecer grandes

subsídios para avaliar os programas brasileiros de atenção

primária, entre eles o PSF.

8. Há novos cenários e novos atores em jogo, no Brasil e no resto

do mundo. As análises de formulação e implementação e,

particularmente, de reformas de políticas realizadas no início e

mesmo na primeira metade da década correm o risco de já

estarem desatualizadas, por não incorporarem novos aspectos

da realidade. O sistema de saúde, que até há poucos anos

voltava-se apenas para as populações urbanas vinculadas ao

mercado de trabalho, atinge hoje novos contingentes de

usuários: rurais, indígenas, minorias, portadores de

necessidades especiais, populações marginalizadas e tantos

outros. O PSF, com sua expansão marcante, com seus

componentes de eqüidade, integralidade e participação –

mesmo chocando-se contra tradições políticas, profissionais e

culturais desestabilizadoras – pode abrir mais um desses novos

cenários desconhecidos até poucos anos atrás e, da mesma

forma, revelar novos atores neles instalados.

9. É preciso evitar o risco de tratamento excessivamente

dicotômico das questões ora em pauta. O PSF não poderia

englobar, ao mesmo tempo, componentes emancipadores e

conservadores; integralizadores e restritivos; resolutivos e

apenas preventivos; transformadores e cosméticos; ser um

produto genuíno da criatividade brasileira e também objeto de

importação? O que pode transformá-lo nisso ou naquilo é o

modo como é implementado; a capacidade formuladora e crítica

de seus atores; as circunstâncias que o rodeiam; as tradições

políticas e institucionais; a história; a força da ação política e

das tradições comunitárias e, até mesmo, o concurso de fatores

“imponderáveis”, pelo menos para o grau de conhecimento do

momento.