Capítulo II – Saúde da família no Brasil: do movimento ideológico à ação política

Capítulo II - Saúde da família no

 

Brasil: de movimento

 

ideológico a ação política

 

Formação da política

 

É na década de 60 que se situam alguns dos eventos-chave para

o entendimento da formação das idéias que acabaram

desembocando no caudal que deu origem ao Programa de Saúde

da Família no Brasil.

Paim (1997) resgata um pouco da história de tais idéias, a partir

dos movimentos do “preventivismo”e da “saúde comunitária” e

também de uma produção teórica e crítica da saúde coletiva no

Brasil, chamando a atenção para uma “luta contra-hegemônica” que

envolveu a construção de novos modelos de atenção à saúde.

Assim, mediante seus componentes de saber, ideologia e ação

política, teria ocorrido o deslocamento de uma ênfase centrada

meramente nos serviços para as condições de saúde e seus

determinantes, com práticas imbuídas de caráter social e dimensões

simultaneamente técnicas, políticas e ideológicas.

Este mesmo autor percorre a trajetória de alguns dos paradigmas

de saúde-doença, entre eles o PSF, destacando que alguns dos

mesmos foram elaborados em contextos externos ao país, sendo

apenas atualizados no Brasil. Tais seriam os casos das teorias do

campo da saúde de origem canadense, da promoção da saúde

(OPAS/OMS) e da vigilância à saúde, capazes de conferir novos

sentidos para as questões formuladas pelo movimento sanitário em

décadas passadas. É assim que um certo movimento ideológico

passaria a possuir um caráter de ação política, conduzida por atores

dos serviços de saúde, da academia e da sociedade como um todo.

Tal “importação” de idéias e projetos não está, naturalmente,

isenta de críticas e contradições. Testa (1992), por exemplo, detém-

se às propostas de saúde que têm origem estrangeira, como os

casos citados acima. Segundo este autor, as diferenças econômicas

e culturais entre os países acabam por resultar em imposição de

cópias ineficazes daquilo que é funcional apenas em outras

realidades. O problema, segundo este autor argentino, é que os

receptores de tais propostas raramente detêm condições de realizar

uma “conceituação totalizante”, incorporando elementos diversos,

tais como: contexto político, participação e ideologia dos grupos

sociais, tecnologia disponível no setor, além das relações que tais

elementos possuem com a sociedade global e seus conflitos. Assim,

pode-se dizer que o fracasso de muitas tentativas de transplante de

propostas entre realidades diferentes seria o resultado da não-

observância dos aspectos acima considerados, ou, textualmente:

“[…] por isso é que existem tantos tipos de sistemas […] quase

todos consideravelmente ineficazes”. (TESTA, 1992).

Um dos paradigmas que fazem parte do percurso ora comentado

é o da Medicina Comunitária. Sua trajetória no Brasil foi analisada

por diversos autores, como Donnangelo e Pereira (1979), Arouca

(1975), além de outros. Na origem da importação de tal conceito,

ocorrida nos anos 60, estariam algumas experiências e programas

desenvolvidos e mantidos por universidades, entre elas a Unicamp.

Suas raízes, entretanto, estão vinculadas tanto à crise do

capitalismo como ao impacto dos resultados da implementação dos

welfare states na Europa ou ainda à formação do National Health

System no Reino Unido, entre outras. Esta vertente estaria também

associada à política externa norte-americana dos anos 60, voltada

para os países pobres da América Latina, também conhecida como

Aliança para o Progresso, que difundiu nos países-alvo sua

proposta de saúde, com o apoio das agências internacionais. É

dessa forma que surgem programas experimentais em diversos

países, inclusive no Brasil, que propõem modelos de assistência nos

quais a extensão de cuidados à saúde às populações pobres estaria

garantida.

A medicina comunitária viria a ter seu substrato teórico, político e

ideológico consagrado e expandido na Conferência Internacional de Alma Ata, em 1978, a partir da qual ela praticamente se confunde

com as palavras de ordem geradas no evento, particularmente

atenção primária à saúde (APS). O relatório final da conferência

(WHO, 1978) transformar-se-á, a partir de então, em peça

fundamental do proselitismo dos organismos internacionais, não só

sanitários como de fomento econômico, junto aos países periféricos.

As propostas aqui referidas, seja de medicina comunitária, na

vertente norte-americana, ou da APS, na proposta da OMS e

UNICEF se constituem em torno de alguns elementos estruturais, os

quais, segundo Silva Junior (1998) são: (a) coletivismo (embora

criticado como “restrito”); (b) integração da promoção, prevenção e

cura; (c) desconcentração de recursos; (d) adequação das

tecnologias; (e) aceitação e inclusão de práticas não oficiais; (f)

novas práticas interdisciplinares e multiprofissionais e, finalmente,

(g) participação da comunidade. Tais propostas sempre estiveram

no foco de intensas polêmicas, mobilizando energias intelectuais

para sua crítica, não só no Brasil como em toda a América Latina. É

o caso dos inúmeros trabalhos publicados na década de 70 por

Donnangelo, Paim, Tambelini, Loureiro, além de outros, citados por

Silva Junior (1998). As denúncias dirigiam-se contra as

possibilidades de controle sobre a sociedade, imposição de

mecanismos de participação social, favorecimento da acumulação

de capital aos produtores, manutenção e aprofundamento das

desigualdades de acesso, entre outras.

Curioso constatar, entretanto, que em anos seguintes,

particularmente na década de 90, esta crítica se atenua bastante, ou

por outra, as citadas energias intelectuais vão se concentrar em

encontrar soluções, não mais apenas em demolir as propostas

colocadas em campo, vistas como eram sob uma ótica fortemente

ideológica e até certo ponto “conspiratória”.

Mais uma vez recorrendo a Paim (1997), autor cuja produção

acompanhou de perto a evolução dos conceitos aqui discutidos,

revela-se uma síntese das concepções de saúde do chamado

movimento sanitário brasileiro, mostrando que, para além dos

conflitos das propostas acima citadas, teria ocorrido um certo

“renascimento” da Medicina Social nas décadas de 70 e 80, como

um paradigma alternativo ancorado nas concepções fundamentais relativas à determinação social do processo saúde-doença, bem

como na dinâmica do processo de trabalho em saúde e, dessa

forma, passaria a orientar as propostas democratizadoras e de

reforma do sistema vigentes na década de 80, resultando daí o

conceito ampliado de saúde e de seus determinantes, incorporado

na Constituição de 1988.

Observa-se, também, que a história das discussões e da

formação de modelos alternativos de atenção à saúde no Brasil

sempre foi tensa e contraditória. É o que se verifica, por exemplo,

partir das vertentes originais e conflituosas de sanitarismo e de

previdência, bem como, mais tarde, em relação ao aparecimento da

medicina comunitária e de correntes sucedâneas a esta. Todas

essas tendências foram alvo, a seu tempo, de críticas ferrenhas,

sendo vistas como propostas conservadoras ou componentes de

pacotes externos ou de ajuste estrutural, com a denúncia aos

aspectos controlistas e reprodutores de ideologia. O próprio objeto

da presente discussão, a saúde da família, já foi taxada de

manipuladora, eleitoreira e contrária aos princípios do SUS

(MISOCZKY, 1994) e, em outro momento, redimida como uma

proposta inovadora, de caráter antagônico ao de uma “antiga

medicina de família” (TRAD; BASTOS, 1998).

Especificando agora o caso da atenção à saúde das famílias,

ocorre na década de 60, nos Estados Unidos, o resgate histórico de

programas voltados à saúde do grupo familiar, como um “movimento

político” de mudanças no modelo assistencial (PAIM, 1986). Neste

momento, também, adquire especial importância uma publicação da

Organização Mundial da Saúde, resultante da reunião de um

“comitê de experts”, intitulada Training of the physician for family

practice (WHO, 1963). Em tal documento aparecem o escopo e os

objetivos da medicina de família, referidos como acesso direto da

clientela; continuidade da atenção; cuidado ao grupo familiar; ênfase

na prevenção e promoção da saúde; responsabilização profissional,

além de provimento de capacitação e atividades de pesquisa.

A partir de 1966, o movimento da family medicine dissemina-se

nos Estados Unidos, com interveniência da poderosa American

Medical Association (AMA), com a produção de numerosos

documentos versando sobre as bases de tal prática e até mesmo sua incorporação oficial, como uma política federal para a formação

profissional em tal campo. A partir da experiência americana, o

movimentos dissemina-se para outros países, particularmente

Canadá e México, já na década de 70 (PAIM, 1986).

O movimento internacional que gerou as propostas de saúde da

família é caracterizado por Paim (1986) como de fundo ideológico,

dado sua constituição a partir de um conjunto de práticas que busca

substituir a formação especializada e técnica dos médicos por uma

outra alternativa, que propõe a atenção integrada e completa.

Registram-se, no caso, vertentes de interpretação mais

“saudosistas”, de resgate histórico de antigas práticas sepultadas

pela tecnificação e pela mercantilização da medicina, de um lado,

em contraposição a outras concepções mais “racionalizadoras” e

preocupadas, por exemplo, com a redução de custos, com o

impacto das tecnologias, bem como com a pressão da população

pela reorganização dos serviços de saúde.

No caso brasileiro, tal fundamento ideológico e seus

desdobramentos conflituosos parecem acentuar-se e mesmo

aprofundar-se na década de 70 e nas seguintes. É o que se verifica

nos conflitos políticos existentes entre as propostas de medicina

geral comunitária (MGC) e medicina social (e congêneres), conflitos

esses que teriam como desdobramento contemporâneo o embate

entre o que seria um “novo paradigma”, o PSF dos anos 90, e uma

antiga medicina da família (TRAD; BASTOS, 1998).

O chamado movimento de medicina da família tem sua entrada

nos países da América Latina e no Brasil na década de 70, em um

momento que Paim conceituou como fase acadêmica do mesmo,

com a realização de inúmeras reuniões e seminários sediados em

universidades, entre elas a Unicamp, sobre o tema, o primeiro dos

quais em Campinas-SP, em 1973 (CEITLIN, 1982).

Paim (1986) destaca os conflitos que marcaram o advento e a

implantação das várias propostas de medicina de família ou

similares no Brasil, sem que nenhuma delas tenha chegado à

hegemonia no sistema de saúde. Aponta, por exemplo, já no início

das discussões encabeçadas pela ABEM (Associação Brasileira de

Educação Médica), em 1973, um conflito de posições entre o

“saudosismo” e o “racionalismo”. O autor destaca uma sugestiva frase de um famoso clínico e professor de medicina, registrada em

uma entrevista à Revista da ABEM, na mesma ocasião: “[…] para

que não vivamos novas e futuras angústias – a de formar sociólogos

incompetentes e médicos despreparados”, como uma insurgência

da clínica contra aquilo que pareceria lhe tomar de assalto as

prerrogativas (PAIM,1986).

Santos (1978), um protagonista da saúde no Brasil desde a

década de 70, em trabalho da época analisou alguns aspectos

desse período inicial da discussão sobre a medicina de família,

destacando os conflitos existentes entre o discursos das entidades

nacionais e internacionais ligadas ao ensino, bem como de fóruns

oficiais, de um lado e, de outro, o “currículo real” das faculdades de

medicina e a realidade do mercado de trabalho. Considerando,

ainda, que tanto o aparelho formador como o utilizador são

determinados por interesses externos à saúde, o autor almeja e

propõe o desenvolvimento de políticas de saúde que, através de

estratégias adequadas, venham a promover a redistribuição do

poder nos centros que determinam o setor saúde, buscando uma

necessária coerência com as demandas de saúde da população. Só

assim, constatava, ter-se-ia a adequação do binômio formação-

utilização, para que fossem minimizados os entraves vigentes à

formação e utilização dos médicos de família.

Realizam-se, assim, os primeiros enfrentamentos das várias

tendências presentes no cenário da saúde nacional, apresentando-

se, no caso, a saúde pública (e por extensão tudo que parecia afim

a ela), como um “inimigo a ser neutralizado” pelos setores mais

conservadores, ligados à clínica. A própria expressão médico de

família experimentou percalços significativos em sua trajetória,

sendo freqüentemente rejeitada ou substituída por outras como

“clínico geral”, “médico geral” ou simplesmente “médico”, nos fóruns

constituídos para tratar da questão. O grande conflito ideológico

viria, sem dúvida, com os embates travados nos processos de

credenciamento perante o MEC, na Comissão Nacional de

Residência Médica, das modalidades de residência de medicina

preventiva e social (MPS) e de medicina geral e comunitária (MGC).

A primeira modalidade possuía pressupostos metodológicos

inspirados na utilização das ciências sociais em saúde e voltados para uma ação racionalizadora na organização dos cuidados de

saúde. Já a segunda, inspirava-se no modelo americano de

medicina de família, com valorização dos conteúdos clínicos na

formação.

A batalha entre a medicina preventiva e a MGC foi resolvida,

entretanto, de forma um tanto casuística com a edição de uma

portaria da Comissão Nacional de Residência Médica do MEC ao

arrepio do consenso obtido entre o corpo funcional dos programas

de residência, sendo dado como vencedora, no âmbito oficial, a

segunda vertente, dando lugar a manifestações triunfalistas de seus

mentores, que chegaram a considerar o médico egresso das

residências de MGC como o “agente catalisador” de importantes

mudanças na graduação em medicina (PAIM, 1986). Com certa

veemência, este autor denuncia, no calor dos acontecimentos de

então, “[…] a falta de opções mais realistas e criativas” (PAIM,

1986). Nesta área da formação de recursos humanos e se refere à

derrota do projeto preventivista-social como um escape à “lógica

capitalista que orienta o complexo médico-industrial”, escamoteando

as estruturas de poder na saúde, dissimulando, além do mais, a

ideologia dominante no saber médico e obscurecendo os

determinantes da produção das doenças. Assim registra o autor

“[…] as mudanças prometidas são substituídas por apelos à

pertinácia dos seus profetas e pela esperança na lucidez e firmeza

decisória do Príncipe” (Era uma época na qual o debate se firmava,

mas também esgotava-se na ideologia, sem dúvida.

O futuro, contudo, não se apresentou tão risonho para o

movimento da MGC. Alguns anos depois, a maioria das residências

com tais características não sobreviveram ou simplesmente

mudaram seu objeto de prática. Mas também suas opositoras

ideológicas viriam a experimentar substanciais transformações ao

longo dos anos.

Aqui cabe a pergunta: que fatores influenciaram tais

transformações, permitindo, entre outras coisas, a passagem de um

movimento ideológico à ação política, conforme a expressão de

Paim?

A resposta não parece muito obscura. Com a redemocratização

do país, abriram-se possibilidades para a ação política, à luz do dia, exercida mediante parcerias institucionais ampliadas, envolvendo

novos e diferentes atores sociais. De maneira diferente das décadas

anteriores, quem agora estava com a palavra e a “vez” não eram

apenas as academias, nem os organismos internacionais, nem

mesmo os órgãos centrais dos governos federal e estaduais. Havia

simplesmente novos atores no jogo, os quais passaram também a

formular e colocar em prática novas propostas no cenário – os

municípios – como de resto o fizeram em relação a todo um

conjunto de políticas públicas a partir dos anos 90 (MENDES, 1991;

ESCOREL, 1987; GOULART, 1996).

As transformações citadas tiveram o condão de retirar as

propostas de mudança na saúde de um limbo de forte polarização

ideológica e fraca operacionalização concreta, para um estatuto

diferenciado, de programas oficiais, respaldados não só

normativamente, mas também tecnicamente, pelos próprios serviços

de saúde, pelas universidades e centros de pesquisa e ainda,

socialmente, por parte de segmentos organizados de usuários do

SUS. A implantação das reformas do sistema de saúde no Brasil, na

década de 80, preliminarmente com as AIS e os SUDS e depois

com o SUS, com a conseqüente municipalização das

responsabilidades, por certo representou um estímulo fundamental

para que os fenômenos de oficialização e ampliação de tais

programas acontecesse. Nesse quadro, certamente se inserem

outros determinantes, como: o incremento de intercâmbio de

modelos com outros países; o desenvolvimento da capacidade

formuladora dos organismos gestores; a qualificação da participação

social; a ruptura com o caráter meramente demonstrativo e

experimental das experiências realizadas nas décadas anteriores,

além de outros. Independente das causas, o certo é que, na década

de 90, políticas de governo como a de Saúde da Família

reingressam com novo ímpeto e vigor no cenário da saúde, com

aparente capacidade de permanência e enraizamento.

Carvalho (1994) discute a “introdução da família” nas políticas

sociais brasileiras, situando-a dentro de três modalidades de ação, a

saber: programas de geração de renda e emprego; programas de

complementação da renda familiar e rede de serviços de apoio.

Nesta última categoria é que se inserem os programas do tipo PSF, que podem variar quanto a seu foco de ação, desde abordagem aos

problemas de cada indivíduo até o apoio intensivo a famílias em

situações críticas. A autora entretanto esclarece que nem toda a

problemática social é passível de uma abordagem via famílias,

constituindo a família apenas uma das instâncias de resolução dos

problemas individuais e sociais. Embora reconheça que a família

vem recebendo por parte das políticas públicas no Brasil uma

atenção especial ao longo da década de 90, a autora adverte que há

muito o que caminhar na superação de uma tradição normatizadora

e autoritária de tais ações do Estado.

Vasconcelos (1999) descreve esta “valorização da família nas

políticas sociais” como algo instituído, na verdade, ao longo de toda

a história da construção do sistema de saúde brasileiro, relatando os

diversos componentes desta natureza encontrados na legislação

previdenciária, desde seus primórdios na década de 20, apesar da

vigência das contradições dadas pelo médico-centrismo e pela

dependência tecnológica e de capital de tal sistema. A criação da

Fundação SESP na década de 40, em que pese seu caráter

normatizador e autoritário, também representou um marco

importante, com suas tradições de visitas domiciliares,

territorialização, etc. Entretanto, foi na sociedade civil que este

aspecto obteve maior visibilidade, citando os casos da Sociedade

São Vicente de Paulo e Pastoral da Criança, entre outros.

A escolha do ano de 1994, pela ONU, como o Ano Internacional

da Família teria tido impacto indutor sobre a política brasileira e de

outros países do mundo, ao valorizar os conceitos de família e de

comunidade, ainda segundo Vasconcelos (1999). Dentro do quadro

de valorização do tema da família nas políticas sociais, este autor

adianta alguns fatores que influíram em tal ação, identificando o

problema da criminalidade praticada por crianças e adolescentes, as

reações violentas de alguns setores da sociedade a eles, as

epidemias de cólera e dengue bem como o próprio acúmulo de

experiências locais que rompem com os modelos tradicionais de

assistência. Criaram-se assim as condições, segundo este autor,

para o advento de um “clima cultural” propício para determinadas

inovações das política sociais, com elas os próprios programas

PACS e PSF.

Houve, portanto, muitas mudanças na saúde, desde meados da

década de 80, dadas pela intensa movimentação política e social

pela reforma da saúde no país (ESCOREL, 1987; GOULART, 1996)

e pela “construção local” do sistema de saúde que resultou da

ampliação da atuação municipal na saúde. Concorreu também para

tal quadro de transformações a consolidação de um novo e efetivo

arcabouço legal para o sistema, com as Normas Operacionais

Básicas de 1993 e 1996, que sem dúvida forneceram um inédito

substrato para que experiências como as de Saúde da Família

pudessem florescer. E floresceram, sem dúvida, libertas das

amarras de um debate profundamente ideológico e marcado pelo

(legítimo) sentimento de resistência ao arbítrio, que se viu superado

após a passagem dos anos de chumbo.

A proposta de Saúde da Família, entretanto, somente alcançaria

sua maturidade nos anos 90, galgando então o estatuto de política

pública no Brasil. Isto equivaleria a “uma mudança no paradigma

assistencial”, passando de um eixo curativo para o preventivo, da

ação mono-setorial para a intersetorial, em direção à universalidade,

conforme Trad e Bastos (1998). Mesmo alguns críticos das opções

de implementação do SUS em curso no país, como é o caso de

Mendes (2000), tendem a admitir avanços possibilitados por tal

política. Este autor, aliás, ao se referir ao atual PSF no contexto do

SUS, admitiu que o advento do PSF demonstra que “nem tudo são

espinhos” no cenário geral.

 

Experiências pioneiras

 

A história dos programas de atenção à família no Brasil ainda não

se encontra totalmente resgatada.

Na década de 80, começaram a aparecer experiências que

vieram a ter repercussão importante nos programas atualmente

desenvolvidos, enfeixadas como Programas de Agentes

Comunitários de Saúde (PACS) particularmente na Região Nordeste

(CARVALHO; RIBEIRO, 1998). Tais programas podem ser

considerados herdeiros, de forma pioneira, das propostas de

atenção primária à saúde, adscrição de clientela e extensão de cobertura, dentro do figurino definido na reunião de Alma Ata,

realizada na década anterior. Esses programas desenvolveram,

como característica principal, o enfoque nas clientelas de alto risco

para doenças infecciosas e desnutrição, tanto nas regiões rurais

como nas periferias das grandes cidades, e primaram pela baixa

densidade tecnológica de suas ações.

Do ponto de vista da atenção médica, destacam-se as

experiências pioneiras realizadas em Porto Alegre (Vila de São José

do Murialdo), ainda na década de 70, e no Estado de São Paulo.

Não se pode esquecer que em inúmeros municípios brasileiros

vigoraram programas assemelhados, como em Niterói, Campinas,

Londrina e outros (GOULART, 1996), surgidos dentro de propostas

mais amplas de reorientação do modelo assistencial, com extensão

de cobertura, participação social, integração docente assistencial,

etc.

 

As experiências do Grupo Hospitalar

 

Conceição (GHC) e da Unidade de São

 

José do Murialdo, em Porto Alegre

 

As experiências pioneiras, desenvolvidas nas décadas de 70 e 80,

na cidade de Porto Alegre, dentro do enfoque da Medicina Geral

Comunitária, serão objeto de segmento deste trabalho. Trata-se de

casos que possuem uma história comum em muitos aspectos

essenciais, por exemplo: os mesmos atores fundadores e

apoiadores; os vínculos institucionais públicos; as preocupações

com formação e capacitação; o caráter de efeito demonstrativo (pelo

menos em seu início); a sucessão de sístoles e diástoles, ou seja,

movimentos de expansão e retração em sua trajetória, entre outros.

Além disso vieram a se caracterizar por um forte grau de articulação

externa, com a formação gradual de uma rede importante de

contatos e apoios externos técnicos e políticos, além de busca

crescente de institucionalização.

GHC e Murialdo tiveram, ainda, uma tendência de gradual

inserção nos sistemas de saúde locais, mediante ajuste e sintonia

política com seus gestores, e mediante incorporação de sua

“gramática”, o que inclui as diretrizes de responsabilização,

territorialização, hierarquização, regionalização, participação, etc.

Nesta condição, primaram também por buscar a superação da

condição de serem meros exercícios de efeito demonstrativo ou de

visibilidade acadêmica, sendo notório que, em sua evolução

obtiveram amplo reconhecimento externo e de transformação em

centros de referência regionais e nacionais na capacitação para

Saúde da Família e Atenção Básica, em geral.

Da mesma forma que outros programas, enfrentaram e vêm

enfrentando marcantes dificuldades derivadas das inconsistências

quantitativas e qualitativas das políticas de financiamento vigentes

para a atenção básica no País.

De forma sintética, as duas experiências mostraram, ao longo de

sua existência, uma marcante diferenciação da natureza das

práticas desenvolvidas em cada instituição: hospitalar, clínica, de

resolução individualizada no GHC, enquanto em Murialdo o caráter

sempre foi comunitário, social, com ênfase na vigilância à saúde.

 

A experiência do Médico de Família

 

da SES de São Paulo

 

Esta foi uma experiência de curta duração, que aparentemente

deixou poucas marcas locais, mas que teve a importância, segundo

um interlocutor (SANTOS, 2002), de ter aberto as portas para a

ampliação da discussão sobre a medicina de família e a atenção

primária à saúde no Brasil.

Seu início se dá na segunda metade dos anos 80, quando

Orestes Quércia assume o governo de São Paulo e nomeia

secretário de saúde do estado José Aristodemo Pinotti, que foi o

grande mentor da experiência. Pinotti era um médico ginecologista

de Campinas e professor titular da UNICAMP de renome nacional

na área de saúde da mulher e, naquele momento, parecia inclinado em dar uma “virada” em uma carreira docente e científica bem

sucedida, incursionando também pela política partidária. Pinotti era

o que se poderia chamar de “déspota esclarecido”: um médico da

elite, voltado para a política e para as ações de impacto social, mas

com uma prática política que tendia a valorizar pouco os

movimentos sociais e profissionais atuantes no campo da saúde.

Pinotti aparentemente estava em busca de incrementar sua

visibilidade através de projetos inovadores na área de saúde e foi

assim que entrou em contato com consultores cubanos, dadas as

ligações que intelectuais paulistas ligados ao PMDB, na ocasião,

capitaneados pelo escritor Fernando de Moraes, tinham

desenvolvido com o governo de Cuba. Foi assim que a experiência

de “médico de família”, então incipiente na ilha, foi trazida ao Brasil.

Não há maiores registros escritos sobre o projeto, ou não foi

possível resgatá-los, baseando-se o presente relato apenas em

entrevista (SANTOS, 2002). A condução do projeto Médico de

Família foi entregue à médica Eliane Dourado, que tinha experiência

em projetos inovadores de natureza semelhante em município da

Região Metropolitana da capital paulista. A concepção era

eminentemente cubana, ou seja, centrada em médicos generalistas

residindo na própria comunidade, em prédios especialmente

projetados, englobando moradia e consultório. Pouco mais de uma

dezena destas unidades foi construída então, por volta de 1988,

todas na periferia do município de São Paulo.

O projeto teve vida curta. Pinotti foi envolvido em acusações

sobre desvio de recursos e afastou-se do cargo, supostamente para

candidatar-se ao Governo de São Paulo, mas a ele retornou depois

de alguns meses, quando Quércia preferiu apoiar para sua

sucessão Luiz Antônio Fleury, que foi eleito. Neste interregno, o

programa teve solução de continuidade, não se tendo notícia de

como foram aproveitados seus quadros (se é que o foram) e do

destino dado às unidades construídas.

O Programa foi na época bastante criticado, seja pela direita, seja

pela esquerda (SANTOS, 2002). De um lado, a poderosa

Associação Paulista de Medicina, suspeitando da esquerdização

que poderia ser propiciada por uma idéia gerada em Cuba; de outro,

o Sindicato dos Médicos, denunciando o caráter paliativo ou de cesta básica do mesmo. No próprio movimento sanitário da época,

ou seja, nas entidades nacionais como o CEBES e a ABRASCO, ou

entre os secretários municipais de saúde, o projeto não obteve

aprovação ou maior penetração, ficando como uma ação até certo

ponto marginal.

O Programa do Médico de Família de São Paulo teria passado em

brancas nuvens não fossem alguns de seus desdobramentos, de

natureza ideológica e intelectual, conforme a visão de Santos

(2002), um “ator” estratégico na ocasião, já que assumiu a SES-SP

no lugar de Pinotti durante seu afastamento no final do governo

Quércia. Segundo tal interlocutor, o programa, em primeiro lugar,

permitiu introduzir no país uma discussão que deu frutos positivos

em anos posteriores – a da atenção primária à saúde. Fez parte da

re-aproximação diplomática de Cuba com o Brasil, mas também foi

decorrência de uma nova forma de internacionalismo desenvolvida

pelos cubanos, não só constituído de intenções solidárias, mas

também como busca de recursos para uma economia devastada

pelo bloqueio americano. Outra repercussão do programa, segundo

esse interlocutor, teria sido a de contribuir para a dissolução de

algumas resistências que setores de esquerda ou progressistas em

geral tinham em relação ao tema da medicina de família, ou mesmo

da atenção primária à saúde, o que ficou muito nítido na década

seguinte.

Outro desdobramento deste programa pioneiro, teria sido de gerar

um mote captado por muitos secretários municipais de saúde, que

passaram a incluir o tema da APS em suas agendas,

desenvolvendo diversas experiências bem sucedidas de atenção à

saúde, que até mesmo influenciaram o programa nacional surgido

em meados da década de 90, das quais um exemplo paradigmático

é o de Niterói. Assim se deu o que Santos denominou de “[…] uma

ação política construtiva e realista, que elaborou e construiu um

novo projeto, superando uma etapa anterior profundamente

ideologizada, porém sem que houvesse uma `satanização à

ideologia” (SANTOS, 2002).

A formulação da política de saúde da

 

família nos anos 90

 

Os contextos

 

O quadro da saúde no momento da formulação do PSF não era,

de forma alguma, favorável ao desenvolvimento de propostas novas

ou inovadoras no setor. Com efeito, o Governo Fernando Collor

havia retrocedido nos avanços obtidos durante a Nova República,

particularmente na questão do financiamento. Neste aspecto, aliás,

o período de Collor levou a uma redução do gasto médio em saúde

até um patamar mínimo de US$ 40 per capita em 1992, versus US$

80 em 1987. Em 1993, já no governo de Itamar Franco, Antônio

Britto, Ministro da Previdência Social, determinou unilateralmente as

transferências do MPAS para a saúde, resultando em perdas da

ordem de US$ 2 bilhões. Inicia-se nessa época, também, o

controverso uso de algumas fontes alternativas de recursos para a

saúde, por exemplo o FAT – Fundo de Amparo ao Trabalhador. Em

1994, dando a tônica dos discursos de seus antecessores, o

Ministro da Saúde Henrique Santilo divulgava publicamente que,

pelo menos, US$ 5 bilhões adicionais a um orçamento de 9 bilhões

seria o mínimo necessário para “bem gerir a saúde no país”

(SINGER, 2002).

É bem verdade que os indicadores de saúde vinham em melhora

progressiva já no início da década, como, por exemplo, na

mortalidade materna e infantil. Porém, nesse período observou-se

uma certa mudança de ritmo de queda e, no caso da mortalidade

materna, chegou a haver mesmo um ligeiro aumento da taxa entre

1993 e 1995, embora tal mudança não possa ser imputada

diretamente a alguma piora, mesmo momentânea, das condições de

vida e saúde da população. A crise do financiamento atingiu em

cheio a rede hospitalar, tanto pública como privada, estimando-se

que, em 1993, teriam sido paralisados cerca 4.500 leitos no país,

reduzindo em 80% o atendimento hospitalar contratado pelo SUS

(SINGER, 2002).

Os anos 90, particularmente seu início, albergariam uma autêntica

crise da saúde, ou, para ser mais preciso, a continuidade e o

agravamento de uma crise precedente. Vários fatores encontravam-

se presentes, entre eles, queda do financiamento, irracionalidade,

exclusão social, problemas de imagem do sistema perante seus

usuários, etc. Para sintetizar tal tema, sem preocupações de

abrangência, citam-se algumas contribuições a respeito do

fenômeno. Faveret Filho e Oliveira (1989) cunharam a expressão

“universalização excludente” para qualificar a associação entre uma

“expansão por baixo”, pela inclusão de milhões de indigentes e uma

“exclusão por cima”, mediante a qual segmentos de trabalhadores

mais qualificados e a classe média em geral renunciam à

assistência pública pelo SUS, em busca de atendimento mais

qualificado nos planos de saúde. Vianna (1997) deplora que, apesar

da concepção “européia” cogitada pelos legisladores constituintes

de 1988, a proteção social e à saúde no Brasil vem acumulando

evidências de uma verdadeira “americanização”, especializando-se

em parcos benefícios para os mais pobres, enquanto ao mercado

fica reservada a atenção aos mais aquinhoados e capazes de

remunerar serviços diretamente ou mediante seguro. Mendes (2000)

compara o sistema de saúde nacional a uma “pia entupida”, pelo

combinação de dois fatores nocivos: as dificuldades inerentes à

gestão do setor e, principalmente, a formulação equivocada, já que

inspirada em modelos segmentados de sistemas de saúde, já

superados em todo o mundo.

Estes são alguns elementos do contexto em que o PSF foi

formulado no país. O programa, além disso, nasceu em um

momento em que a questão da pobreza estava bastante em

evidência no País, traduzida, por exemplo, pela utilização do “Mapa

da Fome” na alocação dos recursos previstos (VIANA, 2000). Havia,

de um lado, um movimento civil coordenado pelo sociólogo Herbert

de Souza, o Betinho, e de outro, a atuação do Governo Itamar

Franco, buscando sintonia com as propostas oriundas da sociedade.

Era bastante acalorada a discussão sobre o real número dos muito

pobres no País, variando intensamente o acordo sobre sua cifra, em

alguns milhões de pessoas, de acordo com o estudo ou o

pesquisador.

O contexto social e econômico do início dos anos 90 era, em

resumo, o seguinte: (a) o número de pobres era estimado em cerca

de 59,4 milhões em 1993 e o de miseráveis no mesmo período em

27,8 milhões e a desigualdade na distribuição da renda nacional era

– como continua sendo – marcante, com o chamado Índice de Gini

de 0,605, em 1993 (LAHÓZ, 2002); (b) a taxa de desemprego aberto

era de 5,32, em 1994, considerada emblemática da mais grave crise

de emprego na história do Brasil e aprofundada nos anos seguintes

(OLIVEIRA, 2002); (c) embora aquém de metas desejáveis, a partir

de 1995, as aplicações em saneamento e infra-estrutura urbana, da

ordem de US$ 5,29 bilhões, foram cerca de 35% superiores à média

anual registrada entre 1980-1993 (PAULA, 2002); (d) o processo de

urbanização do País prosseguia de forma acelerada e, no início da

década, apenas cerca de 20% da população vivia nas chamadas

cidades pequenas, com menos de 20 mil habitantes e o déficit

habitacional brasileiro, em 1995, era quatro milhões de unidades

nas zonas urbanas e 1,6 milhão nas rurais, além de 10,6 milhões de

unidades sem infra-estrutura adequada; (e) além disso, entre 1991 e

2000, o número de favelas cresceu cerca de 22,5% (PAULA, 2002).

A formulação e início da implementação do PSF praticamente

coincidiu com o advento do Plano Real, um conjunto de políticas

que, nos anos seguintes, produziu marcantes transformações

sociais e econômicas na vida dos brasileiros, podendo ser

destacadas entre elas: (a) o Plano Real pode ser considerado como

a principal ação social de governo em toda a década, pois, na

vigência do mesmo, mais de 9 milhões de pessoas deixaram de ser

tecnicamente pobres e cerca de 80% das famílias tiveram aumento

efetivo de renda – a renda real dos 10% mais pobres simplesmente

dobrou entre 1993 e 1995; (b) o crescimento econômico

proporcionado por esse plano foi mais acentuado entre 1994 e

1995, depois deteriorando-se (LAHÓZ, 2002).

Outra característica da era que se sucede à formulação do PSF, e

que corresponde ao período inicial de implementação do mesmo,

refere-se ao padrão de relacionamento político entre o Executivo e o

Legislativo, caracterizado, segundo Chagas (2002), pela existência

de um autêntico “rolo compressor”, formado por uma poderosa base

parlamentar – politicamente, de alto custo – que, entre outras mudanças institucionais, viabilizou alterações no capítulo da Ordem

Econômica da Constituição; promoveu a quebra do monopólio

estatal do petróleo e das telecomunicações; incrementou as

privatizações das empresas estatais; aprovou reformas – embora

parciais – da Previdência e da Administração, garantindo, de

quebra, a reeleição do Presidente da República. Na saúde, através

do uso do “rolo compressor” governamental, foi possível não só

manter por períodos sucessivos a CPMF, como até mesmo alterar a

Constituição no ano 2000, em busca de novas fontes e vinculação

do financiamento setorial, com a promulgação da Emenda

Constitucional 29, formulada por deputados da oposição quase dez

anos antes.

Retomando o curso histórico da narrativa, o impeachment de

Fernando Collor, em 1992, e sua sucessão por Itamar Franco levou

à nomeação para o Ministério da Saúde de um Ministro – Jamil

Hadad – e de uma equipe de assessores não só vinculados a um

ideário dito progressista em saúde, como muitos deles de

incontestável militância na Reforma Sanitária e, inclusive, alguns ex-

secretários municipais de saúde. Formou-se, assim, um clima de

mudança, pois a nova gestão havia encontrado uma marcante

paralisia decisória no Ministério da Saúde, como de resto em outros

setores da administração federal, agravada nos estertores do

Governo Collor. Um pouco antes realizara-se a IX Conferência

Nacional de Saúde, a qual, embora defendida e conduzida de forma

destemida pelo ministro anterior, Adib Jatene, foi mais um evento

político a demonstrar a insatisfação no País. Não havia, na ocasião,

grandes propostas de avanço e, mesmo que as houvesse, a

conjuntura era francamente desfavorável a qualquer implementação

de inovações.

Contavam, os novos gestores, com um respeitável arco de forças

políticas favoráveis à mudança na saúde no esquema de alianças

do Governo Itamar Franco, tendo também como fator positivo o fato

de se ter um presidente mais preocupado com a economia (e talvez

com o resgate de sua imagem perante a sociedade) do que com os

detalhes da gestão em saúde. Assim, mesmo em conjuntura

econômica e institucional desfavorável, os ventos corriam a favor

das propostas de transformação, traduzidas pelas palavras de ordem daqueles tempos: “a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei”

(GOULART, 2001b).

O período de gestão da saúde iniciado nesse momento, que

correspondeu à formulação e implementação da Norma Operacional

Básica de 1993, foi marcado por fortes conflitos e antagonismos,

autênticas disputas intra-burocráticas, fora e dentro do Ministério da

Saúde. Setores ligados à estrutura tradicional do mesmo, tais como

procuradoria jurídica, auditoria, finanças, convênios e outros,

geralmente ocupados por funcionários de carreira egressos das

antigas Secretarias Nacionais, bem como do INAMPS e da

FUNASA, tinham sua atuação marcada pelo que posteriormente se

denominaria criação de factóides, seja levantando obstáculos

normativos (dentro do espírito de que só se pode fazer o que está

explicitado na lei, vedando qualquer incursão por terrenos em que

ela se omite), seja ressuscitando tecnicalidades, sempre de forma a

obstaculizar o processo de descentralização, principalmente nos

repasses entre fundos de saúde e nos pagamentos dos fatores de

incentivo, propugnando, ademais, uma visão controlista restrita

sobre os recursos, baseada no pressuposto de que os mesmos

eram “federais”.

Também em outros setores do governo (Planejamento,

Previdência Social e Secretaria de Orçamento e Finanças), o jogo

não era menos pesado. Em reuniões interministeriais para discutir a

questão orçamentária da saúde, freqüentemente, a argumentação

por parte dos técnicos destes setores, devidamente apoiados pelos

titulares, era de que a solução para os problemas da saúde estaria

na criação de barreiras financeiras para o usuário, distribuição de

vauchers, etc. Um golpe fatal veio, ainda em 1993, quando Antonio

Britto cancelou sumariamente a transferência de recursos da

contribuição sobre a folha de salários para a saúde. Como se não

bastasse, em 1994, novo golpe: Beni Veras, o Secretário de

Planejamento do Governo Federal, declara o Ministério da Saúde

suspeito na gestão dos recursos que lhe eram alocados, e abre uma

comissão de avaliação interministerial para a saúde. Foi esse

também, é bom lembrar, o tempo da reforma monetária, quando foi

criada a URV e depois o Real, processos que acabaram por agravar

os problemas financeiros da saúde, através de fórmulas de conversão muito questionadas na época (CARVALHO, 2002). O

resultado concreto dessa seqüência de conflitos foi, na prática, a

quase inviabilização da implementação da NOB 93 e de outras

ações do Ministério da Saúde. Além de tudo, tratavase de um ano

eleitoral, também marcado pela polarização entre o candidato do

governo (Fernando Henrique Cardoso) e o da oposição (Luiz Inácio

Lula da Silva).

Nesse período, ocorreria ainda a substituição intempestiva de

Jamil Hadad por Henrique Santilo, portador de um perfil mais