Capítulo III – Cada caso, um caso

Capítulo III - Cada caso, um

 

caso

 

Retomando explanação já feita na Apresentação, foram

selecionados seis casos para estudo, com o pressuposto essencial

de que constituíssem experiências bem-sucedidas de

implementação do programa, ou seja, aquela de Contagem-MG,

Curitiba-PR, Ibiá-MG, Niterói-RJ e Vitória da Conquista-BA, além

das duas experiências pioneiras: as do Grupo Hospitalar Conceição

e a da Unidade de Saúde Escola de Murialdo, ambas em Porto

Alegre.

Dentre as experiências municipais, Contagem foi escolhida pelas

evidências de sucesso presentes (publicações DAB/MS e

premiações), bem como pelo seu caráter até certo ponto “radical” de

implementação em condições institucionais adversas em área de

forte problemática urbana. As evidências de sucesso estavam

presentes também em Curitiba, onde também se valorizou a forte

tradição de inovações e boas práticas de governo em geral e de boa

gestão em saúde características desta cidade. Em Ibiá, estavam

presentes também as tais evidências de sucesso, seja em

publicações do DAB/MS ou premiações nacionais, mas o fator

principal foi a sua radicalidade em termos de caráter substitutivo do

sistema anteriormente vigente. Para Niterói, o principal fator de

escolha foi caráter diferenciado e singular da experiência ali

implementada (Médico de Família), bem como seu pioneirismo na

formulação e na implementação. Finalmente, em Vitória da

Conquista não só pesavam as mesmas evidências de sucesso

presentes em outros municípios, mas também outras evidências de

bom governo e inovação em geral na administração municipal.

Finalmente, a escolha das duas experiências de Porto Alegre se

deu por seu pioneirismo, em termos de formulação e de

implementação, como também pelo caráter diferenciado e singular

da experiência de Medicina Geral Comunitária do GHC.

Elas serão mostradas a seguir, em seus aspectos essenciais, ou

seja, (a) informações gerais sobre os contextos sociais e políticos do

município; (b) a formação da política e a estrutura de saúde local; (c)

a implementação do PSF: antecedentes, atores, processos; (d)

síntese interpretativa, abrangendo atores, contextos, processos e

conteúdos; (e) as lições aprendidas.

 

Contagem-MG: forças que erguem e

 

destroem coisas belas

 

Contexto político

 

A antiga Contagem das Abóboras é uma cidade cuja existência

esteve ligada ao ciclo do gado em Minas, por fazer parte da rota por

onde passavam as boiadas que demandavam os centros

consumidores de carne, particularmente o Rio de Janeiro e Ouro

Preto, vindas das regiões criadoras do oeste da Província. Seu

nome deriva da “contagem” de cabeças de gado, para efeitos

fiscais. Na segunda metade do século XX, a cidade adquiriu

importante status econômico e demográfico – depois político – pela

implantação de uma Cidade Industrial em seu território, como parte

da estratégia governamental desenvolvimentista de então

(BARBOSA, 1995).

O município de Contagem localiza-se na zona metalúrgica

mineira, fazendo parte da região metropolitana de Belo Horizonte,

distando não mais que 20 Km do centro da capital, com a qual é

conurbada. Sua população é de 537.806 habitantes, da qual cerca

de 99% reside em zona urbana, conforme estimado pelo IBGE para

o ano 2000. Representa o segundo maior contingente populacional

de Minas Gerais, sendo também seu maior pólo industrial, com um

PIB que é considerado o segundo do estado em valor. Sua

densidade demográfica, expressivamente alta, é de 2762,84

hab/Km².

A industrialização da região, que prosseguiu na década de 70 em

diante, inclusive nos municípios vizinhos, tais como Betim, onde foi implantada a montadora Fiat de automóveis, levou à formação de

uma extensa região conurbada, com alta densidade populacional e

problemas infra-estruturais de toda ordem, tais como deficiências de

saneamento básico, de equipamentos escolares, sanitários, sociais,

de lazer, precária segurança pública, etc. Tais problemas se

agravam pela contínua migração que recebe de outras regiões do

Estado, levando a um padrão anárquico de crescimento urbano.

A formação política de Contagem assemelha-se, à primeira vista,

a de outras cidades brasileiras, com grupos políticos rivais

alternando-se no poder e exercendo práticas populistas e

clientelistas permanentes. Há alguns aspectos distintivos, porém.

Contagem foi, também, um importante foco de luta política e de

resistência ao regime militar, sendo considerados históricos alguns

movimentos grevistas e de protestos levados a efeito por operários

da Cidade Industrial, durante as décadas de 70 e 80 e que foram

fortemente reprimidos. Transformou-se, ao longo do tempo, em

reduto eleitoral do antigo MDB, sendo um dos municípios brasileiros

que elegeu um prefeito de oposição em 1974, fato que fez parte da

grande “virada” política contra a ditadura na época.

A tradição de luta da cidade, porém, veio a se identificar com sua

principal liderança da década de 70, Newton Cardoso, político do

antigo MDB, prefeito do município por três vezes e depois

governador e vice-governador do estado de Minas Gerais. O modo

de fazer política a ele associado, o cardosismo, tem como

característica certas práticas populistas e clientelistas, aliadas a um

ímpeto exacerbado de ocupação de espaço e poder, que conferiram

a Cardoso a alcunha de Trator, além de atuação também no

domínio de meios de comunicação. Pode-se dizer que, nos últimos

anos, Contagem viveu sob as influências diretas do cardosismo,

mesmo quando seu líder não estava presente diretamente no poder

local.

 

A saúde em Contagem

 

Uma política de saúde de responsabilidade municipal constitui

antiga história em Contagem. Desde a década de 70, já havia sido criado um ente municipal para a área de saúde, a FAMUC

(Fundação Municipal de Saúde de Contagem) que, de certa forma,

representou um marco importante, por ter sido instituída em

momento histórico no qual era pouco visível e menos ainda

incentivada a atuação municipal em saúde. Como fatores

determinantes das origens da FAMUC estavam as pressões de um

movimento sindical organizado na cidade e também as históricas

práticas sociais clientelistas das administrações locais, além da

disponibilidade de recursos tributários gerados pela industrialização

da cidade. A FAMUC é, ainda nos dias de hoje, grande

empregadora de médicos e outros profissionais de saúde em toda a

região, se não a maior delas, excetuando apenas o órgão gestor da

capital.

O sistema de saúde que se estabeleceu em Contagem mostrou

forte permeabilidade à iniciativa privada, cujas lideranças não

raramente ocuparam postos de direção na área pública, com um

verdadeiro caráter “invasivo e fraudulento” de práticas, conforme a

expressão de um dos entrevistados.

De qualquer forma, tratava-se de uma sólida estrutura de saúde

sob gestão municipal, com quantitativos expressivos de oferta de

serviços. No ano de 2000, havia 85 Unidades Básicas de Saúde, 70

Unidades de Saúde da Família, 15 Postos de Saúde tradicionais, 4

Unidades de Referência e 4 Unidades 24 horas, além de Hospital,

Maternidade, Centro Especializado e serviços de apoio diagnóstico

(SAMPAIO, 2000). O território estava dividido em seis Distritos

Sanitários: Nova Contagem, Ressaca, Petrolândia, Sede, Centro e

Industrial.

Entre 1998 e 1999, foi realizado um diagnóstico da situação de

saúde do município que apontou, entre outros aspectos, a virtual

inexistência de uma política de saúde pública formalizada para o

município e uma rede de serviços públicos de saúde desarticulada e

fragmentada, além de grande fragmentação de responsabilidades

entre a Secretaria Municipal de Saúde e a FAMUC, dificultando a

integração necessária à implantação de um projeto de saúde no

município. Como pano de fundo, indefinição das atribuições e

responsabilidades de gestão, carência de informações

epidemiológicas básicas, baixa resolutividade do conjunto de Unidades de Saúde, descrédito, desmotivação, sucateamento,

desabastecimento e demanda crescente, com marcante insatisfação

dos usuários. Além disso, o Hospital Municipal, um dos orgulhos da

gestão cardosista, foi considerado “ineficiente e oneroso” e, além

disso, destituído de uma vinculação de fato com a rede pública de

serviços. O Conselho Municipal de Saúde mostrava-se pouco

atuante e pouco participativo.

Diante de tais desafios, tratou-se de rearticular e reorientar as

ações de saúde no município, contexto em que surge o PSF.

 

A implantação do PSF

 

No final de 1998, ao assumir a Prefeitura em substituição a

Newton Cardoso, que se afastara para se candidatar a vice-

governador do estado de MG, assume o vice-prefeito Paulo Mattos,

que decidiu imprimir novos rumos à saúde, diante da gravidade da

situação encontrada, até porque tinha em vista, também, a

continuidade de sua curta administração, por meio da reeleição.

Naquele momento, correspondente aos primeiros meses da gestão

de José Serra no Ministério da Saúde, bem como à reeleição de

Fernando Henrique Cardoso, o Programa de Saúde da Família

estava na ordem do dia no país, por fazer parte formal da estratégia

de governo, estabelecida no Programa de Pronta Ação – PPA.

Como o governo municipal de Contagem, mesmo sendo do

PMDB, não se encontrava em linha de oposição direta ao Governo

Federal, a decisão de implantar o PSF no município fez parte, sem

dúvida, de um cálculo político, tanto de demonstrar (ou procurar)

afinidade com a atuação do Governo Federal, como tentar uma

estratégia de retomada da ordem e da credibilidade dentro do

sistema municipal de saúde, com vistas à campanha eleitoral que se

instalaria um ano depois.

Parece ter pesado, também, na opção pela implantação do PSF

em Contagem, o prestígio auferido pela administração do PT no

município vizinho de Betim, que investiu muito na área de saúde,

inclusive implantando um programa PSF-símile. A ex-prefeita de

Betim, aliás, havia conseguido expressiva votação para deputada federal em Contagem, aspecto que parece ter motivado a decisão

pelo PSF como parte de uma estratégia de deter o crescimento do

PT nesta cidade, já que este partido fazia forte oposição ao

cardosismo e ao novo prefeito.

Ao que tudo indica, portanto, o PSF foi implantado em Contagem

com marcante motivação política, associada a um discurso de

resgate de credibilidade e da baixa auto-estima na área de saúde.

A implantação do PSF em Contagem ocorreu de acordo com

diretrizes estabelecidas no Plano Municipal de Saúde e aprovadas

pelo Conselho Municipal de Saúde, contexto em que se inseriu a

implantação do PSF e do PACS, como “estratégias de reordenação

do sistema de saúde municipal e de reversão do modelo de

assistência” (CONTAGEM, 1999). O discurso vigente era de resgate

do compromisso público com a saúde no município bem como de

reorientação e a integração das atribuições e das competências das

diversas instâncias institucionais.

O processo representou, primordialmente, um esforço de levantar

a baixa credibilidade do setor saúde no município. A primeira opção

foi a de implantar o programa em um bairro, aliás uma verdadeira

cidade, Nova Contagem, com perto de 60 mil habitantes e situado a

cerca de 25 km do centro administrativo do município, o que ocorreu

nos últimos meses de 1998, com 15 equipes iniciais. Tratava-se de

uma área com indicadores sociais e sanitários muito desfavoráveis,

além de isolada do restante do município, cuja criação, duas

décadas antes, teve como objetivo remover populações pobres que

haviam invadido áreas mais nobres do município. A implantação em

Nova Contagem foi uma opção baseada em indicadores sociais, não

ocorrendo qualquer intervenção política do prefeito ou de outra

autoridade nesta escolha inicial. Somente em outra etapa do

processo, no caso do distrito Ressaca-Nacional, que era reduto de

oposição ao governo municipal – embora também fosse um setor

desassistido – é que uma decisão de cunho mais político-eleitoral

prevaleceu.

O primeiro momento foi considerado de teste da proposta, para se

avaliar melhor a necessidade de ampliação mais tarde. Em Nova

Contagem a rede era formada por alguns Postos de Saúde já

existentes, instalados em condições físicas bastante precárias. Após quatro meses de implantação do programa na área, uma espécie de

“crise de identidade” em relação ao PSF se espalhou na

administração, na qual o tópico de custo versus benefício foi

levantado insistentemente. Foi encomendada, então, um pesquisa

de opinião (uma prática comum nas administrações de Contagem)

que revelou “mudanças radicais” na percepção que a população

local tinha acerca da atuação da saúde, quando comparada a outra

área sem PSF. Assim, viu-se superada a referida crise e foi

reforçada a linha assumida, com intensa ampliação do programa

nos meses subseqüentes.

A segunda etapa de implantação, já em 1999, ocorreu no Distrito

da Ressaca – Nacional, contíguo à área urbana da Capital, com

uma população estimada de 110 mil habitantes e que, a exemplo de

Nova Contagem, contava com atendimento muito precário em

saúde. No restante do município, a expansão do PSF foi iniciada em

maio de 2000, tendo como critério de implantação a busca de

cobertura mais elevada em algumas áreas de risco.

No final de 2000, mais precisamente ao se encerrar o período

eleitoral, a cobertura oferecida pelo PSF chegava a 59% da

população do município. Foi, como se viu, um processo explosivo,

em que se saltou de quatro para 84 equipes em menos de dois

anos, com o ritmo profundamente marcado pelo momento eleitoral

e, ao que tudo indica, com enormes dificuldades de que certos

investimentos se concretizassem, por exemplo na infra-estrutura, na

capacitação, na gestão e na manutenção de rede.

As práticas de gestão, pelo menos tentativamente “reorientadas”,

esbarraram em inúmeros entraves culturais e dificuldades de

comunicação interna, associados ao pouco tempo para desenvolver

todo o necessário em termos de estruturas e processos de gestão.

Deve-se admitir, contudo, que mudanças ocorreram, configurando

até mesmo algumas situações de vanguarda, tendo como pano de

fundo, a opção radicalmente substitutiva de PSF, a formação de

equipe multiprofissional de coordenação, a divisão de trabalho entre

os membros da equipe de coordenação, a regionalização por

distritos, entre outros aspectos destacados.

A questão das referências era considerada uma das maiores

dificuldades a serem enfrentadas por parte da nova equipe. Neste aspecto, havia uma problemática extremamente complexa na

Região Metropolitana de BH, com soluções muito difíceis e

controversas, dado o enorme desequilíbrio entre oferta e demanda

que ali se verificava, com sobrecarga muito grande para os serviços

da capital. Embora existissem desde há algum tempo centrais de

marcação de consultas e de leitos, na prática, viabilizar as

referências por meio dessas instâncias continuava sendo uma

operação de resultados insuficientes para as necessidades locais.

Procurou-se incrementar as referências na própria rede, liberando

as unidades tradicionais do peso da demanda (via PSF),

reestruturando-as ou mesmo capacitando suas equipes através dos

especialistas consultantes. Os problemas envolvendo os Centros de

Especialidade e as Unidades de Pronto-atendimento remanescentes

continuavam sendo de alto impacto e podiam ser traduzidos por

baixa produtividade, resistências corporativas, ambientes pouco

humanizados, etc.

O processo de mudança de modelo assistencial desenvolvido em

Contagem foi melhor entendido pela pesquisa realizada em 1999,

nos quatro centros de referência para as equipes do PSF (as

chamadas UAI), visando avaliar e acompanhar o impacto da

implantação do PSF no perfil de atendimento das unidades de

urgência. O foco da pesquisa voltou-se para a demanda por

consulta médica e por alguns procedimentos como injeções,

curativos, micro-nebulização e suturas simples. A expectativa dos

investigadores era de que a redução da demanda atendida nas UAIs

já fosse notada no primeiro ano de implantação do PSF, o que, de

fato, não aconteceu. A explicação oferecida foi de que prevaleceria

um aspecto cultural de forte vinculação dos usuários aos

profissionais e equipes das unidades tradicionais. Foi observado,

ainda, um incremento do número de pacientes atendidos de outros

municípios em algumas unidades, tendo como origem dessa

demanda externa os municípios vizinhos de Esmeraldas e Betim,

que fazem parte da mesma conurbação de Contagem. Concluiu-se,

apropriadamente, que a possível expectativa de um impacto rápido

na redução da demanda, como verificada na implantação do PSF

em municípios de pequeno porte, não se aplicaria a municípios

maiores, como Contagem.

Uma série de fatores – facilitadores, de um lado e dificultadores,

de outro – podem ser apontados, merecendo destaque, no primeiro

grupo, a forte decisão política da administração municipal, dentro de

um contexto de mudanças, tendo como pano de fundo o cenário

eleitoral, e também traduzida pela alocação de recursos no

programa de saúde, por exemplo pela criação de cargos específicos

para o PSF, com nível salarial mais elevado e atrativo, mobilizando o

interesse de muitos médicos e enfermeiros de toda a região.

Externamente, a experiência foi apoiada por determinados

incentivos financeiros e políticos do Ministério da Saúde,

importantes para desencadear a ação, cobrindo parte do acréscimo

de despesas originadas da nova proposta, embora em momento

posterior tenha sido pouco satisfatório.

Aponta-se ainda alguns fatores de natureza “imponderável” (a

fortuna maquiaveliana) verificados no fato de se juntar profissionais

com o perfil empreendedor e sintonizado ideologicamente com o

programa, sob uma liderança competente e carismática, apesar de

suas diferentes origens e ausência de um perfil partidário típico. Isso

pode ter facilitado o entrosamento das equipes sob a liderança de

médicos e enfermeiros sintonizados com a proposta e também de

determinados círculos virtuosos entre equipes e comunidade,

ocorridos em muitos locais, dentro de uma lógica de boa

comunidade – boa equipe.

Entre os fatores dificultadores podem ser citados: a tradição

clientelista e populista do município, especialmente na área de

saúde; a baixa adesão de servidores; (c) a resistência e tentativas

de desestabilização em vários momentos, particularmente no início

(vereadores e corporações), traduzidas por “apostas no fracasso”

por parte de alguns setores e mobilizações para impedir a

implantação do PSF em algumas áreas; o baixo valor das

transferências financeiras do MS, particularmente diante do alto

custo da etapa de implantação.

Outros fatores dificultadores que podem ser arrolados são: fatores

culturais da gestão, com especial dificuldade diante de um quadro

de mudança acelerada: insegurança, resistência, descrédito,

apostas no fracasso, etc; carência de teoria e prática de

planejamento na realidade institucional local; estrutura precária da rede de serviços; baixa auto-estima de muitos servidores, além de

outros fatores culturais, afetando não só os servidores como a

população, com resistência a mudanças, particularmente do modelo

médico assistencialista vigente; dificuldades de comunicação entre

dirigentes e as equipes, entre as equipes e entre a administração e

a população; carência de tempo para formação de vínculos da

população com o programa e para a produção concreta de

resultados do novo modelo; permanência de elementos ideológicos

do velho regime nas unidades de emergência, centros de

especialidades e outros setores, servindo como pano de fundo para

boicotes.

 

Síntese interpretativa

 

Nesta seção serão postos em destaques quatro dimensões da

experiência local de implementação do PSF e de mudança de

modelo assistencial, traduzidos por atores, contextos, processos e

conteúdos

 

ATORES

 

O que salta aos olhos em relação à atuação dos atores individuais

envolvidos com a implementação do PSF em Contagem é algo que

se poderia chamar de empreendedorismo público, modulado por

decidida vontade política associada à decisão conseqüente. Uma

possível contradição seria dada pelo fato de entre os atores

envolvidos encontrarem-se, de um lado, agentes políticos bastante

típicos, fortemente imbuídos de um fazer e de um pensar de cunho

político-partidário – como era o caso do prefeito e da maior parte de

sua equipe – e, de outro lado, técnicos também típicos, não

portadores de nenhuma forma de militância partidária, pelo menos

em termo locais.

Mas a contradição tende a se resolver quando se declara o perfil

desses técnicos, pessoas experientes, capacitadas, reivindicadoras

de autonomia para agir. Eram também forasteiros, sem maiores

laços afetivos, políticos e familiares com a cidade, tendo, mesmo assim, abraçado uma proposta que não era deles. Esta ainda é a

aparência, contudo. Abraçaram e incorporaram a proposta de

construção de um novo modelo em saúde em Contagem não porque

estivessem ligados às estruturas e super-estruturas locais; tinham

histórias de vida e trajetórias de pensamento e prática condizentes

com o desafio que aceitaram enfrentar. Isto, os mais calejados. Os

outros, mais jovens, aderiram por razões não muito distantes

destas. O modelo de Contagem pode ser considerado, assim, uma

construção voluntarista, porém fundamentada em bons princípios

filosóficos e ideológicos de saúde.

A experiência produzida em Contagem teve enorme influência

desse pessoal adventício. Ela ilustra uma situação destacada, que é

a da busca intensiva da participação de agentes externos, quando a

situação interna apresenta-se pouco confortável e, ao mesmo

tempo, se requer mudanças substantivas. Estas pessoas, parecem

formar parte do que seria um novo estrato de gerência, com papéis

de formulação e acompanhamento de políticas dos órgãos gestores

públicos do SUS, principalmente nos municípios, muitos deles

autenticamente profissionalizados em suas funções, principalmente

no âmbito dos próprios serviços, a ponto de se transformarem em

autênticos executivos da saúde, disputados em um mercado de

trabalho competitivo, embora eminentemente estatal. Aliás, casos

de secretários municipais de saúde que assumem o cargo

novamente em municípios diferentes, após o término de seu

mandato, ou mesmo de equipes inteiras que fazem o mesmo

percurso, são bastante conhecidos no panorama atual.

Alguns atores institucionais mostraram-se pouco relevantes ou,

pelo menos, dotados de menor visibilidade do que seria esperado.

Dois casos específicos são: a Secretaria de Estado da Saúde e a

Universidade Federal de Minas Gerais. Não se trata de um

fenômeno isolado, conforme outras experiências estudadas

demonstram de sobra. As raízes de tal fenômeno não são obscuras:

de um lado, o modo de construção do SUS, que só tardiamente vem

incorporando de maneira efetiva e integrada as três esferas de

governo; de outro, a tradicional dificuldade da academia em fazer

parte dos dinâmicos movimentos que caracterizam a gestão e a

assistência no âmbito do sistema de saúde da “vida real”.

Dos organismos de controle social, seja o Conselho Municipal de

Saúde ou as próprias entidades dele participantes, pode-se dizer

que também não tiveram a atuação pulsante, embora fossem

prestigiados e demandados ao longo do processo estudado. A

situação prévia de Contagem, com a presença de uma

administração fortemente clientelista e, provavelmente, pouco

propensa a valorizar e respeitar as deliberações da representação

social no Conselho, explica tal dificuldade.

A atuação do Departamento de Atenção Básica do Ministério da

Saúde foi muito destacada, particularmente diante da oportunidade

aberta a Contagem e a muitos outros municípios pela realização da I

Mostra Nacional do PSF e da publicação de um relato da

experiência local na Revista de Saúde da Família. Estas ações, sem

dúvida, trouxeram impacto bastante positivo para o processo de

implantação do PSF em Contagem, inclusive ajudando a convencer

alguns aliados e atenuar as resistências de adversários renitentes.

 

CONTEXTOS

 

O contexto social que serviu como pano de fundo em Contagem

constituiria, em princípio, um obstáculo de monta, pela suas marcas

de pobreza, marginalidade, carências urbanas, insegurança,

violências, etc. Tratava-se de um panorama bastante eloqüente e

que constituiu, sem dúvida, o grande definidor das ações de saúde

ali empreendidas. O fato é que o processo histórico de

industrialização e de urbanização não foi capaz de gerar as

soluções almejadas pela sociedade local, antes, em muitos

aspectos, agravou os problemas referidos acima.

Do ponto de vista político, Contagem ainda se ressentia da

vigência local, por mais de duas décadas, do modo cardosista de

fazer política, com a cooptação de aliados, o alijamento de

adversários, o manuseio de recursos dentro de um escopo

clientelista e eleitoreiro.

A chegada ao poder de uma nova administração, embora nascida

diretamente da outra, da qual, entretanto, buscava (discretamente)

se afastar, não deixa de representar uma certa contradição. Assim,

foram contrapostos no cenário não só uma possível virada radical no modo de atuação da municipalidade, como o continuísmo de

fato, denunciado largamente pelos opositores à esquerda.

O cenário eleitoral praticamente se impôs durante todo o

processo, pois ao momento do afastamento de um prefeito e da

conseqüente transferência do cargo para outro, muitas das cartas

do jogo de poder já estavam postas na mesa, em função de uma

disputa muito maior do que o âmbito municipal, a saída daquele que

foi eleito como titular e que se afastou do cargo, já que visava alçar

vôo mais amplo.

Havia também, como contraponto, a tradição de Contagem na

área de saúde, embora com permeabilidade ao interesse privado,

com uma sólida estrutura física de serviços. É bem verdade que

toda esta engrenagem enfrentava uma forte crise de fundo

institucional e financeiro e também motivacional.

O fato é que a saúde passou a ser incorporada com intensidade

na agenda eleitoral de 1999-2000, tornando-se impossível, seja para

a situação, seja para a oposição, escapar de sua discussão e ter

formulações adequadas para a solução de seus problemas – no que

a discussão do PSF acabou tendo um papel destacado.

É neste contexto de complexos fatores, nem sempre

desfavoráveis, que se move e se constrói a experiência de

implantação do novo modelo assistencial em Contagem.

 

PROCESSOS

 

Do ponto de vista do processo de implementação, tudo o que

aconteceu em Contagem teve como marca e limite o fator tempo.

Foi uma verdadeira corrida contra o calendário, ou como um

entrevistado se referiu, “contra o relógio”. As mudanças tinham de

ser feitas, bem feitas, mas sempre com pressa. Isto pode ter

ajudado a desencadear muitos processos, que em situações

normais teriam sido postergados, embora também possa ter

causado dificuldades em outros.

A capacitação de pessoal, por certo, foi uma atividade que se

ressentiu do pouco tempo disponível, da mesma forma que outras

ações que dependiam de uma mudança de fundo cultural para se

concretizarem, como foi o caso da adesão afetiva e ideológica dos servidores e da população ao novo modelo que se queria implantar

no sistema de saúde da cidade.

Outra característica do esforço de Contagem em busca de

mudança no modelo assistencial foi ter tido, como ponto de partida,

uma situação de crise na saúde, em muitos aspectos beirando o

caos e o sucateamento. A baixa de credibilidade e a carência de

auto-estima dos servidores só faziam piorar os problemas. “O fundo

do poço” se mostrava e o caminho mais visível era o de tentar

seguir em frente, sem recuos. As mudanças encetadas foram

muitas, com a ação concentrada em várias frentes, tanto nas áreas

de fins como nas de meios, tendo ritmo marcado pelo metrônomo do

processo eleitoral. Mesmo assim, uma certa radicalidade se fez

presente, como no caso da opção substitutiva, levada às últimas

conseqüências possíveis. O clima era realmente de transformações,

de explosão, “Mudança mesmo!”, como se expressou um

entrevistado.

As inovações gerenciais e assistenciais conseguidas foram sem

dúvida expressivas, apesar dos contextos muitas vezes inóspitos. O

desenvolvimento de uma autêntica inteligência institucional,

sintonizada a um pensamento atualizado em teoria administrativa,

embora possivelmente desenvolvido de forma intuitiva, foi uma

marca do andamento dessas inovações. É verdade que a

governabilidade dos processos que se enfrentavam nem sempre era

alta, como no caso das referências. Mas em outros aspectos, como

nas práticas bastante positivas de avaliação e, particularmente, no

desenvolvimento de uma cultura específica nesta área, os avanços

foram palpáveis. Da mesma forma, o programa de assistência

farmacêutica, outra grande inovação desenvolvida localmente, foi

reconhecido nacionalmente como um instrumento eficaz de

promoção de acesso a um item costumeiramente relegado a

segundo plano nas políticas públicas.

A emulação e competição com Betim, até por motivos ligados

puramente a uma lógica partidária e eleitoral, parecem ter sido

impulsionadores da experiência que, aparentemente, superou a

atuação do município vizinho no aspecto específico da implantação

do PSF.

A experiência de Contagem foi ainda marcada por uma forte

decisão política na origem, do que se viram exemplos significativos,

mas sempre associada à expertise e competência técnica,

valorizadas no processo. O peso das decisões técnicas no processo

de implantação foi, de certa forma, impactante – até um limite

razoável. Aliás, destaque especial deve ser conferido às assessorias

técnicas externas recebidas pela SMS, muito valorizadas e dotadas

de caráter de continuidade e compromisso com objetivos e que, sem

dúvida, contribuíram para o sucesso alcançado em muitos aspectos.

Não foram poucos os conflitos enfrentados na caminhada da

saúde em Contagem. O estudo revela exemplos significativos, como

os confrontos da administração com as oposições, com o

funcionalismo mais tradicional, com a iniciativa privada, com os

médicos, com os próprios tomadores de decisão dentro da

municipalidade, dotados de uma visão mais economicista, etc. Uma

certa dinâmica de deixar as coisas se acomodarem na caminhada

parece não ter sido de todo inócua, até pela carência de

governabilidade em relação a muitas dessas questões. O que se viu

foi a emergência e a manutenção de questões antigas, ao lado de

novas, um permanente embate entre o velho e o novo. A tradicional

questão médica, presente com intensidade no panorama de

Contagem, é bem uma marca desse conflito entre o presente e o

passado.

A autonomia e o espontaneísmo parecem também ter sido

marcas da experiência de Contagem, como se viu, por exemplo, na

comunicação com os usuários e em outras ações, facilitadas que

foram pelo ritmo acelerado das mudanças. A I Mostra local do PSF

mostrou, contudo, que esses traços trouxeram resultados também

positivos

 

CONTEÚDOS

 

Analisando, finalmente, os conteúdos que pautaram as

mudanças, mesmo dentro de um quadro de processos acelerados

como aqueles presenciados em Contagem, em relação aos quais

nem sempre seria possível o exercício aprofundado da reflexão e da

busca de marcos teóricos e conceituais para presidir a ação gerencial, destacam-se algumas referências que sintonizam as

práticas desenvolvidas com discussões contemporâneas no

panorama da saúde coletiva.

Assim, é bem visível o apoio, explícito muitas vezes, outras vezes

nem tanto, nos conceitos do Planejamento Estratégico Situacional,

de resto tão proeminente na área de saúde do País ao longo da

década de 90, o que certamente traduz a proximidade de alguns dos

atores locais com instituições acadêmicas, particularmente o

NESCON/UFMG, um dos centros difusores de tal metodologia.

A construção, embora não necessariamente consciente, e a

atuação de uma inteligência institucional são marcas demonstrativas

de uma aproximação a conceitos que marcam, na atualidade, as

preocupações com a eficiência organizacional. Trata-se, sem

dúvida, de um viés que foge ao padrão tradicional da organização

pública, particularmente no contexto de pouca “modernidade” dado

pela história da FAMUC e das demais instituições do poder público

na cidade.

Encontrar-se-ão, ademais, em pontos diferentes da máquina

administrativa e também na assistência, a vigência de processos

analíticos qualitativamente diferenciados, com fortes implicações na

tomada de decisões, como se viu em algumas análises referentes

aos processos de trabalho, na avaliação da assistência e outros

casos, processos esses levados a efeito pela inteligência já referida.

 

As lições de Contagem

 

A partir da identificação dos fatores que foram fortalecedores ou,

ao contrário, que criaram obstáculos ao pleno desenvolvimento da

atuação do gestor municipal, em termos dos processos de

implementação de sua política de saúde, bem como da análise de

atores, contextos, processos e conteúdos, levada a efeito nas linhas

acima, algumas supostas lições puderam ser enumeradas,

ressaltando-se também os aspectos distintivos apresentados pela

experiência de Contagem. São elas:

 

a. Um processo de implementação realmente substitutivo, fugindo

do pontualismo, de natureza explosiva e acelerada;

b. Um processo que interferiu com a estrutura de toda a rede e

não apenas com a atenção básica, produzindo mudanças

profundas, sem perder de vista a integração e a necessária

horizontalização dos programas verticais;

c. Uma situação política peculiar (sucessão e campanha para

reeleição do prefeito) obrigando a práticas de mudança rápida e

concreta no panorama;

d. Presença de lideranças empreendedoras no Executivo

Municipal, tendo como casos típicos o prefeito, além do próprio

gestor municipal da saúde;

e. Um ponto de partida quase caótico, com a implantação do PSF

como esforço de levantar a credibilidade da saúde no

município;

f. Quebra de vínculos clientelísticos históricos no Legislativo, por

exemplo, como durante o processo de seleção de ACS;

g. A captação intensiva da ajuda de atores externos;

h. Processos intensivos de discussão e reprogramação de ações,

pelo menos no nível das coordenações da SMS e do PSF;

i. Pragmatismo na tomada das decisões, por exemplo, em

relação à manutenção de critérios de produtividade nas ações

do PSF.

 

Curitiba: a força da comunidade

 

cívica e da continuidade

 

administrativa

 

Contexto político

 

Curitiba, capital do Paraná, é uma cidade três vezes centenária,

com uma história ligada aos vários ciclos (mineração, gado, café e

industrialização) que fazem parte da herança cultural e econômica

típica da Região Sul do Brasil. É uma cidade-pólo típica, agregadora

de conhecimentos e de tecnologia, não só na área da saúde como

em outras. Exerce grande atração sobre uma vasta região, pelos seus serviços de saúde de alta complexidade, sendo mesmo uma

referência nacional para alguns deles, como é o caso do transplante

de medula. A cidade é também um grande centro de cultura e de

ensino, com grande número de cursos universitários situados em

universidades ou faculdades isoladas, representando uma área de

atração para todo o Estado do Paraná, demais estados das regiões

Sul e Sudeste do Brasil e mesmo para países da Bacia Platina.

De acordo com análises constantes no seu Plano Municipal de

Saúde (CURITIBA, 2001), seu quadro nosológico assemelha-se ao

de outras cidades de grande porte no Brasil, com incidência

expressiva e crescimento nos indicadores de mortalidade por

causas externas (violências, suicídios, acidentes de trânsito e

homicídios) e doenças degenerativas (cardiovasculares e câncer,

por exemplo). Do ponto de vista demográfico, a estimativa de

população para o início do século XX é de pouco mais de um milhão

e meio de pessoas, com uma taxa de urbanização de praticamente

100%, e densidade demográfica de 3690 habitantes por km 2. A

cidade polariza uma região metropolitana extensa, com 22

municípios e população estimada em 2,5 milhões de habitantes. Na

estimativa para o ano 2000, o número de mulheres sobrepõe-se ao

de homens em cerca de 60 mil; 68% da população está na faixa de

15 a 64 anos de idade. Em média, os anos de estudo situam-se na

faixa de 6,87.

Característica marcante da capital paranaense é a migração,

principalmente européia, tendo como etnias predominantes a

polonesa e a italiana, além da japonesa. O próprio prefeito municipal

à época do estudo, Cássio Taniguchi, é nissei.

Curitiba, nos últimos 30 anos, teve administrações que mostraram

um tônica de continuidade. Só Jaime Lerner teve três mandatos

nesse período e em dois deles, pelo menos, foi sucedido por aliados

políticos, Rafael Grecca e Cassio Taniguchi, sendo que este último

cumpriu dois mandatos sucessivos. Mesmo quando houve

alternância de poder por mudança partidária no comando da cidade,

como ocorreu nas gestões de Roberto Requião e Maurício Fruet, a

análise feita pelos entrevistados é de que se mantiveram as

disposições das gestões anteriores, além das próprias equipes

técnicas da administração municipal. Trata-se de um padrão civilizado de fazer política, sem os efeitos destrutivos da alternância

de poder, o que ficará mais destacado quando se comparar Curitiba

às demais cidades estudadas.

Além da continuidade política, a cidade se notabiliza, há décadas,

por representar um padrão de referência nacional em matéria de

inovações urbanísticas e projetos de alcance social, que têm seus

pontos fortes nos sistemas de transporte, lazer e cultura, além da

saúde. Isto também é um aspecto diferencial em relação às outras

experiências estudadas neste trabalho.

O prefeito Taniguchi, um engenheiro, foi eleito pela primeira vez

em 1996, sucedendo a Jaime Lerner, de cuja administração

participara como secretário de Planejamento e reeleito em 1999,

tendo a questão “saúde” como forte argumento de campanha,

particularmente a ampliação da implementação do PSF. Aliás, um

aspecto digno de nota nesse período é que o PSF foi defendido por

todos os candidatos na campanha eleitoral de então, mesmo pela

oposição ao Governo Federal.

 

A saúde em Curitiba

 

A saúde em Curitiba, pode-se dizer, tem uma história bem

documentada e detalhada. Em seus primórdios, que remontam aos

anos 60, já havia o que se chamou, com reverência aliás, de “ações

isoladas” da municipalidade, ainda dentro de uma estrutura precária

de gestão, pois a própria Secretaria Municipal de Saúde só foi

criada em 1985, durante a gestão de Roberto Requião. Nesse

momento inicial, foi a área de odontologia quem teve primazia na

formulação de propostas, dado o conhecimento acumulado nos

aspectos preventivos, característicos da mesma, aliado à presença

de lideranças influentes no cenário dos serviços públicos, inclusive

municipais.

Destacou-se, em tal período primordial, mesmo dentro do quadro

de perda de autonomia das capitais vigente durante o regime militar,

a realização de certos avanços surpreendentes para a época, como

a elaboração de um Plano Municipal de Saúde, a orientação da

política sanitária para aspectos não comumente vinculados à saúde, tais como saneamento e meio ambiente, bem como uma primeira

expansão da rede e da responsabilização municipal em saúde, com

foco no trabalho multidisciplinar e inter-setorial.

No período entre 1971 e 1975, surgia e se aprofundava no

cenário local a discussão da Atenção Primária à Saúde e da

extensão de cobertura, certamente influenciada pelo ideário

difundido por organismos internacionais de saúde. Os reflexos de tal

discussão se deram com a marcante expansão da rede pública

ambulatorial municipal vista nos anos seguintes, dentro de uma

filosofia de cuidados primários. Nasceram, nessa época, as idéias

de desenvolvimento de uma filosofia de planejamento urbano na

cidade, com a criação do Instituto de Pesquisa e Planejamento

Urbano de Curitiba, bem como o lançamento de um Plano de

Desenvolvimento Comunitário. Na década de 80, a rede municipal

passa por vigorosa ampliação, com a criação das “Unidades 24h” e

do esboço dos primeiros “Distritos Sanitários”, uma outra marca

registrada de Curitiba. Já neste momento, a cidade se antecipou em

realizar sua I Conferência Municipal de Saúde, bem como a própria

criação do Conselho Municipal de Saúde.

A década de 90 é considerada crucial para a evolução do atual

modelo assistencial em saúde de Curitiba. Nesse período, são

identificadas algumas etapas, a primeira delas de municipalização

das unidades estaduais e federais (1991), seguida da

descentralização (1992-1993) com do desenvolvimento do processo

de territorialização e regionalização. Em seguida vem a fase de

gestão do sistema municipal (1996-1998), com o recebimento dos

recursos transferidos fundo a fundo e a responsabilização plena da

municipalidade. A fase atual, iniciada em 1999, seria a da mudança

do processo de trabalho nas unidades, com a introdução do sistema

integrado de saúde (MENDES, 2000). Foram estabelecidos alguns

objetivos estratégicos para a saúde: a melhoria da qualidade do

atendimento e da resolutividade dos serviços; a viabilização das

ações de prevenção, de promoção e de atenção à saúde; a busca

da excelência nas ações de vigilância à saúde, além da manutenção

da qualidade dos serviços prestados. Para tanto, foram definidas

algumas metas, dentre elas a constituição de mais 60 equipes de

Saúde da Família e a intesificação de diversos programas já existentes, tais como: Mãe Curitibana, Pacto pela Vida, Nascer em

Curitiba, Viva Mulher, Saúde Mental, Saúde Bucal, Saúde da

Família e Agentes Comunitários de Saúde, entre outros (ROMANÓ

et al., 1999; TANIGUCHI, 2000).

Na análise de alguns dos entrevistados, os acertos do caminho da

saúde em Curitiba devem-se, antes de mais nada, ao vigor de

propostas de trabalho defendidas por equipes ligadas

historicamente ao setor público, tendo ainda como fator favorável a

continuidade administrativa característica da cidade. Um outro

aspecto posto em destaque foi a vigência de uma carreira bem

estruturada na SMS, o que de certa forma se confirma pela inserção

na mesma do atual secretário municipal de saúde (que tem 20 anos

de carreira na SMS) e de seus principais assessores.

 

Implantação do PSF

 

Sem dúvida, os antecedentes históricos do Programa de Saúde

da Família de Curitiba estão dados pela própria trajetória das

propostas de saúde implementadas nas décadas anteriores, tendo

como pano de fundo as discussões referentes à APS. Além disso,

as idéias da regionalização e da territorialização do sistema de

saúde não só estiveram na pauta das discussões técnicas e

políticas como foram efetivamente praticadas em Curitiba, com a

criação dos Distritos Sanitários ainda na década de 80.

Em 1991 foram registradas as primeiras discussões que podem

ser consideradas os antecedentes mais diretos do PSF, compondo

uma pauta na qual o questionamento do modelo assistencial e o

aprofundamento das noções de território e de atenção primária

foram os tópicos principais. Registravam-se, desde o final de

década anterior, reivindicações comunitárias de mudança de modelo

assistencial, partindo da região da Pompéia que foi sede,

posteriormente, de uma primeira experiência-piloto neste sentido.

Esse primeiro movimento parece ter sido uma resposta local à

proposição do “médico de família”, que havia penetrado em Curitiba

sob influência do Grupo Hospitalar Conceição, de Porto Alegre, bem

como de contatos e troca de informações com consultores canadenses e com técnicos do Programa de Niterói. Estruturou-se

assim, a partir de 1992, uma proposta de intervenção inspirada na

vigilância à saúde e na prática da medicina geral comunitária. Nesta

etapa, a equipe da Universidade de Toronto colaborou com o

oferecimento e adaptação de algumas ferramentas assistenciais

originadas do Canadian College of Physicians para o projeto, bem

como com a capacitação das primeiras equipes. Já entre 1991 e

1992, com a implantação da primeira unidade de tal programa, na

região de Santa Felicidade, ocorre o apoio externo direto do Grupo

Hospitalar Conceição, de Porto Alegre, em trabalho coordenado

pelo médico Carlos Grossman, um ator importante, inclusive em

termos nacionais, no desenvolvimento da proposta de Saúde da

Família e congêneres.

Em 1996 ocorre a adesão ao PSF dentro dos padrões

estabelecidos pelo Ministério da Saúde, com a implementação de 16

equipes, ocorrendo simultaneamente um processo seletivo público e

a capacitação de 400 profissionais, mantendo-se um ritmo constante

de crescimento a partir de então. No ano 2000, é instalado o

primeiro Distrito Sanitário inteiramente coberto por equipes de

Saúde da Família, na região do Bairro Novo. Em outubro de 2001, o

PSF contava com 75 equipes, instaladas em 37 Unidades de Saúde

da Família, com cobertura estimada de pouco mais de 20% da

população curitibana (SILVEIRA FILHO et al., 2001).

Alguns marcos do desenvolvimento da proposta do PSF em

Curitiba são: (a) a articulação entre docência e serviço, presente

desde os primórdios, com participações do Grupo Hospitalar

Conceição, da Universidade de Toronto, da Universidade Federal do

Paraná, da PUC-PR, da Faculdade Evangélica, entre outros; (b) a

criação do Pólo de Capacitação, em 1997, com múltiplas instituições

atuantes; (c) a articulação com sociedades profissionais, como as

Sociedades Paranaenses de Saúde da Família e de Médicos Gerais

Comunitários e a Associação Médica do Paraná; (d) o

desenvolvimento de protocolos assistenciais, a partir de 1998; (e) a

criação do Núcleo de Estudos em Saúde da Família na UFPR,

também em 1998; (f) a realização do I Encontro Paranaense em

Saúde da Família, com mais de 200 profissionais participantes, em

1999; (g) o desenvolvimento de estudos voltados para detecção de resultados e impacto do programa; (h) a aceleração da

implementação do PSF após 1998, como parte do projeto político da

administração Taniguchi (SILVEIRA FILHO et al., 2001).

Em Curitiba a política de recursos humanos para a saúde como

um todo e para a atenção primária à saúde, em particular, obteve

grande relevância, dadas as práticas de integração e colaboração

desenvolvidas com universidades locais (UFPR e Faculdade

Evangélica). Em tal aspecto, é digno de destaque que a SMS não só

atuou como financiadora dos cursos ministrados pelas

Universidades, como também desenvolveu mecanismos de

incentivo interno para seus funcionários participarem dos mesmos,

num processo de investimento considerado muito intenso e muito

decidido por parte da administração.

A política de recursos humanos para o PSF tinha ainda outras

peculiaridades notáveis, ligadas ao padrão do processo de gestão

pública de Curitiba. Assim, todos os membros da equipe, salvo os

agentes comunitários de saúde, pertenciam aos quadros da carreira

pública municipal, sendo contratados por processos seletivos

formais. A exceção aos ACS devia-se à exigências a este respeito

do Ministério da Saúde, derivadas da própria concepção de

“comunitário” que permeia este recurso. Os contratos, neste caso,

eram realizados mediante uma entidade vinculada à Fundação de

Ação Social local, o Instituto Pro-Cidadania, que desenvolvia

também outras atividades, inclusive a contratação “triangulada” de

recursos humanos para o setor público, uma solução comum em

toda parte. Existiam também contratos mediante “credenciamento”

de médicos, visando suprir áreas estratégicas que estavam

desfalcadas de pessoal, mas esta pareceu ter sido uma situação

residual.

Outro aspecto relevante e seguramente distintivo em Curitiba era

o das parcerias estabelecidas também com instituições não

normalmente vinculadas à capacitação de recursos humanos,

particularmente com o setor público de serviços, como era o caso

das duas Sociedades de Especialistas (Medicina Geral Comunitária

e Saúde da Família), bem como com a Associação Médica do

Paraná, que se envolveram em projetos de cursos de aperfeiçoamento e especialização em Saúde da Família em anos

recentes.

Mais um aspecto a ser considerado no processo de

implementação do PSF dizia respeito aos modos de gestão

desenvolvidos, cujas origens estão certamente sintonizadas com as

tradições e práticas político-administrativas vigentes localmente.

Aqui, certamente, aspectos anteriormente mencionados, que faziam

o pano de fundo do que se poderia chamar de um “bom governo”,

como a continuidade política, os planos de carreiras definidas, a

ênfase em uma cultura de planejamento e avaliação bem como a

qualificação das equipes técnicas locais são fatores que estão em

jogo. Acresça-se a tudo isso o nível de aprofundamento conceitual

relativo à saúde e às áreas sociais em geral, em termos filosóficos e

operacionais, que parecia ser uma marca de Curitiba, com práticas

inter-setoriais daí decorrentes. Neste sentido, notava-se que a

experiência da saúde em Curitiba sempre pôde contar com forte

apoio externo e contínuo, conforme atestavam os diversos casos já

referidos. Acreditava-se, também, no valor e na influência de um

possível “fator cultural” como condicionante das práticas de gestão,

arrolando-se aí os aspectos da diversidade étnica tão marcante no

Paraná, bem como uma certa “auto-referência” e “auto-estima” que

também fariam parte do “modo de ser” curitibano e paranaense.

Sobre a proposta de Sistema Integrado de Saúde, desenvolvida

por meio de consultoria específica (MENDES, 2000) e que vinha

pontuando o cenário da saúde no município, com reflexos na

organização dos serviços e na própria estratégia de implantação do

PSF, suas características principais eram: (a) oferta de atenção à

saúde “no lugar certo, no tempo certo, na qualidade certa e com o

custo certo”; (b) serviços ofertados de forma integrada e orientados

às necessidades da população em cada área de abrangência; (c)

busca de satisfação da clientela do sistema de saúde; (d) ampliação

e diversificação dos pontos de atenção à saúde da rede; (e)

melhoria da comunicação entre os vários pontos de atuação; (f)

promoção do auto-cuidado; (g) integração inter-setorial dos serviços

e das políticas públicas.

O sentimento dominante entre os entrevistados era o de que, em

Curitiba, a saúde estava indo bem, o que não deixava de ser confirmado pela visibilidade nacional que os programas

desenvolvidos na cidade obtinham, entre eles o PSF. Analisar este

aparente bom caminho pode ser, sem dúvida, um processo para

melhor compreendê-lo, sem cair nas malhas de um otimismo

superficial. Foi isto que os atores locais entrevistados foram

solicitados a fazer, pontuando aspectos favoráveis e desfavoráveis,

bem como as lições e os aspectos distintivos da experiência que

vivenciavam, com ênfase no Programa de Saúde da Família.

Fatores favorecedores: (a) o fato de o discurso de Atenção

Primária à Saúde ter curso histórico em Curitiba, desde a década de

70, com as influências de Alma Ata e de outras discussões

internacionais e nacionais; (b) como um dos entrevistados pontuou

com precisão, “a SMS sempre teve dirigentes e equipes ligados ao

setor público”; (c) a existência de uma estrutura de gestão pública

eficiente e atenta aos direitos dos servidores, um fator importante no

crescimento e na qualificação da área da saúde, traduzida, por

exemplo, pelos planos de carreira, que restringiam o acesso aos

cargos principais da SMS apenas a funcionários, com limitação de

cargos comissionados externos; (d) o “pessoal da casa” – os atores

internos – sempre tiveram peso importante na escala de influências;

um exemplo marcante seria o caso da odontologia; (e) destacou-se

o investimento em capacitação desde o início do programa, com a

participação de atores externos que tinham contribuições

expressivas a dar, como os canadenses, OPAS, instituições locais,

GHC, além de outros; (f) vontade política e “crença no modelo”, com

alocação de recursos de forma condizente; (g) adesão social à

proposta, não só da comunidade como das próprias equipes da

SMS; (h) práticas de “boa implementação” traduzidas por discussão

permanente com as equipes e com a população, por intermédio dos

conselhos, com busca ativa de adesão e consenso; (i) vigência de

um possível “fator cultural”, cultura cívica ou algo equivalente, de

natureza étnica, social, histórica e mais os atributos de

autoreferência e auto-estima que seriam característicos da

comunidade local.

Fatores dificultadores: (a) o financiamento insuficiente, um

verdadeiro “nó a ser desatado” e que limitava a expansão das

atividades de saúde em geral, inclusive do PSF; (b) os dilemas impostos pela formação profissional, pelo mercado de trabalho, pela

ideologia e pelo corporativismo médico; (c) o ritmo, por vezes

demasiadamente acelerado, da implantação do PSF; (c) ainda no

campo do financiamento, a cobertura do PSF de 28% deixava

Curitiba em situação difícil, por ser uma faixa de baixa remuneração,

de acordo com as normas do MS; (d) pouco avanço em aspectos

como resolutividade e referência, preparação e amadurecimento das

equipes, persistência de médicos credenciados, “competição” no

atendimento entre as Unidades 24 h e as UBS e USF.

 

Síntese interpretativa

 

Buscando uma síntese finalizadora da presente seção, será

tomada uma questão essencial que a experiência de implantação do

PSF em Curitiba levanta, tomada, aliás, de forma textual de um dos

depoimentos colhidos, qual seja: “por que estas coisas vingaram em

Curitiba”? Para respondê-la, obedecendo à matriz de análise de

políticas que constitui a referência metodológica deste trabalho, será

aprofundada, nas páginas seguintes, uma síntese interpretativa a

respeito das quatro categorias propostas, a saber: atores, contextos,

processos e conteúdos.

 

ATORES

 

Chama a atenção, já à primeira vista, a marcante diversificação

das pessoas e das instituições que, de alguma forma, se relacionam

com o processo de formulação e implementação do PSF de

Curitiba, configurando uma vasta gama de atores governamentais e

não-governamentais, nacionais e internacionais, individuais e

institucionais.

No trato com os atores externos destaca-se o fato de que a

autoridade local é que de modo geral detém a prerrogativa da

tomada de decisões na formulação e na implementação da política.

Um bom exemplo disso é a mudança de rumo da antiga proposta de

medicina geral comunitária do início da década de 90, modelada em

matriz oriunda do GHC e do Canadá, que aos poucos transforma-se em modelo adaptado às condições de Curitiba, realizando assim

uma síntese das propostas originais e superando-as ao final.

A participação dos atores externos tem tido atributos de grande

seletividade ou, em outras palavras, uma preocupação com a

captação das pessoas certas, na “hora certa”, para fazer a coisa

certa, ou seja, aquilo que já faz parte dos projetos do governo local,

mesmo quando definidos apenas preliminarmente, o que não

impede que a última palavra esteja reservada à autoridade

municipal. Além desta peculiaridade, é notória também a

continuidade do contato desses atores com os serviços locais,

alguns deles atravessando três administrações municipais. Este

processo de cooperação, além de ser continuado, também tem

proporcionado ao sistema local a construção de pontes para fora

muito abrangentes.

O que um entrevistado chamou de “o pessoal da casa” é

certamente outro fator diferencial. Sobre este ator percebe-se sua

vinculação histórica ao setor público, tendo como contrapartida

virtuosa a vigência de políticas de valorização de pessoal, por

exemplo, através dos planos de carreira, das oportunidades de

capacitação e dos incentivos financeiros e de natureza simbólica

oferecidos pela administração municipal. Seu perfil poderia ser

definido como um quadro jovem, de extração mais técnica do que

políticopartidária, com passagens por diversas instâncias da rede de

serviços, muitos com militância em movimentos de saúde locais,

além de formação acadêmica, pertinência à carreira pública,

capacitação específica para as funções exercidas – inclusive em

gestão – planejamento e epidemiologia.

O significado de um grupo político na saúde, como foi constatado,

ou de lideranças não estritamente técnicas, como é o caso do atual

Secretário de Saúde, é também um dos fatores que certamente

contribui para o sucesso da implementação de políticas. Isto estaria

relacionado à existência de uma estirpe de autênticos intelectuais

orgânicos da saúde entre os servidores públicos municipais, no

sentido gramsciano do termo, do que em Curitiba pode-se encontrar

muitos exemplos, como é o caso do secretário e seus assessores

principais.

Há ainda outros aspectos relevantes na relação do poder público

com os atores sociais. Chama atenção, por exemplo, o investimento

material e simbólico realizado para a adesão às propostas de

governo, seja do corpo funcional, seja dos atores sociais em geral,

conforme muito dos depoimentos destacam, o que parece ser uma

tônica consagrada pela história dos governos em Curitiba.

Uma forma de cooperação produtiva e exemplar, sem dúvida um

tanto rara, é aquela que se estabeleceu entre a academia e os

serviços de saúde em Curitiba, mesmo com alguns percalços às