Política sanitária e neoliberalismo: o caso do México

Política sanitária e neoliberalismo: o

caso do México

 

Catalina Eibenschutz; Silvia Tamez; Claudia Bodek

A discussão sobre as diferenças ou semelhanças entre os países da América Latina foi motivo de diversos estudos e interpretações que se contrapunham entre si. Uma das questões essenciais centrava-se em quanto nossos países eram ou não parecidos.

Nos anos 60, a teoria da dependência tentou demonstrar que nos aspectos econômicos era possível uma periodicidade semelhante para todos os nossos países. De maneira similar os historiadores encontraram coincidência em alguns modelos políticos, formas de Estado e processos de independência, dentre outros aspectos.

A partir da década de 80, os processos econômicos e as soluções implementadas fizeram de toda a América Latina uma única região. Isso não significa que exista identidade total da cultura, nível de desenvolvimento etc. Os critérios para fazer a padronização de nossos países foram basicamente três:

a) a crise econômica e a dívida externa;

b) a política de ajuste imposta pelo Fundo Monetário Internacional (FMI) e o Banco Mundial;

c) a crise do Estado de Bem-Estar e sua brusca transformação num modelo neoliberal.

Diante dessa situação, cada país e cada governo da América Latina reagiu com base na própria realidade. Esse fato justifica aproximação comparada ao estudo da política sanitária da região, tanto no nível teórico quanto no prático.

O objetivo central deste trabalho é indagar quais foram as modalidades de instrumentalização do modelo neoliberal, no que se refere à Política Sanitária e de Seguridade Social no México. Para isso foram selecionados alguns parâmetros que definem o campo de estudo: sistema e regime político, direitos de cidadania, instituições e modalidades de atendimento médico e de seguridade social e financiamento, cuja evolução no período anterior e posterior a 1980 será descrita resumidamente, considerando-se que foi o período em que ocorreram a crise e as mudanças e, por conseguinte, o redirecionamento neoliberal. O propósito principal será detectar o impacto que teve a mudança de modelo sobre a política sanitária e as instituições.

 

Sistema e regime político

A Revolução Mexicana de 1910 deu início a período de prolongadas lutas militares e políticas e, finalmente, obteve sua consolidação, dando lugar a grande estabilidade política a partir de 1938. Desta data e até 1982, o sistema político do México tem sido caracterizado como democrático, já que há eleições presidenciais diretas a cada seis anos, sem reeleição nem de presidente nem de governadores, condições que produziram a tão reconhecida estabilidade político-social do país.

Ao longo de todos esses anos, o Partido Revolucionário Institucional — PRI foi invariavelmente vencedor em todas as eleições. Isso foi possível em grande medida porque o sistema de fraudes eleitorais

se transformou em parte constitutiva da cultura política do país1.

Aos fatos anteriores é preciso acrescentar outros elementos de grande importância: o discurso oficial que, utilizando a retórica revolucionária, reconheceu a luta de classes, e o Estado que se encarregou de conduzi-la e mediá-la de modo muito eficaz. Por sua vez, as classes assumiram e reconheceram a versão oficial e se inseriram nela.

A sociedade civil compartilhou em grande medida os mitos e as perspectivas oficiais, a linguagem comum participou da terminologia oficial e o governo apropriou os argumentos e os conceitos da oposição. Esta assimilação de conteúdos supôs a sua reorientação e a neutralização.

A política social foi diferenciada e combinou-se com uma política salarial seletiva, o que provocou grande estratificação, ao mesmo tempo em que manteve importante mobilidade social, consolidando

assim as bases sociais da dominação2.

No plano econômico reconhecia-se o Estado como condutor da economia, impulsionador do desenvolvimento, fiador dos direitos sociais. Assim, o período de rápida industrialização que viveu o país de 1940 a 1954 lhe deu novo perfil, gerando um período de desenvolvimento estabilizador até 1970, enquanto o Estado atua como defensor do capital nacional e os sindicatos representam a garantia das reivindicações sociais. O boom petrolífero do final dos anos 70 permitiu expandir a economia estatal, absorvendo também as funções que deixaram de ter interesse para a iniciativa privada.

 

Cidadania e assistência à saúde

Como na maioria dos países da América Latina, a cidadania no

México é incompleta 3. Isto se explica se considerarmos a hegemonia que o Estado tem mantido sobre a sociedade civil desde a época da conquista. Atualmente, essa hegemonia se manifesta por meio do corporativismo estatal capaz de canalizar as diversas lutas reivindicatórias. A cidadania mexicana, além de incompleta, tem caráter submisso ao mesmo tempo que explosivo, o que impede a manutenção de movimentos sociais à margem do governo

por longo tempo4.

É nesse contexto que se pode entender que o direito à saúde não faz parte da consciência de cidadania no México, sendo a assistência à saúde percebida como dádiva e não como direito trabalhista ou social. De fato, a atitude do governo nestes anos consistiu em suprimir a gratuidade no atendimento médico público porque a população não aprecia o serviço se não lhe custa nada, embora a contribuição seja baixa. Contudo, há que se destacar que os benefícios da seguridade social formam, de fato, parte da consciência dos trabalhadores, ainda que não da maioria dos cidadãos.

 

Assistência médica e seguridade social

Existe uma grande quantidade de artigos sobre as características das instituições mexicanas de saúde e seguridade social e sobre

sua evolução histórica5. Aqui só se faz uma referência muito sintética da situação no México, antes da crise econômica (1982) e da Reforma Sanitária (1984) como ponto de partida para analisar as mudanças posteriores.

As principais instituições de atendimento médico eram e são até agora: Instituto Mexicano do Seguro Social — IMSS, Instituto de Seguridade e Serviços Sociais dos Trabalhadores do Estado — ISSSTE, Secretaria de Salubridade e Assistência — SSA, os Serviços Médicos da Petróleos Mexicanos — PEMEX e os serviços da Secretaria de Defesa Nacional — SDN.

A seguir descrevem-se as características fundamentais do sistema de saúde antes da Reforma Sanitária de 1984.

Instituto Mexicano do Seguro Social — IMSS

Criado em 1943 com instalações de atendimento médico próprias (hospitais de segundo e terceiro níveis, clínicas familiares e de especialidades), cobre o atendimento médico dos trabalhadores formalmente contratados e de suas famílias, incluindo pais e filhos menores de 21 anos.

No âmbito do seguro social cobre: invalidez, velhice, desemprego em idade avançada e morte; doença comum e maternidade; riscos do trabalho; creches. Conta ainda com serviços funerários, escolas de capacitação para o trabalho, alfabetização, corte, costura e outras atividades manuais, centros desportivos e de lazer para os segurados, teatros etc.

Em 1974, estendeu a cobertura médica, farmacêutica e hospitalar,

mediante o programa IMSS-COPLAMAR6, administrado pelo IMSS, à população rural e marginalizada, que não tinha capacidade de contribuir para o instituto.

Em 1980, a cobertura legal de atendimento médico (incluindo o regime regular e o de COPLAMAR) se estendia a 50% da população mexicana que era de aproximadamente oitenta milhões de pessoas. O seguro social cobria algo mais de 6,3 milhões de trabalhadores. A infra-estrutura médica constava de 3.452 unidades médicas (incluídas unidades de consulta externa e hospitalização) e contava

com 28.554 leitos 7 censables.

Seu financiamento é tripartite (trabalhador, empregador e Estado). A proporção dos aportes foi mudando para aumentar a parte dos empregadores na rubrica riscos do trabalho e diminuir a do Estado, até chegar na atualidade à proporção de 25%, 70% e 5%, respectivamente.

Instituto de Seguridade e Serviços Sociais dos Trabalhadores do Estado — ISSSTE

Criado em 1962, presta atendimento médico aos trabalhadores do Estado e a seus familiares (exceto ao marido quando se trata de trabalhadora) e conta também com instalações médicas próprias (clínicas e hospitais de segundo e terceiro nível).

Os benefícios previdenciários cobrem: incapacidade, velhice, morte, maternidade, doença em geral, riscos de trabalho, creches e alguns serviços culturais.

A cobertua médica legal era, em 1980, de cinco milhões de habitantes, aproximadamente 7% da população, e os segurados somavam 1,5 milhão de trabalhadores. A infra-estrutura era de 947 unidades médicas (também de consulta e hospitalização) e 5.315 leitos censables.

Secretaria de Salubridade e Assistência — SSA

Criada em 1942, devia atender a toda a população não segurada. Não cobria nenhum benefício de seguridade social, exceto assistência médica.

Seu financiamento é totalmente público, embora cobre por serviços, a chamada cota de recuperação, após avaliação do nível social do usuário. Em alguns períodos e lugares, porém, a assistência médica era totalmente gratuita. Contava com serviços no meio rural em todo o país, tanto hospitalar quanto ambulatorial. Em virtude de seu orçamento ser tradicionalmente reduzido, nunca teve cobertura real total e seu funcionamento era insuficiente, sobretudo no fornecimento de medicamentos.

Em 1980 contava com 2.952 unidades médicas, das quais 105 eram hospitalares, além de haver trinta hospitais no Distrito Federal para assistência aos habitantes da capital. A cobertura legal em 1980 era de aproximadamente 40% da população nacional.

Em 1960 foi criado o Instituto Nacional de Proteção à Infância — INPI que depende da mulher do presidente da república.

Assistência médica privada

A este respeito não existem dados confiáveis, mas geralmente se considerava que cobrisse 15% da população. O Censo de Serviços de 1980 registrou 1.208 estabelecimentos hospitalares privados. Segundo Soberón e col. (1989), em 1985 havia 1.360 unidades hospitalares particulares em todo o país, com 3.712 leitos, cifra ridícula, pois a média leito/unidade hospitalar deveria ser de 2,7

leitos por hospital 8. Possivelmente aconteça que os consultórios privados com uma ou duas camas para partos apareçam como unidades hospitalares, já que os hospitais privados com todos os serviços não passavam, em 1980, de cinqüenta, em todo o país.

 

O México e o projeto neoliberal

A partir de 1982, começa uma época de fortes mudanças, que afetaram todas as instâncias do país, tanto em nível produtivo como administrativo, político, social e cultural. Esta situação tem sido denominada, genericamente, processo de modernização. Mas na verdade significa a implementação do modelo neoliberal em todas as esferas da realidade nacional. Isto é, trata-se de uma estratégia de desenvolvimento econômico que pretende deslocar o Estado interventor ocupado em desenvolver o mercado interno, substituindo-o pelos princípios econômicos de traço liberal que colocam o setor privado da economia e o mercado como eixo das novas relações sociais.

Para isso foram desenhadas e implantadas as políticas correspondentes que, dentre os aspectos mais importantes, caminham para a privatização e reprivatização das empresas estatais, o enfraquecimento das centrais de trabalhadores, a desregulação do investimento estrangeiro, o incentivo do investimento tanto nacional quanto internacional, além da redução do gasto social, tão estreitamente vinculado ao conteúdo deste trabalho.

O resultado dessa gestão em nível social é o surgimento de novos atores sociais. Em primeira instância é reconhecido o papel que as organizações empresariais assumiram sempre, transformando-as em atores políticos legítimos com representação própria em nível da tomada de decisões. Essa é uma velha reivindicação do setor empresarial que sempre lutou, entre outras coisas, pelo direito de participar livremente da vida política do país por meio dos partidos políticos e das eleições, pela desregulamentação das relações entre capital e trabalho e pela privatização da educação, além do reconhecimento legal da Igreja. Este último foi alcançado em 1992, mediante a modificação do artigo 31 da Constituição dos Estados Unidos Mexicanos e pelo reconhecimento diplomático do Vaticano.

Teoricamente, no campo político a modernização demanda democracia, que se traduz numa transformação das velhas formas de organização por modos de relação entre os setores produtivos afinados com o novo modelo de acumulação. Assim, as tradicionais formas de governar mediante mecanismos de cunho corporativo, como são as centrais sindicais, tanto industriais quanto agrárias e de serviços, vivem importantes momentos de ajuste e de contradição.

Por outro lado, as eleições presidenciais de 1988 expressaram o descontentamento popular com a situação econômica e social reinante, questionando a legitimidade do triunfo eleitoral de Carlos Salinas de Gortari, ao qual o governo teve de responder com a

maior fraude eleitoral da história do país 9.

A privatização de setores tão importantes da economia como mineração, transportes, petroquímica, comunicações etc, implicou por sua vez flexibilização das relações trabalhistas entre os agentes produtivos. Assim, houve grandes cortes nos contratos coletivos, aumento no trabalho por empreitada, intervenção cada vez menor dos sindicatos na vida trabalhista e política do país. Tudo isso acompanhado de queda brutal do gasto público no que se refere ao atendimento das necessidades sociais como saúde, educação e moradia. Em 1979, esta rubrica representava 19,5% do Gasto

Público Total e caiu para 9,7% em 1988 10. Por outro lado, a pressão do pagamento do serviço da dívida externa em 1988 chegou a significar 56% do orçamento federal e afetou brutalmente o gasto

público 11.

Em poucas palavras, podemos dizer que o Estado Benfeitor ou o Estado Social emanado da Revolução Mexicana, emagrece na mesma proporção em que avança o processo de privatização ou modernização. Á reestruturação do Estado e sua redefinição dentro do novo padrão de acumulação demandam também uma administração pública que consiga maior eficiência e racionalização. A política de modernização e de desregulação requer ação governamental limitada e circunscrita à proteção da liberdade dos sujeitos sociais e individuais, além de zelar pelo cabal cumprimento dos acordos sociais e incentivar a atividade competitiva dos mercados.

Até agora, esse processo tem ocorrido de maneira heterogênea. A capacidade de reconversão tecnológica das empresas limitou-se às ligadas ao mercado internacional, como por exemplo, as da indústria automobilística, têxtil, siderúrgica e de telefonia, além das indústrias maquiladoras que estão fundamentalmente orientadas para

exportação 12. Esta situação acentuou a polarização econômica e social da população entre um setor com emprego e renda estáveis e outro marginalizado da modernidade, com poder aquisitivo muito deteriorado, com mercado de trabalho cada vez menor e informalidade maior em sua atividade econômica. No campo da proteção social, os dois setores enfrentam progressiva diminuição do salário indireto.

Vale a pena mencionar o autoritarismo utilizado pelo governo na aplicação das medidas econômicas e políticas acima mencionadas. Exemplo disso é o recorte de muitos dos contratos coletivos e, mais recentemente, a solução que se deu aos movimentos sindicais da Ford Motors de México (1991) e da Volkswagen de México (1992), nos quais o governo e os empresários, utilizando métodos de violência, repressão direta e intimidação, conseguiram diminuir significativamente os benefícios dos trabalhadores e introduzir a flexibilidade no processo de trabalho e nas relações contratuais, além de despedir grandes contingentes de trabalhadores.

O acirramento da crise a partir de 1982 se manifesta em todos os âmbitos da vida nacional e se explica, dentre outras coisas, por drástica queda do preço internacional do petróleo, forte pressão interna (empresarial) e externa (GATT, FMI), altíssimo endividamento público, altas taxas de juros, desigualdade de renda, esgotamento do modelo de controle político, queda de até 60% do

valor aquisitivo dos salários 13; falta de credibilidade no regime, corrupção, aumento nos índices de desemprego, deterioração dos serviços públicos e aumento dos índices de contaminação

ambiental14. Esse panorama dos anos 80 encontra-se ainda ligado aos processos que afetaram a política mundial com a queda dos regimes socialistas e da nova disputa pela hegemonia mundial e a redivisão das zonas de influência.

Os traços autoritários e corporativistas da tradicional organização social de nosso país entram em contradição com o projeto derivado da modernização econômica. Alguns dos novos sujeitos sociais demandam o reconhecimento de sua atuação como cidadãos, deseja-se nova legislação trabalhista que redefina o papel das organizações sociais e sua vinculação com o poder, acabando com as relações de caráter paternalista e clientelista.

Sob a administração de Miguel de la Madrid, em 1982 deu-se início ao processo de privatização e desregulação das empresas estatais e paraestatais. Mas foi na administração de Carlos Salinas de Gortari que o processo se acelerou. De acordo com a imprensa, entre 1988 e 1989 o governo mexicano implementou uma política multifacetária de privatização e desregulamentação, mostra da qual é que até o final de 1990, das 1.115 empresas sobre as quais havia se anunciado a desincorporação, 990 tinham sido efetivamente

desincorporadas 15. Num estudo de 756 empresas de propriedade estatal, 236 foram vendidas, 272 liquidadas, 140 desativadas, 82 fundiram-se e trinta foram transferidas a governos estaduais; as 48 restantes ficaram desregulamentadas publicamente ao serem

aplicados os dispositivos legais em vigor 16.

Ao mesmo tempo, tiveram início novas formas de negociação com os E.U.A., tentando-se deixar de lado os tradicionais conflitos exacerbados pelo discurso nacionalista dos governos anteriores, apontando as áreas específicas de interesse comum. Isso dá origem ao Tratado de Livre Comércio entre E.U.A., México e Canadá que foi acertado em agosto de 1992. Atualmente é reconhecido o caráter interdependente entre os três países e a impossibilidade de se conseguir um projeto de desenvolvimento se não se incrementar a participação de nossa economia no mercado mundial.

O atual projeto neoliberal atravessa a nossa sociedade em sua totalidade. A restrição da atividade estatal põe a descoberto o livre jogo dos interesses empresariais (principalmente os ligados ao mercado internacional) e deixa a população em condições mais precárias no que se refere à capacidade de defesa para a satisfação de suas necessidades básicas, já que essa capacidade, e os diversos agentes de satisfação, estão sujeitos agora à livre ação do mercado. Aliás, não deixa de surpreender a pouca mobilização social ante a gravidade das medidas impostas, o que reflete um desconcerto generalizado ante a velocidade do processo de modernização.

 

A política sanitária

A partir de 1982, acentuou-se a tendencia à utilização de modelos de assistência médica de baixo custo, já que a maior parte da extensão de cobertura se realizou com base na Atenção Primária à Saúde. Nessa época, o IMSS entrou em franca crise financeira, por causa em parte da diminuição do salário real dos trabalhadores. Diante dessa situação, e como parte das medidas populistas em busca da legitimidade para o regime, foram incorporados a essa instituição grandes setores da população que antes não tinham seguro social, por exemplo estudantes e taxistas.

Em 1984, realiza-se a chamada Reforma Sanitária, caracterizada por modificações no artigo 4.° da constituição, com o fito de garantir o Direito à Proteção à Saúde, que estabelece: a) toda pessoa tem direito à proteção de sua saúde; b) uma lei definirá bases e modalidades para acesso aos serviços de saúde; e c) a mesma lei estabelecerá a participação da Federação e das entidades federativas em matéria de salubridade geral.

Nas palavras de Soberón (1987), o caráter de garantia social determina para o Estado a responsabilidade de prover o necessário para lhe dar crescente efetividade, ao contrário das garantias

individuais, em que o Estado o que deve fazer ê respeitá-las [sic] 17. Chama a atenção que no texto constitucional não se faça referência direta nem à cidadania, nem à cobertura universal nem à responsabilidade do Estado.

Essa garantia social se opera por meio da Lei Geral de Saúde, que cria o Sistema Nacional de Saúde — SNS, cujos objetivos são os

seguintes 18:

1. Oferecer serviços a toda a população e melhorar sua qualidade, atendendo aos problemas sanitários prioritários e aos fatores que condicionem e causem danos à saúde, especialmente nas ações preventivas;

2. Contribuir para o desenvolvimento demográfico harmônico do país;

3. Colaborar para o bem-estar da população mediante serviços de assistência social, principalmente a menores em estado de abandono, anciãos desamparados e deficientes, para propiciar sua incorporação a uma vida equilibrada no econômico e no social;

4. Dar impulso ao desenvolvimento da família e da comunidade, assim como à integração social e ao crescimento físico e mental da infância;

5. Apoiar a melhora das condições sanitárias do meio-ambiente que propiciem o desenvolvimento satisfatório da vida;

6. Impulsionar um sistema racional de administração e de desenvolvimento dos recursos humanos para melhorar a saúde;

7. Cooperar para a modificação dos padrões culturais que determinem hábitos, costumes e atitudes relacionados com a saúde e com o uso dos serviços que se prestem para a sua proteção.

Os componentes do SNS são:

— entidades do setor saúde para as quais se aplica a obrigatoriedade;

— governo das entidades federativas que se vinculam através da coordenação com o governo federal;

— setores sociais e privado que se incorporam mediante convênio e indução com apoio na consulta popular.

O setor é integrado pelas instituições apontadas no parágrafo anterior, encabeçadas pela Secretaria de Salubridade e Assistência, que troca seu nome por Secretaria de Saúde — SS. As estratégias para a consolidação do SNS foram: 1. setorização; 2. descentralização; e 3. modernização administrativa. Desde o início o SNS teve grandes limitações para cumprir os objetivos que lhe foram atribuídos. Um deles foi o de exercer realmente a direção e a coordenação de todo o sistema através da Secretaria de Saúde; contudo, as duas maiores instituições de seguridade social (IMSS e ISSSTE) não viram afetado de modo significativo seu modelo de atenção e de funcionamento, já que se limitaram a incluir o

secretário de Saúde em seus órgãos de direção 19.

No campo da assistência social à infância, o antigo INPI se transformou no Sistema Nacional para o Desenvolvimento Integral dá Família — DIF e estendeu suas ações ao setor juvenil e aos idosos.

O eixo mais importante do SNS foi a estratégia de descentralização, que afetou somente as instituições públicas que prestam serviços à população aberta, definida como a que não tem direito à seguridade social. Essa política foi considerada (dentre outras coisas) como parte do projeto democratizador da sociedade mexicana. Isto é, entregar aos estados federados a administração e a direção do setor saúde em sua localidade, e em alguns casos chegou-se até o nível municipal (por exemplo, o município de Acapulco, no Estado de Guerrero).

Mas há que se destacar a forma centralizada e autoritária com que se tomou a decisão de efetuar esta descentralização, já que, até onde há registro, nenhuma entidade federativa ou municipal de nosso país tinha demandado até então autonomia de gestão na saúde. Mais recentemente este projeto tem sido deixado de lado, tendo conseguido descentralizar apenas catorze dos 32 estados.

Cabe salientar que a única menção que se faz nos documentos oficiais ao setor privado de assistência médica é a que se refere à sua participação no SNS. Isso surpreende em relação à mudança de modelo do Estado mexicano regido pela política de privatização que, em outros setores, como o econômico, comunicações e educação, é mencionado com toda a clareza. Como se analisa mais adiante, a política de privatização do setor saúde existe, mas não

faz parte do discurso oficial20.

 

Programa Nacional de Saúde

O Plano Nacional de Saúde é uma responsabilidade da cúpula do setor (SS) e sua elaboração se deriva da Lei de Saúde e Seguridade Social, que tem como primeiro antecedente a Lei de Planejamento e o Plano Nacional de Desenvolvimento — PND. Um dos capítulos do PND é o do Acordo Nacional para a Melhoria Produtiva do Nível de Vida, que está [...] orientado para obter o bem-estar da nação e destaca os aspectos saúde e seguridade social, acesso à justiça, educação, cultura e arte, desporto e juventude, alimentação, abastecimento, moradia e serviços

urbanos 21, sendo um dos componentes a Lei de Saúde e Seguridade Social acima mencionada.

Antes de descrever os aspectos mais importantes do Programa Nacional de Saúde — PNS 1990-1994, é conveniente destacar que por razões desconhecidas ele foi elaborado um ano depois da data estabelecida.

O Acordo Nacional já mencionado contém quatro linhas estratégicas: 1) criação abundante de empregos bem remunerados; 2) proteção e aumento do poder aquisitivo do salário; 3) atendimento a demandas prioritárias de bem-estar social, aí incluída a assistência à saúde; e 4) erradicação da pobreza extrema. Para conseguir a quarta estratégia, foi criado o Programa Nacional de Solidariedade, com base no qual se procura combater a pobreza extrema no meio urbano marginalizado e nas zonas rurais por meio de ações de educação, alimentação, saúde, moradia, água potável,

dentre as principais rubricas 22.

 

Objetivos e estratégias do PNS 1990-1994

Dentro dos propósitos explícitos do PNS se encontram: promover uso racional dos recursos disponíveis e utilizá-los com austeridade e transparência, e conceber a saúde não exclusivamente como meio útil em si, mas como fim a se conseguir como parte do

desenvolvimento sócio-econômico do país23.

Para tal, menciona-se que os serviços deverão estar orientados a fomentar a saúde, a prevenir as doenças, a restaurar a saúde quando esta for perdida e a reabilitar quem tiver algum grau de invalidez ou de incapacidade.

O objetivo geral do PNS é [...] impulsionar a proteção a todos os mexicanos, oferecendo serviços e atendimento oportunos, eficazes, eqüitativos e humanitários que colaborem efetivamente para a melhora de suas condições de bem-estar social, com a participação das comunidades e dos três níveis de governo como meio eficaz

para conseguir os recursos necessários24.

Apesar de incluir o nível preventivo, curativo e de reabilitação, o apoio principal se deu à Atenção Primária à Saúde — APS, cujo conteúdo preventivista se orienta para transferir os custos e a responsabilidade da saúde para a população. Para conseguir o objetivo, foram propostas as seguintes políticas: incentivo à cultura da saúde; acesso universal aos serviços de saúde, com eqüidade e qualidade; prevenção e controle de doenças e acidentes; prevenção e controle do meio ambiente e saneamento básico; contribuição para regular o crescimento demográfico e incentivo à assistência social.

Entre as políticas do PNS que articulam a maioria das ações e as mudanças que elas implicam, encontram-se as que dão prioridade às zonas marginalizadas e à população materno-infantil, o que sem dúvida tem relação com as altas taxas de mortafidade nesses setores e nesse grupo populacional. Nessa estratégia se incorpora também a necessidade de implantar um modelo de atenção primária

da saúde25, ou seja, estabelece-se a seletividade dos serviços para grupos de alto risco por meio de um serviço que, mais que de assistência primária, é simplificado, barato e muito deficiente.

As estratégias centrais do programa são:

— Coordenação funcional do Sistema Nacional de Saúde.

Essa estratégia teve sérias dificuldades para avançar em virtude de, como destacamos anteriormente, as instituições de seguridade social não terem modificado substancialmente seu funcionamento. Conseguiu-se exclusivamente uma coordenação efetiva para os programas de imunizações e de planejamento familiar.

— Fortalecimento dos sistemas locais de saúde.

Essa estratégia se pretende atingir com o estabelecimento, em todos os estados, de um modelo de serviços de saúde para a população aberta, sustentado basicamente por programas da

APS 26.

— Descentralização dos serviços de saúde.

As limitações dessa estratégia foram assinaladas na seção anterior, mas se deve acrescentar que, a partir de 1988, o Presidente Salinas de Gortari acentuou a centralização de toda a vida nacional como medida para recuperar legitimidade.

É importante mencionar que a descentralização para o caso IMSSCOPLAMAR significou praticamente seu desmantelamento em muitos estados da república, já que os governos descentralizados não assumiram os custos que implicavam a manutenção de tal programa.

Outro fato importante que aconteceu na estratégia em questão é que os estados descentralizados se sentiram obrigados a buscar novas fontes de financiamento, para o que aumentaram, por diversos mecanismos, as cotas de recuperação (pagamento direto dos serviços). Num estudo, descobriu-se que a elevação de

contribuições flutuava entre 90% e 253%27.

— Coordenação inter setorial.

Com tal objetivo foram estabelecidos catorze grupos interinstitucionais. Os dados oficiais destacam como êxitos principais os avanços alcançados no Programa de Planejamento Familiar, o estabelecimento do Quadro Básico Intersetorial e a transferência de serviços. Na avaliação do PNS realizada por Valdés e outros, também se destaca como objetivo importante dessa estratégia o controle e incentivo à indústria químicofarmacêutica, que parece bem distante de ser obtido, em virtude da natureza

monopolística e transnacional desse setor 28.

A esse respeito, o atual secretário de Saúde declarou que [...] o papel da Secretaria de Saúde é fundamental: garantir o fornecimento dos mais eficazes e seguros medicamentos, para o que incentiva e regulamenta tanto o medicamento propriamente dito, produto ou especialidade farmecêutica, como a matéria-prima e os componentes e excipientes que entram na composição do medicamento e de seu processo. A ingerência da SSA se estende à indústria fármaco-química e farmacêutica e à produção nacional e

importação de medicamentos 29. Na atualidade, a elevada importação de matérias-primas farmacêuticas reflete o fracasso da política acima resumida.

— Participação da comunidade.

As únicas ações nas quais se realizou de maneira maciça e evidente esta participação foi durante os Dias Nacionais de Vacinação. Além disso, na verdade, a participação se traduz em transferir custos e responsabilidades à população (autocuidado com a saúde e culpabilização diante da enfermidade), já que o nível de decisão, vigilância e gestão dos serviços fica na instituição.

 

Modelo neoliberal e evolução do gasto com

saúde

Já foi assinalado que uma das características do modelo é a restrição ao gasto social. Para o caso do gasto com saúde, a redução foi muito importante. Observa-se uma queda a partir de 1982, quando o gasto com saúde era de 2,37% do PIB e chegou a

1,72% em 198830.

Por outro lado, a inflação implicou uma queda do poder real de compra dos recursos disponíveis. Um dado ilustrador é que a inflação foi de 29,8% em 1980 e em 1982 chegou a 98,8%, alcançando 158,7% em 1987, ano em que se dá início a uma

política econômica muito enérgica e a inflação começa a cair31.

A distribuição do gasto entre as diferentes instituições do setor saúde mostra a iniqüidade entre as que oferecem serviços à população aberta e as de seguridade social. Assim, temos que em 1980 de cada 1.000 pesos gastos, 287 destinavam-se à população aberta e o restante às instituições de seguridade social; em 1988

esta cifra desceu a 255 pesos, aumentando o nível de iniqüidade 32.

O Quadro 1 mostra a distribuição do gasto em saúde entre população coberta pela seguridade social e população aberta (não segurados com direito a atenção médica pública). Pode-se observar que entre 1980 e 1988 o gasto diminui para os dos conjuntos populacionais e que em 1989 a recuperação para o contingente segurado é de 48% mas somente de 5% para a população aberta.

 

Relacionando os dados do Quadro 1 com população aberta e comparando os anos de 1982 e de 1989, podemos estimar que a iniqüidade é uma tendência do SNS. Com base nesses dados podemos calcular que para as instituições de seguridade social o gasto per capita em 1982 foi de US$231,2 por beneficiário, cifra que caiu para US$175,7 em 1988, uma queda de 24,2%. No caso das instituições de população aberta, para 1982 este indicador foi de US$126,7 por pessoa coberta, cifra que caiu em 1989 para US$68,7, ou seja, houve decréscimo de 45,7%.

Em contrapartida, se compararmos as informações do Quadro 1

sobre população com as do Quadro 2 relativas a cobertura potencial por instituição, podemos observar a evolução da cobertura dos serviços entre 1982 e 1990 e descobrir que proporcionalmente o IMSS diminuiu sua cobertura em 5,6 pontos percentuais, ao passo que a da SSA a aumentou em 6,5 pontos percentuais. Ou seja, se ponderarmos a evolução da dotação orçamentária a partir da evolução da cobertura, verificamos que a iniqüidade continua em alta.

 

Por outro lado, as instituições também sofreram o impacto da crise. Se bem durante a primeira metade da década de 70 a seguridade social tenha aumentando a participação no PIB de 2,87% em 1970 para mais de 3% nos anos seguintes, até chegar a 3,64% em 1976, no período de 1980-1990 os orçamentos per capita do ISSSTE e do IMSS diminuíram 44%. A crise financeira de 1982 se reflete em porcentagem do PIB para a seguridade social de 2,05%. Assim mesmo, o gasto total em termos absolutos para 1983 alcançava

apenas o nível de 197533.

O panorama financeiro acima resumido mostra um contexto de deterioração econômica e funcional dos serviços de saúde, que é mais profunda para os serviços para a população aberta, em sua maioria prestados em unidades de Atenção Primária.

Em síntese, e de acordo com Soria (1988), a crise gerou contradição entre a diminuição do gasto em saúde e seguridade social e o aumento da cobertura exigida pela necessidade de

legitimação do Estado 34. Efetivamente, esses elementos constituem o terreno sobre o qual está começando a privatização dos serviços, que pode significar sérios riscos para a saúde de grandes setores da população mexicana.

 

Evolução da cobertura

Ao analisarmos a cobertura institucional é necessário esclarecer que as cifras oficiais se referem à cobertura potencial e/ou legal, e não à

usuária. As definições do SNS a esse respeito são 35:

— Cobertura potencial: o segmento da população aberta ao qual pode se prestar atenção médica de acordo com os recursos humanos e/ou materiais disponíveis e representa a capacidade de oferta de serviços.

— Cobertura legal: é o conjunto de pessoas com direito a seguridade social, conforme o estabelecido pela lei. Este grupo inclui os segurados contribuintes diretos, os pensionistas e os familiares ou beneficiários de ambos.

— População usuária: a que realmente faz uso dos serviços de saúde a que tem direito, e que teve no mínimo um contato ao ano com os serviços de saúde.

A evolução da cobertura potencial ou legal das instituições no período 1980-1990 mostra crescimento constante da cobertura potencial e legal de todas as instituições, exceto do IMSS-SOLIDARIEDAD (ex-IMSS-COPLAMAR) que aparentemente diminui sua cobertura a partir de 1986.

No Quadro 2 os dados são analisados como porcentagem da população, o que permite observar que durante a década passada o IMSS teve a maior cobertura, posto que atendeu a cerca de 50% da população; não obstante, entre 1982 e 1990 caiu de 52,1% para 46,7%. Já a cobertura do ISSSTE foi constante no mesmo período, mantendo-se na faixa de 10,6% a 10%. Por sua vez, a Secretaria de Saúde elevou sua cobertura potencial de 22,3% para 28,8%. Quer dizer, ainda que tenha aumentado a cobertura por número de habitantes em todos os casos, ela não acompanhou o crescimento populacional.

Por outra parte, ao comparar os dados de cobertura legal e/ou potencial das principais instituições com os de população usuária, observa-se que cerca de 30% da população legal e potencial não

faz uso dos serviços36. Entre as diversas razões para tanto podemos mencionar: dificuldade de acesso geográfico, recursos cada vez mais insuficientes, longas filas de espera, elevação das cotas de recuperação, perda de qualidade da atenção ou, simplesmente, obstáculos sócio-econômicos para o acesso. É de interesse sublinhar que parte dessa população não usuária constitui o mercado potencial para a atenção privada (cerca de vinte e cinco milhões de habitantes ou 20%). Já a outra parte é a que vive na marginalidade e na pobreza extrema, que segundo algumas estimativas representa dez milhões de mexicanos (13%) que não têm direito real, ainda que potencial, aos serviços. A essas cifras há que somar os 4,2 milhões que não têm sequer cobertura potencial e que conformam déficit muito significativo na cobertura real (ao redor de quinze milhões de mexicanos).

Quanto ao IMSS-SOLIDARIEDADE, sua cobertura potencial registrou queda importante entre 1982 e 1989 medida tanto em

números absoluto como relativos (Quadro 2), posto que passou de 15% para 10,9%, em virtude, em parte da descentralização, que implicou a transferência de unidades desse programa para as

secretarias de Estado. No mesmo Quadro 2 se observa que a estimativa para 1990 é de aumento brusco de 14,5% na cobertura, o que provavelmente tem mais relação com a necessidade de legitimação política do que com as possibilidades reais de crescer a essa velocidade. Cabe lembrar que o instrumento mais importante de legitimação do presente governo é o Programa Nacional de Solidariedade (PRONASOL), do qual faz parte o IMSS-SOLIDARIEDADE e que por sua importância será descrito a seguir.

 

Programa Nacional de Solidariedade

Este programa foi anunciado pelo Presidente Salinas de Gortari no discurso de posse, em 1988, em meio a séria crise de legitimidade. Sua aplicação teve início seis meses depois. Destina-se às zonas de extrema pobreza e é substituto dos programas de política social da etapa do Estado Benfeitor.

Suas características foram, durante os primeiros três anos de governo, de excessiva centralização na figura do presidente, que viajava pelas zonas marginalizadas do país, reunia as comunidades, perguntava quais eram as principais necessidades e aí mesmo preenchia um cheque no valor solicitado, com a única condição de que a comunidade se comprometesse a realizar o trabalho correspondente. A esse mecanismo chamou-se crédito à palavra.

As ações do PRONASOL cobriram dotação de água potável, eletrificação, assistência médica, construção de estradas, telefone, moradia, posse da terra, apoio tecnológico à produção agropecuária, serviço social e universitário, programas de pesquisa-ação, bolsas de estudo, escolas etc. O financiamento se obtinha dos orçamentos das diferentes secretarias de Estado e se constituiu em prioridade máxima da política governamental. Era dirigido seletivamente às zonas onde o PRI tinha perdido as eleições presidenciais de 1988 e apoiado por intensa e impactante campanha de difusão nos meios de comunicação de massa.

Depois de três anos de implementação do PRONASOL, viu-se o resultado positivo nas eleições para deputados e senadores e isso serviu para que o presidente declarasse que o modelo mexicano

não era neoliberal, mas 37 liberal social.

A partir de junho de 1992, cria-se a Secretaria de Desenvolvimento Social, que institucionaliza o PRONASOL, e é designado como titular do órgão o presidente anterior do PRI.

 

Privatização da saúde

Como se destacou em seções anteriores, a privatização da saúde nunca fez parte do discurso oficial. Mais ainda, os dirigentes do setor negaram sistematicamente os planos de privatização quando

questionados a esse respeito38, enquanto representantes do setor privado vinham pressionando pela privatização há cerca de três

anos39.

É um fato que até agora a privatização dos serviços de saúde tem sido realizada por via indireta como se analisa a seguir.

Formas de privatização

Existem várias formas possíveis de proceder à privatização. Para o caso do México nos interessa destacar as seguintes:

a) Transferência direta das instituições públicas à iniciativa privada, processo que não se dá no caso mexicano porque as instituições de assistência médica do setor público e social contam com infra-estutura própria, muito extensa, que historicamente constituiu um dos mecanismos de legitimação mais importantes dos governos.

b) Privatização de alguns serviços parciais dentro das instituições, como por exemplo limpeza e lavanderia, forma que já se implementa no IMSS e no ISSSTE.

c) Sub-rogação da assistência médica de segundo e terceiro nível a hospitais privados, mecanismo que sempre existiu no país mas que cresceu de maneira significativa a partir de 1980.

d) Incentivo à iniciativa privada para investir na construção de hospitais, mediante seguros médicos privados, que aumentaram

50% segundo Soria (1991)40.

e) Privatização de algumas rubricas da seguridade social, que teve início em 1992 mediante o sistema de poupança para a aposentadoria (SAR) em bancos privatizados e que descrevemos com detalhes mais adiante.

 

Estrategias privatizadoras

A privatização se coloca abertamente na política econômica mas não se dá o mesmo na política sanitária e de seguridade social, em que o governo teve de traçar algumas estrategias que justifiquem a privatização, já que a população mexicana até 1980 estava mais ou menos satisfeita com a prestação dos serviços, sobretudo os de segundo e terceiro nível. As instituições de seguridade social constituíam, além disso, mecanismo reconhecido e respeitado para garantir a justiça social.

As estratégias desenhadas pelo governo para contrabalançar os atores sociais contrários à privatização são as seguintes:

— elminar do discurso oficial menção do processo de privatização e fazê-la com fatos;

— tolerar e incentivar o desprestígio das instituições públicas e sociais de assistência médica, mediante severo corte orçamentário e salarial;

— oferecer apólices de seguros médicos privados sem custo direto para o trabalhador, a alguns setores de trabalhadores do Estado, dentre eles os universitários, para garantir efetiva utilização da atenção médica privada.

Seguros médicos privados

Como se mencionou anteriormente, o crescimento dos seguros médicos em nosso país tem sido significativo e constitui uma das formas de privatização da assistência médica. Dados recentes no que se refere a seguros de gastos médicos constatam essa tendência. Em análise interna e confidencial realizada por uma empresa de seguros encontramos os seguintes dados:

— Ao comparar o primeiro quadrimestre de 1992 com o de 1991, observa-se aumento de 119% nos prêmios e de 79% nos sinistros cobertos pela seguradora.

— Os aumentos mais importantes, tanto em prêmios como em sinistros, registraram-se em Monterrey, Hermosillo, C. Juárez e Guadalajara, cidades para as quais se informam prêmios no valor de 13,241 milhões de pesos e sinistros no valor de 9,300 milhões de pesos ao mês em abril de 1992. Isso significou aumento de 349% em prêmios e de 169% em sinistros.

— Em particular chama a atenção a cidade de Monterrey, na qual o número de prêmios quadruplicou (de 1.859 em abril de 1991 para 7.480 no mesmo mês de 1992); por sua vez, em 1991 em C. Juárez e em C. Reynosa não existiam seguros médicos registrados por essa companhia mas em abril de 1992 foram registrados 2.968 e 1.473, respectivamente.

Além desses dados, o aumento de 250% em prêmios de gastos médicos a mais registrado em Hermosillo expressa uma seletividade na população coberta, já que as cidades mencionadas são pólos dinâmicos da economia nacional, onde é necessário manter em boas condições de saúde os empregados. É também de grande interesse o fato de que os maiores aumentos se registrem em cidades nas quais a indústria de maquilagem cresceu de maneira impressionante na última década.

No mesmo estudo, no capítulo de medidas recomendadas, é interessante observar as sugestões em relação ao controle de renovações em empresas com alto grau de sinistros, restrição do reconhecimento de antigüidade, subscrição seletiva de riscos e vigilância nas renovações com base na experiência dos segurados. Sem dúvida, essas medidas objetivam limitar cada vez mais a cobertura dos seguros, além de cobrir preferencialmente a população de baixo risco, o que aumenta a rentabilidade do seguro privado.

Além disso, como assinalado anteriormente, alguns aspectos da seguridade social foram cedidos ao setor privado de maneira indireta, como é o caso do Sistema de Poupança para a Aposentadoria (SAR), que passamos a detalhar.

 

Sistema de Poupança para Aposentadoria —

SAR

Em fevereiro de 1992 foram aprovadas na câmara dos deputados as modificações à lei do IMSS e do ISSSTE, necessárias para o decreto presidencial que cria o SAR. O novo sistema afeta patrões e trabalhadores assalariados do país e inclui os servidores do Estado.

O governo justifica este programa como conseqüência dos objetivos traçados no Plano Nacional de Desenvolvimento 1989-1994 com relação à melhora das condições de bem-estar social. Considera-se o SAR sistema complementar de poupança para a aposentadoria, com objetivo de aumentar os recursos disponíveis dos trabalhadores ao encerrarem seu período produtivo. Para conseguir isso, o setor patronal é obrigado a aportar mensalmente quantia equivalente a 2% do salário tabulado conforme posto e nível de cada trabalhador, estabelecendo-se como teto de tal salário tabulado o equivalente a vinte e cinco vezes o salário mínimo geral diário que esteja em vigor

no D.F. naquele mês41.

Os patrões depositarão a soma mensalmente na instituição bancária que lhes convier, acompanhando-a com a informação relativa ao número e ao montante de salário de cada um de seus trabalhadores. A instituição de crédito, por sua vez, creditará o montante correspondente a cada trabalhador em uma conta individual.

O decreto presidencial foi acompanhado, dias depois, por uma série de regras estabelecidas pelo Banco do México, assim como normalizações baixadas pela Secretaria de Fazenda e Crédito

Público para implementação do SAR42. O que interessa destacar é que, visto no conjunto, o SAR consegue entregar grande soma em dinheiro às instituições bancárias — recentemente reprivatizadas e pagas em média quatro vezes o seu valor nominal contábil, e portanto ávidas para recuperar o capital investido em sua compra. Esse valor fica sujeito a créditos a cargo do governo federal (pelo menos no caso dos servidores do Estado), esperando-se que gere juros a taxa não inferior a dois por cento ao ano pagáveis mensalmente mediante seu reinvestimento nas respectivas

contas 43.

De acordo com os documentos publicados no Diário Oficial, os trabalhadores poderão dispor de seu dinheiro no momento da aposentadoria na forma de pensão vitalícia (plano e montante que fiquem acertados entre o trabalhador e a instituição de crédito) ou numa única retirada. Enquanto isso, o trabalhador poderá fazer os aportes que desejar para aumentar seu capital, que lhe renderá

depois do pagamento das comissões de operação44 e de impostos, pelo menos 2% ao ano. Destaca-se ainda que o titular da conta terá direito a um extrato detalhado anualmente; em caso de requerer tal documento de maneira extemporânea, ou seja, antes de um ano, a instituição estará obrigada a entregá-lo, sempre e quando se cobrir o custo que o banco fixar para sua emissão.

Na verdade, trata-se de programa que se define como complementar às atuais condições de aposentadoria e no benefício da capacidade econômica dos trabalhadores mas que até agora só implicou a obtenção de grandes somas pelos bancos, o volumoso aumento de sua clientela, e promessa de capital a longo prazo para aposentadoria dos trabalhadores.

Esse capital vai gerar lucros extraordinários para as instituições de crédito devido por sua administração e juros muito abaixo do custo percentual médio da taxa de juro bancário (que era para o mês de

junho de 1992 de 16,01% 45.

A essa situação é preciso acrescentar que no período de transição entre a entrada em vigor do decreto (abril de 1992) e a geração de contas individuais (a partir de setembro de 1992), os juros que sejam gerados serão destinados a cobrir custos de abertura de contas nas instituições bancárias.

Além das razões apresentadas pelo governo para justificar a criação do SAR, existem razões não explícitas dentre as quais estão a tendência liberal do Estado de transferir ao setor privado a maioria das atividades financeiras rentáveis; estimular a iniciativa privada para compra dos bancos estatizados em 1982; e por último a quebra financeira do IMSS no ramo de invalidez, velhice, desemprego e

morte46.

Esse sistema tem profunda semelhança com o que foi adotado pelo Estado chileno durante a ditadura pinochetista, o que se explica pela assessoria que nessa matéria deram especialistas chilenos,

segundo denunciou a imprensa ao longo de 1991 47.

 

Conclusões

A partir de 1982, o México cumpriu as metas impostas pelo Fundo Monetário Internacional de restringir a ingerência do Estado no setor social e produtivo, evoluindo para um modelo de desenvolvimento de traço neoliberal.

Este processo impactou de maneira significativa a área de assistência médica e da seguridade social, baixando brutalmente os níveis de investimento nelas, contendo os salários e privatizando de forma indireta as duas funções.

A privatização se liga diretamente ao setor financeiro mediante a reprivatização dos bancos estatizados, a criação do Sistema de Poupança para a Aposentadoria e incentivo às companhias seguradoras privadas.

Reformula-se a política social por meio do PRONASOL para recuperar a legitimidade perdida durante os primeiros anos de adoção do modelo neoliberal de desenvolvimento. O centralismo e o autoritarismo com o qual se impuseram essas transformações à sociedade em seu conjunto estão vinculados diretamente ao perfil da cidadania mexicana, que não foi capaz de responder ativamente à substração de seus direitos.

A dificuldade na obtenção de informação direta com respeito à privatização na área da saúde, junto ao grande número de interesses que se põem em jogo neste processo, coloca a necessidade de incentivar a pesquisa neste campo com base em fontes diretas que permitam dar a conhecer, de maneira objetiva, a situação real e suas conseqüências para o conjunto da população a curto e médio prazo.

 

Notas

1 GARRIDO, L. J. (1986) El Partido de la Revolución Institucionalizada. México, Siglo XXI.

2 Ver por exemplo GONZALEZ CASANOVA, P. & FLORESCANO, E. (1980) a México hoy. Siglo XXI, 4. ed.

3 SANTOS, M. (1987) O espaço do cidadão. São Paulo, Nobel.

4 Ver por exemplo EIBENSCHUTZ, C. (1981). Hegemonia y salud en el Estado mexicano. Rev. Mexicana de Ciencias Políticas y Sociales, 27(106):39-66 e SALDIVAR, A. (1988) Ideología y política del Estado mexicano (1970-76). a México, Siglo XXI, 6. ed.

5 Ver por exemplo LOPEZ ACUÑA, D. (1980) La salud desigual en México. México, Siglo XXI; ORTIZ QUEZADA, F. (1980) Vida y muerte del mexicano, México, Folios, Tomo II; EIBENSCHUTZ, C & RAPHAEL, T. (1991) Institucionalización de la política sanitaria. El caso de México. Cuadernos Médico Sociales (55):79-98; COPLAMAR (1983) Necesidades esenciales en México. Salud. México. Siglo XXI, vol. 4, 2. ed.

6 COPLAMAR — Coordenação Geral do Plano Nacional de Zonas Deprimidas e Grupos Marginados. Programa iniciado em 1977 pelo Presidente López Portillo e financiado pela presidencia da república. Ao IMSS somente cabe a gestão dos programas de saúde IMSS-COPLAMAR.

7 Leitos censables: excluem os leitos dos serviços de urgencia, berços e leitos destinados a provas de laboratorio e gabinete. Dados do III informe presidencial 1991. Anexos.

8 SOBERON, G. et al. (1989) Los hospitales de segundo nivel en el modelo de atención para la salud de la población abierta. Salud Pública Méx. (31): 346-69.

9 GOMEZ TAGLE, S. (1988) Los partidos, las elecciones y la crisis. In GONZALEZ CASANOVA, P. & CADENA, J. (coord.) Primer informe sobre la democracia: México 1988. México, Siglo XXI, p. 209-84.

10 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA. Informes presidenciales 1988 e 1989. Anexos.

11 AA.W. (1989). Política sanitaria mexicana en los ochenta. Centro de Estudios en Salud y Política Sanitaria, Fin de Siglo, p. 14.

12 TAMEZ, S. (1990) Flexibilidad productiva y accidentes del trabajo. Tesis de grado, maestría de Medicina Social. Universidad Autónoma Metropolitana, Xochimilco.

13 GUTIERREZ, E. (1990) La crisis laboral y el futuro del trabajo. In La ocupación del futuro. Nueva Sociedad, p. 63-87.

14 ANGUIANO, A. (coord.) (1991) La modernización de México. Universidad Autónoma Metropolitana, Xochimilco.

15 El Financiero. 25 de outubro, 1990.

16 DE LA GARZA, E. (1991) Reconversión industrial y cambio en el padrón de relaciones laborales en México. In ANGUIANO, A. Op. cit., p. 315-67.

17 SOBERON, G. (1987) El cambio estructural en la salud. Salud Pública Méx. (29):145.

18 VALDES, O. E. et al. (1984) Sistema nacional de salud. Avances y perspectivas. Cuadernos de la Secretaría de Salubridad y Asistencia, n.° 7.

19 EIBENSCHUTZ, C. (1991) El nuevo Estado mexicano y el sistema nacional de salud. Limitaciones para su consolidación. Rev. Saúde em Debate (32): 33-8.

20 Foi revista a coleção organizada por SOBERON, G., KUMATE, J. & LAGUNA, J. (org.) (1989) La salud en México: testimonios 1988. México, FCE, tomos I, II, III e IV, vol. 1.

21 SECRETARIA DE SALUBRIDAD Y ASISTENCIA (1984). Programa nacional de salud 1984-1988.

22 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA (1989) Plan nacional de desarrollo. México.

23 Ibid.

24 Ibid.

25 Ibid.

26 EIBENSCHUTZ, C. & TAMEZ, S. (1987) Estrategia de salud para todos en el año 2000 y políticas alternativas. IV Congreso Latinoamericano y V Congreso Mundial de Medicina Social. Colombia.

27 Informação pessoal recolhida pelas autoras.

28 VALDES OLMEDO, C., LUNA, F. & HERNANDEZ, L. México: perfiles de la salud hacia el año 2010. Una visión particular. México DF, Fundación Mexicana para la Salud.

29 KUMATE, J. & BERNARD, A. (1989) La atención primaria de salud como instrumento de desarrollo en México. Salud Pública Méx. (31):177-84.

30 VALDES OLMEDO, C. (1990) Políticas de salud en México. Una visión global. Unidad de Apoyo para Facultades y Escuelas. Universidad Nacional Autónoma de México. Tabela n.° 5, mimeo.

31 BANCO DE MEXICO (1988) Indicadores económicos.

32 VALDES OLMEDO, C. (1990) Op. cit., p. 16.

33 CORDOBA, G. (1989) Evolución presupuestal del gasto en salud en la década de los ochenta. In AA.W. Política sanitaria mexicana en los ochenta, cit.

34 SORIA, V. (1988) La crisis de la proteción social en México. Un análisis de largo plazo com énfasis en el período 1971-1985. In GUTIERREZ, E. La crisis del Estado de Bienestar. Testimonios de la crisis. México, Siglo XXI.

35 SISTEMA NACIONAL DE SALUD (1990) Boletín de Información Estadística, n. 10.

36 VALDES OLMEDO, C. (1990) Op. cit.

37 SALINAS DE GORTARI, C. El liberalismo social. Discurso pronunciado durante a cerimônia do 63.° aniversário do PRI. Perfil de la jornada, 5 de março de 1992.

38 O diretor do IMSS, Gamboa Patrón, declarou à imprensa que o instituto não se privatizaria porque é interesse do Presidente Salinas que seja do povo e o continue servindo. Universal, 8 de setembro de 1991. Em declaração semelhante, na presença do Dr. Juan Manuel Sotelo, Representante da OPAS no México, afirmou ser iminente a privatização da assistência médica no continente. Universal de 8 de fevereiro de 1991. Destacam-se essas declarações dentre outras similares.

39 O presidente da Câmara Nacional de Comércio de Chihuahua, P. Martínez, manifesta que é necessário privatizar os serviços médicos, já que a atenção oferecida pelo IMSS não é adequada. Sol de México de 8 de janeiro de 1991. O sr. J. Brito emitiu opiniões no sentido de descorporativizar o IMSS e permitir um livre jogo de mercado para melhorar a produtividade. El Financiero de 15 de junho de 1991.

40 SORIA, V. (1991) Privatización y atención de la salud en México. Tendencias y estrategias. Trabalho apresentado no Colóquio Internacional sobre "Modelos Organizativos para América Latina". Lecciones y Desafios. México D.F., 5-7 junho, p. 21, mimeo.

41 Diario Oficial de 27 de março de 1992. Decreto presidencial, Art. 3.°.

42 Diário Oficial de 4 de maio de 1992.

43 Ibid., p. 55.

44 O mesmo decreto estipula que [...] a comissão por operação das contas individuais que as instituições de crédito poderão debitar mensalmente a elas deve ser suficiente para que as instituições que operem de forma eficiente tais contas, recuperem seus custos e obtenham margem razoável de utilidade... Ibid., p. 8.

45 INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA, GEOGRAFIA E INFORMATICA (1992). Cuadernos de Información Oportuna, n.° 23.

46 Eibenschutz, C. Modernización o privatización de la seguridad social? Página Uno de 5 de janeiro de 1992.

47 Ver os jornais La Jornada e El Financiero de setembro de 1991.