As políticas de saúde no Chile: entre a razão e a força

As políticas de saúde no Chile: entre

a razão e a força

 

María Eliana Labra

Por la Razón o la Fuerza

(lema do escudo da República do Chile)

O Chile, essa comprida e estreita faixa de terra espremida entre o oceano Pacífico e a cordilheira dos Andes, tem superfície continental de 756.252 km2 e caracteriza-se por ter população bastante homogênea em termos culturais e étnicos (5% é de raça indígena pura). Com 13,8 milhões de habitantes (15% rurais), a capital da república, Santiago, concentra 33,4% da população nacional, que é bastante jovem: 30,6% são menores de quinze anos, ao passo que os maiores de 64 anos representam 6%. Dados oficiais de 1991 mostram que a esperança média de vida ao nascer é de 72 anos, correspondendo 75,6 anos para as mulheres e 68,5 para os homens; a taxa de natalidade é de 22,4 nascimentos por mil habitantes e a mortalidade geral é de 5,6 por mil; a mortalidade infantil em menores de um ano por mil nascidos vivos é de 14,6; a mortalidade neonatal é de 7,9 e a mortalidade materna de 35,4, sendo a principal causa o aborto com treze óbitos por cem mil (Ministerio de Salud, 1993).

Segundo o Ministério da Saúde, a estrutura das causas de morte é própria de uma fase de transição epidemiológica em que as doenças do aparelho circulatório e os tumores malignos ocupam os dois primeiros lugares, seguidos dos acidentes e das doenças respiratórias. De fato, em 1991 as taxas por cem mil habitantes para as principais causas eram as seguintes: doenças do aparelho circulatório — 159,7; tumores malignos — 109,3; traumatismos e acidentes — 69,1; doenças do aparelho respiratório — 61,1; doenças do aparelho digestivo — 39,5; doenças infecciosas e parasitárias — 15,7. O grupo de causas maldefinidas representou 5,8% do total, com uma taxa de 32,3 (Ministerio de Salud, 1993).

A constante melhoria dos indicadores de saúde do país desde os anos 60 tem sido favorecida pelo progressivo acesso da população às redes de água potável (95,2% na área urbana e 73,3% na rural) e de esgoto (83% no setor urbano), e a expansão do sistema escolar, de cobertura praticamente universal no ensino primário e de 80% no segundo grau, sendo o analfabetismo inexpressivo (Ministerio de Salud, 1993). Por sua vez, tanto a prestação de cuidados preventivos e curativos quanto a formação de recursos humanos e pesquisa científica em saúde têm estado historicamente centrados num complexo estatal de serviços de assistência médica hospitalar e de ensino superior de abrangência nacional.

Esse quadro se insere numa perspectiva de recuperação econômica que o país experimenta de 1986 em diante, apresentando em 1992 bons indicadores de desempenho: o PIB cresceu 10,3% e equivale a 2.670 dólares per capita (cifra modesta se comparada com a média mundial de 4.200 dólares); a inflação foi de 12,7%; a taxa de desemprego alcançou apenas 4,4% (o que tecnicamente significa pleno emprego); e houve aumento real de salários próximo a 5% (PET, 1992).

Contudo, os efeitos das severas e regressivas políticas econômicas de ajuste e modernização adotadas pelo regime militar sob inspiração da ortodoxia neoliberal, ainda se refletem nos altos níveis de pobreza existentes. Embora a população tenha em geral acesso a equipamentos sociais e 88% morem em habitações permanentes, cerca de 40% dos chilenos ganham menos que o necessário para comprar uma cesta básica de alimentos e, dentro desse estrato, 13,7% ou 1,8 milhões são indigentes (Matte & Camhi, 1993).

Resgatar essa dívida social foi o principal desafio do governo democrático que assumiu em março de 1990, após dezessete anos de autoritarismo militar. De tal compromisso faz parte a questão da assistência à saúde, cuja institucionalidade foi duramente atingida pelo reformismo neoliberal. Examinar essas mudanças no sistema de saúde à luz da evolução política recente do país é o objetivo fundamental deste trabalho.

 

Introdução

No presente século as políticas de saúde do Chile têm estado diretamente vinculadas à construção, destruição e restauração do regime liberal democrático. Mais ainda, inseriram-se em projetos políticos de profunda transformação da sociedade, os quais, com direções diferentes, ou mesmo opostas, deixaram marcas indeléveis no sistema de serviços assistenciais.

Em uma primeira etapa, compreendida pelo período 1920-1973, a expansão das políticas sociais explicitou a expressão de vontades coletivas mediatizadas pelos partidos políticos como atores capazes de conjugar a ideologia e o interesse das classes populares e de processar sua tradução em políticas públicas inclusivas do conjunto social. Se, por uma parte, esse formato de relações entre Estado e Sociedade introduziu crescente pressão redistributiva tensionada por um modelo econômico concentrador de renda e de riqueza, por outra contribuiu para prevenir a institucionalização de articulações puramente corporativas, seja de cunho estatal, seja de cunho apenas particularista e clientelista.

Em poucas palavras, as imperfeitas instituições que materializaram os direitos sociais do povo chileno foram conquistas resultantes de conflitos e consensos entre diversas forças societárias movidas pela dinâmica de um pluralismo político centrado no sistema partidário. E assim foi também no âmbito sanitário. O Serviço Nacional de Saúde, criado em 1952, foi a concretização inacabada — porém modelar — do preceito da Constituição liberal de 1925 estabelecendo tal encargo como dever de um Estado que se perfila protetor do bem-estar da cidadania e motor propulsor da economia nacional.

O interregno ditatorial, iniciado em 11 de setembro de 1973, representou a negação desse padrão de desenvolvimento político, econômico e social, com a tenaz decisão do regime militar de suprimir todas as mediações entre o Estado e a Sociedade, tão duramente construídas até então. Como é bem sabido, fez parte dessa estratégia de refundar a Nação a despolitização repressiva da consciência popular e a aplicação do receituário neoliberal: internacionalização da economia; instauração do mercado como eixo das relações sociais; redução do Estado ao papel de coadjuvante da acumulação privada; conversão, enfim, dos cidadãos em consumidores individuais maximizadores de seu próprio interesse. Nessa perspectiva de transformação estrutural, a área social passou a ser tratada apenas como vasto campo a ser explorado lucrativamente pelo empresariado privado, investido agora em agente condutor da vida econômica, social e cultural.

A demolição do Estado de Bem-Estar começou de fato com a Constituição imposta ao país em 1980, cuja marca mais profunda foi a privatização total da previdência social (exceto a das Forças Armadas e Polícias). Quanto ao setor saúde, os princípios de uma medicina social solidária e de unidade orgânica que animavam os serviços foram atacados na raiz. No âmbito das ações curativas o Estado ficou restrito apenas a garantir o acesso dos indivíduos a serviços públicos ou privados, confi gurando-se ademais um modelo assistencial organicamente desintegrado, geograficamente atomizado e socialmente hierarquizado segundo a capacidade de compra de atenção médica dos usuários.

A coalizão de centro-esquerda Concertación de Partidos por la Democracia, eleita em dezembro de 1989, deparou-se com os enormes problemas sociais herdados da ditadura, dos quais a assistência médico-hospitalar emergiu como questão tão prioritária quanto a das violações dos direitos humanos. Sob o primado da reconstrução do consenso nacional e alicerçado em diretrizes programáticas norteadas pelo lema "crescimento com eqüidade", o governo democrático avocou-se à recuperação da dívida social no marco das variáveis macroeconômicas estabelecidas pelo liberalismo autoritário. No plano da saúde, isso quer dizer que a preservação da economia social de mercado delimita o espaço de negociação do governo com os representantes dos antigos e novos interesses setoriais a respeito da agenda de mudanças politicamente viáveis a serem realizadas nos devastados serviços públicos. Tudo isso em um contexto de plena retomada do papel histórico dos partidos políticos como coluna vertebral do sistema político chileno, de notável bonança econômica e de plena confiança na futura continuidade da correlação de forças que sustenta a democracia de acordos, após as novas eleições gerais de dezembro de 1993.

Acompanhando as três grandes etapas acima esboçadas, a seguir apontaremos as transformações mais importantes introduzidas na estrutura e organização dos serviços de saúde no Chile no decorrer de sua evolução. Concluiremos a exposição com breves considerações a respeito dos projetos de reforma em debate atualmente.

 

A) Antecedentes e trajetória do Serviço Nacional

de Saúde — SNS (1920-1973)

1. Legislação social, médicos e política

O Chile conquistou a independência da Espanha em 1810. Após um período de anarquia, em 1833 foi promulgada a constituição republicana que assentou as bases para a construção do Estado de Direito. Afiançado em um regime presidencial autárquico, guardou, no entanto, certa tradição de austeridade, civilismo e probidade (Frías, V., 1974; Valenzuela, 1989; Góngora, 1990; Atria & Tagle, 1991). É importante destacar que de 1860 em diante começam a

formar-se no país partidos políticos modernos1 de importância crucial na vida nacional até hoje. De então também datam as origens do movimento sindical, que culmina com a fundação da Federação Operária do Chile — FOCH (1909), precedente fundamental do movimento operário posterior, caracterizado pela combatividade, a homogeneidade cultural de suas bases e una vocação unitária de esquerda revolucionária ou reformista do sistema sócio-econômico (Frias, 1989). No início deste século surgiram, ademais, as organizações da classe média como produto do acesso à educação em uma sociedade já secularizada. Exemplo disso foi a Federação de Estudantes do Chile — FECH (1906), cuja preocupação com a questão social significou o primeiro encontro entre o mundo estudiantil e o operário.

Em meio a uma grave crise econômica e social, em 1925 foi aprovada em plebiscito uma constituição liberal moderna, selando a derrota das elites oligárquicas e a inauguração do regime democrático representativo pleno. Com a progressiva expansão da franquia, foi configurando-se um sistema político centrado em uma constelação pluralista de partidos cujas características podem resumir-se em dois traços: (1) abrangeu um espectro ideológico claramente diferenciado em direita, centro e esquerda, e (2) subordinou à sua atuação todas as organizações sociais. Entre 1833 e 1973, salvo breves e ocasionais escaramuças encerradas no começo dos anos 30, a evolução política do país caracterizou-se por uma continuidade institucional ímpar em termos continentais e até mundiais.

Nos agitados anos 20 foi também aprovado abruptamente um vasto conjunto de leis sociais e trabalhistas, pioneiro na América Latina, talvez por acaso histórico: impasses entre o Poder Executivo e o Congresso Nacional levaram a uma paralisia decisória que envolvia aumento salarial para os militares. Estes, das galerias da Casa Legislativa, forçaram a aprovação das leis pendentes no mês de setembro de 1924, vingando assim a proposta conservadora de pacificar a revolta popular mediante uma legislação social à Bismarck, à revelia, até, dos líderes da FOCH (Morris, 1967).

Assim também surgiu o Seguro Obreiro Obrigatório, com

financiamento tripartite2. A administração coube à Caixa do Seguro Obreiro, que criou um Departamento Médico para prestar assistência ambulatorial ao segurado, esposa gestante e filhos menores de dois anos. Para tanto, essa repartição construiu consultórios, postos rurais e centros de emergência em lugares de concentração operária, contratando médicos para o atendimento. Além disso, instalou sanatórios para tratamento da tuberculose e outros flagelos da época. A Caixa praticamente não construiu hospitais. A atenção hospitalar era prestada nos estabelecimentos conveniados com a Junta de Beneficência, à qual nos referiremos a seguir.

A responsabilidade estatal pela assistência hospitalar esteve presente no Chile já nos primórdios da colônia, com a fundação em 1552 de um hospital por ordem da coroa (o atual São João de Deus). Na época da independência o país tinha pouco mais de um milhão de habitantes e já existiam pelo menos catorze hospitais dirigidos por ordens religiosas. No decorrer do século XIX, esse número viu-se acrescido de novos estabelecimentos fundados pela caridade privada. Em 1917 (ano do I Congresso de Beneficência Pública) tais hospitais já tinham sido abertos à comunidade por meio de dispensarios externos, eram dirigidos por médicos e o conceito de caridade mudou para o de assistência. Os estabelecimentos ficaram a cargo da Junta Central de Beneficência (cujas origens remontam a 1822), de caráter público, sendo financiados principalmente com verbas do orçamento nacional (Viel, 1961).

No âmbito da saúde pública, em 1918 aprovou-se o primeiro Código Sanitário do país. Para sua execução nas quatro zonas de saúde em que fora dividido o território nacional, foi criada a Direção Geral de Salubridad ou de Saúde Pública no Ministério do Interior. Com a legislação de 1924 essa Direção e a Junta de Beneficência ficaram a cargo do novo Ministério de Higiene, Assistência e Previdência Social. Em 1931 surge um novo Código Sanitário (vigente na sua essência até hoje). Com os poderes quase ilimitados que esse instrumento concedeu ao diretor-geral da repartição sanitária, foi criada uma rede nacional de serviços de saúde pública (polícia sanitária, prevenção, educação e controle epidemiológico) que foi fundamental como modelo técnico e legal para o futuro. Contudo, a assistência médica continuou a cargo da Beneficência.

O Censo de 1920 mostrou que o Chile tinha 3,3 milhões de habitantes (46,4% urbanos); a situação da saúde era péssima devido à pobreza, ao desemprego e a doenças de massa como a tuberculose. Em 1924 a moralidade geral era de 28,4 por mil habitantes e a mortalidade infantil alcançava 242,2 por mil nascidos vivos (Valdivieso & Juricic, 1970).

As Garantias Constitucionais da Carta de 1925 ratificaram as bases da Seguridade Social chilena, dando amparo ao trabalhador e sua família no que tange a condições econômicas, previdência, assistência social, habitação e saúde. A Carta estipulou que: Es deber del Estado velar por la salud pública y el bienestar higiénico del país. Deberá destinarse cada año una cantidad de dinero suficiente para mantener un servicio nacional de salubridad (Constitución Política de la República de Chile, 1925, Cap. Ill, Art. 10.°, Inc. 14.°).

Esse preceito somente será cumprido em 1952. Para sua materialização, tiveram de evoluir e se conjugar positivamente vários fatores, dos quais cabe destacar: no plano político, a conformação nos anos 30 da Frente Popular de centro-esquerda que levou o médico e líder socialista Salvador Allende à direção do Ministério de Saúde, Assistência e Previdência (193942), de onde projetou a futura reforma da Seguridade Social; no plano doutrinário, a consolidação de uma importante corrente de pensamento comprometida com a medicina social; e, no plano institucional, a lei de "Medicina Preventiva" de 1938, obrigatória para todas as Caixas

de Previdência3. Essa lei teve dois efeitos cruciais: por um lado, unificou os diversos serviços preventivos existentes, destinando-os ao atendimento das gestantes e crianças até os quinze anos e, por outro, fundiu os departamentos médicos das Caixas dos empregados dos setores público e privado no Serviço Nacional de Empregados — SERMENA (1942), destinado a prestar apenas os cuidados de prevenção exigidos pela nova lei.

Outro ponto que cabe mencionar, pelas suas conseqüências para a futura organização do sistema de saúde, refere-se à proteção dos trabalhadores de acidentes e doenças profissionais. A Lei de Acidentes do Trabalho de 1916, que responsabilizava os patrões contra esses riscos, foi incorporada à legislação de 1924 e ao Código do Trabalho de 1931, e a higiene industrial foi contemplada no Código Sanitário desse ano, iniciando-se dessa forma atividades estatais de fiscalização e prevenção nesse âmbito. Para se proteger, os empregadores podiam voluntariamente contratar seguros com companhias privadas ou com a Caixa Nacional de Poupança. Em 1942 foi criada a Caixa de Acidentes do Trabalho para administrar o seguro, que permaneceu voluntário. A nova Caixa também assumiu tarefas de prevenção, atenção médico-cirúrgica e reabilitação. Porém não houve unificação dos serviços na atenção à saúde do trabalhador; ao contrário, ficaram divididos entre a esfera pública e a privada: por uma parte, a cargo das repartições sanitárias e do trabalho e, por outra, por conta dos empregadores, que continuaram a assegurar seus trabalhadores em companhias privadas que, por sua vez, atendiam os lesionados em clínicas próprias (Echeverría et al., 1991). A unificação e ampliação das instituições públicas terá lugar nos anos 50 e 60 mas, como veremos, continuaram a coexistir com associações industriais organizadas em mutualidades de empregadores, configurando-se um misto público/privado vigente até hoje.

Um passo importante na reprodução da doutrina da medicina socializada foi a criação da Escola Nacional de Salubridade (1943) na Universidade do Chile, que vai contribuir para o aprimoramento técnico dos quadros sanitários e a união de esforços em torno da construção de uma única instituição estatal de saúde. A concreção deste projeto encontrou, todavia, obstáculos importantes na oposição de boa parte dos médicos, que se viram confrontados com o dilema da funcionarização que significaria um serviço estatal versus o livre exercício da profissão. O apoio à reforma foi dado após o atendimento governamental de duas reivindicações dos profissionais: (1) a criação em 1948 do Colégio Médico do Chile (em substituição da Associação Médica organizada em 1931), como corporação de direito público de filiação obrigatória que assume a representação monopólica dos galenos, o controle ético da medicina, a autoridade disciplinar para sancionar infrações, o poder de tabelar honorários e o direito de assessorar no desenho das políticas de saúde; e (2) a sanção legal em 1951 do Estatuto do Médico Funcionário, que regulamentou as condições de trabalho, estabeleceu a ascensão por anos de serviços (e não por mérito) e garantiu jornada máxima de seis horas diárias, de forma a compatibilizar o cargo público com a prática privada. O Estatuto foi ampliado em 1952 aos dentistas e químico-farmacêuticos.

A articulação entre os dirigentes do Colégio Médico, os partidos políticos e a burocracia sanitária, e mais o privilegiado status social da profissão, conferiram aos médicos grandes recursos de poder. Além de vocalizar demandas e atuar como atores legítimos na formulação das políticas de saúde, ocupavam os altos cargos da burocracia sanitária, regulavam o número de formandos em medicina e reproduziam seus princípios doutrinários por meio do ensino, fechando assim um círculo de poder político, técnico e cultural único no país.

O projeto, que já se perfilava, de um sistema de saúde bem organizado, de cobertura universal e prestador de cuidados preventivos, curativos e reabilitadores integrados, recebeu o total apoio dos paramédicos, congregados na Federação de Trabalhadores da Saúde — FENATS, que nasceu nos anos 40 umbilicalmente ligada à Central de Trabalhadores do Chile — CTCH, de orientação comunista-socialista.

Todavia, o compromisso de classe e corporativo que foi possível alcançar nesse período de expansão concomitante da democracia política e social não permitiu a realização desse projeto com a plenitude e a abrangência desejadas pelos arautos da medicina socializada.

2. O Serviço Nacional de Saúde — SNS

Nos anos 50, no auge do desenvolvimentismo nacional liderado pelo Estado e de movimentos de diferenciação funcional dos aparelhos estatais, processa-se grande reforma nas áreas previdenciária e sanitária, consignada na Lei n.° 10.383 de 8 de agosto de 1952.

Por esse ato legal foi extinta a Caixa do Seguro e criado o Serviço de Seguro Social — SSS no âmbito do Ministério do Trabalho. A medida contribuiu para a coordenação e racionalização do sistema existente. Porém, por causa de pressão de grupos com poder diferenciado, não se traduziu na unificação das diversas caixas nem na inclusão dos empregadores e autônomos no regime de benefícios. Por essa razão, a força de trabalho do mercado formal ficou filiada a seus respectivos sistemas, dos quais o Seguro Social era o mais importante, cobrindo 45% da população, fundamentalmente operários e seus familiares.

Simultaneamente, foi também implantado o Serviço Nacional de Saúde — SNS no novo Ministério da Saúde Pública, que incorporou

todos os serviços assistenciais então existentes4. O Quadro 1 esquematiza as atividades finalísticas da nova estrutura:

Pode-se observar que o SNS foi organizado em três grandes departamentos técnicos: proteção, fomento e recuperação. Além disso, o país foi dividido em treze zonas de saúde, aprimorando assim a tendência à administração regionalizada dos serviços. Como arena de discussão das políticas setoriais foi criado o Conselho Nacional de Saúde, composto por representantes das autoridades de saúde, dos médicos e das organizações patronais e

sindicais 5.

Cabe ainda mencionar que a Inspetoria Médica ficou a cargo do sistema de informações bioestatísticas, que no país tem sido e ainda é muito bom.

Não obstante o esforço de unificação que representou o SNS, passou a dar cobertura universal somente nas ações preventivas, ao passo que os cuidados curativos se mantiveram restritos aos indigentes e aos operários do mercado formal e seu grupo familiar.

Além disso, o SNS já nasceu deficitário. Para financiá-lo, a lei entregou, além do patrimônio das antigas repartições, os mesmos recursos públicos antes destinados àquelas e, dos fundos do Seguro Social, as contribuições do trabalhador (4,5% porém com destinação específica para auxílio-doença) e do Estado (5,5% sobre a folha de salários dos operários). Quer dizer, a proposta inicial de financiar o SNS, como na Inglaterra, com recursos gerais da nação, não vingou. Para enfrentar o desfinanciamento, o SNS passou a atender a demanda por assistência de todos os cidadãos que a solicitassem, cobrando para tanto preços muito baixos. Ao mesmo tempo o Estado teve que ampliar sua contribuição orçamentária, esperando-se que chegasse a cobrir cerca de 90% dos gastos, caso outras providências não fossem tomadas (Viel, 1961).

A expectativa na época era a de que os segmentos não cobertos pelo sistema público recorreriam à medicina privada. Mas isso não ocorreu, mesmo porque esta não se desenvolveu: o SNS, proprietário de 88,5% dos leitos e responsável por 86% das altas hospitalares do país, terminou atendendo à imensa maioria da população (Ministerio de Salud, 1970) em circunstâncias que já evidenciavam sérios problemas gerenciais derivados do deficiente controle de usuários e dos baixos salários do funcionalismo, agravados pela inflação de custos que haveria de experimentar a atenção médica a partir da década de 60 no país e no mundo.

E será nessa mesma década que serão tentadas soluções para a crítica situação do SNS, já em um novo cenário político e sob a égide da visão planejadora que passou a permear a ação estatal em todos os seus âmbitos de intervenção.

3. O Sistema Único de Saúde — um sonho frustrado

No início dos anos 60 o país já tinha adquirido características mesocráticas, o que se traduziu na condução do centro político-ideológico representado pela Democracia-Cristã ao governo (1964-1970). O PDC, partido pluriclassista com hegemonia dos setores médios que buscavam a diferenciação como classe em ascensão (Morales, 1981), tentou levar adiante sua estratégia de Revolução em Liberdade sem recorrer à política de acordos interpartidários que pautara o agir nacional até então, no que foi facilitado pela maioria parlamentar com que contou.

Dado esse contexto, o projeto de unificar todos os serviços públicos não prosperou. Ao contrário, foram introduzidos dois importantes precedentes privatizantes: um, na área de acidentes do trabalho, e outro, no acesso à assistência curativa pelo funcionalismo público civil e os empregados privados. Referimo-nos a seguir a esses dois pontos.

a) Acidentes do trabalho e doenças profissionais: No final da década de 50 os empregadores tinham criado associações privadas (mutualidades de empleadores) destinadas a administrar o seguro voluntário contra esses riscos entre seus trabalhadores. Em 1968 o seguro se torna obrigatório, tais associações se consolidam como Mutualidades de Seguridad Laboral e passam a administrar legalmente o seguro contra acidentes do trabalho (2% da folha de

salários em média) 6. Os recursos foram destinados à prevenção, reabilitação e auxílio pecuniário, desenvolvendo-se desde então um sistema misto público/privado que em conjunto passou a cobrir 60% da força de trabalho do mercado formal. Enquanto as responsabilidades públicas no plano normativo, fiscalizador e executor ficaram no Ministério da Saúde e secundariamente nas Inspetorias do Ministério do Trabalho, o subsistema privado se organizou com base na solidariedade interassociados, está integrado por três grandes Mutualidades, é responsável por cerca de 70% da cobertura do seguro de acidentes do trabalho e doenças profissionais e presta serviços médicos reparadores e reabilitadores em instalações próprias de boa qualidade (Jiménez, 1989).

b) O regime de livre escolha na atenção médica: As mudanças introduzidas pelo governo democrata-cristão na área assistencial ratificaram a oferta estratificada de serviços curativos, uma vez que foram criadas condições especiais para as categorias de empregados acederem à atenção médica hospitalar estatal, financiada em boa parte com as contribuições dos segurados do SSS.

Para tanto, pela lei de "Medicina Curativa" de 19687 foi criado o regime de livre escolha e co-pagamento no que tange à prestação de atenção médica e odontológica aos servidores públicos e empregados do setor privado e seus familiares, por meio de convênios do SERMENA com o SNS ou com instituições privadas e profissionais liberais, estes sob supervisão do respectivo Colégio Profissional. Para financiar o novo sistema foi criado um Fundo de Assistência Médica, administrado pelo SERMENA e mantido basicamente com 1% das contribuições previdenciárias dos empregados, além dos pagamentos diretos dos usuários mediante um sistema de bônus.

A nova modalidade assistencial de livre escolha foi a solução de compromisso resultante de uma luta entre os defensores do sistema único de saúde e os interesses corporativos representados pelas associações dos profissionais e dos empregados, essas em articulação com os políticos da situação. Foi a fórmula encontrada, enfim, para estender a cobertura curativa à classe média assalariada, que no final da década de 1960 representava 18,7% da população do país (Ministerio de Salud, 1970).

Contudo, para os saturados serviços do SNS, a nova demanda representou sobrecarga adicional que tornava imperativo definir a questão do financiamento. Os próprios dirigentes democrata-cristãos da saúde eram favoráveis à expansão preferencial do setor público, até mesmo como meio de baratear os custos e promover melhor redistribuição dos recursos do país. Mas isso requeria uma reforma que tornasse o sistema tributário mais eqüitativo, o que nas condições políticas da época não foi possível realizar (Ibidem).

Em 1970 chegou ao poder a aliança socialista-comunista Unidade Popular liderada pelo Dr. Salvador Allende. Faziam parte das estratégias da Via Chilena ao Socialismo reformas estruturais no campo econômico, industrial e agrário, além da redistribuição da renda e o aumento do consumo popular. Tais mudanças foram realizadas com êxito já no primeiro ano de gestão. Mas o mesmo não aconteceu com as metas programáticas que previam a unificação do sistema escolar, previdenciário e da saúde.

O ponto crucial da política de saúde do governo popular era estruturar um Serviço Único de Saúde (SUS) com base nos postulados de uma medicina integral, igualitária, humana, oportuna

e universal8. Para tanto, já existia o SNS que cumpria a maior parte dos requisitos de organização e infra-estrutura, além de contar com mais de sessenta mil funcionários. Chegar ao SUS significava ampliar a cobertura para toda a população, aumentar o rendimento e a eficácia dos serviços e, principalmente, suprimir a diferenciação entre pacientes de primeira e segunda classe introduzida pelos convênios do SNS com o SERMENA, que redundaram na atenção preferencial dos beneficiários deste em detrimento dos segurados do SSS.

Mas os principais entraves à concretização do SUS vieram de dentro do próprio setor. A extrema polarização ideológica entre esquerda e centro-direita, que viveu o país nessa conjuntura, refletiu-se nas associações profissionais. A oposição, ao ganhar a direção do Colégio Médico, passou a apoiar as decisivas paralisações patronais da época, sabotando até mesmo as iniciativas do governo para enfrentar a explosão da demanda (somente em Santiago as consultas aumentaram 53% em 1971-72) com os mesmos recursos de que dispunha, e aos problemas de dupla administração provocados pela introdução do regime de livre escolha e co-paga mento. Como aponta Requena (1972), muitos médicos atuavam no mesmo lugar e utilizavam os mesmos equipamentos, instrumentos e insumos mas obedeciam a duas unhas de autoridade derivadas de duas fontes e sistemas de pagamento e tinham dois níveis de remuneração distintos.

O trágico desenlace do governo do Presidente Allende provocado pelo golpe militar de 11 de setembro de 1973 enterrou os sonhos das forças progressistas quanto à construção de uma sociedade mais justa, aí incluído o Sistema Único de Saúde. Todavia, o SNS tinha contribuído significativamente para a melhoria dos indicadores de saúde por meio de seus programas de prevenção e de atenção ao grupo materno-infantil. O mais sensível deles, a mortalidade infantil em menores de um ano, que era de 99,5 por mil nascidos vivos em 1953, tinha diminuído para 78,7 em 1969 (Valdivieso & Juricic, 1970) e para 65,8 em 1973 (Délano & Traslaviña, 1989). Há de se notar que na breve gestão da Unidade Popular a mortalidade infantil teve redução de 16,4%, ao passo que nos dezesseis anos anteriores foi de 21%. No mesmo período de vinte anos a população passou de seis para dez milhões de habitantes (80% urbana), com apenas 10% de analfabetos entre os maiores de quinze anos em 1973, a taxa mais baixa da América Latina (Medina, 1990).

 

B) Neoliberalismo autoritário e políticas de saúde

1. As fases do regime autoritário

Na vigência da ditadura militar podemos distinguir grosso modo três etapas. A primeira, abrangendo desde fins de 1973 até as vésperas da promulgação da Constituição de 1980, seria a de normalização da vida nacional mediante a repressão generalizada e a definição de um novo projeto histórico para a nação. A segunda, que se estende de 1980 até o plebiscito de outubro de 1988, corresponderia à fase de institucionalização de uma ordem política autoritária centrada na repressão seletiva e na implantação das novas regras de relacionamento entre o Estado e a sociedade. Já a terceira, que transcorre no ano de 1989, é a da liberalização do regime e o começo da transição à democracia com as eleições presidenciais e parlamentares de dezembro desse ano.

Sintetizaremos a seguir essas etapas na caracterização do contexto político, econômico e social que serviu de cenário às transformações no setor saúde.

a) Os anos da "normalização" (1973/1974-1979)

Este período foi o de refundação da nação. Puramente reativa à situação de conflito imperante, a Junta Militar toma o poder sem um projeto histórico de mudança global da sociedade (Garretón, 1988a). No plano político visava apenas concentrar no Exército um poder hierárquico personalizado em Pinochet. A repressão pretendia, antes de tudo, desarticular os históricos nexos entre as esferas do político e do social. Para tanto baniu de imediato os partidos de esquerda, logo proibiu as organizações partidárias em geral e, finalmente, desmantelou todas as associações da sociedade civil.

No plano estrutural, o regime militar movimentou-se em direção à reinserção da economia no sistema capitalista mundial. O momento propício apresentou-se com a crise econômica dos anos 1974-75, quando são chamados os economistas da corrente neoliberal para

colaborarem no plano de estabilização 9. O importante desse evento é que somente então surge um núcleo hegemônico formado pelos militares no poder e os neoliberais, cuja convergência de interesses deu-se pela possibilidade de o regime contar com um projeto histórico de aparente universalidade, que vinha ao encontro de sua intenção de refundar a sociedade e incrementava seu poder discricionário (Garretón, 1988a). E foi essa conjugação entre dominação militar e tecnocracia civil que permitiu converter o país em laboratorio experimental do liberalismo puro: livre mercado sem liberdades políticas.

Para operacionalizar o novo modelo de economia social de mercado foram propostas sete modernizações abrangendo as seguintes áreas: regionalização, descentralização e municipalização; política trabalhista e sindical; seguridade social; saúde; educação; justiça; e agricultura. Tais iniciativas, além de visarem objetivos geopolíticos de dominação e controle social, de liberação da força de trabalho para as condições de exploração exigidas pelo novo modelo de acumulação e de dinamização das vantagens comparativas associadas à produção agroexportadora, tinham como alvo central desvencilhar o Estado de seus históricos encargos com o desenvolvimento econômico e social chileno. Não é demais frisar, o ousado empreendimento contou com o entusiástico apoio do FMI, Banco Mundial e outras instituições do gênero.

Gozando da confiança de Pinochet, a equipe econômica conseguiu implementar a regionalização do país e promulgar um Plan Laboral que mudou radicalmente as relações capital/trabalho. Na virada da década foram implementadas numerosas políticas de ordem econômica e administrativa. Porém, pela sua atabalhoada aplicação, guardaram múltiplas incoerências que apareceram na profunda crise econômica em que o país mergulhou nos anos 1982-1984.

b) A institucionalização do autoritarismo (1980-1988)

A institucionalidade do novo modelo de sociedade foi plasmada na Constituição de 1980, que consolidou a liderança de Pinochet e estabeleceu o itinerário do trânsito para um regime autoritário presidencialista, de representação restrita e tutelado pelas Forças Armadas. Tal passagem devia ocorrer em outubro de 1988, quando se submeteria ao veredito popular a continuidade ou não do regime. A resposta afirmativa significaria a permanência de Pinochet na presidência pelo período 1989-1997.

O colapso do modelo econômico no início dos anos 80 resultou na decomposição do núcleo hegemônico, na perda de poder do grupo tecnocrático neoliberal e na fragmentação do bloco civil de apoio à ditadura, tropeços esses que terminaram por emperrar o radical projeto de transformação global. De fato, as conjunturas de 1975 e de 1982 foram as piores da história moderna do país. Em 1975 o PIB diminuiu 13%, a inflação alcançou 341% e a taxa de desemprego subiu a 16,4%. O plano de ajuste produziu um breve milagre que fez água com a crise internacional: em 1982 o PIB caiu 14%, no ano seguinte o desemprego aumentava para cerca de 35% e a inflação anual chegava a 23%. Por sua vez, a dívida externa crescia aceleradamente: de pouco mais de nove bilhões de dólares

herdados do governo Allende, tinha duplicado em 198310. A dramática situação sócio-econômica levou em 1983 a um movimento nacional de protestos. Pinochet iniciou uma abertura errática na tentativa de recuperar o apoio civil e acorrentar a oposição à nova institucionalidade, sem contudo instituir uma arena formal de negociações nem abrir mão da repressão. Resolvidos parcialmente os problemas econômicos a partir de 1985, no plano político Pinochet empenhou-se na implantação das instituições previstas na Constituição e em assegurar condições para que o Plebiscito lhe fosse favorável.

Quanto à oposição, a Igreja foi o principal ator e espaço político de expressão. Mas também surgiram organizações sociais e culturais independentes e mobilizações populares que alcançaram caráter nacional em 1983 e 1987, num ambiente de sistemática violação dos direitos humanos. A oposição encontrou grandes dificuldades para configurar uma frente comum e elaborar uma fórmula política concreta de transição por causa de fatores como a atomização das forças socialistas e a linha de insurreição armada adotada pelo Partido Comunista. Ademais, as mobilizações privilegiavam agitações de conteúdo simbólico, projetando uma imagem de caos e anarquia que terminou por ajudar o governo a recuperar-se da crise econômica.

Mas tais obstáculos não impediram a renovação das lideranças da democracia-cristã, a ressurreição da sociedade civil e a presença de líderes oposicionistas no espaço público. Exemplo derradeiro do ressurgimento da ação coletiva foi a convocação feita em março de 1986 pela Federação de Colégios Profissionais do Chile, liderada pelo Colégio Médico agora sob controle da oposição, para constituir a Assembléia da Civilidade que apresentou a Pinochet a Demanda do Chile. Ainda que como resposta tenha sido decretada a prisão dos dirigentes, essa frente foi crucial para a transição à democracia porque permitiu a reconstrução dos nexos entre o plano social e político e o entendimento suprapartidário para enfrentar a ditadura no Plebiscito.

Em 1987 foram promulgadas ás chamadas leis políticas (registros eleitorais, eleições, partidos políticos etc.) favoráveis à situação mas que pela primeira vez colocaram para a oposição a alternativa de derrotar Pinochet dentro de seu próprio campo.

c) Liberalização política e transição à democracia (1989)

O pacto político, construído em torno do eixo formado pelos partidos de centro liderados pela Democracia Cristã e os da esquerda socialista, teve sua primeira tradução na Concertación por el No, que saiu vitoriosa no Plebiscito de 1988. Avocou-se em seguida a negociar as reformas constitucionais necessárias à realização de eleições livres na data prevista, dezembro de 1989. A coalizão, transformada na Concertación de Partidos por la Democracia, triunfou novamente, assumindo a presidência da República Patricio Aylwin (PDC) para o período 1990-1993, ancorado em um programa de governo de forte conteúdo social.

Fato político inédito no país (e nas recentes transições à democracia), as forças oposicionistas, por meio de um sofrido processo de aprendizagem, tinham conseguido transformar a maioria social dos protestos em maioria política ao triunfar o Não, e em maioria eleitoral ao conquistarem nas urnas a Primeira Magistratura e a maioria na Câmara dos Deputados (Garretón, 1991). A vitória não foi alcançada no Senado por causa dos nove parlamentares "designados" impostos pelas regras do jogo em

vigor11.

A luz dessas considerações gerais examinaremos a seguir as reestruturações empreendidas nos serviços de saúde, ininteligíveis sem esse pano de fundo.

2. As reformas do sistema de saúde

Na análise das políticas para o setor saúde é igualmente possível distinguir os períodos pré e pós-Constituição de 1980. No primeiro, tem lugar o amadurecimento do redesenho organizacional e financeiro da nova estrutura. Já no segundo, são implementadas de fato e de direito as mudanças na institucionalidade sanitária.

Dividiremos a exposição em cinco tópicos: o primeiro acompanha a fase pré-constitucional, ou antecedentes das reformas, que culmina com a legislação de 1979 e a promulgação da Carta de 1980; o segundo examina a reorganização dos serviços públicos de 1980/81 em diante; o terceiro analisa a privatização da oferta de assistência médica; o quarto aborda a municipalização da atenção primária; e o quinto mostra a reordenação estratificante do acesso ao sistema segundo a capacidade econômica dos cidadãos. Os aspectos financeiros dessas transformações serão abordados na Seção 3 deste capítulo.

a) O que fazer

O preceito da Constituição de 1925 que estipulava ser dever do Estado a assistência à saúde levou, como vimos, à criação em 1952 do SNS, que conquistou ampla legitimação social. A população, por sua vez, internalizou a atenção à saúde como direito básico da cidadania. As idéias-força dos neoliberais quanto ao Estado subsidiário e à liberdade de escolha dos indivíduos tropeçaram com esses empecilhos para operacionalizar a inserção do setor saúde na economia de mercado. Por isso, o desmantelamento do SNS dar-se-á paulatina e paralelamente à maturação do novo formato que se quer criar.

Entre as medidas iniciais adotadas destacam-se: a substituição dos ministros médicos por militares (entre 1973 e 1979 cinco generais ocuparam a pasta da saúde); a troca da alta direção do SNS por uma administração delegada; a criação de Secretarias Regionais Ministeriais no bojo da nova ordenação geopolítica e administrativa dada ao país; a redefinição das funções do Ministério da Saúde, de forma a desconcentrar o poder que acumulava. Todavia, essas medidas não afetaram a configuração do SNS. Em sintonia com o espírito da época, o ministro da saúde anuncia: 1975 é ano de transição para a incorporação da saúde à política econômica de livre mercado do Governo. O pagamento da atenção à saúde deverá ser de acordo com a capacidade dos cidadãos para custeá-la e ser proporcional à renda do grupo familiar [...] desaparecerá a gratuidade dos serviços [...] o conceito estatista socializante imperante até agora, somente ficará como obrigação em casos de extrema indigencia (citado em Raczynski, 1983). Uma pesquisa de opinião de 1976 revelou que 75% dos chilenos concordavam com o sistema de saúde existente (Morales, 1981). Não obstante, e seguindo os lineamentos esboçados pelo ministro, são formuladas orientações de caráter reservado para reorganizá-lo, como por exemplo: mantém-se a responsabilidade do Estado nas ações de prevenção e controle epidemiológico mas, em matéria de medicina curativa, seu papel será limitado à garantia da livre escolha de serviços públicos ou privados; o sistema será regionalizado e municipabzado; o financiamento dos serviços será custeado pelos usuários proporcionalmente à renda, limitando-se a gratuidade aos mais pobres; os hospitais serão convertidos em empresas autônomas. Foram também definidos parâmetros visando tornar mais ágil a cobertura primária, frear o avanço da medicina de maior complexidade, atenuar a pressão sobre os hospitais e encurtar a carreira de medicina (Giaconi, 1991).

Conforme o espírito economicista que alentava as reformas, foi atribuído um papel central à administração financeira do sistema, ao controle de custos e ao aumento da produtividade. Contudo, não foram antecipadas fórmulas claras quanto à privatização de serviços públicos de saúde.

Em resumo, até 1979 não foi implementada nenhuma nova política de impacto na saúde. Em compensação, adotaram-se medidas que atingiram os fundamentos do SNS, como: o desmonte da estrutura de poder consolidada ao longo dos anos; a depredação da infra-estrutura hospitalar estatal; a redução do quadro de pessoal; e o achatamento dos salários.

b) A reestruturação dos serviços públicos de saúde As mudanças começam a concretizar-se com a criação, em 1979,

do 12 Sistema Nacional de Serviços de Saúde — SNSS. Pelo mesmo ato legal as atribuições do ministro da saúde ficaram restringidas ao âmbito normativo e gerencial. O SNSS foi dividido em 26 Serviços Regionais de Saúde e mais um Serviço destinado à Saúde Ambiental, autônomos, com pessoal, recursos e patrimônio próprios. Cada diretor passou a deter as funções antes concentradas na direção única do ex-SNS. Foi também determinada a livre iniciativa de pessoas físicas ou jurídicas para prestarem assistência médica, ficando cada Serviço Regional facultado para comprar ou vender prestações de saúde mediante convênios com instituições públicas ou privadas, associações patronais, de trabalhadores e outras.

O eixo da nova estrutura passou a ser o Fundo Nacional de Saúde — FONASA. Esta superautarquia passou a cumprir funções tais como: arrecadar, administrar e distribuir os recursos financeiros; financiar as ações de saúde, os equipamentos e a infra-estrutura; financiar total ou parcialmente o sistema de livre escolha; outorgar credenciais de saúde.

Além de tudo isso, o FONASA assumiu o encargo de credenciar os profissionais de saúde, fixar tabelas de honorários (junto com as autoridades econômicas) e controlar o exercício profissional, em lugar dos Colégios Profissionais, os quais detinham até então essas prerrogativas. Salienta-se que essa desapropriação de direitos foi possibilitada por vários decretos que extinguiram os poderes e atribuições dos Colégios Profissionais e os transformaram em meros grêmios de filiação voluntária. O intuito de tais medidas foi atomizar o histórico poder de pressão e de interferência que tinham as associações profissionais nas políticas públicas, sobretudo na saúde

e na educação13.

Cabe por último mencionar que, sob a retórica da eqüidade e universalidade na assistência à saúde, a partir de meados de 1979 foi facultado aos beneficiários legais do SNS (segurados com direito legal à atenção integral gratuita) acesso ao sistema de livre escolha e co-pagamento previsto pela lei de Medicina Curativa de 1968 para

os empregados 14. Com esse importante passo dava-se um impulso inicial à política de repasse dos custos ao usuário pari passu a injeção de recursos para impulsionar a medicina privada, até então apenas residual no país.

A partir de 1980-1981 começam as transformações mais profundas do setor por causa de eventos tais como: a extinção do sistema previdenciário; a entrada em vigor da nova estrutura do SNSS e do FONASA; a autorização para intermediadoras financeiras operarem no mercado de saúde; a municipalização da atenção primária; e a estratificação do acesso às prestações de saúde segundo a renda das pessoas. No que resta desta seção nos ocuparemos desses pontos.

c) A privatização da oferta de assistência médica

Em relação à Carta de 1925, com a Constituição de 1980 operou-se uma reversão no papel histórico do Estado protetor e executor dos direitos sociais dos cidadãos. No que tange à saúde a radical mudança ficou plasmada no seguinte preceito: El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado (Constitución Política de la República de Chile, 1980. Cap. III, Art. 19, Inc. 9.°).

Quanto ao direito constitucional à previdência social o Estado assumiu compromissos mais restritos ainda, ao determinar que sua ação se dirigisse apenas para garantir o acesso dos habitantes ao usufruto de benefícios básicos uniformes, fossem concedidos por meio de instituições públicas ou privadas (Ibid., Inc. 18.°) A tradução prática desse preceito foi a privatização da previdência social com a extinção das caixas existentes (exceto as da Defesa Nacional e da Polícia) e a transferência dos recursos e vínculos de cada segurado a Administradoras de Fundos de Pensões — AFP, de caráter privado e lucrativo, que ficaram encarregadas da gestão financeira do regime de capitalização individual instituído em substituição ao

de repartição vigente até então 15. O novo sistema de pensões passou a ser financiado exclusivamente com a contribuição de 10% do afiliado. As contribuições do Estado e do empregador foram extintas.

Assim chegava ao fim a relação jurídica que através do conceito de seguridade social tinha sido estabelecida em 1925 entre o seguro, a moradia, a saúde e a assistência. Abria-se também com isso o caminho para empreender a privatização da atenção à saúde. Cabe ressaltar que não somente os predicados friedmanianos iluminaram os neoliberais chilenos. Estes também seguiram à risca as

recomendações do Banco Mundial 16.

Não obstante, as estratégias de mercantilização da saúde tropeçavam com a barreira do monopólio estatal na produção de serviços curativos: em 1980 o setor público como um todo ainda detinha 90% dos leitos disponíveis no país; era responsável por 90% das altas hospitalares e por mais de 75% da atenção ambulatorial. O reduzido setor privado prestava assistência médica diretamente às pessoas de alta renda ou por meio dos convênios do sistema de livre escolha com o SERMENA.

Por esse motivo, a configuração de um empresariado médico privado e sua inserção no sistema de saúde foi um processo gradual. O primeiro e mais importante passo foi a criação das Instituições de Saúde Previdenciária — ISAPRE, de natureza privada e fins lucrativos, destinadas a substituir (sic) o SNSS e o FONASA na prestação de serviços médicos mediante venda de

planos de saúde em mercado aberto 17. Para os assalariados contribuintes dos fundos de pensão, foi fixada contribuição obrigatória de 2% da renda tributável do chefe de família para a saúde. Esses recursos e mais somas voluntárias adicionais permitiriam às pessoas comprar planos em uma ISAPRE para ter

acesso à assistência médica privada (ver Gráfico 2 na Seção 3).

Em seguida, foram tomadas medidas para impulsar o desenvolvimento das ISAPRE. Elas funcionaram basicamente como financiadoras de planos de saúde, organizando sistemas de reembolso de gastos muito seletivos em termos econômicos e médicos. Não assumiram nenhuma das disposições legais sobre medicina preventiva (i.é, exame médico anual, controle de gestantes e crianças sadias, complementação aumentar) e outorgavam apenas auxílios pecuniários por doença comum e licença-maternidade. Também não incentivaram a construção de infra-estrutura assistencial relevante.

Em uma terceira fase, o governo adotou medidas transcendentais tais como o aumento da contribuição para a saúde: fixada em 2%, logo em 4% e depois em 6%, foi aumentada para 7% em 1986. Isso, e mais a devolução ao Ministério da Saúde da obrigatoriedade de pagar subsídio pré e pós-natal, possibilitou às ISAPRE alargar seu mercado (até meados dos 80 restrito a menos de duzentos mil contribuintes) porque foram eliminadas barreiras para o ingresso de mulheres em idade fértil e de novos grupos de trabalhadores, que aderiram ao novo regime por meio de contratos coletivos estratificados segundo a renda.

Ainda que essas instituições tivessem sido criadas para exploração econômica do mercado em saúde e, portanto, pudessem contratar planos com o público em geral (ISAPRE abertas), desde o início começaram a operar entidades de tipo fechado, sem fins lucrativos, destinadas a cobrir grupos específicos de trabalhadores (bancários, professores, eletricitários etc.) e administradas por cooperativas desses grupos ou pelas empresas empregadoras. Entre 1981 e 1990 as entidades abertas aumentaram de cinco para 21, ao passo que o número de fechadas passou de um para treze.

Em síntese, as ISAPRE começaram a expandir-se de forma importante a partir de 1986, o que lhes permitiu diminuir os custos administrativos, rebaixar o preço médio dos planos e melhorar a seletividade médica e econômica. A expansão desse mercado pressionou os prestadores privados diretos, que aumentaram a disponibilidade de leitos privados: o número, que era de 3.684 em 1974, aumentou para 10.119 em 1988, com incremento de quase 175% (Hospisalud 2(4), 1991). Hoje os leitos privados representam 23,7% do total nacional e pertencem em geral a estabelecimentos de pequeno porte, sendo que a relação leitos por mil habitantes é de

0,5 (Ministerio de Salud, 1992) (ver também Tabela 5).

Os dados da Tabela 1 mostram a composição e cobertura dessas intermediadoras em 1990:

 

A participação percentual das ISAPRE no mercado privado em saúde é ilustrada no seguinte gráfico:

Como a população chilena estimada em 1990 era de 13,2 milhões, pode-se concluir que o sistema ISAPRE em beneficiários cobria

nesse ano apenas 16% da população (ver também Tabela 5). Como veremos no item sobre financiamento, essa baixa cobertura do setor privado não guarda nenhuma proporção com os recursos que arrebanha. O mercado das ISAPRE abertas é fortemente concentrado: das 21 entidades existentes, as cinco maiores (23%) respondem por quase 80% dos consumidores desse mercado, sendo que destas apenas três (14%) detêm cerca de 50% dos

contribuintes18. Assim mesmo, os serviços hospitalares que oferecem apresentam considerável concentração geográfica: 61,5% dos leitos privados estão localizados nos bairros mais abastados da Região Metropolitana de Santiago, onde residem 33% da população nacional (Hospisalud 1(3):24, 1990).

As críticas às ISAPRE são inúmeras. Além do escasso investimento em infra-estrutura, o alvo das deficiências denunciadas são os contratos de saúde. De fato, estes apresentam os problemas de seletividade comuns a qualquer seguro comercial: os prazos de carência excluem as gestantes/parturientes; não aceitam doentes crônicos e terminais; discriminam os idosos; não oferecem atenção psiquiátrica nem odontológica; não prestam cuidados de medicina preventiva nem concedem os benefícios pecuniários legais como o de maternidade etc. Isso é muito importante porque, enquanto as ISAPRE drenam do setor público as contribuições dos estratos de maior renda, os serviços estatais devem atender os pacientes que

as ISAPRE 19 devolvem quando estes se tornam não rentáveis.

Tudo isso, junto com os subsídios públicos implícitos e mais os altos custos operacionais que apresentam as ISAPRE — acima de 20% segundo o balanço de 1991 da Associação de ISAPRE — são fatos que desmistificam a idéia das vantagens comparativas do setor privado em relação ao público em parâmetros tais como eficiência social, universalidade e eqüidade e mesmo custos, embora a qualidade da atenção seja reconhecidamente superior nos estabelecimentos privados, por causa fundamentalmente das delongas no acesso aos deteriorados serviços públicos. Além disso, de acordo com a legislação, as ISAPRE são livres para contratar com seus clientes as condições de atenção da medicina curativa, o que na prática significa que cada instituição oferece no mercado múltiplos produtos diferentes: de fato, no final dos anos 80 existiam mais de cinco mil planos de saúde no país (Sánchez, 1993). Tudo isso tem redundado numa enorme variedade de contratos muito complexos e de difícil compreensão, o que joga por terra a pretendida soberania do consumidor no momento de escolher livremente um plano de saúde.

O FONASA, atuando como juiz e parte em relação às ISAPRE, teve o encargo de efetuar a regulamentação, o registro e a fiscalização dessas instituições e, ao mesmo tempo, gerir a transferência das pessoas que optam por uma ISAPRE e os correspondentes recursos financeiros. Mas no início de 1990 a ditadura, num ato derradeiro às vésperas de o governo democrático assumir, criou a Superintendência de ISAPRE no âmbito do Ministério da Saúde. A partir de então essa nova instância passou a regular e disciplinar as ISAPRE, proteger os direitos dos usuários e informar ao público sobre o funcionamento e produção do subsistema. Mas as dificuldades encontradas para controlar essas entidades e tornálas mais transparentes colocaram a necessidade de uma nova legislação, desafio que o governo democrático teve de enfrentar sem êxito.

Do ponto de vista dos profissionais de saúde e em especial do Colégio Médico, além do ressentimento por terem sido abijados do processo de reformas do setor, a criação das ISAPRE despertou apreensão quanto às condições, de trabalho, à superexploração de que poderiam ser objeto e à real ameaça de que o novo subsistema acabasse de vez com a medicina estatal. Os receios foram amenizados em parte com a adoção de tabelas de pagamento por ato de serviço fixadas pela área econômica e administradas pelo FONASA. Diga-se de passagem que os preços das tabelas tornaram-se motivo de permanente discórdia e o cerne das reivindicações meramente economicistas dos médicos, até hoje.

Todavia, os médicos, cujo número é de cerca de 13.500 no país, terminaram por aderir plenamente ao empresariamenlo da medicina. Ainda que possa haver exageros, o dirigente da Associação de ISAPRE apresenta as seguintes cifras: mais de 56% da renda dos médicos provém das ISAPRE; 13.000 médicos trabalham no setor privado intermediado ou administrado pelas ISAPRE; cerca de 5.000 são proprietários de ISAPRE; e 12.000 estariam filiados ao sistema como beneficiários (Merino, 1991).

d) A municipalização da atenção primária

Este processo faz parte, por um lado, das sete modernizações já mencionadas e, por outro, das políticas de combate à extrema pobreza e focalização do gasto social nos setores mais postergados. Nesta seção nos restringiremos a apontar as coordenadas gerais dos processos de regionalização e municipalização — que são diferentes — e os efeitos na área da saúde.

A regionalização do país atendeu mais à disposição geográfica das forças militares no território do que à complementação entre cidades

e localidades rurais20. Claramente, um dos objetivos visados foi o de institucionalizar a separação entre o poder político e o poder social, com todas as suas implicações de geração da autoridade pública e participação dos cidadãos nas deliberações coletivas. Até o golpe militar, o poder local residia na câmara de vereadores, eleita por sufrágio universal, e no prefeito escolhido por esse corpo legislativo. A ditadura transferiu o poder político a delegados pessoais de Pinochet e confinou o poder social a colegiados apolíticos de composição estamental (Conselhos Regionais e Comunais de Desenvolvimento) que nunca chegaram a cumprir os objetivos oficiais de participação comunitária.