Saúde e desigualdade: o caso do Brasil

Saúde e desigualdade: o caso do

Brasil

 

Paulo Marchiori Buss

O Brasil é um país-continente: com 8,5 milhões km2 e aproximadamente 146,1 milhões de habitantes em 1991, é o maior país da América Latina e o quinto do mundo em extensão territorial e população.

É a oitava maior economia do mundo, com um Produto Interno Bruto (PIB) de cerca de 375 bilhões de dólares, o que significa uma renda per capita em torno de 2.550 dólares. Não obstante, esta riqueza é profundamente concentrada e mal distribuída, causa principal das péssimas condições de vida e saúde da grande maioria da sua população.

Este trabalho pretende apresentar o perfil das condições de saúde da população brasileira e analisar as dimensões, as características e as transformações recentes do sistema de saúde do país. Seu desenvolvimento vem ocorrendo de forma subordinada aos interesses da acumulação do capital no setor, em detrimento do atendimento às reais necessidades de saúde da população, configurando-se, em conseqüência, um quadro de desigualdade extrema, seja no tocante às condições de vida, seja no acesso aos serviços de saúde.

 

Características geográficas, sócio-econômicas e

demográficas

O Brasil está dividido em cinco macro-regiões (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul) que, segundo o grau de desenvolvimento das forças produtivas e por peculiaridades históricas e culturais, apresentam diferentes realidades demográficas, econômicas, sociais, culturais e sanitárias.

O Brasil é uma república federativa, dividida em 27 estados e cerca de 4.500 municípios, 500 deles novos, instalados entre 1980 e 1990. Quase 70% deles têm população total (urbana e rural) abaixo de vinte mil hahitantes e cerca de 90% abaixo de cinqüenta mil. Entretanto, estes 90% (4.025 municípios) reúnem apenas 38,9% da população, ao passo que os 10% restantes (466 municípios) concentram 61,1%. Só as nove principais Regiões Metropolitanas do país reúnem cerca de 28,9% da população nacional (IBGE, 1992).

A Tabela 1 apresenta a distribuição da população brasileira por regiões, com base no Censo de 1991.

 

O modelo de desenvolvimento adotado no país nas últimas décadas, caracterizado como modernização conservadora, foi determinante para um conjunto de situações contraditórias de natureza demográfica e social, que guardam estreitas relações com o quadro sanitário e que podem ser assim caracterizadas: a) Urbanização acelerada — A população urbana passou de 31,2% em 1940 para 75,6% em 1991. Entre 1940 e 1990 o número absoluto de pessoas vivendo nas áreas rurais cresceu cerca de dez milhões, ao passo que nas áreas urbanas este crescimento foi de cem milhões.

Essa situação resulta da conjugação de fatores de atração dos centros industrializados sobre as populações rurais (oportunidades de emprego, salários mais atrativos, melhores condições gerais de vida, entre outros) com fatores de expulsão, devidos à introdução das relações capitalistas no campo, à alta concentração na posse da terra e às péssimas condições de vida das populações rurais do país.

b) A emergência de megalópoles em regiões de grande atividade econômica, como São Paulo, Rio de Janeiro e outras sete importantes regiões metropolitanas, que concentram cerca de 29% da população (mais de 42 milhões de pessoas) em apenas 137 municípios (IBGE, 1992).

Entre os principais problemas relacionados com essas mega-aglomerações urbanas de mais de um milhão de habitantes estão a oferta insuficiente de empregos, o grande déficit habitacional e, por conseqüência, a ocupação indiscriminada de suas periferias. Os serviços públicos de saneamento básico (água, esgotos, drenagem urbana etc), escolas, serviços de saúde e transporte urbano são insuficientes, situação que se agrava com o crescimento da demanda superior à capacidade de investimentos públicos, dada a crise fiscal do Estado, que também afeta as municipalidades.

c) A mobilidade espacial permanente de uma população empobrecida — A migração foi a marca dos anos 80 (Bremaeker, 1992). De fato, observou-se entre os Censos de 1980 e 1991 importante expansão populacional no Norte (mais 53,3%) e Centro-Oeste (mais 38,4%), devido às migrações para as novas fronteiras agrícolas e extrativistas localizadas naquelas regiões. Apesar disso, o Sudeste continua sendo a região mais populosa do país, com 42,5% da população. As migrações se verificam também das áreas rurais para as urbanas, agora não mais apenas para as regiões metropolitanas, mas para as cidades médias do interior.

d) Uma queda importante do crescimento populacional desde os anos 70 — As taxas brutas anuais de crescimento, que se encontravam em torno de 3% entre os anos 1950 e 1960, caíram para 2,5% entre os anos 1970 e 1980. Entre os Censos de 1980 e 1991, a população cresceu cerca de 22,8%, ou 27,2 milhões de habitantes, o mais baixo crescimento registrado na história do país, correspondendo a uma taxa geométrica anual de 1,89% (IBGE, 1992).

O fenômeno, intimamente ligado ao processo de urbanização, é explicado em larga escala pelo decréscimo das taxas de natalidade e fertilidade, em queda desde a década de 1970 em todo o país e em todos os estratos sócio-econômicos. Entre 1940 e 1950, a taxa de natalidade era de 44,4 nascimentos por 1.000 habitantes, caiu para 43,2 na década seguinte; para 38,7 entre 1960 e 1970; e para 33 por mil no período 19701980 (OPAS, 1990).

Ao mesmo tempo, a taxa de fecundidade, que permaneceu relativamente estável em cerca de seis filhos por mulher durante os anos 19401960, começou a declinar aceleradamente na década de 70, em todas as regiões, em áreas urbanas e rurais. Este declínio persiste no período 1980-1991, mas numa velocidade maior que na década anterior: em 1980, 4,35 e, em 1991, três filhos por mulher (Bremaeker, 1992).

Devido a estas tendências, observa-se um incremento relativo na população de idosos (sessenta anos e mais), cuja proporção na população já atinge cerca de 7,5% no inicio dos anos 90 (eram 4,2% em 1950). Mesmo assim, a população brasileira continua sendo predominantemente jovem, pois a faixa até quinze anos de idade atinge cerca de 40% do total da população, segundo o Censo de 1991 (IBGE, 1992).

e) Pobreza e elevada concentração de renda — O Brasil ingressa na década de 90 com cerca de 14,4 milhões de famílias (64,5 milhões de pessoas ou 45% da população) vivendo abaixo da linha de pobreza, isto é, ganhando até meio salário mínimo (de US$ 28 a 32 mensais) per capita. Destas famílias, 3,5 milhões (33,7 milhões de pessoas) encontram-se em situação de indigencia, ganhando abaixo de um quarto de salário mínimo per capita. Isso significa dizer que, em 1990, de cada dez brasileiros 4,4 eram pobres e, destes, 2,3 indigentes (Vianna, 1992). Os percentuais de pobreza são muito mais elevados nas regiões rurais do que nas urbanas (Saboia, 1993).

Em 1981 os 50% mais pobres conseguiram 13,4% da renda, fração que caiu para 10,4% no fim da década (IBGE, 1990). No mesmo período, a apropriação da riqueza dos 10% mais ricos cresceu de

46,6% para 53,2%. O índice de Gini* passou de 0,564 em 1981 para 0,630 em 1989, um valor extremamente elevado para os padrões internacionais (Saboia, 1993).

Na realidade, segundo o PNUD (1992), a pior distribuição de renda, entre todos os países do mundo, é a do Brasil: a renda per capita dos 20% mais ricos é 26 vezes mais elevada do que a dos 20% mais pobres. O Nordeste, que é a região mais pobre, tem também a mais elevada concentração de renda do país.

A estagnação econômica da década de 80 e a crise da dívida externa — que transformou o Brasil e a América Latina em exportadores líquidos de capitais no período — implicaram elevadas taxas de desemprego, subemprego e violenta queda no valor real do salário mínimo (metade do valor que tinha em 1940, ou irrisórios US$ 57 em meados de 1992), com conseqüências desastrosas para o poder aquisitivo da população e, evidentemente, também nas condições de vida.

f) As taxas de analfabetismo são muito elevadas, atingindo oficialmente cerca de 20% da população geral, em 1989, embora em alguns estados de regiões menos desenvolvidas, caso do Nordeste, este índice chegue a 40%. Os melhores níveis do país estão no Sul e Sudeste (taxas oficiais ao redor de 12%) (AEB, 1991). Verificam-se profundas diferenças quando se consideram as áreas urbanas e rurais, as diferentes categorias de renda ou a cor, que ainda é, infelizmente, forte indicativo da posição sócio-econômica no Brasil. Assim, a taxa de analfabetismo variava, em 1989, de 14,1% nas zonas urbanas a 38,2% nas zonas rurais do país, e foi 2,5 vezes mais elevada entre negros e pardos (AEB, 1991).

g) O Brasil, sede da Conferência das Nações Unidas para o Meio Ambiente em 1992, tem severos problemas ambientais, localizados não apenas na Região Amazônica, embora estes sejam os que mais sensibilizam o mundo. A contaminação ambiental por resíduos industriais e oriundos de veículos automotores acompanha o crescimento das grandes cidades, como São Paulo e Rio de Janeiro, que têm índices altíssimos de poluição do ar e estão vendo também serem contaminadas as suas principais fontes de abastecimento de água. A baía de Guanabara, no Rio de Janeiro; o Pólo Petroquímico de Camaçari, na Bahia; e os rios da bacia Amazônica, afetados pelo mercúrio decorrente da inescrupulosa exploração do ouro, apresentam problemas ambientais de peso, que afetam de forma cada vez mais preocupante também a saúde humana.

Ainda que se tenha registrado expressivo aumento no abastecimento de água e no tratamento de dejetos de cidades e vilas nas últimas décadas, em 1989 permaneciam cerca de 27,5% dos domicílios sem acesso a água potável, 55% das residências não atendidas por esgotamento sanitário adequado e 37% sem coleta de lixo (IBGE, 1992). Essa situação é mais grave no Nordeste, que tinha, no mesmo ano, 48,7% dos domicílios sem água potável.

O acesso ao saneamento básico é fortemente condicionado pelo nível de renda. Segundo o IBGE/PNAD (1989), em domicílios com até um salário mínimo de renda familiar apenas 37% possuíam abastecimento de água, 18,6% esgoto e 25,6% coleta de lixo adequados. Nos domicílios de dois a cinco salários mínimos de renda familiar, estas cifras sobem, respectivamente, para 73,7% (o dobro), 54,4% (o triplo) e 59,7% (mais que o triplo), para chegar a mais de 90% nos três serviços nos domicílios com mais de vinte salários.

 

Condições de saúde

Qualquer discussão sobre as condições de saúde padece de inúmeras dificuldades, dentre as quais a conceitualização de saúde, as deficiências dos indicadores comumente utilizados para medi-la e a precariedade das informações disponíveis sobre mortalidade e morbidade.

Estima-se em cerca de 20% o sub-registro de óbitos no Brasil e em quase 30% o sub-registro de nascimentos (CELADE, apud OPAS, 1990). Os dados sobre morbidade são ainda mais escassos e inconsistentes, reduzindo-se a informações sobre altas hospitalares pagas pelo Sistema Único de Saúde/SUS. Circunstanciados por tantas deficiências conceituais e metodológicas, procuramos discutir algumas tendências sobre a situação de saúde no país.

Em meados da década de 70, o Brasil completou duas décadas de crescimento econômico e melhoramento progressivo das condições de vida e de saúde. Embora o impacto favorável do crecimento econômico tenha atingido todos os segmentos da população, teve distribuição profundamente desigual que ampliou as diferenças entre distintos grupos sociais. A elevada concentração de renda que se verificou no período exigiu do Estado importantes investimentos sociais compensatórios, o que foi possível graças ao crescimento econômico e à modernização do Estado que então ocorreu.

Dessa forma, expandiram-se nas décadas de 60 e 70 os serviços públicos de saúde, educação e saneamento básico, tendo-se verificado, também com financiamento do Estado, a expansão da rede privada de serviços de saúde, como se verá mais adiante.

Os anos 80, no entanto, foram de estancamento e, mesmo, de retrocesso econômico, com pressões insuportáveis da dívida externa e da inflação. Os gastos sociais foram reduzidos drasticamente por causa das políticas de ajuste, cujas conseqüências foram a deterioração dos serviços públicos e da qualidade de vida, e uma desaceleração importante na melhoria dos indicadores de saúde e a ampliação das desigualdades.

Tais condições econômico-sociais são determinantes da transição demográfico-epidemiológica que atravessa o país, cujas características apresentamos a seguir.

Esperança de vida

A esperança de vida incrementou-se nas últimas décadas, passando de 42,7 anos nos anos 40, para 52,6 anos na década de 70 e para 60,1 nos anos 1980, graças principalmente à queda na mortalidade dos menores de cinco anos (AEB, 1991). A desigualdade é grande entre as regiões e os estados: no Nordeste, a expectativa de vida é de apenas 51,6 anos, ao passo que no Sul chega aos 67,0 anos. Os valores polares são encontrados nos Estados da Paraíba/NE (apenas 44,3 anos) e no Rio Grande do Sul (70,6 anos), uma diferença de 26,3 anos.

Mortalidade geral e específica

O Brasil apresentou, nos últimos anos, considerável redução da mortalidade geral — cuja taxa bruta se encontra em cerca de oito por mil —, como também na mortalidade de menores de cinco anos

(Tabela 2). Entretanto, em todas as regiões, mas especialmente no Norte e Nordeste, principais focos de pobreza, encontra-se ainda grande acúmulo de mortes no primeiro ano de vida.

A evolução positiva do padrão de mortalidade, que indiscutivelmente existiu, relativiza-se quando, ao se aplicar as taxas específicas de mortalidade por grupos de idade vigentes em Cuba ou na Costa Rica, por exemplo, observa-se a ocorrência de cerca de 265 mil mortes em excesso no Brasil (21% mais em relação ao modelo), 46% das quais na faixa etária de zero a quatro anos (Castellanos, 1989).

Mortalidade proporcional

O quadro da mortalidade proporcional alterou-se com o significativo aumento, na década de 80, das causas externas (acidentes, homicídios e mortes violentas em geral), que passam a ocupar o segundo lugar entre as causas de morte conhecidas para toda a população e o primeiro lugar na faixa etária dos cinco aos 44 anos,

na qual são responsáveis por quase metade dos óbitos (Tabelas 3 e

4).

O fenômeno da violência como causa de morte é particularmente importante entre homens jovens: o aumento da razão de sobremortalidade masculina entre quinze e 44 anos, em estudo desenvolvido para o Rio de Janeiro, teve como motivo principal as mortes por causas violentas. A taxa de mortandade por homicídios na referida faixa etária foi 14,2 vezes maior entre os homens do que entre as mulheres (Chor, Duchiade e Jourdan, 1992).

As principais causas de óbito no país entre 1979 e 1988 são, por ordem que permanece inalterada desde 1982: a doença cerebrovascular (incremento de 33% entre os anos polares da série); a doença da circulação pulmonar e outras formas de doença do coração (incremento de 26,8%, idem); o infarto agudo do miocárdio (incremento de 52,1%) e as pneumonias, cujo número de óbitos permaneceu inalterado, o que significa que proporcionalmente decresceu. A seguir, em quinto lugar, vêm os óbitos por acidentes com veículos automotores, que ocupavam a sétima posição em 1979, com um incremento de 34,2% no número de mortes; e, logo após, os homicídios, que não apareciam em 1979 na relação das dez principais causas de óbitos, e que cresceram cerca de 68% quando se consideram os anos polares da série. É interessante ressaltar a queda importante no número de óbitos por infecções intestinais, que cai do terceiro lugar, em 1979, para oitavo lugar em 1988, com menos 50% de mortes, muito provavelmente pelo incremento da saneamento e da prática da terapia de hidratação oral.

Quando se examinam os sexos separadamente, verifica-se o impressionante crescimento de 113,4% nos óbitos por homicídios entre os homens, e os aumentos de 63,4% das mortes por infarto agudo do miocárdio e de 69,7% dos óbitos por Diabetes mellitus entre as mulheres.

Foi impossível usar, com os dados acima, os coeficientes de mortalidade específica por causa e idade devido à indisponibilidade, até o momento, de informações detalhadas sobre população do Censo de 1991. O crescimento estimado da população para os dois anos polares da série considerada foi de cerca de 25%.

A elevada presença de "sinais e sintomas maldefinidos" (cerca de 20%) entre as causas de morte indica a baixa qualidade dos serviços de saúde no país e o ainda deficiente sistema de registros e informações.

Mortalidade infantil

A mortalidade infantil vem declinando no país, ainda que a velocidade desse declínio se tenha reduzido na década de 80 (Simões, 1992). Da mesma forma, a redução desse indicador é sustentadamente menor nas regiões mais pobres, de tal forma que os diferenciais de mortandade infantil entre as regiões estão mais acentuados agora, do que há duas ou três décadas atrás. O coeficiente de mortalidade infantil do Brasil situouse, entre 1985 e 1989, na faixa de 59,7 por mil, com índice de 54,9 por mil nos domicílios urbanos e 71,3 por mil nos domicílios rurais e variou regionalmente entre 90,0 por mil no Nordeste e 36,2 por mil na

Região Sul (Simões, 1992) (Tabela 5).

Quando se toma a categoria renda mensal familiar per capita as desigualdades tornam-se espetacularmente mais evidentes. Segundo Simões (1992), enquanto no estrato até um salário mínimo per capita a mortalidade infantil se situa em torno de 75 por mil, no de mais de um salário mínimo cai para mais da metade, 35,3 por mil

(Tabela 6).

 

Ao se introduzir um fator ambiental (saneamento básico), a combinação perversa entre baixo nível de renda e más condições habitacionais (e de vida em geral) aparece flagrantemente: as taxas de mortalidade infantil, em âmbito nacional, variam de 26,5 por mil nos estratos de renda de mais de um salário mínimo per capita e condições adequadas de saneamento, para 86,4 por mil naqueles grupos com renda abaixo de um salário mínimo e saneamento inadequado, neste caso atingindo índices de até 97,2 por mil no

Nordeste (ver também Tabela 6).

Nutrição

Essas mesmas desigualdades se repetem quando se aborda a questão nutricional. Segundo o Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN), 30,7% das crianças brasileiras de zero a cinco anos apresentam algum tipo de desnutrição, proporção que é muito maior nas áreas rurais (41,6%), do que nas áreas urbanas do país

(25,7%) (Tabela 7). Além disso, a desnutrição incide pesadamente nos grupos sociais de mais baixa renda (renda familiar per capita de até meio salário mínimo): nos 35% de crianças que vivem nestas famílias encontram-se 51% dos casos de desnutrição detectados (IBGE/INAN, 1990).

 

Existem mais de cinco milhões de crianças de zero a cinco anos desnutridas e dezenas de milhares de pessoas famintas neste enorme país, que possui amplas áreas para agricultura e é um dos maiores produtores e exportadores de alimentos do mundo.

Morbidade hospitalar

O país não possui um sistema de informações confiável em saúde, dados os níveis de sub-registro e distorções de diversas naturezas. Se é deficiente o sistema de informações em mortalidade, muito mais grave é a situação dos registros de morbidade. Apenas recentemente constituiu-se o Centro Nacional de Epidemiologia, que tem feito significativo esforço de coleta, análise e difusão de informações em saúde, particularmente no terreno das doenças endêmicas e das imunopreveníveis, que utilizamos no presente trabalho.

Para a morbidade hospitalar existe o Sistema Datasus, que reúne informações das internações processadas e pagas pelo Sistema Único de Saúde (SUS). O instrumento e as regras de pagamento induzem a distorções que tornam este sistema também pouco confiável. Feitas essas ressalvas, podemos efetuar a análise de alguns dados.

Para um total de 13,6 milhões de internações financiadas pelo SUS no decorrer do ano de 1991, 22,9% foram de partos e causas obstétricas diretas, seguindo-se as doenças respiratórias (15,4%); as doenças do aparelho circulatório (10,9%); e as doenças

infectoparasitárias (8,9%) (Tabela 8).

A série histórica 1984-1991 de internações hospitalares segundo grandes grupos de causas (CENEPI, 1992) mostra que as internações cresceram de 51,3% entre os anos polares, para um crescimento populacional de cerca de 15%. A ordem de classificação manteve-se inalterada ao longo do período, correspondendo à observada em 1991 e já mencionada acima.

Entre as cinco principais causas de internação, segundo grandes grupos, o crescimento mais espetacular foi o das causas externas (114,1% no período), passando de 4,79% para 6,14% das internações, ou 832,5 mil casos em 1991, mostrando grande coerência com o observado para a mortalidade proporcional. Quando se examinam as causas de internações de forma mais discriminada, verifica-se que em primeiro lugar estão as denominadas "outras doenças do aparelho respiratório", que incluem bronquites, pneumonias e outras infecções agudas, seguidas do parto normal, dos transtornos mentais e das causas obstétricas diretas. Entre as dez principais causas de internação pela lista tabular da CID, encontram-se também as doenças infecciosas intestinais (apesar do seu declínio) e o aborto.

Deve-se lamentar o crescimento de 112,3% nos sintomas, sinais e afecções maldefinidas (de 1,48% para 1,82% das internações, ou 246,6 mil casos em 1991), expressão segura da piora da qualidade dos serviços hospitalares do país.

Na década de 80 verificou-se declínio importante das doenças imunopreveníveis no país, fruto do bem-sucedido programa de imunizações levado a cabo pelo sistema público de saúde, que obteve níveis importantes de cobertura para quase todos os imunizantes. Apenas para exemplificar, pode-se mencionar a coqueluche, com redução de 88,7% dos casos entre 1989 e 1991; a difteria, com redução de 88,8%; o sarampo, com redução de 58,2% dos casos; o tétano, que diminuiu cerca de 48%; e a poliomielite, praticamente erradicada, pois os últimos casos registrados são de 1989 (CENEPI, 1992).

Permanecem, entretanto, situações críticas do ponto de vista sanitário: os mais de 530 mil casos de malária que se registram anualmente no país, expressando de maneira inequívoca todas as contradições do desenvolvimento da Região Amazônica (Sabroza et aba, 1992); a reintrodução do mosquito-vetor da dengue, as epidemias da molestia (mais de um milhão de casos registrados em meados da década passada) e sua endemização (Carneiro, 1992); a presença sustentada da meningite meningogócica, desde as epidemias da década de 70 (Barata, 1988); a reintrodução do cólera no país, com a notificação cerca de 32 mil casos só em 1992 (CENEPI, 1993); a elevada incidência da tuberculose, com cerca de oitenta mil novos casos anuais (CENEPI, 1992); e a permanência de altas taxas de incidência anual da hanseníase, com mais de 19,8 casos por cem mil habitantes e uma prevalência de mais de duzentos mil casos (CENEPI, 1992).

A AIDS vem-se constituindo num grave problema sanitário no país, com 28.455 casos notificados e uma taxa de incidência acumulada de 21,4 casos por 100 mil habitantes, em junho de 1992. Em 1990, o Brasil possuía o maior número de casos entre os países da América Latina e ocupava a terceira posição mundial (Castilho et alii, 1992).

O quadro sanitário, sucintamente apresentado até aqui, caracteriza a transição demográfico-epidemiológica que atravessa o país, um padrão transicional distinto do observado nos países do denominado primeiro mundo, que o viveram na segunda metade do século passado e primeiros anos do século XX , graças à melhoria geral das condições de vida de toda a população. No nosso caso, ao contrário, a transição caracteriza-se pelo aumento das desigualdades e pela permanência de situações pré-transicionais entre enormes segmentos da população, o que gera espaços profundamente desiguais do ponto de vista sócio-econômico e sanitário.

 

Sistema de saúde

O sistema de saúde do país vem sofrendo constantes transformações neste século, acompanhando as transformações econômicas, sócio-culturais e políticas da sociedade brasileira. Como se verá, as transformações em curso correspondem muito mais à lógica da acumulação do capital no setor saúde, do que às reais necessidades de saúde da população.

Desde o início do século até meados dos anos 60, o modelo hegemônico de saúde foi o denominado sanitarismo campanhista (Luz, 1979; Costa, 1985). O modelo agroexportador vigente na economia brasileira exigia basicamente uma política de saneamento dos espaços de circulação das mercadorias exportáveis e o controle de doenças que prejudicassem a exportação, o que era suprido pelas ações do sanitarismo campanhista, sob a responsabilidade do Ministério da Saúde, a partir de 1954, ou das estruturas que o antecederam.

Nos anos 30-40, a assistência médica era prestada principalmente nos centros urbanos por médicos em prática privada, estando a assistência hospitalar concentrada nas misericórdias, pertencentes a instituições religiosas ou filantrópicas. Á assistência médica para populações cativas era prestada por uma Previdência Social ainda incipiente; e, apenas em determinadas áreas, pelo Ministério da Saúde, por meio dos Serviços Especiais de Saúde Pública (SESP), instituição criada em 1942 com apoio dos Estados Unidos para sanear o ambiente e assistir a população na zona da borracha, estratégica para o esforço de guerra dos Aliados.

Dessa forma, o que se observa desde a origem da organização contemporânea do setor saúde no Brasil, é a separação política, ideológica e institucional entre a assistência à saúde individual, eminentemente privada, ainda que financiada diretamente ou intermediada pelo Estado, e as ações dirigidas à saúde coletiva e ao meio ambiente.

Já em meados dos anos 50 a rede hospitalar privada era muito superior à rede pública existente nos institutos previdenciários e nos hospitais do Ministério da Saúde, dos estados e dos municípios, detendo 82,1% dos 2.506 hospitais e 58,4% dos 216.236 leitos existentes no Brasil (Fadul, 1992).

A partir da década de 50, o país teve impulsionada a sua industrialização, o que foi determinante para a expansão da assistência médica da Previdência Social. Esta, criada na década de 20 pela Lei Elói Chaves, organizava-se em Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), estruturadas por empresas e administradas e financiadas por empresários e trabalhadores. Nos anos 30, passa a estruturar-se por categorias profissionais e organizar-se por Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), já com forte presença financeira e administrativa do Estado, com prestação de serviços realizada fundamentalmente pela iniciativa privada, de quem a Previdência comprava os serviços.

Com a industrialização desloca-se o pólo dinâmico da economia para os centros urbanos e gera-se uma massa operária que deve ser mantida hígida na sua capacidade produtiva. Como afirma Mendes (1993), "o sanitarismo campanhista, por não responder às necessidades de uma economia industrializada, deveria ser substituído por um outro modelo [...], construído concomitantemente ao crescimento e a mudança qualitativa da Previdência Social brasileira". Passa a configurar-se, dessa forma, o denominado modelo médico-assistencial privatista (Luz, 1979), que vigorará hegemônico de meados dos anos 60 até meados dos anos 80.

Segundo o mesmo autor, "as condições políticas para a hegemonização de um novo modelo de sistema de saúde vão dar-se no movimento de 1964, pela preponderância, dentro dele, da denominada coalizão internacional modernizadora e pelas políticas econômicas dela decorrentes, especialmente a centralização de recursos no governo federal, o controle do déficit público e a criação de fundos específicos não tributários para dar suporte a políticas setoriais". Do ponto de vista político, incrementa-se o papel regulador do Estado e a expulsão dos trabalhadores do controle da Previdencia Social, consolidando-se, simultaneamente, a aliança entre a tecnoburocracia previdenciária e o setor médico-empresarial da saúde.

Institucionalmente, os IAPs são substituídos, em 1966, por um único e poderoso Instituto Nacional da Pre/idência Social (INPS), o que significa a uniformização dos benefícios, numa Previdencia Social concentrada, e um crescimento da demanda por serviços médicos em proporções muito superiores à capacidade de atendimento então disponível nos hospitais e ambulatórios dos antigos Institutos da Previdência.

Para Oliveira & Fleury (1986), as principais características desse modelo são as seguintes: a) Uma pretendida extensão da cobertura previdenciária para a quase totalidade da população urbana e rural; b) O privilegiamento da prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento da saúde pública; c) A criação, mediante intervenção estatal, de um complexo médicoindustrial; d) O desenvolvimento de um padrão de organização da prática médica orientado em termos de lucratividade do setor saúde, propiciando a capitalização da medicina e o privilegiamento da produção privada desses serviços.

O modelo médico-assistencial privatista assenta-se num tripé (Mendes, 1993):

a) o Estado como o grande financiador do sistema, através da Previdência Social e como prestador de serviços aos não integrados economicamente;

b) o setor privado nacional como o maior prestador de serviços de assistência médica;

c) o setor privado internacional como o mais significativo produtor de insumos, especialmente equipamentos biomédicos e medicamentos.

O modelo em questão teve, além das determinações estruturais impostas pelo estágio do desenvolvimento capitalista no país, também motivações políticas conjunturais. Assim, fez parte de um conjunto de políticas sociais compensatórias, necessárias para a legitimação política do regime burocrático-autoritário e possíveis pelo surto de crescimento econômico que caracterizou o período do denominado "milagre brasileiro".

A partir de 1974, findo o período de expansão econômica e iniciada a abertura política lenta e gradual, novos atores surgem na cena política (movimento sindical, profissionais e intelectuais da saúde etc), questionando a política social e as demais políticas governamentais.

Entre as medidas do novo governo (1974) duas destacam-se no campo da saúde: 1) a implantação do chamado Plano de Pronta Ação (PPA), com diversas medidas e instrumentos que ampliaram ainda mais a contratação do setor privado para a execução dos serviços de assistência médica sob responsabilidade da Previdência Social; e 2) a instituição do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), destinado a financiar subsidiadamente o investimento fixo de setores sociais, também para a construção de estabelecimentos de saúde, uma vez que a rede existente era insuficiente para suprir a demanda crescente por assistência médica, derivada do crescimento da população economicamente ativa e do setor formal do mercado de trabalho, possibilitados pelo surto de crescimento econômico.

Ainda segundo Mendes (1993), "a ação combinada do PPA e do FAS representou, na verdade, um poderoso mecanismo de alavancagem do setor privado na área da saúde, aquele abrindo mercado cativo e, este, garantindo uma expansão física adicional, com recursos subsidiados, especialmente na área hospitalar".

De fato, em 1969 havia cerca de 75 mil leitos privados no país, que crescem para cerca de 350 mil em 1984, uma expansão de 465% em quinze anos, graças a capital fixo subsidiado pelo Estado, reserva de mercado garantida pela Previdência Social e, por conseqüência, baixíssimo risco empresarial. Segundo Médici (1992), 79,7% dos recursos do FAS utilizados no campo da saúde destinaram-se a ampliação e modernização da capacidade instalada do setor privado.

Assim, dadas as condições de expansão do investimento e de garantia da demanda pelo setor público, o setor privado atrelado ao Estado expandiu-se fortemente ao longo dos anos 70, chegando a receber, em média, mais de 70% dos recursos da Previdência Social gastos com assistência médica (Médici, 1992). Foi uma década marcada também pela expansão da assistência hospitalar, que cresce de 2,8 milhões de internações em 1970, para 13,1 milhões em 1982, cerca de 90% das quais realizadas pelo setor privado financiado pela Previdência Social.

A política de expansão da cobertura assistencial mostrou-se, entretanto, claramente discriminatória, dadas as desigualdades no acesso quantitativo e qualitativo entre as diferentes clientelas urbanas, e entre estas e as clientelas rurais. É o que Favaret Filho & Oliveira (1989) denominam de universalização excludente, que vem a consolidar-se na década de 80.

A diversificação das formas de contratação de serviços ao setor privado pela Previdência Social (além dos contratos e convênios feitos diretamente com os prestadores de serviços) inaugura-se com o chamado convênio-empresa, por meio do qual as empresas passam a responsabilizar-se, direta ou indiretamente, pela assistência médica a seus empregados, recebendo em troca um subsídio da Previdência. Tal modalidade destinava-se a uma clientela específica, isto é, à mão-de-obra das empresas maiores, um operariado mais qualificado e com melhor padrão organizativo (Gentile de Mello, 1977).

Muitas empresas passam a contratar, para a prestação de serviços de saúde aos seus empregados, um novo tipo de organização privada de assistência médica que surgia, a denominada medicina de grupo.

Segundo Mendes (1993), "o convênio empresa foi o modo de articulação entre o Estado e o empresariado que viabilizou o nascimento e o desenvolvimento do subsistema que viria a tornar-se hegemônico na década de 80, o da atenção médica supletiva".

Do ponto de vista estrutural, o modelo médico-assistencial privatista (Mendes, 1993) constitui-se de quatro subsistemas:

a) o subsistema estatal, representado pela rede de serviços assistenciais do Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Secretarias Municipais de Saúde, onde se exercita a medicina simplificada destinada a cobertura de populações não integradas economicamente;

b) o subsistema contratado e conveniado com a Previdência Social, para cobrir os beneficiários daquela instituição e setores não atingidos pelas políticas de universalização excludente; c) o subsistema de atenção médica supletiva, que buscava atrair mãode-obra qualificada das grandes empresas; d) o subsistema de alta tecnologia, organizado em torno dos hospitais universitários e alguns hospitais públicos de maior densidade tecnológica.

O projeto político do modelo médico-assistencial privatista corresponde, no campo da saúde, ao padrão de crescimento da economia brasileira nos anos 70, apoiado na articulação solidária entre o Estado, as empresas multinacionais e as empresas privadas nacionais, com a nítida exclusão das classes populares, seja do poder político, seja das benesses econômicas.

Desde cedo, esse modelo receberia crítica de setores contra-hegemônicos, localizados principalmente nas Universidades, Departamentos de Medicina Preventiva e Social e Escolas de Saúde Pública, e em setores da sociedade civil (organizações de profissionais de saúde, movimento sindical etc), nos quais se origina e se difunde um pensamento crítico da saúde, que viria a constituir-se no denominado movimento sanitário brasileiro, base político-ideológica da Reforma Sanitária.

As atuações do Centro Brasileiro de Estudos da Saúde (CEBES), criado em 1976, e da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO), criada em 1979, propiciaram importante aglutinação do pensamento crítico em saúde. Articulando instituições e pesquisadores das áreas da saúde coletiva, saúde pública e medicina social, foram também formuladores de propostas políticas e técnicas alternativas para o sistema de saúde do país, como se verá.

A postura crítica ao modelo médico-assistencial privatista manifesta-se também no aparelho de Estado e do poder político. Assim, algumas bemsucedidas experiências municipalistas de prefeituras de oposição colocam a alternativa de um sistema de saúde público e descentralizado, de base municipal, como proposta viável para o país.

O PIASS — Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento, do Ministério da Saúde e o PREV-SAUDE — Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde, elaborado por técnicos dos Ministérios da Saúde e da Previdência, são expressões dos setores críticos, alojados no aparelho de Estado, ao modelo então vigente. Tais propostas representam, ademais, a expressão nacional do movimento mundial da assistência primária de saúde, que se gerou na Conferência de Alma-Atá, em 1979.

A entrada do Poder Legislativo nos debates referentes ao sistema de saúde, por meio dos Simpósios de Saúde da Câmara dos Deputados, é outra manifestação importante da virada de década que aponta para a existência de projetos antagônicos para o campo da saúde no país.

 

O sistema de saúde nos anos 80

As condições econômicas e a base de sustentação política do denominado modelo médico-assistencial privatista dos anos 70 dava já sinais de esgotamento. A acentuada elevação dos custos da assistência médica, a recessão econômica — que trouxe desemprego, subemprego e ampliação do mercado informal da economia, fatais para um sistema financiado com tributação sobre salários — e a crise fiscal do Estado, provocam uma crise financeira e organizacional de grandes proporções na Previdência Social no início dos anos 80, corroendo o pilar fundamental de financiamento do referido modelo.

A insatisfação das "classes médias" da população, do operariado de melhor nível salarial e das próprias empresas com a queda de qualidade da assistência médica proporcionada direta ou indiretamente pela Previdência Social, por causa da crise financeira e organizacional a que nos referimos, estabelecem as condições favoráveis para o fortalecimento da denominada atenção médica supletiva, das empresas e das famílias.

Em 1981, ante o agravamento da crise previdenciária, constitui-se o Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária/CONASP, composto por notáveis da medicina, representantes de vários ministérios, de trabalhadores, do setor patronal e dos prestadores privados de serviços, com o objetivo de reorganizar a assistência médica no país, reduzindo seus custos e controlando seus gastos. Uma das medidas tomadas é a criação, no âmbito do setor público, do Programa de Ações Integradas de Saúde (AIS), para articular o INAMPS, o Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais de Saúde, por meio de convenios tripartites de prestação de serviços ou de convenios de co-gestão, como estratégia na direção de uma rede pública unificada.

Para a rede privada contratada, as medidas de racionalização e financiamento foram concretizadas mediante dois mecanismos: para a hospitalização, por meio da substituição do pagamento para os diversos atos médicos realizados no paciente, pelo pagamento por procedimentos médico-cirúrgicos globais, cujo valor médio era definido a priori; para a área ambulatorial, por meio do ordenamento burocrático-gerencial de hierarquização das consultas médicas e serviços complementares em linhas de atendimento.

A natureza do GONASP, no contexto de abertura democrática por que passava o país, favoreceu a absorção e aceitação de propostas do movimento sanitário. O confronto entre "privatistas", "estatizantes" e "reformistas" contribuiu, por sua vez, para criar intenso debate em torno da democratização da saúde, no cenário do embate pela democratização do Estado e pelo fim do regime autoritário (Cordeiro, 1991).

Com a redemocratização e a emergência da chamada Nova República, em 1985, um conjunto de profissionais oriundos do movimento sanitário assumem postos políticos importantes no Ministério da Saúde e no INAMPS, o que representa certa institucionalização do projeto da reforma sanitária.

A proposta político-institucional da Nova República, que teve o MPAS/INAMPS como grande alavancador, foi a ampla descentralização e desconcentração das ações de saúde, com o aprofundamento da estratégia das AIS e, depois, sua transformação no Sistema Único Descentralizado de Saúde (SUDS), na conjuntura 1985-1987.

Essa estratégia institucional procurava agilizar o processo de descentralização, fortalecer o setor público, desestabilizar o INAMPS com a conseqüente ruptura dos anéis burocráticos previdenciários, enfraquecer o segmento privado contratado e reforçar o segmento privado filantrópico (Mendes, 1993).

Ainda que se tenha avançado parcialmente, os resultados concretos foram pobres, seja na questão da descentralização, seja na reorganização dos serviços, em que se deu um reforço da assistência médica individual no próprio setor público, em detrimento das ações coletivas, as quais sobreviveram apenas fragmentariamente, por meio da atuação residual dos programas de saúde pública (Instituto de Saúde de São Paulo, 1991).

Também no início da Nova República, simultaneamente à convocação da Assembléia Nacional Constituinte, propõe-se a convocação da VIII Conferência Nacional de Saúde, com objetivo de subsidiar a primeira nos aspectos da saúde na nova Constituição e leis subseqüentes.

Em março de 1986 ocorre em Brasília a plenária da Conferência, com cerca de cinco mil participantes, após amplo processo de mobilização nacional, que envolveu mais de cinqüenta mil participantes em conferências estaduais e municipais. Diferente das sete conferênciis antes realizadas, a oitava teve representantes de todos os segmentos sociais interessados na questão da saúde e gerou um Relatório Final (1986) que foi tomado como base pelos constituintes para a elaboração do segmento da saúde da carta constitucional.

A nova Constituição Brasileira, promulgada em 1988, representou importante ponto de inflexão na evolução institucional do país, por ter introduzido regras, direitos e deveres integrantes, até então, apenas das plataformas políticas de segmentos ou movimentos sociais não hegemônicos. É o caso de um conjunto de direitos civis e sociais, dentre os quais, com destaque, o direito à saúde.

A saúde foi contemplada na nova Constituição com um nível de explicitação não registrado nas cartas anteriores e pouco visto nas de outros países. Mais que isso, adota um conjunto de conceitos, princípios e diretrizes extraídos não da prática corrente e hegemônica, mas propondo uma nova lógica organizacional, baseada na proposta contra-hegemônica construída ao longo de quase duas décadas pelo chamado "movimento sanitário" (Rodríguez Neto, 1992), que teve seu grande momento de aglutinação e expressão pública, como se disse, na VIII Conferência Nacional de Saúde, com a proposta da Reforma Sanitária.

Entretanto, muitos pleitos do movimento da Reforma Sanitária deixaram de ser incorporados, ao passo que outros o foram de forma ambígua, remetendo a solução para outras etapas do processo jurídico-político.

A nova Constituição institui de forma ampla um sistema de seguridade, reunindo três segmentos principais:

a) assistência social, destinada a assegurar renda de sobrevivência ou meios mínimos de subsistência aos membros da sociedade considerados incapacitados de obtê-los, seja por condição física, seja por idade;

b) sistema de saúde, destinado a atender a toda a população com serviços de medicina preventiva e curativa;

c) previdência social, destinada a garantir ao segurado ou seu dependente renda certa, proporcional à sua contribuição, quando da retirada do emprego ou do afastamento do mercado de trabalho em razão de incapacidade definitiva ou temporária, de idade ou de tempo de serviço.

A Constituição de 1988 não se caracteriza por inovações quanto ao conteúdo de ações típicas de seguridade a cargo do Estado, pois, em sua maioria, tais ações já existiam como produto de longa evolução política e institucional. Inova, contudo, ao elevar a seguridade a princípio constitucional. E, também, no que se refere à conceituação da seguridade social como categoria integradora da ação social do Estado e da sociedade, diferenciando-a das demais ações estatais até mesmo pela forma de financiamento, mediante orçamento específico, dotado de fontes exclusivas de receitas (Magalhães e Assis, 1993).

Existem três componentes essenciais na seção saúde da nova Constituição Federal (Brasil, 1988):

a) o conceito de saúde, ao remeter seu equacionamento às políticas econômicas e sociais, ao lado das ações específicas de promoção e recuperação da saúde;

b) a explicitação do direito universal e igualitário dos cidadãos à saúde e do dever do Estado em assegurar tal direito;

c) a explicitação de um modelo de organização para o sistema de saúde, seus componentes, funções e relações, criando o Sistema Único de Saúde, integrado pelos serviços públicos, complementados pelos serviços privados, em rede regionalizada e hierarquizada, e segundo as diretrizes de comando único em cada nível de governo, descentralização e participação social.

Esses mesmos princípios e diretrizes estenderam-se às Constituições Estaduais e Leis Orgânicas Municipais, elaboradas nos anos 1989-1990. No plano federal, o componente jurídico-legal completa-se com as Leis 8.080 e 8.142, elaboradas no período 1990-91 (Brasil, 1991).

No final da gestão Sarney (1989), sem nenhuma repercussão, por meio de um decreto burocrático, realiza-se legalmente a tão discutida e reivindicada unificação do sistema, com a incorporação do INAMPS ao Ministério da Saúde, mantida a base de financiamento das ações de assistência médica pela Previdência Social, por meio do conceito de Seguridade Social garantido pela Constituição.

 

O sistema de saúde nos anos 90

O Brasil tem seu sistema de atenção à saúde constituído nos anos 90 por três segmentos principais: o segmento público, conformado pelos serviços vinculados aos governos federal, estaduais e municipais; o segmento privado contratado e pago pelo setor público; e o segmento privado liberal ou contratado pelos planos de saúde pessoais ou de empresas.

O conjunto de serviços públicos e os privados contratados constituem o Sistema Único de Saúde, que em 1991 respondeu por cerca de 75% das internações produzidas no Brasil e tinha a responsabilidade de cobertura de toda a população brasileira. A chamada assistência médica supletiva tinha sob contrato, em 1989, cerca de 31 milhões de brasileiros, ou perto de 22% da população.

O Quadro 1 apresenta uma síntese do segmento privado dos planos ou seguros de saúde destinados à pessoas ou empresas, quanto a alguns aspectos de cobertura, faturamento e gasto per capita.

Através dele verifica-se que a modalidade predominante é a medicina de grupo, de mais antiga implantação no país, com cerca de quinze milhões de clientes. 0 incremento global de clientela foi de 39%, embora tenham sido os sistemas próprios de empresas e as cooperativa médicas as modalidades mais dinâmicas quanto à expansão da cobertura.

Com faturamento anual global de aproximadamente US$ 2,5 bilhões, tem no seguro-saúde o maior gasto per capita entre todas as modalidades e o segmento economicamente mais dinâmico, com crescimento de 95% no faturamento entre os anos de 1987 e 1989.

Em anos recentes, verifica-se decréscimo na velocidade de expansão da assistência médica supletiva, parecendo que o "teto" de consumidores foi atingido, num patamar de cerca de 35 milhões de brasileiros. Por causa do incremento de custos e a inelasticidade do mercado (em cobertura e capacidade de gasto per capita) o setor tem enfrentado dificuldades "redistributivas" com os prestadores de serviços (particularmente os médicos) e uma queda de qualidade nos serviços oferecidos, com evidente aumento da insatisfação da clientela.

 

Capacidade instalada e produção do sistema de

saúde

Os estabelecimentos de saúde de todas as categorias, públicos e privados, somavam 34.831 unidades em todo o país, no ano de 1989 (IBGE/AMS, 1989). Destes, 65% eram públicos e 35% eram

privados (Tabela 9). Sua distribuição é profundamente desigual, quando se consideram as distintas regiões do país, as áreas urbanas ou rurais, as regiões ricas e pobres das cidades, determinando, junto com outros fatores sócio-econômicos e culturais, extrema desigualdade no acesso aos serviços de saúde pelos diferentes estratos sociais.

Recursos hospitalares

Em 1989, os hospitais somavam 6.411 estabelecimentos, 80,4% dos quais privados e apenas 19,6% públicos. A este número de estabelecimentos hospitalares podem-se agregar 716 unidades mistas, assim denominados os estabelecimentos de saúde preponderantemente públicos (88,3%), de baixa densidade tecnológica e poucos leitos, localizados em zonas urbanas diminutas ou zonas rurais. Nesse caso, dos 7.127 estabelecimentos com internação hospitalar existentes no país, 73,5% são privados e

26,5% públicos (ver também Tabela 9).

Os leitos hospitalares disponíveis no país somavam 522.895 ou 3,72 leitos/1.000 habitantes, 77,1% dos quais privados e apenas 22,9% públicos. Essa é uma situação crítica, visto que a grande dependência dos leitos pertencentes ao setor privado diminui substancialmente a capacidade de regulação do sistema pelo Estado. Isso significa, ademais, que o país tem menos leitos públicos que os Estados Unidos, cuja proporção atinge 26% (Terris, 1992), contra não mais que os 23% no Brasil.

Deve-se referir, ainda, a involução dos recursos hospitalares disponíveis no decorrer da década: em 1980, os leitos disponíveis somavam 509.168 ou 4,28 leitos/1000 habitantes, relação que cai para 3,72, em 1989. Ante um crescimento estimado da população de 18,3% no mesmo período, a oferta de leitos cresce apenas 2,7%, graças à expansão de leitos privados (+ 4,68%), já que a quantidade de leitos públicos decresceu (- 2,61%).

A distribuição dos recursos hospitalares é bastante desigual no país: eles são mais escassos no interior, do que na capital dos estados; nas zonas rurais do que nas zonas urbanas; e nos estados mais pobres do que nos mais ricos. Essa situação é expressão da política de expansão da rede privada de saúde financiada com recursos públicos nas décadas de 70 e 80 que, evidentemente, prefere fazer seus investimentos nas áreas de maior dinamismo econômico.

Mais de um terço (ou 1.508) dos municípios brasileiros não dispunham sequer de um hospital ou, mesmo, de uma unidade simples de internação (IBGE/AMS, 1989). A pesquisa não registrou, entretanto, município que não dispusesse pelo menos de uma unidade de saúde, mesmo que sem médico.

A Região Sudeste dispõe do dobro de leitos por habitante (4,34 por

mil) em relação à Região Norte (apenas 2,12 por mil) (Tabela 10)

(Gráfico 1), observando-se como variações extremas 5,34, no Estado do Rio de Janeiro e 1,68 no Estado do Amazonas.

A razão leitos privados/leitos públicos aumenta quanto mais rico é o estado considerado, exceções feitas para o Rio de Janeiro e o Distrito Federal, nos quais esta relação se aproxima da observada nos estados pobres da Federação, por causa da presença um pouco maior do setor público na antiga e na atual capital do país.

Entre 1960 e 1990 a população brasileira cresceu aproximadamente 104% e a capacidade instalada de leitos foi incrementada cerca de 143%. No mesmo período, os leitos privados cresceram 191% e os leitos públicos apenas 58%, expressando a clara política de privatização que já assinalamos (Fadul, 1992; AEB, 1991; e AMS/IBGE, 1989).

As internações hospitalares, em 1989, foram 18,4 milhões (taxa de admissão de 13,1% ao ano), das quais 80,9% no setor privado e 19,1% no setor público (IBGE/AMS, 1989). Cerca de 70% das 14,9 milhões de internações feitas pelo setor privado foram financiadas pelo setor público, por intermédio Sistema Único de Saúde. Isso significa que o setor público ofereceu, direta ou indiretamente por meio da compra de serviços, cerca de 75% de todas as internações registradas no país no mesmo ano.

As taxas de internação gerais (Gráfico 2), bem como as internações proporcionadas pelo SUS, apresentam grande disparidade quando examinada sua distribuição por regiões e estados, expressando o caráter desigual da assistência à saúde no país (Buss, 1993). No caso do SUS, em 1991, a taxa variou de 5,58 internações por cem habitantes na Região Norte a 10,85 no Sul, índice quase duas vezes

mais alto (Tabela 11) (Gráfico 3). Quando se examinam os estados isoladamente, as diferenças são mais gritantes com Amapá e Goiás apresentando os índices extremos (3,56 e 11,76, respectivamente), diferença de quase 3,3 vezes.

Recursos ambulatoriais Os estabelecimentos de saúde sem internação totalizavam 27.704 ou 79,5% do total, em 1989. Destes, invertendo o que se verifica

quanto aos recursos hospitalares, 75,1% são públicos (Tabela 9). No mesmo ano, foram produzidos 691,3 milhões de atendimentos, dos quais 67% no setor público e 33% no setor privado. Deste total, 287,8 milhões (41,6%) foram consultas médicas, ou 2,05 consultas médicas/habitante/ano, 53,7% realizadas pelo setor público e 46,3%

pelo setor privado (AEB, 91) (Tabela 12).

 

As taxas brutas de consultas médicas anuais por habitante são bastante desiguais, quando se consideram as diversas regiões do país ou áreas urbanas e rurais, mostrando a extrema iniqüidade do sistema de saúde. Para 234,1 milhões de consultas médicas, financiadas pelo SUS (81,3% do total), as taxas por habitante variaram de 0,83 na Região Norte e 1,01 na Região Nordeste, para 2,19 e 1,86 respectivamente no Sudeste e Sul desenvolvidos, ficando a Região Centro-Oeste com 1,53 consultas/habitante/ano (Síntese/Datasus, 1991). A mesma distribuição desigual ocorre com os serviços auxiliares de diagnose e terapia (SADT) prestados, ou com os atendimentos odontológicos.

A taxa também variou consideravelmente em populações urbanas e rurais: 2,06 e 0,21 (ou dez vezes menos), respectivamente. As taxas polares foram 2,36 no Sudeste urbano e 0,12 no Norte rural, uma diferença de vinte vezes (Síntese/Datasus, 1991).

Os serviços de saúde de natureza preventiva podem ser avaliados por uma de suas funções básicas, a cobertura vacinal de rotina em menores de um ano de idade. Quando se comparam os qüinqüênios 1980-1985 e 1986-1991 (CENEPI, 1992), observa-se um incremento na cobertura vacinal para todos os imunizantes, em todo o país, mantendo-se eles com cobertura acima de 50% da população-alvo, nos anos considerados.

A vacina BCG é a de maior cobertura desde 1982, seguindo-se a vacina anti-sarampo, a tríplice e a Sabin. Em 1991, último ano da série, e justamente aquele no qual as imunizações de rotina atingiram o nível mais elevado de cobertura, 66,7% da população de menores de um ano foram cobertos com a Sabin; 78% com a tríplice; 85% com a anti-sarampo; e 86,7% com a BCG.

Em termos regionais, o Norte, o Nordeste e o Centro-Oeste, justamente as regiões mais pobres do país, sempre tiveram cobertura vacinal abaixo da média nacional para todos os imunizantes e em todos os anos, diminuindo um pouco o gap no último trienio. O Sul e o Sudeste foram as regiões que sempre tiveram índices significativamente acima da média nacional.

Acessibilidade aos serviços de saúde

A acessibilidade aos serviços de saúde no Brasil é uma função crescente do nível de renda das famílias, qualquer que seja a região do país: a taxa de utilização dos serviços para as famílias com renda de até um quarto de salário mínimo foi de 83 por mil, ao passo que nas famílias com renda superior a dois salários mínimos atingiu 138 por mil.

Nas regiões do Brasil com maior nível de renda, as taxas de utilização são mais elevadas, mesmo para as pessoas pertencentes a famílias de baixa renda, devendo-se isso provavelmente à maior disponibilidade de serviços de saúde (Médici e Campos, 1992).

A Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (IBGE/IPEA/INAN, 1989) mostrou que cerca de 60% das crianças menores de cinco anos, cujas mães referiram alguma morbidade em período de quinze dias, não foram levadas a serviços de saúde, proporção que foi de 54% na população urbana e que atingiu 73% na população rural, considerando todo o país. No Nordeste, a não procura de atendimento chegou a 72%, contra cerca de 53% no Sudeste e no Sul do país (Benício et alu, 1992).

Também nesse estudo, a renda mostrou-se determinante para a acessibilidade aos serviços. Assim, a utilização de serviços entre as crianças com renda familiar per capita abaixo de US$25 mensais foi de apenas 28,8%, mas chegou a 44,2% e 54,2%, respectivamente, em famílias com rendas entre US$25 e US$50, e maior que US$50 mensais.

A freqüência de partos hospitalares evidenciou, também, a desigualdade no acesso aos serviços de saúde, já que a cobertura com este recurso é muito mais baixo no Nordeste e na faixa de renda familiar per capita inferior a US$25 mensais (Benício et alii, 1992).

Da mesma forma, a atenção pré-natal foi substantivamente diferente nas áreas urbanas e rurais. Nas primeiras, cerca de 26,8% das gestantes não receberam assistência pré-natal, proporção que chegou a 63,8% no campo. Nas áreas rurais do Nordeste, 78,5% das grávidas não receberam nenhuma atenção pré-natal, contra apenas 24,9% no Centro-Sul (Monteiro, 1992).

A renda também tem forte influência sobre a assistência pré-natal: 55% das grávidas de famílias com renda per capita abaixo de meio salário mínimo mensal não receberam atenção pré-natal, contra apenas 4,7% das gestantes com renda de mais de três salários mínimos.

Portanto, as populações mais carentes do ponto de vista sócio-econômico e mais expostas a riscos à saúde são justamente as que têm menor acesso aos serviços de saúde e as que dispõem de serviços de menor qualidade.

Embora os programas governamentais nacionais de saúde, vigentes em torno de 1986, pregassem a gratuidade dos serviços ofertados por estabelecimentos públicos ou privados conveniados, os dados da PNAD 1986 revelam que boa parte da população — mesmo a de baixa renda — tinha que pagar pelos serviços de saúde que utilizava: 34,6% como média nacional.

Este percentual foi mais elevado nas regiões mais desenvolvidas do país (40% no Sul e 23% no Nordeste, em média). Os casos extremos foram de apenas 10,2% entre os "sem renda" do Nordeste e 61,6% entre as famílias com mais de dois salários per capita no Sul. O nível de não gratuidade é crescente conforme a renda familiar per capita, variando de 11% nas mais baixas até 61% nas mais elevadas.

 

Recursos humanos

O setor saúde, incluindo os subsetores público e privado, reúne cerca de 2,5 milhões de empregos no país (Girardi, 1991). Excluindo-se o pessoal envolvido com a administração, quase 60% destes postos de trabalho são ocupados por duas categorias situadas em extremos opostos de qualificação: os médicos e o pessoal de nível elementar, ambos em proporção ao redor de 30% da equipe de saúde. Entre os profissionais de nível superior, os médicos são quase 70% e somam cerca de 210 mil em todo o país.

Existe uma flagrante concentração de profissionais de saúde nas regiões mais desenvolvidas do país: enquanto a Região Nordeste, que concentra 28,5% da população, detém apenas 19,2% dos médicos, a Região Sudeste, que tem 42,6% da população, concentra quase 55% destes profissionais (Oliveira & Moysés, 1992).

A Tabela 13 mostra a relação médico/habitantes para o país e grandes regiões, em 1993. Enquanto o país como um todo tem um médico para 681 habitantes (ou 14,68/10.000 habitantes), o Sudeste tem 487 habitantes/médico (ou 20,52/10.000 habitantes), o Norte um médico para 1.605 habitantes (índice 3,3 vezes menor) e a Região Nordeste 1.257 habitantes/médico ou 7,95 médicos por 10.000 habitantes (relação 2,6 vezes menor em relação ao Sudeste).

 

Levando em conta a ocupação principal, 67,7% dos médicos são empregados, ao passo que apenas 24,6% declaram-se autônomos (Dal Poz e Varella, 1993).

Quanto ao pessoal de enfermagem, estavam registrados no órgão de exercício profissional, em 1992, um total de 264.386 profissionais, dos quais apenas 57 mil, ou 21,6% eram de nível superior. Não está computada neste contingente a fração mais importante da força de trabalho em enfermagem, os chamados "atendentes", mão-de-obra com baixa qualificação formal que, com variadas denominações, chega a representar 60% do pessoal de

enfermagem (Dal Poz e Varella, 1993). A mesma Tabela 13 mostra a relação enfermagem/habitantes para o país e grandes regiões.

Os odontólogos inscritos nos Conselhos Profissionais somavam, em todo o país, em 1992, cerca de 118.609. Este contingente representa um odontólogo para 1.256 habitantes (ou 8,33 por 10.000 habitantes), com distribuição bastante desigual: um odontólogo para 841 habitantes na Região Sudeste e para 3.706

habitantes no Norte do país (diferença de 4,4 vezes) (Tabela 13).

Algumas tendências podem ser apontadas no tocante à força de trabalho em saúde no Brasil. Assim, a participação feminina na força de trabalho (hoje em torno de 60%); a ampliação da participação dos profissionais de nível médio; o crescimento da forma assalariada e a redução da condição de autônomos; e o aumento do número de horas trabalhadas, associado ao multiemprego, são fenômenos evidenciados por diversos estudiosos para as diversas categorias profissionais.

A maior oferta de empregos na esfera municipal, que se tem verificado, é compatível com o processo de descentralização inegavelmente em marcha no sistema de saúde do país.

O Brasil possui oitenta escolas médicas, que formam anualmente cerca de oito mil médicos, a maioria delas localizadas no eixo Rio de Janeiro-São Paulo-Minas Gerais. Da mesma forma, as instituições formadoras de especialistas encontram-se localizadas no Sudeste do país. Existem atualmente no país 1.528 programas de Residência Médica, com 11.281 residentes matriculados, em 133 instituições credenciadas. Destes, 1.005 programas e 7.476 residentes localizam-se na Região Sudeste, ao passo que a Região Norte, por exemplo, possui apenas dezoito programas e 126 médicos residentes (Machado & Pierantoni, 1992).

Segundo Dal Poz e Varella (1993), os cursos de enfermagem somavam 102, em 1990, ano em que ofereceram cerca de 7.500 vagas. Entre 1986 e 1990 houve quase 50% de abandono durante o curso, o que se constitui em fenômeno muito grave, cujas causas devem ser mais bem estudadas. Assim, o número de enfermeiros que se formam anualmente são insuficentes para as necessidades do sistema de saúde, que já conta com um número irrisório destes profissionais.

Os cursos de odontologia são em número de 81 em todo o país, oferecendo cerca de 7.000 vagas (dados de 1990, segundo os mesmos autores).

 

Gasto em saúde

O Brasil gasta cerca de 4,5% do seu Produto Interno Bruto em saúde, ou cerca de US$18,8 bilhões em 1989, o que equivale a um gasto per capita de aproximadamente US$135 por habitante por ano. Esses valores são praticamente idênticos aos valores médios da América Latina como um todo: 5,7% e US$122,1, respectivamente. São, no entanto, valores muito mais baixos do que países como Argentina ou Venezuela, por exemplo, que gastam, respectivamente, 9% e US$344,0; e 6,5% e US$220,3.

Os gastos do setor público — União, estados e municípios — corresponderam, em 1989, a cerca de 74% do total despendido em

saúde, dos quais 81% foram gastos da esfera federal (Tabela 14).

Os recursos mobilizados pela União provêm, conforme determina a Constituição Federal, do chamado orçamento da seguridade social, que engloba as áreas da saúde, previdência e assistência social. Esse orçamento é formado por receitas oriundas das contribuições de empregados e empregadores sobre a folha de salário, que respondem, em média, por cerca de 63% dos recursos; pela contribuição de empresas e instituições financeiras sobre faturamento e lucro (entre 20 e 25% dos recursos totais); por recursos fiscais do Tesouro (cerca de 7%); e outras receitas.

Parte dos recursos da União é aplicada nos serviços que estão sob sua execução direta (tanto pelo Ministério da Saúde quanto pelos Ministérios militares e pelo Ministério da Educação, por meio dos Hospitais Universitários); parte é aplicada na remuneração de serviços privados conveniados e contratados pelo Sistema Único de Saúde-SUS; e outra parte é despendida em transferências para estados e municípios, para custear os serviços prestados por essas instâncias de governo e para despesas de investimento.

Os recursos mobilizados por estados e municípios (cerca de 20% do gasto público total) têm origem na arrecadação de impostos, taxas e contribuições diversas e destinam-se basicamente à manutenção dos serviços a eles vinculados.

O setor privado foi responsável por cerca de 26% do gasto em saúde, fundamentalmente mediante a chamada assistência médica suplementar (seguro saúde e outras modalidades de pré-pagamento). Estima-se que as empresas sejam responsáveis por aproximadamente metade desses gastos, ao passo que a outra metade se deve aos gastos diretos das famílias com a aquisição de planos de saúde aos prestadores privados daquele setor prestador

(Tabela 14).

Pelo peso do gasto federal nos setores sociais em geral e na saúde em particular, vamos examinar mais detidamente, a seguir, o comportamento dessa esfera de governo na década de 80.

Os gastos do Governo Federal do Brasil com todos os setores sociais (educação e cultura, habitação e urbanismo, saneamento e proteção ambiental, alimentação e nutrição, trabalho, assistência e previdência e saúde) foram muito oscilantes ao longo da década de

80 (Tabela 15).

Eles variaram, em valores fixos de 1991, de US$39,2 bilhões em 1980, para US$41,1 bilhões em 1991, com o pico de US$48,8 bilhões no ano de 1989 e o valor mais baixo de US$31,3 bilhões no ano de 1984. No mesmo período, o menor gasto per capita foi em 1984 (US$243,24) e o maior em 1989 (US$346,02). Em 1991, o gasto social federal foi de apenas US$281,45 per capita, o terceiro mais baixo nos anos considerados (Vianna, 1992).

A participação do gasto social federal no PIB tem se reduzido a 10%, em média, com valores polares de 7,94% em 1984 e o máximo de 11,52% em 1990. Em 1991, o Governo Federal gastou 9,69% do PD3 nacional com o setor social.

Para a saúde tocaram entre cerca de 17,2% (em 1982) e ao redor de 24,3% (em 1987) do total do gasto social federal, com um mínimo de US$5,79 bilhões, em 1983 e um máximo de US$11,46 bilhões, em 1989. O maior valor per capita gasto foi de US$81,43, em 1989 e o menor de US$46,04, em 1983. Em 1991, o gasto federal total em saúde caiu a US$7,94 bilhões, o que equivale a US$54,33 per capita, 19,3% do gasto social federal total e apenas 1,87% do PIB. No último trienio, a queda acumulada do gasto federal em saúde chegou a 32% (Vianna, 1992).

A esse gasto em saúde, claramente insuficiente, soma-se uma severa inflação nos custos da assistência médica proporcionada pelo SUS (Buss, 1993).

Assim, para um crescimento de 51,8% no volume de internações pagas pelo SUS entre 1984 e 1991, verificou-se um crescimento de 285,3% nas despesas. Os gastos do sistema cresceram de US$745,6 milhões, em 1984, para US$2.87 bilhões, em 1991.

O gasto médio por internação passou de US$83,43 em 1984, para US$211,74 em 1991, um crescimento, em dólares, de 153,8% no período de sete anos. Enquanto isso, nos E.U.A., entre 1980 e 1988 (em oito anos, portanto), os custos da assistência médica subiram 85% (TezTis, 1992). Os hotéis do Rio de Janeiro cresceram seu preço, em dólares, de apenas 40% no mesmo período (Buss, 1993).

Essa brutal elevação dos custos médicos, que penaliza a sociedade brasileira, dá-se simultaneamente a uma sensível perda de qualidade e à extrema insatisfação dos usuários com os serviços prestados. De fato, o crescimento das altas hospitalares no âmbito do SUS, sob a rubrica "sintomas, sinais e afecções maldefinidos", passou de 1,48% para 1,82% das internações, ou 246,6 mil casos em 1991.

Os gastos totais, os gastos médios por internação, e o custo-dia, variaram enormemente de região para região do país, mostrando que, ao contrário do esperado, a assistência à saúde de certa forma amplia as desigualdades já existentes.

Assim, o Sudeste e o Sul do país tiveram gastos por internação superiores ao valor nacional médio. Por sua vez, os gastos por internação na Região Norte foram 34,75% mais baixos que a média nacional. O gasto médio com as internações no Sul do país foi 69,1% mais elevado que no Norte. O custo-dia variou de US$28,70 na Região Sudeste até US$37,11 na Região Sul, diferença de 29,3% (Buss, 1993).

O SUS teve um gasto médio com hospitalização de US$19,66 por habitante, em 1991. A variação inter-regional, entretanto, foi enorme, com os valores extremos situando-se entre apenas US$7,71 na Região Norte e US$24,33 na Região Sul, uma diferença de 3,1 vezes. Também o Nordeste ficou abaixo da média nacional (Buss, 1993).

 

Considerações finais

O Brasil é um país de marcadas diferenças sociais, que se expressam também ao se analisarem as condições de saúde da

população ou o seu sistema de saúde (Quadro 2).

Como se mostra no presente trabalho, as condições de saúde variam enormemente de região para região, com evidente prejuízo para as regiões mais pobres do país e, dentro delas, para as áreas rurais, para as áreas periféricas das cidades, e para as classes sociais subalternas.

Não obstante, o sistema de saúde comporta-se também desigualmente na distribuição dos seus recursos, quer financeiros, quer de capacidade instalada e oferta de serviços, ampliando, dessa forma, as desigualdades vigentes.

Os incontestáveis avanços jurídico-legais obtidos na área da saúde — com a Constituição Federal de 1988, as Constituições Estaduais e as Leis Orgânicas Municipais, que reiteram os princípios federais, e a legislação infraconstitucional, nos anos subseqüentes — não se expressaram, contudo, na melhoria dos serviços oferecidos ou na ampliação da cobertura.

A IX Conferência Nacional de Saúde (LX CNS, 1992) foi o último grande evento político realizado no país, que teve como centro dos debates a questão da saúde. Realizada em agosto de 1992, na capital do país, após ampla mobilização nacional, reuniu milhares de delegados dos diferentes segmentos sociais envolvidos com o tema da saúde, de diferentes regiões do país.

Os participantes da Conferência reafirmaram seu apoio aos postulados constitucionais quanto à saúde e à seguridade social. A descentralização/municipalização do sistema de saúde foi a tônica das discussões, assim como o controle social, enfatizado por meio da proposta de constituição dos Conselhos de Saúde em todos os níveis, até mesmo nas unidades locais de saúde, na forma de Conselhos Gestores. Esses conselhos jogam o importante papel de concertação dos interesses dos vários segmentos sociais envolvidos com a questão da saúde: governo e sociedade civil; setor público e setor privado; prestadores de serviços e usuários; empregadores e empregados (profissionais de saúde); entre outros pares em confronto.

No momento, tem seqüência, com grandes dificuldades, a implementação das decisões daquela Conferência. As dificuldades são de diversas naturezas. O sistema apresenta problemas graves de caráter gerencial, nos três níveis de governo, com o amadorismo dos quadros administrativos e a obsolescência dos métodos e procedimentos gerenciais, que trazem, como conseqüência, elevado desperdício de recursos.

A escassez de recursos financeiros, expressada no baixíssimo gasto per capita em saúde, conduz a um importante sucateamento das instituições públicas do setor, ao aviltamento dos preços dos serviços comprados à rede privada pelo SUS e a salários absolutamente incompatíveis com as responsabilidades que pesam sobre os profissionais de saúde.

O corporativismo exacerbado tem no absurdo descompromisso social dos profissionais de saúde uma das suas mais graves características. O absenteísmo, a baixa qualidade da relação com os usuários, o despreparo para o exercício das práticas de saúde são algumas das características da força de trabalho atualmente contratada pela rede pública de saúde.

As práticas dominantes nos serviços de saúde, voltadas essencialmente para os indivíduos e eminentemente assistenciais e hospitalares, possuem baixa resolutividade e são freqüentemente ineficazes, quando se considera o quadro epidemiológico prevalente ou, mais amplamente, as necessidades sociais em saúde.

Sem dúvida alguma, a decisão política de priorizar os setores sociais, até mesmo o da saúde, pelos governos federal, estaduais e municipais, o que deverá implicar uma elevação substantiva dos gastos em saúde, é o primeiro e decisivo passo para a superação dos diversos problemas do sistema. O irrisório gasto público em saúde precisa ser imediatamente revertido, estimando-se que deveria atingir um mínimo de US$300 per capita, ou seja, triplicar os gastos atuais, para se obter um impacto evidente sobre a qualidade e a cobertura dos serviços. A distribuição de tais gastos deveria processar-se igualmente entre as três esferas de poder.

A efetiva descentralização do comando do sistema, dos recursos financeiros e da execução das ações de saúde para os níveis municipais e, mesmo distritais, com a implementação de diversos mecanismos de controle social e a reinvenção do papel regulador do Estado em todas as suas múltiplas dimensões são fundamentais para a plena implantação do Sistema Único de Saúde previsto em lei. Isso significa também definir precisamente o estratégico papel do nível estadual, particularmente em funções como a assistência de referência, o desenvolvimento de recursos humanos e da área de ciência e tecnologia, a produção de insumos estratégicos e essenciais, a vigilância epidemiológica e sanitária, a cooperação técnica com os municípios, e o papel assistencial mesmo, nos casos dos inúmeros municípios cujo número de habitantes e orçamento são irrisórios, por natureza, para manter os serviços de saúde necessários. Neste último caso, caberia explorar a estratégia dos consórcios intermunicipais, que vem sendo experimentada com êxito em algumas micro-regiões do país.

Essas são algumas das medidas urgentes e inadiáveis a serem tomadas nos próximos anos para o resgate da dívida social e sanitária ainda pendente de liquidação na sociedade brasileira, sob pena de encerrarmos a década de 90 e o século com índices de saúde e condições de vida inaceitáveis e indignas para a maioria da nossa população.

 

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* O índice de Gini é usado para medir distribuição de renda. Ele compara a proporção do rendimento total auferido por um determinado segmento de população, em relação ao seu peso relativo no conjunto da população. Em situação de igualdade, a dada parcela de população corresponderia parcela equivalente de rendimentos. No intervalo de 0 a 1 em que pode variar, quanto mais se afasta da igualdade maior se torna, indicando pior distribuição de renda.