Introdução

 

María Eliana Labra; Paulo Marchiori Buss

Comer e falar — para livrar-se da fome e da repressão.

Przcworski, 1990.

As exposições deste livro foram reunidas com o propósito de contribuir para o debate sobre as reformas nos sistemas de saúde. Assim, um dos pontos em comum aos casos aqui apresentados é justamente o de salientarem, de perspectivas diferentes, as políticas propostas ou realmente implementadas em cada um dos países analisados visando introduzir transformações nos serviços médico-assistenciais.

As reformas contemporâneas na saúde, ainda que muito variadas em fundamentos doutrinários, abrangência, radicalidade e êxito, buscam conciliar, no plano discursivo ou fáctico, pelo menos dois objetivos contraditórios: a ampliação unlversalizante do acesso à assistência médica ante a pressão por mais e melhor atendimento à saúde vis-à-vis a contenção do gasto público e privado setorial ante o crucial problema do aumento dos custos na medicina.

Se considerarmos, por um lado, a atual tendência ao crescimento e mutação sem precedentes das necessidades e expectativas das pessoas em relação aos cuidados com a saúde, e, por outro, as tensões geradas pela relação entre reformas políticas, econômicas e sociais, estaremos diante de um dos dilemas centrais da atualidade, sobretudo em países como o Brasil, a Argentina e o Chile, recém-saídos de longas ditaduras militares e carregando pesada dívida social. Por conseguinte, o grande desafio que se coloca para as reformas sociais em geral e a da saúde em especial é como levá-las adiante tanto diante das restrições impostas pela longa recessão que assola o mundo, e que castiga com particular intensidade o nosso continente, quanto das resistências dos eventuais afetados por políticas redistributivas, sem que se coloque em risco a ordem democrática reconquistada. Não menos dramática é a situação dos países do ex-bloco comunista, empenhados em profundas transformações econômicas que estão abalando os fundamentos da utopia de construir uma ordem mais justa.

A luz dessas considerações, nestas palavras introdutórias tentaremos esboçar um enfoque situacional das reformas dos sistemas de saúde, sugerido tanto pelos inevitáveis balanços apocalípticos que este fim de século traz à baila quanto pelas análises comparadas na nossa área. No traçado desses contrapontos buscaremos avançar no exame das perplexidades e incertezas que cercam as reformas sanitárias, sem contudo pretender escapar à permanente tensão enfrentada pelos analistas sociais e setoriais quanto ao reconhecimento da universalidade e a vindicação da particularidade, o conhecimento analítico e o experimental, a prescrição e a descrição.

A organização e implementação de sistemas de saúde de caráter nacional generalizou-se após a Segunda Grande Guerra. O empreendimento fez parte do envolvimento progressivo dos Estados nacionais na proteção social de seus povos, configurando-se no mundo ocidental diversas versões de Estado de Bem-Estar que tipologias de matizes variados têm tentado capturar.

A ordem post bellum apontava com otimismo para um avanço inexorável em direção a graus crescentes de igualdade sob a égide do Estado Benfeitor. Este, não obstante, em anos recentes vem sendo alvo de críticas ferrenhas, oriundas não somente dos setores conservadores, como era de se esperar, mas também de trincheiras da esquerda, acendendo um diálogo de surdos que bem reflete as retóricas da intransigência ar razoadas para os últimos duzentos anos por Hirschman (1992). O atual embate entre reacionários e progressistas com relação às reformas sociais ilustra o ponto: sejam realizadas ou não, as conseqüências serão desastrosas; mudar a ordem das coisas é inútil, mas igualmente fútil é opor-se à mudança

porque é ir contra a história1.

Essas argumentações remetem às lutas que hoje — e talvez mais do que nunca na América Latina — são travadas em torno da expansão dos direitos sociais. Referindo-se ao clássico estudo de

Marshall2 e à imagem bastante difundida, com base nessa leitura, de uma inexorável e progressiva expansão da dimensão sócio-econômica da cidadania como complemento natural e desejável da dimensão civil e política, Hirschman sublinha que os contratempos experimentados até agora pelo Estado de Bem-Estar Social são de fato bastante leves se comparados aos furiosos ataques e os conflitos que se seguiram à afirmação das liberdades individuais no

século XVIII ou à ampliação da participação política no século XIX 3.

E ao evocar os movimentos ideológicos de ação e reação que têm estado na origem dessas lutas convulsivas — que com freqüência produziram retrocessos nos programas progressistas pretendidos e muito sofrimento e miséria humanos — Hirschman recorda a conhecida sentença de Whitehead dos anos 20: Os principais avanços da civilização são processos que quase arruinam as

sociedades em que ocorrem4. Acrescenta que é essa afirmação, mais do que qualquer relato de progresso suave e constante, que capta a essência profundamente ambivalente da história intitulada,

de modo tão inócuo, de "desenvolvimento da cidadania" 5.

Contrariando a vontade iluminista, estaríamos em verdade diante de uma história — tanto no mundo capitalista como no socialista — que, como argumenta Calvino (a propósito do realismo de Pasternak) não é ainda bastante história, não é ainda construção consciente da razão humana, é ainda excessivamente um desenvolvimento de fenômenos biológicos, estado de natureza

bruta, não reino das liberdades 6.

Batalhas cruentas e prolongadas nos séculos passados terminaram em países como a Grã Bretanha (e por extensão no Canadá) em acordos entre bandos inimigos que conduziram à pax social, à construção e expansão da democracia formal e substantiva, em um evoluir que inspirara a seqüência marshalliana. Já as lutas latino-americanas, mais circunscritas e recentes, redundaram na hegemonia de elites pautadas apenas pelo egoísmo do interesse próprio e a acumulação depredadora, engendrando não somente o capitalismo pobre e a barbárie social mas também contra-hegemonias igualmente pérfidas (os senderos luminosos vêm à mente), embora os acontecimentos recentes de Chiapas no México estejam a infundir renovada confiança no poder do povo organizado perante a injustiça institucionalizada. Configurou-se em geral um Estado que, por meio de compromissos alicerçados na cooptação autoritária da classe trabalhadora tem sido, em diversos graus, mentor e reprodutor da exclusão, da ignorância e da violência.

E quando houve oportunidade de embarcarmos rumo à plena democracia, sucederam-se ditaduras militares empenhadas na modernização instrumental e teimosas em demonstrar a impossibilidade de que, entre nós, do terceiro mundo ibérico, pudessem lançar raízes os revolucionários princípios liberais de igualdade, liberdade e fraternidade. Foi assim fechada a passagem para essa modernidade noxmativa, substancial, que a tanto custo os países de capitalismo industrial democrático reafirmaram após a segunda conflagração mundial, exceto no sul da Europa. Aliás, o êxito ibérico em barrar as Reformas Protestante e Proletária, como lembra Morse (1988), nos teria interditado o caminho progressista e

libertário da região ao norte do nosso continente7. A síntese que ensaia Rama é perfeita: aqui, o ideal precedeu o material; o signo, as coisas; o traçado geométrico do plano, as nossas cidades; e a

vontade política de explorar, o sistema produtivo8.

No entanto, por outras vias não menos penosas, também no mundo socialista se impôs um pacto social pelo qual as elites ofereceram a perspectiva de bem-estar material em troca do silêncio e da conformidade.

A idéia de uma história inacabada e outra já pronta, apenas em fase de retoques, nos é sugerida por um traço que de certa forma distingue o conjunto de textos aqui reunidos. Por um lado, o enfoque eminentemente histórico, político e ajuizador das experiências da América Latina, ecoando reivindicações generalizadas de mais cidadania, de mais democracia para os povos da região. Por outro, a exposição enxuta e alheia a realismos fantásticos do caso do Canadá, que se centra em mostrar, com relação à província do Québec, a decisão oficial de melhorar os estándares da performance do Seguro Nacional de Saúde, já considerados entre os melhores de mundo. Como que a fazer uma ponte entre o desejo e a objetivação, o exemplo da Espanha resume as aspirações de uma nação empenhada em consolidar no campo médico-sanitário os êxitos alcançados no plano político com a redemocratização, remetendo os quarenta anos do Caudillo, encerrados melancolicamente há menos de duas décadas, a um longínquo passado.

As colocações acima aludem a uma perspectiva não só histórica mas também axiológica que tem implicações para a teoria e a interpretação dos dados da empiria ao estudarmos os sistemas de saúde. E é essa causalidade metodológica, se é que assim cabe denominá-la, que de certa forma diferencia as principais correntes no campo dos estudos comparados na nossa área. Cientes dos riscos das esquematizações binárias, podemos dizer que uma difundida vertente, originada da abordagem funcionalista e dual dos sistemas sociais, demonstra que todos os sistemas de serviços de saúde apresentam traços comuns, coincidentes e, simultaneamente, características singulares, divergentes. Os desdobramentos de tal enfoque na área dos estudos cross-national em saúde são óbvios: de um lado, há análises que enfatizam as convergências entre sistemas de saúde; de outro, há as que focalizam aspectos particulares dentro de cada um. E há, ainda, as abordagens críticas totalizantes ou holísticas que têm procurado superar dicotomias apontando para a dialética entre as dimensões do universal e do particular e, por extensão, entre as esferas do coletivo e do individual, do público e do privado, do político e do técnico. A tensão entre essas polaridades, enfim, veio a ganhar centralidade com a politização da própria questão da saúde e a assistência médico-

sanitária desde fins dos anos 60 e 70 em diante9.

Mas a utilização de qualquer uma dessas perspectivas vem exigindo doses progressivas de elaboração não somente por causa da complexidade da sociedade industrial contemporânea. Também a medicina passa por profundas e aceleradas transformações. No âmbito da assistência médica alguns fenômenos são notórios e sabidos: a crescente complexificação tecnológica; a pluralização organizacional de serviços de saúde cada vez mais submetidos à impessoalidade burocrática; a ascendência da profissão médica e a dominância de suas associações corporativas no policy making setorial, fenômeno sem paralelo em outras áreas de política pública. Acrescentam-se a tudo isso os novos desafios para a ciência, a medicina, a ética e a cultura colocados pela Aids, a longevidade da população, os experimentos em reprodução humana e a engenharia molecular.

A tese da convergência/divergência implica uma imagem de duas linhas que caminham paralelas ou bem tendem a separar-se ou a

juntarse 10. Por um lado, cada sistema de saúde é único uma vez que é o resultado da história da respectiva nação, aí compreendida a primazia de ideologias coletivistas ou individualistas portadas pelos atores fundamentais organizados, o nível de desenvolvimento sócio-econômico e a capacidade dos governos de implementar as políticas formuladas, entre outros fatores.

Por outro lado, todos os serviços de saúde recebem e incorporam influências universais tais como o enfoque científico da doença e a medicina, a aceleração do avanço tecnológico, a crescente especialização e subespecialização no campo médico. Também apresentam similaridades provenientes da natureza universal do processo de produção de saúde e do fato de terem que satisfazer, com recursos limitados, uma demanda virtualmente insaciável por cuidados médicos.

Além disso, são indiscutíveis tanto o desafio técnico-organizacional colocado pelas mudanças experimentadas nas décadas recentes no perfil de morbimortalidade da população mundial quanto o desencanto diante da constatação do papel limitado que desempenham os sistemas médicos na elevação das condições de saúde. Estas, como bem mostram as tendências positivas dos indicadores sanitários dos países latino-americanos apesar do agravo da pobreza, são antes de tudo o produto da interação de multiples fatores demográficos, sócio-econômicos, culturais, estilos de vida etc., e de medidas de caráter coletivo tais como a imunização em massa e o saneamento do meio.

O processo de produção de saúde, por sua vez, envolve grandes contingentes de recursos humanos e o emprego maciço de medicamentos, insumos, instrumental e equipamentos. Contudo, poderão ser encontradas diferenciações fundamentais em nível nacional, segundo o estágio de desenvolvimento e efetividade, tanto do aparelho formador e qualificador da força de trabalho em saúde, como das indústrias e empresas fornecedoras de bens e serviços para o sistema prestador de cuidados preventivos, curativos e reabilitadores.

Entretanto, independentemente do grau de nacionalização da tecnologia utilizada na atenção à saúde, um paradoxo mundial enfrentado pelos policy makers e administradores financeiros é o fato de que, ao contrário da produção fabril em massa, a incorporação de tecnologia moderna no processo de produção de saúde não se traduz na substituição de procedimentos e mão-de-obra. Esse fenômeno, peculiar ao campo da assistência médica, é em boa medida responsável pela acelerada inflação de custos, problema que hoje concita o interesse de estudiosos das mais diversas disciplinas e correntes ideológicas. Pequenas revoluções tecnológicas tornaram-se indispensáveis para a acurácia do diagnóstico médico, por exemplo. Porém, essa nova parafernália não eliminou as baterias de exames complementares tradicionais exigidas do paciente no cotidiano dos consultórios. Aliás, é aqui onde se concretiza a grande contradição das políticas de saúde. Como tais, deveriam atender ao interesse geral da sociedade por meio dos sistemas de saúde. Mas, em maior ou menor medida, e segundo a experiência histórica de cada país no exercício do controle político sobre o monopólio do conhecimento médico e o corporativismo profissional, é na relação médico-paciente que a esse interesse maior se contrapõe a ideologia individualista de um profissional formado dentro de uma concepção mundial medicalizada, tecnologizada e hiperespecializada de abordagem e tratamento do evento pessoal e único que é o de buscar bem-estar físico e mental e alívio para a dor.

Há ainda outros elementos não menos importantes que incidem na lógica geral dos sistemas de saúde. Entre eles se pode mencionar a conformação de um verdadeiro sistema global em saúde, impulsionado pela maçica difusão uniformizante de conhecimentos, informações e valores por meio de uma pujante indústria mundial de eventos, literatura e propaganda promovida por organizações internacionais. Mas o precedente é bem mais antigo e tem a ver com a imitação de experiências forâneas. Aqui podemos lembrar a tradicional e deliberada política imitativa do Japão, que já na restauração Meiji foi buscar em 1870 na Alemanha os conteúdos do ensino médico e o modelo de organização de seus serviços de

saúde 11. Igualmente, na América Latina há semelhanças quanto à intervenção estatal na constituição dos serviços nacionais de saúde pública nas primeiras décadas deste século, como mostrou García

(1981; 1982)12, cuja racionalidade técnico-organizacional baseava-se à época em paradigmas de combate às grandes endemias difundidos por organizações internacionais como a Oficina Sanitária Pan-Americana e a Fundação Rockefeller.

Hoje observamos idêntico processo em relação às estratégias de Atenção Primária e à montagem de Sistemas Nacionais de Saúde. De fato, como sucedeu em muitos países capitalistas ocidentais que não seguiram o modelo escandinavo de seguro saúde de cobertura universal ou de serviço nacional do modelo inglês, a começar pelos Estados Unidos, no contexto latino-americano não prosperou um modelo assistencial único após a expansão dos regimes de seguridade social dos anos 20 em diante. Salvo o caso mais aproximado do Chile de um serviço nacional público e gratuito vigente de 1952 até 1980, no resto do continente subsistem em geral sistemas com configurações internas muito heterogêneas. Daí que as pressões pela uniformização sejam colocadas como imperativo para acompanhar a tendência mundial à montagem de organizações médico-sanitárias unitárias, nacionais e universais que, contudo, preservem o mix público/privado preexistente ou mesmo reforcem o mercado privado, que descentralizem a gestão para o nível local e focalizem os parcos recursos disponíveis nos grupos mais pobres.

Embora os esquemas e problemas de financiamento dos serviços de saúde sejam sobejamente conhecidos em todo mundo, os mecanismos diferem tanto entre os países que é quase impossível apreendê-los em umas poucas categorias classificatórias. Mas, além disso, se em toda parte a racionalização financeira envolve questões políticas de primeira importância por causa dos fortes interesses constituídos no complexo médicoindustrial, na maioria dos países latino-americanos a alocação de recursos para a saúde, e de resto para toda a área social, é adicionalmente constrangida pela reduzida capacidade extrativa dos Estados nacionais, além da imensa subtração de recursos que significa o pagamento da dívida externa.

As instâncias de explicação dessa infinidade de fenômenos dependem muito mais do referencial analítico e da lente ideológica do pesquisador do que de leis inexoráveis do desenvolvimento dos sistemas de saúde. As dimensões do problema refletem-se claramente nos estudos comparados na área da saúde: há crescente proliferação de tipologias que pretendem enquadrar com pouco êxito a diversidade existente; há grande dissenso quanto às variáveis determinantes das semelhanças e diferenças entre sistemas; tem sido escassa a contribuição que as análises comparativas têm dado para a construção de uma teoria mais geral das políticas, dos sistemas e das reformas na saúde, embora a contemporaneidade, marcada pela pluralidade, esteja talvez tornando obsoletas tais pretensões totalizantes.

Heidenheimer, Heclo e Adams (1975) afirmam que a evolução dos serviços de saúde no mundo não mostra qualquer coisa parecida a

um imperativo seqüencial 13. A tal assertiva podemos agregar que os signos mais reveladores do nosso tempo são os da incerteza e a heterogeneidade (a fragmentação e a flexibilidade, acrescentariam os pós-modernos) que, em paradoxo, vêm acompanhando a generalização das instituições democráticas e a globalização dos mercados, mesmo o da saúde. Se a esses sinais acrescentarmos o véu da nossa ignorância, não é arriscado afirmar que quaisquer predições quanto ao futuro das reformas na saúde não passam de especulações.

Em breve disgressão: quem se arriscaria a apostar que nos Estados Unidos vingarão os planos para a implantação de um seguro-saúde que cubra aos cerca de quarenta milhões de norte-americanos que hoje não têm acesso a cuidados médico-hospitalares? A proposta de um seguro nacional de saúde patrocinado pelo governo federal surgiu pela primeira vez em 1912 e desde os anos 30 tem sido ponto de honra do Partido Democrata. Hoje o seguro saúde é reassumido como prioridade no programa do Presidente Clinton, após a era de reaganomics, a redescoberta das forças do mercado, a escolha racional do consumidor e a livre concorrência. Isso, num país onde tradicionalmente têm imperado os valores da ideologia liberal, do não intervencionismo estatal e do antiplaneja mento governamental, especialmente no campo da medicina e da oferta e financiamento da atenção à saúde — ao contrário da educação, que sim é um direito social há tempo consagrado.

Dados esses precedentes, seria ousado asseverar que desta vez a poderosa AMA (American Medical Association) e seus abados tais como associações de hospitais e de companhias de seguros privados e congressistas conservadores, serão derrotados. A não

ser, é claro, que 14 incentivos seletivos, como diria Olson (1982), sejam oferecidos a essas influentes organizações de interesse para que a ação coletiva se torne favorável ao desejo da maioria da população e à iniciativa do novo governo nesse jogo de xadrez multidimensional que é o processo de decisão e implementação de políticas públicas nas democracias pluralistas.

Se assim não acontecer, talvez leve ainda um bom tempo para o sistema de saúde norte-americano mostrar traços de maior convergência com seus congêneres dos países avançados da Europa no acesso a uma assistência à saúde competente e adequada independentemente da capacidade de pagamento das pessoas. Mesmo porque esta noção já faz parte da ideologia do welfare state desenvolvida ao longo do século XX na imensa maioria das nações, do primeiro ao terceiro mundo. Em poucas palavras, o país mais rico do planeta, o mais avançado em medicina e o que mais gasta em saúde em dólares per capita, precisa alcançar patamares condizentes de eqüidade e eficácia no que se refere à assistência à saúde de toda a sua população.

Se pudéssemos situar os sistemas de saúde dos países industrializados num continuo de menor a maior regulação estatal, o dos Estados Unidos claramente ficaria num pólo e o da ex-União Soviética no outro. Este segundo caso ilustra bem os pontos em discussão a respeito das teses da dualidade já aludidas e as incertezas do futuro, a par que nos deixa margem para uma disgressão adicional.

Após a Revolução Russa, e de meados dos anos 30 em diante, o sistema de saúde soviético alcançou conquistas sem paralelo no mundo na superação espetacular das péssimas condições de saúde do povo herdadas do czarismo. De acordo com Davis (1989), o sistema mostrou convergência com os traços universais já mencionados: os cientistas biomédicos utilizaram as modernas teorias científicas sobre doença e medicina, os clínicos passaram a empregar técnicas preventivas e curativas reconhecidas internacionalmente e os serviços funcionaram segundo um processo de produção de saúde universal organizado com base nos princípios socialistas de direito universal à saúde, o que se traduziu num sistema nacional estatal singular em sua organização e paradigmático em eqüidade. O sistema foi influído igualmente pelos desenvolvimentos reais ocorridos no resto do mundo como a demanda crescente da população por serviços médicos e pressões para conter os custos.

Tal convergência, segundo o mesmo autor, começou a diluir-se em meados dos anos 80 por causa dos efeitos a longo prazo da combinação de fatores tais como o sistema político soviético, as imperfeições do planejamento da economia socialista e várias outras circunstâncias sociais e traços culturais que terminaram por produzir serviços de saúde cujo desempenho apontou características e problemas diferentes dos de outras nações industrializadas: padrões epidemiológicos revelando alta incidência tanto de doenças infecciosas como degenerativas; efetivo controle de custos e forte restrição de recursos; renitente e crônica carência de serviços médicos e de insumos; uso generalizado de medidas de racionamento; progresso tecnológico de impacto limitado no sistema de saúde e baixo nível de inovação tecnológica endógena; ineficácia no acompanhamento das mudanças no perfil epidemiológico. As influências universalistas, enfim, começaram a sofrer mutações no contexto soviético, o que resultou no desenvolvimento lento e gradual do sistema de saúde ante as rápidas transformações que

experimentavam os de outras sociedades industrializadas15.

Mas, como separar esse diagnóstico do processo mais amplo, profundo e dramático de desintegração do socialismo real? Nenhum cientista político no mundo anteviu o pacífico colapso desse ambicioso projeto histórico de satisfazer as necessidades humanas de forma racionalmente administrada. Ainda que os problemas observados por Davis (1989) em relação ao sistema de saúde soviético sejam verdadeiros, não podem ser considerados apenas como inerentes à combinação perversa de sua lógica interna de funcionamento com a do sistema politico burocrático. Porque tudo isso fez parte de um gigantesco e despercebido movimento de implosão do comunismo, de longa data em curso.

Como pôde mostrar Przeworski (1992), ex post, nos anos 60 ficou evidente para as lideranças soviéticas que o pacto social comunista se baseava implicitamente na premissa de que o socialismo já não era um modelo de um novo futuro mas alguma outra coisa

subdesenvolvida16. Assim, a meta colocada pelos dirigentes foi elevar a U.R.S.S. ao patamar da Grã Bretanha. Nos anos 70, a Europa ocidental tinha-se convertido no estándar de comparação; mas a comparação tornara-se crescentemente humilhante. O mesmo autor mostra que apesar de a ex-União Soviética (e os países socialistas em geral) ter maior número de médicosper capita, mais alunos matriculados nas escolas e mais construção de habitações, a taxa de mortalidade geral aumentou entre 1960 e 1985, exibindo ainda o fato singular de a expectativa de vida se ter encurtado em dois anos nesse período. Além disso, o sistema de saúde soviético foi afastando-se da pedra angular de seus fundamentos, a eqüidade, ao gastar nos anos 80 cinco vezes mais nos hospitais específicos para a nomenklatura do que nos

estabelecimentos para os cidadãos comuns17.

Tanto quanto no exemplo dos Estados Unidos, seria aventurado fazer prognósticos sobre o futuro dos sistemas de saúde das repúblicas integrantes da nova Confederação Russa. Mas como nenhum sistema médico-sanitário pode ser construído ex novo, parece improvável que a transcrição com sinal contrário das respectivas economias ao capitalismo de mercado (e sua correspondente estrutura social) consiga reverter completamente as características apontadas por Leichter (1980) de uma assistência sanitária adequada, universalmente acessível e disponível que foram impressas em todos os níveis e componentes do outrora gigantesco sistema de saúde soviético.

Se os países do Leste europeu mostraram a inviabilidade do socialismo nos moldes que fora implementado, a América Latina denuncia a irracionalidade do capitalismo, exponenciada na versão dependente associada dirigida pelo Estado. Em ambas as experiências falhou o imperativo estatal de gerar o crescimento auto-sustentável. Mas as diferenças são notáveis: as nações desta região carregaram uma dívida social incomensurável cujo maior desafio é resgatá-la; já nos países do ex-bloco socialista trata-se de defender as conquistas sociais da avalancha das reformas econômicas excludentes que estão sendo realizadas.

Com a onda democratizante que varreu as ditaduras dos últimos vinte anos, condições novas e potencialmente favoráveis se apresentaram para que mudanças de peso tivessem algum grau de êxito. Ao ser empreendida a travessia para a recuperação das liberdades civis e políticas, tiveram que ser refeitos os pactos de dominação, as alianças de classe e os contratos sociais. Entretanto, um fenômeno não antecipado veio a interferir nos desígnios de um destino socialmente mais justo: a ascensão da Nova Direita e seu projeto ideológico liberal mas de conteúdo conservador. Incubado nos tempos do pós-Segunda Guerra, quando o capitalismo ingressou no mais dinâmico boom de sua história, o neoliberalismo forneceu argumentos doutrinários e instrumentos tecnocráticos para enfrentar as recessões mundiais dos anos 70 e 80 e receitas prontas quando da queda do Muro de Berlim.

Mas como nenhum movimento político realiza exatamente o que se propõe levar a cabo, e nenhuma teoria social prevê jamais o que irá justamente ocorrer, a real Politik do liberalismo conservador terminou por adotar muitos dos elementos renegados na doutrina, ante o mal-estar estrutural produzido por recessões ainda não superadas: monitoração pelo Estado dos equilibrios macroeconômicos, garantia de paz social por meio de programas de

bem-estar, ampliação da democracia política a todos os adultos 18. As experiências pós-transição democrática da Espanha e do Chile ilustram bem o ponto.

O neoliberalismo, na sua versão mais reacionária, hoje campeia no nosso continente. Mas a meta de refundar toda uma nação sobre esses postulados teve até agora tradução concreta somente no Chile, graças às condições excepcionais de repressão dos contrários e autonomia dos decisores para ensaiarem experimentos em todos os âmbitos da sociedade. Desse modo, trata-se de uma experiência paradigmática porém isolada no mundo não socialista de tentar remodelar estruturas, mentalidades e comportamentos de uma vez e para sempre. E por isso mesmo, impossível de copiar.

Todavia, o efeito-demonstração exercido por esse país no continente e alhures tem tido inegável força, especialmente no que diz respeito à privatização parcial ou total de programas de proteção social. Isto vem sendo feito notadamente em relação aos fundos de benefícios previdenciários por causa da massa imensa de recursos financeiros envolvida. Tais recursos, segundo a ideologia justificadora, podem ser investidos no sistema produtivo por agentes privados com frutos bem mais compensadores não somente para a economia mas também para os indivíduos e a sociedade posto que a capitalização personalizada promove o interesse próprio e

pulveriza o gatilho da luta de classes19. Apenas podemos comentar en passant que a transferência compulsória no Chile de todos os cidadãos (exceto os membros das forças armadas e polícias) para fundos de pensão privados à escolha do contribuinte e baseados na capitalização individual, foi uma decisão inédita no mundo até então (1980) e cujas conseqüências tão-somente poderão ser avaliadas quando o novo sistema alcançar certa maturidade, calculada em torno do ano 2020. Até lá cabe apenas torcer para que os resultados não intencionais da mão invisível do mercado smithsoniano se expressem positivamente no sentido de os pecúlios dos chilenos não se desmancharem no ar, para dizê-lo por metáfora.

Já a discussão sobre a privatização no setor médico-assistencial envolve particularidades que merecem maiores comentários. Não somente porque a pressão privatizante faz parte da onda conservadora que varre o mundo mas também porque é uma preocupação focal das contribuições que fazem parte deste livro. Aliás, conforme a teoria da dualidade, a tendência à privatização seria mais um traço universal a assemelhar os sistemas de saúde, todos premidos por uma crise de custos, ficando o conteúdo das medidas por conta das especificidades políticas, econômicas e culturais nacionais. Mas esta generalização dilui a real complexidade de problemas para os quais a privatização é uma solução extremamente pobre e simplista.

Assinalaremos a seguir alguns pontos que fazem parte do interminável e confuso debate sobre a privatização.

Em primeiro lugar, não temos notícia de que no mundo capitalista (e mesmo em boa parte do ex-bloco socialista) existam sistemas de assistência médica que não tenham segmentos em mãos privadas, seja como resquício legal ou informal de suas próprias origens nos séculos passados ou, mais modernamente, pela introdução de seguros privados, variando muito sua importância relativa de um país a outro. Mas a tendência no pós-segunda guerra não tem sido a da expansão crescente do mercado privado na saúde e sim a do Estado, que teve papel crucial na configuração de sistemas nacionais assistenciais, de seguro-saúde e combinações desses tipos, mediante envolvimento direto e/ou patrocínio financeiro e a regulamentação legal para os sistemas privados operarem.

Dessa forma, a pergunta que cabe fazer — e que as análises comparadas em geral têm negligenciado — refere-se ao papel cumprido pelo Estado (ou os governos) na configuração e

manutenção dos serviços de saúde20. É justamente pela importância e visibilidade desse papel que a onda neoliberal está colocando-o em xeque e tentando reduzi-lo, sob alegação de pretensa ineficiência e grande desperdício nos empreendimentos estatais. Mas esses argumentos são insustentáveis em vista da luta que hoje travam os usuários de planos de saúde em toda parte pela eliminação das inúmeras seletividades desses contratos, que alijam de seus benefícios grupos de cidadãos como os doentes crônicos e os idosos por exemplo.

Além disso, a privatização em geral requer um Estado forte, como têm demonstrado o México e o Chile. Mas, adicionalmente à exigência de um Estado com grande capacidade de regulação das condutas dos agentes privados, estes por sua vez devem ser capazes, como até recentemente se deu nos Estados Unidos, de se auto-regularem impondo aos membros das organizações representativas de seus interesses alto grau de disciplina e de subordinação aos acordos éticos, econômico-financeiros e comportamentais necessários à livre concorrência no mercado.

Em verdade, a privatização é um problema crucial de política pública que as discussões a respeito vêm ofuscando e distorcendo por causa em boa medida da dominancia do paradigma neoclássico da microeconomia e sua ênfase excessiva no mercado, embora a realidade venha mostrando de forma irrefutável que as leis da oferta e da demanda e a soberania do consumidor não operam na saúde (como de resto em muitas outras áreas) conforme a teoria preconiza. E mais. Tal paradigma tem contaminado o próprio campo dos estudos comparados em saúde, que tendem a analisar os serviços assistenciais por meio das leis de mercado e a enfatizar enfoques de nível micro de médicos e hospitais. Isso porque, como apontam Hollingsworth et al. (1990), para a teoria neoclássica o Estado seria um produto e não o agente ativo que transforma e modula a oferta, a demanda, os preços e a própia racionalidade econômica. Aliás, as mudanças na intervenção do Estado no atendimento à saúde, sobretudo no que tange ao planejamento, à coordenação, ao controle e ao financiamento dos serviços, tornam-se incompreensíveis caso o papel estatal seja reduzido à mera

administração das 21 imperfeições do mercado.

Em segundo lugar, cabe esclarecer do que estamos falando quando nos referimos ao termo privatização. Este é um conceito mais amplo do que a teoria dos mercados quando referido aos serviços sociais posto que implica tanto atividades de mercado como de não mercado. Como exemplo lembrem-se as restrições ao livre mercado em saúde impostas pelo Estado mediante o licenciamento de médicos e hospitais e o estabelecimento de estándares para os hospitais e a educação médica. A lógica subjacente aos argumentos dos proponentes da privatização gira em torno de mercados: médicos e hospitais no setor privado seriam bem mais eficientes se competissem entre eles do que em um sistema no qual os médicos são empregados e os hospitais pertencem ao Estado.

Mas talvez os maiores problemas enfrentados na discussão sobre a privatização e seus efeitos residam na total discordância a respeito de sua definição conceituai e na extrema ideologização do debate. Este segundo fato, aliás, não tem deixado margem para o estudo e a avaliação imparcial desse processo nos países onde efetivamente ocorreu. Para contornar esse impasse os analistas tendem hoje a colocar a privatização muito mais em seu conteúdo e nos elementos passíveis de ser privatizados (i.é., financiamento, provisão de serviços, gerenciamento) do que de seu continente, o que por sua vez vem redundando em profundas mudanças na linguagem, crescentemente economicista e tecnocrática, que permeia as modernas abordagens dos sistemas de saúde, seus problemas e soluções.

No entanto, e a modo de registro, pode-se anotar a definição de Weldon (1984) para quem a privatização consiste na transferência de autoridade, decisão e poder do Estado para organizações privadas e especialmente (mas não exclusivamente) para o aparato

do mercado22. Sodestrom (1987) salienta três aspectos principais dessa definição: primeiro, refere-se a uma ampla gama de funções governamentais, de forma que a privatização pode envolver mais do que somente uma transferência de propriedade do setor público ao privado; segundo, não implica que essa transferência deva ser para o mercado, e neste sentido a exigência de co-pagamentos dos usuários dos serviços públicos seria uma forma de privatização; terceiro, não considera uma característica peculiar do setor saúde: muitas organizações que provêem serviços pessoais de saúde não são nem propriedade do governo nem de organizações com fins de lucro, o qual levanta várias questões que não são porém

substantivas para a discussão 23.

Diga-se de passagem que a contribuição de Sodestrom constitui uma precisa e bem documentada demolição de cada um dos muitos argumentos esgrimidos pelos defensores da frustrada privatização do sistema de saúde canadense. Mas basta a experiência da afluente sociedade norte-americana para observar até que ponto um sistema médico-assistencial pode ser irracional, oneroso e excludente quando deixado ao jogo das forças do mercado, que porém nada tem de livre porque dominado por poderosos conglomerados que competem entre si, é verdade, mas pela captura das empresas e dos consumidores que, sim, podem pagar por planos de saúde cada vez mais caros.

Com relação às exposições desta coletânea, a leitora ou leitor poderão apreciar que o conjunto aqui reunido constitui excelente primeiro passo para apreender em que medida cada sistema de saúde constitui um produto histórico único da combinação intervenção estatal-setor privado, a forma como essa relação tem mudado em cada país e o respectivo estado da arte na conjuntura atual bem como os muitos desafios e problemas que os serviços compartilham. Em maior ou menor medida, os exemplos mostram alguns pontos comuns a respeito dos quais vale a pena tecer comentários genéricos.

— Em todas as experiências analisadas o Estado tem cumprido papel central na montagem dos sistemas de saúde. Mas as configurações resultantes, tão distintas entre si, podem ser explicadas muito mais com base no entendimento das instituições políticas e do padrão de relações Estado/sociedade constituídas em cada nação (o qual por sua vez modela o sistema setorial de intermediação de interesses organizados) do que por quaisquer outros fatores como os econômicos ou outras instâncias como o mercado. Acresce a especificidade do caso norte-americano, que pode ser em boa medida atribuída à organização político-administrativa do país, que preservou historicamente a autonomia local e estadual perante um poder central pouco invasivo. Daí também derivaria a multiplicidade de iniciativas privadas na esfera da saúde nos Estados Unidos, às quais veio juntar-se tardiamente o Estado para desempenhar papel coadjuvante justamente para corrigir as distorções do mercado e impor maior controle político sobre os agentes econômicos e profissionais. Ampliar esse controle seria um dos objetivos básicos das atuais propostas de reforma, mas não somente nesse país como também no Chile, após a fragmentação e dispersão introduzidas pelas políticas privatizantes e municipalizadoras da ditadura.

— Os vetores estruturantes das reformas sociais preconizadas pelo neoliberalismo não se resumem à privatização. Também fazem parte do cardápio recomendado para a América Latina as já mencionadas medidas de focalização dos programas sociais nos grupos carentes e a descentralização dos serviços públicos. O Programa de Solidariedade do México e o de Combate à Extrema Pobreza no Chile ilustram bem estratégias de focalização politicamente bem-sucedidas. Quanto à descentralização, segundo Issuani (1990) é concebida como um modo de aumentar a eficiência e a eficácia de gasto, já que aproxima problemas e gestão, além de induzir a interação, no nível local, dos recursos públicos e dos não governamentais, para o financiamento das atividades sociais, ampliandose enfim a utilização deformas alternativas de produção e operação dos serviços, mais facilmente organizadas nas esferas

municipais 24.

De qualquer forma, a descentralização na área social — apesar da ambigüidade de definições e da pugna política que envolve — é um processo concreto em muitos países e já faz parte dos esforços de modernização e desburocratização do Estado e de aproximação das portas de entrada dos sistemas de educação e saúde em particular às populações locais. Quanto ao setor saúde, pode se afirmar que o grau de êxito da tendência atual à radical descentralização dos serviços depende em cada país muito mais do padrão histórico de relacionamento poder central/unidades político-administrativas e da existência ou não de uma cultura societal comunitária do que da capacidade da autoridade central de impor uma nova racionalidade centrífuga aos serviços. Por exemplo, a autonomia das províncias canadenses e das comunidades espanholas tem sido fator decisivo no êxito da descentralização nesses países. Diferentemente, no caso brasileiro tal processo se vê enormemente dificultado porque faz parte de um gigantesco movimento de conflitiva redistribuição do poder público e responsabilidades executivas entre o nivel nacional, o estadual e o municipal, em meio a uma cultura societária em que os serviços públicos são vistos pelo povo muito mais como favores e prebendas que como direitos de cidadania.

— Como que a confirmar a experiencia mundial, os esquemas coletivos de participação local desenhados notadamente no Quebec, na Espanha e no Brasil, simplesmente não funcionam ou o fazem muito precariamente. Este ponto, quando presente na literatura sobre sistemas de saúde, é justamente referido no sentido da falência dos dispositivos de participação, independentemente das tradições mais ou menos democráticas e societárias nacionais. Curiosamente, até agora não parece haver questionamentos sobre o motivo pelo qual os usuários de todas as latitudes se recusam a excercer o papel de controladores sociais que lhes é atribuído pelos reformadores. É provável que se trate de uma percepção idealizada (e ideologizada), que olvida o fato de as pessoas se agruparem e mobilizarem segundo interesses que lhes confiram alguma identidade comum, como mostram as associações de diabéticos, de safenados ou de portadores de dor de cabeça! Sem dúvida, o inescrutável e enfadonho funcionamento dos serviços de saúde não chegou ainda a despertar o interesse das comunidades, nem entre

nós nem na Inglaterra, como ironicamente mostra Klein25.

— Em todos os países sob análise existe um subsetor privado prestador de serviços de saúde. Mas o seu desenvolvimento, a composição interna entre o segmento voluntário e o lucrativo bem como o grau de expansão do segundo, a interação com o sistema público e a disciplina na relação público/privado dependem muito mais do poder regulador do Estado e de sua capacidade histórica de enforcement no resguardo do interesse geral do que de fatores ligados à pura lógica da acumulação capitalista. A melhor ilustração desse argumento a temos no Brasil, que é uma exceção mundial quanto à desmesurada extensão de um setor privado assistencial lucrativo, mesmo se comparado com os Estados Unidos. No caso brasileiro a medicina privada organizada cresceu inicialmente na base da compra de serviços por parte dos institutos previdenciários. Com a absorção destes pelo Estado nos anos 60 e o surgimento da medicina de grupo, o empresariado privado se expandiu desordenadamente ao amparo da carência de um sistema estatal regulador, controlador e fiscalizador abrangente e racional, estabelecendo-se ainda práticas espúrias de interação público/privado na compra-venda de prestações de saúde. Fatos como a falência da infra-estrutura pública que acompanhou o crescimento indiscriminado do segmento privado e as contas fraudulentas, hoje constituem sérias ameaças ao projeto de construção do Sistema Único de Saúde brasileiro.

— Igualmente comuns aos países em estudo são os problemas relativos ao financiamento e à administração dos serviços de saúde, o que tem dado margem para se proporem soluções tais como: a introdução de mercados competitivos no interior dos serviços, em especial na área hospitalar em que os estabelecimentos seriam convertidos em uma espécie de unidades empresariais autônomas, de direito privado; a implantação de esquemas de co-pagamento por parte dos usuários; e a concessão de bônus públicos ou subsídios fiscais à demanda para solver a compra de planos de saúde privados por parte das populações carentes ou de baixo poder adquisitivo, tal como recomendam as agências internacionais e o figurino neoliberal. Afora as peculiaridades do mercado em saúde dos Estados Unidos, as duas primeiras medidas não foram implementadas em nenhum dos países estudados, nem mesmo durante a ditadura no Chile, mantendo-se contudo como propostas permanentes dos arautos da privatização.

Já em relação à transferência do ônus financeiro aos usuários, o Chile foi o único país a mudar radicalmente a composição das fontes de financiamento, passando a onerar pesadamente a população segundo as faixas de renda, a par que isentou o capital de qualquer contribuição e retraiu significativamente a participação fiscal. No resto dos casos, ou não se concretizaram ainda medidas nesse sentido ou, onde existem, não mostram padrão claro de efetivação e resultados. O que se observa sim é, por uma parte, a introdução de mecanismos como o plus (Argentina) ou seu escalonamento por níveis de especialização (Chile) a serem pagos pelos usuários de regimes de livre escolha aos médicos, como uma forma de complemento de honorários. Por outra, há uma clara expansão em diferentes graus dos seguros de saúde privados, que encontram um mercado propício nas classes médias (o que de antemão define os limites estruturais desse mercado). Esse contigente de famílias e pessoas busca alternativas de atendimento de melhor qualidade e eficiência do que o oferecido pelos serviços públicos, na maioria dos casos enfrentando sérias dificuldades de acesso evidenciadas por longas filas de espera. Esse fato, aliás, sintetiza os entraves gerenciais comuns a serviços assistenciais cada vez mais abrangentes, massificados e custosos, que vêm sendo enfrentados com medidas racionalizadoras em várias frentes, até mesmo a terceirização de serviços auxiliares na área hospitalar, como alimentação, limpeza e manutenção. Contudo, carecemos ainda de avaliações a respeito das reais economias obtidas com a introdução desses procedimentos.

— Contrariamente às tendências mundiais da realidade atual, os ataques ao welfare state incluem propostas de desmonte de serviços nacionais públicos, universais, integrais e financiados com recursos gerais da nação. Mas são justamente esses sistemas, exemplificados pelo NHS inglês e, nesta coletânea, pelos sistemas do Quebec e da Espanha, os que melhor vêm dando resposta a todos os problemas mencionados acima, mesmo em relação à questão dos custos crescentes na medicina. Todavia, não somente o pacto social distributivo que fundamenta esses sistemas hoje está em revisão. Também o compromisso político corporativo que alicerça todo e qualquer sistema de saúde está sendo reprocessado, sobretudo quando a crise afeta os interesses de uma profissão como a médica, de alto prestígio, com grande capacidade para fazer predominar seus valores liberais e técnico-científicos e que não está disposta a abrir mão de prerrogativas e direitos adquiridos. Para isso, os médicos contam com fortes organizações corporativas cuja dinâmica de intermediação é indispensável considerar visto que, junto com a intervenção do Estado e em conflituosa interação com este, têm constituído historicamente as forças que modelaram os serviços e programas de saúde. Dos estudos apresentados, os da Argentina, do Chile e, em menor medida, o do Québec e o da Norte-América referem-se a esse aspecto, mostrando a importância de se conhecer o sistema setorial de representação e intermediação de interesses profissionais, empresariais e outros para avançarmos na compreensão da evolução dos sistemas de saúde e das possibilidades e limites das reformas.

Reiterando, as respostas para os tantos conflitos que enfrentam os sistemas de serviços de saúde certamente não passam pela privatização, ainda que alguns mecanismos para maior flexibilidade gerencial possam ser adotados. Como já se disse, tais respostas remetem à dinâmica do sistema político democrático, à renovação pluralizante das instâncias de mediação entre Estado e Sociedade e à resolução (sempre temporária) do conflito distributivo entre as classes, num jogo cujos resultados não mais podem ser de soma-zero e sim o produto de negociações e consensos nos quais os atores acatam as regras do jogo e aceitam os ganhos e as perdas.

Nesse sentido, a frase da epígrafe alcança pleno significado em países como os da América Latina, mergulhados na pior crise econômica de sua história ao tempo que a democratização de todas as instâncias da sociedade se tornou um imperativo. As experiências da Argentina, do Chile e do Brasil e não menos a do México mostram com eloqüência a necessidade de diálogo e de reconhecimento do outro como interlocutor válido e legítimo, para enfrentar a questão crucial de nossas sociedades: como sair da miséria, da exclusão econômica e da involução produtiva, antes que a desintegração do tecido social termine por abalar as democracias recém-reconstruídas ou frear os anseios de pluralização política que com força exigem os mexicanos.

Como conciliar democracia, crescimento econômico sustentável e justiça social é o grande dilema que está enfrentado a humanidade neste fim de século e que ocupa lugar central nas preocupações acadêmicas na América Latina e no resto do mundo. O futuro é incerto. Mas o caminho para enfrentar as incertezas não requer somente fortuna. A virtú é fundamental, como bem ensina Maquiavel. Por enquanto, nestas latitudes, estamos com grandes déficits nesses requisitos indispensáveis para alcançar a modernidade... antes que a propalada pós-modernidade também nos atropele.

E para terminar. Nestas considerações introdutórias — os leitores terão percebido — omitimos a exegese das exposições contidas neste livro. Tentamos assim escapar da redundância, tendo em vista a advertência de Calvino: existe uma inversão de valores muito difundida segundo a qual a introdução, o instrumental crítico, a bibliografia são usados como cortina de fumaça para esconder aquilo que o texto tem a dizer e que só pode dizer se o deixarmos

falar sem intermediários que pretendam saber mais do que ele 26.

A nossa única certeza quanto a esta apresentação é que deliberadamente evitamos interditar todo e qualquer acesso aos autores. Assim poderá confirmá-lo a leitura destas oportunas e enriquecedoras contribuições ao debate sobre os desenvolvimentos, as vicissitudes e perspectivas dos sistemas de serviços de saúde.

 

Notas

1 HIRSCHMAN, Albert O. (1992) A retórica da intransigência. São Paulo, Companhia das Letras.

2 MARSHALL, T. H. (1976) Cidadania, classe social e status. Rio de Janeiro, Zahar.

3 HIRSCHMAN (1992) Op. cit., p. 12.

4 WHITEHEAD, Alfred N. (1959) Symboüsm. Nova York, Capricorn. Apud Hirschman, Ibid., p. 13 Agregue-se que para este autor a citação seria totalmente verdadeira se não fosse pelo quase!

5 HIRSCHMAN, Ibid. Grifos no original.

6 CALVINO, ítalo (1991) Por que ler os clássicos. São Paulo, Companhia das Letras, p. 201.

7 MORSE, Richard M. (1988) O espelho de Próspero. São Paulo, Companhia das Letras.

8 RAMA, Angel (1984) La ciudad letrada. Montevidéu. Apud Vianna, L. W. (1991) Americanistas e iberistas: a polêmica de Oliveira Vianna com Tavares Rastos. Dados 34(2):145-89.

9 Para uma interessante contribuição ao respeito ver STARR, P. & IMMERGUT, E. (1987) Health Care and the Roundaries of Politics. In MAIER, Charles (ed.) Changing Boundaries of the Political. Cambridge, Cambridge University Press.

10 HEIDENHEIMER, Arnold J., HECLO, Hugh & ADAMS, Carolyn T. (1975) Comparative Public Policy. The Politics of Social Choice in Europe and America. Nova York, St. Martin's Press.

11 LEICHTER, Howard M. (1980) A Comparative Approach to Policy Analysis. Health Care in Four Nations. Cambridge, Nova York e Melbourne. Cambridge University Press.

12 GARCIA, Juan César (1981; 1982) La medicina estatal en América Latina (1880-1983). Rev. Latinoamericana de Salud (1):73-104 e (2):102-26.

13 HEIDENHEIMER et al. (1975) Op. cit.

14 OLSON, Mancur (1982). The Logic of Collective Action. Cambridge, Harvard University Press. 19. a imp.

15 DAVIS, Christopher M. (1989) The Soviet Health System: A National Health Service in a Socialist Society. In FIELD, Mark G. (ed.) Success and Crisis in National Health Systems: A Comparative Approach. Nova York e Londres. Routledge.

16 PRZEWORSKI, Adam (1992) Democracy and the Market. Cambridge University Press.

17 Ibid., p. 119-20.

18 ANDERSON, Perry (1992) O fim da história: de Hegel a Fukuyama. Rio de Janeiro, Jorge Zahar, p. 140-1.

19 PINERA, José (1991) El cascabel al gato. La batalla por la reforma previsional. Santiago, Zig-Zag, p. 138.

20 Ver contudo a importante contribuição de HOLLINGSWORTH, J. R., HAGE, J. & HANNEMAN, R. A. (1990) State Intervention in Medical Care. Consequences for Britain, France, Sweden, and the United States (18901970). Ithaca & Londres, Cornell University Press e também McLACHLAN, G. & MAYNARD, A. (1982) The Public/Private Mix for Health. Londres, The Nuffield Provincial Hospitals Trust.

21 HOLLINGSWORTH et al. Op. cit. Grifos no original.

22 WELDON, J. C. (1984) A Critique of Privatization. Apud SODERSTROM, Lee (1987) Privatization: Adopt or Adapt? Québec. Department of Economics. McGill University. Grifo no original.

23 SODESTROM (1987) Ibid.

24 ISSUANI, A. (1990) Crisis, Estado y opciones de política social. Apud DRAIBE, S. M. (1993) As políticas sociais e o neo-liberalismo. Revista USP (17):86-101.

25 KLEIN, Rudolph (1989) The Politics of the National Health Service. Londres & Nova York, Longman, 2." ed.

26 CALVINO (1991) Op. cit., p. 12.