Cas 10 – Ramsay – Comment mener une stratégie de diversification à l'international ?

CAS 10

 

RAMSAY

 

Chrisophe Leyronas

 

Présentation du cas

 

Problématique

Comment mener une stratégie de diversification à l’international ?

 

Résumé

Le cas Ramsay étudie les modalités de développement dans un secteur à maturité dont les prix baissent et la concurrence s’accroît, c’est-à-dire dont l’attractivité baisse. Le cas s’intéresse aux groupes de cliniques privées, un secteur très prisé des investisseurs cette dernière décennie mais dont certaines évolutions ont remis en question le modèle économique. Dans un secteur fortement régulé, quelles sont les possibilités de développement pour les entreprises ? Quels sont les modèles de croissance et comment les choix des entreprises pèsent-ils sur leur capacité à créer de la performance ?

 

Objectifs

L’objectif de ce cas est d’analyser les stratégies de croissance dans un secteur sous contrainte qui est fortement régulé par les pouvoirs publics. Il permet de montrer la diversité des choix possibles en termes de spécialisation, de diversification et d’internationalisation. Il permet d’analyser les choix des entreprises et notamment du leader Ramsay afin de comprendre comment il est capable de créer de la performance en jouant sur son portefeuille d’activités, sur l’organisation de sa et sur sa taille. Il met en évidence les différentes dimensions de la performance afin de comprendre comment les choix des entreprises peuvent se traduire dans les chiffres. Cette compréhension permet d’envisager de manière critique la pertinence de certains modèles de développement.

Outils mobilisés

• Au niveau du secteur, il est possible de reprendre certaines des dimensions de PESTEL afin de mettre en évidence les opportunités et les menaces.

• Au niveau des entreprises, il sera intéressant d’identifier les modalités de croissance qu’elles ont choisi. Pour cela, il est possible de mobiliser la matrice d’Ansoff sur la question de la spécialisation par rapport à la diversification.

• Il est également possible de faire référence à la typologie des stratégies d’internationalisation développée par Bartlett et Ghoshal afin d’identifier l’impact des spécificités du secteur sur la stratégie suivie.

• Il convient également, pour comprendre les enjeux du développement du secteur, d’analyser la performance et d’identifier les variables pouvant l’influencer afin de comprendre ses évolutions et d’analyser les choix possibles.

• Il faudra enfin envisager les modèles économiques possibles dans ce secteur.

 

1 Le contexte du secteur

 

Le secteur est structuré autour de trois types d’acteurs : les acteurs publics, les acteurs privés et les structures mutualistes ou associatives. Les deux premiers types représentent l’essentiel du secteur. Nous nous intéressons plus spécifiquement dans ce cas aux acteurs privés.

Face à la concurrence de plus en plus vive de l’hôpital public et à l’érosion de leur part de marché, les groupes de cliniques privées doivent saisir de nouvelles opportunités de développement en misant sur des stratégies de croissance qui nécessitent des moyens financiers importants. L’heure est à la reprise des méga-fusions (Ramsay Santé et Générale de Santé, Médipôle Sud Santé et Médi-Partenaires). Sous l’impulsion des

fonds d’investissement, le secteur va poursuivre sa consolidation.1 L’histoire des restructurations des cliniques est celle d’une succession d’adaptations à des contraintes et/ou des opportunités stratégiques. Le secteur est depuis deux décennies traversé par un mouvement de concentration qui fait chuter le nombre de ces établissements à la faveur de mouvements de rachat. Sous l’effet conjugué d’une crise de croissance, de la concentration des acteurs et de l’évolution de son modèle économique, le marché des cliniques privées est en voie de recomposition. Il s’agit d’un enjeu important dans la mesure où les opérateurs privés représentent aujourd’hui une part importante de l’activité.

On peut classer les cliniques en fonction de leurs spécialités. On distingue ainsi trois catégories :

1. Les cliniques MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) : 54 % de la chirurgie, 66 % de la chirurgie ambulatoire, 46 % de la chirurgie carcinologique, 600 000 séances de chimiothérapie, une séance de dialyse sur trois, 2,3 millions de patients accueillis dans 130 services d’urgence, une naissance sur quatre soit 220 000 naissances par an.

2. Les cliniques SSR (soins de suite et de réadaptation) : 448 cliniques privées SSR (environ 30 % des capacités nationales), 31,5 % des journées de SSR soit plus de 11 millions de journées, 42 % de l’activité ambulatoire en SSR.

3. Les cliniques PSY (psychiatriques) : 161 cliniques psychiatriques privées, 17,3 % des hospitalisations psychiatriques soit près de 4,6 millions de journées.

Les cliniques spécialisées dans les soins de court séjour interviennent dans le cadre d’affections graves pendant leur phase aiguë en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) ou psychiatrie (PSY) avec ou sans hébergement en cas d’intervention dite ambulatoire, c’est-à-dire lorsque le patient ne reste que pendant la journée pour ses soins. Il existe également des cliniques de long séjour qui sont plutôt dans le champ du soin de suite et de rééducation (SSR).

 

L’économie du secteur

 

Aussi attractif qu’il soit, le marché français de la santé n’est cependant pas le plus facile d’accès. Un gestionnaire de clinique, dont le métier est de soigner un patient durant un temps de séjour déterminé, ne décide ni du tarif des actes pratiqués, ni de la durée de séjour. Ces deux variables sont exclusivement du pouvoir de la Caisse nationale d’assurance-maladie (Cnam ou Sécurité sociale), qui paye la majeure partie des actes de santé. Pour ce faire, il s’appuie sur le système de la tarification à l’activité (T2A) qui repose sur une nomenclature de 2 300 groupes de séjours hospitaliers correspondant à autant de prestations que peuvent réaliser les établissements de santé. Avec ce forfait, la clinique doit rémunérer son personnel, acheter des produits à usage unique, amortir ses investissements tels que les blocs opératoires ou le système d’imagerie. Elle se doit, en outre, de nourrir le patient pendant son séjour et éventuellement d’assumer

une responsabilité financière en cas de mauvaise pratique.2

Avec 11,8 % du PIB, soit plus de 220 milliards d’euros par an, la France

est le troisième pays de l’OCDE qui consacre le plus de dépenses à la 3 santé. Les soins hospitaliers représentent 46,3 % des dépenses de soins et

les soins hospitaliers privés 23 % . Au sein de cette dépense totale, la part 4 prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire est représentée par l’Objectif national de dépenses d’assurance-maladie (ONDAM) pour un montant de 167,1 milliards d’euros en 2011. L’ONDAM, qui continue de progresser plus vite que le PIB, devrait connaître sur la période 2012-2017 une croissance de 4 %. Plusieurs facteurs expliquent cette dynamique de long terme : pour l’essentiel, la croissance du PIB, le vieillissement

démographique , l’épidémiologie, notamment l’augmentation de la 5

prévalence des pathologies chroniques, enfin le progrès technique et la démographie médicale (nombre de professionnels de santé en activité). Dans le secteur, le moteur principal de la croissance des dépenses de santé n’est pas le vieillissement de la population, mais s’explique par la diffusion

des innovations médicales : plus de biens sont disponibles et consommés.6 La diffusion des nouvelles technologies a entraîné des dépenses additionnelles, mais a aussi créé de la valeur grâce aux gains en longévité et en santé.

L’évolution des dépenses d’assurance-maladie pour 2014 doit être limitée à + 2,3 % pour les établissements de santé, selon la loi de financement de la Sécurité sociale. La masse des crédits supplémentaires affectés aux établissements de santé pour 2014 représente 1,7 milliard d’euros, a fait valoir le ministère, qui a évoqué un « effort important dans le contexte des finances publiques que l’on connaît ». L’activité des hôpitaux doit croître en 2014 de 2,8 %, celle du secteur privé de 2 %, soit au même rythme qu’en 2013. Cependant, le gouvernement a baissé les tarifs des cliniques privées de 0,24 % pour 2014 après une baisse de 0,21 % en 2013 tandis que ceux des hôpitaux restent stables, a annoncé le ministère de la Santé selon un

arrêté au Journal officiel. L’effort moyen nécessaire pour maîtriser 7

l’ONDAM a été évalué dans les lois de financement de la Sécurité sociale

(LFSS) à environ 2 milliards d’euros par an sur la période 2013-2017.8 L’impact des économies qui doivent être de l’ordre de 900 millions d’euros en 2015 est loin d’être négligeable sur les acteurs. Si on considère les ordres de grandeur, on s’aperçoit que la demande de soins n’est pas affectée de

manière significative par les différentes phases du cycle économique.9

Dans ce panorama, il est à noter que les dépenses hospitalières (prestations et actes délivrés dans les établissements hospitaliers publics ou privés) représentent 72,9 milliards d’euros en 2011 soit 43,6 % de l’ONDAM. Pour les activités de soins de suite et de rééducation (SSR) ou de psychiatrie (PSY), il y a un Objectif Quantifié National (OQN) relatif aux activités exercées par les établissements de santé privés à but lucratif. Il est fixé par arrêté à 2 808 millions d’euros pour l’année 2014, dont 2 137 millions d’euros au titre des activités de soins de suite et réadaptation et 670 millions d’euros au titre des activités de psychiatrie.

L’État et les autorités de tutelle régulent de manière importante l’activité des cliniques en fixant annuellement, dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS), une marge tarifaire pour l’année suivante. La France a introduit en 2005 un système de tarification à l’activité (T2A) pour financer les établissements de santé. Cette nouvelle tarification a pour but de fonder le financement des établissements en fonction de leur activité dans la mesure où les revenus des établissements de santé dépendent directement de leur activité. Les tarifs sont définis au niveau national annuellement. Depuis 2006, les tarifs pour le MCO n’ont été revalorisés que de 1,6 % alors que sur la même période, l’activité SSR a vu ses tarifs augmenter de 5,5 % et ceux de la psychiatrie de 6,6 %. Dans ces conditions, les cliniques MCO ont dégradé leur performance en raison de la politique tarifaire. En 2014, pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique, les tarifs ont globalement baissé de 0,24 % après une baisse de 0,21 % en 2013. Si cette baisse est importante, il faut reconnaître que les autres tarifs ont également été négativement impactés avec des baisses de 0,55 % en 2013 pour le SSR et le PSY et de 0,47 % pour le SSR et 0,35 % pour le PSY en 2014. La marge tarifaire, commune à l’ensemble des établissements MCO quel que soit leur statut, n’a cessé de se contracter ces dernières années. La conséquence, à volume d’activité constant, est une baisse du chiffre d’affaires.

La question de l’augmentation des volumes d’activités devient donc un enjeu important pour les cliniques. Cette grille de tarification à l’activité qui évolue dans le temps a un impact sur l’activité des différents acteurs du secteur et sur leur rémunération. Elle peut être plus ou moins incitative pour développer la prise en charge de certaines pathologies selon les tarifs proposés et elles modifient le comportement des acteurs. Ces dernières années, afin d’améliorer l’efficience et les coûts du système de santé, les pouvoirs publics ont incité via des évolutions de tarifs à accroître le volume d’activités dans les établissements, y compris pour les établissements publics. Le précédent système, dit de dotation globale, allouait une dotation à l’établissement pour lui permettre de fonctionner indépendamment de son activité. Le nouveau système a amené les établissements à développer leur activité pour accroître leur budget. Par ailleurs, la revalorisation de la chirurgie ambulatoire par le biais du tarif les a incités à mieux se positionner sur ce type d’interventions plus rémunératrices au détriment de l’activité des acteurs privés. Ces derniers ont ainsi vu leur part de marché décroître d’environ 5 % dans la chirurgie. Enfin, les établissements MCO privés sont tributaires des pouvoirs publics en matière de développement (obtention sélective d’autorisations pour des ouvertures de lits) et de restructuration.

 

Les données économiques des établissements

 

L’hospitalisation privée représente en moyenne 36 % de l’activité MCO. En 2010, comme en 2009, elle réalise 54 % de la chirurgie, 25 % de la médecine et 24 % de l’obstétrique. Les difficultés de financement des activités d’obstétrique conjuguées aux difficultés démographiques des anesthésistes et gynéco-obstétriciens ont contraint de nombreuses cliniques

à se désengager des maternités.10

En 2010, les cliniques privées à but lucratif réalisent pour le secteur MCO 49,8 % des venues en hospitalisation partielle (+ 0,3 point) et 27,3 % des entrées en hospitalisation complète (- 0,4 point). Cette évolution confirme la tendance observée entre 2008 et 2009, de baisse de parts de marché des cliniques privées pour l’hospitalisation complète. Cette contraction de la part de marché des cliniques privées en hospitalisation complète est principalement due à l’activité de chirurgie, les cliniques privées réalisant 45,5 % des entrées en hospitalisation complète en 2010 (contre 46,0 % en 2009) pour cette discipline. Les cliniques privées ont également une part de marché importante dans l’ambulatoire puisqu’elle représente plus de la moitié du nombre de séjours. Le développement très important de l’ambulatoire ces dernières années est dû à un effet de tarification. Pour certains actes, le tarif ambulatoire est le même que le tarif avec hospitalisation alors que les charges pour l’établissement sont très différentes. Dans le même esprit, les cliniques privées ont fait de gros efforts de productivité. La durée moyenne de séjour est passée de 4,63 jours en 2010 à 4,51 en 2012 avec un différentiel par rapport aux établissements publics qui est passé de 1,56 à 1,60 journée.

Concernant le secteur hors MCO, les cliniques privées réalisent 4,4 % des venues en hospitalisation partielle et 18,4 % des entrées en hospitalisation complète en psychiatrie (PSY). Elles représentent 29,3 % des venues en hospitalisation partielle et 31,5 % des entrées en hospitalisation complète en soins de suite et de réadaptation (SSR). Par rapport à 2009, l’évolution du nombre d’entrées en hospitalisation complète est assez faible (+ 2,3 % en psychiatrie, + 1,5 % pour les SSR). Pour les venues en hospitalisation partielle, la hausse est en revanche nettement plus marquée (+ 15,3 % en psychiatrie, + 6,7 % pour les SSR).

En 2010, le CA des cliniques privées à but lucratif augmente de 3,5 %, soit un ralentissement de 0,4 % par rapport à 2009. Le CA total des cliniques s’élève à 12,5 milliards d’euros en 2010, contre 12,1 milliards d’euros en 2009, les cliniques MCO représentant 9,7 milliards d’euros de chiffre d’affaires contre 2,8 milliards d’euros pour les établissements hors MCO. La moitié des établissements connaît une progression de CA supérieure à 2,2 %. Pour un quart des établissements, cette progression dépasse 5,7 % et un dixième des établissements bénéficie même d’une progression de 11,1 % ou plus. En revanche, 28,6 % des cliniques voient leur CA stagner ou baisser entre 2009 et 2010 (contre 22,9 % entre 2008 et 2009). La croissance du CA des cliniques est en moyenne nettement plus faible dans le secteur MCO (3,1 %) que dans le secteur hors MCO (4,8 %). Cependant, l’écart entre les deux secteurs s’est sensiblement réduit en 2009-2010.

 

La performance des entreprises du secteur

 

Une enquête réalisée par l’Observatoire économique et financier des cliniques en 2011 auprès de 109 établissements relève que les résultats nets de ces établissements sont négatifs, à hauteur de - 1,4 % du chiffre d’affaires, contre un bénéfice de 0,6 % en 2010. Le nombre d’établissements déficitaires est de 43 % de l’échantillon enquêté, les trois-quarts ayant une rentabilité inférieure à 3 %. Le chiffre d’affaires serait en hausse de 1,7 %. Seuls les établissements réalisant plus de 30 millions

d’euros de CA sont en meilleure santé. La Fédération des hôpitaux privés 11 (FHP) s’est alarmée de la situation financière de ses 580 établissements, dont 35 % étaient en déficit en 2011 (contre 43 % en 2010). En 2012, 37 % des cliniques et hôpitaux privés étaient déficitaires selon les chiffres de la FHP : « Les cliniques privées sont sous une pression économique folle avec

une rentabilité très faible, inférieure à 2 %. »12

En 2012, la rentabilité nette des cliniques privées à but lucratif est estimée à 1,9 % de leur chiffre d’affaires. Elle baisse de 0,7 point par rapport à 2011, mais son niveau est proche de ceux observés au cours de la période 2008-2010. Il faut cependant mettre en évidence que la situation économique et financière des cliniques privées est contrastée selon leur secteur d’activité. Ainsi, dans le secteur (MCO), la rentabilité nette se limite, en 2012, à 1,3 %, avec une baisse du résultat d’exploitation et de la capacité d’autofinancement. L’endettement des cliniques en MCO augmente (45 %) malgré un effort d’investissement qui poursuit sa baisse. En revanche, les cliniques spécialisées en soins de suite et de réadaptation sont dans une situation plus favorable, avec une augmentation de la rentabilité nette qui atteint 3,3 % en 2012. Les cliniques psychiatriques enregistrent les meilleurs résultats, avec une rentabilité nette de 6 %, un

faible endettement et des investissements en hausse. La part des cliniques 13 privées en déficit reste globalement stable en 2012 (30 %). Toutefois, cette part augmente légèrement dans le secteur MCO, passant de 32 % de cliniques déficitaires à 33 %, alors qu’elle diminue pour les cliniques de SSR et de psychiatrie.

Comment expliquer cette situation ?

Tout d’abord, la question des tarifs (T2A) et de leur baisse ces dernières années a eu un impact important sur cette situation. Par ailleurs, le nombre de lits a un impact sur la performance des établissements puisque cela génère des charges (immobilisation, personnel). Cette question est d’autant plus problématique en cas de non-utilisation de ces lits. La surcapacité a ainsi un impact négatif. On peut noter que le secteur, tous types d’opérateurs confondus, a vu le nombre de lits en MCO baisser de 5 % sur la décennie 2000 pour répondre à une surcapacité due en partie au développement de l’ambulatoire. On remarque également que ce secteur se caractérise par des frais de personnel importants qui représentent environ 40 % du CA. Ces derniers absorbent une partie très importante de la valeur ajoutée. Par ailleurs, les groupes ont fait appel de manière massive à l’externalisation dans de nombreux domaines pour se concentrer sur la partie médicale de leur activité. Cela se traduit par une augmentation des charges externes. Des disparités existent cependant entre les différents groupes du secteur.

Compte tenu de ces résultats mitigés, certains groupes ont choisi de poursuivre des stratégies de croissance : « La consolidation et la

rationalisation du secteur vont se poursuivre. »14

 

2 Les entreprises du secteur

 

Les 1 100 cliniques et hôpitaux privés de France sont des PME locales, parfois réunies dans des ensembles régionaux, ou des filiales de groupes nationaux. Elles sont en situation de concurrence même si les spécificités de cette activité et l’importance de la puissance publique en font un secteur très réglementé. Les opérateurs n’ont ni la liberté d’installation ni celle du choix des activités et encore moins celle de fixer les prix. Ils sont dépendants des pouvoirs publics car 80 % à 90 % de leur chiffre d’affaires sont versés par l’assurance-maladie sur la base d’une grille tarifaire établie au préalable.

Les cliniques privées occupent une place importante et originale dans l’offre de soins, avec 40 % de l’ensemble des établissements et un quart des capacités totales d’hospitalisation, mais aussi 28 % des entrées et venues en établissement de santé sur l’ensemble des disciplines. Le secteur a connu ces vingt dernières années une profonde recomposition sous l’impulsion de groupes de cliniques (nationaux ou régionaux) qui se sont beaucoup développés et concentrent aujourd’hui 68 % des capacités du secteur. Cette consolidation du secteur est appelée à se poursuivre en raison d’une course à la croissance des groupes, des difficultés financières d’une partie des établissements et de l’attrait de ce secteur pour certains investisseurs, en

particulier sur le volet immobilier. Ce modèle pose cependant des 15 questions quant à sa pérennité.

Quelques chiffres clés : 8,5 millions de patients accueillis par an, 1 100 16

établissements de santé privés, 154 000 personnels paramédicaux et administratifs dont 54 000 infirmiers et infirmières, 42 000 médecins.

 

Une forte diversité des acteurs

 

On distingue les cliniques selon :

– leur capital (public, non lucratif type mutualiste, privé lucratif) ;

– leurs spécialités ;

– la durée de séjour.

En 2010, le secteur comptait 1 406 établissements dont 691 structures publiques (49,1 % du parc total), 593 cliniques privées commerciales (42,2 %) et 122 établissements privés à but non lucratif (8,7 %).

Fortement concurrencés sur leur cœur de métier par les établissements relevant du secteur public, les cliniques de court séjour privées à but lucratif doivent s’adapter à un environnement de plus en plus contraignant. S’il est vrai que leurs performances financières se sont redressées puis stabilisées au cours des exercices 2009 et 2010 avant de se dégrader à nouveau, les taux de croissance et les marges auxquels ont été habitués les opérateurs jusqu’en 2005 ne semblent plus qu’un lointain souvenir. Les cliniques MCO sont confrontées à des rapports de force particulièrement défavorables avec les pouvoirs publics et les praticiens. Pour trouver des relais de développement, certains opérateurs regardent vers le médico-social, et notamment vers les maisons de retraite médicalisées (EHPAD), dont la rentabilité est meilleure que celle du secteur sanitaire.

En 2010, l’hospitalisation privée regroupe 1 128 établissements. La moitié d’entre eux sont des cliniques MCO et des structures d’hospitalisation à domicile (HAD) ; l’autre moitié représente des structures de soins de suite et de réadaptation (SSR) et de psychiatrie. Sur les 114 000 lits et places, 60 % sont de MCO, 30 % en SSR et 10 % en psychiatrie (PSY).

Tableau 10.1 – Le nombre de cliniques et d’hôpitaux privés par champ d’activité17

 

Source : SAE, données 2010 et 2007.

L’hospitalisation privée accentue l’évolution de son offre en faveur de l’ambulatoire en SSR. Alors que le nombre d’établissements augmente de 0,6 % par rapport à 2009, on constate une progression de 2,5 % du nombre de lits et surtout de 6,6 % de celui des places supplémentaires.

 

Tableau 10.2 – La répartition des activités en 2010 18 19

 

Sources : SAE et PMSI, données 2010.

 

Tableau 10.3 – L’évolution des parts des opérateurs privés

 

Source : DREES.

Tableau 10.4 – La part de marché des groupes MCO (2007) 20

 

Source : Paul Garassus, « Évolution du paysage hospitalier privé français et quelques

comparaisons européennes », http://urpsmla.org, 2008.

De fortes disparités existent dans les marges dégagées par les différentes spécialités comme en atteste le tableau 10.5.

 

Tableau 10.5 – L’évolution du chiffre d’affaires moyen et du résultat net moyen

par établissement selon les champs d’activité

 

Source : Greffe des tribunaux de commerce via Altarès.

Les évolutions en termes d’activité et de rentabilité appellent de la part des groupes des choix stratégiques sur leur portefeuille d’activités.

 

Les principaux acteurs dans le secteur

 

Santé Cité est le premier groupe coopératif d’établissements de santé indépendants. Des propriétaires indépendants d’un ou plusieurs établissements souhaitant rompre avec leur isolement ont envisagé une troisième voie entre l’individualisme et les regroupements financiers. Le groupe se veut un lieu de coopération opérationnelle sans partage capitalistique, un lieu d’échanges et d’entre-aide dédié aux dirigeants de cliniques indépendantes dans une optique d’assistance réciproque. L’objectif est de travailler en plus grande intelligence, d’anticiper les évolutions, de tabler sur la confiance entre dirigeants, et in fine d’obtenir des économies d’échelle et des gains d’efficience, sans jamais perdre de vue que le patient reste au cœur des préoccupations.

Vitalia est né en avril 2006 et compte aujourd’hui 45 établissements répartis sur l’ensemble du territoire. Plus de 7 200 salariés, plus de 2 000 médecins spécialistes exercent au sein de ses établissements. Ce réseau d’établissements de soins formule une offre originale et novatrice qui le distingue des autres groupes car il est très actif dans les villes moyennes de moins de 100 000 habitants, ce qui lui permet de développer la qualité et la dynamique de l’offre de soins dans les bassins de population où il est présent. Le groupe s’attache à mutualiser et coordonner ses ressources médicales, humaines et techniques.

Le groupe Médipôle Sud Santé vient de conclure l’acquisition de Médi-Partenaires. L’acheteur est un groupe comprenant une vingtaine d’établissements de soins (dont 11 cliniques) implantés dans le sud de la France entre Albi et Arles. Quant à l’entreprise Médi-Partenaires, elle est plus grosse et implantée plus largement dans le pays. C’est le troisième acteur de l’hospitalisation privée en France avec plus de 550 millions d’euros de chiffre d’affaires en 2013 et 24 cliniques. Avec un chiffre d’affaires cumulé de 830 millions d’euros en 2013, le nouveau groupe devient ainsi le numéro deux derrière Ramsay. Il dispose de 6 300 lits et de près de 8 500 salariés et a soigné en 2013 plus d’un million de patients. « Il est vital, dans notre activité, de continuer à investir dans les projets médicaux pour garantir la meilleure gestion, souligne le dirigeant. Mais pour cela, il faut dégager des résultats et gagner des précieux points de marge. » Alors que le tarif de nombreux actes est revu à la baisse pour respecter l’objectif de dépenses de l’assurance-maladie et que la note fiscale reste lourde, les économies d’échelle sont indispensables. Un plus grand groupe permet de se fournir à meilleur coût aussi bien sur le marché de la

restauration que pour les fournitures de matériel ou de médicaments.21

Fondé en février 2000 par le docteur Michel Bodkier et Jérôme Nouzarède, Vedici acquiert son 1 établissement en juillet 2001. Depuis er cette date, le groupe connaît une croissance continue et compte aujourd’hui 35 établissements, principalement situés dans la partie ouest de l’Hexagone. En dix ans, le groupe Vedici est devenu un acteur de référence de l’offre de soins en France. Chaque année, plus de 650 000 patients sont accueillis dans ses établissements. Le groupe compte 6 500 collaborateurs et 1 700 praticiens.

Capio a commencé son ascension en pleine crise des finances publiques suédoises il y a près de vingt ans. À l’époque, une collectivité locale suédoise choisit de confier à Capio la gestion de son laboratoire d’analyses médicales. Depuis, le groupe gère des établissements hospitaliers au Royaume-Uni, en Allemagne, en Norvège et en France. La France est un marché important pour Capio : « La France est le plus grand marché d’hospitalisation privée d’Europe avec 12 milliards d’euros par an, soit 60 % des actes de chirurgie réalisés dans l’Hexagone », rappelle le directeur général délégué de Capio en France, Philippe Durand.

Le tableau 10.6 présente les acteurs les plus importants de l’hospitalisation privée.

 

Tableau 10.6 –Les activités des principaux concurrents dans le secteur de l’hospitalisation

privée 22 23 24 25 26

 

Source : rapports d’activité des groupes, rapport sectoriel cliniques et hôpitaux privées.

La croissance en taille ne peut être le seul élément de développement des groupes. Leur objectif est également de développer leur activité par croissance interne. Pour cela, des projets actuels conduisent à la création de cliniques de plus de 400 lits pour un coût unitaire de plus de 100 millions

d’euros. Les investissements dans les locaux pour proposer des services de 27

qualité, dans le plateau technique (moyens techniques nécessaires aux examens et aux soins) afin d’améliorer la prise en charge du patient et le nombre de patients traités par unité, l’attraction de médecins réputés sont autant de points importants dans le développement des établissements. Par ailleurs, pour être rentable, dans un univers où les tarifs sont fixés par l’assurance-maladie, l’opérateur mise sur un fort taux d’occupation de ses lits et de ses blocs opératoires, tout en réduisant la durée de séjour des patients. S’y ajoute une politique de spécialisation et de regroupement, des

sites qui deviennent incontournables et génèrent plus d’activité.28

 

L’arrivée des fonds d’investissement et leurs conséquences

 

Le paysage de l’hospitalisation privée « à but lucratif » français était encore au milieu des années 1990 très marqué par le modèle de la clinique de taille réduite détenue par un ou plusieurs médecins ou leurs familles. Les cliniques indépendantes sont aujourd’hui minoritaires. Les restructurations des cliniques se traduisent dès lors par la recherche, d’une part, de manœuvres stratégiques de contournement et d’autre part, d’une plus grande efficacité du gouvernement de la clinique de façon à mieux coordonner l’ensemble des intervenants qui constituent et/ou gravitent autour de la clinique. Si la moitié des cliniques françaises sont passées entre les mains de fonds de pension étrangers, le marché européen montre toujours un faible niveau de consolidation, ce qui offre des opportunités pour les prestataires de soins importants ayant des processus rationalisés

d’acquérir et d’intégrer avec succès des prestataires de plus petite taille.29

Depuis plusieurs années, compte tenu des résultats mitigés, les fonds d’investissement qui étaient entrés au capital de plusieurs groupes ont souhaité sortir en vendant leurs participations mais n’ont pas pu le faire, faute de repreneurs. À défaut et en attendant de pouvoir céder leurs participations, les fonds ont procédé à des rationalisations via des rachats ou des ventes d’établissements de manière à accroître leur présence dans certaines zones géographiques soit pour profiter d’effets de proximité entre des établissements aux spécialités différentes permettant ainsi une prise en charge du patient à la fois dans le domaine médical mais également à la sortie de la clinique avec des activités de SSR, soit pour profiter d’effets de concentration sur certaines spécialités afin d’avoir un plateau technique renouvelé, des praticiens reconnus et ainsi d’assurer un taux de remplissage plus satisfaisant. Les groupes avaient financé les acquisitions des

établissements principalement via des opérations de LBO . La faible 30 rentabilité dégagée par les cliniques et l’absence de cash flow suffisant les a conduits à se désendetter en revendant soit des établissements entiers soit les murs de tout ou partie de leurs établissements avec cependant pour conséquence des charges de loyer qui viennent en substitution de charges d’amortissement. Le coût du foncier a ainsi augmenté fortement car les murs étaient, dans un nombre important de cas, largement amortis et faisaient l’objet de dotations aux amortissements assez faibles. La vente des murs à un prix de marché les a valorisés de manière plus importante et a conduit les nouveaux propriétaires-bailleurs à demander des loyers en rapport avec les prix de cession. Le poids du foncier a ainsi doublé en dix ans. Les résultats des groupes ont été jugés décevants malgré des éléments de perspective qui laissaient supposer des conditions favorables (importance de la part du PIB consacrée à la santé, financement fortement socialisé via la Sécurité sociale, vieillissement de la population, etc.). Ces éléments expliquent en très grande partie les stratégies de sortie des fonds d’investissement. Des évolutions récentes importantes sont à noter avec l’arrivée d’investisseurs qui ne sont plus des fonds mais des opérateurs du monde de la santé. Pour autant, la pression qui va s’exercer sur les établissements ne devrait pas diminuer car il faudra bien rembourser les emprunts ayant permis la prise de contrôle ; les efforts de productivité seront encore d’actualité.

 

3 Le leader Ramsay

 

Un gestionnaire australien de cliniques, Ramsay Health Care est devenu le premier groupe d’hospitalisation privé en France, en prenant une part majoritaire dans Générale de Santé. Ramsay regroupe 151 hôpitaux dans différents pays (Australie, Indonésie, Royaume-Uni, France) et prend en charge 1,4 million de patients par an.

 

La constitution du groupe

 

Paul Ramsay a bâti un empire s’étendant bien au-delà du monde de la santé (médias, agriculture, technologies numériques…). Le groupe, créé il y a 50 ans, fait partie du top 5 des entreprises de ce secteur au niveau

mondial. Pour en arriver là, son développement a été très important, 31

d’abord en Australie dans différentes spécialités, puis à partir de 2007, le groupe a entamé une croissance à l’international en commençant par racheter à Capio sa branche britannique. L’entrée sur le marché français date de 2010 par une prise de contrôle de 57 % des parts du groupe Proctif et de ses 8 cliniques puis par la suite par la prise de contrôle de Générale de Santé (GdS). Les relations entre GdS et Ramsay ont commencé en 2011 lors du rachat d’une première clinique. En 2013, une opération plus importante a été lancée par le biais du rachat des 26 établissements psychiatriques de la filiale MediPsy de GdS. Chris Rex, le directeur de Ramsay, a déclaré que « depuis que nous sommes entrés sur le marché français en 2010, nous avons augmenté notre présence, avec succès, et amélioré notre compréhension du marché », un marché très différent d’autres pays.

 

Tableau 10.7 – L’évolution de l’activité Ramsay (2012-2013)

 

Source : Rapport annuel, 2013.

L’évolution du groupe s’explique en partie par sa prise de contrôle du groupe GdS.

 

La Générale de Santé passe sous contrôle australien

pour 945 millions d’euros

Générale de Santé est actuellement leader de l’hospitalisation privée en France, avec 19 000 salariés dont 7 000 infirmiers et 4 000 aide-soignants, dans 75 établissements et centres.

Ramsay a déboursé au total 429 millions d’euros pour sa participation, le reste étant acquis par Crédit Agricole Assurances (Predica). Générale de Santé est ainsi valorisé à quelque 945 millions d’euros. Ce prix offrait aux actionnaires une prime modeste de 8 % par rapport au dernier cours d’avant la publication de l’offre. Mais l’action Générale de Santé a gagné 40 % depuis un an.

Général de Santé n’a pas précisé les raisons de sa volonté de vendre mais lors de la présentation de ses résultats annuels, le groupe avait mis en avant l’environnement économique « dégradé » de l’hospitalisation privée. Le chiffre d’affaires et le résultat opérationnel du groupe ont tous deux reculé l’an dernier, de respectivement 3,1 % et 9,4 %. Des tendances qui se sont poursuivies lors du premier trimestre 2014. Malgré cela, Générale de Santé a dégagé un bénéfice net de 111,3 millions d’euros en 2013, doublé sur un an (+ 99,8 %) grâce à plusieurs cessions.

Source : « Générale de Santé rachetée par Ramsay et le Crédit Agricole »,

www.liberation.fr, 11 juin 2014.

 

La Générale de Santé

 

La Compagnie générale des eaux crée la Générale de Santé en 1987. De 1987 à 1997, la Générale de Santé se constitue en rachetant les petits groupes de cliniques existants à l’époque, qu’elle rationalise. De 1997 à 2001, la Générale de Santé est la propriété du fonds d’investissement britannique Cinven. En 2001, le groupe entre en bourse et en 2003, le docteur Antonino Ligresti devient l’actionnaire de référence de la Générale de Santé. Après avoir interrompu ses activités dans la biologie en France et en Italie, puis celles dans les services à domicile, le groupe s’est engagé depuis 2011 et a recentré ses activités autour de la médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) et les soins de suite et de réadaptation (SSR).

Générale de Santé est le premier groupe français d’hospitalisation privée. Ses 75 établissements prennent en charge tous les patients pour traiter toutes les pathologies en médecine-chirurgie-obstétrique et en soins de suite et de réadaptation. Structurée en pôles territoriaux et adaptée aux besoins de chaque territoire de santé, l’offre de soins de Générale de Santé contribue au maillage sanitaire du territoire et aux missions du service public de la santé, indique le groupe. Cela nécessite des investissements importants comme la création d’une nouvelle gamme de chambres particulières pour créer de la valeur ajoutée pour le patient et être un relais de croissance pour l’entreprise dans un contexte de resserrement des tarifs de soins hospitaliers.

La question de la rationalisation de l’organisation est également une question centrale du point de vue de la performance du groupe. Ainsi dès 2003, les achats de produits médicaux – médicaments, implants, consommables – ont été mutualisés à l’échelle du groupe, ce qui permet de bénéficier de leviers de négociation et de conditions préférentielles. En 2013, un pas de plus a été accompli vers une médicalisation de ces achats. Les médecins utilisateurs, les plus légitimes à connaître les meilleurs produits, sont ainsi impliqués dans les processus décisionnels de référencement. Ils définissent leurs besoins, évaluent les produits, opèrent des choix et élaborent un cahier des charges pour consulter le marché. La même démarche s’applique à la rationalisation des références existantes dans le groupe. Au global, 70 000 des 300 000 références existantes ont été

supprimées.32

Les enjeux dans le secteur et pour Ramsay sont importants. De nombreuses interrogations demeurent quant à la pertinence de son modèle de développement, même si la situation actuelle semble très favorable.

Questions

 

Analysez les choix de développement des entreprises du secteur et plus particulièrement de Ramsay au regard des évolutions de son environnement et des choix de ses principaux concurrents afin d’apprécier leur pertinence et la performance de l’entreprise. Cela vous conduira à discuter son modèle économique de développement afin d’identifier les facteurs pouvant remettre en question sa pérennité.

1. Vous analyserez l’environnement du secteur afin d’identifier les

opportunités et les menaces dans le secteur et leurs conséquences sur l’attractivité du secteur.

2. Vous identifierez les voies de croissance suivies par les leaders du

secteur et plus particulièrement par Ramsay.

3. Vous analyserez l’impact des décisions sur les différentes dimensions

de la performance de groupe en essayant de voir si le modèle économique et de développement est soutenable.

CORRIGÉS

 

Ramsay est l’un des leaders de l’hospitalisation privée au niveau mondial et le leader français. Le secteur présente à la fois des opportunités mais également de fortes contraintes qui pèsent sur la rentabilité des entreprises. Dans ce contexte, les acteurs ont souvent choisi des stratégies de croissance mais dont la soutenabilité est remise en question par la perte d’attractivité du secteur. L’analyse du secteur, des différents acteurs et des choix de Ramsay doit permettre, par le biais de l’étude de la performance et de ses liens avec les choix des entreprises, de comprendre les raisons qui conduisent à une forte diminution de la rentabilité et qui nous interrogent sur la capacité des groupes à maintenir une forte croissance externe dans les années à venir.

Afin d’éclairer les dynamiques du secteur, il sera possible de se référer au modèle PESTEL. Certaines notions liées au modèle des cinq forces de Porter peuvent également être mobilisées afin d’expliquer la perte d’attractivité du secteur.

Il conviendra, pour aborder ce cas, de maîtriser les notions de croissance en distinguant les questions de spécialisation et de diversification en se référant à la matrice d’Ansoff (1965). L’identification de la stratégie d’internationalisation pourra s’appuyer sur la typologie de Bartlett et Ghoshal (1991).

Enfin, quelques notions d’analyse financière seront utilisées pour éclairer la performance des différentes entreprises afin d’en identifier les leviers et

de discuter du modèle économique des acteurs et du leader. 33

Le travail s’effectuera selon les étapes suivants :

• Analyser les facteurs dans l’environnement ayant un impact sur le

développement de l’activité.

• Identifier les évolutions sur l’attractivité du secteur.

• Mettre en évidence les choix entre spécialisation et diversification.

• Identifier la nature de la stratégie d’internationalisation et comprendre

son impact sur le mode de croissance.

• Identifier et analyser la performance des entreprises.

• Mettre en évidence les possibilités en matière de développement et leurs

limites.

 

1 Vous analyserez l’environnement du secteur

afin d’identifier les opportunités et les menaces

dans le secteur et leurs conséquences

sur l’attractivité du secteur.

 

Analyse de l’environnement

 

Ce secteur présente à la fois des aspects d’opportunités mais aussi des menaces pouvant nuancer l’analyse des scénarii d’évolutions possibles.

Il s’agit d’un secteur fortement réglementé à la fois dans les conditions et possibilités d’ouverture de structure mais également du point de vue économique puisque les dépenses de santé sont à la fois encadrées dans leur évolution (ONDAM) et très largement socialisées via la Sécurité sociale. Le tableau ci-dessous résume les différents éléments ayant un impact sur le secteur. On y retrouve une partie des dimensions du modèle PESTEL (politique, économique, technologique, écologique, légal).

 

La baisse de la rentabilité des groupes est un facteur important qui a un fort impact sur le développement des groupes. L’accroissement de volumes lié aux facteurs qui entraînent une hausse de la consommation de soins ne permet pas de compenser les facteurs négatifs.

 

Un accroissement de l’intensité concurrentielle

Depuis quelques années, les résultats et marges des cliniques et établissements privés se détériorent malgré la présence de facteurs favorables. Les facteurs négatifs ont eu un impact très fort sur les opérateurs privés. L’intensification de la concurrence en provenance des hôpitaux publics suite à l’introduction de la T2A a été notable, notamment sur le segment de l’ambulatoire qui a longtemps été le pré carré des opérateurs privés. Par ailleurs, le développement de l’ambulatoire a également ralenti car pour un certain nombre de pathologies, le taux de prise en charge en ambulatoire est déjà important. Les perspectives ne peuvent concerner que de nouvelles pathologies suite à des évolutions dans les protocoles et les techniques de prise en charge. Le développement de l’ambulatoire, s’il a eu un effet positif sur les marges, a cependant eu un effet négatif dans la gestion des capacités des opérateurs. La substitution de l’ambulatoire à l’hospitalisation a créé dans certains cas des surcapacités que les opérateurs ont dû résorber. La politique tarifaire a eu un impact négatif sur les groupes privés et les perspectives sur les années à venir ne devraient pas permettre d’amélioration de ce point de vue. L’accroissement de l’intensité de la concurrence n’est que partiellement compensé par le renforcement du pouvoir de négociation des plus gros acteurs par rapport à leurs fournisseurs.

 

2 Vous identifierez les voies de croissance

suivies par les leaders du secteur et plus

particulièrement par Ramsay.

 

De la spécialisation à la diversification

 

Quelles ont été les voies de croissance suivies par les groupes du secteur ? En se référant à la typologie d’Ansoff (1965) résumée dans le tableau ci-dessous, on identifie la spécialisation comme étant l’axe principal. Classiquement, on peut dire que les entreprises sont spécialisées puisqu’elles ont au moins 75 % de leur chiffre d’affaires dans l’activité des cliniques MCO.

Les avantages de la spécialisation sont les suivants :

1. Conquête d’une part de marché plus importante.

2. Réduction des coûts grâce aux phénomènes d’économies d’échelle et à l’effet d’expérience.

3. Amélioration de la productivité et de la rentabilité.

Les inconvénients sont les suivants :

1. Risque de se positionner sur un seul marché notamment lorsque celui-ci connaît des crises ou un ralentissement de la croissance.

2. Rigidité organisationnelle et manque de réactivité.

On retrouve bien au niveau du secteur la plupart des avantages (1, 2 et 3) et le risque de ralentissement lié à la présence sur un seul marché (1).

La question de la diversification est cependant posée puisque certains acteurs ont développé d’autres spécialités avec le SSR et le PSY. On peut considérer cela comme une diversification reliée. Les raisons qui ont entraîné ce mouvement limité sont liées à des différences de profitabilité dans les activités. La T2A a ainsi été plutôt favorable à ces activités, rendant leur performance plus forte que celle du MCO. Les raisons de cette tarification sont liées à un manque de places et de structures. Pour les favoriser, les pouvoirs publics ont joué sur l’arme tarifaire. Le mouvement reste cependant limité car les acteurs sont principalement engagés dans un mouvement de concentration sur leur cœur de métier, le MCO. Leurs tailles et leurs moyens ne leur permettent pas de pouvoir à la fois se renforcer et se diversifier. Dans ces conditions, seuls les groupes les plus grands et les plus internationalisés ont pu saisir cette opportunité. Ramsay est celui qui a poussé la logique de la diversification le plus loin. Son histoire peut aussi permettre d’expliquer ces choix puisque lors de sa constitution, l’entreprise qui a commencé par se développer dans le psychiatrique a par la suite couvert la plupart des autres spécialités. Le groupe a rapidement été dans une logique de multispécialistes.

Au sein du marché des MCO, on peut distinguer trois grands modèles médico-économiques. Certains acteurs privés se placent dans une logique de spécialisation alors que d’autres poursuivent une logique de multispécialisation (MCO et SSR). Enfin, quelques opérateurs se positionnent comme des « exhaustifs », en proposant des offres de services fortement diversifiées dans des activités sanitaires mais surtout médico-sociales, avec notamment des établissements pour personnes âgées dépendantes.

 

De l’importance de la croissance externe

 

Le secteur a connu ces dix dernières années un mouvement important de concentration. « Dans les années 1970, les cliniques étaient beaucoup plus nombreuses et ne dépassaient pas en moyenne 70 à 80 lits : sur les quinze dernières années, nous avons perdu environ 500 établissements », explique Jean-Loup Durousset, président de la Fédération hospitalière privée

(FHP) . Le mouvement s’accélère sous la pression de contraintes 34

économiques liées à des questions de taille qui ont un impact sur l’efficience des établissements car elle permet d’utiliser au mieux les capacités en lits, en personnel mais aussi le plateau technique. Ce dernier point est important car le fait d’avoir un plateau technique moderne a une incidence sur le nombre de patients qui peuvent être vus et se révèle attractif pour les meilleurs médecins. Ces derniers sont un élément très important de l’attractivité des établissements au travers de leur réputation notamment. Dans un premier temps, la concentration s’est faite principalement entre des groupes français. On note cependant avec Ramsay et Capio que des groupes étrangers ont racheté un nombre important d’établissements. Pourquoi avoir procédé par croissance externe ? Deux éléments éclairent leur choix : le premier est lié à la régulation du secteur et le second à son caractère multidomestique. Les pouvoirs publics contrôlent la création de nouveaux lits à la fois pour essayer de maîtriser les dépenses de santé mais également par souci de préserver une implantation dans l’ensemble des régions afin d’éviter des déserts médicaux. Compte tenu des efforts de régulation des dépenses de santé, la création de nouveaux lits est donc fortement encadrée. Le secteur étant à maturité, ayant même été en surcapacité ces dernières années compte tenu du développement de l’ambulatoire, le nombre de lits ne devrait pas augmenter.

Par ailleurs, les systèmes de santé sont très différents d’un pays à l’autre à la fois dans leur organisation et dans leur financement. Il y a donc de fortes spécificités qui rendent l’internationalisation des acteurs plus compliquée, notamment par le biais de la croissance interne. Si l’on se

réfère à la typologie page suivante relative aux stratégies 35 d’internationalisation, nous sommes dans le cadre de stratégies

multinationales. Compte tenu de la maturité du secteur et des barrières à 36

l’entrée, la croissance externe est donc une manœuvre pertinente.

 

Ces stratégies de croissance (ouverture de lits, nouvelles activités, acquisition, rénovation des bâtis) nécessitent de lourds investissements. Malgré un durcissement des conditions d’accès aux financements, le marché de l’hospitalisation est peu sensible aux cycles, ce qui peut garantir un taux de remplissage très élevé, peu de risque de surcapacité et des cash flows récurrents. Il est donc possible de lever des ressources auprès de fonds d’investissement afin de financer cette croissance externe malgré une situation qui s’est dégradée.

Il appartient aux acteurs du secteur de mettre en œuvre des politiques de développement leur permettant d’accroître leur rentabilité et de pouvoir financer cette croissance sous fortes contraintes économiques.

 

3 Vous analyserez l’impact des décisions

sur les différentes dimensions

de la performance de groupe en essayant

de voir si le modèle économique

et de développement est soutenable.

 

L’analyse des leviers de la performance des groupes

 

Les chiffres présentés dans le cas permettent de mettre en évidence une situation présentant des évolutions négatives sur les opérateurs, même si de fortes disparités existent entre les différents groupes.

L’analyse ci-dessous de la performance et sa décomposition met en 37 évidence un certain nombre de leviers permettant d’accroître la rentabilité

pour l’actionnaire, appelés aussi ROE . 38

Les groupes peuvent jouer sur la maîtrise des charges externes et des charges liées à l’externalisation. Les établissements ont souvent poussé assez loin la logique d’externalisation afin de ne garder que certaines fonctions dans leur chaîne de valeur. Beaucoup de groupes ont déjà externalisé la restauration, le nettoyage, la gestion informatique, le codage des actes, etc. Les possibilités d’accroître encore cette externalisation semblent donc difficiles. La contrepartie à cette externalisation est l’accroissement des charges externes. La seule manière de les maîtriser est liée à un effet de taille. L’accroissement de la taille des acteurs, soit par le biais de la croissance soit par le biais de regroupement, permet d’accroître leur pouvoir de négociation sur les prestataires de services.

Les charges de personnel pèsent lourdement sur les charges des opérateurs : elles sont estimées à 40 % du CA. Il n’y a pas de réelles possibilités d’action directe sur ce poste. En revanche, un autre élément permet d’agir sur ces charges : il s’agit du taux de remplissage de la structure et/ou du taux d’utilisation par exemple du plateau technique, des blocs opératoires, etc. Une grande partie des charges relatives à ces éléments sont des charges fixes ; l’accroissement de leur utilisation permet donc d’améliorer le poids relatif de ces charges au regard du CA. Il y a donc une amélioration de la performance commerciale. Elles ont également pour effet d’accroître la rotation des immobilisations, laquelle a un impact sur la rotation de l’actif. Ce dernier élément renvoie également à la question des murs des cliniques dont nous avons indiqué qu’ils représentent un poids très important dans les immobilisations. De plus en plus d’établissements de santé cèdent leurs murs pour financer leur développement et l’utilisation de l’immobilier comme levier de financement est devenue monnaie courante dans l’univers de la santé. Ce levier a été largement utilisé par les groupes car il a trois effets : le premier permet de se désendetter, le deuxième de pouvoir avoir des ressources financières pour financer sa croissance et notamment ses acquisitions et le troisième de diminuer son actif et donc d’accroître la rotation de son actif. Cela entraîne quand même une dégradation de la performance commerciale car les loyers payés qui ont fortement augmenté ne compensent pas l’amélioration de la rotation de l’actif.

La performance commerciale se trouve également impactée positivement par la capacité des groupes les plus importants à maîtriser et à rationaliser la durée moyenne de séjour (DMS). Dans un système de tarification forfaitaire (T2A), la diminution de la durée de séjour permet de faire baisser les charges sans diminuer le montant versé pour la prise en charge.

La situation s’est donc dégradée ces dernières années sous l’effet conjugué de plusieurs facteurs. La diminution de la tarification de certains actes n’a plus été compensée par un accroissement des volumes d’actes. La concurrence accrue des hôpitaux publics peut expliquer cette relative décroissance. Le développement de l’ambulatoire, qui a représenté une opportunité en termes financiers, pose la question de la couverture des charges de structure. En effet, avec des tarifs moins élevés en ambulatoire compte tenu que les charges le sont encore moins, ce dernier se révèle intéressant du point de vue de la marge de l’ambulatoire mais entraîne une moindre utilisation des infrastructures de l’établissement (perte de facturation sur les chambres individuelles ou d’autres services facturés) et pose donc la question de la couverture de ces charges fixes. L’accroissement des charges de personnel, qui représentent une part très importante de la valeur ajoutée des groupes, et l’accroissement des charges de loyers ont fini de déséquilibrer le modèle économique des cliniques.

Sans doute que seule la croissance peut permettre de contenir les charges tout en ayant une meilleure rotation de l’actif. Dans ce modèle de performance, il y a cependant la possibilité de jouer sur des effets de leviers

financiers . Les groupes ont eu recours de manière assez importante à 39

l’endettement pour se développer. Les conditions actuelles sont moins favorables non pour des raisons de risques sectoriels mais parce que la rentabilité dégagée est assez faible et que les évolutions négatives des tarifs ne devraient pas permettre d’amélioration dans les années à venir. Dans ces conditions, l’écart trop faible entre le coût de la dette et la rentabilité des actifs nécessite de la part des groupes une capacité d’autofinancement que la vente des murs leur permet. En 2011, on estimait que les quatre premiers acteurs détenaient pour environ 4 milliards d’actifs immobiliers.

Pour faire face à ces contraintes et saisir les opportunités, les groupes et notamment les plus importants ont la possibilité d’axer leur développement sur la création d’un effet groupe ou sur la recherche d’un effet taille.

 

Logique de groupe contre logique de taille

 

Dans tous les cas, la croissance est un élément important de la survie des acteurs du secteur. On constate une course à la taille critique, à l’ouverture de nouveaux lits, au positionnement sur de nouvelles activités, à l’acquisition d’établissements et à la rénovation de lits. Face à la concurrence de l’hôpital public et à l’érosion des parts de marché sur beaucoup de spécialités, les groupes peuvent envisager plusieurs solutions, se renforcer au niveau régional afin de proposer des filières complètes de prise en charge au niveau local et créer des pôles d’excellence, participer aux coopérations hospitalières public/privé permettant la mutualisation de moyens matériels, médicaux et logistiques ou se positionner sur le marché de l’hospitalisation à domicile, générateur de croissance. Deux grandes logiques stratégiques se dégagent : proposer une offre de soins large sur un périmètre géographique limité (loco-régional) ou acquérir une dimension nationale dans un champ plus limité d’activités. Seuls les plus grands peuvent envisager de combiner les deux logiques comme Ramsay par exemple. Dans ce cas, les deux dimensions sont associées, à la fois l’accroissement de la taille par activité afin de maîtriser au mieux certains coûts notamment par rapport aux approvisionnements et de permettre de développer l’attractivité de l’activité, mais aussi la diversification reliée vers le SSR et les cliniques psychiatriques pour rechercher de la profitabilité. Sur ce deuxième point, Ramsay est sans conteste bien plus diversifié que les autres acteurs du secteur. L’internationalisation est également un autre point important parce qu’elle permet de limiter les risques, de rechercher des relais de croissance et de profitabilité. Ramsay est bien plus internationalisé que ses concurrents. Il y a donc bien la combinaison d’un effet de taille par spécialité et d’un effet de groupe en développant des activités de prises en charge complémentaires.

Même si compte tenu de sa taille, de sa diversification et de son internationalisation, Ramsay est devenu un des leaders du secteur en France, la question du modèle de développement reste posée. Un modèle de croissance par endettement est-il viable à long terme dans ce secteur ? La réponse à cette question en relation avec l’analyse des différents éléments de performance semble montrer que non. En effet, rien n’indique que l’on peut s’attendre à une amélioration de la performance économique. En revanche, l’endettement des groupes s’est accru depuis une décennie en raison du mode de croissance qui a été choisi, la croissance externe par acquisition.

Les risques associés à ce mode de croissance sont les suivants :

1. Résistances internes (culture, organisation).

2. Nécessité d’importantes ressources financières.

3. Existence d’une cible.

4. Évaluation du prix de la cible, risque de surenchère.

5. Incertitude sur la réalisation des synergies.

Dans le cadre du secteur, les points 2, 4 et 5 peuvent poser problème. Le recours à de la croissance externe par acquisition et non par fusion a surtout un impact sur les ressources financières qu’il est nécessaire de mobiliser pour financer son développement. Compte tenu des faibles rentabilités dégagées et de leur dégradation ces dernières années, le poids de l’endettement est croissant alors même que la croissance de la performance économique reste limitée. Dans ces conditions, le modèle de développement par rachat paraît devoir connaître une limite. Seuls des groupes plus internationalisés et plus diversifié peuvent s’engager durablement dans cette voie. Il reste en revanche des possibilités pour des groupes moyens dont le développement serait moins consommateur de ressources financières.

 

Quelle pérennité pour ce modèle de développement ?

La faible performance économique semble montrer qu’un modèle fortement consommateur de ressources financières n’est pas soutenable à long terme. Les synergies dégagées, les gains de productivité, la rationalisation des organisations ne suffisent pas à générer des marges de manœuvre pour le financer. Pour l’instant, les groupes ont souvent joué sur la vente de leurs murs pour financer une partie de leur développement. L’autre partie était financée par de la dette. La première possibilité va s’amenuiser dans les années à venir, son impact étant d’ailleurs ambivalent compte tenu de l’augmentation des loyers que cela génère. La seconde possibilité est encore envisageable dans la mesure où les taux d’intérêt sont très bas. La faible rentabilité fait cependant que les effets de leviers possibles sont eux-mêmes faibles. Le financement par la dette ne sera plus possible dès que la première possibilité s’amenuisera. Dans ces conditions, deux solutions existent en matière de croissance :

– soit une croissance coopérative non capitalistique sur le modèle du

numéro deux ;

– soit une croissance externe par fusion et non par acquisition, mais cela

aura pour conséquence une dilution du capital.

Une dernière solution pourrait exister : trouver ailleurs des ressources pour financer son développement, dans d’autres activités liées comme par exemple dans les maisons de retraites ou dans d’autres pays ou la rentabilité serait plus importante. D’une manière plus globale, la soutenabilité de la croissance dans ce secteur ne sera possible que si les entreprises disposent d’un portefeuille d’activités plus équilibré, ce qui dans le cadre des activités sanitaires en France n’existe pas. Ramsay est celui qui se rapprocherait le plus de ce modèle.

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