3 - Etiologia

 

Praticamente quase a totalidade dos casos de obesidade consiste de um quadro prolongado de balanço energético (BE) positivo (também chamado de obesidade exógena) e não de alterações hormonais ou de endocrinopatias (chamadas de obesidade endógena) como imaginado pela população leiga. Como o BE é a diferença entre a ingestão energética (IE) e o gasto energético (GE), o BE positivo indica que a IE é maior do que o GE. A IE pode ser entendida como a energia metabolizável nos alimentos e inclui a energia absorvida e a não absorvida (celulose e outros carboidratos não absorvíveis que representam 3 a 8% do total). Em contrapartida, o GE significa a produção total de calor pelo indivíduo, incluindo o calor usado para a manutenção da temperatura corporal, a realização de todos os processos fisiológicos e a evaporação da água.

Diversos autores têm apontado motivos diferentes, relacionados à genética ou ao ambiente, para o surgimento e a manutenção do BE positivo em inúmeros contingentes populacionais. Os estudos que têm sido empreendidos visando a correlacionar aspectos genéticos à ocorrência de obesidade na população não têm sido capazes de evidenciar a interferência destes em mais de um quarto dos obesos. Por isso, acredita-se ainda que o processo de acúmulo excessivo de gordura corporal, na maioria dos casos, é desencadeado por aspectos socioambientais. De fato, o aumento na prevalência do sobrepeso/obesidade em muitas partes do mundo é recente, e alterações genéticas não poderiam por si sós explicar o fenômeno.

Um estudo relevante foi realizado em 12 pares de gêmeos monozigóticos (idênticos) que consumiram 1.000 kcal a mais de energia em 6 dias por semana durante 100 dias (totalizando 84 dias de excesso de ingestão ou uma ingestão de 84.000 kcal no período). Durante esse tempo eles ficaram confinados num lugar remoto com os movimentos monitorados continuadamente. Após esse período de relativo sedentarismo, os gêmeos haviam ganhado, em média, 8 kg, sendo aproximadamente 5 kg de gordura e 3 de massa magra. O IMC aumentou 2,7 kg/m2 e o percentual de gordura corporal aumentou de 11,3% no início do confinamento para 17,8% após os 100 dias.

Entretanto, houve uma grande variação no ganho de massa corporal entre pessoas. Apesar da relativa semelhança entre as mudanças antropométricas e de composição corporal entre os pares de gêmeos, um dos indivíduos chegou a ganhar o dobro de massa corporal em relação ao seu irmão gêmeo. A semelhança de ganho de gordura corporal foi mais pronunciada para a gordura visceral (gordura dentro dos órgãos abdominais). No homem que ganhou menos massa corporal (4,3 kg), somente aproximadamente 40% do total de energia extra ingerido apareceu como tecido novo. Naquele que mais ganhou massa corporal (13,3 kg) não houve evidência de perda de energia por qualquer mecanismo. Na média, aproximadamente 29.000 kcal (24% do excesso de energia consumido) não apareceram na massa corporal. Com este estudo ficou evidente a grande diferença individual no depósito de gordura corporal e de massa magra após o consumo exagerado de energia e a grande dificuldade de se associar a ingestão energética com as modificações antropométricas corporais.

Um dado interessante na questão da interação entre genética e ambiente pode ser observado na comparação entre as características físicas e de saúde nos índios Pima que vivem em cidades no sul do estado do Arizona (Estados Unidos) e em regiões remotas montanhosas no norte do México. Esses índios, cuja separação ocorreu entre 700 e 1.000 anos atrás, têm a mesma herança genética mas vivem hoje em ambientes diametralmente opostos no que diz respeito a estilo de vida e condições sociais. Os índios Pima que vivem nos Estados Unidos já se incorporam ao estilo de vida da sociedade americana onde pouca atividade física é realizada e a alimentação é rica em gordura. Em contrapartida, os índios que vivem no México ainda apresentam estilo de vida tradicional caracterizado por dieta com menos gordura e mais carboidratos complexos e gasto energético maior por se manterem mais ativos. Os índios que vivem nos Estados Unidos apresentam uma das maiores taxas de obesidade e de diabetes tipo 2 vistas em qualquer população no mundo, enquanto os conterrâneos mexicanos não apresentam nem de longe tais características.

Esses achados apontam para a importância do meio ambiente no surgimento da obesidade e das morbidades associadas e ajudaram na formulação de uma associação entre desnutrição no começo da vida e a obesidade mais tarde. Não é raro encontrar, ainda, altas prevalências de desnutrição por déficits de estatura em crianças e obesidade em adultos da mesma região, vivendo sob a mesma condição socioambiental. O pensamento atual é que populações submetidas a restrições nutricionais durante o período fetal ou pós-natal podem estar sob risco aumentado de serem obesas na vida adulta.

Aparentemente, os períodos críticos para o desenvolvimento da obesidade durante a infância são: a vida fetal; o período compreendido entre a idade de 4 a 6 anos, chamado de rebote de adiposidade (adiposity rebound), no qual o IMC, após a redução inicial depois do nascimento, começa a aumentar e durante a adolescência.

O estudo em jovens holandeses cujas mães foram expostas durante o início da gravidez a um período de escassez durante a Segunda Guerra Mundial evidenciou que a prevalência de sobrepeso foi muito maior do que nos jovens cujas mães não foram expostas à mesma condição. A possível explicação para o fenômeno seria que a privação nutricional ocorreu durante o período de diferenciação do hipotálamo, o que poderia ter acometido os centros reguladores do apetite. Apesar da exposição que ocorreu no final da gestação, período de replicação das células de gordura (adipócitos), a prevalência de sobrepeso foi menor do que nos filhos de mães não expostas.

Como a disponibilidade de alimentos a qualquer hora em grande quantidade se deu recentemente na história da humanidade, pensa-se que um possível mecanismo explicativo para o aparecimento de obesidade num indivíduo desnutrido no começo da vida possa se dar por meio da expressão de genes específicos chamados de 'genes poupadores' (thrifty gens). Por essa hipótese a obesidade resultaria da introdução de um fornecimento contínuo e abundante de alimentos a populações que haviam desenvolvido, ao longo da evolução, a habilidade de armazenar energia de forma eficiente, permitindo, assim, a sobrevivência em períodos de escassez de alimentos.

Existem algumas tentativas de se explicar esse fenômeno, tanto por adaptações que ocorrem não só nos processos fisiológicos de manuseio energético quanto nas características comportamentais dos indivíduos.

Aparentemente, os indivíduos que se recuperam de desnutrição tendem a depositar no corpo mais gordura do que proteína, em parte pelo fato de custar menos energia ao organismo para depositar gordura. Da mesma forma, parece que existe um balanço relativamente eficiente entre o que se consome e o que se metaboliza de proteína e carboidrato. Como o organismo precisa sempre de carboidrato para fornecer ao cérebro, uma dieta baixa em carboidrato faz com que se aumente o consumo total de energia numa tentativa para se manter o balanço de carboidrato. Parece também que os indivíduos desnutridos tendem a usar preferencialmente o carboidrato como forma de produzir energia para o organismo. Assim, o indivíduo submetido a restrição nutricional cedo na vida poderá transportar a preferência de metabolizar carboidrato para mais tarde na vida poupando, dessa forma, a gordura armazenada no organismo.

Após somente alguns dias de redução no consumo de energia, o organismo se adapta diminuindo a quantidade de energia gasta durante o repouso. O processo ocorre por mecanismos não totalmente conhecidos mas que passa pela redução de hormônios estimulantes do metabolismo. Da mesma forma, a redução no consumo de energia causa adaptação comportamental como redução da atividade física espontânea, fazendo com que os indivíduos gastem menos energia diariamente. Profissionais que lidam com escolares que vivem em condições socioambientais precárias e, portanto, sob estresse nutricional, costumam declarar que essas crianças são muito ativas. Entretanto, na realidade, elas vivem de explosões curtas de atividades no ambiente social da escola, mas uma análise detalhada do comportamento dessas crianças ao longo do dia revela que elas têm muitos períodos de descanso, poupando energia, fazendo com que o gasto energético total diário seja menor do que crianças não submetidas a esses ambientes.

Recentemente, documentou-se uma relação entre o crescimento rápido de crianças recuperadas de desnutrição no começo da vida e o aparecimento de sobrepeso/obesidade na vida adulta. No célebre estudo longitudinal de acompanhamento de nascidos-vivos de Pelotas, Rio Grande do Sul, em 1982, foi comprovada maior prevalência de sobrepeso (66%) e obesidade (69%) em 1.076 adolescentes (14-16 anos de vida) que tiveram crescimento rápido de massa corporal entre o nascimento e a idade de 20 meses. Já o crescimento rápido do comprimento esteve associado com a prevalência de sobrepeso (53% a mais), mas não com a obesidade na adolescência. Esses dados apontam para o que já foi chamado catch-up dilemma (dilema do crescimento rápido de recuperação), para o fenômeno da associação do crescimento rápido no começo da vida e a incidência de doenças não transmissíveis na vida adulta (Victora & Barros, 2001).

É necessário que os programas de saúde de países em que a desnutrição seja endêmica e que estão submetidas ao processo de transição nutricional enfrentem a necessidade de tratar e recuperar as crianças sob risco de morte por desnutrição no começo da vida, sabendo que essas crianças terão que ser acompanhadas por toda a vida para que não venham a ser uma nova sobrecarga no serviço de saúde ao se tornarem adultos.

Do ponto de vista socioambiental, o quadro de BE positivo pode ocorrer por meio de mudanças no consumo alimentar, com aumento do fornecimento de energia pela dieta, e redução da atividade física, configurando o que poderia ser chamado de estilo de vida ocidental contemporâneo. Assim, fica claro o papel dos aspectos socioculturais nesta determinação, formando uma rede de fatores, que ajudam a compreender o atual quadro em evolução em todo o mundo. Nesse cenário, as famílias, particularmente as mães, têm um papel importante, pois compartilham condições socioambientais e culturais semelhantes, fazendo com que possam existir associações diretas em seu estado nutricional.

A análise da relação entre o estado nutricional materno e o de seus filhos na PNSN, de 1989, indicou relação direta entre o estado nutricional materno e sobrepeso nas crianças brasileiras menores de 10 anos de idade. Tomando-se as mães com baixo peso (IMC menor do que 20 kg/m 2) como referência, as crianças com sobrepeso tiveram 3,2 vezes maiores chances de terem mãe também com sobrepeso. Sobrepeso nas crianças foi influenciado diretamente: 1) pela escolaridade materna, as mães com doze ou mais séries cursadas tiveram 2,9 vezes mais chances de terem crianças com sobrepeso do que as mães analfabetas; 2) pela renda domiciliar per capita, 3,8 vezes mais chances de sobrepeso nas crianças com maior renda (25% mais ricas) do que as de menor renda (25% mais pobres); e 3) pelas condições de moradia, 2,7 mais chances de sobrepeso nas crianças de domicílios de boas condições em relação àquelas de piores condições de moradia. Essa relação também foi encontrada para adolescentes brasileiros da região de Pelotas, Rio Grande do Sul, e demonstra a necessidade de intervenção precoce de hábitos, na família, para prevenção da obesidade.

 

Ingestão energética

No que diz respeito ao consumo alimentar da população brasileira, não têm sido realizadas pesquisas de base populacional, em nível nacional, que permitam acompanhar as mudanças efetivamente ocorridas nas últimas décadas. As análises empreendidas a partir de dados sobre os alimentos adquiridos para o consumo das famílias que habitam as regiões metropolitanas nacionais, obtidos nas Pesquisas de Orçamentos Familiares (POFs), realizadas pelo IBGE nos anos de 1988 e 1996, apontam tendência de crescimento na aquisição de alimentos ricos em gordura nas regiões Norte e Nordeste e elevação dos carboidratos simples, acompanhada de redução dos alimentos fontes de carboidratos complexos. Houve, também, aumento na aquisição de carnes, de leite e seus derivados, de açúcar e refrigerantes, e declínio nas compras de leguminosas, hortaliças e frutas.

As mudanças identificadas através das POFs indicam um incremento na aquisição de produtos industrializados e a redução de alimentos in natura por parte das famílias, pois as carnes, especialmente o frango, e os laticínios têm tido uma enorme ampliação na oferta de produtos industrializados no mercado e os refrigerantes constituem, em si, a representação máxima da industrialização na área de alimentos. Na década de 1970, o frango era adquirido recém-abatido nos aviários, ou no máximo embalado inteiro e resfriado nos mercados. Hoje, nos supermercados da maioria das cidades brasileiras, inclusive nas de densidade populacional pequena, é possível adquirir frango resfriado, congelado, temperado, preparado, empanado, recheado, em forma de hambúrguer, almôndega, e inúmeras outras maneiras de preparação, sendo que a maior parte dos produtos tem como indicação de preparo, a fritura. Desta forma, o aumento da concentração energética pode se dar através dos recheios, molhos, temperos acrescentados aos produtos e pelo modo de preparo.

O Brasil, hoje, é basicamente um país urbano. Segundo o Censo Demográfico de 2000, havia 168.370.893 moradores em domicílios particulares permanentes, dos quais somente 31.355.208 (18,6%) estavam nas regiões rurais. São valores bem diferentes do Censo Demográfico de 1970, quando a população rural compreendia 44,1% de toda a população brasileira. O crescimento da urbanização e, portanto, do tamanho das cidades brasileiras, acarreta crescentes problemas na rede de trans-porte urbano e a conseqüente dificuldade de se realizar refeições em casa, prática comum na década de 1970.

Além disso, a partir de 1980, com a introdução da modalidade de vale-refeição no Programa de Alimentação do Trabalhador (PAT), reduziu-se proporcionalmente a oferta de refeições nos locais de trabalho sob supervisão de profissionais nutricionistas e incentivou-se o consumo de refeições em bares, restaurantes e lanchonetes durante a jornada de trabalho. Esse novo estilo de vida, viver em cidades cada vez maiores e realizar refeições fora do domicílio, muitas das vezes de forma rápida devida à correria da vida moderna, incentivou o aparecimento de redes de restaurantes de alimentação rápida (fastfood). Não é à toa que o Brasil está entre os cinco países que mais cresceram nos últimos anos entre todos os mercados da corporação McDonald's no planeta. Realmente, o crescimento em termos de número de lojas é exponencial desde sua entrada no país em 1979, particularmente a partir dos anos 90 do

século passado (Gráfico 7).

Gráfico 7 – Número de restaurantes McDonald's no Brasil desde sua

instalação no país em 1979

 

* Dado de 2006 se refere a pontos de venda e incluem restaurantes,

quiosques e McCafés. Fonte: Redesenhado com base em dados

publicados por Mendonça & Anjos (2004).

No documentário Super Size Me, o cineasta Morgan Spurlock se submeteu a uma dieta em que consumiu alimentos vendidos na rede durante trinta dias seguidos em várias lugares dos Estados Unidos enquanto fazia entrevistas para o filme. De acordo com a proposta do cineasta, como expresso no título do documentário, ele aceitou a oferta de incrementar (super size) os lanches todas as vezes que isso ocorreu. Ao final dos trinta dias, o cineasta havia ganho 11 kg, o %Gc havia aumentado de 11 para 18%, o colesterol sanguíneo havia aumentado 65 unidades alcançando 230 mg/dl. Havia evidências de acúmulo de gordura no fígado, e ele apresentava depressão e se sentia exausto facilmente.

Em estudo recente, de acompanhamento por 15 anos em 3.000 pessoas, os dados mostraram associação positiva forte entre o ganho de massa corporal e resistência à insulina (condição presente no diabetes tipo 2) e a freqüência de realização de refeições em restaurantes fast-food. Os indivíduos que se alimentaram mais de duas vezes por semana no período ganharam 4,5 kg a mais do que os que se alimentaram menos de uma vez por semana. Apesar de esses resultados serem tentadores para se estabelecer uma relação de causa e efeito, deve-se ter cuidado na associação, já que a o aumento da freqüência de consumo de refeições nesse tipo de restaurantes pode simplesmente representar um estilo de vida pouco saudável (preferência por alimentos gordurosos e pouca atividade física), e não uma relação de causa-efeito entre os alimentos vendidos nesses restaurantes e o quadro de obesidade e diabetes.

A introdução de hábitos importados de alimentação rápida, além de comprometer o padrão tradicional alimentar no país, faz com que o próprio ritmo de refeições seja alterado com a substituição de refeições. Essas modificações podem contribuir para a dificuldade na manutenção da massa corporal dentro de padrões considerados saudáveis. Por exemplo, documentou-se, em inquérito de base domiciliar na cidade do Rio de Janeiro, que um padrão dietético que dependia principalmente de feijão com arroz estava associado com risco menor, em adultos, de sobrepeso/obesidade em comparação a uma dieta em que gordura e açúcar eram os principais componentes ou uma dieta de padrão misto na qual não havia um alimento que se destacasse.

A troca de padrões alimentares tradicionais, do tipo feijão com arroz, para um padrão mais contemporâneo, que inclui muita fritura, gordura e açúcar, compromete a saúde da população, podendo aumentar a prevalência de sobrepeso/obesidade. Em muitos restaurantes, atualmente, o feijão com arroz sequer está disponível no cardápio. Por outro lado, pode existir, também, um certo preconceito da população em pedir, num restaurante, essa combinação seja pelo estigma desse ser um prato popular, seja pela idéia de que esse é um prato para se comer apenas em casa. Em contrapartida, as feijoadas, geralmente nos fins de semana, são populares em muitos centros urbanos, mas essas podem fazer com que o consumo de energia seja muito maior pelos ingredientes mais gordurosos e pela inevitável associação com bebidas alcoólicas.

Um dos programas alimentares mais populares no país contribui, indiretamente, para a manutenção do quadro de sobrepeso/ obesidade: o Programa de Alimentação do Trabalhador (PAT). O programa, instituído em 1976 e regulamentado em 1991, visava a priorizar o atendimento aos trabalhadores de baixa renda, isto é, aqueles que ganhavam até cinco salários mínimos mensais. O PAT tinha (e ainda tem) como objetivo melhorar as condições nutricionais dos trabalhadores, com repercussões positivas para a qualidade de vida, a redução de acidentes de trabalho e o aumento da produtividade, trazendo benefícios, teoricamente, para o trabalhador (melhoria de suas condições nutricionais e de qualidade de vida, aumento de sua capacidade física, aumento de resistência à fadiga, aumento de resistência a doenças e redução de riscos de acidentes de trabalho) e para o empregador (aumento de produtividade, maior integração entre trabalhador e empresa, redução do absenteísmo – atrasos e faltas –, redução da rotatividade, isenção de encargos sociais sobre o valor da alimentação fornecida, incentivo fiscal com dedução de até 4% no imposto de renda devido). O governo, a princípio, também se beneficiaria do programa indiretamente com a possível melhora das condições de vida da massa trabalhadora pela redução de despesas e investimentos na área da saúde, crescimento da atividade econômica e com a produção de bem-estar social.

Infelizmente, as avaliações oficiais do programa descrevem somente a quantidade de trabalhadores atendidos por ele (7.924.774) e o número de empresas participantes (73.343). Esses dados, obtidos em 1999, nem estão mais disponibilizados na página da internet do Ministério do Trabalho e Emprego. Uma análise feita sobre o acesso a vale-refeição e estado nutricional de adultos beneficiários do PAT, a partir dos dados da PPV realizada em amostra representativa da população do Nordeste e Sudeste brasileiros em 1997, indica inadequação entre as características do grupo alvo e o acesso a vale-refeição (ou cesta básica), visto que mais indivíduos com sobrepeso do que os com baixo peso e mais pessoas do Sudeste e da camada mais privilegiada recebiam o

benefício (Gráfico 8).

Gráfico 8 – Freqüência (%) de recebimento de vale-refeição ou

cesta básica pela população brasileira do NE e SE em função do

estado nutricional. Brasil – 1997

 

Fonte: Desenhado com base em dados publicados por Burlandy &

Anjos (2001).

Nas camadas desprivilegiadas da população, redes de assistência, governamentais ou não, permitem a sobrevivência do ponto de vista alimentar por meio da distribuição de cestas básicas ou de restaurantes populares com o preço da refeição subsidiado. Por esses motivos, a mais recente POF (2002-2003) obteve informações sobre o fluxo não monetário e o consumo alimentar fora de casa, além de se tornar uma pesquisa nacional, deixando de ser só metropolitana. Os dados comparativos de energia disponível per capita para a população das regiões metropolitanas obtidos no Endef (1974-5) e nas POFs (1987-8; 1995-6; e 2002-33) indicam aumento entre a década de 1970 (1.700 kcal em 1974-5) e a de 1980 (1.895 kcal em 1987-8) com redução substancial desde então (1.695 kcal em 1995-6 e 1.502 kcal em 2002-3). Essa tendência é incompatível com o quadro progressivo de aumento do sobrepeso/obesidade na população brasileira no período. Deve-se considerar, entretanto, que, apesar da tentativa da POF mais recente incluir obtenção de alimentos de forma não monetária e de incluir o gasto com o consumo fora de casa, a disponibilidade de energia nessas pesquisas refletem a disponibilidade energética domiciliar e não a disponibilidade global de energia.

Em contrapartida, uma análise do banco de dados da Folha de Balanço Alimentar do Brasil disponibilizado pela Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura (FAO, sigla em inglês) indica que a quantidade de energia por pessoa disponível para consumo humano aumentou substancialmente nas últimas décadas no Brasil, passando de aproximadamente 2.200 para 3.000 kcal/habitante/dia entre 1961 e 1999, ou seja, em torno de 188 kcal diário de acréscimo por década. Essa parece ser uma tendência mais condizente com a realidade nutricional brasileira.

Em termos do percentual de macronutrientes (gordura, carboidrato e proteína) em relação ao total de energia disponível, a grande modificação se deu no aumento da contribuição da gordura, tanto de origem animal quanto vegetal, com a contribuição da proteína permanecendo estável no período, em torno de 10%. Portanto, tanto a POF quanto a análise dos dados da Folha de Balanço Alimentar indicam um aumento na disponibilidade (e possível consumo) de gordura pela população brasileira, o que evidencia o aumento na disponibilidade de energia para a população. Deve-se ter em mente que esses valores dizem respeito à disponibilidade de alimentos para o total da população, sendo impossível, com os presentes dados, estratificá-los por qualquer outra característica sociodemográfica, como macrorregião, idade e gênero.

Gasto energético

O gasto energético (GE) diário é composto em sua maior parte pela taxa metabólica basal (TMB), responsável por 50 a 70% do total, pela ação dinâmica específica dos alimentos (@ 10%), e o restante é dado pela atividade física. A TMB é o valor de energia mínima necessário para manter o organismo funcionando em todas as suas funções. É medida com o indivíduo em jejum de pelo menos 12 horas, em repouso num ambiente em que não haja nenhum estímulo por ruído, iluminação ou temperatura. A ação dinâmica específica dos alimentos representa a energia necessária para a digestão, absorção, transporte e armazenamento dos alimentos ingeridos, sendo uma fração pequena do total de energia gasta diariamente e que sofre influência do tipo de alimento ingerido. Já a atividade física pode ser entendida como qualquer movimento corporal produzido pela contração da musculatura esquelética (voluntária) que aumente o gasto energético acima do nível basal, ou seja, atividades de lazer, ocupacionais ou cotidianas. Por outro lado, exercício físico é definido como uma atividade física repetida, programada e que tem como objetivo final a obtenção ou melhora de componentes da aptidão física. Portanto, a definição de inatividade física (ou sedentarismo) requer um juízo de valor com relação a níveis (ou padrões) de atividade física, e não simplesmente a realização ou não de exercícios ou prática de esporte.

De qualquer forma, como não parece ter havido tendência de redução da TMB na população, se redução no GE for a real causa para o aumento na prevalência do sobrepeso/obesidade na população, esta deverá advir da redução na atividade física ocupacional ou de lazer e do incremento nas atividades consideradas sedentárias, como assistir à televisão ou trabalhar em computador. Na verdade, apesar de não haver dados históricos da medida da TMB é de se imaginar que os valores aumentaram já que é evidente o aumento da massa corporal na população. A TMB sofre influência positiva da massa corporal, massa magra (massa corporal – massa de gordura), estatura, tabagismo e hormônios (particularmente os hormônios tiroidianos). Por outro lado, a TMB tende a diminuir com o passar da idade por causa, possivelmente, da diminuição ou alteração da composição da massa magra.

Antes de discutir os padrões de atividade física na população brasileira, deve-se entender como os requerimentos energéticos são estabelecidos, já que eles formam a base para o controle da massa corporal, o balanço energético e a prevenção da obesidade. Essa questão é muito técnica, mas é fundamental para se compreender todo o processo e os problemas associados à sua determinação. Pode ser que o leitor fique frustrado pelo alto grau de tecnicismo, mas é preciso examinar como se faz para estimar os requerimentos energéticos.

 

Requerimentos energéticos

O requerimento energético é definido como o nível de ingestão energética, a partir dos alimentos, que compensaria o gasto energético para manter a dimensão e a composição corporais e um nível de atividade física compatível com a boa saúde, a longo prazo, além de permitir a realização de atividade física socialmente desejada e economicamente necessária. Os requerimentos energéticos (RE) foram desenvolvidos para serem usados em nível populacional, mas, no cotidiano, também são usados para se determinar as necessidades energéticas em nível individual, o que pode acarretar muitos erros de estimativa.

Como a TMB constitui a maior parte do GE total diário, a medida serve como base para a determinação dos requerimentos energéticos para as populações do mundo. Após se obter a TMB, multiplica-se seu valor pelo nível de atividade física (NAF), valor calculado pela divisão do GE total diário pela TMB. Essa forma de calcular os requerimentos energéticos para adultos foi adotada pela FAO em 1985, abolindo a forma anterior de cálculo que consistia da observação da ingestão energética de uma população saudável. Dessa forma, o requerimento energético é dado como o GE total diário e é um avanço em relação ao método baseado na ingestão energética, já que esta não considera a possibilidade de adaptações que ocorrem na fisiologia energética humana em vários níveis de ingestão alimentar. Formalizada para os adultos na recomendação de 1985, essa forma de estimar os requerimentos energéticos passou a valer para todas as faixas etárias a partir da nova recomendação de 2004. Portanto, o requerimento energético é dado pelo GE total diário como:

Requerimento Energético = GE total diário = TMB x NAF

Como é necessário se ter um calorímetro para a medição da TMB, que não está disponível na maioria das situações clínicas ou em estudos epidemiológicos, a FAO e a OMS recomendam o uso de equações de predição para sua determinação baseadas nos dados compilados por Schofield (1985). É importante observar que essas equações foram estabelecidas a partir de um número bastante pequeno de indivíduos, principalmente de mulheres e idosos

(Quadro 3).

Quadro 3 – Equações de predição da TMB sugeridas para uso

internacional

Idade (anos) n TMB (kcal/dia)

Homens

18 - 30 2879 (15,057 x MC) + 692,2 30 - 60 646 (11,472 x MC) + 873,1 > 60 50 (11,711 x MC) + 587,7

Mulheres

18 - 30 829 (14,818 x MC) + 486,6 30 - 60 372 (8,126 x MC) + 845,6 > 60 38 (9,082 x MC) + 658,5

Fonte: Adaptado de FAO/WHO/UNU (2004).

Os valores de NAF para os adultos também foram revistos pela FAO

(Quadro 4) e são, agora, estabelecidos em faixas segundo as características de atividade e não mais em valores únicos; estes passam a ser únicos para homens e mulheres, enquanto eram distintos na publicação anterior. Foram estabelecidos em função do 'estilo de vida' em relação à intensidade da atividade física habitual da população, ou seja, incorporam todas as atividades realizadas (lazer, transporte, ocupação, etc.) ao invés de somente da atividade física ocupacional, como sugerido na publicação de 1985.

Quadro 4 – Valores do nível de atividade física (NAF) baseados no

estilo de vida habitual sugeridos pela FAO/OMS para uso

internacional

Categoria de NAF Valor Sedentário ou estilo de vida com atividades 1,40-leves 1,69 Estilo de vida ativo ou moderadamente ativo 1,70-

1,99

Estilo de vida com atividades pesadas 2,00-

2,40*

* Valores de NAF > 2,40 são difíceis de manter por um período de

tempo longo. Fonte: Adaptado de FAO/WHO/UNU (2004).

Para crianças com mais de um ano de idade e adolescentes, recomenda-se usar, da mesma forma do que para adultos, a TMB x NAF para se estimar o GE total diário e, dessa forma, o requerimento energético. Para facilitar, a publicação da FAO dá uma única equação para meninos e meninas, utilizando os valores de massa corporal (MC) em kg:

MENINOS (n = 801):

Requerimento energético (kcal/dia) =

310,2 + 63,3* (MC em kg) – 0,263*(MC em kg)2

MENINAS (n = 808):

Requerimento energético (kcal/dia) =

263,4 + 65,3* (MC em kg) – 0,454*(MC em kg)2

Para crianças com menos de um ano de idade, foi dada a opção de se calcular o requerimento energético usando três equações dependendo das características da alimentação das crianças:

AMAMENTAÇÃO (n = 195):

GE total diário (kcal/dia) = – 152.0 + 92,8*(MC em kg)

COM ALIMENTAÇÃO POR FÓRMULA (n = 125):

GE total diário (kcal/dia) = – 29,0 + 82,6*(MC em kg)

TODOS (amamentação ou alimentação por fórmula) (n = 320):

GE total diário (kcal/dia) = – 99,4 + 88,6*(MC em kg)

Usando os dados disponíveis da população do Nordeste e Sudeste dos três inquéritos brasileiros (Endef, PNSN e PPV) para representar o Brasil como um todo, pode-se fazer o cálculo da RE e comparar com os valores de energia disponíveis para o país baseados nos dados das Folhas de Balanço Alimentar para os anos específicos dos inquéritos. Fica evidente que a população brasileira está em balanço energético positivo, e que a distância entre a disponibilidade de energia e o requerimento energético da população está crescendo por um aumento muito maior do primeiro

do que do segundo (Gráfico 9).

Gráfico 9 – Evolução na disponibilidade de energia (DE) e dos

requerimentos energéticos (RE) para o somatório da população

brasileira do NE e SE nos três inquéritos brasileiros

 

Fonte: Dados calculados pelo autor.

 

Padrão de atividade física na população

brasileira

Os dados sobre o padrão de atividade física da população brasileira são ainda mais escassos do que os de ingestão alimentar. Com relação a uma possível mudança no padrão ocupacional da população, a evolução da distribuição da população brasileira ocupada nos vários setores produtivos, baseada nos dados dos Censos Demográficos desde 1970, indica tendência de diminuição no setor da agricultura e aumento nos setores de comércio tanto em homens quanto em mulheres (Mendonça & Anjos, 2004).

Esses dados apontam para uma migração de ocupações de grande demanda de esforço físico (agricultura) para atividades potencialmente com nível de esforço físico mais leve com provável menor GE (comércio). Entretanto, análise dos dados sobre o nível de atividade física ocupacional (Nafo), baseado na ocupação relatada, indica que não houve grandes alterações na distribuição do Nafo na população adulta em pesquisas nacionais realizadas entre 1975 (Endef) e 1989 (PNSN). O Nafo leve (26,6 para 28,8%) e o moderado (48,2 para 48,6%) aumentaram e o pesado reduziu (25,2 para 22,6%), mas as variações foram muito pequenas. No mesmo período, houve aumento substancial de sobrepeso (IMC maior ou igual a 30 kgm 2; 22,6 para 34,7%) tanto em homens (17,9 para 29,0%) quanto em mulheres (27,4 para 40,4%) nesse segmento da população. A prevalência de sobrepeso no período variou de 27,6 para 37,0% na categoria de Nafo leve e de 12,7 para 18,4% para o pesado. Essas modificações foram semelhantes em homens e mulheres na direção e na intensidade das tendências, e observáveis em todas as macrorregiões do país. Com base nos resultados pode-se concluir que o Nafo parece não explicar o acentuado aumento na prevalência de sobrepeso na população adulta com ocupação declarada entre 1975 e 1989.

Há pelo menos três possíveis explicações para este fato: 1) aumento da ingestão energética por adulto no período; 2) redução do custo energético das atividades ocupacionais consideradas; 3) modificação no nível de atividade física de lazer (não laboral) da população. Para a primeira possibilidade, apesar de não haver dados de ingestão energética recente em nível nacional, sabe-se que houve aumento substancial na disponibilidade de energia para consumo pela população brasileira nos últimos 45 anos. No segundo caso, pouco se sabe sobre o custo energético das atividades ocupacionais (e não ocupacionais) nos segmentos da população brasileira. É de se imaginar que tenha havido alguma redução no custo energético das atividades com a introdução de processos de trabalho mais modernos. Entretanto, isso não pode ser generalizado para todo o país e mesmo para diferentes empresas da mesma região.

Informações sobre atividade física de lazer na população são ainda mais limitadas no Brasil. Na Pesquisa sobre Padrões de Vida (PPV) realizada em 1997 em amostra probabilística da população do Nordeste e Sudeste brasileiros, somente 20% da população indicou a prática de exercício físico ou esporte, havendo um grande diferencial entre homens (27,3%) e mulheres (13,1%), entre as duas regiões e entre as diversas faixas etárias. O grupo etário mais ativo foi o de 10 a 15 anos de vida tanto para homens quanto para

mulheres (Gráfico 10). Há uma dramática redução da prática de esporte ou exercício físico após os 20 anos de idade e os níveis se mantêm em toda a vida adulta.

Gráfico 10 – Prevalência (%) de prática de esportes ou exercício

físico na população brasileira do NE e SE – PPV (1997)

 

Fonte: Dados calculados pelo autor.

Entre as práticas esportivas ou exercícios físicos relatados destacam-se os esportes coletivos (futebol, vôlei, basquete) para os indivíduos mais jovens, principalmente homens, e a caminhada para

os adultos e idosos (Gráfico 11). Em geral, o padrão é semelhante na população das duas regiões, mas com prevalências diferentes para homens jovens nos esportes coletivos e corrida, caminhada e ciclismo para as mulheres de todas as idades. Fica evidente o papel da caminhada como forma de atividade física praticada nos indivíduos adultos, particularmente, após os 40 anos de vida.

Gráfico 11 – Prevalência (%) de prática de esportes ou exercício

físico, por modalidade, na população brasileira do NE e SE – PPV

(1997)

 

Fonte: Dados calculados pelo autor.

Na PPV, somente 42,3% das pessoas relataram ter ocupação. Destes, 29,0% tinham Nafo leve e 23,6%, Nafo pesado. As mulheres tinham mais Nafo leve (homens=22,1 e mulheres=40,5%) e os homens mais Nafo pesado (homens=30,5 e mulheres=12,0%). A diferença mais importante entre regiões foi para o Nafo pesado em mulheres (Nordeste=36,1 e Sudeste=5,6%). Entre as pessoas que não praticavam esportes ou exercício físico, 23% e 49,3% tinham Nafo pesado e moderado, respectivamente. Ao somar-se pessoas com Nafo pesado aos que disseram que não praticavam exercício físico, o total de ativos sobe para 27,7% e para 44,2% se for acrescentado os de Nafo moderado.

Apesar da limitação na pergunta sobre a prática de esportes ou exercício físico, a PPV foi a primeira pesquisa de base populacional em regiões brasileiras que obteve tal informação. Dados mais recentes, obtidos no Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, realizado pelo Instituto Nacional do Câncer (Inca) em amostra da população de 15 capitais e do Distrito Federal em 2004, indicam uma média de indivíduos com idade entre 15 e 69 anos insuficientemente ativos (sedentários + irregularmente ativos)

na ordem de 37% (Gráfico 12) com variação expressiva entre as capitais, sendo João Pessoa a capital com menor população ativa (55%) e Belém com a mais ativa (28%).

Gráfico 12 – Percentual da população brasileira entre 15 e 69 anos

insuficientemente ativos em capitais selecionadas e DF

 

Fonte: Desenhado a partir de dados publicados pelo Inca (2004).

Os dados da pesquisa do Inca foram obtidos usando-se o Questionário Internacional sobre Atividade Física (Ipaq), que procura obter informações sobre todas as dimensões da prática da atividade física (lazer, trabalho, transporte, etc.). Em países ainda em desenvolvimento, não só a atividade física laboral como também a atividade física associada ao transporte ganha contornos importantes por poder contribuir no total de atividade diária da população. No Brasil, deve-se atentar para esse fato, mas não existem dados disponíveis sobre o padrão de uso de meios de transporte na população em geral. Um dado importante diz respeito à posse de veículos automotores nos domicílios. Nos EUA, somente 5% dos domicílios 'não' têm automóveis enquanto os dados do mais recente Censo Demográfico indicaram que somente 32,7% dos domicílios brasileiros têm automóveis (35,3% na região urbana e 19,1% na região rural). Comparativamente, havia mais domicílios brasileiros com televisão (87%) do que com geladeira (83,2%).

Considerando a PPV, que incluiu os dados da população brasileira do Nordeste e do Sudeste, e o inquérito do Inca (15 capitais e o Distrito Federal), representando o Brasil como um todo, os dados parecem indicar que o nível de atividade física da população brasileira não é suficiente para prevenir agravos à saúde, particularmente a obesidade. A recomendação hegemônica atual para a prevenção de doenças na população mundial divulgada por organismos internacionais sugere que todos os indivíduos devam acumular pelo menos 30 minutos de atividade física de intensidade moderada na maioria, preferencialmente todos os dias da semana.

Tal recomendação teve origem na proposta feita pelo Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM) e pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) norte-americano à população americana em 1995. Atividade moderada foi definida como aquela em que se gasta em torno de 200 kcal em 30 minutos, o equivalente a uma caminhada entre 4,8 e 6,4 km/h. Seguindo esse modelo, usa-se com freqüência, como foi feito no inquérito do Inca, o valor de 150 minutos de atividades moderadas por semana (30 minutos feitos 5 vezes por semana) como critério para indicar o indivíduo que não realiza atividade física suficiente. Esse nível de atividade pode ser adequado para a prevenção de doenças crônicas na população em geral, mas não para criar déficit energético e conseqüentemente perder massa corporal. Para esse fim, serão necessárias intensidades ou durações maiores, como será visto mais à frente.

Em suma, os dados sobre ingestão energética e gasto energético parecem indicar que a população brasileira está em balanço energético positivo, fato coerente com o atual perfil antropométrico da população.