4 - Prevenção e controle

A OMS estima que mais de 1 bilhão de adultos em todo o mundo sofram com o problema da obesidade, e destes pelo menos 300 milhões apresentem repercussões clínicas dessa condição. Essa prevalência é alarmante e vem crescendo num ritmo acelerado em todo o mundo. Com base nesses dados, a OMS desenvolveu e aprovou a Estratégia Global sobre Dieta, Atividade Física e Saúde, reconhecendo que as doenças crônicas não transmissíveis são responsáveis por aproximadamente 60% das mortes no mundo e que, desse total, aproximadamente 66% ocorrem em países em desenvolvimento, quadro causado pelas tendências demográficas e modificações de estilo de vida. A estratégia da OMS inclui, entre outras ações, a necessidade de promoção de estilos de vida que levem em conta uma alimentação saudável e a prática da atividade física capazes de manter o balanço energético na população. Nesse aspecto, o Ministério da Saúde do Brasil tem feito sua parte ao criar Guias de Alimentação Saudável para a população adulta e para crianças.

É importante notar que hoje se dá um peso muito grande ao 'estilo de vida', atribuindo a culpa aos indivíduos pelas suas ações e escolhas na vida. A epidemia da obesidade mundial é um fato relativamente recente e está associada a alterações que ocorreram no mundo, particularmente após a Segunda Guerra Mundial. No Brasil, as decisões sobre o tipo de desenvolvimento econômico e, como conseqüência, a forma de organização da sociedade foram feitas no passado e se refletem hoje nos grandes aglomerados humanos nas cidades gigantescas que caracterizam o país.

Existe uma preocupação grande sobre os efeitos que a sociedade urbana (dita moderna) trazem ao ambiente que circundam esses grandes aglomerados urbanos. De fato, tais ambientes são, sob aspectos alimentares e de prática da atividade física, 'obesigênicos', ou seja, facilitadores para a ocorrência de obesidade. Essas características incluem a grande disponibilidade de alimentos com alta densidade energética (além de disponíveis em todos os lugares são também baratos); redução do gasto energético nas atividades cotidianas (automóvel, escada rolante, elevadores, mudanças nos processos de trabalho); aumento das atividades de lazer de menor gasto energético (televisão, computador, jogos de vídeo); e redução das oportunidades para a prática da atividade física regular (lugares públicos seguros, aumento no tempo de trabalho, aumento do tempo nos deslocamentos de e para o trabalho/escola).

Os programas e ações para a prevenção e o controle da obesidade têm sido focados em recomendações para a prática de atividades físicas, tanto no Brasil, quanto em nível internacional. Com exceção da mais recente publicação sobre requerimentos energéticos humanos da FAO, todas as demais são omissas em relação às brutais mudanças na oferta de alimentos, decorrentes do aumento de alimentos industrializados (semipreparados, preparados e congelados) e da expansão dos serviços de alimentação, que adicionaram significados e valores sociais a produtos alimentares de qualidade nutricional duvidosa, com o beneplácito, no Brasil, de uma política econômica de curto prazo, centrada no controle da moeda e no equilíbrio orçamentário.

Dessa forma, culpabiliza-se o indivíduo por se alimentar mal e por não ser ativo, apesar de serem poucos os lugares seguros para a prática da atividade física. Cabe ressaltar que não é fácil atuar sobre a ingestão de alimentos da população por várias razões. Em geral, as pessoas: 1) são bombardeadas por propaganda sobre alimentação aparentemente saudável, mas muitas vezes enganosas; 2) não comem para satisfazer requerimentos; 3) comem em função da oferta de alimentos; e 4) escolhem os alimentos por motivações financeiras e em função dos valores sociais atribuídos a eles. Tanto é assim, que a indústria de alimentos investe fortunas em propaganda para criar valor social para um alimento. Outro ponto significativo decorre, em parte, do aumento da participação feminina no mercado de trabalho e das mudanças na estrutura familiar: é o aumento das refeições consumidas fora de casa ou feitas em casa com refeições prontas entregues em domicílio.

De qualquer forma, a prevenção da obesidade passa pela manutenção do balanço energético num nível de dimensão e composição corporais saudáveis. O problema é de como isso deve ser operacionalizado para funcionar. Nos indivíduos já obesos é necessário que se construa um déficit energético (balanço energético negativo, ou seja, a ingestão energética menor do que o gasto energético) para que possam consumir as reservas energéticas armazenadas no tecido de gordura do corpo. A experiência internacional é a de que os indivíduos obesos, ou os preocupados com a massa corporal, em determinado momento, se associam a algum programa para a redução da massa (gordura) corporal e conseguem alcançar o objetivo de perder algum excesso; entretanto, mantêm essa situação apenas por algum tempo, em um ou dois eles acabam por readquirir os quilos perdidos. Esse ciclo pode se repetir várias vezes trazendo um estresse psicológico e mesmo financeiro para muitos que eventualmente perdem o controle e desistem de se preocupar com a saúde.

Para tentar entender o processo de escolha de métodos e procedimentos da população obesa para perder quilos em excesso, dois professores americanos desenvolveram, em 1994, o Registro Nacional de Controle de Peso (NWCR, sigla em inglês para National Weight Control Registry) que consiste de um banco de dados de relatos de experiências de indivíduos que perderam massa corporal de uma forma bem-sucedida e haviam conseguido não ganhar os quilos perdidos de volta. Para entrar nesse banco de dados, os indivíduos precisam ter mais de 18 anos de idade e ter perdido pelo menos aproximadamente 13,5 kg (30 libras) e mantido sua massa corporal por pelo menos um ano. Atualmente, existem mais de 4.000 pessoas registradas no programa que perderam em média mais de 30 kg (65 libras) e que não ganharam de volta em mais de cinco anos. É importante conhecer as características desse grupo para saber o que realmente funciona no tratamento inicial da obesidade e o que deve ser feito para o controle por um tempo prolongado.

De acordo com análises do banco de dados do NWCR, nenhuma dieta específica se destacou como a de maior sucesso. Estratégias incluíram restrição a certos alimentos, limitação do tamanho das porções, contagem da energia (calorias) e da quantidade de gordura consumidas, uso de refeições líquidas pré-preparadas ou dietas de substituição (equivalentes). Para não ganhar os quilos perdidos, a maioria dos sujeitos relatou seguir uma dieta hipoenergética, hipolipídica e com alta quantidade de carboidrato (25% do total energético vindo de gordura, 55% de carboidrato e 20% de proteína). Apesar da popularidade atual da dieta que restringe o carboidrato, menos de 1% dos sujeitos seguia esse tipo de dieta. A maioria relatou fazer entre quatro e cinco refeições diariamente, comer mais em casa do que a maioria dos americanos e comer em restaurantes fast-food uma vez por semana. Uma grande número de indivíduos relatou tomar café da manhã todos os dias, o que, provavelmente, evitou que comessem em excesso mais tarde. Um dado interessante e que contradiz alguns dos guias alimentares disponíveis, é que os indivíduos que tiveram sucesso em manter o peso consumiam dieta com pouca variação em todos os grupos de alimentos (exceto frutas), o que pode indicar que reduzir a variação de alimentos de todos os grupos pode ajudar no consumo de uma dieta de baixa energia e prolongar a manutenção dos quilos perdidos.

Os indivíduos que foram bem-sucedidos em manter o peso também relatam a preocupação em saber o valor da massa corporal com freqüência de pelo menos uma vez por semana, mas muitos mantinham o controle diário. Em média, os indivíduos do NWCR comentam que a atividade física era um componente importante da vida deles, com o gasto energético semanal chegando a aproximadamente 3.000 kcal, sendo que aproximadamente 50% desse gasto vinha de atividades de intensidade moderada, caminhadas na maioria dos casos, com duração entre 60 e 90 minutos diariamente. Pelo menos para a população americana, esse pode ser o melhor guia a ser sugerido para a população em geral. Na verdade, o Guia Alimentar para Americanos inclui praticamente todos os aspectos relatados pelos indivíduos bem-sucedidos na manutenção da massa corporal.

O aspecto mais controverso do Guia Alimentar de 2000 dizia respeito à sugestão de "deixar a pirâmide alimentar guiar a escolha alimentar". A pirâmide alimentar, produzida pelo Departamento de Agricultura dos Estados Unidos foi criada na expectativa de que quem a seguisse se tornaria mais saudável, ou seja, a mudança nos hábitos alimentares preveniria o aparecimento de doenças crônicas. A lógica dessa pirâmide, que foi adaptada para a população brasileira e é usada como orientação aos consumidores na rotulagem dos alimentos, baseia-se na idéia de que os alimentos que estão no topo da pirâmide (óleos, gorduras, açúcares e doces) devem ser consumidos em número menor de porções (1 a 2 por dia), e os da base da pirâmide (grupo dos cereais, pães, farinhas, massas, tubérculos e raízes) devem ser consumidos em número maior (5 a 9 por dia).

Existem alguns problemas com essa lógica: 1) pela forma como está apresentada, passa-se a impressão de que toda gordura é maléfica e transfere-se para o consumidor o controle de seu comportamento alimentar; 2) a fixação dos tamanhos de porção que não são universais, já que está ocorrendo uma tendência de aumento substancial no número de porções maiores (large size) no mercado a partir de 1980, particularmente nos alimentos industrializados prontos para consumo. Nos EUA, por exemplo, em restaurantes fast-food, não se encontram mais refrigerantes em tamanho pequeno. Mesmo nos supermercados, existe uma grande variabilidade de tamanhos de porção, às vezes a porção de um determinado produto pode ser até sete vezes maior do que a porção definida pelos órgãos responsáveis por sua padronização nos EUA: a Administração de Alimentos e Drogas (FDA, sigla em inglês para Food and Drug Administration) e o Departamento de Agricultura (USDA, sigla em inglês para United States Department of Agriculture). Basicamente, essa tendência tem fundamentos econômicos cujas causas são: o aumento na freqüência de refeições realizadas fora de casa, a competição entre produtores de alimentos (levar mais por um custo menor) e o aumento na oferta de produtos pelo mercado (produtos maiores chamam mais atenção). Para o consumidor, tamanho de porção maior poderá significar ingestão energética de até 30% a mais numa refeição, comparativamente a uma porção menor. Esse fenômeno não pode ser ignorado pelos formuladores de políticas públicas de prevenção e tratamento da obesidade.

No Guia Alimentar americano de 2005, modificou-se a pirâmide, segundo alguns autores, para pior. Não se segue mais a lógica de ter os alimentos em blocos horizontais, e sim em faixas transversais de tamanhos diferentes para representar a proporcionalidade entre os grupos de alimentos. Outras modificações foram a introdução do conceito de moderação, a expectativa de melhora gradual e a variação (cores diferentes para os grupos de alimentos). Entretanto, a grande mudança foi na ênfase dada à atividade física, documentada por um indivíduo subindo a pirâmide, e o desenvolvimento de estratégias para a construção de uma pirâmide personalizada segundo as características individuais numa página da internet.

Críticos ferrenhos da nova pirâmide, pesquisadores da renomada Universidade de Harvard criaram uma pirâmide alternativa, chamada de Pirâmide da Alimentação Saudável, que inclui, em sua base, a recomendação de exercício físico diário e controle de massa corporal. Os vários grupos de alimentos são colocados em blocos da pirâmide, de acordo com a diminuição na freqüência de sugestão de consumo até o pico que apresenta as carnes vermelhas e os alimentos refinados cujo consumo deveria ser eventual. Para os pesquisadores, essa lógica é baseada nas melhores evidências científicas de estudos metabólicos, estudos prospectivos e ensaios clínicos para a prevenção das várias doenças crônicas não transmissíveis que evidenciam pelo menos três estratégias gerais: 1) redução da ingestão de gordura saturada e 'trans'; 2) aumento no consumo de ácidos graxos w-3 encontrados em peixes ou suplementos; e 3) consumo de uma dieta rica em frutas, hortaliças, castanhas e cereais integrais.

Segundo os profissionais de Harvard, não se deve colocar a culpa na quantidade de gordura da dieta e sim no controle da energia total consumida. A ênfase no total da gordura da dieta nas últimas duas décadas nos EUA fez com que o percentual da gordura no total de energia consumida tenha diminuído de forma substancial, mas a prevalência de obesidade teve um aumento massivo no mesmo período. Isso indica que o foco da luta para a dieta saudável está errado e maior valor deve ser dado ao total de energia ingerido em vez do total de gordura na dieta.

Os dados sobre atividade física relatados pelos indivíduos bem-sucedidos em perda e manutenção da massa corporal no NWCR, atividades de intensidade moderada com duração entre 60 e 90 minutos diariamente, são exatamente o que vem sendo sugerido por organismos internacionais para o controle da obesidade. O Instituto de Medicina Americano (IOM, em inglês) questionou a premissa de que 30 minutos de atividade física moderada realizada no máximo de dias da semana fosse suficiente para controlar a massa corporal dentro dos limites da normalidade e, também, para obter todos os benefícios à saúde que a atividade física poderia proporcionar. Dessa forma, o IOM (2002) passou a recomendar que a população americana fizesse no mínimo 60 minutos de atividade física moderada, correspondente ao valor de nível de NAF maior do que 1,6, valor relacionado a um estilo de vida ativo.

Especificamente para a manutenção da massa corporal dentro dos parâmetros da normalidade, Erlichman et alii (2002) concluíram, após revisão extensa da literatura biomédica, que seria necessário um estilo de vida ativo, correspondente a um NAF de 1,8, o que representaria a realização de atividade intensa, equivalente a uma caminhada de ritmo pesado por 60 a 90 minutos, diariamente. Já o Comitê Conjunto de Consultores da FAO/WHO/UNU (2004) sobre Requerimentos Energéticos Humanos concluiu que seriam necessários 60 minutos de atividade de intensidade moderada para manter a massa corporal saudável e 60 a 90 minutos para prevenir aumento na massa corporal em indivíduos previamente obesos.

Atualmente, o Guia Dietético Americano (U.S. Department of Health and Human Services, 2005) recomenda que o gasto energético seja balanceado com a ingestão energética, associando-se alimentação menos energética, com aumento da prática de atividade física, para que a massa corporal seja controlada. Para reduzir o risco de doenças crônicas, o Guia preconiza que adultos façam pelo menos 30 minutos de atividade física de intensidade moderada, preferencialmente todos os dias da semana. No entanto, para a maioria dos indivíduos, a atividade física intensa ou de longa duração, geralmente promove maior benefício à saúde do que a atividade moderada, além de gastar mais energia por unidade de tempo. Dessa forma, para a redução de risco de doenças crônicas, prevenção de ganho de massa corporal e promoção à saúde, recomenda-se aproximadamente 60 minutos de atividade física de intensidade moderada a intensa, no maior número de dias da semana. Contudo, cerca de 60 a 90 minutos de atividade moderada por dia, juntamente com uma orientação para controle de ingestão energética, é suficiente para manter a perda de massa corporal, prevenindo o sobrepeso e a obesidade. Assim, a mudança no estilo de vida, tanto na dieta quanto na prática da atividade física, continua sendo a melhor escolha para manutenção ou perda de massa corporal. As recomendações atuais convergem para, no mínimo, 60 minutos diários de atividades de intensidade moderada para o controle da massa corporal.

O Guia Alimentar para a População Brasileira, baseando-se na Estratégia Global sobre Dieta, Atividade Física e Saúde da OMS, recomenda as seguintes ações: 1) manter o equilíbrio energético e o peso saudável; 2) limitar o consumo energético procedente das gorduras, substituir as gorduras saturadas por gorduras insaturadas e eliminar as gorduras 'trans'; 3) aumentar o consumo de frutas, legumes e verduras e de cereais integrais e frutas secas; 4) limitar o consumo de açúcares livres; 5) limitar o consumo de sal (sódio) de toda procedência e consumir sal iodado; 6) manter-se suficientemente ativo durante toda a vida.

Para as ações referentes à alimentação (2 a 5), a operacionalização não é muito complicada. Pode-se argumentar que 'aumentar' ou 'limitar' são verbos que serão conjugados de forma pessoal e cujas mudanças poderão ser difíceis de se acompanhar. De fato, grande ênfase vem sendo dada a formas de intervenção que poderão promover aumento de ingestão de frutas, hortaliças e cereais integrais. Aparentemente, a disponibilidade de frutas e hortaliças era suficiente (400 gramas segundo a IMS) para a população brasileira em 2001. Entretanto, somente 41 % e 30% de adultos brasileiros relataram consumir diariamente, respectivamente, frutas e hortaliças na Pesquisa Mundial de Saúde realizada em 2003 numa amostra representativa da população brasileira.

Tais dados reforçaram a necessidade de iniciativas de promoção do consumo de frutas e hortaliças, particularmente em homens jovens de comunidades rurais com baixa escolaridade e renda. De fato, o Ministério da Saúde do Brasil criou uma proposta para incentivar o consumo de frutas, legumes e verduras, cujo objetivo geral é aumentar o consumo, a produção e a comercialização de alimentos saudáveis na perspectiva de promoção da saúde, do respeito e valorização aos hábitos alimentares culturalmente referenciados, à agricultura familiar, desenvolvimento sustentável e garantia da segurança alimentar e nutricional. Na proposta, fazem-se 'apelos' para a substituição de doces, sorvetes e chocolates por frutas secas; sobremesas por frutas; refrigerantes e bebidas doces por sucos de frutas naturais e lanches noturnos por sopas de legumes, verduras e saladas cruas. Da mesma forma, sugere-se a inclusão de pelo menos uma porção de frutas e hortaliças nas refeições, uma fruta em todas as refeições durante o dia e legumes ou verduras no almoço e no jantar.

As ações 1 e 6 do Guia Alimentar são fundamentais para uma boa prevenção e controle da obesidade. Com relação à prática de atividade física para o controle da massa corporal (item 6), a Força Tarefa Internacional contra a Obesidade e a FAO, em sua publicação sobre recomendações energéticas de 2004, aconselham que os indivíduos gastem 1,75 vez a sua taxa metabólica basal (TMB) como forma de manter a massa corporal saudável. Esse valor é extremamente alto para ser conseguido pela população em geral. Tomando como base valores de gasto energético de atividades como múltiplos da TMB, pode-se modelar algumas situações. Por exemplo, se um indivíduo dorme oito horas por dia (1 vez a TMB) e trabalha durante oito horas com uma atividade física ocupacional leve (1,7 vez a TMB), para alcançar um valor final diário de GE de 1,75 vez a TMB, ele poderia: 1) ficar o restante do dia (oito horas) realizando atividade física moderada (2,55 vezes a TMB), bem superior à atividade ocupacional; 2) ficar relaxado durante o lazer (1,4 vez a TMB), mas para isso precisaria fazer, durante uma hora, atividade extremamente pesada (10,6 vezes a TMB), praticamente impossível para a população em geral e mais ainda para a população obesa; ou 3) realizar atividade moderada durante 30 minutos (4 vezes a TMB), como recomendado internacionalmente para a prevenção de doenças, o que faria com que ele precisasse ficar as outras sete horas e meia fazendo atividade a uma intensidade entre leve e moderada (2,45 a TMB), bem superior a que foi feita durante a ocupação. Dessa forma, é praticamente impossível que os indivíduos obesos alcancem o nível de atividade para construir um balanço energético para a redução ou manutenção da massa corporal através da atividade física isoladamente. Entretanto, tem-se dado extrema ênfase na promoção de uma vida ativa para o controle da massa corporal.

Para se saber se o indivíduo está em balanço energético (item 1 do Guia Alimentar para a População Brasileira), utiliza-se o valor da ingestão energética (IE), obtida por questionário ou por diário, e estima-se o requerimento energético (RE), que é baseado no valor da TMB e do NAF segundo recomendações da FAO e da OMS. Essas instituições recomendam o uso de equações de predição para TMB, já que a aparelhagem para sua medição (calorímetro) ainda é cara para ser usada rotineiramente em situações clínicas. O problema é que existem evidências de que as equações sugeridas superestimam a TMB em diversas populações do mundo, particularmente as que vivem em regiões tropicais. Uma análise de 16 estudos encontrados na literatura sobre a validação das equações de predição indica que em sua maioria (dez estudos) a TMB foi superestimada pelas equações em comparação ao valor de TMB medido (Wahrlich & Anjos, 2001). Essa característica ocorreu tanto para grupos de indivíduos residentes em regiões tropicais quanto temperadas, como América do Norte e Europa, sendo que para essas populações os estudos de validação são mais escassos. Os valores percentuais de superestimativa observados variaram entre 2,2 e 13,5%, e nos estudos que avaliaram tanto homens quanto mulheres, as mulheres tenderam a ter valores percentuais de superestimativa inferiores quando comparados aos dos homens de mesma faixa etária.

É importante frisar que esses são valores médios de superestimativa e que, mesmo nestes estudos, as equações podem ser adequadas ou subestimarem a TMB em alguns indivíduos. Por exemplo, em estudo realizado em 50 universitárias do curso de Nutrição da Universidade Federal Fluminense (UFF), foi encontrada superestimativa de TMB (média de 14%) em 80% das mulheres jovens e subestimativa (média de 7,4%) nas outras dez mulheres. Numa amostra representativa de adultos residentes em Niterói, estado do Rio de Janeiro, foi observado que o valor de TMB estimado pelas equações de predição recomendadas para uso internacional era superior aos valores medidos de TMB em 22% nos homens e 19,4% nas mulheres.

A capacidade de se estimar adequadamente a TMB é particularmente difícil nos obesos porque eles têm mais gordura corporal. Como a gordura corporal não contribui significativamente para o metabolismo e como as equações de predição usam as informações de massa corporal para seu cálculo, os valores de TMB são mais superestimados do que para os indivíduos com menor quantidade de gordura corporal.

O outro fator da equação para se determinar o requerimento energético é o valor do nível de atividade física (NAF) que foi desenvolvido inicialmente a partir de dados teóricos de custos energéticos de atividade (Recomendações Energéticas de 1985). Entretanto, atualmente é baseado no gasto energético de populações usando a técnica da água duplamente marcada (Recomendações Energéticas de 2005). Uma alternativa a esse método extremamente caro é a realização da sua estimação pelas características de atividade da população. A realização dessa análise nos dados do Endef (1975) identificou que os valores de NAF para a população brasileira feminina com mais de 18 anos eram maiores do que necessários para os requerimentos energéticos, o que poderia levar as mulheres à obesidade caso fosse seguido, causando o inverso (desnutrição) para os adolescentes (tanto homens quanto mulheres) ao não prever energia para as atividades ocupacionais que os adolescentes brasileiros faziam. O problema foi reconhecido, por isso, para determinar os novos requerimentos energéticos, sugeriu-se não mais um valor fixo de NAF e sim uma faixa, permitindo, dessa forma, que se possam escolher os valores mais adequados para uma determinada população ou seus segmentos.

A literatura médica está cheia de exemplos de estudos realizados com pessoas obesas nos quais, de modo geral, se observa que elas não ingerem mais energia do que as não obesas e, muitas vezes, aparecem com balanço energético negativo (IE < RE). Existem três possíveis explicações para o fenômeno: 1) os indivíduos obesos, quando perguntados sobre a alimentação ou quando eles mesmos mantêm um diário do que ingerem, podem ter uma tendência em relatar menos alimentos do que realmente consumiram, ou então, como eles terão de anotar o que foi ingerido, eles modificam o hábito alimentar ingerindo menos energia do que normalmente ingeririam; 2) o RE é superdimensionado para os indivíduos obesos (superestimativa de TMB e NAF); ou 3) os indivíduos dizem que realizam mais atividades (e portanto um NAF maior) do que de fato fazem, e com isso o valor de NAF usado poderia ser maior levando a um requerimento maior. Além disso, os métodos de conversão de alimentos (tabelas de composição química de alimentos) e atividades (tabelas de custo energético de atividades) em energia não são totalmente confiáveis.

Uma avaliação de 36 alunas do curso de Nutrição da UFF exemplifica essas questões. As alunas mantiveram um diário de atividades e de ingestão alimentar por um período de 24 horas. Os dados dos diários foram convertidos em energia ingerida (IE) e gasto energético (para se estabelecer o RE). Nessas mesmas alunas foi possível medir o gasto energético no mesmo período pelo método da freqüência cardíaca. Os dados mostraram que a IE foi de 1.746,7 kcal e o GE medido foi de 1.522,6 kcal indicando BE positivo (224,1 Kcal), o que era esperado para uma amostra de mulheres com %GC médio relativamente alto (28%). Entretanto, o GE estimado (TMB x NAF, uma aproximação do RE) foi de 2036,6 kcal, fazendo supor que as universitárias estavam, em média, ingerindo aproximadamente 500 kcal a menos do que deveriam. Dessa forma, a interpretação dos dados e a conduta serão diferentes se o GE for medido e não estimado para estabelecer o RE. Como o GE não é medido na prática clínica, deve-se ter muito cuidado ao se calcular as RE para a população, particularmente num quadro evidente de transição nutricional em que a população brasileira atravessa atualmente.

Especificamente para os indivíduos adultos obesos (IMC > 30kg/m2 ou indivíduos com perímetro da cintura dentro de valores de risco), parece razoável pensar numa dieta que construa um BE negativo progressivo e que possa ser bem aceito por eles. Para uma perda de 500 a 900 gramas de massa corporal por semana, faixa considerada como segura, a ingestão energética deverá ser reduzida de 500 a 1.000 kcal por dia do nível de ingestão atual e devem-se associar ações modificadoras de hábitos alimentares e de prática de atividade física, conforme o caso. Dietas muito restritivas devem ser evitadas. Em geral, dietas com 1.000 a 1.200 kcal por dia podem ser usadas para a maioria das mulheres, dietas com 1.200 a 1.600 kcal por dia podem ser apropriadas para homens ou mulheres com massa corporal maior do que 75 kg ou que se exercitem. De forma geral, as mudanças a longo prazo são mais prováveis de serem bem-sucedidas quando as preferências individuais são consideradas e quando os indivíduos são instruídos quanto à composição dos alimentos, rotulagem, preparação e tamanhos de porção.

Em geral, as pessoas só aceitarão mudanças radicais em seus estilos de vida, caso ocorra algo grave como o diagnóstico de alguma patologia ou a ocorrência de um evento agudo. Por isso, talvez uma alternativa mais aceitável seja a construção de metas a serem avaliadas de tempos em tempos. É fundamental dar opções para o indivíduo e instruí-lo em como se preparar para os imprevistos que podem ocorrer dentro do planejamento. Ter uma fruta sempre por perto pode ajudar na escolha de qual alimento comer por motivos emocionais, por exemplo. Devem-se também fazer mudanças de estilo de vida gradativamente para que a pessoa consiga ver o que está e o que não está funcionando. Dessa forma, o profissional de saúde sempre terá opções a serem tentadas, evitando que o indivíduo desista de tudo e ache que não tem mais jeito.

Para os indivíduos com mais de 18 anos e que tenham IMC > 40 kg/m2 ou valores mais baixos desde que apresentem comorbidades e que tenham tentado o controle não cirúrgico com um profissional especializado, existe sempre a alternativa extrema da cirurgia para redução do estômago ou criação de um bypass do estômago. Para muitos, a cirurgia é o método mais eficaz e talvez até mais barato para reduzir a massa corporal em indivíduos com obesidade grave. Cada vez mais o método é utilizado e recentemente foi incluído no SUS, que realizou, no ano de 2003, 1.813 procedimentos no país.

Com o aumento na prevalência do sobrepeso/obesidade em crianças e adolescentes, é fundamental que se planejem medidas específicas de ação para esses segmentos da população. As sugestões envolvem o desenvolvimento de mensagens sofisticadas de marketing para as crianças e os jovens, com o intuito de desenvolver atitudes comportamentais saudáveis, reduzir o tempo dedicado a assistir à televisão, aumentar a atividade física e promover a amamentação. No primeiro caso é necessário o envolvimento de educadores em parceria com os diversos meios de comunicação mídias (rádio, TV, imprensa escrita) para a introdução e disseminação de estilos de vida saudáveis que compreendem os hábitos alimentares e a manutenção de uma vida ativa. A proposta de redução do tempo de TV assistido por crianças se traduz na possível redução à exposição da propaganda da indústria de alimentos. Esse é um mercado bastante forte que consegue exercer uma grande pressão sobre os políticos. Para se ter uma idéia, estima-se que 33 bilhões de dólares sejam usados em propaganda de alimentos nos EUA.

No segundo semestre de 2005, a rede de fast-food McDonald's investiu R$ 10 milhões somente em comunicação, embalagem e desenvolvimento de um único novo sanduíche chamado de Big Tasty. Testado inicialmente, de forma sintomática, no mercado de Brasília, a promessa era que o sanduíche poderia saciar a fome até dos mais famintos, já que ele tinha um hambúrguer de 150 gramas, duas fatias de pão com gergelim, duas rodelas de tomate, alface, cebola, um molho especial e três fatias de queijo emental, que, pela primeira vez, entrava no cardápio de um sanduíche da rede. A introdução deste novo sanduíche no mercado brasileiro visava a atender àquele consumidor que compra um Big Mac e o complementa com o hambúrguer ou cheeseburguer. Usando a mesma desculpa, a rede Hardee's lançou, ao final de 2004 nos EUA, um sanduíche que, de forma apropriada, era chamado de Monster Thickburguer (hambúrguer monstruosamente espesso), continha 1.420 kcal e 107 gramas de gordura. Como a competição entre as redes de lanchonetes de fast-food é bastante grande nos EUA, é de se esperar que outras novidades venham por aí no futuro próximo.

Além de propagandas específicas voltadas para as crianças durante todo o ano, a cada quatro anos, a própria rede lança cardápios especiais durante a Copa do Mundo no Brasil, com o objetivo de manter a marca em evidência durante o período, buscando associar seu nome ao evento, paixão do povo brasileiro, e simultaneamente a um dos mais importantes eventos esportivos no nível global. É sintomático que a própria seleção brasileira de futebol tenha sido patrocinada por uma marca de refrigerantes de guaraná (Antarctica) e que a Coca-Cola fosse uma das patrocinadoras globais do evento.

Nas residências de muitas famílias, a televisão permanece ligada durante todo o dia. Em um estudo realizado pela Fundação Kaiser Permanente, em 2005, em uma amostra de famílias americanas, foi evidenciado que em 51% dos domicílios a TV estava sempre ligada, em 63% dos domicílios ela estava ligada durante as refeições e em 53% dos lares não havia regras impostas às crianças para assistir à televisão. As famílias poderiam usar a TV como uma forma de mudança de comportamento, ao criar regras para assistir aos programas, baseando-se mais em conteúdo da programação do que em tempo, com o objetivo de criar valores de gerenciamento do tempo para atividades mais lúdicas e formativas.

Alguns parlamentares já propuseram leis específicas sobre a propaganda comercial de alimentos na TV brasileira. O projeto de lei do Senado SF PLS 25, de 24/2/2003, do Senador Tião Viana, ainda em tramitação, prevê que a propaganda comercial de alimentos só seja permitida entre 21 horas e 6 horas e que seja proibido: 1) empregar imperativos que induzam diretamente ao consumo; 2) sugerir o consumo exagerado; 3) atribuir ao produto propriedades nutricionais ou outras não comprovadas cientificamente; e 4) incluir a participação de crianças ou adolescentes. Especificamente sobre a obesidade, a proposta PL6080 do Deputado Júnior Beltrão, de 19/10/2005, também ainda em tramitação na Câmara, prevê a proibição da propaganda comercial, inclusive merchandising, de bebidas e alimentos potencialmente causadores de obesidade, nas emissoras de rádio e televisão nos horários entre 6 horas e 21 horas.

Essa legislação é particularmente importante no Brasil onde aproximadamente 60% das propagandas entre 1998 e 2000 em todas as redes de TV do país constituíam-se de alimentos com gordura e açúcar, o inverso do previsto na pirâmide alimentar, por exemplo. A propaganda de alimentos foi a de maior prevalência (aproximadamente 22% do total) seguida da de redes de lojas ao varejo (aproximadamente 16%) e de produtos de beleza (11%) durante os dias da semana, e de bebidas alcoólicas (12%) aos sábados. Estima-se que em 1999, tenham sido gastos no Brasil, aproximadamente, 11 bilhões de dólares em propaganda, sendo que a metade foi para a TV.

Em setembro de 2005 foi nomeado, na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), um grupo de trabalho, com representantes do governo, do Congresso, de instituições de defesa do consumidor, da indústria de alimentos, da Sociedade de Pediatria e do Conselho Federal de Nutrição, com a incumbência de apresentar uma proposta de Resolução de Diretoria Colegiada (RDC nº 73) para o controle de propaganda, publicidade, promoção e informação de alimentos cujo objetivo, prático, é proteger o público infantil em relação ao aumento das doenças crônicas não transmissíveis.

Ciente das tentativas de produção de legislação para o setor, o Conar propôs novas normas éticas para a publicidade de anúncios de alimentos e refrigerantes e de produtos destinados a crianças e adolescentes. As normas, aprovadas pelo Conselho Superior em 23/3/2006, fixam o dia 1º de setembro de 2006 como prazo para que as propagandas sejam adequadas à atualização do Código Brasileiro de Auto-Regulamentação Publicitária. Prevê-se que não se vinculem frases como "peça para a mamãe comprar..." ou "faça como eu, use..." com o objetivo de eliminar ou reduzir o consumo. Sobre esse aspecto, a nova redação do Anexo H do Código é taxativa ao prever que, quando o produto for destinado à criança, sua publicidade deverá, ainda,

abster-se de qualquer estímulo imperativo de compra ou consumo, especialmente se apresentado por autoridade familiar, escolar, médica, esportiva, cultural ou pública, bem como por personagens que os interpretem, salvo em

campanhas educativas, de cunho institucional, que promovam hábitos alimentares saudáveis.

Um outro ponto importante diz respeito à sugestão de "abster-se de apresentar qualquer produto como substituto das refeições básicas (desjejum, almoço e jantar), a menos que tal indicação esteja embasada em responsável opinião médica ou nutricional, reconhecida pela autoridade sanitária".

Se efetivamente forem postas em prática, essas normas poderão contribuir para a melhora dos hábitos alimentares em geral e da oferta de alimentos nas escolas, em particular. Várias tentativas já ocorreram no Brasil com vistas a reduzir a oferta de determinados alimentos nas cantinas e nos arredores do ambiente escolar. Por exemplo, o Decreto n. 21.217 de 1/04/2002, do Prefeito César Maia, proibia, no âmbito das unidades escolares da rede municipal de ensino do Rio de Janeiro, adquirir, confeccionar, distribuir e vender bala, doce à base de goma, goma de mascar, pirulito, caramelo, refresco de pó industrializado, refrigerante, qualquer alimento manipulado na escola ou em ambiente não credenciado para confecção de preparações alimentícias, bebida alcoólica, alimentos com mais de 3 g de gordura em 100 kcal do produto, com mais de 160 mg de sódio em 100 kcal do produto e alimentos que contivessem corantes, conservantes ou antioxidantes artificiais (observada a rotulagem nutricional disponível nas embalagens), alimentos sem rotulagem, composição nutricional e prazo de validade. Além disso o decreto também proibia a divulgação de propaganda de quaisquer produtos nas dependências da escola. Essa ação se baseia, em parte, nos resultados de uma pesquisa realizada, em 1999, numa amostra representativa de escolares (4 a 18 anos) do município do Rio de Janeiro que revelaram prevalências preocupantes de sobrepeso (18% das meninas e 14% dos meninos) e obesidade em aproximadamente 5% dos escolares.

Em maio de 2006, a fundação do ex-presidente americano Bill Clinton, Aliança para uma Geração mais Saudável (Alliance for a Healthier Generation), em associação com a Associação Americana do Coração (American Heart Association) conseguiram um acordo inédito. Os maiores fabricantes de refrigerantes americanos concordaram em estabelecer guias para limitar o tamanho das porções e reduzir o total de energia disponível para as crianças nas escolas americanas. Segundo esses guias, somente bebidas nutritivas e de baixa quantidade de energia podem ser vendidas nas escolas a partir de então.

Outras ações são importantes, como a introdução de aspectos da alimentação saudável no conteúdo de várias matérias que fazem parte do currículo escolar. Nesse aspecto, a escola tem ainda um papel importante no incentivo da prática da atividade física não só ao ensinar e desenvolver habilidades motoras que serão úteis por toda a vida, mas também ao ensinar os aspectos benéficos da vida ativa na saúde e do bem-estar das pessoas.

Apesar de se reconhecer a necessidade de combater de uma forma vigorosa os interesses comerciais que propagandeiam coisas prejudiciais à saúde, o que foi bem-sucedido com relação ao tabagismo, por exemplo, é necessário desenvolver e implementar estratégias globais que sejam condizentes com a vida moderna e que possam oferecer para toda a população acesso aos comportamentos saudáveis independente da condição social.

A última sugestão para o controle de sobrepeso/obesidade em crianças é a amamentação, que é, sem sombra de dúvidas, a mais apropriada forma de alimentação para crianças até um ano de idade além de reduzir a incidência de doenças agudas. Nos EUA existe uma propensão em recomendar a amamentação como uma forma de prevenir a obesidade na vida adulta, baseando-se em algumas revisões que indicaram que crianças que eram amamentadas tinham menor chance de se tornarem obesas mais tarde na vida. Entretanto, análises das coortes de nascidos-vivos em Pelotas, Rio Grande do Sul, em 1982 e 1993 parecem indicar que não há associação entre a prática da amamentação e sua duração na prevalência do sobrepeso aos 4 anos (coorte de 1993) e aos 18 anos (coorte de 1982). Revisões recentes da literatura também demonstram pouca influência da amamentação na prevenção da obesidade na vida adulta. A discrepância entre esses achados pode ser causada pela não consideração da condição socioeconômica dos indivíduos. Nos países desenvolvidos, parece existir associação positiva entre a amamentação e a alta renda e instrução dos pais. Da mesma forma, o tempo de duração da amamentação pode estar associado a essas variáveis sociais. Portanto, os estudos que mostram associação entre a amamentação e a prevenção da obesidade e não controlam as condições socioeconômicas devem ser interpretados com cautela.

As estratégias para prevenir a obesidade e promover mudanças no estilo de vida incluem ações de muitos atores, muitas das vezes com enfrentamento de interesses poderosos ou corporativos, que vão desde os governos em todos os níveis (taxando alimentos com baixo valor nutricional e subsidiando os alimentos saudáveis, garantindo áreas para a prática da atividade física, controle da oferta de alimentos em escolas), passando pela imprensa (disseminando informações sobre hábitos saudáveis), a indústria alimentícia (rotulagem dos alimentos) até os profissionais de saúde e educação.