Capítulo III – Cada caso, um caso

principalmente com Araxá (distante 50 km), Uberaba (140 km) e

Uberlândia (220 km). Com a capital do estado, pelo menos

atualmente, as relações são mais remotas, essencialmente de

cunho político-administrativo.

Ibiá tem uma história política até certo ponto comum a muitos

outros municípios de Minas Gerais e do Brasil, com a alternância no

poder de correntes partidárias derivadas do antigo bi-partidarismo

da República Velha que, em outra época, configurou-se por meio da

disputa entre PSD e UDN.

Em 1996, contudo, esta tendência rompeu-se com a eleição para

prefeito de Hugo França, em campanha acirrada contra as

lideranças antigas, acostumadas a um revezamento sem maiores

novidades. França já havia sido candidato anteriormente e fora

derrotado, mas não tivera passagens por cargos legislativos ou

executivos locais, apenas exercendo a presidência de seu partido, o

PDT.

França disputou as eleições de 1996 e de 2000 em coligação com

diversos partidos, entre eles o PT, sigla que, entretanto, não elegeu

nenhum vereador. De qualquer forma, a hegemonia da coligação do

prefeito na Câmara Municipal era folgada, com apoio de nove ou

dez dos 13 vereadores que compunham a instituição.

Além das realizações na área da saúde, que serão comentadas

com detalhe adiante, há evidências importantes de práticas de bom

governo em alguns outros setores da administração municipal.

Assim, na área de saneamento, a operação do sistema é feita por

uma autarquia municipal, anteriormente ligada à FUNASA, que

pratica tarifas menores do que aquelas da companhia estadual de

saneamento, com altos índices de cobertura e subsídios para

pequenos consumidores de baixa renda. Na área de transporte coletivo, ocorreu a revisão de contratos históricos com a redução de

tarifas a valores inéditos (R$ 0,40) e a ampliação da oferta de linhas

nos últimos anos. Na área de habitação, foi desenvolvido um

programa de moradias populares com recursos municipais próprios

e externos, com obras de infraestrutura associadas.

 

A saúde em Ibiá

 

O prefeito da época do estudo admitia que sua eleição e posterior

reeleição, em 2000, resultaram do grande impacto popular do

programa de saúde implementado nos anos anteriores. Mesmo seu

adversário na campanha, que havia sido prefeito anteriormente,

prometeu manter a política de saúde vigente, calcada no PSF,

embora na virulência da campanha muitas acusações tenham sido

feitas ao programa, inclusive a de que patrocinava “médicos de

1,99”, numa alusão maldosa às lojas de quinquilharias baratas.

O sistema de saúde de Ibiá organizou-se, historicamente, de

maneira pouco inovadora. Havia apenas uma unidade ambulatorial

pública (centro de saúde), operada precariamente pela secretaria de

estado da saúde de Minas Gerais por várias décadas, depois

municipalizada, dentro do amplo processo de transferência de

unidades que ocorreu na década de 90. A prefeitura, historicamente,

teve importância restrita na composição do sistema de saúde da

cidade (IBIÁ, 2000). É bem verdade que já existia um hospital

filantrópico (Santa Casa) desde os anos 40, mas que sempre

recebeu apoio financeiro da prefeitura, que acabou encampando-o

na década de 70. Com tal processo, contudo, não alterou-se a

denominação social e nem se interferiu no processo de escolha de

seus dirigentes, que continuaram sendo os “provedores” escolhidos

pela irmandade fundadora, com forte influência dos médicos locais,

que haviam transformado o hospital, o único da cidade, em foco de

seus interesses privados. A atuação da prefeitura na gestão da

Santa Casa consolidou-se na gestão 1996 - 2000, embora do ponto

de vista jurídico a definição de quem seja o verdadeiro mantenedor

– se a prefeitura ou a Sociedade São Vicente de Paula – não tenha

sido claramente estabelecida.

O sistema de saúde da cidade contava ainda com os serviços

médicos da antiga Rede Mineira de Viação e da Nestlé, nos quais a

medicina da cidade tinha monopólio dos postos de trabalho. Além

disso, os médicos mantinham seus consultórios e clínicas de forma

a complementar as atividades que exerciam no setor público e nas

empresas referidas, configurando um sistema relativamente

“fechado” do ponto de vista profissional, com restrições à entrada de

novos profissionais, o que se tornou patente quando ocorreram as

mudanças promovidas na gestão em foco.

 

A implementação do PSF

 

Uma singularidade de Ibiá é, como se viu, a situação de sua

Santa Casa, formalmente privada e filantrópica, mas com gestão e

financiamento municipal. Estima-se que 70% dos recursos

disponíveis são alocados pela prefeitura e que 30% provêm da

prestação de serviços ao SUS, mediante AIH e convênios, dentro de

uma linha de atuação bastante típica de hospital público, em que

pese seu estatuto jurídico indefinido. Curiosamente, ainda nos dias

atuais, é mantida na entrada da unidade uma placa antiga, na qual a

direção da instituição justificava-se aos usuários pelo fato de que as

“GIH” não garantiam atendimento para todos durante todo o mês,

dada a cota limitada a que fazia jus o hospital. Segundo a Secretária

de Saúde, tal informação é ainda conservada “para revelar o que

era o passado”.

O sistema de saúde de Ibiá teve sua conformação marcada pela

baixa (ou nenhuma) autonomia do município, pela falta de

compromisso com o usuário, pela não-universalidade e pela não-

integralidade do precário cuidado oferecido. Era este o quadro que

veio a ser enfrentado pela nova gestão iniciada em 1997, agravado

pelo sucateamento da pequena rede de serviços disponível,

inclusive do próprio hospital, pelas resistências dos médicos, pela

baixa auto-estima dos (poucos) funcionários da saúde e pela

baixíssima credibilidade do sistema público por parte da população.

Os depoimentos recolhidos entre os entrevistados, sejam

funcionários, conselheiros ou usuários, são bastante significativos a respeito das mudanças do velho regime de práticas para uma nova

situação de conquistas bastante expressivas na saúde. Assim, as

afirmativas de que o “ponto de partida foi o zero”, de que houve

mudanças muito profundas na vida das pessoas doentes, citando

como exemplo o caso dos diabéticos e dos hipertensos, a

constatação de que a “cobrança por fora”, que era regra no

passado, foi praticamente extinta, ou ainda, a taxativa expressão “ou

morria ou ia para araxá”, são aspectos que demonstram a existência

de transformações substanciais no sistema de saúde local.

O primeiro momento da administração iniciada em 1997 pareceu

ter sido marcado pela perplexidade dos novos dirigentes. O prefeito

chegou a pensar em iniciar simplesmente pela integração do

município à proposta de Consórcios de Saúde incentivada pela

SES-MG, dentro de um enfoque de especialização e policentrismo

na atuação. Assim, o primeiro projeto foi o de criar um Centro de

Cardiologia no município, para servir como “moeda de troca” na

relação com outros municípios da região do Alto Paranaíba, dentro

da proposta dos consórcios. O fato é que a preocupação com a

saúde era forte no discurso político, embora a maneira de

concretizá-la não estivesse muito clara.

O que se aceita como marco definidor da política de saúde

posteriormente implementada no município foi a I Conferência

Municipal de Saúde de Ibiá, realizada em maio de 1997, na qual o

prefeito se envolveu pessoalmente, participando ativamente não só

do trabalho organizativo como das sessões plenárias e debates. A

conferência contou com a participação de alguns atores externos

que vieram a ter influência relevante no processo de reconstrução

do sistema local. Naquele momento, um problema ainda por ser

resolvido era o da constituição da equipe da secretaria de saúde,

ainda muito escassa e deficitária do ponto de vista da qualificação.

A pessoa nomeada inicialmente, uma médica da cidade, logo

afastou-se do cargo, abrindo então caminho para uma gestão mais

“profissional” do sistema de saúde, o que resultou em significativo

impacto para a construção e a implantação de uma nova proposta.

A “nova proposta” foi o PSF, sentido então como uma alternativa

de reconstrução do sistema de atenção local. O programa surge

como um projeto mais robusto do que o anterior, de integração aos consórcios regionais, embora ainda marcado pela forte cultura

hospitalar local, que tinha na Santa Casa o autêntico centro do

sistema de saúde. Paralelamente, entretanto, não descuidou-se da

contratação de especialistas para atendimento na unidade pública

denominada Policlínica, para dar resposta às carências crônicas da

cidade, fortemente denunciadas e objeto de compromissos do

prefeito durante a campanha eleitoral.

A implantação do PSF teve início apenas no segundo semestre

de 1998, embora fosse já esta a deliberação da Conferência

Municipal de Saúde realizada mais de um ano antes. Houve a

decisão de implantação do PACS nesse interregno, mas tal

programa funcionou de forma isolada e por apenas por três meses,

sendo logo associado e substituído pelo PSF. A sucessão dos

acontecimentos foi equivalente à ocupação intensiva de um espaço

anteriormente vazio ou muito deficitário. A palavra “substituição”,

presente no vocabulário do PSF em anos mais recentes, não se

aplicaria adequadamente ao caso local. Segundo um dos

entrevistados, o mais correto seria simplesmente falar de

“implantação” ou mesmo da “criação”, não restritamente do PSF,

mas de um verdadeiro sistema de saúde local. O PSF representava,

no momento das entrevistas, “o único sistema de saúde” da cidade,

com 100% de cobertura e completa integração entre os níveis do

sistema, sob uma mesma gestão. Uma visita à Santa Casa, nesse

momento, mostrava um dado significativo, qual seja a enfermaria de

pediatria desativada por várias semanas por falta de crianças para

internar, ao contrário da situação anterior à implantação do

programa, quando estas eram as internações mais demandadas.

Obedeceu-se a uma “curva de implantação” quase retilínea, pois

a totalidade das seis equipes, que correspondiam a uma cobertura

de 100%, inclusive na zona rural, foram instaladas em menos de

seis meses, ou seja, até o final do primeiro semestre de 1999.

É digno de destaque o fato de o programa em Ibiá ter seu início

repleto de carências, não só materiais como de outras naturezas.

Citavam-se, como exemplos destas dificuldades iniciais: a falta de

pessoal local tecnicamente preparado e politicamente sintonizado

com a proposta; a ausência de uma rede física adequada; o

sucateamento da rede existente; a cultura hospitalista da população, entre outros aspectos. Havia a falta mesmo de um sistema de

informações adequados, o que motivou a equipe a desenvolver um

sistema próprio, mais tarde substituído pelo SIAB, com o qual

mostrava compatibilidade.

Do ponto de vista da capacitação das equipes locais, a

participação mais significativa era a da SES-MG, que oferecia por

intermédio da DRS de Uberaba, à qual se jurisdiciona ibiá, os

treinamentos típicos do PSF e da atenção básica, mormente nas

áreas de saúde da mulher, da criança, imunizações etc. As

universidades (UFMG e PUC), embora estivessem utilizando o

sistema de saúde local como campo de estágio para seus alunos,

relutaram em participar efetivamente de treinamentos ou mesmo de

prestar assessoria à equipe local. A capacitação foi um tópico

uniformemente apontado como “necessidade maior” do sistema

local, deplorando-se mesmo o caráter restrito dos treinamentos que

recebiam através da SES-MG.

As relações entre mandatários e comandados pareciam estar em

evolução. Um depoimento significativo a respeito foi o de que, no

princípio, os ACS demandavam às chefias até mesmo sobre a

conveniência de se fechar as unidades no dia em que os médicos

eventualmente não comparecessem. Nos dias atuais, isso parecia

ser fato superado, o que refletiria um clima de mudança, tanto para

a equipe como para o usuário, que passou a confiar também no

atendimento de outros profissionais. Da mesma forma, outra

mudança registrada foi a de que as reuniões de equipes, antes, só

aconteciam com a presença da cúpula dirigente local, ou seja,

coordenador, médico ou enfermeira. Isso, entretanto, evoluiu para a

realização de reuniões mais “desconcentradas”, embora sujeitas a

veladas insinuações de “basismo”, geralmente por parte dos

médicos. Como ganho adicional, foi relatado que os ACS perderam

gradualmente o caráter de “despachantes” ou de office boys

burocráticos, para se transformarem efetivamente em “agentes” de

uma equipe de saúde.

O envolvimento dos instrumentos de participação social na

implementação do novo sistema de saúde merece destaque no caso

presente. Obviamente, conteúdos e práticas de participação e

responsabilização eram escassos ou ausentes antes do início da administração de Hugo França, ganhando entretanto ativação e

nitidez com o decorrer do tempo. As entrevistas de conselheiros

revelaram uma grande valorização do que chamaram de “respeito

aos usuários”, ou de um trabalho “honesto e bom”, aspectos

traduzidos por circulação de informações e ênfase no direito do

cidadão, posturas estas compartilhadas amplamente na prefeitura,

particularmente na SMS. Consideraram ainda que o risco de

“desmonte” do PSF, face a uma eventual mudança de administração

municipal parecia remoto, dado que o mesmo estava já bem

enraizado na população. O programa, aliás, não era objeto

freqüente de discussões do CMS como não tinha, no momento,

grandes adversários no conselho, pois estes haviam se “afastado

espontaneamente” depois das eleições.

A realização de três Conferências de Saúde durante a gestão de

França, em um processo inédito na cidade, e a própria participação

direta e ativa do prefeito em tais eventos, mostravam, por si só, as

disposições da administração municipal a respeito do tema. Não só

a retomada das atividades do Conselho Municipal de Saúde após a

realização da primeira Conferência, mas também a própria

deliberação sobre a via do PSF como estratégia para reestruturar o

sistema de saúde da cidade ocorreram como frutos diretos de um

investimento político no controle social em Ibiá. Admitem alguns

entrevistados, entretanto, que o Conselho Municipal de Saúde tinha

uma atuação um tanto passiva e que seria preciso torná-lo mais

atuante e mais crítico.

Houve algum grau de experimentação no desenvolvimento da

política de RH, por exemplo, nas formas de seleção e de vínculo do

pessoal. Assim, no início, como aconteceu com os ACS, os

contratos eram feitos diretamente com a entidade formalmente

mantenedora da Santa Casa, que praticava critérios seletivos

considerados clientelistas e pouco adequados do ponto de vista

técnico. Esta prática foi substituída por uma intervenção cada vez

maior da administração municipal nestes processos. De qualquer

forma, avaliouse que o movimento inicial ainda produzia reflexos na

qualidade do pessoal disponível, embora gradualmente o problema

fosse sendo equacionado graças a uma rotatividade relativamente

elevada do pessoal de nível elementar.

No caso dos médicos, o resultado da política de contratações foi

uma mudança radical no processo de trabalho da categoria, já que a

maioria absoluta dos médicos passou a depender da prefeitura para

ter trabalho, em relações assalariadas formais versus uma situação

anterior de grande autonomia. A prática privada integral passou a

ser um fenômeno apenas residual em Ibiá.

Um possível resultado das opções feitas pelo município no campo

dos recursos humanos foi o de que alguns dos problemas “típicos”

do PSF, nítidos aliás no conjunto das experiências em implantação

no Brasil como, por exemplo, a alta rotatividade médica, a

desmotivação, os movimentos “desestabilizadores” sobre o sistema

de saúde, principalmente por parte de médicos, eram pouco

relevantes na cidade.

As práticas de gestão se beneficiaram também – e isto poderia

até mesmo ser considerado um aspecto distintivo da experiências

local – da vinculação e do comando único existentes entre a rede

ambulatorial e o hospital. Com isto, a interação e até a

interpenetração das equipes e das práticas foi viabilizada, o que se

constatou, por exemplo, na utilização dos boletins de alta hospitalar

como instrumento de trabalho das equipes do PSF, no sentido de

fazer o monitoramento pós- hospitalização dos pacientes.

Dentre uma vasta gama de fatores considerados positivos ou

facilitadores, de um lado, ou dificultadores, de outro, no que diz

respeito à implantação da política de saúde, em geral, ou do PSF

em particular, em Ibiá, conforme depoimentos dos interlocutores,

merecem destaque os seguintes:

Fatores facilitadores: (a) a decisão política foi o fator positivo mais

destacado por todos, ancorada em um perfil pessoal de carisma,

energia, franqueza, cobrança de resultados, como era o feitio do

prefeito; (b) as dimensões do município, a concentração de sua

população em áreas urbanizadas e o relativo equilíbrio social e

econômico de sua população; (c) as premiações recebidas pelas

equipes municipais em mostras nacionais do DAB/MS e do

CONASEMS, com retorno considerado mais simbólico do que

material; (d) a possível neutralização dos adversários políticos e

partidários das propostas da administração, inclusive em termos de

saúde, fenômeno particularmente acirrado no decorrer da campanha eleitoral; (e) o trabalho em equipe muito valorizado, inclusive pelo

seu ineditismo no sistema de saúde local, no qual as práticas

centralizadas na figura do médico tinham curso histórico e marcante

sobre os demais profissionais e sobre a população; (f) a adesão da

população ao programa de saúde, e ao PSF em particular, com

apoio formal do Conselho Municipal de Saúde, embora se

registrassem críticas quanto à sua participação pouco efetiva no

processo; (g) a adesão das equipes ao PSF e à política de saúde

em geral, sem descartar a possibilidade de que tal adesão

representasse também um mecanismo natural de “auto-defesa” das

pessoas (com relação à manutenção do emprego), na visão de um

dos entrevistados; (h) além dos incentivos simbólicos, mediante

premiações, como já visto, as modificações introduzidas nas normas

de financiamento do PSF pelo DAB/MS, em 1999, com o pagamento

por faixas de cobertura, teve papel decisivo na orientação e

ampliação do programa, já que ibiá ficou na alíquota superior; (i) Lei

Estadual de 1997, dispondo sobre a redistribuição de recursos

gerados pelo ICMS e outros de fonte estadual (Lei Robin Hood), que

trouxe a criação de incentivos o PSF; (j) o espírito empreendedor,

liderança e carisma dos dirigentes; (l) os investimentos em

processos infraestrutura adequados para o PSF.

Fatores dificultadores: (a) as tradicionais limitações do

financiamento da saúde, agravadas pela Lei de Responsabilidade

Fiscal; (b) a baixa qualificação dos recursos humanos e a relativa

falta de governabilidade do município quanto a este aspecto; (c) o

problema da referência e da contra-referência, minorado

relativamente pela implementação do novo sistema de saúde; (d) as

restrições orçamentárias internas impostas pela municipalidade,

diante do temor da Lei de Responsabilidade Fiscal, em relação à

áreas de saúde que vinham sendo poupadas, mas não totalmente;

(e) a cultura da população, com as conhecidas dificuldades em

“entender” os objetivos do PSF, agravada por paternalismo e

medicalização; (f) a adesão por vezes relutante dos médicos; (g)

preocupações de que a questão salarial dos médicos, que

ganhavam cerca de R$ 3.300,00/mês, com reivindicações para

aumento, viesse a funcionar como autêntica “bomba” de efeito

retardado para as finanças municipais; (h) fragilidade do controle social, com taxa de comparecimento baixa de conselheiros às

reuniões do CMS (em torno de 50%) e discussões pouco

aprofundadas devido à “falta de informação” dos conselheiros e à

grande ênfase nas queixas e reclamações pontuais; (i) a então

recente campanha de reeleição, muito polarizada, que trouxe

insegurança para as equipes e teria contribuído para afastar

algumas lideranças comunitárias do CMS.

 

Síntese interpretativa

 

ATORES

 

O ator de maior destaque e influência é sem dúvida o prefeito

municipal, dadas suas características de carisma e liderança, de seu

referencial ideológico, bem como do respeito de que desfruta entre

os servidores e a população. A isso juntou-se a possibilidade única

na história da cidade de se ter um prefeito reeleito, portador de um

longo mandato, no qual foi possível planejar e implementar projetos

bem-sucedidos, como no caso da saúde. Poderia ter ocorrido o

contrário, mas certamente a continuidade administrativa em ibiá

compõe o que se poderia chamar de um ciclo virtuoso, tanto em

termos políticos como administrativos.

Embora o prefeito municipal tenha imposto uma marca especial

sobre a política que se implantou em Ibiá, não pode ser negada a

visibilidade e a importância de um outro grupo de atores, estes de

origem externa à comunidade local. Seus exemplares mais visíveis

são os três secretários de saúde que se sucederam a partir de 1998,

todos de origem externa ao município e de perfil bastante técnico e

destituídos de interesses corporativos e financeiros locais.

Devem, também, ser arroladas algumas pessoas que, por motivos

pessoais ou ideológicos, trouxeram contribuições à administração

municipal, principalmente em seu início. Neste aspecto, a coligação

local com o PT pode ter facilitado estes contatos, visto ser esta

prática de assessoria a municípios em que o partido esteja no

governo um fato comum na referida agremiação, configurando o que

se denominará aqui de Rede PT.

A atuação do Conselho Municipal de Saúde não chegou,

certamente, a mostrar-se muito dinâmica. Ocorreu, sem dúvida, um

ambiente de sintonia e aproximação entre o governo municipal e

este organismo. O controle social fora, por assim dizer, resgatado de

um limbo pela administração municipal. O reconhecimento, de parte

a parte, de uma relação de harmonia e colaboração era a regra

geral, embora alguns setores mais críticos dentro da administração

questionassem o papel um tanto amorfo e passivo do Conselho.

Adversários não faltaram às propostas de mudança na saúde de

Ibiá. Mas, passado o tempo, o que se percebia é seu afastamento

do cenário, como aconteceu tanto no caso dos médicos como dos

políticos de oposição, as duas correntes antagônicas mais fortes à

proposta de saúde em Ibiá. Pode-se aventar a hipótese de que a

oposição política se retraiu através de um movimento previsível,

dentro da lógica de sístole e diástole característica da atuação

político-partidária, em que tempos de intenso movimento (as

eleições e seu entorno) se alternam com tempos de calmaria. No

caso dos médicos, parece ter ocorrido um autêntico desbaratamento

de seu movimento, certamente intensificado pela pouca

organicidade do mesmo, aliás característica de uma categoria que

prima pelo liberalismo e autonomia em sua atuação. De qualquer

forma, a impressão que fica a respeito das oposições ao programa

de saúde em Ibiá é a de que elas não foram capazes de se

organizar sistematicamente, ou por outra, que o prefeito tem sido,

ao menos temporariamente, o vencedor das contendas travadas

com as mesmas.

 

CONTEXTOS

 

A discussão sobre as condições de implementação e o sucesso

obtido com o PSF, quase sempre, têm como pano de fundo

questões ligadas à marginalidade e à carência em que estão

imersas as populações-alvo do programa. Em Ibiá, contudo, este

não é um aspecto central, pois em que pese a existência de alguns

redutos de pobreza e de baixo acesso aos bens públicos no

município, a regra geral pode ser traduzida como um contexto de

inclusão social, muito mais do que de exclusão. A economia relativamente “moderna” do município (pelo menos para os padrões

do interior do Brasil), com as agroindústrias e a produção e a

manufatura de laticínios gerando empregos permanentes,

confirmam e justificam este panorama. O programa de Ibiá tem,

certamente, entre as razões de seu sucesso, o fato de ter sido

assentado em um ambiente equilibrado do ponto de vista

socioeconômico, não se podendo afastar, todavia, a existência

conjunta de outros fatores ligados às características dos atores

locais, de contextos e processos políticos e institucionais

adequados, como se verá a seguir.

A implementação do PSF em Ibiá certamente beneficiou-se de um

contexto político altamente favorável, dado pela emergência de um

novo ator na política local, imbuído de um ideário marcante de

promoção de eqüidade e bem-estar, rompendo um ciclo histórico de

clientelismo e populismo na política local. Além disto, concretizou-

se, com a reeleição do prefeito, a possibilidade de um mandato de

oito anos ininterruptos, com continuidade administrativa na saúde e

nas demais áreas da administração municipal.

O pano de fundo político, embora favorável ao desenvolvimento

das ações de saúde, se isentou de conflitos. Com efeito, mesmo

para os padrões habituais de polarização partidária em períodos

eleitorais, as eleições de 1996 e 2000 transcorreram em clima de

muita passionalidade e exacerbação, não sendo raros os recursos à

violência física e denúncias de compra de votos. Todavia, passado o

calor dos embates eleitorais, deu-se a acomodação dos adversários

e o prevalecimento do tradicional pragmatismo dos políticos,

preocupados com o ato de governar. Evidentemente, as

possibilidades de manutenção de tal cenário a médio e longo prazo

são certamente remotas, sendo de se esperar que o mesmo se

desfaça com o advento de um novo calendário eleitoral. Isso foi

confirmado pela história imediata: nas eleições seguintes (2004), o

ambiente político novamente se “anuviou”. A campanha transcorreu,

novamente, em clima altamente polarizado e, dessa vez, o então

prefeito não conseguiu fazer seu sucessor, assumindo o comando

municipal a oposição histórica.

As condições de “partida” para o programa de saúde em Ibiá

merecem algum destaque, pelas suas características especiais. Em primeiro lugar, pelo substrato de carências culturais, materiais e

institucionais (no setor saúde) sobre o qual instalaram-se as ações

do município. Entre estas carências se destacava, sobremaneira, a

escassez e o baixo nível de preparação técnica do pessoal

disponível para a gerência e a execução dos programas de saúde.

Notória, também, foi a existência histórica de uma mescla de

relações entre o público e o privado, por vezes conflituosas, mas

quase sempre assimiladas como “parte da paisagem”. Assim é que

se dava a inserção dos médicos no sistema de saúde local, o

mesmo acontecendo com outros atores, por exemplo, a diretoria da

entidade mantenedora do hospital filantrópico local, em que todos se

colocam em um ou outro lado das relações entre o poder público e o

interesse privado, ao sabor de conveniências pessoais e políticas.

O resultado mais visível de tais conflitos era dado pela existência

de um sistema de cuidados de saúde extremamente precário,

principalmente para os setores menos aquinhoados da população,

e, além de tudo, fortemente dependente das referências externas,

destinadas a municípios vizinhos, como Araxá e Uberaba, onde a

tendência era também de manter tal status quo.

Um outro contexto que pesou favoravelmente na evolução do

processo de implementação do PSF em Ibiá foi a dupla premiação

obtida na mostra e concurso nacionais de experiências, entre 1999

e 2000, projetando a imagem de município bem-sucedido na saúde

para além de suas fronteiras, com repercussão favorável também no

plano interno.

 

PROCESSOS

 

O caso da saúde não parece ter sido um acontecimento isolado

em Ibiá. Como referido antes, outras práticas sintonizadas com o

que se poderia chamar de bom governo foram detectadas em outros

setores da administração municipal, como, por exemplo,

transportes, urbanismo e habitação popular. Uma certa ênfase no

recurso aos mecanismos formais de participação social estaria

também em consonância com tais práticas inovadoras.

O processo de implementação do PSF em Ibiá transcorreu em

uma dupla via, fundada na decisão política, mas executada por um

escalão de extração técnica. Contudo, o envolvimento direto do

prefeito em tal processo foi uma característica local notável,

ressaltando-se seu perfil de empreendedor, sua formação médica,

suas vivências profissionais em áreas afins à saúde pública. São

dignas de destaque, também, algumas características de

personalidade do prefeito e de outros membros da equipe de

governo, nominalmente os secretários de saúde do período de

implementação, entre os quais o carisma e a liderança podem ser

ressaltadas como aspectos fortes, embora aqueles últimos não

fossem exatamente partisans típicos.

Assim, o peso da decisão política foi uniformemente destacado

como uma característica central da implementação do sistema de

saúde em Ibiá, sem dúvida acompanhado de um certo

“voluntarismo”, dados os traços de personalidade de seus atores

principais.

O apelo aos mecanismos participativos foi outra característica

marcante do processo de implementação do PSF em Ibiá. Este foi,

sem dúvida, um aspecto enfático no discurso das autoridades,

particularmente do prefeito, o qual, aliás, para além do discurso,

revelou-se um ator diretamente envolvido com os instrumentos de

participação social no município, como ocorreu nas conferências de

saúde, nas quais foi o protagonista. Contudo, há que se registrar a

crítica quanto ao processo de participação, freqüentemente

considerado como passivo e até mesmo omisso nas grandes

decisões referentes ao desenvolvimento do sistema. Ao contrário,

no envolvimento com as minúcias do dia-a-dia, por exemplo, no

exame das queixas de usuários, os conselheiros se revelaram

bastante ativos. De outro lado, o discurso dos usuários mostrou-se

como gratificado – e nisso soava muito enfático – em reconhecer a

disposição da administração em ouví-los e prestigiá-los.

Uma aparente contradição do processo de Ibiá foi o descompasso

existente entre a notoriedade externa obtida pelo município, em

função das premiações nacionais recebidas e o baixo grau de

envolvimento e participação no movimento municipalista de saúde,

seja em cargos de direção do COSEMS-MG ou do CONASEMS, seja mesmo no acompanhamento das atividades cotidianas de tal

movimento. Com efeito, seria de se esperar uma certa “relação de

causa e efeito” entre a visibilidade obtida pelo município e seu status

de excelência perante seus pares e uma participação ativa no

movimento de representação dos municípios. Isto, entretanto, não

aconteceu por vários motivos, entre os quais podem ser citados o

consumo da energia institucional no processo de construção local

do sistema e uma relativa fase de “baixa” do movimento, pelo

menos em Minas Gerais, conforme depoimento de algumas

testemunhas externas.

O grande nó crítico destacado por vários dos entrevistados foi a

“questão dos recursos humanos”, na qual, aliás, Ibiá não se

diferencia muito de outras realidades. Importa, contudo, analisar

como ocorreram os processos de superação ou aprimoramento da

difícil situação encontrada. No item capacitação, por exemplo, as

manifestações foram sempre de descontentamento e

reconhecimento de pouco avanço, por não terem contado com o

apoio institucional decidido de quem esperavam, ou seja, das

universidades, mesmo daquelas envolvidas com o processo local e

da SES-MG. Apesar disso, a política de recursos humanos local

mostrou-se eficaz em criar alternativas de desenvolvimento de

pessoal, particularmente de adesão à proposta de reconstrução do

modelo e de sintonia ao ideário do SUS, destacandose

particularmente uma acentuada interação positiva entre equipes e

comunidade.

A chamda questão médica, entretanto, pairava no horizonte como

precária e provisoriamente equacionada, dadas as manifestações

de insatisfação com a política salarial praticada e a potencial

resistência às mudanças na saúde, seja de origem interna ou

externa, com influências preocupantes sobre o conjunto dos

usuários.

Ao contrário, alguns ganhos de monta devem ser reconhecidos,

como por exemplo o aumento e o impacto na resolutividade do

sistema; o trabalho em equipe, com a incorporação de novas

categorias profissionais; o nítido incremento do grau de

responsabilização, seja dos serviços, seja do sistema como um

todo; a marcante mudança do processo de trabalho em saúde; o advento da credibilidade social no sistema de saúde; a incontestável

adesão ideológica interna, entre outros.

Em linhas gerais, o processo de implementação do PSF se deu

mais por mecanismos de poiesis (criação) ou construção “a partir do

novo” do que propriamente de substituição, dada a situação precária

da saúde encontrada pela administração de Hugo França. As

dimensões do município, bem como a necessidade de levar

respostas rápidas à população, dada a ênfase calcada na saúde,

como ocorreu nas campanhas eleitorais de 1996 e 2000, fizeram

com que o processo de implementação transcorresse em ritmo

acelerado, um verdadeiro big bang.

Persiste, entretanto, alguma incerteza quanto ao futuro das

medidas implantadas, calcadas, principalmente, nas possibilidades

de “virada” política nas eleições vindouras, na questão salarial dos

médicos e no enraizamento apenas superficial do programa entre o

quadro de prioridades da comunidade local e do conseqüente grau

de envolvimento da mesma em sua defesa.

 

CONTEÚDOS

 

Destaca-se em Ibiá uma certa ideologização da saúde, o que não

parece ser fato comum em pequenos municípios, nos quais o

pragmatismo político não deixa espaço para questões de certa

forma “menos substantivas”, qual seja o apelo a um ideário ou pauta

de saúde centrado, por exemplo, no direito à saúde, na

responsabilidade pública, na eqüidade, na participação e

democratização do sistema de cuidados.

Este ideário, defendido em toda parte por partidos de esquerda ou

mesmo de feição social-democrata, embora menos elaborado em

ibiá, não se revela ali como extemporâneo ou surpreendente, dadas

as características pessoais de seu mandatário, bem como das

alianças políticas que ali se estabeleceram, tendo o PT como

parceiro. Neste aspecto, chama atenção o destaque dado aos

processos de participação social, embora exista também “o outro

lado da moeda”, como comentado acima.

Um outro fato marcante na definição dos conteúdos certamente

pode ter sido uma prática política “de resultados”, em que o pragmatismo tem primazia sobre a ideologia, conforme as palavras

de seu defensor, o prefeito. Assim, apesar da administração

municipal se apoiar assumidamente em uma “ideologia de saúde”,

ao mesmo tempo propõe-se a contornar certas barreiras

ideológicas, por exemplo, ao estabelecer alianças políticas que

posturas mais ortodoxas provavelmente rejeitariam.

 

As lições de Ibiá

 

A partir da identificação dos fatores que foram fortalecedores ou,

ao contrário, criaram obstáculos ao pleno desenvolvimento da

atuação do gestor municipal, em termos dos processos de

implementação de sua política de saúde, algumas supostas lições

puderam ser enumeradas, ressaltando também os aspectos

distintivos apresentados pela experiência de Ibiá.

Em primeiro lugar, a pergunta “por que Ibiá deu certo?” teve suas

respostas geralmente focalizadas na decisão política e na condução

do processo, de forma quase unânime entre os entrevistados, sendo

que o próprio prefeito sentiu-se à vontade para fazer tal declaração.

De forma associada, foram destacadas a clareza nas prioridades

definidas e a disposição para promover a ruptura com interesses

pré-estabelecidos e consolidados, como foi o caso dos confrontos

com a corporação médica e outros atores.

Questões ligadas à nova organização que se procurou dar ao

sistema também foram bastante destacadas, enfatizando-se a

construção de um modelo que fosse realmente novo e capaz de

romper com todos os obstáculos que se erigiram no passado,

principalmente no que diz respeito ao direito à saúde, à

integralidade e à resolutividade. Isso se obteve, reconhecidamente,

graças à priorização que conferiu-se à atenção básica.

Entre os obstáculos estratégicos ainda a contornar, visando dar

feição definitiva ao sistema de saúde local, foram enfatizados: a

estrutura hospitalar ainda carente na cidade, as resistências

corporativas não totalmente superadas, além da crônica

insuficiência dos mecanismos de garantia de atenção especializada

além dos limites do município.

Vitória da Conquista: o feliz encontro

 

da ideologia com a práxis

 

Contexto político

 

A região de Vitória da Conquista tem uma história ligada aos

ciclos de gado e mineração e agricultura característicos do sertão

semi-árido do Nordeste do Brasil. O primeiro núcleo de população

da cidade foi constituído ainda no século XVIII, cerca de 1752, como

resultado da intenção da metrópole portuguesa criar um aglomerado

urbano na vasta faixa compreendida entre o litoral e o sertão da

Bahia (BAHIA, 1999). Está localizada no chamado Planalto de

Conquista, um contraforte da Chapada Diamantina, situado no

centro-sul do estado da Bahia, distando 510 km da capital, Salvador.

Tem clima temperado na maior parte do ano, ao contrário do que se

imagina para localidades situadas em plena caatinga, dada a

altitude das terras do município, em torno ou mesmo acima dos mil

metros. Uma parte do município, onde a caatinga predomina, é

bastante seca durante quase todo o ano. A cidade inclui-se na

região do chamado Polígono das Secas, usufruindo de alguns

benefícios fiscais dada esta condição.

A cidade constitui-se em ponto de trânsito obrigatório de correntes

humanas e comerciais, decorrente de sua situação às margens da

BR-116 (Rodovia Rio-Bahia), via primordial de união entre o

Nordeste e o Sul-Sudeste brasileiros. Trata-se de uma posição

geográfica estratégica, com influências econômicas e culturais

recíprocas dentro de uma vasta região que abrange os estados da

Bahia e de Minas Gerais, polarizando mais de 80 municípios, com

uma população de abrangência superior a um milhão de habitantes

(TEIXEIRA, 2001). Constitui-se, acima de tudo, um grande

entreposto comercial, localizado no cruzamento de vias como a BR-

116 e também, de abrangência estadual, que unem o leste e o oeste

do estado da Bahia. Tais características favorecem o trânsito e a

concentração de populações migrantes, o que acarreta,

naturalmente, forte impacto na área de saúde.

O município é de médio porte, com uma população pouco

superior a 260 mil habitantes, de acordo com o censo de 2000, e

índice de urbanização da ordem de 85%. A população rural, embora

proporcionalmente pequena (para os padrões nordestinos) está

extremamente dispersa, existindo na zona rural do município cerca

de 284 povoados de variados tamanhos. Somente a rede de

estradas vicinais locais atinge 3.500 km, e as distâncias percorridas

dentro do município não raro ultrapassam os 90 km.

O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de vitória da

conquista é baixo, da ordem de 0,574. Para se ter uma idéia

comparativa, o mesmo é de 0,816 em Campinas e 0,806 no Distrito

Federal. Da mesma forma se comporta o Índice de Condições de

Vida. Entre os vários fatores que compõem estes indicadores, têm

mais peso aqueles ligados à renda, sobrepujando a educação e a

longevidade, conforme revelado por estudo recente

(ENSP/FIOCRUZ - DAB/MS, 2002). Os indicadores urbanísticos

também se apresentam de forma bastante precária: no saneamento

básico, a rede de abastecimento de água não alcança mais do que

55% da população urbana e a de esgotos chega apenas a 35% na

zona urbana. Já a coleta de lixo atende a quase 100% da população

urbana, mas o produto é destinado a um lixão a céu aberto. Na zona

rural, estes indicadores são bem piores, conforme revelado pelo

estudo de Teixeira (2001) já referido acima.

A economia do município está assentada, via de regra, na

prestação de serviços, particularmente nas áreas de educação e

saúde, além da agricultura e do comércio, com a abrangência bi-

estadual, já citada acima. A produção agrícola está baseada no

café, implantado intensivamente na região a partir dos anos 70.

Considera-se, entretanto, que a cafeicultura já teve seu apogeu e

hoje está em declínio, o que estaria afetando de forma marcante a

vida econômica e social do município.

A tradição histórica da política local em Vitória da Conquista é

muito semelhante à de outras cidades do interior do Nordeste, e do

Brasil em geral, marcada pela alternância de poder entre correntes

oligárquicas tradicionais, de modo geral constituídas ainda nos

tempos da rivalidade entre os antigos PSD e UDN, ou mesmo

anterior a eles, remontando à República Velha. Nas décadas de 70 e 80, a cidade abrigou uma corrente política ligada ao antigo MDB,

que se notabilizou como foco de resistência ao regime militar,

capitaneada por Waldir Pires, ex-governador da Bahia e ex-ministro

no governo Sarney, hoje ligado ao Partido dos Trabalhadores. A

história do grupo político oposicionista local teve, porém, o mesmo

destino de outros no estado da Bahia: acabou cooptado pela

corrente partidária que há décadas se movimenta em torno de

Antonio Carlos Magalhães.

O processo eleitoral local transcorreu sem maiores sobressaltos

até 1996, alternando-se no poder municipal correntes ligadas ao

“carlismo” tradicional e ao PMDB. Nessa ocasião, entretanto, a

situação das finanças e dos serviços públicos municipais ficara

extremamente comprometida, por práticas pouco responsáveis de

governo, fortemente denunciadas na ocasião. É então que se coloca

a candidatura, afinal vitoriosa, de Guilherme Menezes, filiado ao PT,

um médico na faixa etária dos 50 anos, acumulando experiências de

militância política importantes, que já se lançara candidato pleitos

anteriores, havendo sido derrotado, então, pelas oligarquias

tradicionais. Foi assim que sua eleição (e depois a reeleição, em

2000) representou, sem dúvida, uma marcante ruptura com um

longo e arraigado passado, inclusive com a chegada ao poder de

um partido de esquerda.

Menezes, cuja administração foi auto-intitulada de Governo

Participativo, assumiu a prefeitura com um quadro financeiro

adverso, herdado de gestões anteriores, com uma dívida em torno

de 83 milhões de reais, ao mesmo tempo que a arrecadação anual

do município não passava de 30 milhões. Na ocasião da posse,

diversos serviços urbanos e sociais estavam praticamente

paralisados, como, por exemplo, a coleta de lixo, creches, serviços

de saúde e de educação, entre outros. Assim, um primeiro esforço

do novo governo municipal teve de ser o de sanear as finanças,

antes de apresentar resultados, o que obrigou a um política de

intensa contenção de despesas. Contraditoriamente, ao mesmo

tempo, era necessário ampliar a atuação do município na área

social. Neste aspecto, a questão da saúde acabou tendo

prerrogativas especiais, pois fora um tópico freqüente nos

palanques, tanto na primeira como na segunda eleição de Menezes.

Entre outras inovações administrativas, o novo prefeito constituiu

um grupo de secretários e assessores de extração diferenciada do

ponto de vista intelectual, pouco usual para os padrões interioranos,

reunindo pessoas com formação técnica, professores universitários

e mesmo recrutados externamente, em salvador, por exemplo – não

necessariamente com experiência administrativa anterior no poder

público municipal.

As realizações administrativas em Vitória da Conquista foram

chamadas por um observador de “capacidade de administrar em

condições adversas” (LESSA, 2000). Alguns aspectos marcantes

puderam ser evidenciados desde os primeiros meses de governo,

como foi o caso do recolhimento do IPTU, antes negligenciado, que

deu um verdadeiro “salto” de R$ 677 mil, em 1997, para um valor

três vezes maior dois anos depois. As outras receitas municipais,

muitas delas alvo de renúncias generosas de arrecadação, como

era o caso do ISS, aumentaram em mais de 100% nos primeiros

três anos de administração de menezes. O município vinha

conseguindo, também, canalizar recursos externos de certa monta,

não apenas de órgãos públicos federais como de fundações

privadas.

 

A saúde em Vitória da Conquista

 

Na saúde, a administração de Guilherme Menezes mostrou uma

visão imbuída de um ideário progressista e de defesa das

conquistas do SUS. Imediatamente reivindicou e passou a tratar o

processo de municipalização como uma prioridade, enfrentando na

ocasião algumas dificuldades em se enquadrar em formas mais

avançadas de gestão do SUS, por contar com forte resistência por

parte da Secretaria de Estado da Saúde da Bahia, motivada

claramente por desavenças de fundo partidário.

Ao se iniciar o Governo Participativo, em janeiro de 1997, o

município praticamente não oferecia ações básicas de saúde e

sequer havia pleiteado enquadramento nas condições de gestão da

NOB 93 (VITÓRIA DA CONQUISTA, 2000). Havia apenas seis

unidades básicas, com reduzida oferta de serviços, com não mais do que oito médicos contratados, mesmo assim em tempo parcial,

com controle precário do cumprimento das jornadas de trabalho. As

unidades existentes estavam todas em condições de funcionamento

muito precárias, com fornecimento de água e de luz geralmente

suspenso e bastante desabastecidas em termos de medicamentos e

de material de consumo. A atuação da prefeitura na saúde das

comunidades rurais, feita por meio de agentes rurais, uma

experiência pioneira desenvolvida no município desde a década de

80, estava também desativada. O quadro profissional, além de

escasso, estava profundamente desmotivado, até mesmo pelo

atraso de salários, que chegara a cinco meses em janeiro de 1997.

Muitas das atividades de saúde coletiva e vigilância estavam

ativadas apenas minimamente ou mesmo não haviam sido

implantadas. A cobertura vacinal em gestantes e em crianças estava

muito aquém do razoável e o Conselho Municipal de Saúde fazia

meses que não era convocado. Na atenção especializada e

hospitalar, o acesso era restrito e constituía prática comum o

pagamento de taxas por parte dos usuários, em flagrante

desrespeito à legislação do SUS.

Em fevereiro de 1998, o município conseguiu sua habilitação à

Gestão Plena da Atenção Básica, e, posteriormente, com muitas

pressões e recursos junto ao gestor estadual do SUS, obteve, em

outubro de 1999, a gestão plena do sistema municipal, nos termos

da nob 96. A grande mudança possibilitada por esta última medida

foi a transferência direta de recursos financeiros do sus, antes

repassados a prestadores privados e públicos estaduais, à

secretaria municipal de saúde.

Um aspecto senão peculiar mas muito evidenciado em Vitória da

Conquista era a atuação da iniciativa privada em saúde. Os relatos

disponíveis apontavam-no como fraudador contumaz e afeito à

prática de cobranças ilegais, além de prosperar mesmo diante do

quadro de recessão econômica presente na cidade. Um exemplo

típico da atuação desregrada dos hospitais privados seriam as

“torções de testículo”, evento nosologicamente raro, mas que em

Vitória da Conquista assumia grandes proporções nas internações

pelo SUS, da mesma forma que as internações por kwashiokor e

outras condições inusitadas. Naturalmente, os embates contra a corporação médico-hospitalar – articulada politicamente com as

antigas administrações e com o governo do Estado – foram bastante

acentuados.

A IV Conferência Municipal de Saúde foi convocada pelo Governo

Participativo em abril de 1999 e teve 76 pré-conferências, contando

com cerca de quatro mil participantes, com grande repercussão

política no município e fora dele. O evento referendou o quadro de

prioridades e estratégias colocadas pela administração municipal no

Plano Municipal de Saúde, entre elas a criação do Programa de

Saúde da Família.

Alguns marcos materiais são bastante expressivos do processo

de desenvolvimento da saúde em Vitória da Conquista, ao longo do

primeiro mandato de Guilherme Menezes. Em 2001, por exemplo, a

SMS já tinha 1.500 funcionários contratados, contra os 190 do início

da gestão de Menezes; os médicos, que eram menos de uma

dezena ao final de 1996, somavam cerca de 160 nesse último

momento. O gasto em saúde, dentro do total das receitas

municipais, cresceu de pouco mais de 10% até 41%, havendo

também crescimento expressivo do gasto com pessoal em saúde e

com investimentos nesta área.

 

A implantação do PSF

 

É expressão corrente entre os interlocutores de Vitória da

Conquista que a verdadeira história do PSF na cidade começa um

tanto antes do momento atual, mais precisamente em 1985.

Naquele momento, o atual prefeito, Guilherme Menezes, fora chefe

da divisão médica da SMS, e neste posto criou e coordenou a

implementação de um projeto de Agentes Rurais de Saúde, uma

iniciativa pioneira não só na Bahia como em termos nacionais. Os

agentes rurais eram escolhidos dentro da própria comunidade onde

iam trabalhar e tinham como tarefa desenvolver atividades de

prevenção e promoção, identificação de problemas de saúde na

coletividade, além de realizarem o encaminhamento e o

acompanhamento de pacientes à sede do município, quando isso se

fazia necessário. Cada um deles tinha como base de operações um pequeno Posto de Saúde, onde realizavam também pequenos

procedimentos, como curativos e injeções. Os agentes rurais de

saúde chegaram a um total de 65 dois anos depois da criação do

programa.

A implantação do PACS e do PSF fazia parte dos planos da

administração Menezes desde o início, o que seria um fato natural,

diante da história dos Agentes Rurais de Saúde. Entretanto, esta

opção, pelo menos quanto ao PSF não ficou isenta de contradições

dentro da administração, havendo argumentações quanto a seu alto

custo diante de um diferencial de qualidade pouco expressivo,

segundo seus críticos. Assim, a consolidação da idéia se deu

mediante um árduo processo de negociação política interna, além

de prolongado. Nesse contexto é que se destaca Davi Capistrano,

figura médica e política de âmbito nacional, como grande

incentivador da idéia de implantar o PSF e transformá-lo em um

marco político da administração de Menezes.

O PSF representou em Vitória da Conquista um fato político de

grande repercussão social, atraindo manifestações de simpatia e

adesão, mas também de rejeição, por parte da oposição, que

desqualificava muitas vezes esta e outras ações do governo

municipal como “puro marketing”.

Durante todo o primeiro ano de governo as ações se

concentraram no processo de saneamento financeiro da prefeitura,

obtendo-se relativo sucesso não só na atualização da folha salarial,

como na quitação de débitos com fornecedores e renegociação de

dívidas previdenciárias e obrigações legais em geral.

O primeiro passo foi dado com a implantação do PACS, mas a

falta de impacto dessa medida isolada foi logo detectada e se iniciou

de vez, ao cabo de poucos meses, a etapa do PSF, que a partir de

setembro de 1998 começou a ser implantado na zona urbana, tendo

como etapa prévia um processo de territorialização e mapeamento

do município, sendo priorizadas as áreas mais pobres, de maneira

geral, periféricas. Cerca de seis equipes foram implantadas em 1999

e mais 15 em 2001, atingindo-se 30 até o final desse ano. Com a

implantação do programa, gerou-se simultaneamente a necessidade

de obras de infra-estrutura: ainda no primeiro ano foram construídas e equipadas quatro unidades de saúde da família, a um custo total

superior a R$ 350 mil.

A zona rural foi atendida na seqüência, com as naturais

dificuldades dadas pela dispersão da população em quase 300

povoados. Em um primeiro momento foram organizadas operações

itinerantes, mas a partir de 2000 passou a vigorar uma proposta de

cobertura de toda a zona rural com o PSF, com as equipes

concentrando-se nos distritos maiores e daí fazendo trabalho

itinerante nos demais povoados, sempre apoiadas pelos ACS. De

forma associada, iniciou-se a implantação de Casas de Parto nos

distritos-sede de Unidades de Saúde da Família.

Existiam, no final de 2001, 12 equipes de PSF atuando na zona

rural, além das 18 da zona urbana. Um aspecto diferencial era a

composição das equipes, em termos do número de ACS, sempre

superior aos quatro previstos no padrão nacional e chegando até a

onze nas equipes rurais.

Havia ainda uma questão severa a resolver, a da infra-estrutura

dos serviços municipais de saúde. Foi preciso, então, agir de

maneira urgente e acelerada, treinando e contratando pessoas e

construindo ou reformando uma verdadeira rede de serviços na

cidade, com seis Policlínicas; quatro Unidades Básicas de Saúde;

uma Central de Marcação de Consultas e Procedimentos; um

hospital com 72 leitos (retomado de um comodato com a Santa

Casa local), além de ambulatório de especialidades, serviço de

saúde no trabalho, auditoria médica, entre outros. Além disso, um

serviço de emergências foi aberto, em convênio com o setor

privado. Os contratos com o setor privado passaram a ser feitos

mediante licitações públicas, de acordo com a lei, e desta forma a

rede foi acrescida de cinco laboratórios, além de serviços de ultra-

sonografia, fisioterapia e oftalmologia.

Do ponto de vista dos instrumentos de gestão e dos processos de

trabalho que tiveram curso na experiência de Vitória da Conquista é

preciso destacar, em primeiro lugar, um pioneirismo, por exemplo,

no processo de licitações de prestadores privados; na criação da

Central de Marcação de Consultas e Procedimentos; na articulação

regional entre as SMS com vistas aos processos de referência e

contra-referência; no desenvolvimento de instrumentos visando o ressarcimento de planos de saúde privados ao SUS, além de alguns

instrumentos de articulação inter-setorial.

A regulação do sistema foi um aspecto do processo de gestão

que veio a merecer uma grande ênfase, com ações voltadas não só

para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados, mas também

para os mecanismos intermediários de gestão e controle. Houve

claramente uma determinação de barrar as práticas pouco

convencionais do setor privado, amplamente documentadas,

gerando superfaturamento e distorções diversas. Além disso,

buscou-se estender a ação reguladora também para fora dos limites

municipais, de forma a racionalizar a forte demanda externa de

pacientes, decorrente da histórica influência regional de Vitória da

Conquista sobre uma vasta região da Bahia e mesmo de Minas

Gerais. Configurou-se, assim, o que os interlocutores locais

chamaram de um consórcio programático, formado inicialmente por

cerca de 40 municípios (depois chegando a mais de 60), os quais,

por meio de um processo de pactuação intermediado pela SES,

passaram a compartilhar cotas de internações e consultas

especializadas na cidade de Vitória da Conquista.

Alguns números apontados com muita ênfase e orgulho por parte

dos interlocutores locais foram: na atenção básica ampliação da

oferta da ordem de 8,6 vezes, entre 1996 a 2000; nas consultas

médicas básicas oferecidas pela rede pública municipal o

incremento foi de quase cinco vezes neste mesmo período; nos

procedimentos odontológicos básicos a elevação chegou próximo a

nove vezes; nos procedimentos de vigilância epidemiológica,

sanitária e atos não médicos o crescimento foi de cerca de dez

vezes.

Além disso, mediante parcimoniosa negociação com a SES, foi

possível incrementar a oferta de atenção de alta complexidade, de

forma a descentralizá-la. Como exemplo, de uma situação

caracterizada por um único serviço (hemodiálise) disponível em

1999, foi possível avançar para uma gama maior de oferta, com

hemodiálise, quimioterapia, hemoterapia e tomografia

computadorizada, já no ano seguinte.

Os processos de gestão em saúde referidos acima estariam, na

verdade, articulados a um conjunto mais amplo de possíveis práticas de bom governo, ou como se referiu um observador,

“capacidade de administrar em condições adversas” (LESSA, 2000).

A existência de práticas de gestão inovadoras e qualificadas foi

percebida também no âmbito das equipes de saúde, particularmente

nas do PSF. Com efeito, foi detectado o uso mais ou menos

generalizado de instrumentos típicos de planejamento estratégico

entre as equipes, tais como as listas de problemas, diagramas de

priorização, árvores de problemas, entre outros.

O desenvolvimento dos processos de referência e contra-

referência parece ter tido, em Vitória da Conquista, um caminho

mais produtivo do que a situação geral de outras experiências de

PSF – embora não tenha havido consenso absoluto entre os