Capítulo III – Cada caso, um caso

diversos interlocutores sobre a questão. A marcação de consultas

era feita mediante a disponibilidade de cotas, operadas pelas

próprias equipes, inclusive da zona rural. A racionalização do

processo, através da Central de Marcação de Consultas e

Procedimentos certamente contribuiu para que maior sucesso tenha

sido obtido nesta área. A central de vitória da conquista tem sido

considerada um serviço exemplar (CONSELHO NACIONAL DE

SECRETÁRIOS MUNICIPAIS DE - SAÚDE CONASEMS, 2001),

contando com equipe de vídeo-fonistas e instalações próprias

informatizadas, com 12 terminais. Sua programação em software foi

desenvolvida pelo próprio Centro de Processamento de Dados da

PMVC.

Os processos de gestão referentes a custos e procedimentos

financeiros merecem especial destaque, uma vez que

acompanhavam de perto as arrecadações e os gastos dos diversos

programas. Neste aspecto, era relatado que o incentivo financeiro

do Ministério da Saúde já não cobriria mais os custos do PSF de

forma razoável, não só em vista da “inflação médica” como também

porque o valor do PAB já era insuficiente quando de sua criação, em

1996. Com efeito, de pouco mais do que R$ 7 mil ao mês por equipe

recebidos do Ministério da Saúde, os estudos de custo apontavam

despesas entre R$ 18 mil e R$ 21 mil. Tal raciocínio acabou sendo

utilizado para demonstrar a inviabilidade da expansão do PSF no

momento.

Quanto aos processos de supervisão e coordenação das equipes

do PSF em Vitória da Conquista, o que se tinha era uma situação

até certo ponto tradicional, materializada por uma Coordenação de

Assistência, sob a qual estavam jurisdicionadas as diversas ações

individuais de saúde, de baixa até a alta complexidade, inclusive o

Hospital Municipal e o Setor de Emergências, incluindo também a

supervisão de algumas áreas técnicas da SMS, como por exemplo

saúde bucal, imunizações, mobilização social etc. Havia uma certa

distância entre o organograma oficial e a prática cotidiana, de forma

a se adotar características mais flexíveis, com tendência a organizar

as ações administrativas mediante a formação de colegiados.

Os sistemas de informação em saúde, entre os processos de

gestão desenvolvidos em Vitória da Conquista, sem dúvida

pareceram ter atingido um nível acentuado de desenvolvimento.

Através do SIAB, por exemplo, cerca de 230 mil pessoas do

município já haviam sido cadastradas, o que corresponderia a quase

90% da população. Além disso, foi dado grande destaque pelos

interlocutores ao fato de que o Centro de Processamento de Dados

do município não só tinha desenvolvido algumas ferramentas úteis

ao sistema de saúde, por exemplo, o software do Centro de

Marcação de Consultas e Procedimentos, e também havia

implantado um Sistema de Geo-Processamento, em interação

formal com o ISC/UFBA.

A política de recursos humanos praticada em Vitória da Conquista

tinha, como padrão de referência, a estrita obediência aos requisitos

legais trabalhistas. Além disso, no dia-a-dia da gestão de pessoal,

alguns aspectos se sobressaíam. Foi adotada, desde o início da

administração Menezes, uma “estratégia de expansão incremental

dos serviços, consolidada a cada passo”. Isso possibilitou a criação

de um significante atrativo para as pessoas, muitas vindas de fora

do município para trabalhar no PSF e em outros programas da

prefeitura. Assim, consideraram que houve uma verdadeira

mobilização em torno de um projeto político, mais do que a simples

demanda de emprego. Isto afetou tanto a composição da equipe

gestora como das equipes de linha de frente e, em ambas, um certo

empreendedorismo militante pôde ser observado.

Um aspecto de particular interesse foi o processo seletivo dos

médicos. Como já se viu, o número destes profissionais alocados na

SMS foi multiplicado vinte vezes, o que significou marcante

importação de mão-de-obra de outros centros. Aparentemente,

porém, parece ter havido outros fatores atrativos, possivelmente

dados pelas características qualitativas da política municipal de

recursos humanos, nos termos comentados acima.

O perfil do pessoal médico é digno de destaque: grande parte

tinha formação pós-graduada, pelo menos Lato sensu incluindo

residência médica específica em Saúde da Família; pareciam ter

feito da atividade pública, particularmente no PSF, sua opção

profissional; poucos eram recém-formados e, da mesma forma, o

número de aposentados era reduzido. Este pode ser considerado

como um outro aspecto diferencial da experiência de Vitória da

Conquista.

Outro aspecto peculiar era a forma de contratação, via CLT, dos

trabalhadores do PSF e do PACS, num total de 600 pessoas, por

uma entidade local, de natureza civil, a Associação de Apoio à

Saúde Conquistense (ASAS), conveniada com a prefeitura

municipal e criada ad hoc, a partir de entidades e pessoas de

diversos setores da comunidade. No momento da visita estava em

discussão algum aprimoramento do formato jurídico do contrato

entre a prefeitura e a ASAS.

A política de recursos humanos de Vitória da Conquista

demonstrou e confirmou uma aproximação com a Academia,

particularmente com o ISC/UFBA e a UESB, o que também pode

ser considerado uma peculiaridade local. Com o ISC, na verdade, a

cooperação era bastante antiga, remontando a 1985, com o

programa dos agentes rurais. O próprio secretário de saúde, Jorge

Solla, teve sua chegada à cidade vinculada a estes processo de

cooperação. Além disso, o ISC utilizava o sistema local de saúde

como campo de estágio para vários de seus cursos de graduação e

pós graduação.

Algumas modalidades de articulações externas e intersetoriais

foram detectadas, o que demonstra, certamente, uma disposição

cosmopolita do governo local, resultado de um padrão de práticas

partidárias de apoio entre administrações, típico do Partido dos Trabalhadores. A articulação com os municípios da região, formando

o consórcio programático para as referências especializadas em

saúde, antes mencionado, constituía outro bom exemplo de

articulação externa. Também na área da capacitação de pessoal há

o que registrar: Vitória da Conquista associou-se ao ISC e a

prefeituras de outras localidades da região (Guanambi, Barra do

Choça, Jequié e Itagi) para criar um núcleo regional do Pólo de

Capacitação em Saúde da Família.

A ênfase nos instrumentos e mecanismos de controle social,

como não poderia deixar de acontecer em uma administração com

as características partidárias e ideológicas de Vitória da Conquista,

é muito acentuada. A retomada das reuniões do Conselho Municipal

de Saúde e sua reestruturação, medidas inaugurais da

administração de menezes, bem como a realização da IV

Conferência, em 1999, foram consideradas dois marcos essenciais

da experiência local. Um dos resultados deste processo foi a criação

dos conselhos locais de saúde.

Complementando a política de controle social, notava-se uma

preocupação muito grande da administração com os instrumentos

de comunicação e informação, sejam internos ou externos, voltados

para o público. O material de divulgação que circulava na rede era

de qualidade, além de muito abundante, mostrando uma intervenção

profissional em sua elaboração. Do ponto de vista do conteúdo,

eram marcantes as mensagens em torno dos temas de cidadania,

direitos, controle popular, condições de vida, promoção de saúde e

outros correlatos.

Quanto aos processos de avaliação de desempenho do sistema

local, em primeiro lugar há que se destacar que já fora realizado no

momento da visita um esforço razoável neste sentido e que o tema

fazia parte, de fato, da pauta de preocupações do gestor municipal.

Assim o exame de documentos colocados à disposição do estudo

registrava diversos levantamentos e análises, convergindo para um

diagnóstico de bom desempenho do sistema local.

Ainda no campo da avaliação do sistema local, é digno de

menção um estudo (já citado anteriormente) desenvolvido por

Simone Teixeira (2001), pesquisadora da UESB, versando sobre a

apreciação feita pelos usuários a respeito dos serviços de saúde que lhes eram prestados. Os resultados eram francamente

favoráveis à política de saúde desenvolvida pela municipalidade, em

período mais recente.

Em estudo concluído em maio de 2002 e realizado por

pesquisadores da ENSP/FIOCRUZ, conduzido por Sarah Escorel e

patrocinado pelo Ministério da Saúde, foram destacadas algumas

características peculiares da experiência de Vitória da Conquista,

assim resumidas: trata-se de uma estratégia e não um mero

programa; constitui uma proposta de atenção integral à saúde;

possui ênfase em uma base territorial definida; realiza um balanço

adequado entre oferta programada e atenção à demanda; tem

concentração em atividades extra-muros; configura-se como um

autêntico processo de conversão do modelo assistencial à saúde

(FUNDAÇÃO INSTITUTO OSWALDO CRUZ, 2002).

Na visão dos interlocutores locais, alguns fatores facilitadores

teriam estado presentes no decorrer da experiência até então, não

só em relação à implantação do PSF, como no desenvolvimento do

programa de saúde como um todo. Em primeiro lugar, o que seria

uma combinação virtuosa de vontade política local, de apoiadores

externos, dentro de um substrato ideológico envolvendo a

administração como um todo, e a saúde. Assim, foi bastante

significativa a influência de determinados atores externos, com

especial destaque para Davi Capistrano e o para o Instituto de

Saúde Coletiva da UFBA. Não se pode dissociar, porém, dos fatores

de sucesso, o prestígio e o carisma pessoal dos dirigentes, com

destaque para as figuras do prefeito e do próprio secretário de

saúde.

Teria expressão, também, a opção por uma estratégia de

expansão incremental, consolidada a cada passo, com oferta de

boas condições de trabalho, com seleção, qualificação e incentivo

às equipes, cujo trabalho, em todas as ações de governo, seria

modulado por um pano de fundo ideológico compartilhado, um

projeto político que captou e envolveu atores dentro e fora da

administração.

Além desses, podem ser arrolados outros fatores facilitadores das

políticas de saúde em Vitória da Conquista. Exemplos: a marcante

disponibilidade de profissionais qualificados, como decorrência da proximidade com as instituições universitárias (UFBA e UESB); a

infra-estrutura técnica e material possibilitada pela situação especial

de Vitória da Conquista como pólo regional econômico, tecnológico

e cultural; o fato de o município ter assumido frontalmente a Gestão

Plena do Sistema Municipal (GPSM) enfrentando, de fato e de

direito, os desafios gerenciais impostos pela mesma; a política de

credibilidade desenvolvida pelo governo municipal, cujo exemplo

mais típico, embora não exclusivo, foi o bloqueio das fraudes do

setor privado; a decisão de desenvolver uma atenção básica efetiva

e resolutiva, como autêntica âncora do sistema local de saúde; a

capacidade de realizar alianças com municípios vizinhos, com a

sociedade organizada local, com o funcionalismo, com órgãos

externos diversos e, até mesmo, com o setor privado local.

Entre os fatores dificultadores, que aliás não podem ser

minimizados, podem ser citados: a questão financeira com

incentivos não reajustados com valor real acarretando que o

município arque com até 50% do custeio, fator agravado pela Lei de

Responsabilidade Fiscal; a questão dos recursos humanos,

particularmente dos médicos, sem dúvida atenuada quando

comparada a outras localidades, mas ainda considerada um nó

crítico, dadas as características do mercado de trabalho para esta

categoria profissional, situação agravada por uma certa insegurança

profissional diante de eventual mudança de governo; os

permanentes dilemas das referências especializadas; as

expectativas sociais centradas em alta tecnologia e hospitalismo,

seja entre os usuários ou entre os profissionais, como, por exemplo,

o fato de ainda se pedir muitos exames complementares na rede,

mesmo dentro do PSF; a vulnerabilidade diante de mudanças na

política local e estadual ainda é considerada um risco efetivo.

 

Síntese interpretativa

 

A experiência de implementação do Programa de Saúde, e do

PSF em particular, em Vitória da Conquista, possui características

bastante peculiares, que a diferenciam de outras encontradas pelo país, embora alguns pontos de aproximação sejam também

evidentes.

Chama a atenção, por exemplo, o desenvolvimento bem-sucedido

de práticas de negociação em um ambiente desfavorável. Os

embates com o gestor estadual de saúde e com o setor privado

local e a maneira como os conflitos foram solucionados e

contornados são bem ilustrativos nesse aspecto.

Sem dúvida, a implementação do PSF e dos demais programas

sociais e de saúde da administração de Guilherme Menezes esteve

imersa num vasto conjunto de práticas políticas e técnicas que

poderiam ser consideradas como de bom governo. São inúmeros os

pontos que convergem para dar validação a esta afirmativa e sua

análise será feita no capítulo seguinte, quando se tratar da

comparação entre as experiências.

Considera-se, além do mais, que a implementação do PSF em

Vitória da Conquista foi direcionada para uma certa radicalidade e

transformada em estratégia promotora de mudanças efetivas no

status quo sanitário, com decidida opção pela perspectiva

substitutiva em relação ao modelo tradicional de atenção à saúde

vigente.

Outro aspecto que chama a atenção é o da real construção de

uma liderança regional em saúde, dada não só pelas práticas de

regulação de serviços estabelecida como em outros aspectos, por

exemplo, na assessoria para a capacitação de equipes. Neste tópico

conta muito a situação do município, de certa forma privilegiada, de

se constituir como um pólo comercial, educacional e sanitário de

uma grande área de abrangência.

Deve ser mencionada ainda, no plano mais geral ora exposto, a

marcante preocupação com a avaliação e a auto-avaliação dos

processos de mudança implantados, bastante nítida localmente e

com indicadores expressivos já levantados.

 

ATORES

 

Guilherme Menezes e Jorge Solla podem ser considerados os

dois atores principais no enredo desenvolvido em Vitória da

Conquista. Ambos associavam, além de um alicerce ideológico nítido, erguido sobre o terreno de uma organização partidária com

ramificações nacionais, características tais como: carisma pessoal,

liderança, vontade política, e capacidade e senso de oportunidade

na tomada de decisões. Solla, que veio a se tornar posteriormente

secretário de assistência do Ministério da Saúde (o principal cargo

do ministério, depois do ministro) acrescentava ainda a este perfil

uma expertise sanitária fortemente assentada não só na formação

acadêmica, como na prática dos serviços de saúde. Ambos podem

ser considerados autênticos agentes de modernidade, ainda mais

num contexto tão marcado por práticas políticas arcaicas, de

clientelismo, paternalismo e descaso pela coisa pública.

Mas, em Vitória da Conquista, a análise do papel dos atores

sociais, sem dúvida extremamente influente no desenrolar da

complexa experiência política administrativa ali desenvolvida, não

pode deixar de levar em consideração a participação de agentes

externos. Nisto, provavelmente, a experiência em foco possui

características que a distinguem fortemente de muitas outras. Entre

os referidos agentes, dois merecem o devido destaque: a figura

ímpar de Davi Capistrano e o verdadeiro emblema institucional

representado pelo Instituto de Saúde Coletiva da UFBA. Não por

acaso, em ambos os casos prevalecem também os traços de uma

visão de mundo, em particular da saúde, marcada por idéias ditas

progressistas, tais como direito, responsabilidade pública, cidadania

etc.

Pode-se dizer, sem dúvida, que o desenvolvimento do projeto de

saúde teve um forte pano de fundo ideológico e que no palco das

ações moveramse atores sociais com características peculiares,

dado o fato de serem partisans típicos e de agirem conforme um

fundamento ideológico nítido, ocasionado pelo programa do partido

dos trabalhadores.

Quanto aos adversários da proposta, embora não fossem poucos

e nem desprezíveis, pode-se dizer que pelo menos uma parte deles,

no caso a oposição política local e o conjunto dos prestadores

privados locais, ou foram “pacificados” por processos de negociação

levados a cabo pelos dirigentes ou então guardaram suas armas

para atuar em momento mais oportuno, o que poderá ser

confirmado – ou não – apenas pela passagem do tempo.

CONTEXTOS

 

Os fatos essenciais do contexto político sobre o qual se

estabeleceu a experiência de Vitória da Conquista são aqueles

trazidos pela tradição política do Nordeste, senão de boa parte da

nação, de fundo clientelista e paternalista, encarnada

contemporaneamente na Bahia pelo carlismo, mas sem dúvida de

percurso histórico e distribuição geográfica muito mais abrangente.

É dentro dessa estrutura, rígida e pouco propensa a inovações e

muito menos a contestações à sua ordem estabelecida, que se

instala um governo municipal de oposição e, além do mais, disposto

a inovar e romper com tradições até seculares. É também um

governo que, ao lado de procurar firmar-se em condições tão difíceis

e adversas, em todo o tempo mostra-se também disposto a praticar

rupturas, algumas das quais bem-sucedidas.

Igualmente, no cenário das não poucas adversidades com que

teve de se haver a administração de Guilherme Menezes, deve ser

destacada a influência das problemáticas condições sociais e

econômicas vigentes na realidade local. Aqui se manifesta a

peculiar situação econômica da cidade, dada por uma monocultura

em declínio, a dispersão da população rural, estabelecida em áreas

de caatinga, além do relativo caos administrativo e financeiro

herdado pelo governo eleito em 1996. Os resultados alcançados

pelas ações da municipalidade devem ser cotejados com tais

cenários desfavoráveis e o sucesso que parece ter sido alcançado

em muitas áreas ficaria ainda mais valorizado diante do universo de

dificuldades existentes.

Mesmo com as dificuldades assinaladas, sem dúvida é digna de

destaque a situação de visibilidade externa que a experiência de

Vitória da Conquista foi capaz de alcançar, seja regional, estadual

ou mesmo nacional. Não há dúvida que a condição de histórico pólo

regional, em termos culturais e comerciais, por exemplo, já fazia da

cidade um centro de referência abrangente. Se houve vantagens

nesta condição, entretanto, pode ter havido também algumas

desvantagens, como a atração de migrantes e, particularmente no

caso da saúde, com a sobre-demanda expressiva dos serviços

prestados no município.

Há que se enfatizar uma certa disposição cosmopolita praticada

pela administração, dada não só por características pessoais do

prefeito e de seus assessores, mas também pela verdadeira rede de

contatos políticos e técnicos que o PT oferece às administrações

que ocupa. É claro que os empreendimentos locais, na medida que

foram bem-sucedidos, como ocorreu em várias situações, também

serviram para despertar a atenção externa para o que acontecia

localmente. Mas, inquestionavelmente, Vitória da Conquista faz

parte de um conjunto seleto de cidades brasileiras que passaram a

ter suas realizações divulgadas e acompanhadas amplamente no

país. Os registros locais dão conta de dezenas de visitas de

dirigentes e técnicos de outros municípios, de outros órgãos do

sistema de saúde e, até mesmo de missões estrangeiras e de

técnicos de organismos internacionais, que lá estiveram para

conferir e aprender com as experiências ali desenvolvidas.

Na saúde, o contexto histórico é bem nítido. O desenvolvimento

precoce, ainda na década de 80, de um trabalho de ação

comunitária rural (agentes rurais de saúde) é mais que uma história

particular. Representa, sobretudo, uma antecipação do que seria o

projeto muito mais abrangente da administração menezes,

principalmente considerando o fato de que o mesmo era, naquele

momento, um simples chefe de divisão de uma pequena e pouco

relevante Secretaria Municipal de Saúde. O tema da saúde, por

certo, já fazia parte de uma pauta política local, tanto que permeou

com intensidade as duas campanhas eleitorais mais recentes.

Talvez, por isso, a saúde obteve algumas prerrogativas, como a de

ter sido priorizada entre as ações de governo, mesmo diante de um

quadro adverso, como se viu acima.

 

PROCESSOS

 

Administração em condições adversas seria um bom slogan para

caracterizar os processos de gestão empreendidos em Vitória da

Conquista e que culminaram com as experiências de saúde ora

analisadas. Nada mais desfavorável, aliás, do que o ponto de

partida zero com que tiveram de se defrontar os administradores,

com a precariedade social, econômica e institucional vigente na realidade local no início do governo. Seus problemas, diga-se de

passagem, foram agravados – e muito – pelo permanente

enfrentamento do forte dilema entre a necessária contenção de

despesas para equilibrar um orçamento municipal em frangalhos e o

clamor pela ampliação de serviços e atendimento aos

compromissos de campanha.

Com todas as dificuldades, a administração se iniciou e

prosseguiu – e, na verdade, foi até reeleita – dentro de tal clima de

conflitos e que, freqüentemente, caminhou para situações de

ruptura. Ou melhor dizendo, rupturas alternadas com processos de

negociação, a partir de embates fortes com várias forças sociais,

cujo resultado, aparentemente, não chegou a ser um jogo de soma

zero. Podem ser enumeradas diversas dessas rupturas, no geral da

administração, por exemplo, quando as renúncias tributárias foram

abolidas, e também, no campo particular da saúde, quando a greve

dos hospitais foi confrontada judicialmente e se estabeleceu o

sistema de controle e auditoria que pôs fim a uma longa era de

distorções e pouco respeito ao bem público. A análise ex post facto

do governo em Vitória da Conquista mostra uma forte tendência do

mesmo em “mexer em vespeiros”, ou, pelo menos, de não recuar

diante de problemas crônicos, buscando alcançar, na seqüência,

soluções negociadas.

Aliás, mesmo que possa parecer contraditório, tais soluções

negociadas também fariam parte do modo de governar em Vitória

da Conquista, o que poderia surpreender alguns críticos, talvez

preconceituosos com a prática política do partido ocupante do

governo local. Assim aconteceu, por exemplo, em relação à Gestão

Plena, aos tributos municipais e à greve do hospitais, entre outras

situações. No caso da greve, embora o caso tivesse caminhado

para um confronto perante a Justiça, as soluções que advieram não

foram de todo avessas aos interesses privados, como por exemplo,

na celebração do acordo com um prestador local para

funcionamento do setor de emergências e dos contratos realizados

com especialistas, mas também não deixaram à deriva o interesse

público.

Caos, conflitos, riscos, rupturas e necessidade de negociações.

Mesmo diante de tal seqüência de eventos, que poderia ter sido desastrosa e aniquiladora em relação a quaisquer boas intenções

no governar, pode-se dizer que, em Vitória da Conquista, buscou-se

com intensidade a governabilidade plena. E os processos adotados,

surpreendentemente, deixaram de lado soluções mais cômodas ou

tradicionais para ir ao encontro de soluções modernizadoras, ao

pioneirismo e criatividade das ações encetadas, à busca de

eficiência, à assunção da responsabilização pública, à saúde

financeira etc. Um observador menos atento ou pouco avisado

poderia até mesmo considerar o governo local como preso a

figurinos de estilo neoliberal, dado o grau de ajuste de contas

públicas obtido. Nada mais longe da verdade, entretanto. As tônicas

de realizar uma obra socialmente justa, sem perder a

governabilidade do sistema, parecem ter prevalecido todo o tempo,

não se rendendo aos tradicionais raciocínios de “custo-benefício”,

em que o numerador da fórmula é sobreposto – por manipulações

ideológicas – ao denominador. Os fatos que permitiram esta

inferência estão em toda parte, não só no discurso dos

interlocutores, como nos bancos de dados e mesmo nas análises de

organismos externos, como o BNDES e as fundações privadas, que

prestaram apoio aos processos de gestão em Vitória da Conquista.

Um bom exemplo de busca de governabilidade, mesmo correndo

riscos, é a habilitação à Gestão Plena do Sistema Municipal de

Saúde, nos termos da NOB 96. Como já foi comentado, travou-se

uma luta renhida, diretamente com a Secretaria de Estado da Saúde

da Bahia e, indiretamente, com os prestadores privados. Os

primeiros tinham fortes interesses políticos a defender; os segundos,

aliados tradicionais dos primeiros, por certo que não veriam com

bons olhos o ganho de autonomia do município em uma área tão

estratégica como o controle e a auditoria do setor privado. O fato é

que a luta foi travada e ganha, e a GPSM foi assumida de fato e de

direito, não como um instrumento burocrático, mas como uma

alavanca de mudanças. Estabeleceu-se um processo regulador forte

que mudou o perfil da atenção à saúde em Vitória da Conquista, não

só com a construção de um sistema ancorado na atenção básica,

como também na ampliação da oferta em média e alta

complexidade. As vantagens se fizeram sentir localmente e em toda

a região. Ao setor privado, restou a possibilidade de uma inusitada greve, depois resolvida mediante mecanismos de negociação, mas

com um resultado diferencial positivo: o interesse geral passou a ser

contemplado.

Outro indicativo favorável de boa administração foi a ênfase e a

prioridade conferidas aos processos de avaliação de desempenho

do sistema. Embora seja um caminho ainda por ser explorado e

aprofundado, os primeiros resultados, inclusive de estudos

conduzidos por observadores externos, pareceram bastante

concretos, em termos de impacto e qualidade das ações prestadas.

Aqui se insere também outra marca distintiva dos processos de

gestão em Vitória da Conquista: a marcante articulação externa, já

comentada anteriormente, e que se transformou em moeda política,

sem dúvida, na medida que conferia legitimidade e possibilidade de

neutralização das forças adversárias internas e externas. Mas

houve, também, um dividendo material que não pode ser

desprezado, quando este processo de se abrir para o mundo

conferiu à municipalidade não apenas o acesso direto a

financiamentos de projetos, como também abriu as portas para

articulações múltiplas, traduzidas por cooperação técnica e

carreamento de novos recursos. Da mesma forma, a busca de

soluções negociadas, seja com a iniciativa privada, seja com o

governo do estado ou com outros adversários internos, mostrou

uma disposição e uma capacidade de articulação ímpar, “apesar de

serem PT”, como um interlocutor declinou, carregando nas tintas da

sinceridade de sua visão de mundo.

A administração em condições adversas torna-se, assim,

sinônimo de um bom governo no sertão, parafraseando uma

expressão de Tendler (1998), autora à qual se retornará, mais

adiante, para buscar um contraponto entre diversas das

experiências aqui analisadas. E este bom governo não parece

localizado, mas, sim, difuso em toda a administração municipal, na

qual as boas práticas administrativas aparecem como regra, não

como exceção. A composição do secretariado municipal, as

coordenações colegiadas, a naturalização dos instrumentos de

planejamento estratégico entre as equipes, constituem exemplos

concretos de boas práticas administrativas difusas, nas quais ocorreria um encontro – certamente feliz – entre práxis

administrativa e fundamento ideológico.

Este feliz encontro da ideologia com a práxis não seria o substrato

do aspecto já destacado antes, ou seja, daquela outra convergência,

entre o empreendedorismo e a militância política? Com efeito, em

Vitória da Conquista as pessoas pareciam se orgulhar do fato de

que tiveram que “passar pela rede para chegar à coordenação”, o

que, sem dúvida, revela uma coerência entre discurso e prática.

 

CONTEÚDOS

 

Conteúdo, seja de natureza técnica ou ideológica, é o que não

falta à experiência administrativa e de saúde desenvolvida em

Vitória da Conquista.

Com efeito, seja no discurso dos dirigentes e dos técnicos, nos

documento de divulgação publicitária da prefeitura ou mesmo nos

relatórios formais e trabalhos apresentados em fóruns científicos e

políticos externos, é forte o apelo aos temas de cidadania, direitos,

controle popular, condições de vida, promoção de saúde etc.

Como fundamento do discurso, uma gama de influências, que

passam pelos lemas do estado de bem-estar social, pela Reforma

Sanitária, pelos dispositivos constitucionais, pelo programa

partidário do PT, pelo humanismo cristão, entre outros, configurando

o que poderia ser chamado de um ideário progressista e de

esquerda no trato das questões sociais.

Trata-se de um discurso ambicioso, sem dúvida. O Plano

Municipal de Saúde oferece inúmeras passagens que confirmam

como ele é amplamente explícito e demonstrativo de que, em Vitória

da Conquista, a ideologia é tratada abertamente, sem nenhum

pudor de ser mal-compreendida ou, por outra, como afirmação de

uma disposição de governar amplamente ancorada na práxis.

Alguns exemplos não exaustivos, pinçados do referido documento:

(a) saúde como um conceito ampliado, relacionado às condições de

vida e de como a sociedade organiza sua vida material e cultural e

também como resultado de políticas sociais e econômicas; (b)

descentralização, não só das ações de saúde mas das sociais como

um todo, criando novos modelos organizacionais e gerenciais com efetiva participação popular; (c) tecnologias de assistência: com

diferenciação, eficácia, baixo custo, tendo como exemplos ação

interdisciplinar, extra-muros, internações domiciliares, etc.; (d)

promoção de saúde: de forma a conferir maior dignidade, qualidade

de vida, humanização, efetividade dos serviços, garantia de

condições de trabalho e remuneração adequada aos profissionais

de saúde; (e) informação e comunicação como instrumentos de

democratização.

 

As lições de Vitória da Conquista

 

Assim, um série de “lições” poderiam ser depreendidas da análise

dos acontecimentos em Vitória da Conquista, e que dariam resposta

a uma pretensa questão: por que aqui deu certo? Algumas de suas

características gerais podem ser apontadas:

 

a. O grande investimento em qualificação dos recursos humanos e

da gestão como um todo;

b. A oferta de condições de trabalho, processos e insumos

adequados para o processo de assistência à saúde;

c. A disponibilidade de uma retaguarda ao mesmo tempo

ideológica, técnica e material para o desenvolvimento das

atividades;

d. A gradualidade dos processos de implantação, sem perder de

vista a necessidade de aceleração em algumas circunstâncias;

e. A ênfase em controle, avaliação e regulação do sistema;

f. O desenvolvimento de alianças bem sucedidas de apoio interno

e externo ao projeto.

 

Contudo, apesar do avanço obtido, a ampliação do PSF tinha

perspectivas nulas, apontadas por seus gestores – durante a

realização do estudo, em 2002 – basicamente devido aos aspectos

ligados ao financiamento.

Centro de Saúde Escola de Murialdo e

 

Grupo Hospitalar Conceição:

 

pioneirismo, resitência e articulação

 

política

 

Duas experiências desenvolvidas em Porto Alegre, uma em

meados dos anos 70 e a outra no início dos 80, respectivamente

aquelas do Centro de Saúde Escola de Murialdo (CSEM) e do

Grupo Hospitalar Conceição (GHC), são hoje reconhecidas pelo seu

caráter pioneiro entre as propostas de atenção à saúde da família

no Brasil, embora nem sempre identificadas por tal rótulo. Sem

dúvida, CSEM e GHC vieram a influenciar o desenvolvimento de

outras experiências no país e, no caso específico do GHC, o próprio

Programa de Saúde da Família.

Mas, o que haveria de comum entre os dois processos?

Em primeiro lugar, surgem na mesma ocasião, entre os anos de

1975 e 1980 e até certo ponto, a partir da influência e da liderança

de um mesmo grupo de pessoas. Havia também como pano de

fundo preocupações de natureza pedagógica com a formação

médica, a partir do que era então uma idéia nova no campo da

saúde: a formação pós-graduada em uma residência médica,

particularmente dentro de um campo de conhecimento, já no

panorama institucional da época, considerado descuidado, a

Medicina Geral.

Os dois projetos surgem como alternativas à formação médica,

não propriamente como modelos assistenciais ou mesmo com a

preocupação de difundir idéias afins a esta última categoria. Em

certo sentido, se afirmaram – embora num regime de fortes

alternâncias de visibilidade e estruturação interna – como

movimentos contra-culturais, paralelos ao sistema de saúde oficial e

formal, sem buscar, de modo geral, o caráter substitutivo aos

modelos vigentes de atenção à saúde.

Tal alternância na visibilidade e na organização interna dos

programas acabou por delinear o que seria uma característica comum das duas experiências, qual seja um movimento constante

de sístoles e diástoles, tendo como pano de fundo contextos

institucionais internos e externos, ora favoráveis, ora desfavoráveis

ao desenvolvimento dessas experiências.

Pode-se dizer que as experiências desenvolvidas no GHC e no

CSEM constituíram-se em autênticas situações pioneiras, e que, em

muitos momentos, pagou-se um avantajado preço pela ousadia, ao

mesmo tempo que alguns dividendos favoráveis foram também

palpáveis, na medida da visibilidade nacional das mesmas,

principalmente do GHC, ao ponto de influenciar a própria formulação

do PSF em sua versão oficial.

Ao longo destas linhas desenvolver-se-á a idéia de que GHC e

CSEM têm deixado marcas importantes no panorama

contemporâneo da saúde nacional e que uma das características

marcantes dessas experiências foi a de praticar uma dinâmica de

poder e resistência, às vezes de forma combinada, às vezes

destacando mais um efeito do que o outro.

 

Contexto político

 

No princípio era um grupo de médicos, ligados à carreira docente

ou às atividades de pesquisa na Universidade Federal do Rio

Grande do Sul (UFRGS), com preocupações marcantes com o

ensino médico, todos com formação de elite, realizada mormente

em universidades norte-americanas e com liderança, poder e

influência em determinadas instâncias do sistema de saúde local de

Porto Alegre e também nas instituições universitárias. Nenhum

deles, contudo, exercia cargos no sistema de saúde, no sentido de

que sua inserção se fazia dentro de um escalão mais periférico no

sistema, seja como docentes ou como simples médicos atendentes

na rede pública. É este o perfil básico dos atores, cujo prestígio e

carisma terão enorme impacto no desenvolvimento dos projetos que

serão construídos no Sul do país.

Alguns nomes desse grupo inicial são os de Carlos Grossman e

Ellis D´Arrigo Busnello, ainda envolvidos com as atividades atuais dos programas, além de Isaac Levin e Sérgio Ruschell, também

médicos com formação semelhante aos dois primeiros.

O contexto político era o de um estado e de um município

fortemente vinculados a um panorama político situacionista em

relação ao governo federal, tendo seus mandatários eleitos

indiretamente, por simples indicação do poder central, como

determinava o Ato Institucional nº 5. Aliás, na ocasião, o Poder

Central vinha sendo exercido por presidentes de ascendência

gaúcha por três mandatos sucessivos, entre 1968 e 1979, com

Costa e Silva, Médici e Geisel, respectivamente.

Na saúde, os dirigentes naturalmente detinham um perfil afinado

com o regime e eram basicamente constituídos por aliados políticos

ou então por técnicos de carreira, de modo geral pouco propensos à

aceitação de inovações ou quaisquer formas de rupturas, que viriam

a se tornar comuns mais tarde, em matéria de organização de

serviços, de formação profissional ou mesmo de ampliação das

discussão sobre temas como conceito de saúde, direito à saúde,

descentralização, responsabilidade pública, etc. No panorama

nacional vigorava a dicotomia entre as ações curativas, hospitalares

e não universalistas desenvolvidas pelo inps-inamps e as ações

preventivas e de baixa complexidade deixadas por conta do sistema

público tradicional, capitaneado pelas secretarias de saúde do

estado e do município, esvaziadas e pouco poderosas.

Quando surgem as idéias que convergiram para a criação das

duas experiências em foco, o que seria mais natural, como de fato

aconteceu, foi que seu caráter não buscou um vínculo direto ou

mesmo adesão aos princípios que norteavam o sistema público de

então. Daí o caráter paralelo assumido pelas mesmas. Em

ambientes tão pouco favoráveis como o que se via na ocasião,

restava espaço apenas, por um lado, para praticar a resistência

possível ao status quo; por outro, o desenvolvimento de efeito

demonstrativo, o que aliás foi um denominador comum de muitas

das experiências consideradas inovadoras na época.

CSEM e GHC foram, sem dúvida, projetos, que se

desenvolveram, pelo menos em seus primórdios, em ambientes

políticos desfavoráveis. Com isso tiveram que buscar apoios dentro

e fora das estruturas imediatas que os abrigavam numa estratégia de fazer alianças ou perecer. Sua sobrevivência, por certo,

dependeu dessa capacidade de articulação. Tratava-se de algo

mais nítido no caso do GHC, mas em ambas parece ter havido uma

intencionalidade de explorar o jogo das contradições existente na

estrutura de poder, tanto da SES-RS como na empresa hospitalar,

para buscar apoio justamente Em que este pareceria impossível ou

impraticável. Assim, muitas das lutas internas e externas foram

vencidas com a realização de alianças e parcerias com o poder, seja

imediatamente local, seja no plano estadual ou federal. Tal opção

serviu como antídoto eficaz contra a extinção ou o esvaziamento,

que certamente seriam o destino final dos projetos, como de fato

aconteceu em outras partes do país.

 

Murialdo: resistência e contracultura sanitária

 

O programa desenvolvido em São José do Murialdo, e que

evoluiu para o atual Centro de Saúde Escola (CSEM), tem, como já

se viu, origens comuns com o programa do GHC. Seus vínculos

institucionais, entretanto, são bem diferentes, na medida em que a

unidade esteve sempre ligada ao serviço público autárquico típico,

ou seja, à SES-RS.

A Paróquia de São José do Murialdo, situada em um bairro de

classe média baixa, (originalmente) em Porto Alegre, mantinha,

desde o início do século XX, uma obra social fundada pelo seu

pároco italiano e subvencionada com recursos caritativos, voltada

para a atenção à criança e para educação. No final da década de

50, a então denominada Associação de Proteção à Infância, ligada à

Igreja Católica, formalizava uma parceria com a SES-RS, então

detentora de toda a rede ambulatorial de saúde da capital,

constituindo assim o Centro Médico Social (CMS), que viria a

abrigar a experiência em foco. Em 1959, a UFRGS se aproximava

da entidade e formalizava também um convênio com a mesma,

visando transformar o Centro em campo de estágio para seus

alunos. Nos anos seguintes aprofundam-se as ligações entre a

Universidade e a Unidade de Murialdo, surgindo então novos

protagonistas que terão enorme influência no desenvolvimento dos futuros programas de formação profissional. Entre eles sobressai-se

a figura emblemática de Elis Busnello, um médico com formação em

psiquiatria e docente da UFRGS, que havia feito mestrado em

Saúde Pública nos EUA.

Unia o grupo também o projeto de desenvolver formação pós-

graduada em serviços de saúde, sob o molde de uma residência

médica, uma modalidade de ensino pouco desenvolvida no país

naquela ocasião, particularmente no campo específico da Medicina

Geral ou da Medicina Interna. Como pano de fundo, a discussão

internacional sobre a formação médica especializada versus a

formação generalista, com grande repercussão também no Brasil,

quando apareceram no horizonte os termos Medicina de Família e

Medicina Geral Comunitária (PAIM, 1986).

A opção do Centro de Saúde Escola de Murialdo (CSEM),

denominação que recebeu no início das atividades do programa, em

1974, foi para a formação multiprofissional. Dois anos depois

empregou-se a expressão “residência” para a formação

desenvolvida na Unidade, aspecto que provocou uma certa reação

na época, já que a mesma era considerada privativa da formação

médica. Não poucas resistências advieram desse fato,

particularmente por parte da cúpula técnica da SES-RS, pouco

afeita a aceitar inovações de tal ordem e ideologicamente

comprometida com o modelo assistencial vigente. A idéia da

formação multiprofissional, totalmente inédita para a época, foi

também transportada para o GHC, mas lá não teve condições de

vingar, devido a pressões corporativas não superadas ou mesmo

por acomodação e concessão estratégica das lideranças do projeto.

Nos embates com a cúpula técnica da SES é destacado o apoio

recebido, da mesma forma que ocorreu em relação ao GHC, de Jair

Soares, secretário estadual de saúde na época, e que demonstrou

não só acreditar como estar disposto a investir politicamente na

proposta. Este foi um ator considerado fundamental para a

consolidação de ambas as experiências analisadas neste momento.

Na experiência de Murialdo é bastante nítida a alternância de

momentos mais ou menos favoráveis ao desenrolar das atividades.

No início, houve a já mencionada oposição da cúpula da SES,

contornada por uma articulação política “por cima”, no caso com a autoridade maior, o secretário de saúde do estado. Outra ruptura

ocorreu quando a ênfase nos processos de trabalho, por exemplo,

na afirmação da multi-profissionalidade e do trabalho em equipe

teve de ser confrontada com a diretriz básica de apenas “levar

saúde às pessoas”, da maneira tradicional. Nesse embate acabou

por acontecer a saída da Paróquia de Murialdo, por esta adotar uma

postura mais assistencialista, não absorvida pelos condutores do

projeto. Da mesma forma, visões antagônicas a respeito da prática

de generalistas versus a de especialistas estiveram presentes,

levando a conflitos que não raramente resultaram no afastamento

de pessoas e perdas de apoios, embora tais eventos possam ter

aberto também caminhos para novas alianças. Como parte do

processo de sístoles e diástoles, a residência de Murialdo chegou a

ficar desativada durante alguns anos, na década de 80.

Um aspecto especial do CSEM é que ele possui forte articulação

com o sistema local de saúde da região do bairro Partenon e suas

adjacências em Porto Alegre. Melhor dizendo, ele representa

diretamente este sistema dada a organização regionalizada,

hierarquizada, com base territorial e vínculo definido entre suas

equipes e a população, configurando um autêntico distrito sanitário.

Sua unidade básica é o posto avançado, em número de sete no

território de abrangência, com cerca de 50 mil pessoas adscritas.

Das unidades disponíveis, seis fazem parte da rede da SES-RS e

uma é resultado de parceria com uma organização privada de

saúde, o Hospital Moinhos de Vento, que mantém tal unidade,

porém sem representar referência formal para o sistema local.

No CSEM é bastante expressiva a articulação com a comunidade

local, o que acontece, aliás, desde os tempos em que o projeto tinha

a participação da Igreja Católica. É generalizada a constituição dos

conselhos locais de saúde, aspecto coerente com o estilo de

governar do Partido dos Trabalhadores, no poder na cidade de

Porto Alegre durante três mandatos e também no estado, por um

mandato (até o momento da entrevista).

O CSEM desenvolve atividades de assistência, ensino e

pesquisa. Do ponto de vista da assistência, são oferecidas

atividades de atendimento clínico em especialidades básicas,

acolhimento, odontologia, visitas domiciliares, educação em saúde e programas para grupos de risco, imunizações, visita domiciliar, além

de outras, componentes do menu típico da atenção básica.

Além da UFRGS, também a ULBRA (Universidade Luterana do

Brasil) – uma instituição privada de ensino – mantinha acordo formal

com o CSEM para estágios de alunos de graduação e pós-

graduação.

Em resumo, os aspectos distintivos da experiência de Murialdo

são: (a) a ênfase no trabalho de campo; (b) a multi-profissionalidade

das práticas e da formação de recursos humanos; (c) o caráter de

escola de que está imbuída a rede de serviços locais, que a

transforma em centro de formação profissional expressivo, com

práticas de ensino multiprofissional nos níveis de graduação e pós-

graduação.

 

GHC: a força da articulação política

 

O trabalho de entrevista e levantamento de informações no GHC

foi muito facilitado, não apenas pela presença de Carlos Grossman,

médico participante do grupo fundador, ainda em atividade, além de

outros profissionais vinculados ao projeto durante muitos anos,

como também por um bem cuidado estado de organização e

preservação da memória local, com abundante documentação.

O GHC tem um estatuto único no Brasil, qual seja o de empresa

pública vinculada ao Ministério da Saúde, porém com autonomia de

gestão, o que se reflete na sua política de recursos humanos, por

exemplo. Tem, aliás, tradição autonômica e empresarial desde os

anos 50, quando foi fundado como uma propriedade particular da

família Boeira, que acabou sendo obrigada a entregar o conjunto ao

INSS, por força de dívidas previdenciárias, depois sendo transferido

ao Ministério da Saúde. O GHC compreende quatro hospitais, com

2.700 leitos, sendo de longe o principal prestador de serviços para o

SUS em todo o Rio Grande do Sul, abrangendo nada menos do que

40% das internações pelo SUS na capital.

A vinda do grupo liderado por Grossman ocorreu em meados da

década de 70, mas só em 1980 desenvolveu-se a proposta inicial de

incrementar nos hospitais do grupo a formação em Medicina Geral (ou Medicina Interna), dentro dos moldes praticados nos Estados

Unidos, onde as lideranças do projeto haviam cumprido programas

de residência médica. Tinha, como o restante do grupo fundador,

forte interesse em ensino, particularmente em formação pós-

graduada sob a forma de residência médica.

Assim, em 1980, abriu-se a residência em Medicina Geral no

GHC. A partir de 1981, acrescenta-se o componente comunitário,

por demanda dos próprios residentes da época, que desejavam ter

práticas voltadas também ao ambiente social. Em 1982, foi criada

uma unidade específica para o atendimento da clientela da área

coberta pelo programa de residência, no Hospital Nossa Senhora da

Conceição, localizado em uma área onde a população apresentava

menor poder aquisitivo. Nessa mesma ocasião, já fora possível

contar com algumas unidades da SES-RS situadas na periferia de

Porto Alegre (Zona Norte), bem como de municípios metropolitanos,

então utilizados como campos de prática da MGC.

Em 1984, inicia-se um período de consolidação da MGC, mas, ao

mesmo tempo, de lutas internas que buscaram inviabilizar ou

esvaziar a proposta, particularmente por razões corporativas. Um

dos estopins da crise interna foi dado pelas primeiras contratações

de médicos para o programa, em relação aos quais houve manifesta

recusa de serem recebidos como “médicos do hospital”, então

considerada uma categoria à parte. Nesse momento, como parte

das negociações para aceitação dos profissionais adventícios,

estabeleceu-se que os médicos do programa de MGC ganhariam

apenas salário, enquanto o pagamento por “produtividade”,

naturalmente mais vultoso, destinaria-se aos demais, os médicos do

hospital. Posteriormente, contudo, como parte de um processo

político contínuo e articulado dentro e fora do GHC, houve

mudanças substanciais nesse quadro, até se chegar a uma

diferenciação positiva dos médicos gerais comunitários.

Entre os atores envolvidos com a experiência do GHC, os

interlocutores apontam diversos apoiadores externos¸ de modo geral

investidos de poder político e que em momentos sucessivos

facilitaram ou mesmo concederam ao projeto condições de

sobrevivência, nas vicissitudes internas ou externas a que o mesmo

esteve submetido. Um desses atores, o mais destacado, foi Jair Soares, político gaúcho, formado em Odontologia, que foi secretário

de saúde do estado e ministro da Previdência Social, além de

governador do Rio Grande do Sul nas décadas de 70 e 80. Soares

era uma pessoa de confiança do Regime Militar, que ao ser

demandado em relação às idas e vindas do projeto de MGC no

GHC – o que ocorreu não em poucas ocasiões – mostrou possuir e

exercitar uma “visão de estadista”, segundo os interlocutores.

Os contextos políticos que tiveram influência sobre o

desenvolvimento da experiência mostram a marca já mencionada de

sístoles e diástoles sucessivas, como referido. No início do

percurso, quando o grupo precursor se concentrava em Murialdo,

enfrentou-se a oposição de uma cúpula técnica da carreira da SES-

RS, que depositava pouca crença em inovações como a que se

propunha, talvez associada a outras razões corporativas ou até

pessoais. Depois foi a oposição corporativa interna do Hospital

Nossa Senhora da Conceição. Alguns anos adiante, cerca de 1984,

foi a própria proposta de uma residência em MGC que se viu

ameaçada pelo recuo do financiamento federal, seja do MEC ou do

INAMPS. Em todos esses casos a saída foi pela via da articulação e

da negociação política, com a participação de atores poderosos, de

um lado a medicina organizada nas instituições e entidades de

classe; de outro, personalidade da vida política gaúcha.

Contemporaneamente, dentro do quadro de embates que

marcaram o desenvolvimento do programa de MGC, cabe uma

breve menção às relações mantidas com as três administrações

municipais do Partido dos Trabalhadores em Porto Alegre. O início

da década de 90 representou um momento de tensão, em que havia

críticas ao caráter “elitista” do programa e, por vezes, ameaças de

fechamento, segundo depoimentos. Existem relatos de que, também

do lado do GHC, não houve esforços maiores para se integrar ao

sistema local. Mas o fato é que em anos recentes estabeleceu-se

um processo de gradual distensão entre a administração municipal e

o GHC, dentro de um processo que continua “cauteloso”, de parte a

parte, segundo um interlocutor credenciado.

A nova realidade vivenciada com a aproximação do programa

com as SMS facilitou a decisão política de ampliar o escopo da

cooperação do GHC com o SUS, não só na área de assistência como também em assessoria e capacitação. A meta atual é de

transformar o GHC em Centro de Capacitação, particularmente na

área do PSF.

Do ponto de vista dos conteúdos desenvolvidos no programa de

MGC, a questão da multi-profissionalidade, tal como praticada no

CSEM, foi uma idéia vigente no início da experiência e que depois

foi abandonada, sem ter vigorado concretamente, possivelmente

pelas pressões corporativas médicas. O programa, como se viu,

teve início dentro de um hospital e sua própria denominação inicial

(Medicina Geral) já denotava uma forte inserção da clínica.

Entre as propostas de integração externa apontadas, destacou-se

a colaboração e a influência recebida da Escola de Saúde Pública

da SESRS, instituição que apoiou o desenvolvimento do

componente “comunitário” da residência médica desde seu início e

que mantinha também uma relação muito próxima com a equipe do

CSEM. Recentemente, o GHC tem recebido assessoria da

Universidade Federal de Pelotas, detentora de importante expertise

em epidemiologia.

Outra articulação a destacar é a dos canadenses da Universidade

de Toronto, liderados por Yves Talbot, também presentes em

Curitiba e Contagem.

A grande marca da articulação externa do GHC foi, sem dúvida, o

convite para participar, no final de 1993, do grupo de especialistas

nacionais e estrangeiros que definiu as bases para o lançamento do

PSF nacional, na gestão de Henrique Santilo no Ministério da

Saúde. Os interlocutores locais consideram-no um fator fundamental

para a visibilidade que o serviço passou a ter após 1994.

Em síntese, alguns dos aspectos distintivos do programa do GHC

podem ser destacados: (a) base hospitalar das práticas; (b) forte

vínculo com a formação médica; (c) trabalho em equipe liderado

pelo médico; (d) formação uni-profissional; (e) articulação crescente

com o sistema local de saúde, embora com momentos de recuo e

avanço; (f) diferenças marcantes em relação ao PSF nacional.

 

Síntese interpretativa

O quadro a seguir mostra algumas das características distintivas e

diferenciais das duas experiências. Seu caráter não é exaustivo,

embora seja bastante abrangente e, a partir dele, algumas

conclusões podem ser vislumbradas e estão listadas em seqüência.

Para efeito comparativo, e também por razões metodológicas, foi

obedecida seqüência de abordagem utilizada na síntese

interpretativa das demais experiências analisadas neste trabalho, ou

seja: atores, contextos, processos, e conteúdos.

QUADRO 8 – GHC x Murialdo: características

distintivas comparadas

ITEM DE GHC CSEM

COMPARAÇÃO

 

ATORES

 

Fundadores médicos, médicos,

professores professores

universitários com universitários com

formação formação

especializada no especializada no

exterior exterior

 

Apoiadores Atores políticos, atores políticos,

reforma intensa embora de forma

menos acentuada

do que no GHC

 

CONTEXTOS

 

Ano de início 1974 Grupo 1980 Secretaria de

Vinculo Hospitalar Estado Da Saúde

institucional Conceição – uma do Rs –

autarquia federal, administração

depois empresa direta

pública

 

Contexto Grupo médico Burocracia pública

institucional fortemente de carreira de

corporativo e até tendência

certo ponto elitista conservadora

 

Contexto Regime militar, Regime militar,

político geral possibilidades de possibilidades de

ação política ação política

limitadas limitadas, com o

governo do estado

fortemente

atrelado

Aliados Escalão dirigente Escalão dirigente

da SES, da SES

articulações

externas

(INAMPS, MPAS)

 

Adversários Grupo médico da Burocracia da ses-

ghc rs

 

PROCESSOS

 

Inserção atual Compartilhamento Caráter

no sistema de substitutivo

local responsabilidades (representa

com a SMS de diretamente o

Porto Alegre sistema local)

 

Referência e hospitais do GHC Não definidas com

contra- precisão (rede

referência pública de Porto

Alegre)

 

Características Áreas de baixa Partenon e outros

da área de renda e bairros vizinhos ao

abrangência municípios CSE Murialdo –

vizinhos – cobertura de 50

cobertura de 100 mil habitantes

mil hab.

 

Articulação Pouco Institucionalizada

comunitária institucionalizada via Conselhos

Locais de Saúde

 

Articulação “externa”, forte Mais “local”

externa e inter-(ex.

setorial Universidades,

SMS de Curitiba,

Ministério da

Saúde)

 

Política de Própria com Não própria –

recursos autonomia de obedece regras

humanos gestão de RH gerais da SES-RS

 

Financiamento Orçamento do Orçamento da

Ministério da SES-RS e

Saúde prestação de

serviços ao SUS

 

Relações com Forte Forte

centros

formadores e

universidades

 

CONTEÚDOS

 

Natureza das Hospitalares e Basicamente

práticas comunitárias comunitárias

(“vigilância à

saúde”)

Formação Apenas médicos médicos,

profissional enfermeiros,

odontólogos,

assistentes sociais

e outros

profissionais

Ênfase Ação clínica, Comunitária,

resolutividade melhoria de

qualidade de vida,

ação coletiva

 

Ensino Residência e Dimensão

formação ampliada: multi-

pósgraduada profissionalidade,

voltada para o graduação e pós-

SUS graduação;

residência e

estágios

 

Estratégias de Constituir-se Constituir-se como

expansão como grande centro de

centro de

capacitação para formação de

o PSF e o SUS de interesse local

interesse regional

nacional

As lições de Murialdo e GHC

 

Em uma breve síntese conclusiva pode-se afirmar o seguinte, a

respeito das duas experiências pioneiras, consideradas como

detentoras de elementos de resistência e articulação política:

 

a. São experiências que possuem uma história comum em muitos

aspectos essenciais, por exemplo, seus atores fundadores e

apoiadores; os vínculos institucionais públicos; as

preocupações com formação e capacitação; o caráter de efeito

demonstrativo (pelo menos em seu início); a sucessão de

sístoles e diástoles, entre outros;

b. Utilização de estratégias calculadas de sobrevivência face a

ambientes complexos e adversos, com forte grau de articulação

externa (articular para não perecer) com formação gradual de

uma rede importante de apoiadores externos técnicos e

políticos, além de busca crescente de institucionalização;

c. Tendência de gradual incorporação aos sistemas de saúde

locais mediante sintonização política com seus gestores e

mediante incorporação de sua gramática, o que inclui as

diretrizes de responsabilização, territorialização, hierarquização,

regionalização, participação etc.;

d. Busca de superação da condição de serem meros exercícios de

efeito demonstrativo ou de visibilidade acadêmica;

e. Aquisição de amplo reconhecimento externo e de

transformação em centros de referência regionais e nacionais

na capacitação para Saúde da Família e Atenção Básica em

geral;

f. Não superação das dificuldades derivadas das inconsistências

quantitativas e qualitativas das políticas de financiamento

vigentes para a atenção básica no país;

g. Manutenção de marcante diferenciação da natureza das

práticas desenvolvidas em cada instituição: hospitalar, clínico,

de resolução individualizada (GHC) x comunitário, social,

vigilância à saúde (CSEM) – de caráter não antagônico, mas

complementar em termos da formação de recursos humanos.