Capítulo II – Saúde da família no Brasil: do movimento ideológico à ação política

conservador, além de mais disposto a realizações de efeito político,

ou de ações localistas para seu Estado (Goiás) ou de repercussão

mais imediata. Não foi fora desse espírito que ocorreram algumas

das grandes realizações de Santilo à frente do Ministério da Saúde,

quais sejam a criação do Programa de Saúde da Família e a

constituição do PISUS – Programa de Interiorização do SUS,

deixando quase intocadas as questões mais estruturais, como

descentralização e financiamento. Em certos aspectos, porém,

Haddad e Santilo equivaliam-se: eram ambos muito frágeis nos seus

embates com a área econômica do governo.

 

Os primeiros movimentos da construção do PSF

 

O ministro Henrique Santilo havia sido governador de Goiás e, na

sua época, já se havia trabalhado com uma proposta semelhante a

dos Agentes Comunitários de Saúde, sendo esta considerada, junto

com a do Ceará, experiência pioneira no Brasil, além de

institucionalizada e oficial. Santilo tinha como assessor especial um

técnico brasileiro do UNICEF, Halim Girade, que acumulara

marcante experiência em trabalhos comunitários em Goiás e outros

Estados do Brasil. Girade, em entrevista, narra que o ministro pedira

sua atenção para algumas idéias que vinha desenvolvendo, em

busca de um novo modelo de atenção para comunidades pobres e

sem médico, tendo como ponto de partida sua experiência em

Goiás. O interlocutor destacou ainda um fato que considerava

importante: na ocasião já havia demanda dos prefeitos por apoio do

Ministério da Saúde para um programa naqueles moldes (GIRADE, 2000). Era, além do mais, a “única possibilidade de avanço

possível”, na visão de um dos entrevistados, também protagonista

dos acontecimentos daquele momento (SOUZA, 2000).

Sousa (2001), dando também testemunho desta época de

transformações, registra que um fato notável do período foi a

realização de um encontro nacional de enfermeiros coordenadores

do PACS, do qual surgiu um documento final de avaliação, com

destaque para uma agenda de prioridades a serem assumidas

nacionalmente. Este documento foi entregue ao ministro Santilo e

sua equipe na ocasião. Seus organizadores imaginavam que o

mesmo traria conseqüências importantes para o PACS, porém sem

ter, aparentemente, expectativas de que o mesmo mostraria

também influências na criação de um novo programa, o PSF.

As idéias de Santilo, segundo Girade, tinham correspondência em

algumas experiências em andamento no país, como, por exemplo,

as de Niterói, do Grupo Hospitalar Conceição, ligado ao Ministério

da Saúde, da SES de São Paulo e de Quixadá, no Ceará. Assim,

por determinação do ministro, o entrevistado visitou várias delas e

deu início a articulações para a elaboração de um programa

nacional. Como decorrência imediata, no dia 27 de dezembro de

1993, reuniram-se no Ministério da Saúde representantes das

experiências acima, mais alguns consultores e, então, foram

definidas as bases do que viria a ser o Programa de Saúde da

Família, mediante uma proposta que “[…] não era nenhuma das

presentes, mas que procurava ser uma síntese de todas – o melhor

para as condições do país”, segundo Girade. Um documento foi

produzido na ocasião e algumas semanas mais tarde, a bordo de

um avião entre Nova Iorque e o Rio de Janeiro, o Ministro Santilo

tomou a decisão final de implantar oficialmente o programa, mais

exatamente em janeiro de 1994.

Não se pode deixar de destacar o papel do UNICEF nesta etapa,

com as presenças de Girade e Castillo, que produziram os primeiros

documentos que serviram de base para as discussões

subseqüentes, além de apoio político à iniciativa e inclusive apoio

financeiro, por meio de contratações de técnicos, realização de

eventos, publicações, etc. Foi uma parceria mantida durante todo o

período de decolagem da proposta, sendo mais intensa até o ano de 1997; depois disso, por mudança de enfoque no trabalho desse

organismo – não por ruptura política, ainda segundo Girade – a

parceria foi atenuada. O UNICEF já vinha apoiando também o

PACS, particularmente no período 1992-1993, quando o programa

esteve “em baixa” no Ministério da Saúde. Além disso, a avaliação

que projetou o PACS nacionalmente, coordenada por Cecília

Minayo, cerca de 1990, foi financiada e apoiada em sua difusão pelo

mesmo UNICEF.

Naquele momento, começam a tomar parte não só nas

discussões para a formulação, como também nas primeiras gestões

para a implementação do PSF, alguns técnicos que viriam a conferir

ao mesmo uma marca nos anos seguintes. Tal grupo técnico,

formado mais por enfermeiras do que por médicos, tinha como

componentes pessoas com passagem por serviços de saúde,

geralmente no interior do País, envolvidos com programas de

atenção primária. Além disso, não eram pertencentes a uma

burocracia pública de carreira federal; antes, vieram para o

Ministério da Saúde como autênticos “executivos da saúde” de

extração técnica, com atribuição específica de trabalhar no

programa recém criado.

 

Conteúdos

 

Caberia, neste momento, algum detalhamento dos conteúdos e

das concepções que subsidiaram a formulação do Programa de

Saúde da Família no Brasil.

Cordeiro (1996), na condição de observador e militante

privilegiado da política de saúde no Brasil no decorrer das décadas

de 80 e 90, afirma, por exemplo, que tal proposta de organização

das práticas de saúde implica seu reconhecimento como um direito

universal, vinculado à qualidade de vida. Da mesma forma, a

escolha da família e de seu espaço social como alvo de abordagem,

a democratização do conhecimento a respeito da saúde, da doença

e da organização dos serviços, a intervenção sobre os fatores de

risco, a prestação de um atendimento integral, resolutivo, contínuo e

de qualidade, a humanização, o estímulo à organização social e o estabelecimento de parcerias, são avanços inquestionáveis que o

programa vem oferecendo.

O PSF tem sido definido, ainda, como uma estratégia de

consolidação do Sistema Único de Saúde, fazendo parte de um

processo de planejamento estratégico com implicações na

ampliação da oferta de trabalho nos cuidados básicos, bem como

uma ação potencialmente hegemônica na organização e na prática

sanitária (CORDEIRO, 1996). É visto ainda como “o SUS que está

dando certo”, na expressão utilizada por Levcovitz e Garrido (1996),

autores (e também atores das primeiras etapas da implementação

do programa) que valorizaram ainda alguns aspectos inerentes ao

programa, tais como: o caráter de reorganização de serviços; a

potencialidade de substituição do modelo assistencial vigente; o fato

de se constituir fonte de inspiração para novas práticas de gestão,

seja no plano estadual ou local; a geração de vínculos e

responsabilidades entre serviços e sua população, etc.

Além disso, em outra análise, o PSF é qualificado como “um

programa inserido no escopo das políticas públicas de saúde, no

contexto do SUS”, dotado de uma concepção que abrange não só

aspectos relativos ao modelo de práticas assistenciais, mas também

aos processos de trabalho e formação de recursos humanos e cuja

implantação se dá de forma participativa, conforme afirmativa de

Trad e Bastos (1998).

Viana (2000) atribui ao PSF o caráter de propagador de práticas

não convencionais de assistência, com grande peso dado à

prevenção e promoção, como forma de reorganização dos serviços

e antecipação das demandas dos mesmos e que, além do mais,

trata-se de programa em que não entra em conflito “nenhum de

seus princípios básicos ou formas de operacionalização com as

diretrizes do sistema nacional de saúde”.

Mendes (2000) credita ao PSF o status de ter se constituído como

a contribuição mais importante do governo de Fernando Henrique

Cardoso no campo da saúde, possibilitando a consolidação de uma

política de atenção primária à saúde, com o mérito adicional de ter

envolvido as universidades do país na capacitação de suas equipes.

Em outro trabalho este autor identifica no programa matizes que

permitem sua inclusão nas novas tendências da “gestão da atenção à saúde”, dados seus elementos de gestão de riscos populacionais

e gestão da oferta através da atenção primária resolutiva (MENDES,

1998).

Souza (1999, 2000), que militou no PACS e no PSF desde seus

primórdios, acredita que tais programas vieram fortalecer o

movimento de descentralização do SUS, apoiando-se na concepção

de oferta de atenção básica no seio das próprias comunidades, de

forma próxima aos usuários e abrangendo as localidades onde os

serviços não se encontravam disponíveis, inovando ainda com a

oferta de cuidados a domicílio. Para esta autora, o PSF representa

também um avanço nas propostas de saúde ao superar uma etapa

de “serviços realizados na comunidade” para outra de “serviços que

envolvem a comunidade”. Aponta esta estratégia como uma

possível saída para a crise contemporânea do Estado, desde que

sua execução seja provida por serviços públicos qualificados e

fortalecidos, em parceria com entidades não governamentais

(igrejas, associações diversas, clubes, redes, voluntariado, etc.).

Paim (1994), autor que constitui referência obrigatória quando o

assunto é a organização dos modelos assistenciais de saúde no

Brasil, insere o PSF na categoria das políticas democratizadoras da

saúde na década de 90, em contraposição ao caráter meramente

racionalizador das políticas de momentos anteriores. Além do mais,

credita ao programa em pauta, ressalvadas as contradições que o

mesmo apresenta, o caráter de “modelo tecnoassistencial de base

epidemiológica”, configurando-se como legitimamente ancorado em

dois dos conceitos fundamentais da medicina social contemporânea,

quais sejam a determinação social do processo saúde-doença e o

enfoque nos processos de trabalho em saúde (PAIM, 1997).

Vasconcellos (1998) atribui ao programa a potencialidade de

promover uma “retomada” na humanização da atenção clínica, além

da melhor qualificação de seus profissionais, sem embargo de seus

componentes de resposta a certa tendência global de redução de

custos com pessoal e tecnologia.

Souza (1999, 2000), na condição de ter sido a principal executiva

do PSF desde seus momentos iniciais, fornece indicativos

importantes a respeito das concepções que orientaram a sua

criação e vêm orientando sua implementação, ressaltando a característica de “não ser uma proposta nova”, mas sim o resultado

de uma acumulação de saberes e práticas de diversas pessoas e

instituições. O PSF estaria na origem de importantes

transformações qualitativas do SUS, como, por exemplo, a

rediscussão da NOB 93, que acabou por desencadear uma nova

lógica de financiamento das ações de saúde. Defende ser ainda o

programa uma “estratégia estruturante” do modelo de assistência no

país e uma garantia de vínculo entre os serviços e a população. Na

visão da autora, o PSF é uma “escolha técnica, ética e política”,

constituindo-se uma autêntica marca do “futuro tecido no presente”.

Alguns aspectos do conteúdo do PSF encontram-se bastante

detalhados nos documentos oficiais do Ministério da Saúde, que

mostram uma certa evolução em seu enfoque. De uma abordagem

mais “carregada” ideologicamente em um primeiro momento,

correspondente aos anos de 1994 e 1995, com denúncia das

mazelas do sistema vigente e propondo a urgente superação do

paradigma clínico, os textos assumem um caráter gradualmente

mais técnico, com conteúdos mais objetivos e prescritivos,

enfatizando a articulação dos programas à rede. Tais diferenças

tornam-se nítidas quando se compara, por exemplo, um dos

documentos oficiais do programa, emitido em 1994 (BRASIL, [199-?

b]) e aquele intitulado Saúde da Família: uma estratégia para a

reorientação do modelo assistencial, divulgado em 1997 (BRASIL,

1997b). Registre-se, ainda, que, nos dois documentos, o que era

“estratégia para organização dos serviços de saúde”, converte-se

em “estratégia de reorientação do modelo assistencial”.

O documento de 1997 do Ministério da Saúde anuncia, com

detalhes, a que veio o PSF, declinando seus objetivos e diretrizes

operacionais, dedicando especial atenção à reorganização das

práticas de trabalho, às competências dos níveis de governo, bem

como às etapas de implantação do PSF. O mesmo é, aliás, bastante

ambicioso e abrangente em suas análises e propostas, ao anunciar,

já em sua apresentação: (a) a vinculação de uma “crise estrutural”

do setor público com a fragilidade da eficiência e da eficácia da

gestão das políticas sociais; (b) a denúncia da incapacidade de

algumas propostas “inspiradas na Reforma Sanitária e pelos

princípios do SUS”, tais como os SILOS e os Distritos Sanitários de promover mudanças significativas no modelo assistencial; (c) a

priorização do “estabelecimento de vínculos e a criação de laços de

compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais de

saúde e a população”, como ponto central de atuação do PSF; (d) a

proposta de mudanças “no objeto de atenção, forma de atuação e

organização geral dos serviços”, através da “reorganização da

prática assistencial em novas bases e critérios”; (e) a busca de uma

“compreensão ampliada do processo saúde/doença” com ênfase em

intervenções “de maior impacto e significação social”.

O texto de 1997 procura enfatizar algumas características

inovadoras pretendidas pelo PSF, como, por exemplo,: (a) fugir ao

caráter “vertical e paralelo” dos demais programas do Ministério da

Saúde; (b) constituir-se em proposta substitutiva com inovação

técnica, política e administrativa; (c) incorporar os princípios da

vigilância à saúde e, finalmente, (d) negar o equívoco da

identificação do PSF como “um sistema de saúde para os pobres”.

Assim, o programa deve ser entendido como um “modelo

substitutivo” da atenção básica de feição tradicional, porém

encarando de frente a questão da eqüidade, além de ser

necessariamente reconhecido como prática de alta complexidade

tecnológica em termos de conhecimento e do desenvolvimento de

habilidades e mudanças de atitudes.

Já a vinculação do PSF com o SUS é afirmada no referido

documento, ressaltando sua contribuição para a reorientação do

modelo assistencial a partir da atenção básica “em conformidade

com os princípios do Sistema Único de Saúde” e buscando uma

outra dinâmica de atuação nas unidades de saúde, com maiores

responsabilidades e vínculos entre os serviços de saúde e a

população. São também definidas diretrizes operacionais de caráter

conceitual e prescritivo quanto aos seguintes aspectos: (a) caráter

substitutivo, complementaridade e hierarquização; (b) adscrição de

clientela; (c) cadastramento; (d) instalação das unidades do PSF; (e)

composição e atribuições das equipes; (f) atribuições dos membros

da equipe (médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente

comunitário). O documento detém-se ainda à reorganização das

práticas de trabalho, enumerando, entre outros aspectos, o

processo de diagnóstico da saúde da comunidade; a abordagem multiprofissional; o desenvolvimento de mecanismos de referência;

a educação continuada, além do estímulo à ação intersetorial e ao

controle social.

A seguinte declaração de princípios finaliza o documento:

 

[…] a operacionalização do PSF deve ser adequada às diferentes realidades

locais, desde que mantidos os seus princípios e diretrizes fundamentais.

Para tanto, o impacto favorável nas condições de saúde da população

adscrita deve ser a preocupação básica dessa estratégia. A humanização da

assistência e o vínculo de compromisso e de co-responsabilidade

estabelecido entre os serviços de saúde e a população tornam o Programa

de Saúde da Família um projeto de grande potencialidade transformadora do

atual modelo assistencial (BRASIL, 1997b, p. 11-12).

 

Um postulado central do SUS, a universalidade, poderia ser

questionado em relação às ações desenvolvidas no âmbito do PSF.

Até certo ponto, este seria um aspecto constante, empiricamente

verificado nos programas existentes. Entretanto, como os

programas geralmente destinam-se a segmentos mais pobres

dentre os usuários, derivam daí questionamentos sobre um possível

caráter de focalização, configurando um dilema entre uma opção

universalista e uma opção focalista, a ser resolvido mediante uma

análise mais global da política de saúde, em termos de

compromisso político, saúde como bem público, focalização com

instrumento técnico, além de financiamento e condução públicos,

nos termos colocados por Granados-Toraño (1995). A questão

remeteria-se, portanto, ao próprio potencial evolutivo do SUS no

momento atual.

Em que pesem certos questionamentos, como o acima

apresentado, o PSF configura-se como uma possível “mudança de

paradigma” nas práticas assistenciais, tendo como aspectos

centrais, entre outros, a superação do curativo para o preventivo; do

eixo de ação mono-setorial para o intersetorial; da exclusão para a

universalização. Seu caráter inovador e potencialmente

transformador de um modelo de práticas de saúde parece também

evidenciado, não só nas análises dos documentos oficiais, como na

visão dos autores citados.

Há, por certo, uma coerência conceitual na inclusão do PSF no

quadro das políticas sociais universalistas, eqüitativas e integrais,

ressalvando-se que suas potencialidades ainda não se cumpriram

de todo, facultando uma certa tensão entre o possível e o desejável.

A resolução dos dilemas do PSF não está confinada, certamente,

aos limites formais e legalistas de uma reforma administrativa

setorial, o que implica, na visão de Paim, no fato de que é preciso se

desenvolver esforços, tantos no campo cultural como no político,

advindo daí uma “reconceitualização das necessidades de saúde e

a crítica das práticas sanitárias”, com deslocamento da ênfase nos

serviços para as condições de saúde e seus determinantes,

configurando o que este autor denomina de uma “repolitização da

saúde” Paim (1997).

Tal discussão sobre os modelos de atenção, entre eles o PSF, tem

recebido a atenção de diversos autores no Brasil. Algumas

contribuições importantes são aquelas aportadas por autores

ligados ao Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de

Medicina da USP, que cunharam a expressão “ação programática”,

uma referência importante com relação ao plano organizacional e de

estratégias de intervenção na atenção básica (SCHRAIBER, 1990).

Nesta proposta, as ações de prevenção, proteção e assistência à

saúde, constituem elementos transformadores dos modelos de

atenção, além de alavancas de integração entre diferentes níveis de

atenção.

Destaque-se também a contribuição, embora fora da main-stream

da discussão, de Misoczky (1994), elaborada no momento do

lançamento do programa nacional e, assim, um tanto “datada” e

presa a circunstâncias peculiares da política de saúde em Porto

Alegre. Esta autora considera o PSF como divergente dos objetivos

e princípios do SUS, afirmando que seus defensores locais

contentariam-se em apenas “sussurrar aos ouvidos do Príncipe” e

não em lutar por mudanças substantivas no modelo assistencial.

Na mesma linha, Merhy, Bueno e Franco (1999) consideram que

o PSF carece de instrumentos de atuação clínica, o que faz suas

ações se desenvolverem como mera “linha auxiliar do modelo

médico hegemônico”, balizando de forma limitada e limitante as

possibilidades de competição entre as suas práticas e aquelas desejadas pela corporação médica. Franco (1999), além do mais,

afirma que o PSF falha em fazer com que os processos de trabalho

nele verificados operem mediante “tecnologias leves” e que, devido

a isso, sua implantação, por si só, não garantiria mudanças

substantivas do modelo assistencial vigente. Em outras palavras, a

forma como o PSF vem sendo implementado pelo Ministério da

Saúde não lhe conferiria a possibilidade de se tornar de fato uma

alavanca de transformações, o que tudo indica que o mesmo

careceria de se reciclar para incorporar “potência transformadora”.

A linha mais crítica ao PSF vem sendo desenvolvida por autores

ligados ao Laboratório de Planejamento (LAPA), da Faculdade de

Medicina da Unicamp, entre os quais se incluem os citados no

parágrafo anterior. A proposta de tais autores tem sido designada de

“defesa da vida” e suas principais características, como anunciadas

em documento oficial de um projeto municipal de saúde que a

incorpora são: (a) a ancoragem e reconhecimento de uma dada

visão de mundo – o “recorte interessado”; (b) a composição de

conceitos e aspirações em que transita o técnico e o político; (c) o

político como um reflexo dos interesses, necessidades e direitos da

sociedade; (d) o técnico como intermediação entre uma concepção

de saúde (o foco), um recorte dos problemas e condições de saúde

(objeto) – “carregado de intenções” e, ainda, um conjunto de

estratégias (meios) para enfrentar os problemas de saúde (CAXIAS

DO SUL, 2000).

Estas críticas mostram-se, entretanto, fora da corrente principal –

a referida main-stream – de análise do PSF e têm oferecido, sem

dúvida, um efeito demonstrativo interessante, com o

desenvolvimento de programas alternativos ao PSF em cidades

assessoradas pelo Lapa, geralmente governadas pelo Partido dos

Trabalhadores, como é o caso de Betim (até 2000), Caxias do Sul,

Campinas e outras.

 

O processo de implementação do PSF

 

Os contextos e os atores

Embora tenha sido formulado no governo Itamar Franco, sob a

gestão de Henrique Santilo, no Ministério da Saúde, o PSF, na

verdade, encontrou condições de crescimento qualitativo e

quantitativo nos anos seguintes, já no governo de Fernando

Henrique Cardoso, mais precisamente a partir de 1998, quando o

economista José Serra assumiu o Ministério da Saúde. Os dois

ministros que sucederam a Santilo, Jatene e Albuquerque, embora

não tivessem explicitado em nenhum momento oposição do PSF,

não demonstraram vontade ou não obtiveram acumulações políticas

para fazer acelerar sua implementação. Jatene, particularmente,

fazia uma defesa competente do PSF e tinha uma história

profissional compatível com isso, mas ocupouse em sua breve

segunda passagem pelo MS, entre 1995 e 1996, mais com os

aspectos estruturais e de financiamento, voltando-se para o ato de

“arrumar a casa”, conforme expressão que freqüentemente utilizava

(JATENE, 1992).

De qualquer forma, o PSF enquadra-se como uma proposta forte

dentro do quadro do segundo governo Fernando Henrique Cardoso,

constituindo-se um aspecto típico do mesmo. Segundo Singer

(2002), ao analisar este período da vida nacional, o compromisso do

presidente eleito em 1994, que era garantir recursos suficientes e

estáveis para a saúde, só foi cumprido parcialmente, com

expedientes transitórios. Embora o primeiro mandato tivesse

apresentado um crescimento do gasto em saúde, com elevação de

29% entre 1994 e 1995, e tendo seu melhor momento em 1997,

com cerca de R$ 121,00 per capita – a evolução posterior chegou a

ser negativa. A CPMF, aprovada no final de 1996, representou,

entretanto, uma vitória de Pirro para a saúde, dada a alocação de

recursos em outras áreas, motivando a saída do ministro Jatene a

seguir. Já a aprovação da Emenda Constitucional 29, em setembro

de 2000, foi capaz de melhorar o prognóstico do financiamento à

saúde para os próximos anos, mas não ao ponto de se dar a

questão por resolvida.

Do ponto de vista dos indicadores de saúde durante os dois

governos Fernando Henrique Cardoso, uma melhoria dos mesmos

continuou a acontecer, mas foi pouco expressiva em alguns casos,

por exemplo, na mortalidade materna, no controle da tuberculose e da dengue. Houve também enormes dificuldades em cumprir

diversas metas sociais, por exemplo, no saneamento básico.

A questão do financiamento da saúde pode ser considerada como

verdadeiramente crucial no período aqui analisado. Com a

autoridade de quem exerceu papéis importantes na saúde ao longo

da década de 90, inclusive no Governo Federal, Carvalho (2002)

analisa o tema com profundidade e abrangência. Este autor parte do

pressuposto de que, no âmbito do Governo Federal, no período pós

constitucional, gastou-se pouco – ou indevidamente – com saúde,

sendo descumpridos os dispositivos constitucionais referentes ao

financiamento da saúde e, ainda, que os órgãos fiscalizadores

descumpriram a lei por se omitirem diante das ilegalidades

praticadas pelo Executivo, detentor que este é do “rolo compressor”

já comentado antes. Assim, aponta diversas pendências

acumuladas nos anos 90, particularmente nos dois governos de

Fernando Henrique. Por exemplo, a definição pouco precisa do que

sejam os recursos da Seguridade Social, a serem melhor

classificados como “nacionais” e não simplesmente “federais”; a

necessidade da ampliação da composição dos recursos do Fundo

Nacional de Saúde e, ainda, os constrangimentos que os recursos

vinculados à saúde, como no caso da Emenda Constitucional 29,

continuassem a sofrer contingenciamento por parte do Executivo,

como mostram as tendências atuais. Aponta, ainda, que várias são

as conseqüências dos desvios inconstitucionais que se praticaram

nestes anos, particularmente no panorama presente, traduzidas por

danos sociais “inquantificáveis e irrecuperáveis, como perdas de

vida, seqüelas físicas, sofrimento humano, etc”.

Entretanto, há também consenso a respeito de importantes

avanços obtidos na área da saúde, como, por exemplo, no controle

da epidemia de HIV, no enfrentamento de interesses de produtores

de medicamentos, na popularização da política de genéricos e, até

certo ponto, na regulação do seguro-saúde. Outros problemas,

contudo, permaneciam, em torno do ano 2000, mal (ou não)

resolvidos, como era o caso do controle da malária, da hanseníase,

do sarampo e da dengue (SINGER, 2002).

 

Os processos de implementação

Vianna e Dal Poz ([199-?]) situam a implementação do PSF como

um “reforma da reforma” ou “reforma incremental” em saúde. Estes

termos aplicam-se a um conjunto de transformações, tanto no

desenho como na operação das políticas, que ocorrem de forma

separada ou simultânea em relação aos sistemas e aos serviços de

saúde, nas modalidades de alocação de recursos, nas formas de

remuneração a prestadores e, fundamentalmente, na configuração

da prestação de serviços, resultando em mudanças do modelo

assistencial em saúde. Os autores referem-se, ainda, a

determinados fatores que interferem em uma agenda de mudanças

dessa natureza, a saber: exigências econômicas, interesses e

dimensão política. O maior ou menor grau de mudança vai depender

dessas três variáveis e o caso do PSF parece bem ilustrativo disso,

como se verá adiante.

 

A. PLANO POLÍTICO E INSTITUCIONAL

 

Do ponto de vista institucional, o PSF passou por várias situações

dentro do Ministério da Saúde. Em um primeiro momento esteve na

Fundação Nacional de Saúde, onde, junto com o PACS e o PISUS –

Programa de Interiorização do SUS, fazia parte de uma das

coordenações (COSAC) do antigo Departamento de Operações. O

PISUS, entretanto, teve vida curta, sendo extinto na mudança de

governo que ocorreu em 1994-95. Segundo um dos entrevistados

(ARRUDA, 2000), foi uma experiência que fracassou por ter sido

articulada junto aos Estados e não diretamente com os municípios,

ao contrário do PACS e do próprio PSF, que tiveram tal componente

bem definido e, por isso mesmo, outra trajetória.

Um segundo momento, iniciado a partir de 1995-1996 foi marcado

pela transferência da antiga COSAC da FUNASA para a SAS –

Secretaria de Assistência à Saúde, do Ministério da Saúde. Esta

transferência teve dois impactos de monta na estrutura do

programa, a saber: primeiro, permitiu a junção de fato entre as duas

estratégias, pois na FUNASA, embora estivessem na mesma

coordenação, tinham titulares, equipes e até mesmo áreas físicas

diferentes; em segundo lugar, com a mudança, o programa

aproximou-se da área realmente incumbida das questões relativas à assistência à saúde na esfera do Ministério da Saúde, sabidamente

poderosa, obtendo, assim, um notável incremento em seu status

institucional. Como decorrência, foi constituída uma nova

Coordenação de Saúde da Comunidade, que depois se transformou

em Departamento de Atenção Primária à Saúde. Desta forma, o

PSF e o PACS deixam de ser mais um “programa vertical”

tradicional e passam a ser estratégias de mudança de modelo

assistencial em saúde (VIANA; DAL POZ, [199-?]).

Posteriormente, em 1999, o setor foi transferido para o

Departamento de Atenção Básica, da Secretaria de Políticas de

Saúde (SPS), dentro de um quadro de mudança institucional, no

qual este órgão passava a assumir o papel de instância formuladora

de políticas e estratégias do Ministério da Saúde, chamando a si a

responsabilidade pela política de atenção básica, bem como pelos

antigos “programas”. Tal medida não deixou de ser também uma

maneira de esvaziar ou de “equilibrar”, de certa forma, o papel da

SAS, que concentrava poderes muito fortes na área de assistência

nas várias complexidades e também na articulação de estados e

municípios, relativa à descentralização do sistema.

Ainda do ponto de vista institucional, alguns marcos podem ser

destacados na trajetória do PSF, como, por exemplo, a articulação

entre as universidades e as secretarias de saúde para a criação dos

Pólos de Capacitação em Saúde da Família (1997); a parceria com

a Comunidade Solidária (1998); a abertura de linhas de

financiamento junto ao REFORSUS (1998); a realização de dois

Seminários Internacionais em Saúde da Família, em 1998 e 2001; a

realização da I Mostra Nacional de Experiências em Saúde da

Família (1999); o estabelecimento do Pacto da Atenção Básica,

entre Ministério da Saúde, gestores estaduais e municipais (2000),

entre outros.

Em termos políticos, pode-se dizer que o PSF teve também uma

trajetória movimentada. Entre 1994, ano de sua fundação, e 1996,

galgou espaços importantes na estrutura institucional do Ministério

da Saúde, como visto acima. No final do primeiro mandato de

Fernando Henrique Cardoso e, particularmente, no primeiro ano do

segundo mandato, foi erigido com autêntica política nacional,

passando a fazer parte do chamado “Avança Brasil”, o plano de governo para o segundo mandato e, posteriormente, do PPA –

Plano de Pronta Ação (BRASIL, 1999) o programa de metas do

governo brasileiro para o quadriênio iniciado em 1999.

Talvez o fator mais notável para a ascensão política, tanto do PSF

como do PACS, estivesse ligado à chegada de José Serra ao cargo

de ministro, substituindo Carlos Albuquerque em março de 1998.

Serra foi um dos raros não-médicos a ocupar o cargo de ministro da

saúde no Brasil, e tinha uma carreira mais ligada às áreas de

planejamento e finanças públicas, compatível com sua formação de

economista. Ao que se diz, Serra já tinha pretensões próprias e

incentivo do presidente para ser o candidato à sucessão de 2002 e

procurou pautar sua ação de modo a conferir visibilidade ao

Ministério e à sua pessoa. Sem impedimento de outros projetos

desenvolvidos, podese dizer que o PSF “caiu como uma luva” para

os desejos de Serra. Como disse um dos interlocutores ao ser

entrevistado: “[…] que outra proposta havia no cenário para

avançar? Não havia outra […]” (SOUZA, 2000).

Serra traçou metas para a expansão acelerada do programa,

ainda em 1998, dando início à divulgação da meta de 20 mil equipes

no segundo mandato do Presidente Fernando Henrique Cardoso.

Como afirmou textualmente o então ministro e atual candidato, em

dezembro de 2000: “[…] é para mudar a cara da saúde no Brasil”

(SERRA, 2000).

 

B. ASPECTOS NORMATIVOS

 

Do ponto de vista normativo, embora tenha havido uma seqüência

de portarias e outros instrumentos do Ministério da Saúde que

tiveram influência direta e indireta sobre o desenvolvimento do

programa, particularmente no que diz respeito a seu financiamento,

como será comentado adiante, o verdadeiro salto qualitativo em

relação às disposições que regeram a implementação do PSF foi

dado pela Norma Operacional Básica do SUS de 1996 (BRASIL,

1996b).

Entretanto, alguns meses antes da promulgação da NOB 96,

algumas portarias do Ministério da Saúde já davam início ao

processo de mudança na estrutura de financiamento e nos requisitos para habilitação do programa, buscando um caráter de

indução em relação ao modelo de atenção que se desejava

implantar. Tal é o caso da Portaria SAS número 8, de janeiro de

1996 (BRASIL, 1996a), que obrigava, para fins de cadastramento e

faturamento, que o PSF estivesse implantado em municípios que

cumprissem os requisitos da NOB 93, em termos de modalidade de

gestão. Na prática, isto forçava os pleiteantes a organizar seus

conselhos, planos e fundos de saúde, bem como outros

instrumentos de gestão preconizados na norma.

A NOB 96 apresentou, com relação às NOB’s anteriores, a

perspectiva de mudança do modelo assistencial, mediante alguns

incentivos à organização dos programas PACS e PSF. Para tanto,

por meio de portarias e instruções normativas complementares, tais

incentivos foram implantados atribuindo um determinado valor

financeiro por equipe de ACS ou PSF, diretamente proporcional à

cobertura populacional alcançada. O resultado parece ter sido

apreciável, pois correspondendo ao período imediatamente seguinte

à implantação efetiva da NOB 96 foi observada uma expansão

marcante da implantação de equipes de PACS e de PSF em todo o

país.

Tudo indica que, nos termos da NOB 96, tanto o PSF como o

PACS aparecem justificados e, mais do que isso, incentivados, em

inúmeras passagens do documento. Nos campos de atenção à

saúde (item 3-a da NOB) observa-se, por exemplo, uma definição

de atenção à saúde que compreenderia todo um conjunto de ações

realizadas no SUS, em todos os níveis de governo, seja para o

atendimento das demandas pessoais ou ambientais, abrangendo

também ações assistenciais voltadas às pessoas, de forma

individual ou coletiva, nos âmbitos ambulatorial e hospitalar, e ainda

no espaço domiciliar – grifo do autor (BRASIL, 1996b).

A NOB 96 enfatiza ainda, em seu item 9, alguns aspectos

relacionados à mudança do modelo assistencial em saúde, bastante

coerentes com as diretrizes dos PSF, como, por exemplo: (a) a

busca da integralidade; (b) a incorporação ao modelo dominante do

modelo epidemiológico; (c) a associação dos processos

individualizados e de intervenção terapêutica vigentes com “um

modelo de atenção centrado na qualidade de vida das pessoas e em seu meio ambiente, bem como na relação da equipe de saúde

com a comunidade, especialmente com seus núcleos sociais

primários – as famílias”; (d) a incorporação, como objeto das ações,

das pessoas, do meio ambiente e dos comportamentos

interpessoais.

Ainda no terreno normativo, merecem referência especial três

instrumentos, considerados marcantes, do ponto de vista

estratégico, para o programa. São eles: (a) a Portaria 1.886/97

(BRASIL, 1997a), que reconhece no PACS e no PSF estratégias

para o aprimoramento e consolidação do SUS e aprova normas e

diretrizes para tais programas, incorporando ainda a figura

normativa do “programa similar”; (b) a Portaria 3.925/98 (BRASIL,

1998), que implanta o Manual da Atenção Básica; (c) a Portaria

1.329/99 (BRASIL, 1999b) que estabelece financiamento

diferenciado por cobertura populacional.

Por último, algumas breves considerações sobre o PSF na NOAS

– Norma Operacional da Assistência à Saúde (BRASIL, 2002c),

instrumento que passa a regulamentar a implementação do SUS,

nos aspectos relacionados à assistência, a partir de 2001-2002.

Embora o PSF não seja citado diretamente nesta norma, o mesmo

não acontece com a atenção básica, que constitui um dos pilares de

tal instrumento normativo. Assim são definidas como áreas de

atuação estratégicas mínimas da condição de Gestão Plena da

Atenção Básica Ampliada, o controle da tuberculose, a eliminação

da hanseníase, o controle da hipertensão arterial, o controle da

diabetes, a saúde da criança, a saúde da mulher e a saúde bucal,

atividades tipicamente vinculadas à atuação das equipes do PSF. A

NOAS ainda enfatiza que tais ações devem ser assumidas por todos

os municípios, levando-se em consideração o seu perfil

epidemiológico, definido como componente essencial para o efetivo

cumprimento das metas do Pacto da Atenção Básica.

 

C. PROCESSO DE FINANCIAMENTO

 

Também na questão do financiamento, foram várias as

transformações que experimentou o PSF, podendo-se mesmo dizer

que a análise deste programa fornece, por si só, uma ilustração bastante completa a respeito das diferentes formas de transferência

de recursos que já vigoraram ou ainda estão em vigor na saúde.

Nos primórdios, ou seja, entre 1994 e 1995, o financiamento se

dava a partir de convênio firmado entre MS, estados e municípios,

com critérios de escolha de municípios e cumprimento das

exigências formais de praxe, tais como a prestação de contas

(SOUZA, 2000). Por meio desse instrumento, era garantido um

aporte ao gestor, uma determinada quantia por mês, nos três

primeiros meses de funcionamento do programa. Contudo, já a

partir de janeiro de 1996, ocorre mudança na sistemática, passando

o PSF a ser remunerado pela tabela de procedimentos do SIA SUS,

com valor agora diferenciado para a consulta médica, equivalente

ao valor de duas consultas “normais” (VIANA, 2000).

Estava ainda em vigência a era da NOB SUS 93. Em período

seguinte – ou seja, após fevereiro de 1998 – passaram a valer as

novas regras de financiamento ditadas pela NOB seguinte. Iniciou-

se assim a era do PAB – Piso da Atenção Básica, medida

responsável por forte indução de mudanças no modelo assistencial,

conforme explicitado por Levcovitz, Lima e Machado (2000). Na

NOB 96, a transferência, de acordo com a nova sistemática, partia

da exigência de que as equipes de PSF e PACS estivessem

atuando integradas à rede municipal, ou que se desenvolvesse

estratégias similares de garantia de integralidade da assistência. A

Norma estabeleceu, ainda, a salvaguarda de que a omissão de

informações referentes à produção de serviços do PSF e do PACS

por determinados períodos de tempo, consecutivos ou alternados,

em um ano, resultaria na suspensão dos créditos respectivos.

No que se refere aos mecanismos de transferência de recursos,

foram de forte impacto as mudanças estabelecidas com a

implantação do PAB, como era o caso da vigência do PAB fixo e

variável e também de outros incentivos financeiros, o que acarretou

ampliação marcante da transferência de recursos federais. Assim,

no final do ano 2000, quase a totalidade dos municípios brasileiros

já recebiam, dentro da modalidade automática (fundo-a-fundo) pelo

menos os montantes destinados à atenção básica e cerca de dois

terços dos recursos assistenciais federais (LEVCOVITZ; LIMA;

MACHADO, 2000).

Outra mudança que a NOB 96 facultou foi a estipulação de um

valor per capita mínimo, definido com base na média da produção

dos procedimentos básicos no ano anterior e que resultou também

na ampliação do valor transferido para a assistência básica, mesmo

nos municípios que tinham problemas em apresentar produção

suficiente de procedimentos. Um valor de R$ 10,00 por

habitante/ano foi estabelecido, possibilitando homogeneização das

transferências para o conjunto de municípios. Houve também algum

“achatamento” dos valores transferidos a alguns municípios, mas

isso não chegou a ser significativo em relação ao conjunto.

As vantagens do recurso PAB derivavam de que o mesmo, apesar

de calculado com base em séries históricas de produção, não se

encontrava sujeito à revisões periódicas baseadas meramente na

produção, o que não acontecia, por exemplo, com o recurso

destinado à média e alta complexidade e à assistência hospitalar.

Assim, o PAB superou a modalidade tradicional de “pós-pagamento”

e vínculo à produção, em favor de um “pré-pagamento” para a

remuneração dos serviços, representando, sem dúvida, um fator de

inovação no modelo de financiamento da saúde (LEVCOVITZ;

LIMA; MACHADO, 2000; NEGRI, 1999).

A introdução do PAB e a normatização referente à sua parte

variável provocou, segundo Viana (2000), outras mudanças de

impacto no financiamento, não só diretamente sobre o PSF mas

sobre o conjunto de programas do Ministério da Saúde, resultando

em maior integração das ações que compõem os programas assim

custeados.

Em 1999, nova medida normativa, de forte impacto sobre o

processo de financiamento é implantada – a Portaria 1.329 de

novembro de 1999 (BRASIL, 1999) –, por meio da qual as

coberturas populacionais oferecidas pelas equipes de saúde da

família passam a ser critério para a definição do incentivo a ser pago

por equipe. Ocorre, desta forma, um aumento significativo do valor

de tal incentivo, obedecendo a uma razão incrementalista, incidindo

sobre os percentuais de cobertura, dentro de alíquotas

progressivamente maiores (de 3% a 7%) em relação ao montante

da população coberta (NEGRI, 1999).

A partir do final da década de 90, o PACS e o PSF puderam

contar com uma nova fonte de financiamento, particularmente para

investimentos, através do REFORSUS, um empréstimo

internacional para o setor saúde, operacionalizado pelo Banco do

Brasil. Assim, além da expansão da rede física e dos equipamentos,

houve disponibilidade de recursos também para a qualificação das