Capítulo II – Saúde da família no Brasil: do movimento ideológico à ação política

equipes e desenvolvimento institucional, facultando às SES

assumirem novos papéis de coordenação, capacitação e gestão das

ações (VIANA, 2000).

A Emenda Constitucional 29, aprovada em setembro de 2000 pelo

Congresso Nacional, veio trazer novas luzes para o financiamento

da saúde, conferindo ao SUS o que um de seus autores denominou

de “hora da maioridade” (JORGE, 2000). A emenda proporcionaria,

ao cabo de quatro ou cinco anos, maior aporte de recursos e mais

previsibilidade e controle, além de contribuir para a organização do

sistema. Seus efeitos sobre o PSF e a atenção básica em geral,

contudo, ainda não se faziam notar nos primeiros meses de sua

implementação.

 

D. PROCESSOS DE AVALIAÇÃO DE RESULTADOS

 

Os processos de avaliação do PSF passaram a ocorrer com mais

frequência a partir do final da década, considerando, como seria

natural, a ausência de uma massa crítica de experiências a produzir

resultados, a insuficiência dos sistemas de informação ou sua

implantação muito recente, bem como a carência de metodologias e

técnicas adequadas, de amplo domínio e comparabilidade até tal

momento. É bem verdade que alguns processos pontuais já vinham

sendo conduzidos, por influência de instituições externas ou por

iniciativas próprias locais, como ocorrido em Camaragibe

(Pernambuco) e também em outras localidades, na linha aberta por

pesquisadores do IMS/UERJ (VIANNA; DAL POZ, 1998), em 1998,

financiados por recursos internacionais. Entretanto, em torno de

1999 a 2000 é que começaram a aparecer com mais intensidade e

frequência trabalhos dessa natureza, seja na literatura especializada

em saúde coletiva, seja em teses acadêmicas ou, ainda, como resultados diretos de processos desencadeados e apoiados pelo

próprio Ministério da Saúde.

O Ministério da Saúde anuncia oficialmente sua intenção de dar

partida e aprofundar o processo de avaliação apenas no ano de

2000, ocasião em que publica um conjunto de manuais contendo as

linhas estratégicas para o PSF no quadriênio 1999-2002 (BRASIL,

2000c), aliás período correspondente ao PPA do Governo Federal.

Dessas linhas estratégicas, a de número quatro é a “avaliação

permanente da atenção básica”, que por sua vez se desdobra em

três áreas de atuação: avaliação do processo de implementação;

implementação de pesquisas avaliativas; acreditação e validação do

processo de avaliação.

Seguramente associada à primeira das áreas de atuação da

estratégia acima referida é a pesquisa denominada “Avaliação da

implantação e funcionamento do PSF”, cujos resultados foram

divulgados formalmente no ano 2000 (BRASIL, 2000c). Este estudo

foi realizado mediante consulta por correio a um conjunto de 1.219

municípios e 3.119 equipes de saúde da família, em 24 Estados,

durante o período de abril a julho de 1999. Os índices de resposta

estiveram entre 56,9% e 78,6%. A condução do processo foi

realizada por técnicos do DAB, pesquisadores acadêmicos e

representantes dos gestores municipais. Suas conclusões foram

bastantes abrangentes e, para as finalidades presentes, um

pequena síntese é apresentada a seguir.

Do ponto de vista da gestão do programa, a participação dos

gestores estaduais era marcada pela indefinição dos critérios de

priorização de áreas de cobertura. Algumas das principais

atividades desenvolvidas pelos mesmos eram, além da capacitação

de equipes, a assessoria ao sistema de informação e ao

desenvolvimento do projeto inicial. Incentivos financeiros, materiais

e técnicos por parte das SES constituíam exceções. As principais

causas do baixo desempenho dos gestores estaduais vinculavam-se

à estrutura material e de recursos humanos deficiente e defasada.

Entre as justificativas que levaram os municípios a implantar o PSF,

destacavam-se a substituição do modelo de atenção à saúde e a

necessidade de ampliação do acesso aos serviços.

Na política de recursos humanos, menos da metade dos médicos

e enfermeiros vinculados ao PSF eram recrutados no próprio

município e em torno de 20% o eram até mesmo fora do Estado ou

do País. Os processos seletivos de pessoal de modo geral haviam

transcorrido com alto grau de informalidade; da mesma forma

estabeleciam-se os contratos de trabalho, com enorme predomínio

de contratos temporários e de prestação de serviços (em torno de

79%, tanto para médicos, como para enfermeiros).

Do ponto de vista dos processos de trabalho, a noção de território,

com a utilização de instrumentos correspondentes, estava presente

em cerca de 80% dos casos. Os prontuários de família estavam

implantados em cerca de 70% dos casos. Foi também bastante

expressivo o incremento da oferta da maioria dos procedimentos

característicos da atenção básica com a implantação do programa,

persistindo, porém, alguns casos notáveis de baixa oferta, como, por

exemplo, o exame de Papanicolau, as ações voltadas para

adolescentes, as pequenas cirurgias, e a inserção de DIU.

Na seqüência das linhas estratégicas referidas antes, o Ministério

da Saúde fez realizar, durante o ano de 1999, um amplo estudo

nacional sobre o perfil da força de trabalho do PSF, abrangendo,

nesse momento, os médicos e os enfermeiros (BRASIL, 2000b). O

estudo foi conduzido com base no cadastro do DAB/MS, com data

de referência de dezembro de 1998, sendo enviados questionários

pelos correios a 3.147 equipes, 6.294 profissionais, distribuídos em

117 municípios de 25 Estados, um universo com a mesma dimensão

do estudo referido acima, portanto. Os índices de resposta foram

considerados satisfatórios, variando de 50% a 84,5%, de acordo

com a região; para os enfermeiros, os índices de resposta foram

maiores do que para os médicos. Algumas das conclusões do

estudo estão relacionadas a seguir, sem caráter exaustivo.

Os dados confirmavam uma tendência de feminilização da força

de trabalho em saúde, já verificada universalmente, além de uma

tendência a que a maior parte dos médicos e enfermeiros

estivessem abaixo dos 50 anos, uma juvenilização que se mostrava

mais marcante entre os enfermeiros que entre os médicos. Do ponto

de vista da origem profissional, na Região Norte, cerca de 18% dos

médicos eram estrangeiros, enquanto no resto do pais esta cifra não passava de 4%. Em termos de formação, apenas um terço dos

médicos havia concluído um programa de residência médica, de

qualquer natureza; entre os enfermeiros a incidência de habilitação

profissional era igualmente baixa; nos dois casos, as demandas por

qualificação e aprimoramento profissional eram altas.

Foi observado ainda que cerca de 43% dos profissionais atuavam

nos programas há menos de um ano, o que era explicado pelo

momento de expansão rápida que então ocorria. Entretanto, a

mobilidade entre municípios era da ordem de 20% entre os médicos

e apenas um pouco menor nos enfermeiros, configurando um

quadro de alta rotatividade no emprego. As formas de seleção e os

vínculos trabalhistas primavam, na ocasião, pela precariedade e

falta de garantias legais. Do ponto de vista das percepções do

público-alvo da pesquisa, o desgaste com a atividade no PSF foi

uma manifestação muito freqüente, sendo atribuída, principalmente,

aos vínculos precários de trabalho, ao excesso de trabalho, à

carência de suporte material para a atividade, à dificuldade de

acesso às áreas de trabalho, entre outros fatores. Entretanto, a

quase a totalidade dos profissionais das duas categorias, admitiam

estar contribuindo para a melhoria das condições de saúde da

população e tinham uma visão positiva de seu trabalho, o que é

diferente de conclusões de outros estudos realizados entre o

conjunto dos médicos brasileiros (MACHADO, 1997).

Em relação aos anos imediatamente anteriores, Viana e Dal Poz

(1998) haviam trazido à luz uma avaliação bastante positiva dos

efeitos “sistêmicos” do PSF, ao associar sua implementação (que

começava a se acelerar a partir de 1998) com um grande impulso

do processo de municipalização induzido pela extensiva

normatização do Ministério da Saúde, além de maior organização

dos sistemas de saúde no país. Entre outros aspectos, estes

autores apontaram o estímulo ao cumprimento da legislação do

SUS, como possível efeito da Portaria 1886/97, com a

implementação de novos Fundos e Conselhos Municipais de Saúde

em municípios de todo o país com o conseqüente aumento da

racionalidade do gasto e do controle social sobre os recursos e o

próprio sistema.

Ainda no trabalho em foco, registrou-se a adesão acelerada a

uma das modalidades de gestão da NOB 93 e, posteriormente, da

NOB 96, acarretando a reorganização da atenção básica como

decorrência dos novos mecanismos de financiamento,

particularmente após o advento do PAB, previsto na NOB 96. Uma

nova definição das atribuições das SES parece ter ocorrido,

segundo os autores, particularmente em relação à capacitação de

recursos humanos para o sistema de saúde. Da mesma forma,

registrou-se a abertura de novos tipos de parceria entre o público e

o privado, como aconteceu em São Paulo, com o Projeto Qualis. Em

relação à política de recursos humanos, predominava a

diversificação e, por vezes, a precarização das modalidades de

vínculos de trabalho no setor público.

Viana (2000), no relatório de pesquisa já citado, acrescenta ainda

a importância adquirida pelo PSF na prestação de ações e serviços

de atenção básica e para sua penetração nos estados e municípios,

dadas as expressivas e crescentes cifras verificadas nos anos em

torno de 1998. Esta autora destaca, ainda, a integração entre os

vários programas operados pelo governo federal possibilitada pelo

financiamento através do PAB variável e, também, pelas parcerias

estabelecidas, por exemplo, com o Programa Comunidade Solidária.

O referido relatório destaca alguns outros aspectos dignos de

nota, a saber: (a) tendência à concentração do programa em

pequenos municípios (quase a metade até 17 mil habitantes, na

ocasião), com níveis de cobertura decrescentes conforme aumenta

o tamanho dos municípios, ou seja, com baixa penetração nos

grandes municípios; (b) tendência de incremento da cobertura

financeira federal para os procedimentos da atenção básica em

geral, de forma global e per capita; (c) descompasso entre a

produção de procedimentos realizados por médicos frente àqueles

realizados por enfermeiros; (d) “centralidade” dos procedimentos de

atenção básica e baixa complexidade em geral, com tendência a

dobrarem a cada ano (entre 1997 e 1999, pelo menos); (e) impacto

confirmado sobre alguns indicadores de morbimortalidade no

período 1995-1998, como por exemplo: número de internações

hospitalares de crianças com menos de cinco anos; redução de internações para praticamente todos os grupos de causas;

coberturas vacinais; taxa de mortalidade infantil, entre outros.

Configurando mais uma abordagem avaliativa, destaca-se o

trabalho realizado por Aguiar (1998), que declina sua cautela face a

algumas perspectivas de análise que fazem referência ao impacto

positivo da normatização do Ministério da Saúde sobre o PSF. A

autora aceita o fato de que a implantação do PSF no Brasil tem

vínculos fortes com o processo normativo, particularmente das NOB

e demais instrumentos pós-93, e que vêm influenciando e até

reestruturando não só a alocação de recursos mas também o

próprio processo decisório em saúde. A capacidade indutora da

política, principalmente com o advento do PAB, foi notável, mas a

cautela se justificaria tendo em vista que alguns dos indicadores que

têm sido utilizados na avaliação do desempenho da gestão

municipal, como é o caso da existência do Conselho ou do Fundo

de Saúde, nada mais seriam do que obrigações legais e que, além

do mais, careceriam de estudos que demonstrassem de fato seu

impacto sobre o sistema local. A autora argumenta ainda que um

estudo do início da década, voltado para o impacto dos programas

da Comunidade Solidária, no qual atuou como pesquisadora,

evidenciou que a existência formal de tais instrumentos, nos

municípios, refletiria essencialmente o cumprimento de exigências

legais, não acarretando incremento da participação e do controle

social, nem de efetivas inovações de gestão.

Em 2001, dando seqüência à agenda aberta em 1999, o DAB/MS

realiza um segundo esforço de avaliação do PSF no nível nacional,

o chamado monitoramento, iniciado em 2001. Trata-se de um

processo que ainda estava em andamento quando do fechamento

desta tese (segundo semestre de 2002), mas as conclusões que o

mesmo permitiu até então pareciam ter provocado um certo impacto

na visão das autoridades do Ministério. Alguns resultados do

referido processo, que chegou a aferir o desempenho de quase

cinco mil equipes em nove Estados, são apresentados nas linhas

seguintes (BRASIL, 2002b).

Embora as reuniões de equipe pudessem ser consideradas como

prática consolidada, elas ainda eram pouco praticadas nas equipes

mais “jovens”, ou seja, com menos de um ano de atuação. Já em relação às atividades educativas em grupo, elas não faziam parte

das práticas médicas rotineiras em 32% dos casos e mesmo das de

enfermagem, em 18%. Atividades educativas continuadas não eram

realizadas rotineiramente em percentuais apreciáveis, sendo as

principais omissões em relação aos idosos, adolescentes, escolares

e crianças lactentes.

No campo assistencial, verificou-se que imunizações de rotina

ainda não estavam implantadas em 31% das unidades, sendo a

incidência ainda maior em equipes mais novas; atendimento básico

de adultos em geral, crianças e mulheres em idade reprodutiva

ainda não era realizado rotineiramente por 13% dos médicos e 31%

dos enfermeiros, sendo tais cifras também maiores nas equipes

“novas”; 15 a 40% das ações básicas de saúde da mulher não eram

realizadas rotineiramente, correspondendo cifra maior às ações de

planejamento familiar; 18 a 46% das ações básicas de saúde da

criança não eram realizadas rotineiramente, correspondendo a

última cifra à consulta de enfermagem para doenças prevalentes.

Outras ações básicas gerais também não chegavam a ser

realizadas rotineiramente em percentuais apreciáveis, sendo as

principais omissões registradas em relação à saúde mental,

realização de glicemia, além de diagnóstico e tratamento de DST.

Da mesma forma, as ações de controle da hanseníase e da

tuberculose não eram realizadas rotineiramente, sendo as principais

omissões a falta de dispensação de medicamentos e o tratamento

supervisionado. Na vigilância epidemiológica, as ações específicas

eram freqüentemente omitidas, sendo as principais a investigação

de óbitos, a investigação hospitalar, o controle de surtos e a

investigação das doenças de notificação obrigatória.

Além disso, as dificuldades nas referências especializadas ainda

eram marcantes, tendo como principais áreas-problema a

oftalmologia, a neurologia, a saúde mental e a fisioterapia. Em

contrapartida, foram detectadas facilidades razoáveis para pronto-

atendimento, emergência e internação geral, o que demonstraria,

sem dúvida, a forma de “concorrência” do novo modelo com o

tradicional.

A partir deste estudo, mesmo diante de suas conclusões

preliminares, que não deixaram de evidenciar certas modalidades “maquiadas” de programas nos municípios, parece ter ocorrido uma

relativização ou mesmo o abandono de um discurso mais

“triunfalista” por parte das autoridades e técnicos do Ministério da

Saúde, sendo que alguns dos pronunciamentos desses atores

passaram a assumir um tom mais realista e cauteloso – até crítico –

pelo menos por parte dos escalões técnicos. O ministro da saúde,

naturalmente, já enfronhado desde o início de 2002 na campanha

para a Presidência da República, preferiu manter o enfoque

costumeiro (SERRA, 2001). Entretanto, a diretora nacional do PSF

admitiu, na entrevista concedida a este estudo, que o programa

deveria contemplar as novas realidades abertas pelas

transformações do sistema de saúde, porém “sem perder a

inflexibilidade dos princípios” e, fundamentalmente, evitando os

“programas para botar placa” que ainda se viam em alguns estados

(SOUZA, 2000).

Para finalizar a presente seção, serão apresentadas algumas

informações sobre o crescimento do PSF e do PACS, em termos

quantitativos, em busca de uma correlação com a análise qualitativa

até aqui levada a efeito.

TABELA – Evolução quantitativa do PSF e do PACS

(1994-2001)

ANO Nº Nº POPULAÇÃO COBERTA

MUNIC.C/ESF ESF(*) (x 1.000)

 

1994 55 328 1.132

 

1995 150 724 2.498

 

1996 228 847 2.922

 

1997 567 1.623 5.599

 

1998 1.134 3.083 10.636

 

1999 1.647 7.254 14.676

 

2000 2.766 8.604 29.684

 

2001 3.233 11.285 38.933

Fonte:NEGRI, 1999. Demais informações, fonte: BRASIL, 2001

(*) Equipes de Saúde da Família

 

Algumas outras informações disponíveis no site do Ministério da

Saúde (BRASIL, 2002d) devem ser destacadas, correspondentes ao

período transcorrido entre dezembro de 1999 e dezembro de 2000,

mostrando uma significativa evolução qualitativa do programa. São

elas: (a) o crescimento mais expressivo, tanto da incorporação de

municípios como de equipes ao PSF, que ocorreu na faixa de

cobertura “9”, ou seja, acima de 70%, o que mostra uma possível

abertura de nova tendência de crescimento; (b) o crescimento

expressivo do número de equipes em todos os portes de municípios,

da ordem de 200% em média, sobressaindo-se, entretanto, a faixa

entre 250 e 500 mil habitantes, que teve crescimento de equipes da

ordem de 323%; (c) a incorporação de municípios ao programa em

todos os portes populacionais, sendo mais expressivo nas faixas até

100 mil habitantes; (d) a cobertura populacional com maior

incremento na faixa de municípios entre 20 e 50 mil habitantes,

embora se registrem aumentos superiores ou próximos a 100% em

todas as demais faixas.

A partir das informações geradas pelo monitoramento de 2001-

2002, bem como pelas informações quantitativas disponíveis na

página do Ministério da Saúde, o que se pode inferir é a existência

de alguns percalços recentes antepostos à evolução do PSF.

Verifica-se, com efeito, um certo “achatamento” da curva de

crescimento, tanto do número de equipes, da incorporação de novos

municípios e também dos recursos disponíveis, os quais, para o

último período referido, sofreram contingenciamento e tiveram sua

execução limitada a pouco mais de 60% (BRASIL, 2001). Diante de

tais evidências, parece ter sido atenuado o discurso da

implementação acelerada, que vinha marcando as manifestações

das autoridades do Ministério da Saúde, a começar do próprio

ministro, que sempre insistira no alcance da meta de 20 mil equipes

em 2002. O novo ministro, que assumiu em março de 2002, Barjas

Negri, aparentemente optou por um discurso mais cauteloso

(NEGRI, 2002).

 

Síntese interpretativa

 

A questão de o PSF, mesmo diante de avanços incontestáveis,

ainda carecer de experimentar apreciáveis “saltos de qualidade”, foi

bastante enfatizada nas entrevistas com as autoridades e quadros

técnicos da área. Em um momento mais recente, particularmente

após os relativos revezes apresentados pelo processo de

monitoramento conduzido em 2001. Tais manifestações tornaram-

se mais freqüentes.

Alguns desses saltos de qualidade ainda por realizar foram

descritos como: “necessidade de flexibilizar”; valorizar e abrir-se

para a “riqueza das experiências”; intensificar a assessoria e

orientação aos gestores; buscar nas experiências de outros países

“aquilo que interessa”, como por exemplo na acreditação e na

qualificação dos processos de treinamento; ampliar o conhecimento

da sociedade sobre o programa, entre outros.

Em julho de 2002, a equipe técnica do DAB passou a divulgar, em

suas apresentações em eventos de saúde (BRASIL, 2002b), uma

lista formal dos desafios que se colocavam diante da completa realização dos objetivos do PSF. São eles: (a) a maior

responsabilização dos gestores e trabalhadores da saúde; (b) a

otimização da utilização dos recursos disponíveis com inserção do

PSF nas redes de serviços; (c) o desenvolvimento de uma política

de priorização dos investimentos de acordo com variáveis

epidemiológicas e gerenciais; (d) a implantação efetiva de

instrumentos de gestão, inclusive dos disponíveis (SIAB, PPI, Pacto

da Atenção Básica, por exemplo); (e) a capacitação, formação e

contratação de recursos humanos; (e) a avaliação e o

acompanhamento permanente do programa.

Como se vê, trata-se de objetivos sintonizados não só com os

achados dos estudos avaliativos conduzidos pelo DAB, como

respondem também às críticas que observadores externos têm

colocado frente à concepção e operacionalização do programa.

Os “saltos de qualidade” face aos desafios que se apresentam

não impedem que sejam computados, também, alguns avanços

substanciais ao longo da implementação do PSF. Alguns deles

tornaram-se “clássicos”, sendo constantemente reiterados nas falas

das autoridades e mesmo nas análises externas. Exemplos constam

do Quadro 6, organizado pelo autor:

QUADRO 6 – Avanços do PSF

 

a. Transferência do programa da FUNASA para a SAS/MS,

conferindo maior poder a seus dirigentes e mais

articulação de suas práticas com a superação de um

caráter de “programa vertical”;

b. Normatização que facultou ao programa maior qualificação

de sua atuação, como por exemplo, as portarias anteriores

à NOB 96 que estabeleceram exigências de que o PSF se

articulasse às condições de gestão do SUS, nos

municípios, de acordo com a NOB 93;

c. O conjunto normativo inaugurado pela NOB 96 que criou o

Piso da Atenção Básica e os mecanismos de

financiamento mais estáveis e intensivos para as

atividades ligadas à atenção básica;

d. O estabelecimento, por meio da Portaria 1.329/99 de

financiamento diferenciado por cobertura populacional,

que incentivou a expansão qualificada do programa, de

forma substitutiva e não mais como um processo pontual e

paralelo, além da complementação da mesma norma em

2000, com o estabelecimento de índice de cadastramento

de famílias como critério;

e. A criação dos Pólos de Capacitação em quase todos os

estados brasileiros, com repercussões notáveis na oferta

de vagas em cursos e outras atividades de capacitação

para as equipes;

f. O desenvolvimento de uma estratégia de avaliação e

mensuração de impacto do programa, que tem permitido

rever as metas e as estratégias anteriormente

estabelecidas;

g. A busca de financiamento alternativo, por exemplo junto

ao REFORSUS, procurando desenvolver projetos de

investimentos não só em termos físicos como de

qualificação de equipes e de unidades gestoras e também

a abertura de crédito junto ao Banco Mundial e outros

organismos para ampliar a incorporação do PSF nos

grandes centros urbanos (PROESF);

h. A articulação internacional do programa, obtida graças à

realização de dois Seminários Internacionais, em 1998 e

2001;

i. O incremento da visibilidade e da auto-estima das equipes

possibilitada por um conjunto numeroso de ações, entre as

quais podem ser citadas as oportunidades de capacitação

oferecidas pelos pólos; a realização de atividades de

avaliação participativa; a realização da I Mostra de

Experiências em Saúde da Família; a premiação realizada

em 2002 com a presença do Presidente da República.

 

Em último lugar, mas não como aspecto menos relevante, há que

se destacar a importância e a “centralidade” assumida pela questão

da atenção básica dentro do SUS, com tendência a perder seu

caráter historicamente marginal. Contribuíram para tanto eventos

diversos, de natureza política ou simplesmente normativa, como o

estabelecimento do Pacto da Atenção Básica entre os gestores dos

três níveis de governo; o desenvolvimento de um sistema de

informações específico, o SIAB; a edição do Manual da Atenção

Básica e, por último, a importância conferida ao tema dentro da

NOAS.

O Programa de Saúde da Família foi ainda alvo – ou terá sido

provocador? – de um verdadeiro amálgama das ações de saúde

coletiva no país, de caráter inédito historicamente. Trata-se de uma

nova situação, de fato, dada pela ruptura de velhas barreiras

técnicas, ideológicas e institucionais, cedendo lugar a práticas

potencialmente unificadas de saúde.

Cumpre analisar, pelo menos de forma tentativa, os marcos

daquela que teria sido, até o momento, a trajetória histórica do PSF

no Brasil. Neste intuito, foi preparado o Quadro 7, no qual são

correlacionados, ano a ano, os diversos elementos do contexto

político, dos eventos sanitários, dos processos normativos e

políticos e dos resultados alcançados pelo programa.

Evidentemente que se tratam de muitas e complexas informações para serem contidas em um simples quadro, mas o efeito que se

procura aqui é simplesmente de criar uma sinopse, já que algum

aprofundamento se obteve na análise que ora se encerra.

Ao final desta síntese interpretativa, os dados mostrados no

Quadro 7 permitiriam uma categorização do PSF por períodos ou

momentos a serem justificados a seguir. São os seguintes: (a) Era

de formulação e ensaios; (b) Era da expansão; (c) Era de

enfrentamento de desafios.

QUADRO 7– Contextos, eventos e processos relativos ao PSF

CONTEXTOS EVENTOS DA PROCESSOS RESULTADOS

SAÚDE

 

Pré-1993 Reforma Sanitária Programas Restritos,

Dicotomia SUDS; SUS – pioneiros (RS, pontuais

INAMPS-MS; primeiros SP); Criação do Difusão da

Impeachment movimentos; PACS (1991); idéia do PACS

de Collor; Escândalos na Formulação do

Etapa de saúde; IX PSF (1993)

transição; Conferência

Atores Nacional.

isolados,

autônomos

 

1993 Forças progres Reestruturação Restritos,

Governo sistas na saúde; do MS; “A pontuais

Itamar; Jamil Crise finenceira da ousadia de (iniciativas

Hadad no Saúde cumprir a lei”: locais apenas)

MS. NOB 93;

transferências

fundo a fundo;

Financiamento

convenial do

PACS

 

1994 Agravamento da Lançamento Ainda pouco

Governo crise financeira da oficial do PSF palpáveis

Itamar; Plano saúde (94); “A saúde

Real; “Mapa dentro de casa”

da Fome” (1º doc.

como técnico);

indicativo de Transferência

ação do de recursos ao

governo; PSF e PACS

Henri-rique por convênio ou

Santilo no MS tabelas

difeciadas

 

1995 1º ano Adib Jatene no MS PSF e PACS: 724 equipes e

de governo da FNS para o 2,5 milhões de

Fernando Departamento pessoas

Henrique de Assistência cobertas

Cardoso e Promoção da

Saúde da SAS

Implantação do

SIAB

 

1996 X Conferência NOB 96 847 equipes e

Governo FHC Nacional de Documento 2,9 milhões de

Saúde; Luta Técnico: pessoas

política pela “Saúde da cobertas

CPMF; Adib Família – uma

Jatene no MS estratégia de

organização

dos serviços de

saúde” (março

de 1996);

Primeiras

medidas

normativas

qualificadoras

do PSF

 

1997 Troca de Ministros Prossegue Início da

Governo da Saúde (2); regulamentação expansão

Fernando Carlos e detalhamento nacional do

Henrique Albuquerque no da NOB 96; PSF e do

Cardoso; MS Fusão PACS- PACS: 1.623

Preparação PSF; Portaria equipes e 5,6

do Governo SAS vincula milhões

FHC II criação do PSF pessoas

a instrumentos cobertas

de gestão;

Criação dos

Pólos de

Capacitação

 

1998 José Serra no MS; Início efetivo 3.083 equipes

Governo FHC Ativação de vigência do e 10 milhões

– ano final estratégias no MS: financiamento de pessoas

genéricos, planos pelo PAB cobertas

de saúde, atenção Portaria 1886:

básica, tabagismo, qualificação do

AIDS, etc. PSF; Manual da

Atenção Básical

Seminário

Internacional de

Saúde da

Família;

Pesquisa

Nacional de

Avaliação da

Implantação do

PSF no Brasil;

Pesquisa

Nacional Perfil

de Médicos e

Enfermeiros do

PSF

 

1999 Fortalecimento Primeiros 7.254 equipes

Governo FHC internacional: luta projetos de e cobertura de

II; (1º ano) contra AIDS e financiamento 14, 7 milhões

PPA; genéricos; pelo

Continuidade Enfrentamentos REFORSUS;

no MS (J. com a indústria Primeiro

Serra) farmacêutica e esforço de

planos de saúde avaliação

José Serra no MS nacional do

PSF; Cartão

SUS; Portaria

1329:

financiamento

por níveis de

cobertura DAB:

da SAS para a

SPS/MS;

Incorporação

“programas”

(tbc. hansen.,

diabetes, hipert.

etc.);

associação com

assistência

farmacêutica e

vig. alimentare

II; I Mostra de

Experiências

em SF; Pacto

da Atenção

Básica

 

2000 Relatório da WHO 1ª Reunião 8.604 equipes

Aprovação da coloca o Brasil em Nacional dos e 29, 6

EC 29 má situação em Pólos de milhões de

ranking entre Capacitação pessoas

nações; XI cobertas

Conferência

Nacional; José

Serra no MS

 

2001 – 2002 Instabilidade, Início da 15.000

Final do dossiês, etc. vigência da equipes; 50

segundo motivados pela NOAS Estudos milhões de

Governo candidatura de para pessoas

FHC; Serra Serra; implantação do cobertas pelo

candidato a Contingenciamento PSF em PSF

Presidente; de recursos; grandes centros

Crise político-Substituição no (PROESF); II

financeira do MS: sai Serra; Seminário

país; Brasil Barjas Negri no Internacional de

vai ao FMI MS Saúde da

Família; I

Encontro

Nacional de

Pólos de

Capacitação

 

Era de formulação e ensaios

 

Para fazer justiça, poderia ser denominada de forma mais

completa como a era da formulação, consolidação doutrinário-

normativa e de desenvolvimento de ensaios operativos. Iniciou-se

com os primeiros passos do PSF em 1994 e durou até o início da

implementação da NOB 96, ou seja, na prática, até o início de 1998.

Correspondeu ao desenho da política por parte do Ministério da

Saúde e definição do quadro de articulações que deram seguimento

à sua implementação.

Este momento teve correspondência com a incorporação não só

no discurso como na prática oficial, dos conceitos e das estratégias

formuladas e divulgadas nas décadas anteriores pela Academia e

pelos organismos internacionais, como, por exemplo, Atenção

Primária à Saúde, Medicina Comunitária, Promoção da Saúde,

Vigilância à Saúde, entre outras. O movimento geral que se percebe

seria, portanto, da transformação de um discurso ideológico em

ação política.

Do ponto de vista do processo político, o período foi de fortes

mudanças: procurava-se sepultar heranças e resgatar prejuízos da

relativa paralisia imposta ao sistema de saúde, não só na Era Collor

como na chamada Nova República. É nessa esteira que surgiram os

documentos do Ministério da Saúde propondo ousadia no

cumprimento da Constituição e das leis orgânicas, que vêm

desembocar na edição da NOB 93 e na decolagem de um processo

mais efetivo e coerente de implementação do SUS.

A crise política que se procurava superar tinha no componente

financeiro seu elemento mais visível e de difícil remoção. Boa parte

das energias institucionais dos primeiros anos da Era da formulação

e ensaios, ou seja, entre 1994 e 1996, foi assim consumida. Mesmo

o avivamento econômico geral proporcionado pelo Plano Real não mostrou, pelo menos de forma direta, grande impacto na saúde

nesse momento.

Se o período foi de mudanças profundas e rápidas, pautou-se

também pela relativa estabilidade política. No início, houve o grande

arco de alianças originadas do movimento Fora Collor. Em seguida,

veio a atuação poderosa do Governo Fernando Henrique Cardoso

em seu primeiro mandato, apoiado por uma base política forte, além

do uso freqüente do recurso a medidas provisórias e outros

instrumentos alternativos como estratégia decisória e legislativa.

Mesmo com as trocas de ministro (quatro entre 1993 e 1997),

demonstrando que o governo tinha dificuldades em “encontrar o

rumo” na saúde, foi possível formar um corpo estável de gerentes

técnicos à frente do PSF – verdadeiros executivos da saúde – que

vem respondendo pela linha técnica do programa durante oito anos

consecutivos. Esta tem sido, aliás, uma característica marcante do

PSF e talvez seja mesmo inédita em termos de políticas públicas no

Brasil.

A formulação doutrinária foi outra marca do período. Ela se torna

mais exuberante e mais profunda a partir de 1996, seja nos papers

de origem acadêmica, oficial ou semi-oficial (considerando que

havia e ainda há alguma mescla entre estes dois segmentos).

Nessa produção predominava, sem dúvida, um caráter de

justificativa do que já estava criado, e também – não se pode deixar

de admitir – introduzia-se uma certa sofisticação de análise, como

parte de um discurso renovado, ligado à nova saúde pública ou às

novas pautas de saúde, com ênfase em questões como as

condições de saúde e seus determinantes, vislumbrando, também,

as práticas de saúde como imbuídas de caráter social e dimensões

simultaneamente técnicas, políticas e ideológicas.

O esforço normativo no período é também digno de nota. Embora

a vigência da NOB 93 tenha se prolongado, na prática, até 1997, ou

mesmo além disso, em todo o período foi intensa a preocupação

com a edição de nova NOB, o que acabou acontecendo em 1996,

com vigência plena a partir de 1998. Da mesma forma, foram sendo

emitidos instrumentos normativos (portarias) que gradualmente

voltavam-se para a definição mais acurada de critérios de

financiamento e de qualificação do PSF.

Era de expansão

 

A expansão do PSF de que aqui se fala refere-se não só à

adesão numérica progressiva de municípios ao programa, que na

verdade já ocorria desde o período anterior. Ela diz respeito também

ao aprofundamento de aspectos mais qualitativos, dados, por

exemplo, pelo fato de que o arcabouço normativo e doutrinário

disponível havia se adensado bastante e também pela

inquestionável adesão ao SUS, revelada por uma verdadeira

“explosão” de habilitações de municípios às condições de gestão da

NOB 96. Teve início com a vigência de fato da NOB 96, o que na

prática ocorreu somente em 1998, prolongando-se até o ano de

2001.

Em termos de poder e articulação, o PSF teve, nesse período,

uma trajetória ascendente dentro do Ministério da Saúde, ao passar

da FUNASA para o MS e, dentro deste, assumir o status de uma

diretoria, primeiro na SAS e, depois, dentro da Secretaria de

Políticas de Saúde. Dessa forma, o programa torna-se,

gradualmente, mais visível e notório dentro e fora do setor saúde,

haja vista suas “pontes” com a Programa Comunidade Solidária,

com o REFORSUS, com Centros Formadores, e devido também à

realização de dois seminários internacionais voltados para o tema

da saúde da família.

O contexto inicial da Era de Expansão caracterizou-se pela

preparação e posterior condução do segundo mandato de Fernando

Henrique Cardoso, quando foi elaborado o documento Avança

Brasil, cujo conteúdo deu origem ao PPA – Plano de Pronta Ação

para o período 1999–2002. A figura emblemática do período foi a do

senador José Serra, com o cortejo de pretensões políticas que bem

ou mal o acompanhava em 1998, quando assumiu o Ministério da

Saúde, após a gestão pouco expressiva de Carlos Albuquerque.

A disputa por recursos, uma das marcas do período anterior, não

se arrefeceu. O incremento verificado entre 1995 e 1997 foi

frustrado por uma redução no ritmo do crescimento dos recursos

logo após. Essa foi também a era da CPMF, da PEC 169 e também

da promulgação, em 2000, da Emenda Constitucional número 29, saudada por muitos como histórica mudança de rumo para o

financiamento da saúde no país.

O grande marco normativo institucional foi a NOB 96. Seus

impactos foram de diversas naturezas, principalmente financeiras,

que se fizeram sentir com o PAB, trazendo a transferência per capita

como novo padrão referencial para o financiamento da saúde.

Surgiram também mais estabilidade nos mecanismos de alocação e

repasse, a adesão acelerada de municípios às condições de gestão

então definidas pela NOB, bem como a integração programática

possibilitada pelo PAB variável, configurando um verdadeiro “salto

qualitativo” para o sistema.

Nesse momento, a atenção básica ganhou destaque e

centralidade na política de saúde. Foram realizadas importantes

ações neste sentido, como a assinatura do Pacto da Atenção

Básica, a edição do respectivo Manual, a incorporação do DAB à

SPS, e a própria formulação da NOAS. Ocorreu também a

elaboração e a divulgação das linhas estratégicas para o quadriênio

1999-2002, mostrando o delineamento cada vez maior de um “rumo”

estratégico para o PSF. Desencadearam-se, na seqüência,

processos extensivos de monitoramento e avaliação, com a

revelação de algumas faces sombrias no programa, cujo

enfrentamento, foi iniciado, embora com certa cautela, dada à

vigência de um período complexo, em contexto eleitoral.

O padrão de adesão de municípios revelou-se em tanto desigual,

com os grandes centros não aderindo ou fazendo-o com coberturas

muito baixas. Contudo, confirmaram-se os impactos produzidos pelo

PSF, que, no entanto, tenderam a tornar-se mais sistêmicos e não

tão pontuais e localizados, como no período anterior.

Os indicadores de saúde não responderam igualmente,

principalmente no caso da mortalidade materna e no controle da

dengue, atividades sensíveis à estratégia da atenção básica que

justamente se procurava ampliar. Um relatório da OMS divulgado

em 2000 (WHO, 2000) colocou o Brasil em má situação perante

outras nações até mais pobres, mas houve pronta contestação do

governo brasileiro, com apoio acadêmico inclusive. Ainda no plano

internacional, verificou-se a afirmação da ação do Brasil em matéria de saúde, com as medidas tomadas pelo governo nas áreas de

genéricos, antitabagismo e, principalmente, AIDS.

Foi um período de metas otimistas e arrojadas: Serra queria 20

mil equipes e cobertura da metade da população brasileira durante

seu mandato. Não se chegou lá, até porque, entre outras razões,

fatores externos diversos, ligados ao mau desempenho da

economia, impuseram injunções que comprometeram o

desempenho de vários programas na área social.

É bem verdade que, cada vez mais, o programa deixou de ser

para a realidade para ser a partir da realidade, como o prova

reconhecimento oficial de padrões diferenciados de organização de

equipes e de práticas, ou “programas similares”.

No final do período, o relativo estacionamento do padrão de

incremento dos recursos produziu uma certa defasagem entre o

discurso expansionista e a realidade dos fatos, inclusive com o

contingenciamento deliberado de recursos, mostrando que as

velhas pendências e disputas entre a área social e a área

econômica do governo não estariam de todo superadas. Uma

mudança no tom do discurso das autoridades termina por ocorrer

após a saída de Serra, em março de 2002, passando de um

triunfalismo com dificuldades em encontrar sustentação nos fatos

para manifestações mais pragmáticas de uma real politik.

 

Era de desafios

 

Imitando Galbraith, esta poderia ser também chamada de uma

Era de Incerteza. E também de realismo, de enfrentamento de faces

sombrias, de priorizações, de necessidade de se definir rumos e

corrigir desacertos.

Aqui, a questão fundamental não seria mais a de formular ou

testar o programa, nem mesmo de fazer expandir sua cobertura a

todo custo. De uma forma ou de outra, estas ações já tinham sido

desenvolvidas e a própria expansão estaria condicionada ao

equacionamento de algumas das pendências não resolvidas ou

totalmente esclarecidas. Tal momento de desafios, que se inicia em

torno da virada do ano de 2001 para 2002, coincidindo com a substituição de José Serra no Ministério da Saúde, estava marcado

pela necessidade de reconsiderar as metas do programa e

promover um reajuste de seus rumos.

O contexto mostrava-se mais uma vez complexo e diverso. O

governo Fernando Henrique Cardoso rumava para seu final; a crise

da economia mais uma vez ameaçava, tanto de dentro como de fora

do País; Serra, agora afastado de Executivo, recebia uma carga de

insinuações a respeito de sua gestão, envolvendo o uso da máquina

no processo eleitoral, gasto pouco justificado ou indevido de

recursos, etc. Como pano de fundo, as revelações não de todo

meritórias ao programa originadas do processo de monitoramento

desencadeado em 2001.

No horizonte, pairavam problemas sombrios, acumulados ao

longo dos anos recentes e cuja solução fora, até então, postergada

ou não encontrada pelos tomadores de decisão na saúde:

financiamento, recursos humanos, referências, papéis dos gestores,

“maquiagem de programas”, enraizamento social precário, etc.

Assim, na era de desafios, ou de incertezas, os órgãos gestores

terão que enfrentar, mais cedo ou mais tarde, tais áreas de sombra

e suas conseqüências. Alguns dilemas a ser encarados: o programa

continuaria se expandindo sem equacionar seus problemas de

gestão interna e sem se articular de fato ao restante do sistema de

saúde, ou teria de assumir o caráter integrado e substitutivo

imaginado nos documentos oficiais? A política de recursos humanos

continuaria seguindo seu curso, com os atuais problemas de

formação, qualificação, seleção, contratação, rotatividade? Os

programas “maquiados” continuariam a proliferar e receber “placas”

das autoridades? Estados e municípios manteriam seus papéis

desencontrados na implementação da estratégia do PSF?